dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Viêm xoang và viêm mũi xoang cấp tính ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Viêm xoang và viêm mũi xoang đề cập đến tình trạng viêm trong khoang mũi và các xoang cạnh mũi. Viêm mũi xoang cấp tính (ARS) kéo dài dưới bốn tuần. Nguyên nhân phổ biến nhất của ARS là nhiễm trùng do vi-rút liên quan đến cảm lạnh thông thường. Việc phân biệt viêm mũi xoang do vi-rút cấp tính (AVRЅ) liên quan đến cảm lạnh và các bệnh giống cúm với nhiễm trùng do vi khuẩn là một thách thức thường gặp đối với bác sĩ chăm sóc ban đầu. Chủ đề này sẽ đề cập đến các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm mũi xoang do vi-rút và vi khuẩn cấp tính. Việc điều trị viêm mũi xoang do vi-rút và vi khuẩn cấp tính được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị viêm xoang và viêm mũi xoang cấp tính không biến chứng ở người lớn”.)

Viêm nấm xoang xâm lấn cấp tính, viêm xoang do vi khuẩn bệnh viện và viêm mũi xoang mạn tính được thảo luận riêng. (Xem “Viêm mũi xoang do nấm”, phần về ‘Viêm nấm xoang xâm lấn’ và “Viêm mũi xoang mạn tính: Biểu hiện lâm sàng, sinh lý bệnh và chẩn đoán” và “Biến chứng của ống nội khí quản sau khi đặt ban đầu: Phòng ngừa và quản lý ở bệnh nhân hồi sức tích cực người lớn”, phần về ‘Viêm xoang’.)

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

Viêm mũi xoang cấp tính (ARS) được định nghĩa là tình trạng viêm có triệu chứng của khoang mũi và xoang cạnh mũi (hình 1) kéo dài dưới bốn tuần. Thuật ngữ “viêm mũi xoang” được ưu tiên hơn “viêm xoang” vì viêm xoang hiếm khi xảy ra mà không có viêm niêm mạc mũi đồng thời 1.

Phân loại viêm mũi xoang dựa trên thời gian triệu chứng (hình 2) 2:

Viêm mũi xoang cấp tính – Triệu chứng dưới 4 tuần

Viêm mũi xoang bán cấp – Triệu chứng từ 4 đến 12 tuần

Viêm mũi xoang mạn tính – Triệu chứng kéo dài hơn 12 tuần

Viêm mũi xoang cấp tính tái phát – Bốn hoặc nhiều hơn đợt ARS mỗi năm, với triệu chứng thuyên giảm tạm thời

ARS được phân loại thêm dựa trên nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng 2:

Viêm mũi xoang cấp do virus (AVRЅ) – ARS với nguyên nhân do virus

Viêm mũi xoang cấp do vi khuẩn không biến chứng (ABRЅ) – ARS với nguyên nhân do vi khuẩn mà không có bằng chứng lâm sàng về sự lan rộng ngoài xoang cạnh mũi và khoang mũi (ví dụ: không có tổn thương thần kinh, nhãn khoa hoặc mô mềm)

ABRS biến chứng – ARS với nguyên nhân do vi khuẩn với bằng chứng lâm sàng về sự lan rộng ngoài xoang cạnh mũi và khoang mũi

DỊCH TỄ HỌC

Viêm mũi xoang cấp tính (ARS) là một vấn đề phổ biến. Hàng năm, khoảng một trong bảy hoặc tám người ở Hoa Kỳ và các nước phương Tây khác sẽ bị đợt viêm mũi xoang 3,4. Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở phụ nữ so với nam giới, và trong tất cả người trưởng thành, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi từ 45 đến 64 tuổi 4.

Các yếu tố nguy cơ gây ARS bao gồm tuổi cao, hút thuốc, đi máy bay, tiếp xúc với sự thay đổi áp suất khí quyển (ví dụ: lặn biển sâu), bơi lội, hen suyễn và dị ứng, bệnh răng miệng và suy giảm miễn dịch 5.

BỆNH SINH LÝ HỌC VÀ VI SINH VẬT HỌC

Viêm mũi xoang cấp do virus

Phần lớn các trường hợp viêm mũi xoang cấp (ARS) là do nhiễm virus 6. Viêm mũi xoang cấp do virus (AVRЅ) bắt đầu bằng việc virus xâm nhập qua tiếp xúc trực tiếp với kết mạc hoặc niêm mạc mũi. Sự nhân lên của virus ở người không có miễn dịch dẫn đến mức virus có thể phát hiện được trong dịch tiết mũi trong vòng 8 đến 10 giờ. Các triệu chứng, nếu xuất hiện, thường xuất hiện vào ngày đầu tiên sau khi nhiễm. Các loại virus phổ biến nhất gây AVRЅ là rhinovirus, virus cúm, và virus parainfluenza 7,8.

