Điều trị nội khoa hẹp van động mạch chủ có triệu chứng

Thay van động mạch chủ (AVR, bao gồm thay van động mạch chủ phẫu thuật và cấy ghép van động mạch chủ qua da [TAVI]) là phương pháp điều trị chính cho hẹp van động mạch chủ có triệu chứng (AS). AVR mang lại sự cải thiện đáng kể về triệu chứng và tuổi thọ. Điều trị y tế có thể không kéo dài sự sống ở bệnh nhân AS và có ích hạn chế trong việc điều trị triệu chứng.

Ở những bệnh nhân đang chờ AVR, có thể cần điều trị y tế để tối ưu hóa huyết động trong môi trường tiền phẫu. Khi có các triệu chứng nặng, có thể thận trọng nhập viện và thực hiện AVR khẩn cấp, vì có nguy cơ tử vong tim cao khi các triệu chứng nặng xuất hiện.

Quản lý y tế giảm nhẹ dài hạn cho AS có triệu chứng là phù hợp cho những bệnh nhân không đủ điều kiện can thiệp van động mạch chủ do các bệnh lý đi kèm và những bệnh nhân từ chối can thiệp van động mạch chủ. TAVI cho phép AVR ở nhiều bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao hoặc không thể thực hiện AVR phẫu thuật. Tuy nhiên, TAVI có thể không khả thi ở một số bệnh nhân do các yếu tố giải phẫu hoặc có thể không phù hợp ở những bệnh nhân có tuổi thọ giới hạn do các bệnh đồng mắc khác hoặc tình trạng suy nhược cực độ.

Chủ đề này sẽ thảo luận về quản lý y tế cho bệnh nhân AS có triệu chứng và các chỉ định có thể cho việc rạch van động mạch chủ. Các chỉ định cho AVR, các phương pháp AVR phẫu thuật và qua da, và quản lý AS không triệu chứng được thảo luận riêng. (Xem “Hẹp van động mạch chủ mức độ cao ở người lớn: Chỉ định thay van” và “Lựa chọn van tim giả để thay van động mạch chủ hoặc van hai lá phẫu thuật” và “Quản lý y tế hẹp van động mạch chủ không triệu chứng ở người lớn” và “Lựa chọn can thiệp cho hẹp van động mạch chủ vôi hóa nặng”.)

Thay van động mạch chủ (AVR) được khuyến nghị cho bệnh nhân có triệu chứng do hẹp van động mạch chủ nặng (AS) (xem “Hẹp van động mạch chủ mức độ cao ở người lớn: Chỉ định thay van”). Tuy nhiên, bệnh nhân bị AS có triệu chứng trong các tình huống sau có thể cần quản lý y tế tạm thời hoặc không xác định. Các quyết định về quản lý (bao gồm AVR phẫu thuật, cấy ghép van động mạch chủ qua da [TAVI], và quản lý y tế) nên liên quan đến một đội tim đa ngành và phương pháp tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm.

Cần phải đảm bảo rằng AVR được cung cấp cho tất cả các bệnh nhân phù hợp bị AS có triệu chứng, kèm theo thảo luận đầy đủ về các rủi ro và lợi ích ước tính. Bệnh nhân được khám tại các trung tâm không có phẫu thuật tim hoặc chương trình TAVI nên được giới thiệu kịp thời đến trung tâm van tim thực hiện AVR. Một mối lo ngại là các báo cáo cho thấy một số lượng đáng kể bệnh nhân bị AS có triệu chứng với rủi ro phẫu thuật ước tính hợp lý không được giới thiệu để phẫu thuật van động mạch chủ 1,2. Bệnh nhân cũng có thể trải qua sự chênh lệch trong việc tiếp cận TAVI và AVR phẫu thuật tùy thuộc vào chủng tộc và tình trạng kinh tế xã hội. (Xem “Hẹp động mạch chủ độ cao ở người lớn: Chỉ định thay van” và “Ước tính rủi ro của các thủ thuật van”.)

Các liệu pháp y tế khác nhau có nguy cơ gây mất ổn định cho bệnh nhân AS:

Thuốc ức chế men chuyển (ACE) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) có xu hướng dung nạp tốt ở bệnh nhân AS nặng vừa và không triệu chứng, mặc dù có ít dữ liệu về quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân triệu chứng AS nặng.

