dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Viêm màng não vô khuẩn ở người lớn

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Thuật ngữ hội chứng viêm màng não vô trùng ban đầu được Wallgren mô tả vào năm 1925 là viêm màng não cấp tính mắc phải tại cộng đồng với kết quả nhuộm Gram và nuôi cấy dịch não tủy (CSF) âm tính, không có bệnh toàn thân hoặc ổ nhiễm trùng parameningeal, và kết quả lâm sàng lành tính. Các nguyên nhân phổ biến nhất là vi-rút (enterovirus, arbovirus, herpes simplex virus loại 2) 1. Tuy nhiên, thuật ngữ này cũng bao gồm hơn 100 nguyên nhân, chẳng hạn như các nhiễm trùng khác (mycobacteria, nấm, spirochetes), nhiễm trùng parameningeal, thuốc men và ác tính (bảng 1) 2. Ở nhiều bệnh nhân viêm màng não vô trùng, sự không chắc chắn về chẩn đoán này đã dẫn đến nhập viện và chụp ảnh sọ não cũng như điều trị kháng sinh thực nghiệm không cần thiết.

Chủ đề này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về phương pháp chẩn đoán cho bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não vô trùng, cũng như đánh giá các nguyên nhân phổ biến nhất. Phương pháp chẩn đoán và quản lý bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn được trình bày ở nơi khác. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn cấp tính ở người lớn”.)

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

Đánh giá lâm sàng

Tiền sử bệnh

Ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não, tiền sử bệnh ban đầu cung cấp thông tin quan trọng ảnh hưởng đến xét nghiệm chẩn đoán và điều trị kinh nghiệm. (Xem ‘Xét nghiệm chẩn đoán’ bên dưới và ‘Điều trị kháng sinh’ bên dưới.)

Điều quan trọng là phải đánh giá các tình trạng tiềm ẩn, đặc biệt là những tình trạng có thể dẫn đến mức độ suy giảm miễn dịch nào đó. Ngoài ra, bác sĩ lâm sàng nên đánh giá:

Các đặc điểm phù hợp với viêm màng não do vi khuẩn – Bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn thường bị bệnh nặng và thường xuất hiện sớm sau khi các triệu chứng khởi phát. Bộ ba kinh điển của viêm màng não do vi khuẩn cấp tính bao gồm sốt, cứng cổ và thay đổi trạng thái tinh thần nhưng chỉ có mặt ở 41 phần trăm bệnh nhân 3. Bệnh nhân viêm màng não vô khuẩn thường có tiền sử vài ngày sốt, đau đầu, cứng cổ, buồn nôn và sợ ánh sáng. Trái ngược với viêm màng não do vi khuẩn, bệnh nhân không có thay đổi trạng thái tinh thần và sự khởi phát có thể ít cấp tính hơn. Một thảo luận chi tiết về các đặc điểm lâm sàng của viêm màng não do vi khuẩn được trình bày ở nơi khác. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn cấp tính ở người lớn”, phần ‘Các đặc điểm lâm sàng’.)

Các đặc điểm phù hợp với viêm não – Sự hiện diện hay vắng mặt của chức năng não bình thường là đặc điểm phân biệt quan trọng giữa viêm não và viêm màng não vô khuẩn.

Bệnh nhân viêm màng não vô khuẩn có thể tạm thời lơ mơ nhưng chức năng não của họ vẫn bình thường.

Ngược lại, bệnh nhân viêm não thường có thay đổi trạng thái tinh thần. Một tuyên bố đồng thuận của hiệp hội viêm não quốc tế đã phát triển định nghĩa trường hợp sau cho viêm não: thay đổi trạng thái tinh thần trong hơn 24 giờ mà không có chẩn đoán thay thế (tiêu chí chính) với ít nhất hai (có thể) hoặc ba trở lên (có khả năng hoặc được xác nhận) trong số sáu tiêu chí sau: 1) sốt >38°C (100,4°F); 2) co giật toàn thể hoặc một phần không do rối loạn co giật có sẵn; 3) các phát hiện thần kinh khu trú khởi phát mới; 4) số lượng bạch cầu (WBC) dịch não tủy (CSF) ≥5/microL; 5) bất thường hình ảnh thần kinh mới hoặc cấp tính; và 6) điện não đồ bất thường phù hợp với viêm não 4.

Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai thực thể này đôi khi có thể bị mờ đi vì một số bệnh nhân có thể có cả quá trình nhu mô và màng nhện với các đặc điểm lâm sàng của cả hai. Bệnh nhân thường được dán nhãn là bị viêm màng não hoặc viêm não dựa trên các đặc điểm nào chiếm ưu thế trong bệnh, mặc dù viêm màng não – viêm não là một thuật ngữ phổ biến cũng công nhận sự chồng lấn này. (Xem “Viêm não do vi-rút ở người lớn”.)

Các manh mối giúp xác định nguyên nhân – Bác sĩ lâm sàng nên lưu ý những điểm sau:

Tiền sử đi lại và tiếp xúc – Tiền sử đi lại và tiếp xúc có thể cung cấp các manh mối quan trọng. Bác sĩ lâm sàng nên đánh giá các tiếp xúc với muỗi (vi-rút động vật), động vật gặm nhấm (vi-rút viêm màng não choriomeningitis lymphocytic [LCMV]), và ve (Borrelia burgdorferi), cũng như đi du lịch đến các khu vực nhất định (lao, nhiễm coccidioidal), hoạt động tình dục (vi-rút herpes simplex [HSV]-2, vi-rút suy giảm miễn dịch người [HIV], Treponema pallidum), và tiếp xúc với các cá nhân khác có triệu chứng tương tự hoặc ban vi-rút (enterovirus). (Xem “Đánh giá sốt ở người đi du lịch trở về” và “Các tổn thương da ở người đi du lịch trở về” và “Cách tiếp cận bệnh liên quan đến du lịch đến Châu Mỹ Latinh và Caribe” và “Cách tiếp cận bệnh liên quan đến du lịch đến Nam Á”.)

Mùa – Một số bệnh nhiễm trùng có sự phân bố theo mùa. Ví dụ, viêm màng não vô khuẩn xảy ra vào mùa hè hoặc mùa thu rất có thể là do enterovirus (ví dụ: Coxsackievirus, echovirus, các enterovirus không phải poliovirus khác) hoặc do parechovirus người 5. Các bệnh nhiễm trùng khác xảy ra trong khung thời gian này bao gồm viêm màng não do vi-rút động vật và Lyme. Tuy nhiên, các bệnh nhiễm trùng do các mầm bệnh khác (ví dụ: vi-rút herpes) có thể xảy ra bất cứ lúc nào. (Xem “Nhiễm enterovirus và parechovirus: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán phòng thí nghiệm, điều trị và phòng ngừa” và “Bệnh Lyme hệ thần kinh” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm vi-rút West Nile”.)

Thuốc mới – Bệnh nhân nên được hỏi cụ thể về việc sử dụng các loại thuốc liên quan đến viêm màng não (ví dụ: thuốc chống viêm không steroid [NSAIDs], globulin miễn dịch tĩnh mạch, trimethoprim-sulfamethoxazole). (Xem ‘Viêm màng não do thuốc’ bên dưới.)

Khám thực thể

Các phát hiện chung – Bệnh nhân viêm màng não thường có sốt và các dấu hiệu kích thích màng não (ví dụ: cứng cổ và sợ ánh sáng). Các xét nghiệm minh họa tình trạng viêm màng não, chẳng hạn như dấu hiệu Kernig và Brudzinski (bảng 2), có thể dương tính nhưng ban đầu được phát triển và thử nghiệm trên bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn và lao (TB) nặng, giai đoạn muộn, chưa được điều trị trong thời kỳ tiền kháng sinh.

Các phát hiện nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn – Có thể khó phân biệt viêm màng não vô khuẩn và viêm màng não do vi khuẩn chỉ bằng khám lâm sàng. Tuy nhiên, một đặc điểm phân biệt có thể là tình trạng thay đổi tri giác và các dấu hiệu thần kinh khu trú ở bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn. Ngoài ra, mặc dù phát ban có thể liên quan đến nhiều loại viêm màng não, sự hiện diện của ban xuất huyết và ban đỏ có thể sờ thấy sẽ gợi ý bệnh viêm màng não do méningococcus. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn cấp tính ở người lớn”, phần ‘Các đặc điểm lâm sàng’.)

Các phát hiện gợi ý tác nhân cụ thể – Một số phát hiện khám có thể gợi ý một nguyên nhân cụ thể:

Phát ban maculopapular lan tỏa ở bệnh nhân bệnh nhẹ có thể phù hợp với nhiễm enterovirus, virus West Nile, chuyển đổi huyết thanh HIV, hoặc giang mai.

Viêm tuyến mang tai gợi ý viêm màng não do quai bị, đặc biệt ở bệnh nhân chưa được tiêm phòng. (Xem ‘Quai bị’ bên dưới.)

Các tổn thương mụn nước theo vùng da gợi ý nhiễm virus varicella-zoster (VZV), nhưng việc vắng mặt không nên loại trừ việc xét nghiệm (zoster sine herpete). (Xem ‘Viêm màng não do virus herpes’ bên dưới.)