Viêm mũi do virus lan sang các xoang cạnh mũi (hình 1) qua đường toàn thân hoặc trực tiếp. Hắt mũi có thể là một cơ chế quan trọng; áp lực nội mũi dương được tạo ra trong quá trình hắt mũi có thể đẩy chất lỏng bị nhiễm bẩn từ khoang mũi vào các xoang cạnh mũi. Viêm sau đó xảy ra, dẫn đến tăng tiết dịch xoang mũi và tăng tính thấm mạch máu, gây ra sự thoát dịch vào khoang mũi và xoang. Virus cũng có thể tác động độc hại trực tiếp lên lông mũi, làm suy giảm sự thanh thải niêm mao. Sự kết hợp của phù niêm mạc, dịch tiết đặc nhiều và loạn động lông mao dẫn đến tắc nghẽn xoang và duy trì quá trình bệnh 8.

Viêm xoang mũi do vi khuẩn cấp tính

Nhiễm trùng vi khuẩn cấp tính chỉ xảy ra ở 0,5 đến 2 phần trăm các trường hợp viêm xoang mũi cấp tính (ARS) 9. Viêm xoang mũi do vi khuẩn cấp tính (ABRS) xảy ra khi vi khuẩn thứ phát nhiễm vào khoang xoang bị viêm.

ABRS thường xảy ra như một biến chứng của nhiễm trùng virus nhưng cũng có thể liên quan đến viêm mũi hoặc các tình trạng khác gây tắc nghẽn mũi hoặc suy giảm chức năng miễn dịch tại chỗ hoặc toàn thân. Các tình trạng này bao gồm viêm mũi dị ứng hoặc không dị ứng, tắc nghẽn cơ học của mũi, nhiễm trùng răng miệng, giảm khả năng làm sạch chất nhầy bằng lông mao (ví dụ: xơ g, rối loạn chức năng lông mao), suy giảm miễn dịch và các yếu tố khác làm suy giảm dẫn lưu xoang 10.

Các vi khuẩn phổ biến nhất liên quan đến ABRS (dữ liệu từ nuôi cấy) là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, và Moraxella catarrhalis, trong đó hai loại đầu tiên chiếm khoảng 75 phần trăm các trường hợp ABRS (bảng 1). Việc đưa vắc-xin phế cầu liên hợp định kỳ vào trẻ em đã thay đổi phổ nhiễm khuẩn. Ở cả người lớn và trẻ em, tỷ lệ ABRS do S. pneumoniae đã giảm trong khi tỷ lệ do H. influenzae đã tăng 11. Tỷ lệ kháng thuốc khác nhau theo khu vực, với tỷ lệ kháng H. influenzae dao động từ 27 đến 43 phần trăm ở Hoa Kỳ.

Khi ABRS là do sự lan rộng của nhiễm trùng rễ răng vào khoang xoang, có thể xác định được vi khuẩn kị khí và kỵ khí. ABRS thường do một tác nhân gây bệnh duy nhất với nồng độ cao, mặc dù hai tác nhân gây bệnh riêng biệt với nồng độ cao được phân lập ở khoảng 25 phần trăm bệnh nhân 12.

Kết quả nuôi cấy không tương quan tốt với phân tích hệ vi sinh vật xoang dựa trên phản ứng chuỗi polymerase (PCR). Các loại vi khuẩn khác nhau phát triển khác nhau trong môi trường nuôi cấy, và sự cân bằng giữa các sinh vật khác nhau trong xoang của chúng ta có thể quan trọng hơn tác nhân gây bệnh chủ đạo được nuôi cấy 13,14. Điều này đã được nghiên cứu trong viêm xoang mạn tính, và cần thêm dữ liệu để hiểu liệu sự khác biệt giữa kết quả nuôi cấy và hệ vi sinh vật xoang có nên ảnh hưởng đến điều trị viêm xoang cấp tính hay không.

Viêm xoang do vi khuẩn bệnh viện có thể phát triển ở bệnh nhân tại đơn vị chăm sóc đặc biệt, đặc biệt là những người đặt nội khí quản kéo dài. Điều này được thảo luận riêng. (Xem “Biến chứng của ống nội khí quản sau khi đặt ban đầu: Phòng ngừa và quản lý ở bệnh nhân đơn vị chăm sóc đặc biệt người lớn”, phần ‘Viêm xoang’.)

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Triệu chứng

Các triệu chứng của viêm mũi xoang cấp tính (ARS) bao gồm tắc nghẽn và nghẹt mũi, dịch mũi mủ, khó chịu răng hàm trên, và đau hoặc áp lực mặt khu trú hơn ở xoang khi cúi người (bảng 2) 6,15. Các dấu hiệu và triệu chứng khác bao gồm sốt, mệt mỏi, ho, giảm khứu giác hoặc mất khứu giác, áp lực hoặc đầy tai, đau đầu và hôi miệng. Bệnh nhân cũng có thể có các dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn ống Eustache (ví dụ: đau tai, đầy hoặc áp lực, giảm thính lực hoặc ù tai). (Xem “Rối loạn ống Eustache”, mục ‘Tiền sử’.)

