Tổng quan về xử trí cấp tính các rối loạn nhịp nhanh

Mất ổn định huyết động và không phải nhịp xoang – Nếu bệnh nhân có tình trạng mất ổn định huyết động có ý nghĩa lâm sàng có thể do rối loạn nhịp nhanh, cần cố gắng xác định càng sớm càng tốt xem nhịp có phải là nhịp nhanh xoang không (thuật toán 1). Nếu nhịp không phải là nhịp nhanh xoang, hoặc nếu có bất kỳ nghi ngờ nào rằng nhịp là nhịp nhanh xoang, khuyến nghị chuyển đổi khẩn cấp sang nhịp xoang. (Xem “Nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá”, phần ‘Tương tự nhịp xoang’ và “Nguyên tắc cơ bản và kỹ thuật khử rung điện và sốc điện ngoài cơ thể” và “Nhịp nhanh phức bộ QRS rộng: Tiếp cận chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá sự ổn định huyết động’.)

Ổn định huyết động – Nếu bệnh nhân không bị mất ổn định huyết động, có thể thực hiện phương pháp tiếp cận không cấp cứu để chẩn đoán nhịp của bệnh nhân 1-3. Khám kỹ điện tâm đồ 12 chuyển đạo nên cho phép xác định chính xác rối loạn nhịp trong 80 phần trăm trường hợp 4. (Xem bên dưới ‘Phức bộ QRS hẹp hay rộng? Nhịp đều hay không đều?’ và “Nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá”, phần ‘Đánh giá’ và “Nhịp nhanh phức bộ QRS rộng: Tiếp cận chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá điện tâm đồ’.)

Các loạn nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp có phức bộ QRS kéo dài <120 mili giây.

Các loạn nhịp nhanh phức bộ QRS rộng có phức bộ QRS kéo dài ≥120 mili giây.

Nhịp nhanh xoang (xem “Nhịp nhanh xoang: Đánh giá và quản lý”)

Nhịp nhanh xoang không thích hợp (xem “Nhịp nhanh xoang: Đánh giá và quản lý”, phần ‘Nhịp nhanh xoang không thích hợp’)

Nhịp nhanh tái nhập nút nhĩ thất (SANRT) (xem “Nhịp nhanh tái nhập nút nhĩ thất (SANRT)”)

Nhịp nhanh tái nhập nút nhĩ thất (AVNRT) (xem “Nhịp nhanh tái nhập nút nhĩ thất”)

Nhịp nhanh tái nhập nhĩ thất (hoặc nhịp nhanh hồi quy) (AVRT), bao gồm nhịp nhanh hồi quy nút vách vĩnh viễn (xem “Nhịp nhanh tái nhập nhĩ thất (AVRT) liên quan đến đường phụ”)

Nhịp nhanh tâm nhĩ (AT) (xem “Nhịp nhanh tâm nhĩ khu trú”)

Rung nhĩ (xem “Rung nhĩ: Tổng quan về chẩn đoán và quản lý”)

Nhịp nhanh tái nhập nội nhĩ (IART) (xem “Nhịp nhanh tái nhập nội nhĩ”)

Nhịp nhanh ngoại lai nút

Nhịp nhanh nút không cơn

Đối với bệnh nhân bị AVNRT không ổn định huyết động liên quan đến loạn nhịp, chúng tôi khuyến nghị sốc điện cardioversion ngay lập tức. Việc xem xét sử dụng các thao tác phó giao cảm (thao tác Valsalva hoặc massage xoang động mạch cảnh) cũng hợp lý nếu nó không làm chậm việc cardioversion. (Xem “Các thao tác phó giao cảm”.)

Đối với bệnh nhân bị AVNRT kèm theo các triệu chứng nặng do nhịp nhanh (ví dụ: đau thắt ngực, hạ huyết áp, suy tim hoặc thay đổi trạng thái tinh thần) và có đường truyền tĩnh mạch, chúng tôi đề xuất nỗ lực chấm dứt ban đầu bằng adenosine (thuật toán 4) thay vì cardioversion. Nếu không thể dùng adenosine hoặc nó không hiệu quả, bệnh nhân nên được sốc điện cardioversion ngay lập tức.