Các tổn thương sinh dục loét đau gợi ý đợt nhiễm HSV-2 nguyên phát. (Xem ‘Viêm màng não do virus herpes’ bên dưới.)

Nấm miệng họng và hạch cổ to phù hợp với nhiễm HIV nguyên phát. (Xem ‘HIV’ bên dưới.)

Liệt mềm không đối xứng gợi ý mạnh khả năng viêm màng não do virus West Nile hoặc Enterovirus D68 hoặc 71 6. (Xem ‘Virus nhóm Arb’ bên dưới.)

Xét nghiệm phòng thí nghiệm

Bệnh nhân viêm màng não vô khuẩn có thể có nhiều kết quả xét nghiệm khác nhau (số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu, chức năng gan). Mô hình cụ thể phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh. (Xem ‘Nhiễm trùng do các mầm bệnh cụ thể’ bên dưới.)

Hồ sơ dịch não tủy (CSF) điển hình của bệnh nhân viêm màng não vô khuẩn được mô tả trong bảng (bảng 3). Tuy nhiên, bệnh nhân viêm màng não do vi-rút có thể có tình trạng tăng bạch cầu đa hạt (neutrophilic pleocytosis) trong tối đa 25 phần trăm trường hợp, tình trạng này có thể chuyển sang ưu thế bạch cầu lympho nếu thực hiện chọc dò thắt lưng (LP) lặp lại và kèm theo hạ đường huyết dịch não tủy nhẹ (glucose CSF từ 30 đến 45 mg/dL) 7,8. (Xem “Dịch não tủy: Sinh lý, thành phần và các phát hiện trong các trạng thái bệnh lý”.)

Xét nghiệm chẩn đoán

Đối với bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não, cần thực hiện nuôi cấy máu và xét nghiệm dịch não tủy (CSF). Xét nghiệm huyết thanh (ví dụ: Lyme, arboviruses) và phản ứng chuỗi polymerase (PCR) cũng có thể hữu ích trong việc xác định nguyên nhân gây bệnh.

Cấy máu

Tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não nên được lấy cấy máu. Điều này đặc biệt hữu ích để xác định tác nhân gây bệnh trong trường hợp viêm màng não do vi khuẩn hoặc ổ áp-màng não. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn cấp tính ở người lớn”, phần ‘Xét nghiệm máu’ và “Sinh sản bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán áp xe não”, phần ‘Nghiên cứu phòng thí nghiệm’.)

Chất lỏng não tủy

Chọc dò tủy sống (LP) nên được thực hiện kịp thời ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não. Quyết định thực hiện chụp ảnh (ví dụ: chụp cắt lớp vi tính [CT] scan) trước khi chọc dò tủy sống được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn cấp tính ở người lớn”, phần ‘Chỉ định chụp CT trước khi chọc dò tủy sống’.)

Áp lực CSF ban đầu nên được ghi lại và CSF nên được gửi đi xét nghiệm đếm tế bào, glucose, protein và nuôi cấy vi khuẩn.

Các xét nghiệm phân tử đối với các nguyên nhân phổ biến nhất (ví dụ: enterovirus, herpes virus) nên được thực hiện thường quy để giảm việc sử dụng liệu pháp kháng khuẩn, tránh hoặc giảm thời gian nằm viện do mầm bệnh virus, và giảm việc sử dụng chụp ảnh sọ não 9,10. Một PCR đa kênh nhanh phát hiện 14 nguyên nhân trong một giờ có sẵn và có thể xác định các nguyên nhân virus, vi khuẩn và nấm phổ biến nhất gây viêm màng não 11. Tuy nhiên, xét nghiệm này không nên được thực hiện thường quy vì lo ngại về kết quả dương tính giả (ví dụ: cytomegalovirus [CMV] và human herpesvirus 6 [HHV6]) ở bệnh nhân không có bệnh tương thích và được sử dụng tốt nhất với tư vấn bệnh truyền nhiễm. Thông tin chi tiết hơn về xét nghiệm phân tử được trình bày trong một bài đánh giá chủ đề riêng. (Xem “Chẩn đoán phân tử nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương”, phần ‘Các loại xét nghiệm’.)

Kháng thể immunoglobulin (Ig)M của virus West Nile trong CSF hoặc huyết thanh nên được gửi ở tất cả bệnh nhân có triệu chứng từ tháng Sáu đến tháng Mười ở Hoa Kỳ 12. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus West Nile”, phần ‘Xét nghiệm huyết thanh’.)

Xét nghiệm CSF bổ sung phụ thuộc vào mối lo ngại về một mầm bệnh cụ thể, như đã thảo luận bên dưới. (Xem ‘Nhiễm trùng do mầm bệnh cụ thể’ bên dưới.)

Các loại xét nghiệm khác

Các loại xét nghiệm khác có thể được thực hiện để giúp xác định nguyên nhân ở bệnh nhân viêm màng não vô khuẩn. Ví dụ:

Cần thực hiện xét nghiệm huyết thanh học đặc hiệu bệnh nếu nghi ngờ các tình trạng nhất định (ví dụ: giang mai, bệnh Lyme). (Xem “Giang mai: Xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán”, phần ‘Tiếp cận xét nghiệm’ và “Chẩn đoán bệnh Lyme”, phần ‘Bệnh Lyme sớm lan tỏa và muộn’.)

Xét nghiệm kháng thể HIV nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân viêm màng não 13. Nếu xem xét nhiễm HIV cấp tính, cần thực hiện xét nghiệm máu tìm RNA HIV. (Xem “Nhiễm HIV cấp tính và sớm: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Nếu nghi ngờ viêm màng não vô khuẩn do HSV, bệnh nhân nên được đánh giá về các tổn thương sinh dục đi kèm, và bất kỳ tổn thương hoạt động nào nên được lấy mẫu dịch ngoáy. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes đơn nhân sinh dục”.)

LIỆU PHÁP KHÁNG SINH

Vai trò của liệu pháp kinh nghiệm

Quyết định dùng liệu pháp kháng khuẩn kinh nghiệm ở bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não vô khuẩn phụ thuộc vào mức độ lo ngại về viêm màng não do vi khuẩn dựa trên tiền sử, khám thực thể và kết quả dịch não tủy (CSF) (bảng 3). (Xem “Dịch não tủy: Sinh lý, thành phần và các phát hiện trong các trạng thái bệnh lý”.)

Liệu pháp kháng khuẩn cho viêm màng não do vi khuẩn – Kháng sinh nên được bắt đầu kịp thời ở những người nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn. Ở bệnh nhân có tăng bạch cầu trong CSF và nhuộm Gram âm tính, các yếu tố dự đoán viêm màng não do vi khuẩn bao gồm bạch cầu huyết thanh >10.0 x109/L, bạch cầu CSF >2000/mm3, hạt CSF >1180/mm3, protein CSF >2.2 g/L, glucose CSF <1.9 mmol/L, và/hoặc sốt khi nhập viện. Trong một nghiên cứu, các yếu tố này đã được đưa vào một điểm nguy cơ, được chia thành “nguy cơ thấp” (không có biến số nào) và “nguy cơ cao” (>0 biến số) 14. Điểm nguy cơ này có độ nhạy từ 99,6 đến 100 phần trăm trong việc xác định nhóm nguy cơ thấp 14,15. Việc lựa chọn phác đồ được tóm tắt trong bảng (bảng 4) và được thảo luận chi tiết trong một bài đánh giá chủ đề riêng. (Xem “Điều trị ban đầu và tiên lượng viêm màng não do vi khuẩn mắc cộng đồng ở người lớn”.)

Khi không rõ bệnh nhân mắc bệnh do virus hay do vi khuẩn, bác sĩ điều trị có thể chọn kháng sinh kinh nghiệm trong 48 giờ trong khi chờ kết quả nuôi cấy. Chọc dò tủy sống (LP) nên được thực hiện tại khoa cấp cứu trước khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh để tránh ảnh hưởng đến độ nhạy của nuôi cấy CSF 9. Việc trì hoãn thực hiện LP có liên quan đến việc tăng chi phí nằm viện 16.

Nếu bệnh nhân cải thiện triệu chứng và kết quả nuôi cấy âm tính, các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá xem bệnh nhân có thể đã bị viêm màng não do vi khuẩn đã được điều trị một phần bằng kháng sinh trước đó hay không. Nếu không có lo ngại về viêm màng não được điều trị một phần, hoặc nếu xác nhận nguyên nhân là do virus, thì kháng sinh thường có thể được ngưng. Chọc dò tủy sống lặp lại khi không dùng kháng sinh có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng mà không có chẩn đoán rõ ràng. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân viêm màng não mạn tính”.)

Liệu pháp kháng virus – Liệu pháp kinh nghiệm bằng acyclovir tĩnh mạch acyclovir nên được bắt đầu nếu có lo ngại về viêm não do herpes simplex virus (HSV) hoặc varicella-zoster virus (VZV). (Xem “Viêm não do herpes simplex virus loại 1” và “Điều trị herpes zoster”, phần ‘Biến chứng thần kinh’.)