Các triệu chứng của viêm mũi xoang do virus cấp tính (AVRЅ) và viêm mũi xoang do vi khuẩn cấp tính (ABRS) có sự chồng chéo. Hiện chưa có tiêu chí lâm sàng nào được xác nhận để phân biệt giữa chúng 11,16. Tuy nhiên, AVRЅ và ABRЅ có các diễn biến lâm sàng khác nhau:

AVRЅ – AVRS có diễn biến lâm sàng tương tự các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus khác, với bệnh nhân có triệu chứng giảm một phần hoặc hoàn toàn trong vòng 7 đến 10 ngày 2,17-21. Mặc dù triệu chứng có thể kéo dài hơn 10 ngày, nhưng thường có sự cải thiện vào ngày thứ 10 22. Trong hầu hết các trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus, triệu chứng đạt đỉnh điểm từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 6, sau đó triệu chứng cải thiện.

Nếu có sốt, nó thường xuất hiện sớm trong bệnh và biến mất trong vòng 24 đến 48 giờ đầu, với các triệu chứng hô hấp trở nên nổi bật hơn sau khi sốt đã hết (hình 3) 11. Bệnh nhân bị nhiễm virus có thể có dịch mũi mủ trong quá trình bệnh; dịch mũi mủ đổi màu là dấu hiệu viêm niêm mạc mũi và xoang. Thông thường nhất, dịch tiết bắt đầu trong suốt, sau đó trở nên mủ và sau đó lại trở nên trong suốt.

ABRЅ – Bệnh nhân mắc ABRЅ có xu hướng có các triệu chứng kéo dài hơn (>10 ngày) 2,11. Bệnh có kiểu hai pha (“tệ hơn lần hai”), đặc trưng bởi sự xấu đi của triệu chứng sau một giai đoạn cải thiện ban đầu, cũng gợi ý nguyên nhân do vi khuẩn 2,23-25. Các triệu chứng riêng lẻ như dịch mũi mủ hoặc đau mặt không thể được sử dụng để phân biệt chính xác ABRS với AVRS 17,26,27. Toàn bộ các triệu chứng và mô hình thời gian của chúng nên được xem xét khi chẩn đoán 2,24.

Các phát hiện thể chất

Các phát hiện khám thực thể có thể bao gồm ban đỏ hoặc phù nề trên xương gò má hoặc vùng quanh hốc mắt bị ảnh hưởng, đau má hoặc đau khi gõ răng hàm trên, và dịch mủ chảy trong mũi hoặc ở hầu họng sau 2. Bệnh nhân có thể bị tăng nặng cơn đau hoặc áp lực mặt khi gõ xoang, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu của phát hiện thể chất này chưa được thiết lập và nó không mang tính chẩn đoán khi đứng một mình 28. Chiếu sáng xuyên xoang có thể cho thấy độ mờ đục, nhưng điều này chỉ hữu ích khi kiểm tra xoang hàm và xoang trán và không có độ nhạy hoặc độ đặc hiệu đủ cao để biện minh cho việc sử dụng nó trong chẩn đoán 29.

Nội soi mũi trước (thực hiện bằng ống soi tai cầm tay hoặc dụng cụ soi mũi) có thể cho thấy phù niêm mạc lan tỏa, hẹp khe giữa, phì đại vách nhĩ dưới, và chảy dịch mũi hoặc dịch mủ nhiều. Polyp hoặc lệch vách ngăn có thể được ghi nhận tình cờ và có thể chỉ ra các yếu tố nguy cơ giải phẫu có sẵn cho sự phát triển của ABRS.

Bệnh nhân có triệu chứng đau tai, đầy hoặc áp lực, mất thính lực, hoặc ù tai nên được khám tai bằng ống soi tai để đánh giá rối loạn chức năng vòi Eustache và bệnh lý tai giữa liên quan. (Xem “Rối loạn chức năng vòi Eustache”, phần ‘Khám thực thể’.)

Biến chứng

Biến chứng của ABRS, hiếm gặp, xảy ra ở bệnh nhân bị nhiễm trùng vi khuẩn khi nhiễm trùng lan rộng ngoài xoang paranasal và khoang mũi vào hệ thần kinh trung ương, hốc mắt, hoặc các mô xung quanh. Các biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào biến chứng (bảng 3):

Viêm mô tế bào tiền hốc (periorbital) – Bệnh nhân có triệu chứng đau nhãn cầu và sưng, đỏ mí mắt (hình 1) mà không có lồi nhãn cầu, nhìn đôi, hoặc đau khi cử động mắt, điều này giúp phân biệt viêm mô tế bào tiền hốc với viêm mô tế bào hốc. (Xem “Viêm mô tế bào tiền hốc”.)