Đối với bệnh nhân bị AVNRT không kèm theo các triệu chứng nặng hoặc suy huyết động, bao gồm cả bệnh nhân không có triệu chứng, chúng tôi đề xuất cách tiếp cận tuần tự sau để chấm dứt cấp tính:

Các thao tác phó giao cảm (xem “Các thao tác phó giao cảm”)

Adenosine IV adenosine (thuật toán 4)

Thuốc chẹn kênh canxi non-dihydropyridine IV hoặc thuốc chẹn beta IV

Đối với bệnh nhân bị AT và được cho là mất ổn định huyết động liên quan đến loạn nhịp tim, chúng tôi khuyến nghị sốc điện cardioversion ngay lập tức.

Đối với bệnh nhân ổn định huyết động bị AT có triệu chứng, chúng tôi đề xuất điều trị cấp tính bằng thuốc chẹn beta đường uống hoặc tĩnh mạch (ví dụ, metoprolol) hoặc thuốc chẹn kênh canxi non-dihydropyridine (tức là, diltiazem hoặc verapamil). Việc điều trị này có thể làm chậm đáp ứng tâm thất và/hoặc chấm dứt loạn nhịp tim. Amiodarone tĩnh mạch là một lựa chọn thay thế chấp nhận được và có thể được ưu tiên ở bệnh nhân bị tụt huyết áp biên vì amiodarone có thể làm chậm nhịp hoặc chuyển nhịp trở lại nhịp xoang bình thường.

Rung nhĩ (AF) (xem “Rung nhĩ: Tổng quan và quản lý rung nhĩ khởi phát mới”)

Rung nhĩ cuộn với dẫn truyền thay đổi (xem “Rung nhĩ cuộn: Tổng quan chẩn đoán và quản lý”)

Nhịp nhanh tâm nhĩ khu trú với dẫn truyền thay đổi (xem “Nhịp nhanh tâm nhĩ khu trú”)

Nhịp nhanh tâm nhĩ đa ổ (MAT) (xem “Nhịp nhanh tâm nhĩ đa ổ”)

Cần xem xét sốc điện chuyển nhịp khẩn cấp hoặc cấp cứu đối với bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ đang hoạt động, hạ huyết áp đáng kể, suy tim nặng, hoặc có hội chứng tiền kích hoạt liên quan đến dẫn truyền nhanh bằng đường phụ. (Xem ‘Nhịp nhanh tái nhập nhĩ thất (AVRT)’ ở trên và “Điều trị loạn nhịp liên quan đến hội chứng Wolff-Parkinson-White”, phần ‘Rung nhĩ với tiền kích hoạt (phức bộ QRS không đều, rộng)’.)

Đối với tất cả các bệnh nhân không cần sốc điện chuyển nhịp khẩn cấp hoặc cấp cứu, chúng tôi khuyến nghị kiểm soát nhịp để cải thiện triệu chứng và giảm nguy cơ bệnh cơ tim do nhịp nhanh. Chúng tôi cho rằng mục tiêu dưới 110 nhịp mỗi phút là hợp lý đối với bệnh nhân không triệu chứng có phân suất tống máu bình thường. Thuốc chẹn beta và thuốc chẹn kênh canxi không dihydropyridine được ưu tiên là các tác nhân tuyến đầu ở hầu hết bệnh nhân, và digoxin chỉ nên được sử dụng hiếm khi. Các chế phẩm tiêm tĩnh mạch được ưu tiên hơn các chế phẩm uống khi cần kiểm soát nhịp nhanh.

Đối với bệnh nhân bị rung nhĩ dưới 48 giờ và có kế hoạch sốc điện chuyển nhịp, có thể xem xét sử dụng liệu pháp chống huyết khối trước khi sốc điện chuyển nhịp để giảm nguy cơ thuyên tắc mạch.

Đối với bệnh nhân bị rung nhĩ kéo dài hơn 48 giờ (hoặc thời gian không rõ), chúng tôi khuyến nghị dùng thuốc chống đông đường uống điều trị trong bốn tuần trước khi sốc điện chuyển nhịp, thay vì sốc điện chuyển nhịp ngay lập tức. Sàng lọc bằng siêu âm qua thực quản (TEE) để kiểm tra sự hiện diện của huyết khối nhĩ được khuyến nghị nếu muốn sốc điện chuyển nhịp sớm hơn bốn tuần. Thuốc chống đông phải được tiếp tục tối thiểu bốn tuần sau khi sốc điện chuyển nhịp. Việc có chỉ định chống đông dài hạn hay không phụ thuộc vào đánh giá hồ sơ nguy cơ huyết khối của bệnh nhân. (Xem “Rung nhĩ ở người lớn: Lựa chọn ứng viên cho chống đông dài hạn”.)

