Rung nhĩ: Tổng quan và xử trí rung nhĩ mới khởi phát

(Xem “Rung nhĩ ở người lớn: Sử dụng thuốc chống đông đường uống”.)

(Xem “Quản lý rung nhĩ: Kiểm soát nhịp điệu so với kiểm soát tần số”.)

(Xem “Kiểm soát nhịp thất ở bệnh nhân rung nhĩ không suy tim: Điều trị bằng thuốc”.)

AF Tăng giật (tức là tự chấm dứt hoặc không liên tục) – AF Tăng giật được định nghĩa là AF tự chấm dứt hoặc bằng can thiệp trong vòng bảy ngày kể từ khi khởi phát. Các đợt có thể tái phát với tần suất thay đổi. (Xem “rung nhĩ tăng giật”.)

AF dai dẳng – AF dai dẳng được định nghĩa là AF không tự chấm dứt trong vòng bảy ngày. Các đợt thường yêu cầu can thiệp bằng thuốc hoặc điện để khôi phục nhịp xoang. Mặc dù bệnh nhân bị AF dai dẳng có thể có các đợt AF tăng giật sau này, AF nhìn chung được coi là một bệnh tiến triển.

AF dai dẳng lâu năm – AF dai dẳng lâu năm đề cập đến AF kéo dài hơn 12 tháng.

AF vĩnh viễn – AF vĩnh viễn là thuật ngữ được sử dụng để xác định AF dai dẳng mà bệnh nhân và bác sĩ đã đưa ra quyết định chung là không còn theo đuổi chiến lược kiểm soát nhịp. Việc chấp nhận AF dai dẳng có thể thay đổi khi các triệu chứng, lựa chọn điều trị và sở thích của bệnh nhân và bác sĩ phát triển 1.

AF dưới lâm sàng hoặc AF tiềm ẩn – Điều này đề cập đến AF mà phần lớn là không có triệu chứng và chỉ trở nên rõ ràng trong bối cảnh một biến cố huyết khối, suy tim cấp tính, bệnh lý y tế khác, hoặc khi thực hiện điện tâm đồ (ECG) định kỳ cho các mục đích khác. (Xem “Đột quỵ giả và đột quỵ huyết khối nguồn không xác định (ESUS)”, phần ‘Rung nhĩ tiềm ẩn’ và “Tổng quan đánh giá đột quỵ”, phần ‘Theo dõi rung nhĩ dưới lâm sàng’ và ‘Các kịch bản phổ biến’ bên dưới.)

AF van tim – Điều này đề cập đến bệnh nhân bị hẹp van hai lá từ trung bình đến nặng; những bệnh nhân này có nguy cơ đột quỵ cao hơn bệnh nhân không có tình trạng này.

AF đơn độc – Thuật ngữ “AF đơn độc” là một thuật ngữ lịch sử hiện không được ưa chuộng, vì nó có thể gây nhầm lẫn và không nâng cao việc chăm sóc bệnh nhân 1,2. Thuật ngữ AF đơn độc đã được sử dụng để mô tả AF ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn (ví dụ: ≤60 tuổi) với AF tăng giật, dai dẳng hoặc vĩnh viễn mà không có bệnh tim cấu trúc hoặc yếu tố nguy cơ tim mạch. Những đặc điểm này xác định một nhóm cá nhân có điểm CHA₂DS₂-VASc là “0” và có nguy cơ thấp nhất bị huyết khối do AF. (Xem “Rung nhĩ ở người lớn: Lựa chọn ứng viên chống đông máu”, phần ‘Điểm CHA2DS2-VASc’.)

Ảnh hưởng đến các biến cố tim mạch và tử vong – Hai nghiên cứu ngẫu nhiên về sàng lọc AF (bằng ECG một đạo trình hoặc máy ghi vòng implantable) chỉ cho thấy sự giảm nhẹ hoặc không giảm các biến cố lâm sàng và cũng bị giới hạn ở chỗ chúng bao gồm một nhóm bệnh nhân hẹp có thể không áp dụng rộng rãi.

Một nghiên cứu nhóm song song, không che giấu, ngẫu nhiên ở Thụy Điển (STROKESTOP) trên 28.768 cá nhân từ 75 đến 76 tuổi đã so sánh các kết quả (tức là, sự kết hợp của đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết, thuyên tắc hệ thống, chảy máu dẫn đến nhập viện và tử vong do mọi nguyên nhân) ở những bệnh nhân được sàng lọc ECG gián đoạn hai tuần với chiến lược chống đông máu tiếp theo so với những người nhận chăm sóc thông thường 3. Sau thời gian theo dõi trung bình là 6,9 năm, số lượng biến cố ít hơn ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng (5,45 so với 5,68 biến cố trên 100 năm; tỷ số nguy cơ [HR] 0,96; KTC 95% 0,92-1,00), nhưng rủi ro tổng thể và lợi ích tuyệt đối là rất thấp. Tuy nhiên, mặc dù giảm rủi ro tuyệt đối thấp này, một phân tích sử dụng mô hình Markov dựa trên nghiên cứu STROKESTOP cho thấy rằng sàng lọc AF ở nhóm người lớn tuổi này vẫn có thể hiệu quả về chi phí và thậm chí có thể tiết kiệm chi phí 6.