Liệu pháp kinh nghiệm bằng acyclovir tĩnh mạch acyclovir cũng hợp lý nếu các phát hiện lâm sàng (ví dụ: tổn thương da dạng mụn nước) gợi ý HSV hoặc VZV. (Xem ‘Viêm màng não do virus herpes’ ở dưới và “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes simplex sinh dục” và “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán herpes zoster”.)

Liệu pháp cá nhân hóa

Nếu một tác nhân gây nhiễm trùng được xác định và có thể điều trị được (ví dụ: nhiễm trùng xoắn khuẩn như bệnh Lyme hoặc giang mai), liệu pháp nên được điều chỉnh theo phương án điều trị tốt nhất có thể. (Xem bên dưới ‘Nhiễm trùng do các mầm bệnh cụ thể’.)

NHIỄM TRÙNG DO CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH CỤ THỂ

Viêm màng não do virus

Một số loại virus gây viêm màng não vô khuẩn, một số loại thường xuất hiện vào mùa hè và mùa thu (ví dụ: enteroviruses, parechoviruses, arboviruses, Toscana ở Địa Trung Hải), và những loại khác xuất hiện quanh năm (ví dụ: herpes simplex virus [HSV], HIV, varicella-zoster virus [VZV]) 5,9.

Enterovirus và parechovirus

Viêm màng não vô khuẩn xảy ra vào mùa hè hoặc mùa thu rất có thể là do enterovirus (ví dụ: Coxsackievirus, echovirus, các enterovirus không gây bệnh bại liệt khác) hoặc do parechovirus ở người, là những nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm màng não do virus 5. Tuy nhiên, sự thay đổi theo mùa của một số nhiễm trùng virus hệ thần kinh trung ương (CNS) là tương đối và không tuyệt đối. Enterovirus tiếp tục gây ra 6 đến 10 phần trăm các trường hợp viêm màng não do virus vào mùa đông và mùa xuân mặc dù chúng có xu hướng gây bệnh nhất vào cuối mùa hè và mùa thu 17,18.

Viêm màng não do enterovirus có biểu hiện dưới cấp tính với thời gian triệu chứng trung bình là ba ngày trước khi xuất hiện. Các dấu hiệu và triệu chứng điển hình bao gồm đau đầu, sốt, buồn nôn hoặc nôn, cảm giác khó chịu, sợ ánh sáng và màng não cứng 19,20. Ban đỏ, tiêu chảy và các triệu chứng đường hô hấp trên cũng có thể xuất hiện 9.

Các phát hiện dịch não tủy (CSF) điển hình của các trường hợp viêm màng não do virus khác và bao gồm số lượng bạch cầu (WBC) thường dưới 250 tế bào/microL với tình trạng tăng bạch cầu lympho, tăng nhẹ nồng độ protein CSF (thường dưới 100 mg/dL) 21, và nồng độ glucose bình thường (bảng 3).

Xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) cho enterovirus nên được thực hiện ở bệnh nhân có viêm màng não vô khuẩn để xác nhận chẩn đoán, vì điều này có thể giảm gánh nặng kinh tế cho hệ thống y tế bằng cách giảm việc sử dụng các liệu pháp kháng khuẩn không cần thiết, chụp ảnh sọ não và tần suất/thời gian nhập viện 9,22,23. Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAATs) dịch não tủy cho enterovirus cho độ nhạy dao động từ 86 đến 100 phần trăm và độ đặc hiệu dao động từ 92 đến 100 phần trăm. Xét nghiệm NAAT được bao gồm trong các xét nghiệm PCR đa kênh có thể được thực hiện trong một giờ 11.

Các thảo luận bổ sung về nhiễm trùng enterovirus được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Nhiễm trùng enterovirus và parechovirus: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán phòng thí nghiệm, điều trị và phòng ngừa” và “Nhiễm trùng enterovirus và parechovirus: Dịch tễ học và sinh bệnh học”.)

Viêm màng não do virus herpes

Hai loại virus herpes phổ biến nhất gây viêm màng não vô khuẩn là HSV và VZV 23.

Viêm màng não do HSV – HSV là nguyên nhân hàng đầu gây viêm màng não vô khuẩn 22. Trái ngược với viêm não do HSV, vốn gần như chỉ do HSV-1, viêm màng não do virus ở người lớn có hệ miễn dịch khỏe mạnh thường do HSV-2 9. Hồ sơ dịch não tủy điển hình bao gồm tăng bạch cầu với sự ưu thế của bạch cầu lympho và nồng độ glucose dịch não tủy bình thường (bảng 3).

Viêm màng não do HSV-2 thường thấy hơn ở phụ nữ trẻ, trong đó 50 phần trăm có tiền sử herpes sinh dục và 30 phần trăm có tiền sử viêm màng não virus trước đó 5,24. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu tiền cứu lớn trên 205 bệnh nhân viêm màng não do HSV, chỉ có 8 phần trăm có tổn thương niêm mạc sinh dục 24. Do đó, việc không có tổn thương sinh dục không nên ngăn cản bác sĩ kiểm tra nhiễm HSV-2 ở bệnh nhân viêm màng não vô khuẩn. (Xem “Xét nghiệm PCR để chẩn đoán virus herpes đơn nhân ở bệnh nhân viêm não hoặc viêm màng não”.)

Đối với bệnh nhân bị viêm màng não do HSV, chúng tôi điều trị bằng thuốc kháng virus. Không có phương pháp tiêu chuẩn nào để điều trị viêm màng não do HSV 25. Đối với bệnh nhân nhập viện, chúng tôi dùng acyclovir tĩnh mạch (10 mg/kg mỗi tám giờ). Liều lượng nên được điều chỉnh cho những người có chức năng thận giảm; các khuyến nghị được cung cấp trong chủ đề thông tin thuốc về acyclovir trong. Bệnh nhân có thể chuyển sang valacyclovir uống (1 g mỗi tám giờ) khi xuất viện trong tổng thời gian điều trị 10 ngày. Không nên sử dụng acyclovir uống vì nó có khả dụng sinh học qua đường uống kém (15 đến 35 phần trăm). Các cân nhắc về quản lý viêm màng não do HSV tái phát được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Viêm màng não tái phát (Mollaret)’ bên dưới ‘Viêm màng não tái phát (Mollaret)’.)

Hầu hết bệnh nhân viêm màng não do HSV có tiên lượng tốt; tuy nhiên, trong một nghiên cứu tiền cứu trên 205 người lớn, một phần ba có kết quả bất lợi (thần kinh tâm lý và thần kinh nhận thức) tại thời điểm xuất viện với 11 phần trăm có di chứng khi theo dõi sáu tháng 24. Mặc dù thuốc kháng virus thường được chỉ định do nguy cơ điều trị thấp, lợi ích của thuốc kháng virus đối với viêm màng não do HSV vẫn chưa rõ ràng, đặc biệt ở vật chủ có hệ miễn dịch khỏe mạnh. Ví dụ, trong một nghiên cứu quan sát hồi cứu đánh giá bốn mươi hai đợt viêm màng não do HSV, bệnh nhân suy giảm miễn dịch có ít di chứng thần kinh hơn khi được điều trị bằng liệu trình kháng virus ngắn 25. Ngược lại, lợi ích này không được thấy trong nghiên cứu trên 60 bệnh nhân có hệ miễn dịch khỏe mạnh bị viêm màng não do HSV 26.

Viêm màng não do virus varicella-zoster – VZV có thể gây viêm màng não vô khuẩn ở bệnh nhân có hoặc không có tổn thương da điển hình 23,26; loại sau được gọi là zoster sine herpete. VZV có khả năng là nguyên nhân chưa được chẩn đoán, vì chỉ 1,2 phần trăm bệnh nhân viêm màng não vô khuẩn thực hiện xét nghiệm PCR VZV dịch não tủy 22. Trong một nghiên cứu trên 1126 bệnh nhân ở Vương quốc Anh nghi ngờ viêm màng não, trong đó đã thực hiện PCR VZV định kỳ, VZV là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây viêm màng não virus 23. Việc điều trị viêm màng não do VZV được trình bày ở nơi khác. (Xem “Điều trị zona thần kinh”, mục ‘Biến chứng thần kinh’.)

Viêm màng não do các virus herpes khác – Viêm màng não vô khuẩn có thể do các virus herpes khác ngoài HSV và VZV. Cytomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr và virus herpes người 6 (HHV6) đều được báo cáo là gây viêm màng não vô khuẩn 9. Những loại này được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán zona thần kinh”, mục ‘Viêm màng não vô khuẩn’ và “Nhiễm virus herpes người 6 ở trẻ em: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị”, mục ‘Biểu hiện ít gặp’ và “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và điều trị nhiễm cytomegalovirus ở người lớn có hệ miễn dịch khỏe mạnh”, mục ‘Biểu hiện thần kinh’ và “Sinh nguyên, dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng của nhiễm adenovirus”, mục ‘Hệ thần kinh’.)

Virus truyền bệnh qua vật chủ đốt

Virus truyền bệnh qua vật chủ đốt (arboviruses) là nguyên nhân quan trọng gây viêm màng não vô khuẩn, có thể lây truyền qua muỗi, ve hoặc ruồi cát 22. Nhiều loại trong số này cũng gây viêm não. (Xem “Viêm não do vật chủ đốt”.)