Viêm mô tế bào hốc – Việc phân biệt viêm mô tế bào tiền hốc với viêm mô tế bào hốc, một nhiễm trùng nặng liên quan đến mô mềm phía sau vách ngăn hốc mắt (hình 4) đòi hỏi phải đánh giá và điều trị khẩn cấp, là rất quan trọng. Bệnh nhân bị viêm mô tế bào hốc có đau nhãn cầu và sưng, đỏ mí mắt nhưng cũng có thể bị đau khi cử động mắt, lồi nhãn cầu và nhìn đôi, cho thấy sự liên quan của mô hốc mắt (bảng 4). Viêm mô tế bào hốc được xem xét chi tiết ở nơi khác. (Xem “Viêm mô tế bào hốc”.)

Áp xe dưới màng xương – Áp xe dưới màng xương là biến chứng của viêm mô tế bào hốc. Triệu chứng của áp xe dưới màng xương tương tự như viêm mô tế bào hốc, nhưng sự di lệch rõ rệt của nhãn cầu gợi ý áp xe (hình 4). (Xem “Viêm mũi xoang cấp do vi khuẩn ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Biến chứng hốc mắt sau vách ngăn’ và “Viêm mô tế bào hốc”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Viêm xương xoang – Viêm xương cấp tính thường biểu hiện bằng sự khởi phát triệu chứng từ từ trong vài ngày. Bệnh nhân thường có đau âm ỉ tại vị trí bị ảnh hưởng, có hoặc không kèm cử động. Các dấu hiệu tại chỗ (nhạy cảm, ấm, đỏ và sưng), và các triệu chứng toàn thân (sốt, run) cũng có thể xuất hiện. (Xem “Viêm xương trong trường hợp không có vật liệu kim loại: Tiếp cận chẩn đoán ở người lớn”.)

Viêm màng não – Bệnh nhân có triệu chứng sốt, cứng cổ và thay đổi trạng thái tinh thần. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não cấp do vi khuẩn ở người lớn”.)

Áp xe nội sọ – Đau đầu là triệu chứng phổ biến nhất của áp xe nội sọ. Cơn đau đầu có xu hướng không thuyên giảm bằng thuốc giảm đau không kê đơn. Bệnh nhân cũng có thể bị sốt, cứng cổ, thay đổi trạng thái tinh thần và nôn mửa (do tăng áp lực nội sọ). (Xem “Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán áp xe não” và “Áp xe ngoài màng cứng nội sọ”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Huyết khối xoang hang nhiễm trùng – Bệnh nhân thường có các triệu chứng không đặc hiệu, nhưng sự hiện diện của liệt dây thần kinh sọ não cần phải gây lo ngại. (Xem “Huyết khối xoang hang nhiễm trùng”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Đặc điểm X quang

Chẩn đoán hình ảnh không được chỉ định ở bệnh nhân bị viêm mũi xoang đơn giản không biến chứng được chẩn đoán lâm sàng 2,11,30. Nếu thực hiện, các phát hiện phù hợp với viêm mũi xoang cấp tính trên chụp cắt lớp vi tính (CT) bao gồm mức khí-dịch, phù niêm mạc và bọt khí trong xoang (hình ảnh 1). Tuy nhiên, những phát hiện này không đặc hiệu. Các bất thường niêm mạc phổ biến ở người lớn không triệu chứng 31,32, và phù niêm mạc, bọt khí, và mức khí-dịch cũng đã được quan sát thấy ở bệnh nhân cảm lạnh thông thường 33. X-quang thường cũng không hữu ích do độ nhạy và độ đặc hiệu kém 34,35.

Ngược lại, chẩn đoán hình ảnh được chỉ định trong việc đánh giá bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý sự lây lan của nhiễm trùng ngoài xoang và khoang mũi (tức là viêm mũi xoang phức tạp). (Xem bên dưới ‘Viêm mũi xoang cấp tính do vi khuẩn phức tạp’.)

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ

Viêm mũi xoang cấp tính không biến chứng

Chẩn đoán viêm mũi xoang cấp tính (ARS) dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng (thuật toán 1). (Các đường dẫn liên quan: .)

Nó được chẩn đoán khi bệnh nhân có 2:

<4 tuần chảy dịch mũi mủ và

Tắc mũi nặng, đau/áp lực/cảm giác đầy mặt, hoặc cả hai

Chẩn đoán được hỗ trợ thêm bởi sự hiện diện của các triệu chứng thứ cấp, bao gồm mất khứu giác, cảm giác đầy tai, ho và đau đầu. Bệnh nhân được chẩn đoán mắc ARS do vi-rút hoặc do vi khuẩn tùy thuộc vào chất lượng, thời gian và sự tiến triển của các triệu chứng 36.

