Sàng lọc loãng xương ở phụ nữ và nam giới sau mãn kinh

Loãng xương là một bệnh phổ biến được đặc trưng bởi khối lượng xương thấp, gián đoạn vi cấu trúc và sự giòn xương, dẫn đến nguy cơ gãy xương tăng cao. Mục tiêu của sàng lọc là xác định những người có nguy cơ cao bị gãy xương do chấn thương nhẹ và sẽ được hưởng lợi từ việc can thiệp để giảm thiểu nguy cơ đó.

Các phương pháp sàng lọc mật độ khoáng xương (BMD) khác nhau giữa các quốc gia, một phần do chi phí và các câu hỏi liên quan đến hiệu quả của chính sách sàng lọc dân số rộng rãi. Các vấn đề xung quanh việc sàng lọc loãng xương ở người lớn tuổi được xem xét tại đây. Các tranh cãi xung quanh việc sàng lọc loãng xương ở phụ nữ tiền mãn kinh được xem xét riêng. (Xem “Đánh giá và điều trị loãng xương tiền mãn kinh”, mục ‘Sàng lọc’.)

Loãng xương được đặc trưng bởi khối lượng xương thấp, rối loạn vi cấu trúc và giòn xương tăng, dẫn đến giảm độ bền xương và tăng nguy cơ gãy xương. Gãy xương giòn được định nghĩa là các vết gãy xảy ra do chấn thương thấp hoặc tối thiểu, chẳng hạn như vết gãy do ngã từ độ cao đứng. Các vị trí phổ biến nhất của gãy xương giòn là cột sống (gãy xương do nén đốt sống), háng và cổ tay. Gãy xương giòn cũng xảy ra ở xương cánh tay, xương sườn và xương chậu. Các vết gãy ở một số vị trí xương nhất định, bao gồm sọ, cột sống cổ, bàn tay, bàn chân và mắt cá chân, không được coi là gãy xương giòn. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá loãng xương ở phụ nữ mãn kinh”, phần ‘Chẩn đoán’ và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá loãng xương ở nam giới”, phần ‘Chẩn đoán loãng xương’.)

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cũng đã định nghĩa loãng xương dựa trên các phép đo đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) (Bảng 1). Nguy cơ gãy xương tương đối tăng khi mật độ khoáng xương (BMD) giảm. (Xem “Tổng quan về đo hấp thụ tia X năng lượng kép”.)

Gánh nặng bệnh tật liên quan đến loãng xương có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ gãy xương ở những người có khối lượng xương thấp và suy thoái vi kiến trúc 1.

Ước tính có chín triệu trường hợp gãy xương do loãng xương trên toàn thế giới vào năm 2000 2. Tỷ lệ gãy xương hông tăng theo cấp số nhân khi tuổi tác tăng, mặc dù sự gia tăng này bắt đầu muộn hơn khoảng 10 năm ở nam giới so với nữ giới (hình 1) 3. Trong các đánh giá hệ thống, tỷ lệ gãy xương hông hàng năm trên toàn thế giới ở phụ nữ dao động từ <100 đến gần 600 trên 100.000 và tỷ lệ gãy xương đốt sống từ <100 đến gần 1400 trên 100.000, tùy thuộc vào khu vực 4,5. Tỷ lệ gãy xương hông cao nhất xảy ra ở các nước Scandinavia 4, trong khi tỷ lệ gãy xương đốt sống cao nhất xảy ra ở Hàn Quốc và Hoa Kỳ 5. Khi dân số toàn cầu già đi, số lượng ước tính các trường hợp gãy xương hông hàng năm được dự đoán sẽ tăng gấp đôi trong khoảng thời gian từ năm 2018 đến năm 2050 6. Tỷ lệ mắc gãy xương đốt sống hoặc gãy xương hông ở nam giới lớn tuổi xấp xỉ một phần ba so với phụ nữ (5 đến 6 phần trăm so với 16 đến 18 phần trăm), và gãy xương Colles ít phổ biến hơn một phần sáu (2,5 so với 16 phần trăm) 7.