Virus arbovirus phổ biến nhất ở Hoa Kỳ là virus West Nile, một flavivirus. Bệnh thần kinh xâm lấn, phát triển ở khoảng một phần trăm bệnh nhân nhiễm virus West Nile, thường xảy ra vào mùa hè và mùa thu và biểu hiện dưới dạng viêm màng não vô khuẩn, viêm não, bệnh võng mạc, hoặc liệt mềm cấp tính/viêm tủy. Bệnh nhân viêm màng não thường có các triệu chứng như sốt, đau đầu, buồn nôn, nôn mửa, cứng cổ, sợ ánh sáng, và đôi khi là phát ban maculopapular 22. Hồ sơ dịch não tủy (CSF) giống viêm màng não enterovirus, đôi khi có tăng bạch cầu trung tính 7. Bệnh nhân có thể bị đau đầu dai dẳng, suy giảm trí nhớ và mệt mỏi mạn tính nhiều năm sau khi nhiễm bệnh 6. (Xem “Dịch tễ học và sinh bệnh học của nhiễm virus West Nile” và “Viêm não do virus ở người lớn” và “Viêm não do vật chủ đốt”, phần ‘Virus cụ thể’.)

HIV

Nhiễm HIV nguyên phát thường biểu hiện dưới dạng hội chứng giống bệnh đơn nhân, biểu hiện bằng sốt, cảm giác khó chịu, hạch to, phát ban và viêm họng. Một số bệnh nhân này có thể bị viêm màng não hoặc viêm màng não não, với các triệu chứng như đau đầu, lú lẫn, co giật hoặc liệt dây thần kinh sọ. (Xem “Nhiễm HIV cấp tính và sớm: Sinh bệnh học và dịch tễ học”.)

Ở bệnh nhân nhiễm HIV cấp tính, hồ sơ dịch não tủy đặc trưng có hiện tượng tăng bạch cầu lympho, tăng nồng độ protein và nồng độ glucose bình thường (bảng 3). Việc xác định nhiễm HIV nguyên phát được thực hiện bằng cách chứng minh tình trạng viremia HIV-1 có hoặc không có kháng thể HIV. (Xem “Nhiễm HIV cấp tính và sớm: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Các bác sĩ lâm sàng nên nghi ngờ cao về nhiễm HIV nguyên phát ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ lây truyền HIV (bảng 5). Ở hầu hết bệnh nhân viêm màng não do HIV-1, các triệu chứng lâm sàng tự hết mà không cần điều trị, và bệnh nhân có thể bị nhầm là do nguyên nhân nhẹ của viêm màng não do vi-rút (ví dụ: enterovirus). Việc xác định bệnh nhân nhiễm HIV cấp tính là quan trọng để có thể bắt đầu liệu pháp kháng retrovirus. (Xem “Nhiễm HIV cấp tính và sớm: Điều trị”.)

Virus viêm màng não choriomeningitis lympho

Virus viêm màng não choriomeningitis lympho (LCMV) là một bệnh zoonosis ở người do arenavirus lây truyền từ động vật gặm nhấm. LCMV được bài tiết qua nước tiểu và phân của động vật gặm nhấm, bao gồm chuột nhắt, chuột và chuột hamster, và lây truyền sang người qua tiếp xúc với dịch tiết hoặc chất thải (qua tiếp xúc trực tiếp hoặc qua không khí) của động vật bị nhiễm bệnh hoặc các bề mặt môi trường bị ô nhiễm 9. Nhiễm trùng phổ biến hơn vào những tháng mùa đông.

Bệnh nhân bị ảnh hưởng thường có các triệu chứng bệnh toàn thân giống cúm kèm theo đau đầu và viêm màng cứng. Mặc dù LCMV hiếm khi được ghi nhận là nguyên nhân gây viêm màng não vô khuẩn, nhưng tỷ lệ huyết thanh học mắc bệnh 5 phần trăm đã được ghi nhận trong một nghiên cứu trên 400 bệnh nhân bị nhiễm trùng thần kinh ở Phần Lan 27. Một thiểu số bệnh nhân mắc LCMV bị viêm tinh hoàn, viêm tuyến mang tai, viêm cơ màng ngoài tim, hoặc viêm khớp.

Các phát hiện trong dịch não tủy (CSF) điển hình cho các nguyên nhân khác gây viêm màng não do vi-rút, ngoại trừ việc nồng độ glucose thấp có thể được quan sát thấy ở bệnh nhân viêm màng não LCMV và số lượng bạch cầu CSF lớn hơn 1000/microL là không bất thường 28,29. Chẩn đoán được xác lập bằng xét nghiệm huyết thanh học, ghi nhận sự chuyển đổi huyết thanh trong các mẫu huyết thanh ghép đôi cách nhau từ hai đến bốn tuần. Hiện không có liệu pháp kháng vi-rút đặc hiệu nào cho LCMV.

Viêm tuyến nước bã

Viêm màng não vô khuẩn là biến chứng ngoài tuyến nước bã thường gặp nhất của nhiễm virus viêm tuyến nước bã. Trước khi tiêm vắc-xin viêm tuyến nước bã vào năm 1967, paramyxovirus này là nguyên nhân tương đối phổ biến gây viêm màng não do virus, chiếm từ 10 đến 20 phần trăm tất cả các trường hợp 27. Với việc giới thiệu vắc-xin sởi, quai bị và rubella (MMR), tỷ lệ mắc viêm màng não do viêm tuyến nước bã là dưới 1 phần trăm tất cả các trường hợp viêm màng não và viêm não ở Vương quốc Anh và Hoa Kỳ 10,23.

Các biểu hiện thường gặp nhất là đau đầu, sốt nhẹ và cứng cổ nhẹ. Khởi phát viêm màng não là biến đổi và có thể xảy ra trước, trong hoặc sau một đợt viêm tuyến nước bã; tuy nhiên, sưng tuyến nước bã chỉ xuất hiện ở khoảng 50 phần trăm bệnh nhân mắc bệnh hệ thần kinh trung ương do viêm tuyến nước bã. (Xem “Viêm tuyến nước bã”.)

Hồ sơ CSF thường cho thấy dưới 500 WBC/microL với sự ưu thế của bạch cầu lympho, nhưng đôi khi có thể thấy hơn 1000 WBC/microL và sự ưu thế của bạch cầu trung tính sớm. Tổng protein CSF thường bình thường hoặc tăng nhẹ và mức glucose CSF có thể giảm nhẹ.

Spirochete

Hai loại spirochete chính cần được xem xét trong chẩn đoán phân biệt viêm màng não vô khuẩn là T. pallidum, tác nhân gây bệnh giang mai, và B. burgdorferi, spirochete gây bệnh Lyme. Leptospirosis cũng có thể gây hội chứng viêm màng não vô khuẩn. (Xem “Leptospirosis: Dịch tễ học, vi sinh vật học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Giang mai

T. pallidum, tác nhân gây giang mai, lây lan đến hệ thần kinh trung ương (CNS) trong giai đoạn nhiễm trùng sớm. Viêm màng não giang mai có thể xuất hiện trong bối cảnh giang mai sớm với các triệu chứng đau đầu, cảm giác khó chịu và phát ban lan rộng. (Xem “Giang mai: Dịch tễ học, sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân không nhiễm HIV”, phần ‘Các phát hiện thần kinh’.)

Các phát hiện trong dịch não tủy (CSF) bao gồm tăng bạch cầu lympho với nồng độ protein tăng cao; đôi khi cũng có thể thấy nồng độ glucose giảm. Các xét nghiệm treponemal huyết thanh đặc hiệu hầu như luôn dương tính. Xét nghiệm VDRL (Phòng thí nghiệm nghiên cứu bệnh lậu dịch não tủy) thường âm tính (độ nhạy từ 30 đến 70 phần trăm) nhưng rất đặc hiệu khi không có máu bị nhiễm bẩn nhìn thấy được. Thảo luận chi tiết hơn về cách chẩn đoán giang mai thần kinh được trình bày ở nơi khác. (Xem “Giang mai thần kinh”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Bệnh Lyme

Viêm màng não Lyme thường xảy ra vào cuối hè và đầu thu, cùng thời điểm với đỉnh điểm mắc viêm màng não enterovirus. Viêm màng não thường xảy ra vài tuần đến vài tháng sau vết ve đốt và có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh Lyme. Về lâm sàng, bệnh Lyme phần lớn không thể phân biệt được với viêm màng não do vi-rút, với các triệu chứng như đau đầu, sốt (thường nhẹ), nhạy cảm với ánh sáng và cứng cổ. Trong một nghiên cứu, trẻ em khó có khả năng mắc viêm màng não Lyme nếu tất cả các dấu hiệu sau vắng mặt: đau đầu ≥7 ngày, bất kỳ viêm thần kinh sọ nào, hoặc tế bào đơn nhân CSF ≥70 phần trăm 30; quy tắc 7 này phân loại trẻ em có nguy cơ thấp mắc viêm màng não Lyme với độ nhạy 98 phần trăm và giá trị tiên đoán âm tính 100 phần trăm. (Xem “Bệnh Lyme hệ thần kinh”, mục ‘Viêm màng não’.)

Chẩn đoán viêm màng não Lyme được hỗ trợ khi có các dấu hiệu đặc trưng khác, chẳng hạn như ban đỏ di chuyển. Khi viêm màng não Lyme xảy ra đơn độc, chẩn đoán có thể bị bỏ sót trừ khi bác sĩ lâm sàng xem xét các yếu tố nguy cơ khác, chẳng hạn như tiếp xúc tiềm tàng với ve hoặc tiền sử du lịch. Chẩn đoán viêm màng não Lyme thường được thực hiện thông qua xét nghiệm huyết thanh học. (Xem “Dịch tễ học bệnh Lyme” và “Chẩn đoán bệnh Lyme”.)

Các phác đồ kháng sinh điều trị viêm màng não Lyme được tóm tắt trong bảng (bảng 6) và được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Điều trị bệnh Lyme”, mục ‘Biểu hiện thần kinh cấp tính’.)

Nhiễm nấm

Cryptococcus và coccidioidomycosis là hai loại nhiễm nấm chính cần được xem xét trong chẩn đoán phân biệt viêm màng não vô khuẩn.

Nhiễm trùng Cryptococcus

Cryptococcus neoformans gây nhiễm trùng sau khi hít phải qua đường hô hấp. Tác nhân này lan truyền qua máu và có xu hướng khu trú tại hệ thần kinh trung ương (CNS), đặc biệt ở bệnh nhân bị suy giảm nghiêm trọng miễn dịch qua trung gian tế bào. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não não do Cryptococcus neoformans ở bệnh nhân không nhiễm HIV” và “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não não do Cryptococcus neoformans ở bệnh nhân nhiễm HIV”.)

Các triệu chứng thường bắt đầu với biểu hiện bán cấp, thường kéo dài từ một đến hai tuần. Ba triệu chứng phổ biến nhất là sốt, cảm giác khó chịu và đau đầu. Cổ cứng, sợ ánh sáng và nôn mửa được thấy ở một phần tư đến một phần ba bệnh nhân.

Số lượng bạch cầu trong CSF thường thấp (<50/microL) với sự ưu thế của tế bào đơn nhân và nồng độ protein cùng glucose thường chỉ hơi bất thường.

Chẩn đoán xác định viêm màng não não do cryptococcus được thực hiện bằng cách nuôi cấy tác nhân từ CSF. Ở những người bị suy giảm miễn dịch có nguy cơ viêm màng não do cryptococcus, kháng nguyên polysaccharide cryptococcal dương tính trong CSF hoặc huyết thanh gợi ý mạnh mẽ sự hiện diện của nhiễm trùng trước khi nuôi cấy dương tính. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não não do Cryptococcus neoformans ở bệnh nhân không nhiễm HIV” và “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não não do Cryptococcus neoformans ở bệnh nhân nhiễm HIV”.)

Điều trị thường bao gồm liệu pháp khởi phát bằng amphotericin cộng với flucytosine, tiếp theo là liệu pháp củng cố và duy trì bằng fluconazole. (Xem “Cryptococcus neoformans: Điều trị và phòng ngừa viêm màng não não và nhiễm trùng lan tỏa ở bệnh nhân không nhiễm HIV” và “Viêm màng não não do Cryptococcus neoformans ở người nhiễm HIV: Điều trị và phòng ngừa”.)

Nhiễm trùng Coccidioidal

Coccidioides immitis là loài lưu hành ở các vùng sa mạc của tây nam Hoa Kỳ và Trung và Nam Mỹ. Nhiễm trùng này có các biểu hiện đa dạng, và nhiễm trùng nguyên phát thường không được nhận ra. Viêm màng não là biến chứng gây tử vong nhất của bệnh nấm Coccidioides và do đó rất quan trọng cần phải nhận biết.

Các triệu chứng viêm màng não, bao gồm đau đầu dai dẳng và nghiêm trọng, thường phát triển trong vòng vài tháng sau khi nhiễm trùng ban đầu. Các dấu hiệu thần kinh bất thường khi khám thực thể thường không có ở giai đoạn đầu của viêm màng não Coccidioidal.

Số lượng bạch cầu trong dịch não tủy (DNT) dao động từ một đến vài trăm tế bào. Có thể có một số lượng đáng kể bạch cầu ái toan, nhưng phát hiện này không đặc hiệu cho viêm màng não Coccidioidal. Nồng độ glucose trong DNT có thể giảm và đôi khi giảm sâu khi đi kèm với tăng nồng độ protein trong DNT.

Chẩn đoán xác định viêm màng não Coccidioidal được hỗ trợ bằng việc phân lập loài Coccidioides từ DNT hoặc các mẫu vật hệ thần kinh trung ương (CNS) khác; tuy nhiên, hầu hết các trường hợp được chẩn đoán giả định bằng cách xác định kháng thể kháng Coccidioidal trong DNT và/hoặc kháng nguyên Coccidioidal trong DNT. Đối với hầu hết bệnh nhân bị viêm màng não Coccidioidal, fluconazole là phương pháp điều trị được lựa chọn và phải được tiếp tục suốt đời.

Viêm màng não Coccidioidal được thảo luận chi tiết trong một bài đánh giá chủ đề riêng. (Xem “Viêm màng não Coccidioidal”.)

Nhiễm nấm Fusarium

Đã có báo cáo về các đợt bùng phát liên quan đến chăm sóc sức khỏe do các loài Fusarium. Điều này bao gồm một đợt bùng phát ở Durango, Mexico vào tháng 11 năm 2022 31 và một đợt bùng phát vào năm 2023 liên quan đến các bệnh nhân từ Mexico và Hoa Kỳ đã trải qua các thủ thuật thẩm mỹ dưới gây tê ngoài màng cứng tại thành phố Matamoros, Tamaulipas, Mexico 32,33. Tác nhân gây bệnh được xác định là phức hợp loài Fusarium solani. Thông tin chi tiết hơn về dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng của viêm màng não do Fusarium được trình bày riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm trùng Fusarium”, phần ‘Các đợt bùng phát viêm màng não’.)

Để ứng phó với đợt bùng phát năm 2023, CDC Hoa Kỳ đã cung cấp thông tin để đánh giá và quản lý các cá nhân có nguy cơ viêm màng não do nấm sau gây tê ngoài màng cứng 32,34. Bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não do fusarium mắc phải tại cơ sở y tế nên được quản lý sau khi tham khảo ý kiến của các quan chức y tế công cộng.

Đánh giá – Việc đánh giá nên bao gồm chọc dịch não tủy (LP) trừ khi có chống chỉ định (ví dụ: nhiễm trùng da tại vị trí chọc, khối não gây tăng áp lực nội sọ). Dịch não tủy (CSF) nên được gửi để xét nghiệm beta-D-glucan, cấy nấm và PCR toàn bộ nấm hoặc xét nghiệm metagenomic, ngoài các xét nghiệm thường quy. Cũng nên thực hiện xét nghiệm beta-d-glucan huyết thanh. (Xem ‘Xét nghiệm chẩn đoán’ ở trên.)

Ở bệnh nhân có kết quả LP bất thường (ví dụ: >5 WBC/microL), cần chụp MRI có và không cản quang để đánh giá tình trạng tăng quang màng nhện, viêm mạch, hẹp, xuất huyết hoặc thiếu máu.

Quản lý ban đầu – Việc quản lý các cá nhân có nguy cơ phơi nhiễm tiềm tàng phụ thuộc vào kết quả CSF:

Đối với bệnh nhân có >5 WBC/microL trong CSF, nên bắt đầu điều trị kinh nghiệm càng sớm càng tốt sau khi lấy CSF, bất kể họ có triệu chứng hay không.

Điều trị ban đầu nên bao gồm 35:

Amphotericin B liposomal (5 mg/kg IV hàng ngày).

CỘNG VỚI

Voriconazole (ví dụ: 6 mg/kg IV mỗi 12 giờ trong hai liều, sau đó là 4 mg/kg IV mỗi 12 giờ; bệnh nhân có thể chuyển sang voriconazole đường uống khi ổn định lâm sàng). Cần theo dõi nồng độ huyết thanh, nhắm mục tiêu mức tối thiểu từ 4 đến 5 mcg/mL (hoặc mức tối thiểu cao hơn nếu bệnh nhân dung nạp được). (Xem “Dược lý của azole”, phần ‘Voriconazole’.)

CỘNG VỚI

Fosmanogepix dùng vì mục đích nhân đạo (có sẵn từ Pfizer).

Điều trị kinh nghiệm nên được tiếp tục trong khi chờ kết quả beta-D-glucan CSF, cấy nấm và xét nghiệm PCR toàn bộ nấm hoặc xét nghiệm metagenomic. Thông tin bổ sung về quản lý bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não do fusarium có thể được tìm thấy trên trung tâm giáo dục nấm và trong một bài đánh giá chủ đề riêng. (Xem “Điều trị và phòng ngừa nhiễm trùng Fusarium”, phần ‘Bệnh xâm lấn’.)

Liệu pháp kết hợp được khuyến nghị cho điều trị ban đầu vì sinh vật được xác định trong đợt bùng phát năm 2023 có khả năng kháng thuốc toàn diện, và đã có tỷ lệ tử vong cao được ghi nhận trong các đợt bùng phát viêm màng não liên quan đến Fusarium. Trong đợt bùng phát năm 2023, 11 trường hợp nghi ngờ, 10 trường hợp có khả năng và 10 trường hợp được xác nhận đã được chẩn đoán ở Hoa Kỳ; các biến chứng mạch máu nghiêm trọng và tám ca tử vong đã được báo cáo 36. Trong một báo cáo tiếp theo về 13 trường hợp, một số bệnh nhân bị các biến chứng thần kinh mạch máu nghiêm trọng như phình mạch, đột quỵ, xuất huyết nội sọ và não úng thủy cần các can thiệp thần kinh mạch máu như stent, cuộn dây, dẫn lưu thất ngoài và shunt não thất-thất gian. 37 Trong đợt bùng phát được báo cáo sau gây tê ngoài màng cứng ở Durango, Mexico vào năm 2022, tỷ lệ tử vong là >40 phần trăm 38.

Đối với các cá nhân có ≤5 WBC/microL trong CSF, không cần điều trị kinh nghiệm, ngay cả khi có triệu chứng. Tuy nhiên, những bệnh nhân này vẫn nên được theo dõi. LP có thể được lặp lại sau hai tuần ở những bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng. Đối với những người không có triệu chứng, LP nên được lặp lại nếu triệu chứng phát triển. Thông tin bổ sung về theo dõi có thể được tìm thấy trên trung tâm giáo dục nấm.

Viêm màng não lao

Bệnh nhân viêm màng não lao thường có biểu hiện bán cấp đến mạn tính, với các triệu chứng đau đầu kéo dài, nôn mửa, lú lẫn và các dấu hiệu thần kinh sọ với mức độ khác nhau, có liên quan đến vùng nền (basilar involvement) trên hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) não. Có thể xảy ra thay đổi trạng thái tinh thần, dẫn đến hôn mê, co giật và đôi khi là liệt nửa người. Mặc dù các dấu hiệu của lao lan tỏa có ý nghĩa chẩn đoán, chúng thường không có. Tiêu chí đồng thuận của The Lancet có thể hữu ích để phân biệt viêm màng não lao với viêm màng não do vi khuẩn nhưng không thể phân biệt nó với các loại viêm màng não mạn tính khác, chẳng hạn như viêm màng não do Brucella hoặc viêm màng não nấm 39. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn cấp tính ở người lớn” và “Tiếp cận bệnh nhân viêm màng não mạn tính”.)

Phân tích dịch não tủy (CSF) thường cho thấy nồng độ protein tăng và glucose giảm cùng với tăng bạch cầu đơn nhân (mononuclear pleocytosis) (bảng 3). Chẩn đoán có thể được xác định chắc chắn trong trường hợp CSF có phết máu dương tính với trực khuẩn kháng acid, nuôi cấy CSF dương tính với Mycobacterium tuberculosis, hoặc CSF có NAAT dương tính. Tuy nhiên, chẩn đoán xác định có thể khó khăn, và chẩn đoán nghi ngờ viêm màng não lao có thể được đưa ra trong bối cảnh các yếu tố lâm sàng và dịch tễ học liên quan và các phát hiện CSF điển hình. (Xem “Viêm màng não lao: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Bệnh nhân viêm màng não lao thường được điều trị trong khoảng 9 đến 12 tháng (bảng 7). (Xem “Lao hệ thần kinh trung ương: Điều trị và tiên lượng”.)

Nhiễm trùng Angiostrongylus

Angiostrongylus cantonensis, giun phổi chuột, là ký sinh trùng lưu hành ở Đông Nam Á và Thái Bình Dương và có thể gây viêm màng não vô khuẩn. Triệu chứng bao gồm đau đầu dữ dội, cứng cổ, cảm giác dị cảm, và liệt mặt hiếm gặp 40.

Chẩn đoán bệnh angiostrongyliasis não thường dựa trên bệnh sử lâm sàng, eosinophilia dịch não tủy (CSF), và tiền sử dịch tễ về phơi nhiễm đã biết hoặc có thể với ấu trùng *A. cantonensis* lây nhiễm. Nồng độ protein trong CSF thường tăng cao, nhưng nồng độ glucose bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ. Eosinophilia máu ngoại vi và CSF thường xảy ra. (Xem “Viêm màng não eosinophilic”, phần về ‘Angiostrongylus cantonensis’.)

CÁC XEM XÉT BỔ SUNG

Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương do vi khuẩn

Khi đánh giá bệnh nhân bị viêm màng não vô khuẩn, điều quan trọng là phải đánh giá việc sử dụng kháng sinh trước đó. Hồ sơ dịch não tủy (CSF) lympho bào và nuôi cấy vô trùng có thể được thấy trong viêm màng não do vi khuẩn được điều trị một phần. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn cấp tính ở người lớn”.)

Có những cách khác mà nhiễm trùng do vi khuẩn có thể dẫn đến tình trạng lâm sàng của viêm màng não vô khuẩn với tăng bạch cầu trong dịch não tủy. Ví dụ, các nguồn parameningeal, chẳng hạn như áp xe ngoài màng cứng hoặc tràn dịch mủ dưới màng cứng, xoang hoặc nhiễm trùng tai, đôi khi có thể dẫn đến viêm màng não với nuôi cấy dịch não tủy âm tính 41. (Xem “Áp xe ngoài màng cứng cột sống” và “Áp xe ngoài màng cứng nội sọ” và “Viêm xoang cấp và viêm mũi xoang ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Viêm tai giữa cấp ở trẻ em: Dịch tễ học, vi sinh vật và biến chứng”, phần ‘Biến chứng và di chứng’.)

Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn cũng có thể dẫn đến áp xe não và nhiễm dịch não tủy qua đường huyết. (Xem “Biến chứng và kết quả của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng”, phần ‘Biến chứng thần kinh’.)

U tân sinh của màng nhện

Nhiều khối u xâm lấn màng nhện. Các ác tính huyết học có xu hướng đặc biệt gây di căn vào hệ thần kinh trung ương (CNS), đặc biệt là u lympho tế bào lớn và bệnh bạch cầu cấp. Các khối u rắn thường gây viêm màng não ung thư bao gồm ung thư vú, ung thư phổi, u hắc tố, ác tính đường tiêu hóa và các ung thư có nguồn gốc ban đầu không rõ. (Xem “Điều trị bệnh màng nhện từ khối u rắn”.)

Các dấu hiệu màng não do sự xâm lấn của khối u vào màng nhện và viêm thứ phát là phổ biến. Ở những bệnh nhân này, đau đầu, buồn nôn và nôn mửa có thể là các triệu chứng biểu hiện của tăng áp lực nội sọ.

Hồ sơ dịch não tủy (CSF) có thể bao gồm nồng độ protein tăng cao và tăng bạch cầu lympho; nồng độ protein rất cao gợi ý tắc nghẽn dịch não tủy. Có thể có nồng độ glucose thấp, đôi khi gần bằng không. Tăng bạch cầu ái toan trong CSF có thể được thấy trong bệnh u lympho Hodgkin.

Chẩn đoán viêm màng não tân sinh là việc xác định tế bào ác tính bằng tế bào học trong dịch não tủy.

Viêm màng não do thuốc

Viêm màng não do thuốc là một phản ứng có hại bất thường và thường là chẩn đoán loại trừ 42. Hai cơ chế đã được đề xuất cho viêm màng não do thuốc, là phản ứng dị ứng muộn và kích ứng màng não trực tiếp 42.

Trong một nghiên cứu trên 329 bệnh nhân bị viêm màng não do thuốc 43, hồ sơ dịch não tủy (CSF) là mủ (45 phần trăm) hoặc bạch cầu (33 phần trăm). Phần lớn bệnh nhân (96 phần trăm) đã hồi phục hoàn toàn các triệu chứng sau khi ngừng thuốc.

Các loại thuốc thường bị nghi ngờ nhất là thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), một số kháng sinh (ví dụ, trimethoprim-sulfamethoxazole), immune globulin tĩnh mạch, vắc-xin, antimetabolite nội tủy, corticosteroid và thuốc gây mê.

Viêm màng não tái phát/mạn tính

Viêm màng não tái phát (Mollaret)

Viêm màng não Mollaret là một dạng viêm màng não lympho lành tính tái phát (RBLM), một bệnh hiếm gặp đặc trưng bởi hơn ba đợt sốt và viêm màng não kéo dài từ hai đến năm ngày, sau đó tự hết 22,44. Có sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân về thời gian tái phát, có thể dao động từ vài tuần đến vài năm. Một nửa số bệnh nhân cũng có thể biểu hiện các triệu chứng thần kinh thoáng qua, bao gồm co giật, ảo giác, nhìn đôi, liệt dây thần kinh sọ, hoặc thay đổi ý thức.

Tác nhân gây bệnh phổ biến nhất của viêm màng não Mollaret là virus herpes simplex (HSV)-2; một số bệnh nhân có thể có bằng chứng tổn thương sinh dục tại thời điểm khám 22. HSV-1 và virus Epstein Barr hiếm khi là nguyên nhân gây RBLM 22. Việc quản lý viêm màng não do HSV đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Viêm màng não do virus Herpes’ ở trên.)

Ở bệnh nhân bị viêm màng não tái phát do HSV-2, việc sử dụng liệu pháp ức chế nên được xác định trên cơ sở từng trường hợp. Mặc dù liệu pháp ức chế có thể làm giảm các đợt bùng phát sinh dục và có khả năng các đợt tái phát viêm màng não, nhưng dữ liệu hiện có không ủng hộ việc sử dụng liệu pháp kháng virus ức chế để ngăn ngừa viêm màng não tái phát 45.

Chỉ có một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ đã đánh giá liệu liệu pháp ức chế bằng valacyclovir (500 mg hai lần mỗi ngày trong một năm) có hiệu quả hơn giả dược trong việc ngăn ngừa viêm màng não tái phát liên quan đến HSV-2 hay không 45. Những người tham gia nghiên cứu được chẩn đoán viêm màng não cấp tính liên quan đến nhiễm HSV-2 nguyên phát hoặc có tiền sử viêm màng não tái phát trong quá khứ. Trong năm đầu theo dõi, valacyclovir ức chế không có tác dụng lên số lượng đợt viêm màng não, mặc dù các đợt tái phát HSV-2 sinh dục thấp hơn ở nhóm điều trị. Tuy nhiên, trong năm thứ hai, khi bệnh nhân không dùng thuốc nghiên cứu, nguy cơ tái phát viêm màng não HSV-2 đã được xác nhận và có khả năng cao hơn ở những bệnh nhân đã tiếp xúc với valacyclovir (tỷ số nguy cơ, 3.29: 95% CI, 10.06-10.21). Thử nghiệm này bị giới hạn bởi một số yếu tố, bao gồm việc bao gồm bệnh nhân không có chẩn đoán nguyên nhân rõ ràng khi vào nghiên cứu, việc chỉ sử dụng triệu chứng để chẩn đoán viêm màng não tái phát, và cỡ mẫu nhỏ.

Các nguyên nhân không nhiễm trùng gây viêm màng não Mollaret cũng đã được đề xuất. Ví dụ, bệnh nhân có g biểu bì nội sọ hoặc các bất thường g khác trong não có thể bị kích ứng màng não do rò rỉ gián đoạn vật chất squamous gây kích ứng vào dịch não tủy 46. Điều này có thể được phát hiện bằng kính hiển vi phân cực dịch não tủy. Các nghiên cứu hình ảnh nên được thực hiện sau đó khi bệnh nhân không có triệu chứng, vì g biểu bì thường bị xẹp ngay sau khi rò rỉ chất chứa của nó. (Xem “U não hiếm gặp”, mục ‘U g biểu bì’ .)

Các dạng viêm màng não mạn tính khác

Viêm màng não mạn tính được định nghĩa là viêm màng não kéo dài bốn tuần trở lên và là một thực thể phức tạp với cả nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng (bảng 8). Các triệu chứng có thể giữ nguyên, dao động và/hoặc xấu đi từ từ. Mặc dù đã được kiểm tra kỹ lưỡng, chẩn đoán nguyên nhân có thể không được xác định ở tối đa một phần ba bệnh nhân. Cách tiếp cận bệnh nhân viêm màng não mạn tính được trình bày trong một bài đánh giá chủ đề riêng. (Xem “Cách tiếp cận bệnh nhân viêm màng não mạn tính”.)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN – cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Kiến thức cơ bản” (The Basics) và “Vượt ngoài kiến thức cơ bản” (Beyond the Basics). Các tài liệu giáo dục bệnh nhân “Kiến thức cơ bản” được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, ở trình độ đọc lớp 5th đến lớp 6th, và chúng trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng cụ thể. Các bài viết này phù hợp nhất với bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quan và thích các tài liệu ngắn, dễ đọc. Các tài liệu giáo dục bệnh nhân “Vượt ngoài kiến thức cơ bản” dài hơn, tinh vi hơn và chi tiết hơn. Các bài viết này được viết ở trình độ đọc lớp 10th đến lớp 12th và phù hợp nhất với bệnh nhân muốn thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi qua e-mail các chủ đề này cho bệnh nhân của mình. (Bạn cũng có thể tìm thấy các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “patient info” và từ khóa quan tâm.)

Các chủ đề cơ bản (xem “Giáo dục bệnh nhân: Viêm màng não do vi-rút (Kiến thức cơ bản)”)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Định nghĩa và nguyên nhân gây bệnh – Thuật ngữ viêm màng não vô khuẩn thường mô tả tình trạng viêm màng não cấp tính mắc phải tại cộng đồng với kết quả nhuộm Gram và nuôi cấy dịch não tủy (CSF) âm tính. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên.)

Các nguyên nhân phổ biến nhất là vi-rút. Tuy nhiên, thuật ngữ này cũng bao gồm hơn 100 nguyên nhân, chẳng hạn như các nhiễm trùng khác (mycobacteria, nấm, spirochetes), nhiễm trùng parameningeal, thuốc men và ác tính (bảng 1). (Xem ‘Nhiễm trùng do các mầm bệnh cụ thể’ ở trên.)

Đánh giá ban đầu – Việc đánh giá ban đầu của bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não bao gồm đánh giá lâm sàng cẩn thận cũng như các xét nghiệm chẩn đoán cụ thể. Việc đánh giá này giúp xác định việc sử dụng liệu pháp kháng khuẩn kinh nghiệm.

Đánh giá lâm sàng – Các bác sĩ nên đánh giá bệnh nhân về các dấu hiệu phù hợp với viêm màng não hoặc viêm não do vi khuẩn, cũng như các manh mối lịch sử hoặc kết quả khám thực thể có thể hỗ trợ một nguyên nhân cụ thể. Điều này bao gồm sự hiện diện của các tình trạng tiềm ẩn, đặc biệt là những tình trạng có thể dẫn đến mức độ suy giảm miễn dịch nào đó. (Xem ‘Đánh giá lâm sàng’ ở trên.)

Xét nghiệm chẩn đoán – Đối với bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não, cần lấy nuôi cấy máu và thực hiện chọc dịch não tủy (LP) kịp thời. Quyết định thực hiện chụp ảnh (ví dụ: CT scan) trước khi chọc dịch não tủy được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn cấp tính ở người lớn”, phần ‘Chỉ định chụp CT trước khi chọc dịch não tủy’.)

Dịch não tủy (CSF) nên được gửi để xét nghiệm số lượng tế bào, glucose, protein và nuôi cấy vi khuẩn. Ngoài ra, khi nghi ngờ viêm màng não vô khuẩn, nên thực hiện các xét nghiệm phân tử cho các nguyên nhân phổ biến nhất (ví dụ: enterovirus, virus herpes). (Xem ‘Dịch não tủy’ ở trên.)

Các loại xét nghiệm huyết thanh và CSF bổ sung phụ thuộc vào mối lo ngại về một mầm bệnh cụ thể. (Xem “Nhiễm trùng do các mầm bệnh cụ thể” ở trên.)

Liệu pháp kháng khuẩn

Vai trò của liệu pháp kinh nghiệm – Quyết định dùng liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ở bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não vô khuẩn chủ yếu phụ thuộc vào mối lo ngại về viêm màng não do vi khuẩn, dựa trên tiền sử, khám thực thể và kết quả dịch não tủy (CSF) (bảng 3). (Xem ‘Vai trò của liệu pháp kinh nghiệm’ ở trên.)

Khi không rõ bệnh nhân bị nhiễm trùng do virus hay do vi khuẩn, bác sĩ điều trị có thể chọn kháng sinh kinh nghiệm trong 48 giờ trong khi chờ kết quả nuôi cấy (bảng 4).

Điều trị kinh nghiệm bằng acyclovir tiêm tĩnh mạch nên được bắt đầu nếu có lo ngại về viêm não do virus herpes đơn thuần (HSV) hoặc virus varicella-zoster (VZV) hoặc nếu các phát hiện lâm sàng (ví dụ: các tổn thương da dạng bọng nước) gợi ý nhiễm virus herpes.

Liệu pháp tùy chỉnh – Nếu một tác nhân gây nhiễm trùng được xác định và có thể điều trị được (ví dụ: nhiễm trùng xoắn khuẩn như bệnh Lyme hoặc giang mai), liệu pháp nên được điều chỉnh theo phương án điều trị tốt nhất có thể. (Xem ‘Nhiễm trùng do các mầm bệnh cụ thể’ ở trên.)