Viêm mũi xoang do virus cấp tính

Viêm mũi xoang do virus cấp tính (AVRS) được chẩn đoán lâm sàng khi bệnh nhân có các triệu chứng phù hợp với ARS trong vòng <10 ngày và không nặng hơn 2. (Xem ‘Viêm mũi xoang cấp tính không biến chứng’ ở trên và ‘Triệu chứng’ ở trên.)

Viêm mũi xoang do vi khuẩn cấp tính

Chúng tôi sử dụng các tiêu chí sau để chẩn đoán viêm mũi xoang do vi khuẩn cấp tính (ABRS), được lấy từ hướng dẫn của Học viện Tai Mũi Họng Hoa Kỳ và hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ 2,11:

Triệu chứng hoặc dấu hiệu dai dẳng của ARS kéo dài 10 ngày trở lên mà không có bằng chứng cải thiện lâm sàng hoặc

Một mô hình bệnh lý hai pha, thường kéo dài trong khoảng 10 ngày, được đặc trưng bởi các triệu chứng và dấu hiệu của ARS ban đầu có dấu hiệu cải thiện nhưng sau đó tệ hơn khoảng năm đến sáu ngày sau (“tệ hơn kép”). (Xem ‘Triệu chứng’ ở trên.)

Sự khởi phát của các triệu chứng hoặc dấu hiệu bệnh nặng (ví dụ: sốt cao >39°C hoặc 102°F, dịch mũi mủ, đau mặt) trong ít nhất ba đến bốn ngày liên tiếp khi bắt đầu bệnh cho thấy chẩn đoán ABRS. Tuy nhiên, mức độ nghiêm trọng của bệnh tự nó không phải là tiêu chí đủ để bắt đầu kháng sinh.

Chẩn đoán hình ảnh, cấy dịch mũi, dịch xoang và các xét nghiệm vi sinh khác không được chỉ định cho bệnh nhân bị AVRЅ hoặc ABRS không biến chứng được chẩn đoán lâm sàng 2,11. Các xét nghiệm này dành cho bệnh nhân nghi ngờ có biến chứng. (Xem ‘Viêm mũi xoang do vi khuẩn cấp tính có biến chứng’ bên dưới.)

Các hướng dẫn khác sử dụng các tiêu chí khác nhau để chẩn đoán ABRS. Các tiêu chí này có thể dựa trên các triệu chứng cụ thể hoặc thời gian mắc bệnh 37,38.

Viêm mũi xoang cấp tính do vi khuẩn biến chứng

Bệnh nhân bị ABRS có các dấu hiệu hoặc triệu chứng cho thấy sự lan rộng ngoài xoang và khoang mũi xoang (vào hệ thần kinh trung ương, hốc mắt hoặc các mô xung quanh) cần được đánh giá và quản lý khẩn cấp. Các dấu hiệu hoặc triệu chứng này bao gồm:

Đau đầu nặng và dai dẳng

Phù nề, viêm hoặc đỏ quanh hốc mắt

Thay đổi thị lực (nhìn đôi hoặc giảm thị lực)

Vận động nhãn cầu bất thường

Lồi mắt

Đau khi cử động mắt

Liệt dây thần kinh sọ

Tình trạng tinh thần thay đổi

Cứng cổ hoặc các dấu hiệu màng não khác

Phù gai thị hoặc dấu hiệu tăng áp lực nội sọ khác

Thông thường, việc đánh giá được thực hiện tại phòng cấp cứu, nơi có thể nhanh chóng nhận được chẩn đoán hình ảnh và tư vấn tai mũi họng. Phương pháp đánh giá và quản lý cụ thể khác nhau tùy thuộc vào biến chứng nghi ngờ, mặc dù hầu hết bệnh nhân cần chụp chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm vi sinh (bảng 3).

Chẩn đoán hình ảnh – Chúng tôi chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh dựa trên biến chứng nghi ngờ 30, mức độ nghiêm trọng của bệnh, chống chỉ định của bệnh nhân và các phương thức/chuyên môn chẩn đoán hình ảnh sẵn có. Khi nghi ngờ nhiễm trùng nội nhãn hoặc nội sọ, chúng tôi thường thực hiện chụp cắt lớp vi tính (CT; có thuốc cản quang) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI; không và có thuốc cản quang) đầu, bao gồm cả xoang paranasal. CT được ưu tiên để đánh giá xói mòn xương, trong khi MRI có thể phân biệt tốt hơn áp xe với mô viêm (bảng 3). CT không thuốc cản quang hiếm khi được sử dụng nếu nghi ngờ biến chứng nhưng có thể được sử dụng để loại trừ chẩn đoán viêm xoang nếu chẩn đoán ABRS không chắc chắn dựa trên tiêu chí lâm sàng.