Trong nghiên cứu LOOP, 6004 cá nhân có yếu tố nguy cơ đột quỵ đã được phân ngẫu nhiên vào nhóm theo dõi bằng máy ghi vòng implantable (còn gọi là máy theo dõi tim implantable) hoặc chăm sóc thông thường 4. Những người thuộc nhóm máy ghi vòng implantable có tỷ lệ phát hiện AF và bắt đầu chống đông máu cao gấp ba lần nhưng không có sự thay đổi về tỷ lệ đột quỵ hoặc thuyên tắc động mạch.

Phát hiện AF – Dữ liệu còn lẫn lộn về việc liệu sàng lọc AF có làm tăng số ca AF mới được phát hiện hay không; tuy nhiên, lợi ích tiềm năng chỉ có vẻ nhỏ nhất. Việc lựa chọn xét nghiệm được sử dụng để phát hiện AF và đặc điểm dân số có khả năng ảnh hưởng đến những kết quả này.

Trong thử nghiệm VITAL-AF, 16 phòng khám chính đã được phân ngẫu nhiên vào nhóm sàng lọc AF bằng ECG một đạo trình cầm tay (AliveCor KardiaMobile) trong quá trình đánh giá dấu hiệu sinh tồn hoặc nhóm chăm sóc thông thường 7. Hơn 30.000 bệnh nhân ≥65 tuổi đã được theo dõi trong một năm để phát triển AF mới khởi phát. Chẩn đoán AF mới ở nhóm sàng lọc và nhóm đối chứng là tương tự (1,72 so với 1,59 phần trăm). Trong phân tích nhóm con được xác định trước ở những người từ ≥85 tuổi, chẩn đoán AF mới thường xuyên hơn ở nhóm sàng lọc so với nhóm đối chứng (5,56 so với 3,76 phần trăm).

Trong một phân tích tổng hợp của ba nghiên cứu ngẫu nhiên theo cụm (không bao gồm VITAL-AF), sàng lọc đã xác định nhiều trường hợp AF hơn so với không sàng lọc khi sử dụng các phương pháp một lần (sờ mạch, ECG và/hoặc máy theo dõi Holter [khoảng chênh lệch rủi ro tuyệt đối từ 0,06 đến 0,60 điểm phần trăm; khoảng rủi ro tương đối từ 1,04 đến 1,58]). Tuy nhiên, sự khác biệt này nhỏ và chỉ có ý nghĩa thống kê trong một trong các nghiên cứu trong phân tích tổng hợp 5.

Apple Watch kết hợp với ứng dụng iPhone đã được đánh giá trên hơn 400.000 cá nhân không có tiền sử AF 8. Thông báo nhịp tim bất thường đã được gửi đến 2161 người tham gia (0,52 phần trăm). Trong số này, 450 người tham gia đã gửi và trả lại miếng dán ECG và không bị loại trừ theo quy trình nghiên cứu. AF có mặt ở 34 phần trăm số bệnh nhân 450 người. Trong số những người được thông báo về nhịp tim bất thường trên đồng hồ khi đeo miếng dán, 84 phần trăm phù hợp với AF. Nghiên cứu Apple Watch không sử dụng tiêu chuẩn vàng là ECG 12 đạo trình được phân tích bởi hai bác sĩ tim mạch, điều này hạn chế việc diễn giải độ chính xác của thiết bị để phát hiện AF.

Độ chính xác của phương pháp phát hiện – USPSTF đã xem xét độ chính xác của các xét nghiệm phát hiện AF cụ thể 5. Trong hầu hết các nghiên cứu, độ chính xác của xét nghiệm được đo so với tiêu chuẩn 12 đạo trình ECG (được diễn giải bởi hai bác sĩ tim mạch). Độ nhạy và độ đặc hiệu nói chung là cao đối với ECG một đạo trình và máy đo huyết áp bằng dao động. Máy theo dõi tim implantable nhạy hơn ECG và theo dõi bên ngoài 9.

ECG dường như không hiệu quả hơn sờ mạch trong việc phát hiện AF. Một đánh giá của USPSTF về các thử nghiệm ngẫu nhiên và nghiên cứu quan sát (17 nghiên cứu và 135.300 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên) cho thấy rằng sàng lọc có hệ thống bằng ECG đã xác định nhiều trường hợp AF hơn so với không sàng lọc (tăng tuyệt đối từ 0,6 đến 2,8 phần trăm trong 12 tháng) 10. Tuy nhiên, sàng lọc có hệ thống bằng ECG không phát hiện nhiều trường hợp hơn so với phương pháp hệ thống sử dụng sờ mạch.

Làm giàu dân số cần sàng lọc – Mặc dù hiện tại chưa có đủ bằng chứng để sàng lọc AF ở các quần thể rộng lớn, việc tập trung nỗ lực sàng lọc vào những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn đáng kể mắc AF có thể hiệu quả hơn. Sử dụng điểm CHADS2-VASc có thể là điểm khởi đầu, nhưng các điểm rủi ro như điểm CHARGE-AF bắt nguồn từ các biến số lâm sàng 11, hoặc điểm rủi ro đa gen bắt nguồn từ xét nghiệm di truyền 12 có khả năng hiệu quả hơn.

Đánh trống ngực

Nhịp tim nhanh

Mệt mỏi

Yếu cơ

Chóng chóng

Choáng váng

Giảm khả năng vận động

Tăng tiểu tiện

Khó thở nhẹ.