Hầu hết các đợt MAT không gây suy giảm huyết động hoặc các triệu chứng hạn chế. Do đó, liệu pháp ở bệnh nhân MAT nên nhắm vào căn bệnh tiềm ẩn gây ra nó.

Bệnh nhân MAT kèm theo hạ kali máu hoặc hạ magie máu nên được bổ sung điện giải trước khi bắt đầu liệu pháp y tế bổ sung cho MAT.

Liệu pháp y tế cho MAT chỉ được chỉ định nếu MAT gây ra phản ứng tâm thất nhanh kéo dài làm gây hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim, suy tim, tưới máu ngoại vi hoặc oxy hóa. Các lựa chọn điều trị y tế cho bệnh nhân MAT có triệu chứng cần kiểm soát nhịp thất bao gồm thuốc chẹn kênh canxi non-dihydropyridine và thuốc chẹn beta. Đối với bệnh nhân không bị suy tim hoặc co thắt phế quản, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng thuốc chẹn beta, thường là metoprolol, trước khi dùng thuốc chẹn kênh canxi. Ngược lại, đối với bệnh nhân bị co thắt phế quản nặng, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng thuốc chẹn kênh canxi non-dihydropyridine, thường là verapamil, thay vì thuốc chẹn beta. Thuốc chẹn beta có thể được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy tim ổn định. Tuy nhiên, liệu pháp kiểm soát nhịp thường không thành công nếu không điều trị rối loạn tiềm ẩn.

Nhịp nhanh thất đơn hình (VT). (Xem “Nhịp nhanh thất đơn hình kéo dài ở bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc: Điều trị và tiên lượng” và “Nhịp nhanh thất khi không có bằng chứng bệnh tim cấu trúc rõ ràng”.)

Nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền bất thường, chậm dẫn truyền nền, dẫn truyền qua đường phụ (ví dụ: AVNRT kèm block nhánh phải), hoặc phản ứng thất được kích thích bằng máy tạo nhịp.

Nhịp nhanh trên thất ở bệnh nhân đang dùng một số loại thuốc chống loạn nhịp hoặc có bất thường điện giải đáng kể.

Nhịp nhanh tái nhập nhĩ thất nghịch chiều (AVRT) ở bệnh nhân mắc hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW).

Bệnh nhân không phản ứng hoặc không có mạch nên được điều trị theo các thuật toán hỗ trợ sự sống tim nâng cao (ACLS) tiêu chuẩn (thuật toán 5).

Ở bệnh nhân không ổn định nhưng còn tỉnh táo, chúng tôi khuyến nghị sốc điện đồng bộ ngay lập tức với thuốc an thần thích hợp khi có thể.

Ở bệnh nhân ổn định, có thể tiến hành đánh giá chẩn đoán tập trung để xác định nguyên nhân của rối loạn nhịp và hướng dẫn liệu pháp cụ thể.

VT đa hình (ví dụ: torsades de pointes, VT đa hình qua trung gian thiếu máu, VT đa hình catecholaminergic). (Xem “Hội chứng QT dài mắc phải: Định nghĩa, sinh lý bệnh và nguyên nhân” và “Rối loạn nhịp thất trong nhồi máu cơ tim cấp: Tỷ lệ mắc, cơ chế và đặc điểm lâm sàng”, phần ‘VT đa hình’ và “Nhịp nhanh thất đa hình catecholaminergic”, phần ‘Xét nghiệm chẩn đoán và chẩn đoán’.)

Nhịp nhanh phức bộ hẹp không đều với dẫn truyền bất thường, dẫn truyền thuận qua đường phụ (ví dụ: AF tiền kích thích), hoặc chậm dẫn truyền nền (ví dụ: AF với block nhánh phải).

Rung thất.

Torsades de pointes – VT đa hình thái xảy ra trong bối cảnh kéo dài QT trong nhịp xoang được gọi là torsades de pointes (sóng 1).

Sốc điện kịp thời được chỉ định ở bệnh nhân bị torsades de pointes mất ổn định huyết động.