Dựa trên dữ liệu mật độ khoáng xương (BMD) từ Khảo sát Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES), tỷ lệ loãng xương là 12,6 phần trăm ở người trưởng thành từ 50 tuổi trở lên tại Hoa Kỳ trong giai đoạn 2017 đến 2018, với tỷ lệ cao hơn ở phụ nữ (19,6 phần trăm) so với nam giới (4,4 phần trăm) 8. Đến tuổi 85, khoảng 70 phần trăm phụ nữ và hơn 30 phần trăm nam giới sẽ có điểm T cổ xương đùi ở mức bằng hoặc dưới -2,5 (hình 2) 9,10.

Mục tiêu của sàng lọc loãng xương là xác định những người có nguy cơ cao bị gãy xương do chấn thương nhẹ và sẽ được hưởng lợi từ việc can thiệp để giảm thiểu nguy cơ đó 11. Sàng lọc nguy cơ gãy xương bao gồm việc khám bệnh sử và khám thực thể thích hợp để đánh giá các yếu tố nguy cơ và đo mật độ khoáng xương (BMD). (Xem “Đánh giá nguy cơ gãy xương do loãng xương”.)

Hầu hết các trường hợp gãy xương xảy ra ở những cá nhân không có loãng xương theo tiêu chuẩn đo mật độ xương bằng tia X năng lượng kép (DXA) (bảng 1). Mặc dù những người bị loãng xương có nguy cơ gãy xương tương đối cao hơn, nhưng nhiều trường hợp gãy xương hơn xảy ra ở bệnh nhân có khối lượng xương thấp (điểm T từ -1,0 đến -2,5) vì có nhiều bệnh nhân thuộc nhóm này hơn. Do đó, việc đánh giá các yếu tố nguy cơ độc lập với BMD là quan trọng để dự đoán gãy xương. Các yếu tố nguy cơ đã được xác nhận và độc lập với BMD bao gồm:

Các yếu tố nguy cơ không phải BMD mạnh mẽ nhất là tuổi tác và tiền sử gãy xương do chấn thương nhẹ. (Xem “Đánh giá nguy cơ gãy xương do loãng xương”.)

Hầu hết các yếu tố nguy cơ này đều dễ dàng xác định từ lịch sử và khám thực thể thông thường; khi kết hợp lại, chúng có khả năng dự đoán cao tình trạng mật độ xương thấp 12 và gãy xương hông trong tương lai, ngay cả khi không đo BMD 13. Mặc dù các yếu tố nguy cơ lâm sàng có khả năng dự đoán mật độ xương và nguy cơ gãy xương, chúng có thể không hữu ích bằng trong việc dự đoán đáp ứng với liệu pháp điều trị loãng xương 14.

FRAX được phát triển để ước tính xác suất 10 năm bị gãy xương hông hoặc các vết gãy loãng xương lớn kết hợp (hông, cột sống, vai hoặc cổ tay) đối với phụ nữ hoặc nam giới chưa được điều trị bằng cách sử dụng các yếu tố nguy cơ lâm sàng dễ thu thập cho gãy xương (bảng 2) có hoặc không có thông tin về BMD. Các khía cạnh kỹ thuật của FRAX được xem xét chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Đánh giá nguy cơ gãy xương loãng xương”, phần ‘Công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương’.)

Khi kết hợp với các phân tích kinh tế cụ thể của quốc gia, FRAX có thể cung cấp hướng dẫn cho cả xét nghiệm BMD (ngưỡng đánh giá) và điều trị (ngưỡng can thiệp). Tại Hoa Kỳ, nơi tiếp cận DXA tương đối rộng rãi, các ngưỡng đánh giá BMD đã được khuyến nghị bởi Lực lượng Công tác Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ (UЅPSTF) (xem ‘Khuyến nghị của các nhóm chuyên gia’ bên dưới). Ở các quốc gia có khả năng tiếp cận DXA hạn chế, thuật toán FRAX có thể được sử dụng để xác định những cá nhân mà việc đo BMD sẽ ảnh hưởng đến các quyết định quản lý. Ví dụ, việc đo BMD có thể được chỉ định ở những người có xác suất gãy xương trung gian, những người mà việc bổ sung chọn lọc xét nghiệm BMD có thể dẫn đến can thiệp 32. Ngược lại, ở những người có xác suất gãy xương cao, can thiệp có thể được biện minh mà không cần đo BMD. Các phân tích kinh tế cụ thể của quốc gia là cần thiết để xác nhận các ngưỡng đánh giá này, tức là xác suất gãy xương mà việc xét nghiệm BMD là hiệu quả về chi phí.