Khó thở khi nghỉ ngơi

Đau thắt ngực

Tiền ngất hoặc hiếm khi là ngất xỉu

Triệu chứng đột quỵ hoặc các biến cố thuyên tắc hệ thống khác

Triệu chứng suy tim (ví dụ: khó thở khi gắng sức, phù ngoại biên, tăng cân và chướng bụng do cổ trướng)

Trong quá trình khám định kỳ, khi bệnh nhân than phiền các triệu chứng có thể do AF hoặc đang được đánh giá vì lý do khác và được phát hiện có mạch không đều, không đều đặn.

Trên điện tâm đồ (ECG) được thực hiện vì các lý do khác, chẳng hạn như đánh giá tiền phẫu. (Xem “Điện tâm đồ trong rung nhĩ”.)

Bệnh nhân bị đột quỵ hoặc thuyên tắc huyết khối động mạch khác có thể được phát hiện mắc AF mà trước đó chưa được chẩn đoán 15. Trong một số trường hợp, AF được phát hiện trong quá trình theo dõi kéo dài nhằm tìm nguyên nhân gây đột quỵ. (Xem “Đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ” và “Đột quỵ không rõ nguyên nhân và đột quỵ thuyên tắc nguồn không xác định (ESUS)”, mục ‘Rung nhĩ tiềm ẩn’.)

AF tiềm ẩn cũng có thể được phát hiện bằng các thiết bị theo dõi trong tim, cấy ghép hoặc đeo được 16. AF tiềm ẩn thường xảy ra ở những người không có triệu chứng đặc trưng của AF và không có chẩn đoán trước đó. Hầu hết những người này sẽ bị AF kịch phát. Một tuyên bố khoa học từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về AF tiềm ẩn và AF được phát hiện bằng thiết bị điện tử cấy ghép tim đã được công bố vào năm 2019 16. (Xem “Theo dõi ECG khi mang theo” và “Rung nhĩ kịch phát”, mục ‘Đánh giá’ và “Máy khử rung tim cấy ghép: Tổng quan về chỉ định, thành phần và chức năng”, mục ‘Theo dõi và lưu trữ ECG’.)

Nghiên cứu ASSERT trên 2580 bệnh nhân (từ 65 tuổi trở lên) có máy tạo nhịp hai buồng hoặc máy khử rung tim cấy ghép, tăng huyết áp và không có tiền sử AF cho thấy rằng sau ba tháng, AF tiềm ẩn được phát hiện ở khoảng 10 phần trăm bệnh nhân 17. AF lâm sàng phát triển ở khoảng 16 phần trăm bệnh nhân bị AF tiềm ẩn.

Trong một nghiên cứu trên 590 cá nhân có yếu tố nguy cơ đột quỵ nhưng không bị AF, những người đã trải qua sàng lọc bằng máy ghi điện tâm đồ vòng (loop recorder) cấy ghép trung bình trong 40 tháng, 35 phần trăm người tham gia được phát hiện mắc AF 9.

Trong quá trình theo dõi ECG bằng thiết bị theo dõi mang theo 24 giờ được thực hiện vì lý do khác hoặc trong quá trình kiểm tra thiết bị nhịp tim cấy ghép. (Xem “Theo dõi ECG khi mang theo” và “Máy khử rung tim cấy ghép: Tổng quan về chỉ định, thành phần và chức năng”, mục ‘Theo dõi và lưu trữ ECG’.)

Trong quá trình nằm viện vì lý do khác như nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim gần đây, cường giáp, thuyên tắc phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim, và nhiều bệnh khác 18-21. (Xem “Rối loạn nhịp tim trong COPD” và “Ảnh hưởng tim mạch của cường giáp” và “Viêm phổi phế cầu ở bệnh nhân cần nhập viện”, mục ‘Sự kiện tim mạch và các biến chứng không nhiễm trùng khác’.)

Bệnh nhân nhập viện trong môi trường chăm sóc đặc biệt có tỷ lệ mắc AF đặc biệt cao 22. Trong một nghiên cứu trên 1423 bệnh nhân tại đơn vị chăm sóc đặc biệt, tỷ lệ mắc AF là 15,6 phần trăm (95% CI 13,8-17,6), trong đó AF khởi phát mới là 13,3 phần trăm (95% CI 11,5-15,1).

Trong hoặc sau phẫu thuật tim hoặc không tim. (Xem “Rung nhĩ ở bệnh nhân phẫu thuật không tim” và “Rung nhĩ và nhĩ cuộn sau phẫu thuật tim” và “Rối loạn nhịp tim quanh phẫu thuật”, mục ‘Rung nhĩ hoặc nhĩ cuộn’.)

Trong quá trình ghi lại từ thiết bị ghi hình do bệnh nhân tự thu thập (ví dụ: Apple Watch, AliveCor KardiaMobile, v.v). (Xem “Điện tâm đồ trong rung nhĩ”, mục ‘Theo dõi ECG khi mang theo’ và ‘Sàng lọc’ ở trên.)

Thời điểm khởi phát hoặc ngày phát hiện

Các yếu tố khởi phát có thể

Tần suất và thời gian

Mức độ nghiêm trọng của các cơn và triệu chứng

Các đặc điểm định tính

Hồ sơ y tế trước đây về bất kỳ loạn nhịp trên thất nào

Các tình trạng liên quan –Cần xác định sự hiện diện và tình trạng của các bệnh lý đi kèm như bệnh tim mạch khác, bệnh mạch máu não, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, và hội chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn. (Xem “Dịch tễ học, yếu tố nguy cơ và phòng ngừa rung nhĩ” và “Rối loạn nhịp tim trong COPD”, phần về ‘Rung nhĩ và rung nhĩ vẫy’ và “Ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn và bệnh tim mạch ở người lớn”, phần về ‘Rung nhĩ’.)

Khám thể chất–Việc khám thể chất nên tập trung vào hệ tim mạch và bất kỳ tình trạng liên quan nào. Các phát hiện bất thường có thể cung cấp thông tin cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe về các tình trạng liên quan có thể góp phần gây ra AF và/hoặc ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng. Ví dụ bao gồm tiếng thổi tim hoặc các bất thường mạch động mạch cho thấy hẹp hoặc trào ngược van hai lá hoặc van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, và các dấu hiệu/triệu chứng suy tim. (Xem “Khám mạch vùng trước ngực” và “Nghe tiếng thổi tim ở người lớn” và “Đánh giá áp lực tĩnh mạch cảnh” và “Khám mạch động mạch”.)

Trong trường hợp rung nhĩ (AF) với mạch không đều và không đều đặn, thường có sự thay đổi nhẹ về cường độ của âm thanh tim lần đầu. Không nghe thấy âm S4, và sóng tĩnh mạch cảnh “a” vắng mặt vì sự co bóp tâm nhĩ bị mất. (Xem “Nghe âm tim”, phần ‘Ý nghĩa lâm sàng của S4’.)

Thiếu hụt mạch đỉnh-vành là hiện tượng thường gặp ở bệnh nhân bị rung nhĩ (AF). Khi đánh giá đồng thời nhịp tim tại đỉnh tâm thất trái và mạch quay, nhịp mạch quay có thể thấp hơn nhịp tim đỉnh. Vì nhịp tim không đều, một số lần co bóp tâm thất sẽ xảy ra, được theo sau bởi các giai đoạn tâm trương ngắn hơn, dẫn đến giảm lượng máu đổ đầy tâm thất trái. Điều này gây ra các nhịp tâm thất với thể tích nhát bóp không đủ để truyền sóng áp lực đến cánh tay. Sự thay đổi trong các chỉ số huyết áp đo bằng vòng bít cũng phổ biến trong AF do sự thay đổi về nhịp điệu từ nhịp này sang nhịp khác và sự thay đổi về lượng máu đổ đầy và thể tích nhát bóp của tâm thất trái. Thường cần phải đo huyết áp nhiều lần và lấy giá trị trung bình để có kết quả đo huyết áp chính xác hơn. Ngoài ra, các máy đo huyết áp tự động có thể gặp khó khăn trong việc đo huyết áp chính xác trong trường hợp AF, vì vậy nên kiểm tra huyết áp bằng phương pháp thủ công.

Các dấu hiệu bệnh tim không liên quan đến điện, chẳng hạn như phì đại tâm thất trái (có thể là tăng huyết áp) hoặc sóng Q (có thể là bệnh động mạch vành).

Các dấu hiệu bệnh tim điện, bao gồm sự hiện diện của sự kích thích trước tâm thất hoặc bệnh dẫn truyền dưới nút (block nhánh bó mạch).

Khoảng QT (để xác định nguy cơ tiềm ẩn của liệu pháp chống loạn nhịp)

Bằng chứng về nhịp tim chậm nghiêm trọng hoặc rối loạn nút xoang

“A” có thể được xem xét để chống đông máu

“B” để quản lý triệu chứng tốt hơn

“C” để đánh giá và quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm.

Ngoại trú so với phòng cấp cứu

Mất ổn định huyết động và/hoặc sốc (biểu hiện là hạ huyết áp, lú lẫn, tổn thương thận cấp, v.v).

Thiếu máu cục bộ/nhồi máu cơ tim nghi ngờ hoặc xác nhận.

Suy tim nghi ngờ hoặc xác nhận. (Xem “Rung nhĩ và suy tim: Quản lý”.)

Bằng chứng kích hoạt trước (ví dụ: hội chứng Wolff-Parkinson-White) trên điện tâm đồ (ECG).

Nhịp nhanh trên thất cực độ, không kiểm soát được.

Các triệu chứng nặng có thể yêu cầu kiểm soát nhịp hoặc tần số khẩn cấp hơn.

Hạ huyết áp mà AF nghi ngờ là nguyên nhân hoặc góp phần và đối với trường hợp này, liệu pháp tiêu chuẩn để điều trị các nguyên nhân cơ bản và hạ huyết áp đã thất bại. Cần chú ý đến các yếu tố kích thích tiềm ẩn khác như nhiễm trùng huyết, thiếu dịch hoặc giãn mạch.

Đối với bệnh nhân mà AF được cho là thứ phát do bệnh đi kèm ban đầu như viêm phổi, việc điều trị nguyên nhân cơ bản của AF là quan trọng và có thể giảm nguy cơ rung nhĩ tái phát lâu dài.

Cuối cùng, đối với những bệnh nhân cần quản lý khẩn cấp, chúng tôi thường thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán cơ bản tương tự như bệnh nhân ổn định trừ khi các đặc điểm lâm sàng khác gợi ý điều ngược lại. Trong trường hợp này, phương pháp chẩn đoán cũng nên bao gồm kiểm tra các tình trạng tiềm ẩn nghi ngờ (ví dụ: viêm phổi, thuyên tắc phổi, v.v).