Mặc dù có những lo ngại này, tăng huyết áp nên được điều trị theo liệu pháp tiêu chuẩn được khuyến nghị, với các thuốc chống tăng huyết áp được bắt đầu ở liều thấp và tăng dần theo nhu cầu với việc theo dõi lâm sàng thích hợp 6-9. Điều trị bằng thuốc ức chế ACE hoặc ARB thường được ưu tiên do các tác dụng có lợi tiềm năng đối với tâm thất cũng như tác dụng chống tăng huyết áp 6,10. Vì kinh nghiệm ở bệnh nhân AS còn hạn chế, nên sử dụng thuốc chẹn kênh canxi một cách thận trọng 11.

Việc điều trị sẽ được cải thiện nếu bệnh nhân được giáo dục và tham gia theo dõi cân nặng hàng ngày và các dấu hiệu suy giảm chức năng. Ngoài ra, bệnh nhân nên được giáo dục về tác động của việc nạp natri, những thay đổi về độ cao khi đi du lịch, và các yếu tố khác có thể dẫn đến suy giảm lâm sàng. Cần các lần khám thường xuyên của bác sĩ hoặc y tá để theo dõi bệnh nhân.

Khi xảy ra tình trạng suy giảm chức năng lâm sàng, ngoài việc điều trị quá trình bệnh, bệnh nhân có thể được quản lý hiệu quả bằng chăm sóc hỗ trợ trong thời gian bệnh cấp tính. Điều trị y tế tập trung vào việc giảm tải công việc cho tim bằng cách giảm sốt, kiểm soát nhịp tim và huyết áp, điều chỉnh thiếu máu và cung cấp oxy. Tình trạng thể tích cần được theo dõi cẩn thận bằng việc thay thế dịch thận trọng hoặc lợi tiểu nhẹ, khi cần thiết. Với AS nặng, bệnh nhân rất nhạy cảm với những thay đổi nhỏ về tiền tải. Tăng thể tích tâm thất trái (LV) ở tâm thất trái phì đại không tuân thủ sẽ dẫn đến tăng áp lực tâm trương và các triệu chứng phù phổi. Ngược lại, khi thể tích đổ đầy quá thấp, tâm thất trái nhỏ sẽ không được đổ đầy đầy đủ, dẫn đến giảm thể tích nhát bóp và các dấu hiệu suy tim giảm cung lượng.

Quyết định tiến hành TAVI ở bệnh nhân nguy kịch nên được đưa ra bởi một nhóm van tim đa ngành với sự tham gia của bệnh nhân/gia đình liên quan đến các mục tiêu chăm sóc dài hạn 17.

Trước đây, người ta gợi ý rằng nitroprusside có thể hữu ích trong việc cải thiện hiệu suất tâm thất trước phẫu thuật và do đó giảm nguy cơ phẫu thuật. Việc sử dụng nitroprusside đã được đánh giá trong một nghiên cứu trên 25 bệnh nhân bị AS nặng và chức năng LV suy giảm mà không bị hạ huyết áp; nitroprusside được dùng trong quá trình theo dõi huyết động liên tục bằng ống thông động mạch phổi 18. Trong quá trình điều trị bằng nitroprusside, có sự gia tăng đáng kể chỉ số tim (1,60 đến 2,52 L/phút trên m²) và thể tích nhát bóp (từ 32 đến 54 mL) và giảm đáng kể huyết áp động mạch trung bình (từ 81 xuống 69 mmHg) và sức cản mạch hệ thống. Năm bệnh nhân tử vong tại bệnh viện và 13 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật thay van động mạch chủ (AVR) thành công.

Mặc dù không có biến chứng nào xảy ra, việc sử dụng liệu pháp giãn mạch ở những bệnh nhân này có liên quan đến nguy cơ hạ huyết áp và suy sụp huyết động, và không rõ từ nghiên cứu không kiểm soát này liệu kết quả phẫu thuật có được cải thiện hay không 19. Phương pháp tiếp cận này chỉ nên được thực hiện với sự theo dõi huyết động cẩn thận của các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm.

Một phương pháp thay thế tiềm năng là sử dụng dobutamine ở những bệnh nhân này, mặc dù việc sử dụng nitroprusside hoặc dobutamine ở bệnh nhân nguy kịch bị AS đòi hỏi phải theo dõi chuyên sâu.

Giãn bóng qua da động mạch chủ (trước đây được gọi là phẫu thuật van động mạch chủ bằng bóng qua da) là một thủ thuật trong đó một hoặc nhiều bóng được đặt qua van động mạch chủ hẹp và bơm căng 20. Mục đích là giảm tình trạng hẹp, có lẽ bằng cách làm vỡ các mảng lắng cặn vôi hóa trong lá van. Việc kéo căng vòng van và tách các commissure vôi hóa cũng có thể góp phần. Những thay đổi sớm sau khi giãn bóng thành công bao gồm giảm vừa phải gradient áp lực qua van và cải thiện triệu chứng thường rất đáng kể; tuy nhiên, diện tích van sau thủ thuật hiếm khi vượt quá 1,0 cm² 20,21.

Các biến chứng nghiêm trọng (đột quỵ, hở động mạch chủ, nhồi máu cơ tim) xảy ra ở khoảng 10 đến 20 phần trăm bệnh nhân 20-22. Hơn nữa, tái hẹp và suy giảm lâm sàng xảy ra trong hầu hết các trường hợp trong vòng 6 đến 12 tháng và kết quả lâu dài tương tự như quá trình tự nhiên của bệnh AЅ không được điều trị 21,23. Có thể thực hiện giãn bóng lặp lại, nhưng hầu hết bệnh nhân sẽ thất bại trong vòng sáu tháng 24.

Dựa trên những quan sát này, hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim Mỹ (ACC/ANA) năm 2020 cho rằng giãn bóng động mạch chủ có thể được xem xét, chỉ dựa trên ý kiến chuyên gia, như một cầu nối đến cấy ghép van động mạch chủ qua da (TAVI) hoặc phẫu thuật thay van động mạch chủ (AVR) ở bệnh nhân AЅ có triệu chứng nặng, mặc dù hiện tại chuyển thẳng sang TAVI là lựa chọn ưu tiên 25. Giãn bóng không phải là sự thay thế cho việc thay van ở người lớn, mặc dù một số người trẻ tuổi không bị vôi hóa van là ngoại lệ. (Xem “Van động mạch chủ hai lá: Can thiệp bệnh van hoặc bệnh động mạch chủ ở người lớn”, phần ‘Phẫu thuật van động mạch chủ bằng bóng’ và “Hẹp van động mạch chủ ở trẻ em”, phần ‘Điều trị tuyến đầu (phẫu thuật van động mạch chủ bằng bóng)’.)

Do tính chất giới hạn sự sống của AS nặng, cũng như gánh nặng triệu chứng cao liên quan đến AS nặng, việc tham vấn chăm sóc giảm nhẹ là có giá trị ở nhóm bệnh nhân này, đặc biệt nếu AS đi kèm với các bệnh lý đáng kể khác và/hoặc nếu bệnh nhân không phải là đối tượng thích hợp cho việc phẫu thuật hoặc cấy ghép van động mạch chủ qua da (TAVI) 26.

Chăm sóc giảm nhẹ tập trung vào chất lượng cuộc sống ở những người mắc bệnh giới hạn sự sống, được cung cấp song song chứ không thay thế liệu pháp y tế tích cực, và lý tưởng nhất là không nên trì hoãn cho đến giai đoạn cuối của bệnh. Nó có thể và thực sự bao gồm lập kế hoạch và chăm sóc cuối đời, nhưng được thiết kế để bắt đầu sớm hơn trong quá trình bệnh. Chăm sóc giảm nhẹ một phần dựa trên các nguyên tắc ra quyết định chung, và các chuyên gia thực hành lĩnh vực này rất giỏi trong việc xác định quan điểm và sở thích của bệnh nhân, đồng thời giúp bệnh nhân và gia đình hoặc người chăm sóc hiểu cách các lựa chọn y tế khác nhau sẽ hoặc sẽ không giúp bệnh nhân đạt được mục tiêu chăm sóc của họ. (Xem “Lợi ích, dịch vụ và mô hình chăm sóc giảm nhẹ chuyên khoa”.)

Các nguyên tắc của chăm sóc giảm nhẹ và ra quyết định ở suy tim giai đoạn tiến triển và các bệnh tim mạch khác cũng áp dụng cho bệnh nhân AS nặng có kèm suy tim, người lớn tuổi và yếu, hoặc những người có các bệnh mạn tính khác có thể hạn chế tiên lượng của họ dù có hay không có thay van phẫu thuật hoặc qua da 27-32. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim giai đoạn tiến triển: Chỉ định và hệ thống chăm sóc”.)

Đặc biệt, những người lớn tuổi có hạn chế chức năng hoặc bệnh đồng mắc mà đang xem xét TAVI có thể được hưởng lợi từ việc tham vấn của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ có kỹ năng giao tiếp nâng cao để thúc đẩy việc ra quyết định chung 33. Các nhà cung cấp này có thể hỗ trợ xác định mục tiêu và sở thích của bệnh nhân, đánh giá kiến thức và sự hiểu biết của bệnh nhân về bệnh của họ, và thảo luận về tiên lượng cũng như các kết quả có thể lường trước với các lựa chọn y tế. Ở nhiều bệnh nhân này, TAVI có thể không được khuyến nghị, hoặc bản thân bệnh nhân sẽ quyết định không thực hiện vì khó có khả năng giúp họ đạt được mục tiêu của mình. Ví dụ, nếu mục tiêu của bệnh nhân là cải thiện chức năng nhận thức, khả năng vận động và sự độc lập, TAVI có thể không giúp ích đáng kể cho những mục tiêu này.

Ngay cả với việc chăm sóc tối ưu, người lớn mắc AS triệu chứng nặng không thể phẫu thuật vẫn sẽ có các đợt bùng phát triệu chứng và nhập viện thường xuyên. Các triệu chứng khó thở và đau ngực được điều trị như mô tả ở trên, trong các thông số chăm sóc cuối đời do bệnh nhân đặt ra. Chóng mặt và tiền syncope thường là do gắng sức và có thể tránh được bằng cách giảm hoạt động thể chất và hướng dẫn bệnh nhân dừng lại và ngồi (hoặc nằm) xuống khi các triệu chứng xảy ra. Chăm sóc giảm nhẹ bao gồm điều trị triệu chứng cho các triệu chứng khó thở và đau thắt ngực. Ngoài ra, thảo luận và tư vấn cuối đời là thích hợp. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim giai đoạn tiến triển: Chỉ định và hệ thống chăm sóc”.)

1. Bach DS, Siao D, Girard SE, et al. Evaluation of patients with severe symptomatic aortic stenosis who do not undergo aortic valve replacement: the potential role of subjectively overestimated operative risk. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009; 2:533.
2. van Geldorp MW, van Gameren M, Kappetein AP, et al. Therapeutic decisions for patients with symptomatic severe aortic stenosis: room for improvement? Eur J Cardiothorac Surg 2009; 35:953.
3. Bonow RO, Nishimura RA, Thompson PD, Udelson JE. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 5: Valvular Heart Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015; 66:2385.
4. Pibarot P, Dumesnil JG. New concepts in valvular hemodynamics: implications for diagnosis and treatment of aortic stenosis. Can J Cardiol 2007; 23 Suppl B:40B.
5. Antonini-Canterin F, Huang G, Cervesato E, et al. Symptomatic aortic stenosis: does systemic hypertension play an additional role? Hypertension 2003; 41:1268.
6. Carabello BA, Paulus WJ. Aortic stenosis. Lancet 2009; 373:956.
7. Nazarzadeh M, Pinho-Gomes AC, Smith Byrne K, et al. Systolic Blood Pressure and Risk of Valvular Heart Disease: A Mendelian Randomization Study. JAMA Cardiol 2019; 4:788.
8. Rahimi K, Mohseni H, Kiran A, et al. Elevated blood pressure and risk of aortic valve disease: a cohort analysis of 5.4 million UK adults. Eur Heart J 2018; 39:3596.
9. Nielsen OW, Sajadieh A, Sabbah M, et al. Assessing Optimal Blood Pressure in Patients With Asymptomatic Aortic Valve Stenosis: The Simvastatin Ezetimibe in Aortic Stenosis Study (SEAS). Circulation 2016; 134:455.
10. Sen J, Chung E, Neil C, Marwick T. Antihypertensive therapies in moderate or severe aortic stenosis: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2020; 10:e036960.
11. Shah SP, Kumar A, Draper TS, Gaasch WH. Hypertension in patients with severe aortic stenosis: emphasis on antihypertensive treatment and the risk of syncope. Curr Hypertens Rev 2014; 10:149.
12. Lindman BR, Fonarow GC, Myers G, et al. Target Aortic Stenosis: A National Initiative to Improve Quality of Care and Outcomes for Patients With Aortic Stenosis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2023; 16:e009712.
13. Slade JJ, Ambrosy AP, Leong TK, et al. Outcomes of Adults with Severe Aortic Stenosis Undergoing Urgent or Emergent vs. Elective Transcatheter Aortic Valve Replacement Within an Integrated Health Care Delivery System. Struct Heart 2023; 7:100166.
14. Bandyopadhyay D, Chakraborty S, Amgai B, et al. Urgent Balloon Aortic Valvuloplasty or Urgent TAVR in Patients With Severe Aortic Stenosis: A Propensity-Matched Analysis. JACC Cardiovasc Interv 2020; 13:274.
15. Chakraborty S, Patel N, Bandyopadhyay D, et al. Readmission following urgent transcatheter aortic valve implantation versus urgent balloon aortic valvuloplasty in patients with decompensated heart failure or cardiogenic shock. Catheter Cardiovasc Interv 2021; 98:607.
16. Kolte D, Khera S, Vemulapalli S, et al. Outcomes Following Urgent/Emergent Transcatheter Aortic Valve Replacement: Insights From the STS/ACC TVT Registry. JACC Cardiovasc Interv 2018; 11:1175.
17. Adamson PD, Cruden N. Emergency interventions for the treatment of decompensated aortic stenosis. Heart 2018; 104:4.
18. Khot UN, Novaro GM, Popović ZB, et al. Nitroprusside in critically ill patients with left ventricular dysfunction and aortic stenosis. N Engl J Med 2003; 348:1756.
19. Zile MR, Gaasch WH. Heart failure in aortic stenosis – improving diagnosis and treatment. N Engl J Med 2003; 348:1735.
20. Nishimura RA, Holmes DR Jr, Reeder GS. Percutaneous balloon valvuloplasty. Mayo Clin Proc 1990; 65:198.
21. Lieberman EB, Bashore TM, Hermiller JB, et al. Balloon aortic valvuloplasty in adults: failure of procedure to improve long-term survival. J Am Coll Cardiol 1995; 26:1522.
22. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty. Acute and 30-day follow-up results in 674 patients from the NHLBI Balloon Valvuloplasty Registry. Circulation 1991; 84:2383.
23. Litvack F, Jakubowski AT, Buchbinder NA, Eigler N. Lack of sustained clinical improvement in an elderly population after percutaneous aortic valvuloplasty. Am J Cardiol 1988; 62:270.
24. Ferguson JJ, Garza RA. Efficacy of multiple balloon aortic valvuloplasty procedures. The Mansfield Scientific Aortic Valvuloplasty Registry Investigators. J Am Coll Cardiol 1991; 17:1430.
25. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2021; 143:e72.
26. Steiner JM, Kirkpatrick J. Palliative care in cardiology: knowing our patients' values and responding to their needs. Heart 2020; 106:1693.
27. Allen LA, Stevenson LW, Grady KL, et al. Decision making in advanced heart failure: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012; 125:1928.
28. Goodlin SJ. Palliative care in congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2009; 54:386.
29. Goodlin SJ, Quill TE, Arnold RM. Communication and decision-making about prognosis in heart failure care. J Card Fail 2008; 14:106.
30. Steiner JM, Cooper S, Kirkpatrick JN. Palliative care in end-stage valvular heart disease. Heart 2017; 103:1233.
31. Klinedinst R, Kornfield ZN, Hadler RA. Palliative Care for Patients With Advanced Heart Disease. J Cardiothorac Vasc Anesth 2019; 33:833.
32. Braun LT, Grady KL, Kutner JS, et al. Palliative Care and Cardiovascular Disease and Stroke: A Policy Statement From the American Heart Association/American Stroke Association. Circulation 2016; 134:e198.
33. Lauck S, Garland E, Achtem L, et al. Integrating a palliative approach in a transcatheter heart valve program: bridging innovations in the management of severe aortic stenosis and best end-of-life practice. Eur J Cardiovasc Nurs 2014; 13:177.