Xét nghiệm vi sinh – Hợp lý khi lấy dịch xoang hoặc nuôi cấy nội soi (hình 2) ở những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng lan vào nội sọ hoặc các biến chứng nghiêm trọng khác. Các mẫu nuôi cấy này thường được lấy bởi bác sĩ tai mũi họng. Nuôi cấy nội soi của ống giữa dung nạp tốt hơn hút dịch xoang hàm với tỷ lệ bệnh tật tối thiểu và tương quan với nuôi cấy xoang hàm 39-43. Nuôi cấy mũi từ tăm bông mù hoặc dịch mũi mủ không đáng tin cậy và không hữu ích trong chẩn đoán ABRS 11.

Đánh giá bổ sung, chẳng hạn như nhu cầu chọc dò thắt lưng đối với bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não hoặc tư vấn bệnh truyền nhiễm, nên được cá nhân hóa.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm mũi xoang nấm xâm lấn cấp tính

Triệu chứng của viêm mũi xoang nấm xâm lấn cấp tính tương tự như viêm mũi xoang cấp tính (ARS), nhưng viêm mũi xoang nấm xâm lấn cấp tính thường tiến triển nhanh và nhiều bệnh nhân có sự lây lan của nhiễm trùng ra ngoài xoang khi xuất hiện triệu chứng. Phần lớn bệnh nhân viêm mũi xoang nấm xâm lấn cấp tính bị suy giảm miễn dịch hoặc đái tháo đường kiểm soát kém. Chẩn đoán sớm là vô cùng quan trọng. Bệnh nhân nghi ngờ viêm xoang nấm xâm lấn cấp tính cần được bác sĩ tai mũi họng đánh giá ngay lập tức. (Xem “Viêm mũi xoang nấm”, phần về ‘Viêm xoang nấm xâm lấn’.)

Cảm lạnh thông thường

Triệu chứng của cảm lạnh thông thường và ARS thường chồng chéo. Tuy nhiên, bệnh nhân bị cảm lạnh thông thường thường không bị đau mặt. Họ thường chủ yếu có các triệu chứng viêm mũi (hắt hơi và chảy nước mũi trước hoặc sau), thường kèm theo đau họng hoặc ho. (Xem “Cảm lạnh thông thường ở người lớn: Chẩn đoán và các đặc điểm lâm sàng”.)

Các vấn đề khác

Các tình trạng khác cần xem xét bao gồm những tình trạng có thể gây ra các triệu chứng viêm mũi, đau mặt, đau đầu hoặc đau răng:

Viêm mũi không nhiễm trùng – Viêm mũi dị ứng và viêm mũi vận mạch không dị ứng là những nguyên nhân phổ biến gây chảy nước mũi và nghẹt mũi. Những tình trạng này có thể được phân biệt với ARS vì các triệu chứng nổi trội là hắt hơi, chảy nước mũi, nghẹt mũi và ngứa mũi. Những bệnh nhân này thường không có đau/áp lực mặt, đau đầu hoặc dịch mũi mủ. (Xem “Tổng quan về viêm mũi”.)

Đau mặt – Nhiều tình trạng có thể gây đau mặt, bao gồm đau thần kinh, rối loạn khớp thái dương hàm, đau do ung thư hoặc viêm động mạch cảnh. Những bệnh nhân này không có các triệu chứng khác của ARS. (Xem “Tổng quan về đau vùng sọ mặt”.)

Đau đầu – Đau xoang trán có thể là kết quả của nhiều nguyên nhân gây đau đầu khác nhau, bao gồm đau nửa đầu, đau do căng thẳng và đau cụm. Việc phân biệt đau đầu thứ phát do triệu chứng xoang và các nguyên nhân khác được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá đau đầu ở người lớn”, phần ‘Triệu chứng xoang’.)

Đau răng – Mặc dù nhiễm trùng răng có thể là nguồn trực tiếp gây nhiễm khuẩn xoang hàm, nhưng bệnh nhân bị nhiễm trùng hoặc viêm răng có thể bị đau lan đến xoang mà không có nhiễm trùng thực tế trong xoang. Bệnh nhân nên được hỏi về các thủ thuật nha khoa trước đó hoặc tình trạng nhạy cảm với nhiệt độ nóng hoặc lạnh ở răng. Những bệnh nhân này không có các triệu chứng khác của ARS (chảy nước mũi mủ, nghẹt/tắc mũi).

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Định nghĩa và phân loại ARS – Viêm mũi xoang cấp (ARS), viêm khoang mũi và xoang cạnh mũi, kéo dài dưới bốn tuần (figure 2). ARS có thể do nguyên nhân virus hoặc vi khuẩn. (Xem ‘Định nghĩa và phân loại’ ở trên và ‘Sinh lý bệnh và vi sinh vật’ ở trên.)

Vi sinh vật học – Phần lớn các trường hợp là do nhiễm virus; viêm mũi xoang cấp do vi khuẩn (ABRS) chiếm 0,5 đến 2 phần trăm các trường hợp. Các vi khuẩn phổ biến nhất liên quan đến ABRS là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, và Moraxella catarrhalis, trong đó hai loại đầu tiên chiếm khoảng 75 phần trăm các trường hợp ABRЅ (table 1). ABRS có thể bị biến chứng do viêm lan rộng ra ngoài xoang cạnh mũi và khoang mũi vào hệ thần kinh trung ương, hốc mắt hoặc các mô xung quanh. (Xem ‘Viêm mũi xoang cấp do vi khuẩn’ ở trên và ‘Biến chứng’ ở trên.)

Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán – Chẩn đoán ARS (virus hoặc vi khuẩn) dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng lâm sàng phù hợp: dịch mũi mủ và tắc nghẽn mũi nặng và/hoặc đau/áp lực/cảm giác đầy mặt (thuật toán 1). Các dấu hiệu và triệu chứng khác bao gồm khó chịu răng hàm, sốt, mệt mỏi, ho, giảm khứu giác hoặc mất khứu giác, áp lực hoặc cảm giác đầy tai, đau đầu và hơi thở có mùi hôi. (Xem ‘Triệu chứng’ ở trên và ‘Khám thực thể’ ở trên và ‘Chẩn đoán và đánh giá’ ở trên.)

Phân biệt nhiễm virus và vi khuẩn – Triệu chứng không thể phân biệt chính xác nhiễm virus và vi khuẩn. ABRЅ được gợi ý bởi các triệu chứng hoặc dấu hiệu ARS dai dẳng kéo dài ≥10 ngày mà không cải thiện lâm sàng hoặc các dấu hiệu và triệu chứng ARS ban đầu cải thiện nhưng sau đó trở nặng, thường là trong khoảng thời gian 10 ngày (“tệ hơn gấp đôi”). (Xem ‘Viêm mũi xoang cấp do virus’ ở trên và ‘Viêm mũi xoang cấp do vi khuẩn’ ở trên.)

Không cần chụp ảnh trong trường hợp ARS không biến chứng – Bệnh nhân được chẩn đoán mắc viêm mũi xoang cấp do virus (AVRS) hoặc ABRЅ mà không có dấu hiệu hoặc triệu chứng biến chứng thì không cần chụp ảnh hoặc xét nghiệm khác. (Xem ‘Viêm mũi xoang cấp không biến chứng’ ở trên.)

Biến chứng của ABRS – Biến chứng của ABRS hiếm gặp và xảy ra khi nhiễm ABRS lan rộng ra ngoài xoang cạnh mũi và khoang mũi vào hệ thần kinh trung ương, hốc mắt hoặc các mô xung quanh. Chúng bao gồm viêm mô tế bào trước hốc mắt và hốc mắt, viêm xương tủy, viêm màng não, áp xe dưới màng xương và nội sọ, và huyết khối xoang hang nhiễm trùng. Các biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào biến chứng (table 3). (Xem ‘Biến chứng’ ở trên.)