Chỉ định nhập viện

Bệnh nhân đang xem xét đốt điện đường dẫn phụ, đặc biệt nếu AF có triệu chứng nặng và liên quan đến suy huyết động và nhịp thất nhanh.

Nhịp chậm nặng hoặc khoảng ngừng kéo dài, bao gồm cả sau cardioversion. (Xem “Rối loạn nút xoang: Dịch tễ học, nguyên nhân và lịch sử tự nhiên”.)

Điều trị một vấn đề y tế liên quan, thường là lý do gây ra loạn nhịp (ví dụ: tăng huyết áp, nhiễm trùng, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thuyên tắc phổi, viêm màng ngoài tim, thiếu máu cơ tim dai dẳng). Cần lưu ý rằng chỉ riêng AF không phải là chỉ định để loại trừ nhồi máu cơ tim.

Quản lý thêm suy tim hoặc hạ huyết áp sau khi kiểm soát nhịp hoặc tần số.

Bắt đầu liệu pháp thuốc chống loạn nhịp (nếu đặc điểm của bệnh nhân và thuốc yêu cầu nhập viện).

Tần số thất khó kiểm soát kèm bằng chứng thiếu máu, triệu chứng hoặc dấu hiệu suy tim sung huyết, và triệu chứng nặng là chỉ định nhập viện ít nhất 24 giờ.

Giới thiệu đến bác sĩ tim mạch

Đánh giá nhu cầu làm chậm nhịp thất.

Thảo luận về khả năng cần thực hiện cardioversion với bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng hoặc nếu có rung nhĩ mới khởi phát ngay cả khi không có triệu chứng, chúng tôi thường cố gắng thực hiện cardioversion. Trong số bệnh nhân bị rung nhĩ mới khởi phát, ngay cả khi cân nhắc cardioversion, nó thường không cần được thực hiện khẩn cấp; phần lớn những bệnh nhân này sẽ tự chuyển về nhịp xoang trong vòng 48 đến 72 giờ 34. Trong số 1822 bệnh nhân nhập viện vì rung nhĩ, 356 người có thời gian loạn nhịp dưới 72 giờ. Sáu mươi tám phần trăm bệnh nhân có thời gian rung nhĩ ngắn này đã tự hồi phục về nhịp xoang 34. Hai phần ba những người tự hồi phục có thời gian rung nhĩ dưới 24 giờ; thời gian rung nhĩ dưới 24 giờ là yếu tố dự đoán duy nhất của sự hồi phục tự nhiên.

Thảo luận chi tiết về cardioversion, bao gồm cả lý do không cần cardioversion, được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Rung nhĩ: Cardioversion” và “Quản lý rung nhĩ: Kiểm soát nhịp so với kiểm soát tần số”, phần ‘Tóm tắt và khuyến nghị’.)

Việc lựa chọn cardioversion bằng điện hay bằng thuốc đòi hỏi phải xem xét hiệu quả và độ an toàn của phương pháp tiếp cận, các bệnh đi kèm, sự ổn định, sở thích của bệnh nhân và sự thoải mái của bác sĩ lâm sàng khi sử dụng một trong hai phương pháp. Vấn đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Rung nhĩ: Cardioversion”, phần ‘Cardioversion bằng điện so với bằng thuốc’.)

Xác định nhu cầu điều trị chống đông máu cấp tính và dài hạn.

Thảo luận về nguyên nhân (nếu biết) và diễn tiến tự nhiên của rung nhĩ. (Xem ‘Di chứng’ bên dưới.)

Cân nhắc tham khảo ý kiến bác sĩ tim mạch. Các lý do cần tham khảo ý kiến bác sĩ tim mạch bao gồm nhu cầu cardioversion hoặc nhu cầu điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp hoặc đốt điện qua da. (Xem ‘Bối cảnh quản lý’ ở trên.)

Lên lịch tái khám. (Xem ‘Quản lý dài hạn’ bên dưới.)

Ra quyết định chung về chống đông – Việc ra quyết định chung giữa bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ bao gồm lợi ích so với rủi ro khi dùng thuốc chống đông và sự đánh đổi giữa warfarin và DOAC; các nhà cung cấp dịch vụ cũng nên chuẩn bị giải đáp các câu hỏi của bệnh nhân về chi phí tự trả, vì việc không làm như vậy có thể dẫn đến tổn hại cho bệnh nhân. Một nghiên cứu định tính về 37 lần khám lâm sàng ghi nhận cho thấy các nhà cung cấp dịch vụ hiếm khi chuẩn bị để giải quyết đầy đủ các câu hỏi của bệnh nhân liên quan đến chi phí thuốc 35.

Giảm uống rượu – Rượu là một yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đối với AF, và trong số những người tiêu thụ lượng rượu quá mức, việc giảm và kiêng rượu dường như làm giảm nguy cơ AF tái phát và thời gian ở trong AF. (Xem “Dịch tễ học, yếu tố nguy cơ và phòng ngừa rung nhĩ”, phần ‘Rượu’.)

Trong một nghiên cứu, 140 bệnh nhân có triệu chứng bị AF kịch phát hoặc dai dẳng, những người có nhịp xoang tại thời điểm ban đầu và tiêu thụ 10 hoặc nhiều hơn đơn vị đồ uống tiêu chuẩn mỗi tuần (khoảng 120 g rượu tinh khiết) đã được phân ngẫu nhiên thành nhóm kiêng rượu hoặc nhóm tiêu thụ rượu bình thường 38. Sau sáu tháng, bệnh nhân đã trải qua việc theo dõi nhịp tim toàn diện.