Việc sử dụng thuật toán FRAX để xác định ngưỡng can thiệp được xem xét riêng, bao gồm cả những hạn chế tiềm tàng. (Xem “Đánh giá nguy cơ gãy xương loãng xương”, phần ‘Ứng dụng lâm sàng của đánh giá nguy cơ gãy xương’ và “Điều trị loãng xương ở nam giới”, phần ‘Lựa chọn bệnh nhân’ và “Tổng quan quản lý khối lượng xương thấp và loãng xương ở phụ nữ mãn kinh”, phần ‘Lựa chọn bệnh nhân’.)

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng mật độ xương thấp (DXA) tại bất kỳ vị trí nào cũng có thể dự đoán gãy xương do loãng xương, mặc dù các phép đo vùng háng tốt hơn cột sống trong việc dự đoán gãy xương háng cũng như gãy xương do loãng xương nói chung. DXA và dự đoán gãy xương được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Đánh giá nguy cơ gãy xương do loãng xương”, phần ‘Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA)’.)

Mặc dù nguy cơ gãy xương tổng thể có thể được dự đoán bằng cách đo hoặc ước tính BMD tại nhiều vị trí xương 45,46, nhưng nguy cơ gãy xương tại một vị trí xương cụ thể được ước tính tốt nhất bằng cách đo BMD tại vị trí xương đó 44,47-49. Ví dụ, BMD hông vượt trội hơn BMD đo tại các vị trí xương khác trong việc dự đoán gãy hông. Do đó, vì gãy hông thường liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong đáng kể so với các loại gãy xương khác, DXA hông thường được coi là vị trí tốt nhất để chẩn đoán loãng xương.

Tuy nhiên, trong giai đoạn mãn kinh sớm, mất BMD ở cột sống lớn hơn so với hông, và do đó, đo cột sống thắt lưng có thể hữu ích trong trường hợp này. Nếu có kế hoạch điều trị bằng thuốc, việc đo BMD cột sống thắt lưng cũng hữu ích vì cột sống thắt lưng thường được coi là vị trí xương tốt nhất để theo dõi đáp ứng với liệu pháp. Cột sống thắt lưng có độ chính xác cao hơn và có thể phát hiện đáp ứng với liệu pháp sớm hơn BMD hông. Trong trường hợp có thay đổi thoái hóa cột sống, BMD có thể được theo dõi tại một vị trí xương khác, chẳng hạn như hông hoặc quay, mặc dù độ nhạy để phát hiện thay đổi ở các vị trí này thấp hơn. (Xem “Đánh giá nguy cơ gãy xương loãng xương”, phần ‘Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA)’ và “Đánh giá nguy cơ gãy xương loãng xương”, phần ‘Vị trí xương cần đo’.)

Các phép đo từ các vị trí khác nhau (cột sống, hông, cẳng tay) thường không nhất quán đối với phân loại chẩn đoán của WHO 48,50. Hầu hết các chuyên gia cho rằng khi thực hiện đo ở các vị trí xương khác nhau, chẩn đoán loãng xương dựa trên T-score thấp nhất của BMD được đánh giá tại một trong các vị trí này 51. Chiến lược này làm tăng đáng kể số lượng cá nhân được phân loại là bị loãng xương.

