dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não nhiễm khuẩn cấp tính ở người lớn

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Viêm màng não là một bệnh viêm của màng nhện (leptomeninges), các mô bao quanh não và tủy sống, và được đặc trưng bởi số lượng bạch cầu (WBCs) bất thường trong dịch não tủy (CSF) ở phần lớn bệnh nhân 1. Màng não bao gồm ba phần: màng pia, màng nhện (arachnoid) và màng cứng (dura mater) (hình 1). Viêm màng não do vi khuẩn phản ánh nhiễm trùng màng nhện và dịch não tủy ở cả khoang dưới nhện và các não thất.

Các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của viêm màng não do vi khuẩn cấp tính ở người lớn sẽ được xem xét tại đây. Các vấn đề về cơ chế bệnh sinh, dịch tễ học, điều trị, tiên lượng và phòng ngừa viêm màng não do vi khuẩn cấp tính ở người lớn, cũng như các vấn đề liên quan đến viêm màng não do vi khuẩn cấp tính ở trẻ em và viêm màng não mạn tính, tái phát và vô khuẩn được thảo luận riêng. (Xem “Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh của viêm màng não do vi khuẩn” và “Dịch tễ học viêm màng não do vi khuẩn mắc phải cộng đồng ở người lớn” và “Điều trị ban đầu và tiên lượng viêm màng não do vi khuẩn mắc phải cộng đồng ở người lớn” và “Điều trị viêm màng não do vi khuẩn do các mầm bệnh cụ thể ở người lớn” và “Viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em trên một tháng tuổi: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em trên một tháng tuổi: Điều trị và tiên lượng” và “Tiếp cận bệnh nhân viêm màng não mạn tính” và “Tiếp cận người lớn bị nhiễm trùng tái phát”, phần ‘Viêm màng não’ và “Viêm màng não vô khuẩn ở người lớn”.)

DỊCH TỄ HỌC

Viêm màng não do vi khuẩn có thể mắc phải trong cộng đồng hoặc liên quan đến chăm sóc sức khỏe.

Các nguyên nhân chính gây viêm màng não do vi khuẩn mắc phải trong cộng đồng ở người lớn ở các nước phát triển là Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, và, chủ yếu ở bệnh nhân trên 50 tuổi hoặc những người bị suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, Listeria monocytogenes (bảng 1).

Các nguyên nhân chính gây viêm não và viêm màng não liên quan đến chăm sóc sức khỏe là khác nhau (thường là tụ cầu và bacillus gram âm hiếu khí) và thường xảy ra sau các thủ thuật phẫu thuật thần kinh (ví dụ: sau mở sọ, shunt não-bàng quang, shunt thắt lưng, dẫn lưu nội thất ngoài hoặc sau chấn thương đầu như gãy xương sọ nền có hoặc không có bằng chứng lâm sàng rò rỉ dịch não tủy) 2.

Thảo luận chi tiết hơn về dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của viêm màng não do vi khuẩn được trình bày ở nơi khác. (Xem “Dịch tễ học viêm màng não do vi khuẩn mắc phải trong cộng đồng ở người lớn”.)

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn thường bị bệnh nặng và thường xuất hiện sớm sau khi các triệu chứng khởi phát. Ví dụ, trong nghiên cứu tiền cứu lớn nhất về 1412 trường hợp viêm màng não do vi khuẩn, khoảng một nửa số bệnh nhân xuất hiện trong vòng chưa đầy 24 giờ sau khi bệnh khởi phát 3.

Các yếu tố quyết định tốc độ của viêm màng não do vi khuẩn liên quan đến cả các yếu tố độc lực của vật chủ và vi sinh vật. Bất kỳ dạng viêm màng não do vi khuẩn nào không được điều trị hoặc được điều trị rất muộn đều gần như gây tử vong. (Xem “Điều trị ban đầu và tiên lượng viêm màng não do vi khuẩn mắc phải tại cộng đồng ở người lớn”, phần ‘Tránh chậm trễ’.)

Các biểu hiện lâm sàng

Bộ ba kinh điển của viêm màng não do vi khuẩn cấp tính, xảy ra ở 41 phần trăm bệnh nhân, bao gồm sốt, cứng cổ và thay đổi trạng thái tinh thần, thường khởi phát đột ngột 3,4. Bệnh nhân lớn tuổi (tuổi >60 tuổi) thường biểu hiện bộ ba này hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi (58 so với 36 phần trăm) 5.

Các đặc điểm lâm sàng phổ biến nhất bao gồm đau đầu dữ dội (84 phần trăm), sốt trên 38°C (74 phần trăm), cứng cổ (74 phần trăm), thang điểm Glasgow <14 (71 phần trăm), và buồn nôn (62 phần trăm) 3,4,6. Trong một nghiên cứu tiền cứu năm 2004 về 696 trường hợp viêm màng não do vi khuẩn mắc cộng đồng, hầu hết bệnh nhân (95 phần trăm) có ít nhất hai trong bốn triệu chứng (tức là, đau đầu, sốt, cứng cổ và thay đổi trạng thái tinh thần) 4. Việc không có tất cả các dấu hiệu này về cơ bản loại trừ sự hiện diện của viêm màng não do vi khuẩn 7.

Ngoài các phát hiện kinh điển, các biểu hiện ít phổ biến hơn bao gồm co giật (23 phần trăm), khó nói hoặc liệt nửa người/liệt một bên (22 phần trăm), hôn mê (13 phần trăm), liệt dây thần kinh sọ (9 phần trăm), phát ban (8 phần trăm), và phù gai thị (4 phần trăm) 3,4,8,9. Các nhiễm trùng đi kèm có thể bao gồm viêm xoang hoặc viêm tai giữa (34 phần trăm), viêm phổi (9 phần trăm), và viêm nội tâm mạc (1 phần trăm) 3.

Một số phát hiện có thể gợi ý nguyên nhân vi khuẩn cụ thể:

Trong một nghiên cứu quan sát về 696 bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn mắc cộng đồng, nhồi máu não xảy ra ở 25 phần trăm đợt và ở 36 phần trăm bệnh nhân viêm màng não do phế cầu pneumococcus 10. Nhồi máu não muộn đã được mô tả ở 1 đến 4 phần trăm bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn với mối liên hệ có thể với dexamethasone bổ trợ 11.

Trong một nghiên cứu quan sát về 2548 người lớn mắc viêm màng não do vi khuẩn mắc cộng đồng, viêm tai giữa có mặt ở 27 phần trăm bệnh nhân, với Streptococcus pneumoniae là tác nhân gây bệnh chính (88 phần trăm). Streptococcus pyogenes và Haemophilus influenzae lần lượt chiếm 5 và 4 phần trăm các trường hợp 12.