Đánh giá, chụp ảnh và giới thiệu khẩn cấp đối với nghi ngờ ABRS biến chứng – Bệnh nhân ABRS có dấu hiệu hoặc triệu chứng cho thấy sự lan rộng ngoài xoang cạnh mũi và khoang mũi cần được giới thiệu khẩn cấp để đánh giá và chẩn đoán, bao gồm chụp ảnh và giới thiệu đến bác sĩ tai mũi họng. (Xem ‘Viêm mũi xoang cấp do vi khuẩn biến chứng’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131:S1.
  2. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 152:S1.
  3. Statistics by country for sinusitis. http://www.rightdiagnosis.com/s/sinusitis/stats-country.htm (Accessed on March 27, 2012).
  4. Blackwell DL, Lucas JW, Clarke TC. Summary health statistics for U.S. adults: national health interview survey, 2012. Vital Health Stat 10 2014; :1.
  5. Wilson JF. In the clinic. Acute sinusitis. Ann Intern Med 2010; 153:ITC31.
  6. Rosenfeld RM. CLINICAL PRACTICE. Acute Sinusitis in Adults. N Engl J Med 2016; 375:962.
  7. Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996; 23:1209.
  8. Mogensen C, Tos M. Quantitative histology of the maxillary sinus. Rhinology 1977; 15:129.
  9. Fokkens W, Lund V, Mullol J, European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. EP3OS 2007: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 2007; 45:97.
  10. Scheid DC, Hamm RM. Acute bacterial rhinosinusitis in adults: part I. Evaluation. Am Fam Physician 2004; 70:1685.
  11. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012; 54:e72.
  12. Evans FO Jr, Sydnor JB, Moore WE, et al. Sinusitis of the maxillary antrum. N Engl J Med 1975; 293:735.
  13. Belkaid Y, Hand TW. Role of the microbiota in immunity and inflammation. Cell 2014; 157:121.
  14. Ramakrishnan VR, Hauser LJ, Frank DN. The sinonasal bacterial microbiome in health and disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2016; 24:20.
  15. Meltzer EO, Hamilos DL. Rhinosinusitis diagnosis and management for the clinician: a synopsis of recent consensus guidelines. Mayo Clin Proc 2011; 86:427.
  16. Young J, De Sutter A, Merenstein D, et al. Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2008; 371:908.
  17. Berg O, Carenfelt C. Analysis of symptoms and clinical signs in the maxillary sinus empyema. Acta Otolaryngol 1988; 105:343.
  18. Axelsson A, Runze U. Symptoms and signs of acute maxillary sinusitis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1976; 38:298.
  19. Axelsson A, Runze U. Comparison of subjective and radiological findings during the course of acute maxillary sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983; 92:75.
  20. Williams JW Jr, Simel DL, Roberts L, Samsa GP. Clinical evaluation for sinusitis. Making the diagnosis by history and physical examination. Ann Intern Med 1992; 117:705.
  21. Fokkens W, Lund V, Bachert C, et al. EAACI position paper on rhinosinusitis and nasal polyps executive summary. Allergy 2005; 60:583.
  22. Gwaltney JM Jr, Hendley JO, Simon G, Jordan WS Jr. Rhinovirus infections in an industrial population. II. Characteristics of illness and antibody response. JAMA 1967; 202:494.
  23. Gwaltney JM Jr, Scheld WM, Sande MA, Sydnor A. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-acquired sinusitis: a fifteen-year experience at the University of Virginia and review of other selected studies. J Allergy Clin Immunol 1992; 90:457.
  24. Lindbaek M, Hjortdahl P. The clinical diagnosis of acute purulent sinusitis in general practice–a review. Br J Gen Pract 2002; 52:491.
  25. Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsen UL. Use of symptoms, signs, and blood tests to diagnose acute sinus infections in primary care: comparison with computed tomography. Fam Med 1996; 28:183.
  26. van den Broek MF, Gudden C, Kluijfhout WP, et al. No evidence for distinguishing bacterial from viral acute rhinosinusitis using symptom duration and purulent rhinorrhea: a systematic review of the evidence base. Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 150:533.
  27. Hauer AJ, Luiten EL, van Erp NF, et al. No evidence for distinguishing bacterial from viral acute rhinosinusitis using fever and facial/dental pain: a systematic review of the evidence base. Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 150:28.
  28. Bird J, Biggs TC, Thomas M, Salib RJ. Adult acute rhinosinusitis. BMJ 2013; 346:f2687.
  29. Low DE, Desrosiers M, McSherry J, et al. A practical guide for the diagnosis and treatment of acute sinusitis. CMAJ 1997; 156 Suppl 6:S1.
  30. Expert Panel on Neurological Imaging, Hagiwara M, Policeni B, et al. ACR Appropriateness Criteria® Sinonasal Disease: 2021 Update. J Am Coll Radiol 2022; 19:S175.
  31. Havas TE, Motbey JA, Gullane PJ. Prevalence of incidental abnormalities on computed tomographic scans of the paranasal sinuses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 114:856.
  32. Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991; 101:56.
  33. Gwaltney JM Jr, Phillips CD, Miller RD, Riker DK. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med 1994; 330:25.
  34. Berger G, Steinberg DM, Popovtzer A, Ophir D. Endoscopy versus radiography for the diagnosis of acute bacterial rhinosinusitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262:416.
  35. Lau J, Zucker D, Engels EA, et al. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis. Evid Rep Technol Assess (Summ) 1999; :1.
  36. Fokkens WJ, Hoffmans R, Thomas M. Avoid prescribing antibiotics in acute rhinosinusitis. BMJ 2014; 349:g5703.
  37. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl 2012; :3 p preceding table of contents, 1.
  38. Desrosiers M, Evans GA, Keith PK, et al. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis. J Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 40 Suppl 2:S99.
  39. Benninger MS, Appelbaum PC, Denneny JC, et al. Maxillary sinus puncture and culture in the diagnosis of acute rhinosinusitis: the case for pursuing alternative culture methods. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127:7.
  40. Benninger MS, Payne SC, Ferguson BJ, et al. Endoscopically directed middle meatal cultures versus maxillary sinus taps in acute bacterial maxillary rhinosinusitis: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134:3.
  41. Talbot GH, Kennedy DW, Scheld WM, et al. Rigid nasal endoscopy versus sinus puncture and aspiration for microbiologic documentation of acute bacterial maxillary sinusitis. Clin Infect Dis 2001; 33:1668.
  42. Gold SM, Tami TA. Role of middle meatus aspiration culture in the diagnosis of chronic sinusitis. Laryngoscope 1997; 107:1586.
  43. Vogan JC, Bolger WE, Keyes AS. Endoscopically guided sinonasal cultures: a direct comparison with maxillary sinus aspirate cultures. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122:370.