Không có sự đồng thuận chung nào về việc xét nghiệm BMD ở nam giới lớn tuổi. UЅPЅTF nhận thấy bằng chứng không đủ để đưa ra khuyến nghị sàng lọc nam giới lớn tuổi 61. Các nhóm khác, chẳng hạn như BHOF, ISCD, Endocrine Society, American College of Preventive Medicine, và American College of Physicians (ACP) khuyến nghị xét nghiệm BMD cho tất cả nam giới trên 70 tuổi, và Hiệp hội Loãng xương Canada khuyến nghị xét nghiệm BMD cho tất cả nam giới trên 65 tuổi.

Các khuyến nghị sàng lọc BMD cho cá nhân dưới 65 tuổi cũng khác nhau. UЅPЅTF khuyến nghị sàng lọc BMD ở phụ nữ dưới 65 tuổi có nguy cơ loãng xương cao dựa trên công cụ đánh giá nguy cơ lâm sàng 61. Một phương pháp là xác định BMD ở phụ nữ dưới 65 tuổi có nguy cơ gãy xương loãng xương lớn trong 10 năm (tính toán mà không cần DXA) cao hơn so với phụ nữ Mỹ da trắng hoặc châu Âu 65 tuổi không có yếu tố nguy cơ bổ sung nào bị gãy xương. Tại Hoa Kỳ, ngưỡng này (sử dụng FRAX) là 8,4 phần trăm. Mặc dù cách tiếp cận sàng lọc mật độ xương này có thể có giá trị, nhưng ngưỡng được chọn (8,4 phần trăm) chưa được kiểm tra phân tích hiệu quả chi phí cũng như chưa được xác nhận ở bất kỳ quần thể bệnh nhân nào 62,63.

BHOF, ISCD, Endocrine Society, và Hiệp hội Loãng xương Canada khuyến nghị xét nghiệm ở các cá nhân từ 50 tuổi trở lên có bất kỳ yếu tố nguy cơ lâm sàng nào bị gãy xương (bảng 2) 55,57,64,65, trong khi ACP khuyến nghị đo BMD ở nam giới có nguy cơ loãng xương cao (bao gồm nam giới >70 tuổi) và là đối tượng được xem xét điều trị bằng thuốc 66.

Ngược lại, một số nhóm châu Âu khuyến nghị sàng lọc BMD dựa trên phân tầng nguy cơ, tức là quyết định đo BMD dựa trên các ngưỡng xác suất gãy xương theo độ tuổi được tính bằng FRAX (không có thông tin BMD) hoặc công cụ đánh giá nguy cơ khác 34,56. Chỉ những cá nhân có xác suất gãy xương gần ngưỡng can thiệp, những người mà việc bổ sung chọn lọc xét nghiệm BMD có thể dẫn đến can thiệp, mới được chỉ định xét nghiệm BMD 34,67-69.

Trong một phân tích tổng hợp của ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng dựa trên quần thể đánh giá sàng lọc nguy cơ gãy xương cao ở phụ nữ sau mãn kinh bằng cách đo mật độ xương và đưa ra các khuyến nghị điều trị loãng xương tiếp theo, đã có sự giảm gãy xương hông (2,2 so với 2,7 phần trăm ở nhóm đối chứng [tỷ số nguy cơ (HR) 0,80, 95% CI 0,71-0,91]), gãy xương loãng xương lớn (7,8 so với 8,4 phần trăm [HR 0,91, 95% CI 0,84-0,98]), và gãy xương loãng xương (11,2 so với 11,7 phần trăm [HR 0,95, 95% CI 0,89-1,00]) 36. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, một kết quả thứ cấp. Cả ba thử nghiệm đều sử dụng Công cụ Đánh giá Nguy cơ Gãy xương (FRAX) kết hợp với đo mật độ xương để sàng lọc, và từ 11 đến 18 phần trăm người tham gia trong nhóm can thiệp đã bắt đầu dùng thuốc loãng xương sau khi sàng lọc.

Các ước tính khác về lợi ích phòng ngừa gãy xương của sàng lọc và can thiệp chủ yếu dựa trên các thử nghiệm bisphosphonate ghi danh phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ gãy xương cao. Các lợi ích gãy xương được ghi nhận không áp dụng cho chương trình sàng lọc, bởi vì bệnh nhân không được xác định để tham gia các thử nghiệm bằng cách sàng lọc toàn bộ dân số 39.

Một thuật toán sàng lọc loãng xương dựa vào cộng đồng được xác định là rất hiệu quả về chi phí ở Vương quốc Anh, với khoản tiết kiệm chi phí do giảm các vết gãy do loãng xương 79. Sự khác biệt về hiệu quả chi phí giữa các quốc gia liên quan đến sự khác biệt về chi phí chăm sóc sức khỏe và nguy cơ gãy xương. Việc sử dụng các can thiệp dược lý ít tốn kém hơn, chẳng hạn như thuốc generic, sẽ giảm thêm chi phí.

Bất kỳ thiết bị DXA nào được lắp đặt và xác nhận đúng cách đều thích hợp để đo BMD ban đầu. Tuy nhiên, trong khả năng có thể, ưu tiên là tất cả các nghiên cứu BMD tiếp theo trên một bệnh nhân nên được thực hiện bằng cùng một thiết bị DXA với nghiên cứu ban đầu.

Việc kiểm tra theo dõi cho những cá nhân có BMD ban đầu cho thấy loãng xương (T-score < -2.5) và cho bệnh nhân đang được điều trị loãng xương được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Tổng quan về quản lý khối lượng xương thấp và loãng xương ở phụ nữ mãn kinh”, phần ‘Theo dõi đáp ứng với liệu pháp dược lý ban đầu’ và “Điều trị loãng xương ở nam giới”, phần ‘Theo dõi đáp ứng với liệu pháp’.)

Dữ liệu về tần suất kiểm tra BMD theo dõi khi xét nghiệm sàng lọc ban đầu không cho thấy loãng xương còn hạn chế 80. Mục tiêu của việc kiểm tra theo dõi là phát hiện mật độ xương thấp trước khi xảy ra gãy xương lớn. Tuy nhiên, liệu tốc độ mất BMD có phải là yếu tố nguy cơ độc lập gây gãy xương hay không vẫn chưa chắc chắn 81-85. Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu sử dụng cơ sở dữ liệu tất cả kết quả BMD lâm sàng từ Manitoba, Canada, 146 phụ nữ (tuổi trung bình 65 tuổi) bị một hoặc nhiều trường hợp gãy xương loãng xương sau lần kiểm tra BMD thứ hai 82. So với những phụ nữ không bị gãy xương, những phụ nữ bị gãy xương có tuổi cao hơn, có BMD ban đầu và cuối cùng thấp hơn (T-score cột sống thắt lưng -1.0 so với -1.6 và cổ xương đùi -1.2 so với -1.7, tương ứng) và có tỷ lệ các yếu tố nguy cơ khác gây gãy xương cao hơn (ví dụ: sử dụng glucocorticoid). Tuy nhiên, phần trăm thay đổi BMD hàng năm không khác biệt ở những phụ nữ bị và không bị gãy xương loãng xương lớn.

Ngược lại, nghiên cứu Loãng xương Framingham, một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dân số gồm 800 người lớn tuổi (tuổi trung bình khi xét nghiệm BMD ban đầu là 74.8 tuổi) đã thực hiện hai lần xét nghiệm BMD và được theo dõi trung bình 9.6 năm, cho thấy sự thay đổi BMD của cổ xương đùi có liên quan đến gãy xương hông và gãy xương loãng xương lớn 86. Tuy nhiên, sự thay đổi BMD trong khoảng thời gian bốn năm cung cấp rất ít thông tin lâm sàng có giá trị ngoài BMD ban đầu.

Tương tự, trong Nghiên cứu Gãy xương Loãng xương (SOF), việc đo BMD lặp lại được thực hiện trung bình tám năm sau lần đo ban đầu đã không cải thiện giá trị dự đoán tổng thể về nguy cơ gãy xương hông, cột sống hoặc không cột sống ở 4124 phụ nữ sống trong cộng đồng từ 65 tuổi trở lên (tuổi trung bình 72 tuổi) 81. T-score ban đầu trung bình là -1.37. Trong một phân tích tiếp theo từ SOF, 4957 phụ nữ (67 tuổi trở lên) không bị loãng xương khi xét nghiệm ban đầu đã được theo dõi lên đến 15 năm 87. Khoảng thời gian để 10 phần trăm người tham gia chuyển từ BMD bình thường hoặc loãng xương nhẹ ban đầu sang loãng xương (được xác định là T-score -2.50 hoặc thấp hơn) đã được ước tính. Đối với phụ nữ có khối lượng xương bình thường (T-score -1.0 hoặc tốt hơn) hoặc hơi thấp (T-score -1.01 đến -1.49) khi ban đầu, khoảng thời gian giữa xét nghiệm ban đầu và phát triển loãng xương là khoảng 17 năm. Đối với phụ nữ có khối lượng xương thấp vừa (T-score -1.50 đến -1.99) hoặc thấp (T-score -2.00 đến -2.49) khi ban đầu, khoảng thời gian lần lượt là 4.7 và 1.1 năm. Những dữ liệu này cho thấy phụ nữ khỏe mạnh từ 65 tuổi trở lên, những người được kiểm tra mật độ xương và được phát hiện có mật độ xương bình thường hoặc chỉ thấp nhẹ, có thể không cần kiểm tra lặp lại trong 17 năm, trong khi những phụ nữ được phát hiện có khối lượng xương thấp vừa hoặc thấp khi ban đầu cần kiểm tra mật độ xương theo dõi trong vòng một đến năm năm. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng ngưỡng điều trị (ví dụ: dựa trên nguy cơ gãy xương tuyệt đối) có thể khác với ngưỡng chẩn đoán (dựa trên T-score -2.5 hoặc thấp hơn), và do đó, có khả năng một số phụ nữ không bị loãng xương nhưng có nguy cơ gãy xương tuyệt đối trung bình hoặc cao có thể được hưởng lợi từ việc kiểm tra mật độ xương thường xuyên hơn để xác định thời điểm thích hợp để can thiệp. (Xem “Tổng quan về quản lý khối lượng xương thấp và loãng xương ở phụ nữ mãn kinh”, phần ‘Lựa chọn bệnh nhân’.)

Những kết quả này không áp dụng cho phụ nữ bị loãng xương (T-score dưới -2.5) khi ban đầu, phụ nữ đã được điều trị loãng xương, hoặc phụ nữ dưới 65 tuổi tại thời điểm sàng lọc mật độ xương lần đầu. Phụ nữ dưới 65 tuổi có các yếu tố nguy cơ lâm sàng gây gãy xương (bảng 2) có thể cần theo dõi mật độ xương thường xuyên hơn, tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ.

Đo lường BMD lặp lại có thể có giá trị nhất đối với các bệnh nhân cá nhân đang điều trị hoặc để ghi lại sự ổn định của mật độ xương ở những bệnh nhân không được điều trị với các yếu tố lâm sàng tiềm ẩn có thể dẫn đến mất xương nhanh. (Xem “Phòng ngừa và điều trị loãng xương do glucocorticoid”, phần ‘Theo dõi’ và “Tổng quan về quản lý khối lượng xương thấp và loãng xương ở phụ nữ mãn kinh”, phần ‘Theo dõi đáp ứng với liệu pháp dược lý ban đầu’ và “Điều trị loãng xương ở nam giới”, phần ‘Theo dõi đáp ứng với liệu pháp’.)

1. Sornay-Rendu E, Duboeuf F, Chapurlat RD. Postmenopausal women with normal BMD who have fractures have deteriorated bone microarchitecture: A prospective analysis from The OFELY study. Bone 2024; 182:117072.
2. Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2006; 17:1726.
3. Farmer ME, White LR, Brody JA, Bailey KR. Race and sex differences in hip fracture incidence. Am J Public Health 1984; 74:1374.
4. Kanis JA, Odén A, McCloskey EV, et al. A systematic review of hip fracture incidence and probability of fracture worldwide. