dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Đánh giá hẹp động mạch cảnh

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Bốn phương thức chẩn đoán được sử dụng để chụp ảnh trực tiếp động mạch cảnh trong:

Siêu âm Doppler động mạch cảnh (CDUS)

Chụp mạch cộng hưởng từ (MRA)

Chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA)

Chụp mạch não bằng ống thông (thường được gọi là chụp mạch thông thường hoặc chụp mạch trừ kỹ thuật số)

Chủ đề này sẽ xem xét việc sử dụng lâm sàng của các kỹ thuật khác nhau này cùng với những ưu điểm và nhược điểm riêng của chúng. Ngoài ra, chúng tôi cũng sẽ xem xét các phương pháp khác nhau để đo mức độ hẹp động mạch cảnh được sử dụng với chụp mạch.

Các khía cạnh khác của bệnh động mạch cảnh được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh có triệu chứng” và “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không triệu chứng”.)

MỤC TIÊU CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Mục tiêu chính của việc chụp ảnh động mạch cảnh là đánh giá các bất thường mạch máu có thể góp phần gây đột quỵ, trong đó phổ biến nhất là bệnh xơ vữa động mạch. Xác định mức độ hẹp do xơ vữa động mạch (hoặc liệu có tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn hay không) có ý nghĩa quan trọng đối với việc quản lý bệnh.

Đo độ hẹp (stenosis)

Lợi ích của tái thông động mạch cảnh bằng phẫu thuật nội mạc (endarterectomy) hoặc đặt stent phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng hẹp. Các phương pháp đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh khác nhau về kỹ thuật và độ chính xác. Nếu kết quả của các thử nghiệm lâm sàng được khái quát hóa, cần phải có sự đồng nhất trong đo lường 1.

Xác định độ hẹp bằng chụp mạch (angiography) – Hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn đánh giá tính hữu ích của phẫu thuật nội mạc ở bệnh nhân có triệu chứng (NASCET và ECST) đã sử dụng các phương pháp khác nhau để đo độ hẹp động mạch cảnh (hình 1), mặc dù cả hai đều dựa vào chụp mạch bằng thông (catheter angiography) 2. Một phương pháp bổ sung, phương pháp động mạch cảnh chung (CC), cũng đã được sử dụng:

NASCET – Phương pháp Thử nghiệm Phẫu thuật Nội mạc Động mạch Cảnh có Triệu chứng Bắc Mỹ (NASCET) đo đường kính lòng mạch còn lại tại phần hẹp nhất của mạch và so sánh nó với đường kính lòng mạch ở động mạch cảnh nội bình thường xa vị trí hẹp 3.

ECST – Phương pháp Thử nghiệm Phẫu thuật Động mạch Cảnh Châu Âu (ECST) đo đường kính lòng mạch tại phần hẹp nhất của mạch và so sánh nó với đường kính ban đầu ước tính có khả năng tại vị trí hẹp tối đa 4.

CC – Phương pháp động mạch cảnh chung (CC) đo đường kính lòng mạch còn lại tại phần hẹp nhất của mạch và so sánh nó với đường kính lòng mạch ở động mạch cảnh chung gần 2. Phương pháp CC chủ yếu mang tính lịch sử, vì nó hiếm khi được sử dụng trong thực hành lâm sàng hiện đại.

Mức độ hẹp tối đa thường nằm ở cuống động mạch cảnh (carotid bulb), là phần động mạch rộng hơn so với đoạn xa. Do đó, cùng một mức độ hẹp được định lượng là tỷ lệ phần trăm hẹp cao hơn khi đo bằng phương pháp ECST hoặc CC so với khi đo bằng phương pháp NASCET. Phương pháp luận ECST cũng yêu cầu giả định về lòng mạch thực, điều này làm tăng nguy cơ biến thiên giữa các người quan sát (hình 1). Cũng lưu ý rằng mảng xơ vữa có thể hiện diện ở cuống động mạch cảnh và vẫn cho kết quả đo NASCET là 0 phần trăm hẹp. Do đó, việc không có hẹp theo tiêu chí NASCET không loại trừ sự hiện diện của mảng xơ vữa động mạch cảnh.

Bất chấp những khác biệt này, kết quả của cả ba phương pháp có mối quan hệ gần như tuyến tính với nhau và cung cấp dữ liệu có giá trị tiên lượng tương tự 2. Các phép đo tương đương cho ba phương pháp đã được xác định 2,5:

Tình trạng hẹp 50 phần trăm bằng phương pháp NASCET tương đương với tình trạng hẹp 65 phần trăm đối với cả phương pháp ECST và CC.

Tình trạng hẹp 70 phần trăm bằng phương pháp NASCET tương đương với tình trạng hẹp 82 phần trăm đối với cả phương pháp ECST và CC.

Với độ tin cậy giữa các người đánh giá tốt hơn, phương pháp NASCET đã được áp dụng rộng rãi hơn theo thời gian 6. Cả ba phương pháp (NASCET, ECST và CC) ban đầu được thiết kế để sử dụng với chụp mạch bằng thông, mặc dù các phương pháp này cũng có thể được sử dụng với chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính mạch máu.

Xác định độ hẹp bằng siêu âm động mạch cảnh duplex (CDUS) – Trái ngược với các phép đo chụp mạch được mô tả ở trên, CDUS thường ước tính mức độ hẹp dựa trên sự tăng tốc độ dòng chảy quan sát được trong mạch mục tiêu thay vì các phép đo giải phẫu về sự thu hẹp lòng mạch. Các tiêu chí tốc độ tương quan với các mức độ hẹp được xác nhận bằng chụp mạch đã được thiết lập; những tiêu chí này thường là loại danh mục thay vì tuyến tính (tức là, hẹp <50 phần trăm, hẹp 50 đến 69 phần trăm, hẹp >70 phần trăm).

Chẩn đoán tắc nghẽn hoàn toàn

Không có bằng chứng nào cho thấy điều trị phẫu thuật mang lại lợi ích trong việc ngăn ngừa đột quỵ tiếp theo ở bệnh nhân bị tắc động mạch cảnh hoàn toàn. Ngoài ra, tái thông mạch máu ở những bệnh nhân này thường không khả thi về mặt kỹ thuật. Do đó, điều quan trọng là phải phân biệt đầy đủ giữa các mạch máu bị tắc hoàn toàn và những mạch máu vẫn còn lưu lượng máu, vì nhóm sau có thể được hưởng lợi từ việc tái thông động mạch cảnh.

Xác định các bệnh động mạch khác

Chụp ảnh động mạch cảnh cũng có thể cung cấp thông tin quan trọng về sự hiện diện và đặc điểm của các bệnh động mạch khác, vốn là các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn và cơ chế gây ra các triệu chứng thiếu máu cục bộ. Các bệnh này bao gồm:

Bóc tách (xem “Bóc tách động mạch não và cổ: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần về ‘Đánh giá và chẩn đoán’)

Loạn sản mô sợi cơ (xem “Tổng quan về phòng ngừa thứ phát đối với các nguyên nhân cụ thể gây đột quỵ thiếu máu cục bộ và cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua”, phần về ‘Loạn sản mô sợi cơ’)

Màng động mạch cảnh (xem “Tổng quan về phòng ngừa thứ phát đối với các nguyên nhân cụ thể gây đột quỵ thiếu máu cục bộ và cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua”, phần về ‘Màng động mạch cảnh’)

Phình động mạch cảnh (xem “Phình động mạch cảnh ngoài sọ”)

Đánh giá các đặc điểm mảng xơ cứng động mạch cảnh

Việc xác định các đặc điểm mảng xơ cứng động mạch cảnh (ví dụ: loét, diện tích mảng xơ, xuất huyết trong mảng xơ, độ vang của mảng xơ) có thể hữu ích để xác định những bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng động mạch cảnh tắc nghẽn không triệu chứng có nguy cơ đột quỵ cao và do đó có khả năng được hưởng lợi từ tái thông mạch cảnh. Điều này được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không triệu chứng”, phần về ‘Hình thái mảng xơ động mạch cảnh’.)

LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh thường được xác định bằng một hoặc nhiều xét nghiệm không xâm lấn, vốn đã thay thế phần lớn chụp mạch bằng ống thông trong đánh giá trước phẫu thuật hẹp động mạch cảnh:

Siêu âm Doppler động mạch cảnh (CDUЅ)

Chụp mạch CT (CTA)

Chụp mạch cộng hưởng từ thời gian bay (TOF MRA)

Chụp mạch cộng hưởng từ tăng cường độ tương phản (CEMRA)

Chụp mạch não bằng ống thông được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá hẹp động mạch cảnh trong 7. Tuy nhiên, chụp mạch bằng ống thông là phương pháp xâm lấn, tốn thời gian, tốn tài nguyên và liên quan đến nguy cơ đột quỵ thủ thuật và các biến chứng mạch máu khác, dù nhỏ nhưng là có thật.

Lựa chọn xét nghiệm ban đầu

Việc lựa chọn giữa các phương pháp chẩn đoán hình ảnh động mạch cảnh không xâm lấn chủ yếu phụ thuộc vào các chỉ định lâm sàng cần chụp, sự sẵn có và chuyên môn tại từng trung tâm, và tình trạng ban đầu của bệnh nhân 8.

Có triệu chứng – Đối với bệnh nhân bị đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) có khả năng do hẹp động mạch cảnh, chúng tôi thường thực hiện CTA hoặc MRA của đầu và cổ ban đầu. Điều này giúp đẩy nhanh việc chụp hình ảnh cả tuần hoàn ngoài và trong sọ và cho phép xác định các bất thường mạch máu bất thường liên quan đến cơ chế đột quỵ, chẳng hạn như các mạng lưới động mạch cảnh hoặc bóc tách, ngoài các trường hợp hẹp do xơ vữa điển hình hơn. Tuy nhiên, các chuyên gia khác thích CDUS là xét nghiệm hình ảnh ban đầu, sau đó thường là CTA nếu xem xét tái thông mạch cảnh.

Ở bệnh nhân nhập viện với đột quỵ cấp hoặc TIA, thường được thực hiện CTA ngay lập tức tại phòng cấp cứu để phân tầng nguy cơ và hướng dẫn điều trị cấp tính nhanh chóng.

Ở bệnh nhân bị đột quỵ hoặc nghi ngờ TIA đang được chụp cộng hưởng từ não (MRI) mà chưa thực hiện CTA, việc kết hợp MRI não với MRA đầu và cổ có thể là một chiến lược chẩn đoán hiệu quả.

Ở bệnh nhân bị đột quỵ hoặc TIA mà có cơ chế đột quỵ rõ ràng (ví dụ: rung nhĩ) và không xem xét tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối, chỉ riêng CDUS có thể là chiến lược hiệu quả.

Không triệu chứng – Đối với bệnh nhân không triệu chứng (ví dụ: khi nghe thấy tiếng thổi mạch cảnh), chúng tôi thường sử dụng CDUS là phương thức chẩn đoán hình ảnh ban đầu. CDUS là một xét nghiệm hình ảnh chính xác và tiết kiệm chi phí.

Xác nhận hẹp mạch

Hẹp mạch dưới 50 phần trăm – Hẹp động mạch cảnh dưới 50 phần trăm được xác định bằng CDUЅ, CTA, hoặc MRA thường loại trừ tình trạng hẹp do xơ vữa đáng kể cần tái thông mạch, và thường không cần thêm xét nghiệm nào khác. Các trường hợp ngoại lệ quan trọng bao gồm hẹp động mạch cảnh ở vị trí quá xa và ngoài phạm vi khảo sát của CDUЅ cũng như hẹp đoạn ngắn ở các vùng mảng xơ vữa vôi hóa nặng trên CTA, nơi việc đánh giá lòng mạch còn lại có thể khó khăn. Vôi hóa nặng cũng có thể cản trở việc chụp ảnh duplex.

Hẹp mạch triệu chứng 50 đến 99 phần trăm – Khi phát hiện hẹp mạch >50 phần trăm bằng bất kỳ xét nghiệm không xâm lấn nào ở trên, việc xác nhận bằng một phương thức thay thế thường được khuyến nghị, vì hai phương thức chẩn đoán không xâm lấn riêng biệt nhất quán về mức độ hẹp cao sẽ tăng độ chính xác. Ví dụ, sự kết hợp giữa duplex động mạch cảnh và MRA có độ đặc hiệu cao (khoảng 80 đến 90 phần trăm) đối với hẹp động mạch cảnh mức độ cao khi nhất quán 9-12, hiệu quả về chi phí 13,14, và cho tỷ lệ lỗi tổng thể (khoảng 3 đến 6 phần trăm) tương đương với độ tin cậy giữa các người quan sát khi hai bác sĩ X quang được xem cùng một ảnh mạch máu qua catheter cho thấy bệnh động mạch cảnh 15. Các phát hiện tương tự có khả năng xảy ra với CDUЅ và CTA kết hợp, mặc dù điều này ít được nghiên cứu hơn.

Khi các xét nghiệm này nhất quán, chúng tôi tiến hành tái thông mạch nếu thích hợp.

Nếu tìm thấy kết quả không nhất quán, chúng tôi sẽ xem xét chụp mạch qua catheter hoặc chụp ảnh mạch máu thay thế khác với phương thức ban đầu (ví dụ: CTA nếu ban đầu là MRA, và ngược lại) tùy thuộc vào chất lượng hình ảnh và lý do nghi ngờ gây ra kết quả không nhất quán.

Tuy nhiên, các chuyên gia khác lại không đồng ý về sự cần thiết của việc chụp ảnh bổ sung, và tái thông mạch cảnh được thực hiện ở một số trung tâm bằng cách sử dụng CDUЅ như phương thức hình ảnh tiền phẫu duy nhất cho động mạch cảnh cổ ở một số bệnh nhân 16. Nếu CDUЅ được sử dụng làm phương thức duy nhất để xác định bệnh nhân cần tái thông mạch cảnh, bằng chứng về các thông số vận tốc cực cao hoặc kết quả Doppler xuyên sọ cho thấy các mô hình mạch máu thứ phát tương ứng với hẹp động mạch cảnh gần có ý nghĩa huyết động (đảo ngược dòng chảy động mạch mắt hoặc động mạch não trước cùng bên) sẽ tăng độ tin cậy trong việc xác định hẹp mức độ cao.

Hẹp mạch không triệu chứng 50 đến 99 phần trăm – Nếu phát hiện hẹp động mạch cảnh >50 phần trăm trong nghiên cứu ban đầu, thường là CDUЅ, các bước tiếp theo phụ thuộc vào việc có xem xét tái thông mạch cảnh hay không. (Xem “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không triệu chứng”.)

Nếu sẽ không theo đuổi tái thông mạch cảnh (dựa trên đánh giá rủi ro và lợi ích tương đối ở từng bệnh nhân), bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh không triệu chứng có thể được theo dõi bằng hình ảnh mạch máu không xâm lấn của động mạch cảnh, thường là CDUЅ, đặc biệt nếu họ có thể là ứng viên cho việc tái thông mạch trong bối cảnh tiến triển của tình trạng hẹp. (Xem “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không triệu chứng”, phần ‘Giám sát hình ảnh’.)