Các bệnh nhân được chỉ định kiêng rượu có:

Giảm lượng tiêu thụ rượu lớn hơn từ 16,8 xuống 2,1 đơn vị đồ uống tiêu chuẩn mỗi tuần, trong khi những người thuộc nhóm tiêu thụ bình thường giảm lượng tiêu thụ từ 16,4 xuống 13,2 mỗi tuần.

Tỷ lệ AF tái phát thấp hơn (53 so với 73 phần trăm của hai nhóm). Tái phát AF cũng bị trì hoãn ở nhóm kiêng rượu, và gánh nặng AF thấp hơn đáng kể.

Giảm cân và hoạt động thể chất – Ở bệnh nhân bị AF, cả hai biện pháp này đều có thể dẫn đến tái cấu trúc tim khỏe mạnh 39 và giảm gánh nặng AF 39,40 và giảm tỷ lệ tử vong tim mạch 41,42:

Trong một nghiên cứu, 150 bệnh nhân bị AF có triệu chứng và chỉ số khối cơ thể trong phạm vi thừa cân hoặc lớn hơn (≥ 25 kg/m²) đã được phân ngẫu nhiên vào can thiệp quản lý cân nặng hoặc lời khuyên lối sống chung 39. Sau 15 tháng, những người tham gia được chỉ định can thiệp cho thấy mức giảm cân lớn hơn so với nhóm lời khuyên lối sống chung (14,3 so với 3,6 kg). Nhóm can thiệp cũng có mức giảm gánh nặng triệu chứng AF lớn hơn (11,8 so với 2,6 điểm), điểm mức độ triệu chứng (8,4 so với 1,7 điểm), số đợt AF (ít hơn 2,5 so với không thay đổi), và thời gian AF tích lũy (giảm 692 phút so với tăng 419 phút). Các thông số tái cấu trúc tim bằng siêu âm tim cũng được cải thiện ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng (ví dụ: giảm độ dày vách liên thất [1,1 và 0,6 mm] và giảm diện nhĩ trái [3,5 và 1,9 cm²]).

Trong một nghiên cứu can thiệp không ngẫu nhiên, 149 bệnh nhân trải qua thủ thuật đốt điện cho AF có triệu chứng đã được đề nghị một chương trình quản lý yếu tố nguy cơ tim mạch kéo dài ba tháng 40. Bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể ≥27 kg/m² cộng với ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch bổ sung. Sáu mươi mốt bệnh nhân chọn can thiệp quản lý yếu tố nguy cơ và 88 bệnh nhân không (nhóm đối chứng). Khi theo dõi, những bệnh nhân chọn can thiệp đã giảm cân, trong khi nhóm đối chứng tăng cân (-13,2 so với +1,5 kg). Nhóm can thiệp có mức giảm huyết áp tâm thu trung bình, trong khi nhóm đối chứng có mức tăng huyết áp (-34,1 so với 20,6). Kiểm soát rối loạn lipid máu cao hơn ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng (46 so với 17 phần trăm). Nhiều bệnh nhân hơn trong nhóm đối chứng bị tái phát AF (32,9 so với 9,7 phần trăm; tỷ số nguy cơ [HR] 2,6; 95 %CI, 1,7-4,0) so với nhóm can thiệp.

Trong số bệnh nhân bị AF, hoạt động thể chất có thể làm giảm tỷ lệ tử vong tim mạch 41,42. (Xem ‘Lợi ích của hoạt động thể chất’ bên dưới.)

Cả hai chiến lược đều có thể thất bại trong ngắn hạn và dài hạn. Do đó, nhiều bệnh nhân cần được xem xét lại chiến lược thay thế khi quá trình tự nhiên của bệnh tiến triển.

Tất cả bệnh nhân bị Rung nhĩ, bất kể chiến lược/nhịp điệu nào được chọn, nên được đánh giá nguy cơ huyết khối và được quản lý tương ứng. (Xem “Rung nhĩ ở người lớn: Lựa chọn ứng viên điều trị chống đông máu”.)

Đối với bệnh nhân được quản lý bằng chiến lược kiểm soát nhịp, việc kiểm soát tần số là cần thiết do khả năng tái phát rung nhĩ.

Hiệu quả và độ an toàn của liệu pháp chống huyết khối (tỷ lệ quốc tế chuẩn đối với bệnh nhân dùng warfarin và độ thanh thải creatinine đối với bệnh nhân dùng liệu pháp chống loạn nhịp và các thuốc chống đông máu mới hơn khác).

Tình trạng chức năng, bao gồm thay đổi triệu chứng (tiền sử).

Hiệu quả và độ an toàn của liệu pháp thuốc chống loạn nhịp (ví dụ: ECG, đánh giá chức năng thận và gan). (Xem “Thuốc chống loạn nhịp để duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ: Khuyến nghị”.)

Hiệu quả kiểm soát nhịp (tiền sử, ECG và theo dõi Holter mở rộng nếu nghi ngờ biến đổi nhịp tim). (Xem “Kiểm soát nhịp thất ở bệnh nhân rung nhĩ không suy tim: Liệu pháp dược lý”.)

Ở bệnh nhân rung nhĩ đang hoạt động, chúng tôi sử dụng xét nghiệm gắng sức để đánh giá mức độ kiểm soát nhịp tim trong rung nhĩ khi tập thể dục. Kiểm soát nhịp tim không đầy đủ trong rung nhĩ là một yếu tố chính gây không dung nạp gắng sức trong rung nhĩ. (Xem “Theo dõi ECG khi đi lại”.)

Mức độ liên quan – Các nghiên cứu đoàn hệ quan sát cũng cho thấy AF có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong 52-55. Trong phân tích hậu nghiệm của Nghiên cứu Sức khỏe Phụ nữ trên 34.772 phụ nữ với độ tuổi trung bình là 53 người và không bị AF, 2.9 phần trăm phát triển AF ở thời điểm theo dõi trung bình là 15.4 năm 52. AF khởi phát mới liên quan đến nguy cơ điều chỉnh tăng đáng kể của tử vong do mọi nguyên nhân, tim mạch và không tim mạch (HR 2.14, 95% CI 1.64-2.77; HR 4.18, 95% CI 2.69-6.51; và HR 1.66, 95% CI 1.19-2.30, tương ứng). Việc điều chỉnh các biến cố tim mạch không gây tử vong như nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc suy tim đã làm giảm các nguy cơ này, nhưng AF khởi phát vẫn liên quan đáng kể đến tất cả các loại tử vong (HR 1.7, HR 2.57, HR và 1.42, tương ứng).

Khác biệt giới tính – Một số nghiên cứu quan sát đã gợi ý rằng mối liên hệ giữa AF và tử vong lớn hơn ở phụ nữ bị AF so với nam giới 53,54. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 272.186 bệnh nhân bị AF tình cờ tại thời điểm nhập viện và 544.344 đối chứng không AF được ghép cặp, nguy cơ tương đối điều chỉnh của tử vong với AF cao hơn ở nữ so với nam giới ở tất cả các nhóm tuổi (2.15 so với 1.76 đối với những người <65 tuổi, 1.72 so với 1.36 đối với những người từ 65 đến 74 tuổi, và 1.44 so với 1.24 đối với những người từ 75 đến 85 tuổi) 53. Ở 621 người tham gia Nghiên cứu Tim mạch Framingham, việc bị AF dẫn đến nguy cơ tử vong gần gấp đôi ở cả nam và nữ (tỷ số chênh điều chỉnh 1.9 đối với phụ nữ và 1.5 đối với nam) (hình 1) 54. Sự khác biệt giới tính này trong mối liên hệ giữa AF và tử vong cũng được chỉ ra trong một nghiên cứu riêng trên 15.000 nam và nữ 55.

Nguyên nhân gây tử vong cao hơn – Ở những người tham gia nghiên cứu Tim mạch Framingham bị AF, cả suy tim và đột quỵ đều góp phần gây tử vong cao hơn 54. Ngoài ra, trong một nghiên cứu quan sát trên hơn 20.000 cá nhân ở hai nhóm, AF khởi phát liên quan đến tăng nguy cơ tử vong tim đột ngột (HR 2.47; 95% CI 1.95-3.13) cũng như tử vong tim không đột ngột (HR 2.98; 95% CI 2.52-3.53) 56. Các nguyên nhân tử vong cụ thể, cũng như tần suất và yếu tố dự đoán của chúng, đã được đánh giá bằng cách sử dụng dữ liệu theo dõi từ thử nghiệm RE-LY so sánh dabigatran với warfarin 57. Trong số 18.113 bệnh nhân ngẫu nhiên với thời gian theo dõi trung bình là hai năm, tỷ lệ tử vong hàng năm là 3.84 phần trăm. Tử vong tim (tử vong tim đột ngột và suy tim tiến triển) chiếm 37.4 phần trăm; đột quỵ và tử vong xuất huyết chiếm 9.9 phần trăm.

Các yếu tố dự đoán tử vong ở bệnh nhân bị AF – Trong thử nghiệm RE-LY, các yếu tố dự đoán lâm sàng độc lập mạnh nhất gây tử vong tim là suy tim, chậm dẫn truyền nội tâm thất trên điện tâm đồ và nhồi máu cơ tim trước đó 57. Trong phân tích hậu nghiệm của thử nghiệm RACE II, nguy cơ mắc bệnh và tử vong tim mạch cao nhất ở những người có gánh nặng triệu chứng lớn nhất được đánh giá bằng Thang điểm Mức độ AF Toronto 58. Phát hiện này chủ yếu là do tỷ lệ nhập viện vì suy tim tăng cao.

●Đột quỵ – Đột quỵ là biến chứng lớn thường gặp nhất của rung nhĩ (AF); chủ đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Rung nhĩ ở người lớn: Sử dụng thuốc chống đông đường uống” và “Rung nhĩ ở người lớn: Lựa chọn ứng viên chống đông”.) (Các đường dẫn liên quan: .)

Thiếu máu não lặng – Thiếu máu não lặng xảy ra ở bệnh nhân có các tổn thương cụ thể trên các nghiên cứu hình ảnh mà không có triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng. Trong số bệnh nhân bị rung nhĩ (AF), những tổn thương này khá phổ biến; điều này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ, phần về ‘Nhồi máu não lặng'”.)

Bối cảnh – Rung nhĩ (AF) là rối loạn nhịp tim phổ biến nhất có thể gây ra các hậu quả bất lợi liên quan đến giảm cung lượng tim (triệu chứng) và hình thành huyết khối nhĩ và nhĩ cuống (đột quỵ và thuyên tắc ngoại biên) (sóng hình 1).

Phân loại – Bệnh nhân được phân loại là rung nhĩ kịch phát, dai dẳng, dai dẳng lâu ngày, hoặc vĩnh viễn. Các phân loại khác bao gồm AF dưới lâm sàng hoặc tiềm ẩn. (Xem ‘Phân loại và thuật ngữ’ ở trên.)

Sàng lọc – Chúng tôi không sàng lọc bệnh nhân không triệu chứng để tìm AF. Không có bằng chứng đầy đủ nào cho thấy việc sàng lọc AF sẽ phát hiện đáng kể nhiều trường hợp AF hơn hoặc bảo vệ chống lại các biến cố tim mạch. Điện tâm đồ (ECG) không tỏ ra hiệu quả hơn việc sờ mạch khi phát hiện AF. (Xem ‘Sàng lọc’ ở trên.)

Trình bày và Đánh giá – Chẩn đoán AF mới có thể xuất hiện dưới nhiều hình thức; đôi khi bệnh nhân có triệu chứng AF và đôi khi nó được phát hiện tình cờ. (Xem ‘Các kịch bản thường gặp’ ở trên.)

Cần thu thập các thông tin thiết yếu từ triệu chứng và tiền sử bệnh của bệnh nhân, khám thực thể, điện tâm đồ (ECG), và siêu âm tim qua thành ngực (TTE) tại thời điểm chẩn đoán và định kỳ trong quá trình bệnh. Có thể cần các xét nghiệm bổ sung trong phòng thí nghiệm, chẳng hạn như xét nghiệm hormone kích thích tuyến giáp, và theo dõi ECG lưu động. (Xem ‘Tiền sử và khám thực thể’ ở trên và ‘Xét nghiệm phòng thí nghiệm’ ở trên.)

Các bước ban đầu ở tất cả bệnh nhân

Điều quan trọng là phải quyết định xem bệnh nhân nên được quản lý ngoại trú hay tại phòng cấp cứu hoặc cơ sở bệnh viện cấp tính. Khi quyết định, chúng tôi xem xét tình trạng bệnh nhân, mức độ triệu chứng và các tình trạng liên quan. (Xem ‘Thiết lập quản lý’ ở trên.)

•Các bước ban đầu khác cho tất cả bệnh nhân bao gồm xem xét liệu pháp chống huyết khối, điều trị các yếu tố kích hoạt AF có thể hồi phục, và quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch. (Xem ‘Quản lý ban đầu’ ở trên.) (Các đường dẫn liên quan: .)

Quản lý triệu chứng cấp tính – Quản lý triệu chứng bắt đầu bằng kiểm soát nhịp độ của các cơn AF cấp tính và quyết định sớm về nhu cầu hồi quy nhịp.

Bệnh nhân không ổn định – Ở một số bệnh nhân không ổn định huyết động, có thể cố gắng kiểm soát nhịp thất; làm chậm nhịp thất đôi khi dẫn đến tự hồi quy nhịp xoang. Nếu kiểm soát nhịp không hiệu quả và bệnh nhân vẫn không ổn định huyết động, chúng tôi tiến hành hồi quy nhịp; nếu chúng tôi quyết định thực hiện hồi quy nhịp khẩn cấp, cần xem xét nguy cơ xảy ra biến cố huyết khối. (Xem “Phòng ngừa thuyên tắc trước và sau khi phục hồi nhịp xoang trong rung nhĩ”, phần ‘Thời gian AF dưới 48 giờ’.)

Bệnh nhân ổn định – Đối với bệnh nhân ổn định, thường trong môi trường chăm sóc không cấp tính, chúng tôi thảo luận về nhu cầu hồi quy nhịp có thể, nhu cầu điều trị chống đông máu cấp tính và dài hạn, nguyên nhân (nếu biết), và diễn tiến tự nhiên của AF. (Xem ‘Di chứng’ ở trên.)

Chúng tôi xem xét việc tham khảo ý kiến bác sĩ tim mạch. Các lý do để tham khảo ý kiến bác sĩ tim mạch bao gồm nhu cầu hồi quy nhịp hoặc nhu cầu điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp hoặc đốt điện. (Xem ‘Thiết lập quản lý’ ở trên.)

Quản lý dài hạn – Việc theo dõi sau một đợt AF cấp tính là cần thiết để đánh giá tính an toàn và hiệu quả của việc kiểm soát nhịp độ hoặc nhịp điệu, sự tuân thủ của bệnh nhân với liệu pháp chống đông máu và chống loạn nhịp, nhu cầu điều trị liên tục cho AF, để thảo luận bất kỳ chiến lược nào nhằm giảm tái phát AF, và để đánh giá tình trạng chức năng của bệnh nhân. Thay đổi lối sống bằng cách giảm tiêu thụ rượu, giảm cân và tăng cường hoạt động thể chất có thể giảm gánh nặng AF và giảm tái phát. (Xem ‘Quản lý dài hạn’ ở trên.)

Di chứng – Nếu không có tác nhân kích hoạt có thể hồi phục, AF thường tái phát. AF có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong, đột quỵ, thiếu máu não thầm lặng, suy giảm nhận thức, sa sút trí tuệ và suy tim. Hoạt động thể chất và mức độ thể chất tim mạch cao hơn có thể bảo vệ chống lại tử vong trong AF. (Xem ‘Di chứng’ ở trên.)