Nếu không xác định được nguồn – Có thể chỉ định lặp lại chọc dò tủy sống (LP) bằng kháng sinh ở bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng mà không có chẩn đoán rõ ràng. (Xem ‘Các cân nhắc bổ sung’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Parasuraman TV, Frenia K, Romero J. Enteroviral meningitis. Cost of illness and considerations for the economic evaluation of potential therapies. Pharmacoeconomics 2001; 19:3.
  2. Connolly KJ, Hammer SM. The acute aseptic meningitis syndrome. Infect Dis Clin North Am 1990; 4:599.
  3. Bijlsma MW, Brouwer MC, Kasanmoentalib ES, et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults in the Netherlands, 2006-14: a prospective cohort study. Lancet Infect Dis 2016; 16:339.
  4. Venkatesan A, Tunkel AR, Bloch KC, et al. Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the international encephalitis consortium. Clin Infect Dis 2013; 57:1114.
  5. Kupila L, Vuorinen T, Vainionpää R, et al. Etiology of aseptic meningitis and encephalitis in an adult population. Neurology 2006; 66:75.
  6. Murray KO, Nolan MS, Ronca SE, et al. The Neurocognitive and MRI Outcomes of West Nile Virus Infection: Preliminary Analysis Using an External Control Group. Front Neurol 2018; 9:111.
  7. Jaijakul S, Salazar L, Wootton SH, et al. The clinical significance of neutrophilic pleocytosis in cerebrospinal fluid in patients with viral central nervous system infections. Int J Infect Dis 2017; 59:77.
  8. Shrikanth V, Salazar L, Khoury N, et al. Hypoglycorrhachia in adults with community-acquired meningitis: etiologies and prognostic significance. Int J Infect Dis 2015; 39:39.
  9. Hasbun R. Acute Aseptic Meningitis Syndrome. In: Meningitis and Encephalitis: Management and Prevention Challenges, Hasbun R (Ed), Springer, 2018. p.43.
  10. Hasbun R, Rosenthal N, Balada-Llasat JM, et al. Epidemiology of Meningitis and Encephalitis in the United States, 2011-2014. Clin Infect Dis 2017; 65:359.
  11. Leber AL, Everhart K, Balada-Llasat JM, et al. Multicenter Evaluation of BioFire FilmArray Meningitis/Encephalitis Panel for Detection of Bacteria, Viruses, and Yeast in Cerebrospinal Fluid Specimens. J Clin Microbiol 2016; 54:2251.
  12. Vanichanan J, Salazar L, Wootton SH, et al. Use of Testing for West Nile Virus and Other Arboviruses. Emerg Infect Dis 2016; 22.
  13. Ma B, Vigil KJ, Hasbun R. HIV Testing in Adults Presenting With Central Nervous System Infections. Open Forum Infect Dis 2020; 7:ofaa217.
  14. van Soest TM, Horst LT, Chekrouni N, et al. A risk score for identifying patients at a low risk of bacterial meningitis amongst adults with cerebrospinal fluid leucocytosis and a negative gram stain result: a derivation and validation study. Clin Microbiol Infect 2023; 29:360.
  15. Spanos A, Harrell FE Jr, Durack DT. Differential diagnosis of acute meningitis. An analysis of the predictive value of initial observations. JAMA 1989; 262:2700.
  16. Balada-Llasat JM, Rosenthal N, Hasbun R, et al. Cost of managing meningitis and encephalitis among adult patients in the United States of America. Int J Infect Dis 2018; 71:117.
  17. MEYER HM Jr, JOHNSON RT, CRAWFORD IP, et al. Central nervous system syndromes of "vital" etiology. A study of 713 cases. Am J Med 1960; 29:334.
  18. Abedi GR, Watson JT, Nix WA, et al. Enterovirus and Parechovirus Surveillance – United States, 2014-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67:515.
  19. Sulaiman T, Salazar L, Hasbun R. Acute versus subacute community-acquired meningitis: Analysis of 611 patients. Medicine (Baltimore) 2017; 96:e7984.
  20. Jaijakul S, Arias CA, Hossain M, et al. Toscana meningoencephalitis: a comparison to other viral central nervous system infections. J Clin Virol 2012; 55:204.
  21. Zakhour R, Aguilera E, Hasbun R, Wootton SH. Risk Classification for Enteroviral Infection in Children With Meningitis and Negative Gram Stain. Pediatr Emerg Care 2018; 34:791.
  22. Shukla B, Aguilera EA, Salazar L, et al. Aseptic meningitis in adults and children: Diagnostic and management challenges. J Clin Virol 2017; 94:110.
  23. McGill F, Griffiths MJ, Bonnett LJ, et al. Incidence, aetiology, and sequelae of viral meningitis in UK adults: a multicentre prospective observational cohort study. Lancet Infect Dis 2018; 18:992.
  24. Jakobsen A, Skov MT, Larsen L, et al. Herpes Simplex Virus 2 Meningitis in Adults: A Prospective, Nationwide, Population-Based Cohort Study. Clin Infect Dis 2022; 75:753.
  25. Noska A, Kyrillos R, Hansen G, et al. The role of antiviral therapy in immunocompromised patients with herpes simplex virus meningitis. Clin Infect Dis 2015; 60:237.
  26. Kaewpoowat Q, Salazar L, Aguilera E, et al. Herpes simplex and varicella zoster CNS infections: clinical presentations, treatments and outcomes. Infection 2016; 44:337.
  27. Fevola C, Kuivanen S, Smura T, et al. Seroprevalence of lymphocytic choriomeningitis virus and Ljungan virus in Finnish patients with suspected neurological infections. J Med Virol 2018; 90:429.
  28. Talley P, Holzbauer S, Smith K, Pomputius W. Notes from the Field: Lymphocytic Choriomeningitis Virus Meningoencephalitis from a Household Rodent Infestation – Minnesota, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65:248.
  29. Ratzan KR. Viral meningitis. Med Clin North Am 1985; 69:399.
  30. Garro A, Avery RA, Cohn KA, et al. Validation of the Rule of 7's for Identifying Children at Low-risk for Lyme Meningitis. Pediatr Infect Dis J 2021; 40:306.
  31. Pan American Health Organization. Technical Note: Meningitis of unknown origin Mexico. https://www.paho.org/en/documents/technical-note-meningitis-unknown-origin-mexico (Accessed on June 07, 2023).
  32. United States Centers for Disease Control and Prevention. Health Alert Network. Important updates on outbreak of fungal meningitis in U.S. patients who underwent surgical procedures under epidural anesthesia in Matamoros, Mexico. https://emergency.cdc.gov/han/2023/han00492.asp?ACSTrackingID=USCDC_511-DM106767&ACSTrackingLabel=HAN%20492%20-%20General%20Public&deliveryName=USCDC_511-DM106767 (Accessed on June 07, 2023).
  33. World Health Organization (1 June 2023). Disease Outbreak News; Outbreak of suspected fungal meningitis associated with surgical procedures performed under spinal anaesthesia – the United States of America and Mexico. Available at: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON470.
  34. United States Centers for Disease Control and Prevention. Fungal meningitis outbreak associated with procedures performed under epidural anesthesia in Matamoros, Mexico. https://www.cdc.gov/hai/outbreaks/meningitis-epidural-anesthesia.html (Accessed on June 16, 2023).
  35. Interim recommendations for diagnosis and management of fungal meningitis associated with epidural anesthesia administered in Matamoros, Mexico https://funguseducationhub.org/interim-guidance-matamoros-fm-outbreak-5_20_23/ (Accessed on February 20, 2024).
  36. Smith DJ, Gold JAW, Chiller T, et al. Update on Outbreak of Fungal Meningitis Among US Residents Who Received Epidural Anesthesia at Two Clinics in Matamoros, Mexico. Clin Infect Dis 2024; 78:1554.
  37. Strong N, Meeks G, Sheth SA, et al. Neurovascular Complications of Iatrogenic Fusarium solani Meningitis. N Engl J Med 2024; 390:522.
  38. Pan American Health Organization/World Health Organization. https://reliefweb.int/report/mexico/technical-note-meningitis-unknown-origin-mexico-10-december-2022 (Accessed on June 12, 2023).
  39. Sulaiman T, Medi S, Erdem H, et al. The diagnostic utility of the "Thwaites' system" and "lancet consensus scoring system" in tuberculous vs. non-tuberculous subacute and chronic meningitis: multicenter analysis of 395 adult patients. BMC Infect Dis 2020; 20:788.
  40. Tsai HC, Lee SS, Huang CK, et al. Outbreak of eosinophilic meningitis associated with drinking raw vegetable juice in southern Taiwan. Am J Trop Med Hyg 2004; 71:222.
  41. Tattevin P, Tchamgoué S, Belem A, et al. Aseptic meningitis. Rev Neurol (Paris) 2019; 175:475.
  42. Morassutti AL, Thiengo SC, Fernandez M, et al. Eosinophilic meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis: an emergent disease in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 2014; 109:399.
  43. Bihan K, Weiss N, Théophile H, et al. Drug-induced aseptic meningitis: 329 cases from the French pharmacovigilance database analysis. Br J Clin Pharmacol 2019; 85:2540.
  44. Shalabi M, Whitley RJ. Recurrent benign lymphocytic meningitis. Clin Infect Dis 2006; 43:1194.
  45. Aurelius E, Franzen-Röhl E, Glimåker M, et al. Long-term valacyclovir suppressive treatment after herpes simplex virus type 2 meningitis: a double-blind, randomized controlled trial. Clin Infect Dis 2012; 54:1304.
  46. Achard JM, Lallement PY, Veyssier P. Recurrent aseptic meningitis secondary to intracranial epidermoid cyst and Mollaret's meningitis: two distinct entities or a single disease? A case report and a nosologic discussion. Am J Med 1990; 89:807.