Nếu đang xem xét tái thông mạch cảnh, chúng tôi thường tiến hành CTA hoặc MRA, với cách tiếp cận tương tự như đối với kết quả nhất quán và không nhất quán như đối với bệnh nhân có triệu chứng. Vai trò của tái thông mạch cảnh đối với bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh không triệu chứng được xem xét riêng. (Xem “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không triệu chứng”, phần ‘Vai trò của tái thông mạch cảnh’.)

Quan trọng là, tất cả bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh nên được điều trị y tế tích cực bao gồm liệu pháp chống kết tập tiểu cầu và statin cùng các biện pháp khác để giải quyết các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch. Các khuyến nghị cụ thể được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không triệu chứng”, phần ‘Điều trị y tế tích cực và theo dõi’ và “Tổng quan về phòng ngừa ban đầu bệnh tim mạch ở người lớn”.)

Tắc nghẽn – Cả CDUЅ và MRA đều khá chính xác trong việc phân biệt giữa tắc nghẽn và hẹp nặng. Một đánh giá hệ thống đã tổng hợp dữ liệu từ nhiều nghiên cứu và sử dụng chụp mạch máu trừ kỹ thuật số (DSA) là tiêu chuẩn vàng; để xác định tắc nghẽn động mạch cảnh hoàn toàn, độ nhạy và độ đặc hiệu với CDUS lần lượt là 96 và 100 phần trăm, và với MRA là 98 và 100 phần trăm 17. Một số tác giả đã gợi ý rằng, giống như hẹp mức độ cao, kết quả nhất quán từ sự kết hợp của MRA và CDUЅ nên được coi là chẩn đoán tắc nghẽn, trong khi kết quả không nhất quán nên gợi ý các phương thức hình ảnh bổ sung như DSA 18.

Mặc dù có nhận thức rộng rãi rằng CTA rất chính xác để phân biệt giữa tắc nghẽn và hẹp nặng, nhưng dữ liệu hỗ trợ điều này còn hạn chế và bị nhiễu bởi những thay đổi kỹ thuật trong CTA theo thời gian và các lịch trình thu nhận hình ảnh khác nhau. Các báo cáo ban đầu cho thấy CTA có độ nhạy từ 97 đến 100 phần trăm và độ đặc hiệu từ 99 đến 100 phần trăm để phát hiện tắc nghẽn động mạch cảnh 19,20, nhưng tốc độ thu nhận hình ảnh ngày càng tăng với các máy chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò (CT) đã dẫn đến việc nhận ra hiện tượng “giả tắc nghẽn” động mạch cảnh, trong đó việc thu nhận hình ảnh xảy ra với thời gian không đủ để bolus cản quang làm đầy hoàn toàn mạch máu bị ảnh hưởng, tạo ra vẻ ngoài sai lầm của tắc nghẽn hoàn toàn 21. Vấn đề này có thể tránh được bằng CTA đa pha, nhưng điều này không được sử dụng rộng rãi. Trong thực hành của tác giả, tắc nghẽn động mạch cảnh được xác định bằng CTA sẽ thúc đẩy nghiên cứu thêm bằng CDUЅ để xác nhận tắc nghẽn nếu bệnh nhân là ứng viên cho tái thông mạch cảnh và nếu nghi ngờ xơ vữa động mạch tại chỗ phân nhánh là nguồn gốc của tắc nghẽn. Khi tắc nghẽn động mạch cảnh được xác định bằng CEMRA hoặc CDUЅ, thường không thực hiện thêm xét nghiệm nào.

CHỤP MẠCH MÁU BẰNG TOMOGRAPHY TÍNH TOÁN

Chụp mạch máu bằng tomografi tính toán (CTA) cung cấp hình ảnh giải phẫu của lòng động mạch cảnh và cho phép chụp ảnh các mô mềm và cấu trúc xương lân cận (hình ảnh 1A-B). Tái tạo ba chiều cho phép đo lường tương đối chính xác đường kính lòng mạch còn lại.

Ưu điểm

CTA có thể đặc biệt hữu ích khi siêu âm duplex động mạch cảnh không đáng tin cậy (ví dụ: trong trường hợp bị gấp khúc nặng, cổ ngắn, hoặc phân nhánh cao) hoặc khi cần cái nhìn tổng thể về trường mạch máu 22. Ngoài ra, CTA có thể được thực hiện cực kỳ nhanh chóng (thường là <1 phút từ khi tiêm bolus thuốc tương phản đến khi hoàn tất thu nhận hình ảnh bằng CT đa đầu dò hiện đại), một lợi thế quan trọng đối với bệnh nhân không hợp tác hoặc sợ không gian kín.

Khi lên kế hoạch tái thông mạch động mạch qua cảnh (TCAR), CTA thường được sử dụng để xác nhận các tiêu chí giải phẫu cụ thể được đáp ứng nhằm đảm bảo đặt stent qua cảnh an toàn, mặc dù duplex động mạch cảnh đơn thuần có thể đủ trong một số trường hợp. (Xem “Tái thông mạch động mạch qua cảnh”, phần ‘Yêu cầu và tiêu chuẩn giải phẫu’.)

Nhược điểm

CTA yêu cầu một bolus chất tương phản tương đương hoặc vượt quá lượng được tiêm trong chụp mạch qua catheter. Kết quả là, chức năng thận suy giảm có thể gây lo ngại về bệnh thận do chất tương phản, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường, suy tim sung huyết, hoặc bệnh thận có sẵn. (Xem “Tổn thương thận cấp liên quan và do chất tương phản: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và quản lý”.)

Ngoài ra, phơi nhiễm bức xạ là một rủi ro tiềm ẩn, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi hoặc những người trải qua nhiều nghiên cứu lặp lại. (Xem “Các rủi ro liên quan đến bức xạ của chẩn đoán hình ảnh”.)

Độ chính xác

Một phân tích tổng hợp được công bố vào năm 2006 kết luận rằng CTA so với chụp mạch não bằng ống thông để chẩn đoán hẹp động mạch cảnh từ 70 đến 99 phần trăm có độ nhạy là 0,77 (95% CI 0,68-0,84) và độ đặc hiệu là 0,95 (95% CI 0,91-0,97) 23. Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp trước đó đã so sánh CTA với chụp mạch hoặc chụp mạch trừ kỹ thuật số và kết luận rằng CTA là phương pháp chính xác để phát hiện bệnh động mạch cảnh nặng, đặc biệt là phát hiện tắc động mạch cảnh, trong đó CTA có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 97 và 99 phần trăm 20. Ngược lại, độ chính xác chẩn đoán đối với hẹp trung bình (50 đến 69 phần trăm) bị giảm, với độ nhạy được báo cáo là 67 phần trăm và độ đặc hiệu là 79 phần trăm 23.

Độ chính xác của CTA có thể bị hạn chế khi có vôi hóa nặng. Các công nghệ phát triển, chẳng hạn như chụp mạch CT năng lượng kép, có thể cải thiện độ chính xác trong những tình huống này 24.

CHỤP MẠCH MÁU BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ

Chụp mạch máu cộng hưởng từ (MRA) tạo ra hình ảnh ba chiều có thể tái lập của chỗ phân nhánh động mạch cảnh với độ nhạy tốt để phát hiện hẹp động mạch cảnh độ cao (hình ảnh 2).

Kỹ thuật

Các kỹ thuật thường được sử dụng để đánh giá động mạch cảnh ngoài sọ sử dụng MRA thời gian bay (TOF) hai hoặc ba chiều hoặc MRA tăng cường gadolinium (còn được gọi là MRA tăng cường độ tương phản hoặc CEMRA). (Xem “Nguyên tắc chụp cộng hưởng từ”.)

CEMRA mang lại nhiều lợi thế so với các kỹ thuật TOF truyền thống. Việc sử dụng tác nhân thuận từ hoạt động như chất tương phản mạch máu cho phép tạo ra hình ảnh chất lượng cao hơn và ít bị nhiễu hơn. CEMRA vượt trội hơn TOF MRA trong việc xác định loét mảng xơ vữa 25.

Ưu điểm

So với siêu âm duplex động mạch cảnh (CDUS), MRA ít phụ thuộc vào kỹ thuật viên và cung cấp hình ảnh động mạch dọc theo toàn bộ đường đi ở vùng cổ.

Nhược điểm

MRA đắt hơn và tốn thời gian hơn CDUЅ và ít sẵn có hơn. Hơn nữa, MRA có thể khó thực hiện đầy đủ nếu bệnh nhân bị bệnh nặng, không thể nằm ngửa, hoặc bị chứng sợ không gian kín, có máy tạo nhịp tim, hoặc có các vật cấy từ tính. MRA mất nhiều thời gian hơn để thu nhận so với CTA, điều này khiến hình ảnh dễ bị nhiễu và suy giảm chất lượng do cử động của bệnh nhân, mặc dù vấn đề này ít xảy ra hơn với CEMRA so với TOF MRA.

Độ chính xác

Cả TOF MRA và CEMRA đều chính xác trong việc xác định hẹp và tắc động mạch cảnh độ cao, nhưng chúng có vẻ kém chính xác hơn trong việc phát hiện hẹp độ trung bình 26. Trong một phân tích tổng hợp năm 2008 so sánh MRA với chụp mạch bằng ống thông, độ nhạy của cả hai kỹ thuật MRA để xác định hẹp nặng là tương tự và dao động từ 91 đến 95 phần trăm, trong khi độ đặc hiệu dao động từ 88 đến 92 phần trăm. CEMRA có độ chính xác chẩn đoán tốt hơn một chút trong việc xác định tắc động mạch cảnh (độ nhạy và độ đặc hiệu đều là 99 phần trăm) so với TOF MRA (độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 95 và 99 phần trăm) 26.

Đối với việc phát hiện hẹp độ trung bình (50 đến 69 phần trăm), cả hai kỹ thuật đều có độ chính xác chẩn đoán thấp hơn, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 66 và 94 phần trăm đối với CEMRA, và lần lượt là 38 và 92 phần trăm đối với TOF MRA.

SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH

Kỹ thuật

Siêu âm duplex động mạch cảnh (CDUS) sử dụng hình ảnh siêu âm B-mode (thang độ xám) và siêu âm Doppler để phát hiện sự gia tăng cục bộ về vận tốc dòng máu, dấu hiệu của hẹp động mạch cảnh độ cao 27. Vận tốc tâm thu đỉnh là phép đo được sử dụng thường xuyên nhất để đánh giá mức độ hẹp (hình ảnh 1A-B), nhưng vận tốc cuối tâm trương, cấu hình phổ và tỷ lệ động mạch cảnh (tỷ lệ giữa vận tốc động mạch cảnh trong đỉnh và vận tốc động mạch cảnh chung) cung cấp thông tin bổ sung quan trọng 28,29.

Các tiêu chí đồng thuận về các phép đo vận tốc tương quan với các mức độ hẹp khác nhau đã được công bố (bảng 1) và được sử dụng rộng rãi 16,29. Lưu ý rằng mặc dù các tiêu chí phân loại này được phát triển để tối ưu hóa độ chính xác trong thực hành lâm sàng, độ đặc hiệu của vận tốc tăng cao đối với hẹp động mạch cảnh nặng tăng dần khi vận tốc tâm thu đỉnh tuyệt đối tăng lên.

Chụp ảnh dòng chảy Doppler màu có thể đơn giản hóa hiệu suất kiểm tra bằng cách cho phép kỹ thuật viên dễ dàng xác định tổn thương hơn, nhưng nó chưa được chứng minh là cải thiện độ chính xác 27. Chụp ảnh Doppler công suất có thể cải thiện chẩn đoán tắc nghẽn hoặc tắc động mạch cảnh 30-32.

Vai trò của CDUЅ trong đánh giá hình thái mảng xơ vữa động mạch cảnh đã được xem xét ở nơi khác. (Xem “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không triệu chứng”, phần ‘Hình thái mảng xơ vữa động mạch cảnh’.)

Các kỹ thuật khác, bao gồm siêu âm tăng cường độ tương phản và siêu âm ba chiều, đã được nghiên cứu nhưng hiếm khi được sử dụng để đánh giá động mạch cảnh trong thực hành lâm sàng hiện đại.

Ưu điểm

CDUЅ là một kỹ thuật không xâm lấn, an toàn và ít tốn kém để đánh giá động mạch cảnh. Nó thường liên quan đến sự thoải mái hơn cho bệnh nhân so với các phương thức khác vì nó không yêu cầu đặt đường truyền tĩnh mạch để tiêm thuốc tương phản, cũng như không gặp vấn đề sợ không gian kín như đôi khi thấy với chụp mạch cộng hưởng từ (MRA).

Sử dụng các tiêu chí vận tốc đồng thuận đã được công bố, chẩn đoán hẹp động mạch cảnh và phân loại thành các mức độ hẹp liên quan có thể được thực hiện với độ nhạy và độ đặc hiệu cao 29. CDUЅ dễ dàng lặp lại để theo dõi sự thay đổi của tình trạng hẹp theo thời gian, điều này có thể hữu ích trong một số trường hợp nhất định.

Nhược điểm

Việc thiếu lưu lượng máu trong động mạch cảnh trong có thể do tắc nghẽn, nhưng các lòng mạch còn sót lại nhỏ có thể bị bỏ sót trên CDUЅ (giống như các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác). Ngoài ra, một số nghiên cứu đã phát hiện ra rằng CDUЅ có xu hướng đánh giá quá mức mức độ hẹp 9,33.

CDUЅ kém chính xác hơn trong việc xác định tình trạng hẹp dưới 50% so với các tình trạng hẹp mức độ cao hơn 34. Tuy nhiên, điều này hiếm khi ảnh hưởng đến tính hữu ích lâm sàng vì can thiệp không được chỉ định cho bất kỳ tình trạng nào liên quan đến hẹp động mạch cảnh trong tại chỗ phân nhánh dưới 50%. CDUЅ cũng có thể kém chính xác hơn trong việc xác định tình trạng hẹp trong khoảng 50 đến 69% so với hẹp ≥70% 33. Tuy nhiên, điều này cũng hiếm khi ảnh hưởng đến tính hữu ích lâm sàng vì hầu hết bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh không triệu chứng được xem xét phẫu thuật nội mạch có mức hẹp ≥70%. Ngoài ra, mặc dù bệnh nhân có triệu chứng liên quan và hẹp 50 đến 69% có thể phù hợp để can thiệp động mạch cảnh, nhưng hầu hết bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh trong có triệu chứng có mức hẹp ≥70%. (Xem “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không triệu chứng”, phần ‘Phẫu thuật nội mạch cảnh’ và “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh có triệu chứng”, phần ‘Bệnh nhân có khả năng hưởng lợi’ và “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh có triệu chứng”, phần ‘Bệnh nhân phù hợp với CEA’.)

Chẩn đoán hình ảnh bằng CDUЅ có thể bị hạn chế bởi các đặc điểm như tổn thương động mạch cảnh vôi hóa, động mạch cảnh ngoằn ngoèo hoặc bị gấp khúc, và thể chất của bệnh nhân. Hơn nữa, CDUЅ phải được diễn giải cẩn thận ở những bệnh nhân bị tắc động mạch cảnh đối bên để tránh đánh giá quá mức tình trạng hẹp động mạch cảnh cùng bên, vì vận tốc tâm thu đỉnh có thể tăng lên khi có tắc động mạch cảnh trong đối bên 35. Trong trường hợp này, tỷ lệ vận tốc từ động mạch cảnh trong đỉnh đến động mạch cảnh chung cùng bên thường phản ánh chính xác mức độ hẹp. Một hạn chế bổ sung của CDUЅ là chỉ một phần của động mạch cảnh trong cổ kéo dài ngay qua chỗ phân nhánh cảnh có thể được đánh giá. May mắn thay, phần lớn các tình trạng hẹp xơ vữa xảy ra trong khu vực này. Tuy nhiên, các bệnh lý động mạch cảnh khác, chẳng hạn như bóc tách động mạch cảnh, thường xảy ra ở phần xa hơn của động mạch cảnh cổ và do đó sẽ không được CDUЅ xác định chính xác 36. Khi nghi ngờ, nên sử dụng chẩn đoán hình ảnh mạch máu bằng chụp mạch CT (CTA), MRA, hoặc chụp mạch bằng ống thông thay thế. Doppler xuyên sọ cũng có thể cung cấp thông tin bổ sung về các mạch máu nội sọ có thể hỗ trợ đánh giá bệnh động mạch cảnh. (Xem ‘Doppler xuyên sọ’ bên dưới.)

Độ chính xác

Một đánh giá hệ thống của Cochrane năm 2022 kết luận rằng CDUS so với chụp mạch máu trừ kỹ thuật số (DЅA) để chẩn đoán hẹp động mạch cảnh từ 50 đến 99 phần trăm có độ nhạy là 0,97 (95% CI 0,95-0,98) và độ đặc hiệu là 0,70 (95% CI 0,67-0,73) 37. Đối với mức độ hẹp từ 70 đến 99 phần trăm, độ nhạy là 0,85 (95% CI 0,77-0,91) và độ đặc hiệu là 0,98 (95% CI 0,74-0,90). Đối với tắc nghẽn động mạch cảnh hoàn toàn, độ nhạy là 0,91 (95% CI 0,81-0,97) và độ đặc hiệu là 0,95 (95% CI 0,76-0,99). Như đã lưu ý ở trên, các nghiên cứu rõ ràng chứng minh rằng việc tăng vận tốc tâm thu đỉnh tuyệt đối có liên quan đến việc tăng độ đặc hiệu đối với tình trạng hẹp mức độ cao. Ví dụ, trong khi cả vận tốc tâm thu đỉnh là 240 và vận tốc tâm thu đỉnh là 500 đều đáp ứng tiêu chí hẹp >70 phần trăm, thì giá trị sau có độ đặc hiệu cao hơn giá trị trước.

Độ chính xác của CDUS phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm và chuyên môn của kỹ thuật viên siêu âm 38,39. Các đặc tính ngưỡng đo lường có thể khác biệt đáng kể giữa các phòng thí nghiệm, và mức độ khác biệt này có ý nghĩa lâm sàng 40,41. Có thể có sự khác biệt đáng kể trong diễn giải ngay cả khi sử dụng cùng một máy quét và cùng một tiêu chí cho hẹp động mạch cảnh 39,42. Mặc dù quan trọng, nhưng bác sĩ lâm sàng có thể khó biết được độ chính xác của phòng thí nghiệm siêu âm địa phương. Việc công nhận kiểm tra mạch máu của Ủy ban Công nhận Liên ngành (IAC) đảm bảo rằng dữ liệu siêu âm đáp ứng các tiêu chí nhất định, bao gồm cả sự tương quan với tiêu chuẩn vàng là chụp mạch bằng ống thông.

DOPPLER XUYÊN SỌ

Là một phương pháp bổ sung cho siêu âm duplex động mạch cảnh (CDUS), Doppler xuyên sọ (TCD) kiểm tra các động mạch nội sọ lớn qua hốc mắt, cửa thái dương và tại nền não. TCD có thể được sử dụng kết hợp với CDUЅ để đánh giá ý nghĩa huyết động của hẹp động mạch cảnh trong (ICA), và nó có thể được sử dụng để cải thiện độ chính xác của CDUS trong việc xác định bệnh động mạch cảnh phẫu thuật 43,44.

TCD có thể đánh giá các hậu quả huyết động nội sọ của tổn thương động mạch cảnh độ cao, chẳng hạn như sự phát triển của các mô hình dòng chảy phụ trong vòng Willis, sự đảo ngược dòng chảy trong động mạch mắt và động mạch não trước, sự vắng mặt của dòng chảy siphon mắt hoặc động mạch cảnh, và giảm vận tốc và độ dao động dòng chảy MCA 45.

Một đánh giá về TCD của Học viện Thần kinh Hoa Kỳ (AAN) kết luận rằng TCD có thể hữu ích trong việc đánh giá hẹp hoặc tắc nghẽn ICA ngoài sọ nghiêm trọng 46. Báo cáo của AAN lưu ý rằng tiện ích lâm sàng của TCD trong việc phát hiện rối loạn huyết động não xa hẹp hoặc tắc nghẽn ICA ngoài sọ độ cao và hỗ trợ đánh giá nguy cơ đột quỵ cần được đánh giá và xác nhận trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên.

TCD cũng có thể được sử dụng để phát hiện vi huyết khối động mạch não giữa có nguồn gốc từ động mạch cảnh. Chúng được hình dung dưới dạng tín hiệu thoáng qua cường độ cao trong phổ Doppler và có âm thanh “chirp” đặc trưng có thể nghe được. Theo dõi tín hiệu vi huyết khối bằng TCD là một công cụ mạnh mẽ để phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh không triệu chứng. Vấn đề này được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không triệu chứng”, phần ‘Thuyên tắc mạch không triệu chứng’.)

CHỤP MẠCH NÃO BẰNG CATHETER

Chụp mạch bằng catheter được coi là tiêu chuẩn vàng để hình ảnh hóa các động mạch cảnh. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân nghi ngờ hẹp động mạch cảnh được đánh giá bằng một hoặc nhiều xét nghiệm không xâm lấn (siêu âm, chụp mạch cộng hưởng từ, hoặc chụp mạch CT) thay vì chụp mạch bằng catheter. (Xem ‘Lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh’ ở trên.)

Kỹ thuật

Sự phát triển của kỹ thuật chụp mạch máu trừ kỹ thuật số nội động mạch (DSA) giúp giảm liều lượng chất tương phản, sử dụng ống thông nhỏ hơn và rút ngắn thời gian thực hiện thủ thuật. Mặc dù có độ phân giải không gian thấp hơn, DSA đã thay thế phần lớn kỹ thuật chụp mạch bằng ống thông thông thường. Việc áp dụng phương pháp tiếp cận động mạch quay thay vì động mạch đùi cho DSA đã cải thiện sự thoải mái của bệnh nhân trong quá trình thực hiện và có khả năng liên quan đến việc giảm nguy cơ biến chứng mạch máu tại chỗ 47.

Chất lượng hình ảnh chụp mạch bằng ống thông phụ thuộc vào việc thông mạch chọn lọc động mạch cảnh với ít nhất hai góc nhìn không bị cản trở (thường là góc trước-sau và góc bên, thường có thêm các góc xiên) để xác định hình ảnh có mức độ hẹp nghiêm trọng nhất; phương pháp này phù hợp với cách xác định hẹp trong các thử nghiệm ECST và NASCET. (Xem ‘Đo độ hẹp’ ở trên.)

Chỉ tiêm vào cung động mạch chủ là không đủ; các nghiên cứu dưới mức tối ưu có thể dẫn đến hiểu sai vì hẹp không đều có thể bị đánh giá thấp hoặc đánh giá quá cao trong một góc chiếu duy nhất.

Ưu điểm

Chụp mạch não cho phép đánh giá toàn bộ hệ thống động mạch cảnh, cung cấp thông tin về bệnh xơ vữa động mạch liên tiếp, hình thái/loét mảng bám, và tuần hoàn phụ có thể ảnh hưởng đến việc quản lý. Sự hiện diện của mảng bám không đều hoặc loét được xác định bằng chụp mạch qua ống thông có liên quan đến nguy cơ đột quỵ tái phát cao hơn và lợi ích lớn hơn từ phẫu thuật nội mạch cảnh 48.

Nhược điểm

Các nhược điểm của chụp mạch qua catheter bao gồm tính xâm lấn, chi phí cao và nguy cơ mắc bệnh cũng như tử vong. Trong một đánh giá năm 1990 về các nghiên cứu tiền cứu sử dụng chụp mạch não, nguy cơ mắc tất cả các biến chứng thần kinh là khoảng 4 phần trăm và nguy cơ biến chứng thần kinh nghiêm trọng hoặc tử vong là khoảng 1 phần trăm (khoảng từ 0 đến 6 phần trăm). Trong một nghiên cứu tiền cứu tại một trung tâm vào năm 2003 trên 986 bệnh nhân được chụp mạch để chẩn đoán hẹp động mạch cảnh hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ, tỷ lệ biến chứng thần kinh chung là 1,7 phần trăm, với tỷ lệ biến chứng thần kinh dẫn đến di chứng vĩnh viễn là 0,6 phần trăm 49. Nguy cơ mắc bệnh tăng lên khi có các triệu chứng mạch máu não, tuổi cao, đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng creatinine huyết thanh và bệnh mạch máu ngoại biên. Kích thước của catheter, lượng chất cản quang và thời gian thủ thuật cũng ảnh hưởng đến khả năng xảy ra biến chứng 49. Một nghiên cứu cho thấy các sự kiện huyết khối sau chụp mạch xảy ra thường xuyên hơn tỷ lệ biến chứng thần kinh rõ ràng 50; ý nghĩa lâm sàng của phát hiện này vẫn chưa rõ.

Mặc dù thường được coi là “tiêu chuẩn vàng” của các phương pháp hình ảnh thần kinh mạch máu động mạch cảnh, DSA thông thường có nhược điểm là số lượng hình chiếu hạn chế, thường là hai hoặc ba, mô tả động mạch cảnh và chỗ phân nhánh. Hạn chế này có thể dẫn đến đánh giá thấp mức độ hẹp động mạch cảnh ở các động mạch có lòng hẹp không đối xứng thay vì đối xứng 51,52. Chụp mạch xoay cung cấp từ 16 đến 32 hình chiếu và ít bị vấn đề này hơn nhiều, nhưng nó ít được sử dụng trong thực tế.

Độ chính xác

Như đã lưu ý, chụp mạch não bằng ống thông đã được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá hẹp động mạch cảnh trong 7.

Chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn so với chụp mạch bằng ống thông

Trong một phân tích tổng hợp (meta-analysis) năm 2006 gồm 41 nghiên cứu và 2541 bệnh nhân đánh giá độ chính xác của chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn so với chụp mạch bằng ống thông, CDUS, chụp mạch cộng hưởng từ (MRA), MRA tăng cường độ tương phản (CEMRA), và CTA, tất cả đều có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc chẩn đoán hẹp động mạch cảnh trong từ 70 đến 99 phần trăm ở bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cục bộ vùng động mạch cảnh cùng bên 23. Độ chính xác của các xét nghiệm không xâm lấn đối với hẹp động mạch cảnh từ 50 đến 69 phần trăm dường như giảm đáng kể so với hẹp từ 70 đến 99 phần trăm. Tuy nhiên, dữ liệu còn hạn chế.

ĐÁNH GIÁ TÁI HẸP ĐỘNG MẠCH CẢ THÁI

Sau khi can thiệp động mạch cảnh bằng phẫu thuật bóc tách nội mạc hoặc đặt stent, việc theo dõi tuần tự theo thời gian là phổ biến để đảm bảo tính thông suốt của mạch máu và đánh giá tình trạng tái hẹp. Nói chung, siêu âm Doppler động mạch cảnh (CDUS) là phương pháp nghiên cứu ưu tiên trong trường hợp này do chi phí thấp, dễ sử dụng và khả năng theo dõi chính xác sự thay đổi theo thời gian. Tuy nhiên, những thay đổi cấu trúc ở thành động mạch cảnh sau phẫu thuật bóc tách nội mạc hoặc đặt stent có thể làm thay đổi độ tuân thủ của thành mạch. Điều này lần lượt có thể ảnh hưởng đến mối quan hệ giữa vận tốc dòng chảy và mức độ hẹp sao cho các tiêu chí vận tốc tiêu chuẩn có thể không chính xác. Theo đó, các tiêu chí vận tốc điều chỉnh đã được đề xuất để xác định mức độ tái hẹp một cách chính xác hơn trong tình huống cụ thể này 30,53-55.

Khi kết quả CDUS cho thấy tình trạng tái hẹp động mạch cảnh đáng kể, việc chụp mạch động mạch cảnh bằng chụp cắt lớp vi tính (CTA), chụp mạch cộng hưởng từ (MRA), hoặc chụp mạch trừ kỹ thuật số (DSA) có thể được thực hiện để xác nhận nếu có cân nhắc can thiệp, lưu ý rằng hiện tượng giả stent có thể hạn chế độ chính xác của cả CTA và đặc biệt là MRA.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Mục tiêu – Mục tiêu chính của việc chụp ảnh động mạch cảnh là xác định sự hiện diện và mức độ hẹp do xơ vữa động mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn. Ngoài ra, chụp ảnh động mạch cảnh có thể xác định các bệnh lý động mạch khác (ví dụ: bóc tách) và đánh giá đặc điểm mảng bám động mạch cảnh. (Xem ‘Mục tiêu chụp ảnh’ ở trên.)

Đo lường hẹp – Các phương pháp chính để đo lường hẹp động mạch cảnh là NASCET, ECST và phương pháp động mạch cảnh chung (CC). Phương pháp NASCET là phương pháp được áp dụng rộng rãi nhất. Các phương pháp NASCET và ECST đã được sử dụng trong hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn đánh giá tính hữu ích của phẫu thuật nội mạc động mạch ở bệnh nhân có triệu chứng (hình 1). Kết quả của cả ba phương pháp có mối quan hệ gần như tuyến tính với nhau và cung cấp dữ liệu có giá trị tiên lượng tương tự. (Xem ‘Đo lường mức độ hẹp’ ở trên.)

Lựa chọn xét nghiệm hình ảnh – Hầu hết bệnh nhân được đánh giá bệnh động mạch cảnh bằng một trong các xét nghiệm không xâm lấn (siêu âm Doppler động mạch cảnh [CDUS], chụp cộng hưởng từ mạch máu thời gian bay [TOF MRA], MRA tăng cường độ tương phản [CEMRA], hoặc chụp mạch CT [CTA]). Tất cả các phương thức hình ảnh không xâm lấn này đều có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán hẹp động mạch cảnh nội bên từ 70 đến 99 phần trăm ở bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu khu vực động mạch cảnh cùng bên. Độ chính xác của các xét nghiệm không xâm lấn đối với hẹp động mạch cảnh từ 50 đến 69 phần trăm giảm so với hẹp từ 70 đến 99 phần trăm. (Xem ‘Lựa chọn xét nghiệm hình ảnh’ ở trên.)

Bệnh nhân có triệu chứng – Đối với bệnh nhân bị đột quỵ hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA) có khả năng do hẹp động mạch cảnh, chúng tôi thường thực hiện CTA hoặc MRA đầu và cổ ban đầu. Nếu xác định hẹp động mạch cảnh >50 phần trăm, chúng tôi sau đó thực hiện CDUS xác nhận. Nếu có kết quả không nhất quán, chúng tôi sẽ xem xét các phương thức hình ảnh mạch máu khác với phương thức ban đầu (ví dụ: CTA nếu ban đầu là MRA, và ngược lại). (Xem ‘Lựa chọn xét nghiệm ban đầu’ ở trên và ‘Xác nhận mức độ hẹp’ ở trên.)

Việc quản lý hẹp động mạch cảnh có triệu chứng được xem xét ở nơi khác. (Xem “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh có triệu chứng”.)

Bệnh nhân không triệu chứng – Đối với bệnh nhân nghi ngờ bệnh động mạch cảnh không triệu chứng, chúng tôi thường sử dụng CDUS làm phương thức hình ảnh ban đầu.

Nếu xác định hẹp >50 phần trăm và không có kế hoạch tái thông động mạch cảnh (ví dụ: dựa trên đánh giá rủi ro và lợi ích tương đối ở bệnh nhân cá nhân), bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh không triệu chứng có thể được theo dõi bằng hình ảnh mạch máu không xâm lấn của động mạch cảnh, thường là bằng CDUS, đặc biệt nếu họ có thể là ứng cử viên tái thông trong bối cảnh tiến triển của mức độ hẹp. (Xem “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không triệu chứng”, phần ‘Theo dõi hình ảnh’.)

Nếu xác định hẹp >50 phần trăm và nếu xem xét tái thông động mạch cảnh, chúng tôi sau đó tiến hành CTA hoặc MRA với cách tiếp cận tương tự như kết quả nhất quán và không nhất quán được mô tả ở trên. (Xem ‘Lựa chọn xét nghiệm ban đầu’ ở trên và ‘Xác nhận mức độ hẹp’ ở trên.)

Quan trọng là, tất cả bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh nên được điều trị y tế tích cực bao gồm liệu pháp chống kết tập tiểu cầu và statin và các biện pháp khác để giải quyết các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch. Các khuyến nghị cụ thể được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không triệu chứng”, phần ‘Điều trị y tế tích cực và theo dõi’ và “Tổng quan về phòng ngừa ban đầu bệnh tim mạch ở người lớn”.)

Vai trò của tái thông động mạch cảnh đối với bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh không triệu chứng cũng được xem xét riêng. (Xem “Quản lý bệnh xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không triệu chứng”, phần ‘Vai trò của tái thông động mạch cảnh’.)

CTA – CTA cung cấp hình ảnh giải phẫu của lòng động mạch cảnh và cho phép chụp ảnh mô mềm và cấu trúc xương lân cận. Tái tạo ba chiều cho phép đo lường chính xác đường kính lòng còn lại và mức độ hẹp. (Xem ‘Chụp mạch CT’ ở trên.)

MRA – Các kỹ thuật MRA thường được sử dụng để đánh giá động mạch cảnh ngoài sử dụng TOF MRA hai hoặc ba chiều hoặc MRA tăng cường gadolinium (CEMRA). MRA tạo ra hình ảnh ba chiều có thể tái lập của chỗ phân nhánh động mạch cảnh với độ nhạy tốt để phát hiện hẹp động mạch cảnh mức độ cao (hình 2). Cả TOF MRA và CEMRA đều chính xác để xác định hẹp và tắc động mạch cảnh mức độ cao. (Xem ‘Chụp cộng hưởng từ mạch máu’ ở trên.)

Siêu âm – CDUS sử dụng hình ảnh siêu âm chế độ B và siêu âm Doppler để phát hiện sự gia tăng tiêu điểm về vận tốc dòng máu, cho thấy hẹp động mạch cảnh mức độ cao (hình 1A). Nó không xâm lấn, an toàn và rẻ tiền, với độ nhạy và độ đặc hiệu tốt để phát hiện hẹp động mạch cảnh mức độ cao. (Xem ‘Siêu âm Doppler động mạch cảnh’ ở trên.)

TCD – Doppler xuyên sọ (TCD) kiểm tra các động mạch nội sọ chính qua hốc mắt và ở nền não. TCD đôi khi được sử dụng kết hợp với CDUS để đánh giá ý nghĩa huyết động của hẹp động mạch cảnh nội. Theo dõi TCD các tín hiệu vi huyết khối là một công cụ mạnh mẽ để phân tầng nguy cơ bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh không triệu chứng. (Xem ‘Doppler xuyên sọ’ ở trên.)

Chụp mạch bằng catheter – Chụp mạch bằng catheter sọ vẫn là tiêu chuẩn vàng để chụp ảnh động mạch cảnh. Tuy nhiên, chụp mạch bằng catheter là xâm lấn, tốn thời gian, tốn tài nguyên và liên quan đến nguy cơ nhỏ nhưng thực sự bị đột quỵ thủ thuật và các biến chứng mạch máu khác. Với điều này và độ nhạy/độ đặc hiệu cao của các phương pháp không xâm lấn, chụp mạch bằng catheter được sử dụng không thường xuyên. (Xem ‘Chụp mạch não bằng catheter’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Toole JF, Castaldo JE. Accurate measurement of carotid stenosis. Chaos in methodology. J Neuroimaging 1994; 4:222.
  2. Rothwell PM, Gibson RJ, Slattery J, et al. Equivalence of measurements of carotid stenosis. A comparison of three methods on 1001 angiograms. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Stroke 1994; 25:2435.
  3. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators, Barnett HJM, Taylor DW, et al. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325:445.
  4. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351:1379.
  5. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003; 361:107.
  6. Del Brutto VJ, Gornik HL, Rundek T. Why are we still debating criteria for carotid artery stenosis? Ann Transl Med 2020; 8:1270.
  7. Rothwell PM. For severe carotid stenosis found on ultrasound, further arterial evaluation prior to carotid endarterectomy is unnecessary: the argument against. Stroke 2003; 34:1817.
  8. Jaff MR, Goldmakher GV, Lev MH, Romero JM. Imaging of the carotid arteries: the role of duplex ultrasonography, magnetic resonance arteriography, and computerized tomographic arteriography. Vasc Med 2008; 13:281.
  9. Nederkoorn PJ, Mali WP, Eikelboom BC, et al. Preoperative diagnosis of carotid artery stenosis: accuracy of noninvasive testing. Stroke 2002; 33:2003.
  10. Turnipseed WD, Kennell TW, Turski PA, et al. Combined use of duplex imaging and magnetic resonance angiography for evaluation of patients with symptomatic ipsilateral high-grade carotid stenosis. J Vasc Surg 1993; 17:832.
  11. Polak JF, Kalina P, Donaldson MC, et al. Carotid endarterectomy: preoperative evaluation of candidates with combined Doppler sonography and MR angiography. Work in progress. Radiology 1993; 186:333.
  12. Buskens E, Nederkoorn PJ, Buijs-Van Der Woude T, et al. Imaging of carotid arteries in symptomatic patients: cost-effectiveness of diagnostic strategies. Radiology 2004; 233:101.
  13. Kent KC, Kuntz KM, Patel MR, et al. Perioperative imaging strategies for carotid endarterectomy. An analysis of morbidity and cost-effectiveness in symptomatic patients. JAMA 1995; 274:888.
  14. U-King-Im JM, Hollingworth W, Trivedi RA, et al. Cost-effectiveness of diagnostic strategies prior to carotid endarterectomy. Ann Neurol 2005; 58:506.
  15. Young GR, Sandercock PA, Slattery J, et al. Observer variation in the interpretation of intra-arterial angiograms and the risk of inappropriate decisions about carotid endarterectomy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60:152.
  16. Trinh SY, Zakhary BL, Leong BV, et al. Trends in Preoperative Imaging Prior to Elective Carotid Endarterectomy in the Southern California Vascular Outcomes Improvement Collaborative. Ann Vasc Surg 2022; 85:68.
  17. Nederkoorn PJ, van der Graaf Y, Hunink MG. Duplex ultrasound and magnetic resonance angiography compared with digital subtraction angiography in carotid artery stenosis: a systematic review. Stroke 2003; 34:1324.
  18. El-Saden SM, Grant EG, Hathout GM, et al. Imaging of the internal carotid artery: the dilemma of total versus near total occlusion. Radiology 2001; 221:301.
  19. Chen CJ, Lee TH, Hsu HL, et al. Multi-Slice CT angiography in diagnosing total versus near occlusions of the internal carotid artery: comparison with catheter angiography. Stroke 2004; 35:83.
  20. Koelemay MJ, Nederkoorn PJ, Reitsma JB, Majoie CB. Systematic review of computed tomographic angiography for assessment of carotid artery disease. Stroke 2004; 35:2306.
  21. Grossberg JA, Haussen DC, Cardoso FB, et al. Cervical Carotid Pseudo-Occlusions and False Dissections: Intracranial Occlusions Masquerading as Extracranial Occlusions. Stroke 2017; 48:774.
  22. Corti R, Ferrari C, Roberti M, et al. Spiral computed tomography: a novel diagnostic approach for investigation of the extracranial cerebral arteries and its complementary role in duplex ultrasonography. Circulation 1998; 98:984.
  23. Wardlaw JM, Chappell FM, Best JJ, et al. Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. Lancet 2006; 367:1503.
  24. Qu H, Gao Y, Li M, et al. Dual Energy Computed Tomography of Internal Carotid Artery: A Modified Dual-Energy Algorithm for Calcified Plaque Removal, Compared With Digital Subtraction Angiography. Front Neurol 2020; 11:621202.
  25. Etesami M, Hoi Y, Steinman DA, et al. Comparison of carotid plaque ulcer detection using contrast-enhanced and time-of-flight MRA techniques. AJNR Am J Neuroradiol 2013; 34:177.
  26. Debrey SM, Yu H, Lynch JK, et al. Diagnostic accuracy of magnetic resonance angiography for internal carotid artery disease: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2008; 39:2237.
  27. Lee W. General principles of carotid Doppler ultrasonography. Ultrasonography 2014; 33:11.
  28. Hunink MG, Polak JF, Barlan MM, O'Leary DH. Detection and quantification of carotid artery stenosis: efficacy of various Doppler velocity parameters. AJR Am J Roentgenol 1993; 160:619.
  29. Gornik HL, Rundek T, Gardener H, et al. Optimization of duplex velocity criteria for diagnosis of internal carotid artery (ICA) stenosis: A report of the Intersocietal Accreditation Commission (IAC) Vascular Testing Division Carotid Diagnostic Criteria Committee. Vasc Med 2021; 26:515.
  30. Fürst G, Saleh A, Wenserski F, et al. Reliability and validity of noninvasive imaging of internal carotid artery pseudo-occlusion. Stroke 1999; 30:1444.
  31. Steinke W, Ries S, Artemis N, et al. Power Doppler imaging of carotid artery stenosis. Comparison with color Doppler flow imaging and angiography. Stroke 1997; 28:1981.
  32. AbuRahma AF, Jarrett K, Hayes DJ. Clinical implications of power Doppler three-dimensional ultrasonography. Vascular 2004; 12:293.
  33. Sabeti S, Schillinger M, Mlekusch W, et al. Quantification of internal carotid artery stenosis with duplex US: comparative analysis of different flow velocity criteria. Radiology 2004; 232:431.
  34. Carroll BA. Carotid sonography. Radiology 1991; 178:303.
  35. Fujitani RM, Mills JL, Wang LM, Taylor SM. The effect of unilateral internal carotid arterial occlusion upon contralateral duplex study: criteria for accurate interpretation. J Vasc Surg 1992; 16:459.
  36. Cucchiara B, Kasner SE. Duplex ultrasonography and carotid artery dissection. Mayo Clin Proc 2000; 75:658.
  37. Cassola N, Baptista-Silva JC, Nakano LC, et al. Duplex ultrasound for diagnosing symptomatic carotid stenosis in the extracranial segments. Cochrane Database Syst Rev 2022; 7:CD013172.
  38. Zwiebel WJ. Duplex sonography of the cerebral arteries: efficacy, limitations, and indications. AJR Am J Roentgenol 1992; 158:29.
  39. Criswell BK, Langsfeld M, Tullis MJ, Marek J. Evaluating institutional variability of duplex scanning in the detection of carotid artery stenosis. Am J Surg 1998; 176:591.
  40. Jahromi AS, Cinà CS, Liu Y, Clase CM. Sensitivity and specificity of color duplex ultrasound measurement in the estimation of internal carotid artery stenosis: a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg 2005; 41:962.
  41. Beach KW, Leotta DF, Zierler RE. Carotid Doppler velocity measurements and anatomic stenosis: correlation is futile. Vasc Endovascular Surg 2012; 46:466.
  42. Corriveau MM, Johnston KW. Interobserver variability of carotid Doppler peak velocity measurements among technologists in an ICAVL-accredited vascular laboratory. J Vasc Surg 2004; 39:735.
  43. Wilterdink JL, Furie KL, Benavides J, et al. Combined transcranial and carotid Duplex ultrasound optimizes screening for carotid artery stenosis. Can J Neurol Sci 1993; 20:S205.
  44. Zachrisson H, Fouladiun M, Blomstrand C, et al. Functional assessment of high-grade ICA stenosis with duplex ultrasound and transcranial Doppler. Clin Physiol Funct Imaging 2012; 32:241.
  45. Wilterdink JL, Feldmann E, Furie KL, et al. Transcranial Doppler ultrasound battery reliably identifies severe internal carotid artery stenosis. Stroke 1997; 28:133.
  46. Sloan MA, Alexandrov AV, Tegeler CH, et al. Assessment: transcranial Doppler ultrasonography: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2004; 62:1468.
  47. Stone JG, Zussman BM, Tonetti DA, et al. Transradial versus transfemoral approaches for diagnostic cerebral angiography: a prospective, single-center, non-inferiority comparative effectiveness study. J Neurointerv Surg 2020; 12:993.
  48. Rothwell PM, Mehta Z, Howard SC, et al. Treating individuals 3: from subgroups to individuals: general principles and the example of carotid endarterectomy. Lancet 2005; 365:256.
  49. Willinsky RA, Taylor SM, TerBrugge K, et al. Neurologic complications of cerebral angiography: prospective analysis of 2,899 procedures and review of the literature. Radiology 2003; 227:522.
  50. Bendszus M, Koltzenburg M, Burger R, et al. Silent embolism in diagnostic cerebral angiography and neurointerventional procedures: a prospective study. Lancet 1999; 354:1594.
  51. Bosanac Z, Miller RJ, Jain M. Rotational digital subtraction carotid angiography: technique and comparison with static digital subtraction angiography. Clin Radiol 1998; 53:682.
  52. Elgersma OE, Buijs PC, Wüst AF, et al. Maximum internal carotid arterial stenosis: assessment with rotational angiography versus conventional intraarterial digital subtraction angiography. Radiology 1999; 213:777.
  53. Venermo M, Sprynger M, Desormais I, et al. Follow-up of patients after revascularisation for peripheral arterial diseases: a consensus document from the European Society of Cardiology Working Group on Aorta and Peripheral Vascular Diseases and the European Society for Vascular Surgery. Eur J Prev Cardiol 2019; 26:1971.
  54. Zierler RE, Jordan WD, Lal BK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on follow-up after vascular surgery arterial procedures. J Vasc Surg 2018; 68:256.
  55. Westra TA, Daemen T, Postma MJ, Wilschut JC. [Efficiency of human papillomavirus vaccination–estimates based on Dutch cost effectiveness analyses]. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153:A356.