Magnesium sulfate tĩnh mạch sulfat magie (liều ban đầu 1 đến 2 gram IV trong 15 phút, có thể tiếp theo bằng truyền dịch) là liệu pháp hàng đầu, vì nó rất hiệu quả trong cả điều trị và phòng ngừa tái phát các nhịp thất ngoại lai liên quan đến QT dài gây ra torsades de pointes. Lợi ích này được thấy ngay cả ở bệnh nhân có nồng độ magie huyết thanh bình thường khi nền.

Thiết lập nhịp quá mức qua tĩnh mạch tạm thời (thất hoặc nhĩ) ở khoảng 100 nhịp mỗi phút thường được dành cho những bệnh nhân không đáp ứng với magie tĩnh mạch.

Ở những người mắc hội chứng QT dài bẩm sinh, thuốc chẹn beta có thể được sử dụng để giảm tần suất nhịp thất sớm và rút ngắn khoảng QT.

Đối với bệnh nhân bị torsades de pointes do ngừng tim hoặc nhịp chậm, isoproterenol (liều ban đầu 0,05 đến 0,1 mcg/kg mỗi phút ở trẻ em và 2 mcg/phút ở người lớn, sau đó điều chỉnh để đạt nhịp tim 100 nhịp mỗi phút) có thể được sử dụng như một biện pháp tạm thời để đạt nhịp tim 100 nhịp mỗi phút trước khi đặt máy tạo nhịp.

VT đa hình thái do thiếu máu cơ tim – Đối với bệnh nhân bị VT đa hình thái và khoảng QT nền bình thường, nguyên nhân có khả năng nhất là thiếu máu cơ tim (sóng 2). Các phương pháp điều trị có thể bao gồm:

Sốc điện kịp thời ở bệnh nhân mất ổn định huyết động.

Thuốc chẹn beta nếu huyết áp cho phép. Có thể dùng Metoprolol 5 mg tĩnh mạch sau mỗi năm phút, tổng cộng 15 mg.

Amiodarone tĩnh mạch có thể ngăn ngừa một đợt tái phát.

Chụp mạch vành khẩn cấp và tái thông mạch có thể.

Hỗ trợ tuần hoàn cơ học ngắn hạn.

Magie ít có khả năng hiệu quả đối với VT đa hình thái nếu khoảng QT nền bình thường.

Các nguyên nhân khác gây VT đa hình thái – Nếu VT đa hình thái là do nhịp nhanh thất đa hình thái catecholaminergic (CPVT), nên sử dụng thuốc chẹn beta. Nếu là do hội chứng Brugada, nên bắt đầu isoproterenol. (Xem “Nhịp nhanh thất đa hình thái catecholaminergic”, phần ‘Quản lý cấp tính’ và “Hội chứng hoặc kiểu Brugada: Quản lý và tiếp cận sàng lọc cho người thân”.)

Quyết định chẩn đoán và điều trị ban đầu – Ở những bệnh nhân có loạn nhịp nhanh có triệu chứng, cần thực hiện điện tâm đồ 12 chuyển đạo (12-lead ECG) và đồng thời thực hiện đánh giá lâm sàng ban đầu tổng thể của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân mất ổn định huyết động, việc chỉ ghi lại dải nhịp (rhythm strip) trước khi sốc điện khẩn cấp có thể được ưu tiên hơn là chờ đợi ECG 12 chuyển đạo. Thông tin thu được từ các đánh giá ban đầu này rất quan trọng cho việc quản lý tiếp theo của bệnh nhân (xem ‘Quyết định chẩn đoán và điều trị ban đầu’ ở trên):

Nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp – Nếu phức bộ QRS hẹp (thuật toán 2), cách tiếp cận quản lý cấp tính dựa trên việc bệnh nhân có ổn định (thuật toán 3) hay không ổn định (thuật toán 1). (Xem ‘Loạn nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp’ ở trên.)

Nhịp nhanh phức bộ QRS rộng – Nếu phức bộ QRS rộng (thuật toán 2), cách tiếp cận quản lý cấp tính dựa trên việc bệnh nhân có ổn định hay không ổn định; bệnh nhân không mạch cần được điều trị theo thuật toán hỗ trợ sự sống tim người lớn (thuật toán 5). (Xem ‘Loạn nhịp nhanh phức bộ QRS rộng’ ở trên.)