Bệnh nhân viêm màng não do Listeria có xu hướng tăng cao bị co giật và thiếu hụt thần kinh khu trú sớm trong quá trình nhiễm trùng. Ngoài ra, một số bệnh nhân có thể bị viêm não rễ, ảnh hưởng đến thân não và tiểu não, biểu hiện dưới dạng mất điều hòa, liệt dây thần kinh sọ và/hoặc rung giật nhãn cầu. Trong một đánh giá về 367 đợt nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương do L. monocytogenes 13, các phát hiện phổ biến nhất là sốt (92 phần trăm) và thay đổi tri giác (65 phần trăm). Thảo luận chi tiết hơn về các biểu hiện lâm sàng của listeriosis hệ thần kinh trung ương (CNS) được thảo luận ở nơi khác 14. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm trùng Listeria monocytogenes”.)

Một số vi khuẩn, đặc biệt là N. meningitidis, có thể gây ra các biểu hiện da đặc trưng, chẳng hạn như ban xuất huyết và ban tím sờ được. Trong hai loạt bệnh nhân lớn mắc viêm màng não do vi khuẩn mắc cộng đồng, phát ban có mặt ở 11 và 26 phần trăm; trong số những người bị phát ban, 75 và 92 phần trăm có liên quan đến viêm màng não do meningococcus 4,8. Trong một nghiên cứu khác về 258 người lớn mắc viêm màng não do meningococcus 15, phát ban có mặt ở 64 phần trăm và được đặc trưng là xuất huyết ở 91 phần trăm bệnh nhân. Tuy nhiên, những người khác đã quan sát thấy phát ban ở ≤26 phần trăm trường hợp viêm màng não do meningococcus và, nếu có, phát ban có khả năng ít hơn hoặc trông không điển hình hơn so với phát ban thấy ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết do meningococcus 16. Phát ban xuất huyết không đặc hiệu cho nhiễm trùng meningococcus, và một số bệnh nhân viêm màng não do meningococcus có phát ban maculopapular 8. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng meningococcus”.)

Staphylococcus aureus có thể gây viêm màng não do vi khuẩn mắc cộng đồng, và nó thường liên quan đến viêm nội tâm mạc hoặc viêm đĩa đệm cột sống đi kèm và liên quan đến tỷ lệ tử vong nội trú là 35 phần trăm 17.

H. influenzae là nguyên nhân hiếm gặp gây viêm màng não do vi khuẩn, chỉ chiếm 4 phần trăm các trường hợp. Nó thường được thấy ở bệnh nhân viêm tai giữa hoặc viêm xoang, người bị suy giảm miễn dịch, và/hoặc những người bị rò dịch não tủy 18.

Viêm khớp xảy ra ở một số bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn. Trong một loạt ca bệnh về 696 đợt viêm màng não do vi khuẩn mắc cộng đồng, viêm khớp được chẩn đoán ở 48 (7 phần trăm) đợt, với N. meningitidis là tác nhân gây bệnh trong hai phần ba các trường hợp nhiễm trùng khớp này 19. Chọc dịch khớp được thực hiện ở 23 bệnh nhân và dương tính bằng nuôi cấy ở 6 (26 phần trăm). Việc nhận biết viêm khớp đồng thời là quan trọng vì cần điều trị bằng kháng sinh kéo dài. (Xem “Viêm khớp nhiễm trùng ở người lớn”.)

Khám tìm kích ứng màng não

Mặc dù bệnh nhân có thể không than phiền cụ thể về tình trạng cứng cổ, nhưng việc đánh giá kích ứng màng não là rất quan trọng. Gập cổ thụ động hoặc chủ động thường dẫn đến việc không thể chạm cằm vào ngực. Khó khăn trong vận động ngang cổ là một dấu hiệu kém tin cậy hơn.

Các xét nghiệm minh họa tình trạng viêm màng não (như dấu hiệu Kernig và Brudzinski) ban đầu được phát triển và thử nghiệm trên bệnh nhân bị viêm màng não do vi khuẩn và lao nặng, giai đoạn muộn, chưa được điều trị trong thời kỳ tiền kháng sinh (bảng 2).

Dấu hiệu Brudzinski cổ điển đề cập đến việc khớp háng gập tự phát trong quá trình cố gắng gập cổ thụ động.

Dấu hiệu Kernig đề cập đến việc không thể hoặc miễn cưỡng cho phép duỗi thẳng đầu gối hoàn toàn khi khớp háng được gập 90 độ. Bài kiểm tra Kernig thường được thực hiện ở tư thế nằm ngửa, nhưng nó cũng có thể được kiểm tra ở bệnh nhân ngồi.

Độ cứng cổ và các dấu hiệu Kernig và Brudzinski đã được mô tả cách đây hơn một thế kỷ. Các xét nghiệm này có thể kém nhạy hơn trong trường hợp viêm màng não do vi khuẩn mắc phải cộng đồng hiện đại. Ví dụ, trong một nghiên cứu tiền cứu lớn, được thiết kế tốt trên 297 bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não, độ nhạy cực kỳ thấp (5 phần trăm đối với mỗi dấu hiệu và 30 phần trăm đối với độ cứng cổ); độ đặc hiệu là 95 phần trăm đối với mỗi dấu hiệu và 68 phần trăm đối với độ cứng cổ 20.

Tăng cường đau đầu bằng cách giật (Jolt accentuation) có thể là một thao tác nhạy hơn để chẩn đoán viêm màng não. Một xét nghiệm dương tính bao gồm việc tăng cường đau đầu bằng cách xoay ngang đầu với tần suất từ hai đến ba lần mỗi giây.

Giá trị chẩn đoán của thao tác này đã được đánh giá trong nhiều nghiên cứu với kết quả hỗn hợp 21-23. Mặc dù một nghiên cứu cho thấy độ nhạy của việc tăng cường đau đầu bằng giật để chẩn đoán viêm màng não là 97 phần trăm, các nghiên cứu khác đã tiết lộ độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn, làm nổi bật giá trị dự đoán hạn chế của xét nghiệm này trong chẩn đoán viêm màng não.

ĐÁNH GIÁ PHÒNG THÍ NGHIỆM

Xét nghiệm máu

Các xét nghiệm máu ban đầu nên bao gồm công thức máu toàn phần với phân tích tế bào và tiểu cầu, và hai mẫu cấy máu hiếu khí với thể tích thích hợp (lý tưởng là trước khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh). Nồng độ điện giải huyết thanh và glucose, nitơ ure máu và creatinine giúp xác định tỷ lệ glucose dịch não tủy (CSF) trên máu. Điều quan trọng là phải lấy glucose huyết thanh trong vòng một giờ sau khi chọc dò thắt lưng để có tỷ lệ đáng tin cậy 12, mặc dù điều này chỉ xảy ra ở 13 phần trăm bệnh nhân viêm màng não 12. Ngoài ra, các xét nghiệm đông máu có thể được chỉ định, đặc biệt nếu ghi nhận ban xuất huyết hoặc tổn thương dạng ban 24.

Số lượng bạch cầu (WBC) thường tăng cao, với sự dịch chuyển về các dạng chưa trưởng thành; tuy nhiên, nhiễm trùng nặng có thể liên quan đến giảm bạch cầu. Số lượng tiểu cầu cũng có thể giảm. Giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu có liên quan đến kết quả xấu ở bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn 25,26.

Các xét nghiệm đông máu có thể phù hợp với tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa.

Kết quả hóa sinh huyết thanh thường tương xứng với mức độ nghiêm trọng của toàn bộ quá trình và có thể cho thấy nhiễm toan chuyển hóa khoảng anion hoặc hạ natri máu; trong một loạt nghiên cứu, hạ natri máu có mặt ở 30 phần trăm bệnh nhân nhưng thường nhẹ và không cần điều trị đặc hiệu 27.

Cấy máu thường dương tính và có thể hữu ích trong trường hợp không thể lấy dịch não tủy trước khi dùng kháng sinh. Khoảng 50 đến 90 phần trăm bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn có mẫu cấy máu dương tính 3,4,6; một số nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ thấp hơn ở bệnh nhân nhiễm trùng màng não do méningococcus 28. Các mẫu cấy thu được sau điều trị kháng sinh ít có khả năng dương tính hơn nhiều, đặc biệt đối với méningococcus 28-30. Trong trường hợp viêm não và viêm màng não liên quan đến chăm sóc sức khỏe, liệu pháp kháng sinh trước đó có thể làm giảm đáng kể độ nhạy của nhuộm Gram và cấy dịch não tủy 30. Xét nghiệm huyết thanh và nước tiểu tìm kháng nguyên vi khuẩn, cũng như cấy các bề mặt niêm mạc tìm tác nhân gây bệnh, thường không hữu ích.

Khám dịch não tủy

Mọi bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não cần lấy dịch não tủy (CSF) trừ khi chọc dò thắt lưng (LP) bị chống chỉ định. Xét nghiệm dịch não tủy là rất quan trọng để xác định chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn, xác định tác nhân gây bệnh và thực hiện xét nghiệm độ nhạy cảm in vitro 31.

Các biện pháp phòng ngừa

Mặc dù không có chống chỉ định tuyệt đối nào để thực hiện thủ thuật, nhưng cần thận trọng ở những bệnh nhân có (xem “Chọc dò thắt lưng: Kỹ thuật, chống chỉ định và biến chứng ở người lớn”, phần ‘Chống chỉ định và các biện pháp phòng ngừa cho bệnh nhân nguy cơ cao’):

Tăng áp lực nội sọ có thể xảy ra với nguy cơ thoát vị não do não úng thủy tắc nghẽn, phù não hoặc tổn thương chiếm chỗ

Giảm tiểu cầu hoặc rối loạn chảy máu khác, bao gồm cả liệu pháp chống đông máu đang diễn ra

Áp xe ngoài màng cứng cột sống nghi ngờ

Chỉ định chụp CT trước khi chọc dịch não tủy (LP)

Một quyết định sớm quan trọng liên quan đến việc liệu có nên thực hiện chụp cắt lớp vi tính đầu (CT) trước khi chọc dịch não tủy (LP) để loại trừ tổn thương khối hoặc tăng áp lực nội sọ hay không. Những bất thường này hiếm khi dẫn đến thoát vị não trong quá trình loại bỏ một lượng lớn dịch não tủy (CSF), và thoát vị não có thể gây ra hậu quả tàn khốc.

CT đầu nên được thực hiện trước LP ở người lớn nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn và có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau (thuật toán 1) 32-34:

Tình trạng suy giảm miễn dịch (ví dụ: nhiễm vi rút suy giảm miễn dịch người [HIV], liệu pháp ức chế miễn dịch, ghép cơ quan rắn hoặc tế bào máu)

Tiền sử bệnh hệ thần kinh trung ương (CNS) (tổn thương khối, đột quỵ hoặc nhiễm trùng khu trú)

Co giật khởi phát mới (trong vòng một tuần kể từ khi xuất hiện)

Phù gai thị

Mức độ ý thức bất thường

Thiếu sót thần kinh khu trú

Bệnh nhân không có những chỉ định này không nên chụp CT vì nó không mang lại lợi ích lâm sàng và làm chậm trễ điều trị 35. Trong một báo cáo, việc tuân thủ hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) ở người lớn bị viêm màng não do vi khuẩn đã xác định tất cả bệnh nhân có bất thường nội sọ lớn, những người đã can thiệp phẫu thuật thần kinh và những người bị thoát vị não 36.

Hướng dẫn viêm màng não do vi khuẩn ở Thụy Điển đã được sửa đổi vào năm 2009 để loại bỏ tình trạng suy giảm tinh thần là chống chỉ định chọc LP mà không cần chụp CT trước, và ảnh hưởng của thay đổi này đã được đánh giá trong một nghiên cứu hồi cứu sử dụng sổ đăng ký chất lượng Thụy Điển 37. Sau khi thay đổi hướng dẫn được thực hiện, việc điều trị đầy đủ đã bắt đầu sớm hơn 1,2 giờ, và nhiều bệnh nhân được điều trị trong vòng 2 giờ kể từ khi xuất hiện; ngoài ra, tỷ lệ tử vong thấp hơn (7 so với 12 phần trăm), và nguy cơ di chứng khi theo dõi giảm (38 so với 49 phần trăm) sau khi thay đổi hướng dẫn và so với các hướng dẫn của hiệp hội khác 38. Tuy nhiên, phát hiện này có thể là do, trong thực hành lâm sàng, những bệnh nhân chụp CT trước LP bị bệnh nặng hơn 35 hoặc thường không được dùng kháng sinh trước khi chụp ảnh thần kinh, mặc dù có khuyến nghị ngược lại. (Xem bên dưới ‘Nếu LP bị trì hoãn hoặc hoãn’.)

Người ta đã gợi ý rằng chụp CT bình thường không phải lúc nào cũng có nghĩa là việc thực hiện LP là an toàn và rằng một số dấu hiệu lâm sàng của nguy cơ thoát vị sắp xảy ra (ví dụ: mức độ ý thức suy giảm, đặc biệt là thang điểm Glasgow <11; dấu hiệu thân não bao gồm thay đổi đồng tử, tư thế cứng đờ, hoặc hô hấp không đều; hoặc cơn co giật rất gần đây) có thể dự đoán bệnh nhân cần trì hoãn LP bất kể kết quả CT (bảng 3) 39. (Xem “Chọc dịch não tủy: Kỹ thuật, chống chỉ định và biến chứng ở người lớn”, phần ‘Thoát vị não’.)

Nếu chọc dò tủy sống bị trì hoãn hoặc hoãn lại

Điều cần thiết là không được trì hoãn liệu pháp kháng sinh nếu có chống chỉ định hoặc không thể thực hiện chọc dò tủy sống, hoặc nếu việc chọc dò tủy sống bị trì hoãn do cần chụp ảnh sọ não. Trong bất kỳ tình huống nào trong số này, cần lấy nuôi cấy máu và dùng kháng sinh kinh nghiệm càng sớm càng tốt (trước khi chụp ảnh ở bệnh nhân cần chụp ảnh). (Xem “Điều trị ban đầu và tiên lượng viêm màng não do vi khuẩn mắc phải ở người lớn”, phần ‘Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm’.)

Ngoài ra, dexamethasone (0.15 mg/kg tĩnh mạch mỗi 6 giờ) nên được dùng ngay trước hoặc cùng lúc với các thuốc kháng sinh nếu bằng chứng lâm sàng và xét nghiệm cho thấy viêm màng não do vi khuẩn và có kế hoạch ngừng điều trị, nếu cần, khi đánh giá hoàn tất. Các chỉ định dùng dexamethasone bổ trợ được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Điều trị ban đầu và tiên lượng viêm màng não do vi khuẩn mắc phải ở người lớn”, phần ‘Tránh trì hoãn’ và “Điều trị ban đầu và tiên lượng viêm màng não do vi khuẩn mắc phải ở người lớn”, phần ‘Dexamethasone bổ trợ’.)

Việc dùng kháng sinh trước có xu hướng ít ảnh hưởng đến các kết quả hóa học và tế bào học 30,40 nhưng có thể làm giảm khả năng thu được kết quả nhuộm Gram và nuôi cấy 28-30. Tuy nhiên, mầm bệnh vẫn có thể được nuôi cấy từ dịch não tủy (CSF) ở hầu hết bệnh nhân cho đến vài giờ sau khi dùng kháng sinh 29,30, ngoại trừ trường hợp meningococcus. Vấn đề này đã được đề cập trong một bài đánh giá về 128 trẻ em bị viêm màng não do vi khuẩn, những trẻ mà việc chọc dò tủy sống được thực hiện lần đầu sau khi bắt đầu điều trị và thu được các lần chọc dò tủy sống nối tiếp 29. Trong số bệnh nhân bị nhiễm meningococcus, nuôi cấy CSF âm tính ở 3/9 mẫu thu được trong vòng một giờ. Ngược lại, cần 4 đến 10 giờ để nuôi cấy CSF trở nên vô trùng ở bệnh nhân viêm màng não do pneumococcus.

Áp lực nội sọ

Áp lực nội sọ khi bệnh nhân nằm ở tư thế nghiêng phải nên được đo và ghi lại. Áp lực nội sọ thường tăng cao ở bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn. Trong loạt 301 người lớn được trích dẫn ở trên, áp lực nội sọ trung bình xấp xỉ 350 mm H2O (bình thường tối đa 200 mm H2O) 3. Tuy nhiên, có một phạm vi giá trị rộng như được minh họa trong báo cáo về 296 trường hợp viêm màng não do vi khuẩn mắc phải tại cộng đồng: 39 phần trăm có giá trị ≥300 mm H2O, trong khi 9 phần trăm có giá trị dưới 140 mm H2O 8.

Phân tích dịch não tủy

Tổng quan

Dịch não tủy (CSF) nên được gửi để xét nghiệm:

Đếm tế bào và phân tích tế bào

Nồng độ glucose

Nồng độ protein

Nhuộm Gram và nuôi cấy vi khuẩn

Các xét nghiệm thích hợp khác (ví dụ: xét nghiệm nhanh, phản ứng chuỗi polymerase [PCR]), tùy thuộc vào mức độ lo ngại về các nguyên nhân khác gây viêm màng não hoặc viêm não màng não

Các phát hiện đặc trưng trong viêm màng não do vi khuẩn bao gồm nồng độ glucose CSF <40 mg/dL, tỷ lệ glucose CSF/huyết thanh ≤0.4, nồng độ protein >200 mg/dL, và số lượng bạch cầu (WBC) trên 1000/microL, thường chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính (bảng 4) 3,34,41. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng phải nhận ra rằng có nhiều ngoại lệ và liệu pháp kháng sinh thực nghiệm là cần thiết khi nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn về mặt lâm sàng ngay cả khi các bất thường của CSF không mang tính chẩn đoán. (Xem “Dịch não tủy: Sinh lý, thành phần và các phát hiện trong các trạng thái bệnh lý”.)

Một nghiên cứu đã đánh giá việc sử dụng điểm nguy cơ để xác định những người có nguy cơ thấp bị viêm màng não do vi khuẩn 42. Bệnh nhân được coi là có nguy cơ thấp bị viêm màng não do vi khuẩn nếu không có bất kỳ tình trạng nào sau đây: bạch cầu huyết thanh >10.0 x109/L, WBC CSF>2000 trên microL, số lượng hạt CSF >1180 trên microL, protein CSF >220 mg/dL, glucose CSF <34 mg/dL, và sốt khi nhập viện. Điểm nguy cơ này có độ nhạy từ 99,6 đến 100 phần trăm trong việc xác định các nhóm phụ có nguy cơ thấp.

Tăng giả dương tính của số lượng WBC CSF có thể được tìm thấy sau chọc dò LP chấn thương hoặc ở bệnh nhân bị xuất huyết nội não hoặc dưới nhện, trong đó cả hồng cầu (RBCs) và WBCs đều được đưa vào khoang dưới nhện. Nếu nghi ngờ chọc dò LP chấn thương và số lượng WBC ngoại vi không thấp hoặc cao bất thường, một quy tắc chung tốt để ước tính số lượng WBC đã điều chỉnh là trừ một WBC cho mỗi 500 đến 1000 RBC được đo trong CSF. WBC CSF “đã hiệu chỉnh” này có độ chính xác chẩn đoán tốt hơn trong việc phân biệt viêm màng não do vi khuẩn dương tính nuôi cấy so với bệnh nhân chỉ bị xuất huyết nội não 43. Công thức trong máy tính sau cũng có thể được sử dụng để xác định số lượng WBC đã điều chỉnh khi có RBC CSF (máy tính 1) 43,44.

Việc xác định nồng độ lactate CSF đã được đề xuất là một xét nghiệm hữu ích để phân biệt viêm màng não do vi khuẩn với viêm màng não do virus. Hai phân tích tổng hợp bao gồm 25 nghiên cứu (1692 bệnh nhân) và 31 nghiên cứu (1885 bệnh nhân) kết luận rằng độ chính xác chẩn đoán của lactate CSF vượt trội hơn so với số lượng WBC CSF, glucose và nồng độ protein trong việc phân biệt viêm màng não do vi khuẩn với viêm màng não vô trùng 45,46, mặc dù độ nhạy thấp hơn ở bệnh nhân đã nhận điều trị kháng sinh trước khi chọc LP 45, và lactate CSF có thể tăng ở bệnh nhân mắc các bệnh lý hệ thần kinh trung ương khác. Lactate CSF có thể giúp phân biệt viêm não thất liên quan đến chăm sóc sức khỏe với viêm màng não hóa học ở bệnh nhân có thủ thuật phẫu thuật thần kinh gần đây, nhưng nó chỉ được thực hiện ở khoảng 50 phần trăm bệnh nhân 47.

Nhuộm Gram

Nhuộm Gram nên được thực hiện bất cứ khi nào nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn. Nó có ưu điểm là gợi ý nguyên nhân do vi khuẩn sớm hơn một ngày hoặc hơn trước khi có kết quả nuôi cấy 28. Các phát hiện sau có thể được thấy:

Diplococci Gram dương gợi ý nhiễm trùng phế cầu (vi khuẩn) (hình 1).

Diplococci Gram âm gợi ý nhiễm trùng màng não (meningococcal) (hình 2).

Coccobacilli Gram âm nhỏ, đa hình gợi ý nhiễm trùng H. influenzae (hình 3).

Trực khuẩn và coccobacilli Gram dương gợi ý nhiễm trùng listeria (hình 4).

Độ nhạy được báo cáo của nhuộm Gram đối với viêm màng não do vi khuẩn dao động từ 50 đến 90 phần trăm; tuy nhiên, độ đặc hiệu gần 100 phần trăm 4,11,48. Trong báo cáo của 696 bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn mắc cộng đồng, nhuộm Gram dịch não tủy có độ nhạy 80 phần trăm và độ đặc hiệu 97 phần trăm 4. Ví dụ, trong một thử nghiệm trên 301 người lớn bị viêm màng não do vi khuẩn, nhuộm Gram dương tính ở 74 phần trăm và nuôi cấy dịch não tủy dương tính ở 78 phần trăm 3.

Nhuộm Gram dương tính ở 10 đến 15 phần trăm bệnh nhân bị viêm màng não do vi khuẩn nhưng nuôi cấy dịch não tủy âm tính 8. Như đã lưu ý ở trên, kết quả của cả nhuộm Gram và nuôi cấy có thể bị giảm do điều trị bằng kháng sinh trước đó 28-30.

Các xét nghiệm nhanh

Nhiều xét nghiệm chẩn đoán nhanh đã được phát triển để hỗ trợ chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn. Các xét nghiệm kết tụ latex phát hiện kháng nguyên của các mầm bệnh màng não phổ biến trong CSF, mặc dù các xét nghiệm này không còn được khuyến nghị thường quy vì kết quả dường như không thay đổi quyết định dùng liệu pháp kháng sinh và đã có báo cáo về kết quả dương tính giả 34. Một xét nghiệm immunochromatographic để phát hiện S. pneumoniae trong CSF được tìm thấy là có độ nhạy và độ đặc hiệu 100 phần trăm đối với chẩn đoán viêm màng não phế cầu gây mủ 49; độ nhạy tổng thể là 95 đến 100 phần trăm 50. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu trước khi xét nghiệm này có thể được khuyến nghị thường quy.

Phản ứng chuỗi polymerase

Các xét nghiệm khuếch đại axit nucleic, chẳng hạn như phản ứng chuỗi polymerase (PCR), đã được đánh giá ở bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn và cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu cao 51,52. PCR đa kênh nhanh xét nghiệm các loại vi-rút, vi khuẩn và nấm phổ biến nhất hiện đã có sẵn rộng rãi và đã được chứng minh là hữu ích, đặc biệt ở những người có nhuộm Gram hoặc nuôi cấy CSF âm tính, hoặc ở những người đã được điều trị kháng sinh trước đó. Việc sử dụng PCR cho hai mầm bệnh màng não phổ biến nhất (S. pneumoniae và N. meningitidis) được khuyến nghị thường quy trong hướng dẫn của Vương quốc Anh đối với bệnh nhân bị viêm màng não 53. Các nghiên cứu đánh giá xét nghiệm PCR đa kênh để phát hiện N. meningitidis, S. pneumoniae, và H. influenzae type b đã cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu 100 phần trăm 51,52. Các vấn đề về kết quả dương tính giả đã được báo cáo với PCR nhưng âm tính giả rất hiếm gặp 54.

Chẩn đoán phân tử viêm màng não do vi khuẩn được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Chẩn đoán phân tử nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương”, phần ‘Viêm màng não’.)

CHẨN ĐOÁN

Viêm màng não do vi khuẩn cấp tính cần được nghi ngờ kịp thời ở người lớn có các triệu chứng sốt, đau đầu, cứng cổ và/hoặc thay đổi trạng thái tinh thần. Chẩn đoán muộn liên quan đến việc trì hoãn điều trị bằng kháng sinh, việc sử dụng steroid bổ trợ kinh nghiệm thấp hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn 55.

Việc phân lập mầm bệnh vi khuẩn từ dịch não tủy (CSF; bằng nuôi cấy hoặc các kỹ thuật chẩn đoán khác) xác nhận chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn. Việc phân lập vi khuẩn từ nuôi cấy máu ở bệnh nhân có tăng bạch cầu trong CSF cũng xác nhận chẩn đoán, ngay cả khi nuôi cấy CSF vẫn âm tính.

Có thể khó xác định chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn một cách dứt khoát ở những bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi chọc dò thắt lưng, điều này làm giảm khả năng nuôi cấy và nhuộm Gram. Điều này đặc biệt là vấn đề trong viêm màng não liên quan đến chăm sóc sức khỏe, nơi thường có các kháng sinh đi kèm. Cách tiếp cận bệnh nhân có kết quả nuôi cấy âm tính nhưng vẫn nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Điều trị ban đầu và tiên lượng viêm màng não do vi khuẩn mắc phải tại cộng đồng ở người lớn”, phần ‘Nuôi cấy CSF âm tính’.)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Các phát hiện lâm sàng và xét nghiệm của viêm màng não do vi khuẩn có sự chồng lấn với viêm màng não do virus, vi thể, nấm hoặc nguyên sinh vật. Việc phân biệt các rối loạn này với viêm màng não do vi khuẩn đòi hỏi phải kiểm tra cẩn thận các thông số dịch não tủy (CSF) (bảng 4) và chẩn đoán hình ảnh thần kinh (khi có chỉ định), cũng như xem xét bất kỳ yếu tố dịch tễ học nào có thể làm tăng khả năng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương cụ thể do vi khuẩn hoặc không do vi khuẩn.

Đối với bệnh nhân có kết quả CSF bất thường, chẩn đoán phân biệt bao gồm các mục sau:

Viêm màng não do virus – Viêm màng não vô khuẩn (thường do virus) là một bệnh ít nghiêm trọng hơn, thường được theo dõi tại nhà mà không cần điều trị kháng sinh, trong khi viêm màng não do vi khuẩn là một bệnh đe dọa tính mạng, yêu cầu nhập viện và kháng sinh tĩnh mạch. (Xem “Điều trị ban đầu và tiên lượng viêm màng não do vi khuẩn mắc cộng đồng ở người lớn”.)

Tương tự như viêm màng não do vi khuẩn, viêm màng não do virus biểu hiện cấp tính với các dấu hiệu và triệu chứng điển hình của viêm màng não; do đó, nhiều bệnh nhân này được nhập viện và thậm chí có thể được điều trị bằng kháng sinh, trong khi chờ kết quả CSF cuối cùng 56. Không giống như viêm màng não do vi khuẩn, CSF bình thường có hiện tượng tăng bạch cầu lympho, glucose bình thường, tăng protein vừa phải, và nhuộm Gram và cấy CSF âm tính. Chẩn đoán xác định viêm màng não do virus thường được thực hiện bằng phản ứng chuỗi polymerase (PCR) CSF, mặc dù các xét nghiệm huyết thanh thường được sử dụng để chẩn đoán viêm màng não do arbovirus (ví dụ: virus West Nile). (Xem “Viêm màng não vô khuẩn ở người lớn” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus West Nile”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Viêm màng não do lao – Bệnh nhân viêm màng não do lao có thể có các dấu hiệu và triệu chứng điển hình của viêm màng não khi xuất hiện, tuy nhiên, đây thường là một quá trình bán cấp. Xét nghiệm CSF thường cho thấy hiện tượng tăng bạch cầu ưu thế lympho với protein tăng và glucose giảm. Một số hệ thống tính điểm (ví dụ: hệ thống tính điểm đồng thuận Lancet và hệ thống Thwaites) đã được phát triển để giúp phân biệt viêm màng não do vi khuẩn với viêm màng não do lao 57; những hệ thống này chủ yếu dựa trên các phát hiện lâm sàng và CSF. Chẩn đoán xác định viêm màng não do lao được thực hiện bằng cách xác định vi thể từ CSF bằng cách nuôi cấy hoặc PCR. (Xem “Lao hệ thần kinh trung ương: Tổng quan”.)

Viêm màng não do nấm – Nhiều loài nấm có thể gây viêm màng não bao gồm Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces, và Coccidioides. Mặc dù viêm màng não do nấm có thể biểu hiện với các triệu chứng điển hình của viêm màng não, nhưng nó thường là một quá trình bán cấp ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ dịch tễ học mắc bệnh nấm (ví dụ: suy giảm miễn dịch, HIV). (Xem “Nhiễm Candida của hệ thần kinh trung ương” và “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não hệ thống Cryptococcus neoformans ở bệnh nhân nhiễm HIV” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não hệ thống Cryptococcus neoformans ở bệnh nhân không nhiễm HIV” và “Viêm màng não Coccidioides” và “Chẩn đoán và điều trị bệnh histoplasmosis lan tỏa ở bệnh nhân không nhiễm HIV” và “Tiếp cận bệnh nhân viêm màng não mạn tính”.)

Co giật toàn thể không viêm màng não – Co giật toàn thể cũng có thể gây ra hiện tượng tăng CSF nhẹ thoáng qua, mặc dù điều này chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng 58-60. Tuy nhiên, hiện tượng tăng CSF không nên quy cho hoạt động co giật nếu dịch trong và không màu, áp lực mở và glucose CSF bình thường, nhuộm Gram CSF âm tính, và bệnh nhân không có bằng chứng lâm sàng về viêm màng não do vi khuẩn.

Khi nhuộm Gram âm tính, các nghiên cứu ở cả người lớn và trẻ em đã kết luận rằng, trong bối cảnh tăng số lượng bạch cầu trắng (WBC) trong CSF, không có biến số sinh hóa CSF đơn lẻ nào có thể loại trừ đáng tin cậy viêm màng não do vi khuẩn 48,61,62. (Xem “Dịch não tủy: Sinh lý, thành phần và các phát hiện trong các bệnh lý”, phần ‘Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương’ và “Viêm màng não vô khuẩn ở người lớn”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Tác nhân gây bệnh – Các nguyên nhân chính gây viêm màng não do vi khuẩn mắc cộng đồng ở người lớn tại các nước phát triển là Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, và, chủ yếu ở bệnh nhân trên 50 tuổi hoặc những người bị suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, là Listeria monocytogenes. Các nguyên nhân chính gây viêm màng não do vi khuẩn liên quan đến chăm sóc sức khỏe là tụ cầu và bacillus gram âm hiếu khí. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

Các đặc điểm lâm sàng – Bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn thường bị bệnh nặng và thường xuất hiện sớm sau khi các triệu chứng khởi phát. (Xem ‘Các đặc điểm lâm sàng’ ở trên.)

Bộ ba kinh điển của viêm màng não do vi khuẩn cấp tính bao gồm sốt, cứng cổ và thay đổi trạng thái tinh thần, thường khởi phát đột ngột. Tuy nhiên, một số lượng đáng kể bệnh nhân không có cả ba đặc điểm này. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Đánh giá – Cần nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn cấp tính ở người lớn có các triệu chứng sốt và dấu hiệu viêm màng não. Việc đánh giá ban đầu bao gồm:

Xét nghiệm máu – Các xét nghiệm máu ban đầu nên bao gồm công thức máu toàn phần với phân biệt và số lượng tiểu cầu, cùng với hai mẫu cấy máu hiếu khí với thể tích thích hợp (lý tưởng là trước khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh). Nồng độ điện giải huyết thanh và glucose, nitơ ure máu, và creatinine giúp xác định tỷ lệ glucose dịch não tủy (CSF) trên máu. Có thể chỉ định các xét nghiệm đông máu, đặc biệt nếu ghi nhận các tổn thương ban xuất huyết hoặc bầm tím. Cấy máu thường dương tính và có thể hữu ích trong trường hợp không thể lấy CSF trước khi dùng kháng sinh. Khoảng 50 đến 90 phần trăm bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn có kết quả cấy máu dương tính. (Xem ‘Xét nghiệm máu’ ở trên.)

Chọc dò tủy sống – Mọi bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não nên được lấy CSF trừ khi chọc dò tủy sống (LP) bị chống chỉ định. Đôi khi thực hiện chụp CT trước LP để loại trừ tổn thương khối hoặc tăng áp lực nội sọ, điều hiếm khi dẫn đến thoát vị não trong quá trình loại bỏ CSF sau đó. Tuy nhiên, chụp CT sàng lọc không cần thiết ở phần lớn bệnh nhân. (Xem ‘Khám dịch não tủy’ ở trên.)

Chỉ định chụp CT trước LP – Cần thực hiện chụp CT đầu trước LP ở bệnh nhân người lớn nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn nếu họ có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau (xem ‘Chỉ định chụp CT trước LP’ ở trên):

Tình trạng suy giảm miễn dịch (ví dụ: nhiễm HIV, liệu pháp ức chế miễn dịch, ghép cơ quan rắn hoặc tế bào gốc tạo máu)

Tiền sử bệnh hệ thần kinh trung ương (tổn thương khối, đột quỵ, hoặc nhiễm trùng khu trú)

Co giật khởi phát mới (trong vòng một tuần kể từ khi xuất hiện)

Phù gai thị

Mức độ ý thức bất thường

Thiếu sót thần kinh khu trú

Nếu trì hoãn hoặc hoãn LP – Nếu LP bị trì hoãn hoặc hoãn, cần lấy cấy máu và dùng liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm trước khi chụp hình ảnh, sau đó thực hiện LP sớm nhất có thể. Ngoài ra, cần dùng dexamethasone (0,15 mg/kg tĩnh mạch mỗi sáu giờ) ngay trước hoặc cùng lúc với các thuốc kháng sinh nếu bằng chứng lâm sàng và xét nghiệm cho thấy viêm màng não do vi khuẩn và có kế hoạch ngừng điều trị, nếu cần, khi việc đánh giá hoàn tất. Không nên dùng dexamethasone bổ trợ cho bệnh nhân đã nhận liệu pháp kháng sinh vì nó khó có khả năng cải thiện kết quả điều trị. (Xem ‘Nếu trì hoãn hoặc hoãn LP’ ở trên.)

Chẩn đoán – Việc cô lập tác nhân gây bệnh vi khuẩn từ CSF (bằng nuôi cấy hoặc các kỹ thuật chẩn đoán khác) xác nhận chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn. Việc cô lập vi khuẩn từ cấy máu ở bệnh nhân có tăng bạch cầu trong CSF cũng xác nhận chẩn đoán, ngay cả khi nuôi cấy CSF vẫn âm tính. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Các phát hiện đặc trưng trong viêm màng não do vi khuẩn bao gồm nồng độ glucose CSF <40 mg/dL, tỷ lệ glucose CSF trên huyết thanh ≤0,4, nồng độ protein >200 mg/dL, và số lượng bạch cầu (WBC) trên 1000/microL, thường chủ yếu là bạch cầu trung tính (bảng 4). Mặc dù có những phát hiện CSF điển hình này, phổ giá trị CSF trong viêm màng não do vi khuẩn là rộng, và việc thiếu một trong các phát hiện điển hình không loại trừ chẩn đoán.

Chẩn đoán phân biệt – Các phát hiện lâm sàng và xét nghiệm của viêm màng não do vi khuẩn trùng lặp với viêm màng não do virus, mycobacteria, nấm hoặc nguyên sinh vật. Việc phân biệt các rối loạn này với viêm màng não do vi khuẩn đòi hỏi phải kiểm tra cẩn thận các thông số CSF (bảng 4), hình ảnh thần kinh (khi được chỉ định), cũng như xem xét bất kỳ yếu tố dịch tễ học nào có thể làm tăng khả năng nhiễm trùng CNS cụ thể do vi khuẩn hoặc không do vi khuẩn. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Erdem H, Ozturk-Engin D, Cag Y, et al. Central nervous system infections in the absence of cerebrospinal fluid pleocytosis. Int J Infect Dis 2017; 65:107.
  2. Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America's Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis 2017.
  3. Bijlsma MW, Brouwer MC, Kasanmoentalib ES, et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults in the Netherlands, 2006-14: a prospective cohort study. Lancet Infect Dis 2016; 16:339.
  4. van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004; 351:1849.
  5. Weisfelt M, van de Beek D, Spanjaard L, et al. Community-acquired bacterial meningitis in older people. J Am Geriatr Soc 2006; 54:1500.
  6. Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med 1998; 129:862.
  7. Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA 1999; 282:175.
  8. Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, et al. Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes. N Engl J Med 1993; 328:21.
  9. Zoons E, Weisfelt M, de Gans J, et al. Seizures in adults with bacterial meningitis. Neurology 2008; 70:2109.
  10. Schut ES, Lucas MJ, Brouwer MC, et al. Cerebral infarction in adults with bacterial meningitis. Neurocrit Care 2012; 16:421.
  11. Gallegos C, Tobolowsky F, Nigo M, Hasbun R. Delayed Cerebral Injury in Adults With Bacterial Meningitis: A Novel Complication of Adjunctive Steroids? Crit Care Med 2018; 46:e811.
  12. Shrikanth V, Salazar L, Khoury N, et al. Hypoglycorrhachia in adults with community-acquired meningitis: etiologies and prognostic significance. Int J Infect Dis 2015; 39:39.
  13. Mylonakis E, Hohmann EL, Calderwood SB. Central nervous system infection with Listeria monocytogenes. 33 years' experience at a general hospital and review of 776 episodes from the literature. Medicine (Baltimore) 1998; 77:313.
  14. Charlier C, Perrodeau É, Leclercq A, et al. Clinical features and prognostic factors of listeriosis: the MONALISA national prospective cohort study. Lancet Infect Dis 2017; 17:510.
  15. Heckenberg SG, de Gans J, Brouwer MC, et al. Clinical features, outcome, and meningococcal genotype in 258 adults with meningococcal meningitis: a prospective cohort study. Medicine (Baltimore) 2008; 87:185.
  16. Pace D, Pollard AJ. Meningococcal disease: clinical presentation and sequelae. Vaccine 2012; 30 Suppl 2:B3.
  17. van Soest TM, Søndermølle MB, Brouwer MC, et al. Community-acquired Staphylococcus aureus meningitis in adults. J Infect 2023; 86:239.
  18. Chekrouni N, Koelman DLH, Brouwer MC, et al. Community-acquired Haemophilus influenzae meningitis in adults. J Infect 2021; 82:145.
  19. Weisfelt M, van de Beek D, Spanjaard L, de Gans J. Arthritis in adults with community-acquired bacterial meningitis: a prospective cohort study. BMC Infect Dis 2006; 6:64.
  20. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The diagnostic accuracy of Kernig's sign, Brudzinski's sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis 2002; 35:46.
  21. Uchihara T, Tsukagoshi H. Jolt accentuation of headache: the most sensitive sign of CSF pleocytosis. Headache 1991; 31:167.
  22. Nakao JH, Jafri FN, Shah K, Newman DH. Jolt accentuation of headache and other clinical signs: poor predictors of meningitis in adults. Am J Emerg Med 2014; 32:24.
  23. Tamune H, Takeya H, Suzuki W, et al. Absence of jolt accentuation of headache cannot accurately rule out meningitis in adults. Am J Emerg Med 2013; 31:1601.
  24. Thomas AE, Baird SF, Anderson J. Purpuric and petechial rashes in adults and children: initial assessment. BMJ 2016; 352:i1285.
  25. Kaplan SL. Clinical presentations, diagnosis, and prognostic factors of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am 1999; 13:579.
  26. Kornelisse RF, Westerbeek CM, Spoor AB, et al. Pneumococcal meningitis in children: prognostic indicators and outcome. Clin Infect Dis 1995; 21:1390.
  27. Brouwer MC, van de Beek D, Heckenberg SG, et al. Hyponatraemia in adults with community-acquired bacterial meningitis. QJM 2007; 100:37.
  28. Geiseler PJ, Nelson KE, Levin S, et al. Community-acquired purulent meningitis: a review of 1,316 cases during the antibiotic era, 1954-1976. Rev Infect Dis 1980; 2:725.
  29. Kanegaye JT, Soliemanzadeh P, Bradley JS. Lumbar puncture in pediatric bacterial meningitis: defining the time interval for recovery of cerebrospinal fluid pathogens after parenteral antibiotic pretreatment. Pediatrics 2001; 108:1169.
  30. Rogers T, Sok K, Erickson T, et al. Impact of Antibiotic Therapy in the Microbiological Yield of Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Open Forum Infect Dis 2019; 6:ofz050.
  31. Brouwer MC, Thwaites GE, Tunkel AR, van de Beek D. Dilemmas in the diagnosis of acute community-acquired bacterial meningitis. Lancet 2012; 380:1684.
  32. Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med 2001; 345:1727.
  33. Gopal AK, Whitehouse JD, Simel DL, Corey GR. Cranial computed tomography before lumbar puncture: a prospective clinical evaluation. Arch Intern Med 1999; 159:2681.
  34. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39:1267.
  35. Salazar L, Hasbun R. Cranial Imaging Before Lumbar Puncture in Adults With Community-Acquired Meningitis: Clinical Utility and Adherence to the Infectious Diseases Society of America Guidelines. Clin Infect Dis 2017; 64:1657.
  36. Park N, Nigo M, Hasbun R. Comparison of Four International Guidelines on the Utility of Cranial Imaging Before Lumbar Puncture in Adults with Bacterial Meningitis. Clin Neuroradiol 2022; 32:857.
  37. Glimåker M, Johansson B, Grindborg Ö, et al. Adult bacterial meningitis: earlier treatment and improved outcome following guideline revision promoting prompt lumbar puncture. Clin Infect Dis 2015; 60:1162.
  38. Glimåker M, Sjölin J, Åkesson S, Naucler P. Lumbar Puncture Performed Promptly or After Neuroimaging in Acute Bacterial Meningitis in Adults: A Prospective National Cohort Study Evaluating Different Guidelines. Clin Infect Dis 2018; 66:321.
  39. Joffe AR. Lumbar puncture and brain herniation in acute bacterial meningitis: a review. J Intensive Care Med 2007; 22:194.
  40. Blazer S, Berant M, Alon U. Bacterial meningitis. Effect of antibiotic treatment on cerebrospinal fluid. Am J Clin Pathol 1983; 80:386.
  41. van de Beek D, Brouwer M, Hasbun R, et al. Community-acquired bacterial meningitis. Nat Rev Dis Primers 2016; 2:16074.
  42. van Soest TM, Horst LT, Chekrouni N, et al. A risk score for identifying patients at a low risk of bacterial meningitis amongst adults with cerebrospinal fluid leucocytosis and a negative gram stain result: a derivation and validation study. Clin Microbiol Infect 2023; 29:360.
  43. Montes K, Jenkinson H, Habib OB, et al. Corrected white blood cell count, cell index, and validation of a clinical model for the diagnosis of health care-associated ventriculitis and meningitis in adults with intracranial hemorrhage. Clin Neurol Neurosurg 2019; 178:36.
  44. Hasbun R, Tunkel AR. Approach to the patient with central nervous system infection. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed, Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2020. p.1176.
  45. Sakushima K, Hayashino Y, Kawaguchi T, et al. Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate for differentiating bacterial meningitis from aseptic meningitis: a meta-analysis. J Infect 2011; 62:255.
  46. Huy NT, Thao NT, Diep DT, et al. Cerebrospinal fluid lactate concentration to distinguish bacterial from aseptic meningitis: a systemic review and meta-analysis. Crit Care 2010; 14:R240.
  47. Srihawan C, Castelblanco RL, Salazar L, et al. Clinical Characteristics and Predictors of Adverse Outcome in Adult and Pediatric Patients With Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Open Forum Infect Dis 2016; 3:ofw077.
  48. Fitch MT, van de Beek D. Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis. Lancet Infect Dis 2007; 7:191.
  49. Saha SK, Darmstadt GL, Yamanaka N, et al. Rapid diagnosis of pneumococcal meningitis: implications for treatment and measuring disease burden. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:1093.
  50. Werno AM, Murdoch DR. Medical microbiology: laboratory diagnosis of invasive pneumococcal disease. Clin Infect Dis 2008; 46:926.
  51. Tzanakaki G, Tsopanomichalou M, Kesanopoulos K, et al. Simultaneous single-tube PCR assay for the detection of Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae type b and Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Infect 2005; 11:386.
  52. Leber AL, Everhart K, Balada-Llasat JM, et al. Multicenter Evaluation of BioFire FilmArray Meningitis/Encephalitis Panel for Detection of Bacteria, Viruses, and Yeast in Cerebrospinal Fluid Specimens. J Clin Microbiol 2016; 54:2251.
  53. McGill F, Heyderman RS, Michael BD, et al. The UK joint specialist societies guideline on the diagnosis and management of acute meningitis and meningococcal sepsis in immunocompetent adults. J Infect 2016; 72:405.
  54. González-Donapetry P, García-Rodríguez J, Cendejas-Bueno E. A case of a FilmArray® ME false negative in meningococcal meningitis. J Infect 2019; 79:277.
  55. Bodilsen J, Brandt CT, Sharew A, et al. Early versus late diagnosis in community-acquired bacterial meningitis: a retrospective cohort study. Clin Microbiol Infect 2018; 24:166.
  56. Hasbun R, Rosenthal N, Balada-Llasat JM, et al. Epidemiology of Meningitis and Encephalitis in the United States, 2011-2014. Clin Infect Dis 2017; 65:359.
  57. Sulaiman T, Medi S, Erdem H, et al. The diagnostic utility of the "Thwaites' system" and "lancet consensus scoring system" in tuberculous vs. non-tuberculous subacute and chronic meningitis: multicenter analysis of 395 adult patients. BMC Infect Dis 2020; 20:788.
  58. Schmidley JW, Simon RP. Postictal pleocytosis. Ann Neurol 1981; 9:81.
  59. Edwards R, Schmidley JW, Simon RP. How often does a CSF pleocytosis follow generalized convulsions? Ann Neurol 1983; 13:460.
  60. Tumani H, Jobs C, Brettschneider J, et al. Effect of epileptic seizures on the cerebrospinal fluid–A systematic retrospective analysis. Epilepsy Res 2015; 114:23.
  61. Spanos A, Harrell FE Jr, Durack DT. Differential diagnosis of acute meningitis. An analysis of the predictive value of initial observations. JAMA 1989; 262:2700.
  62. Negrini B, Kelleher KJ, Wald ER. Cerebrospinal fluid findings in aseptic versus bacterial meningitis. Pediatrics 2000; 105:316.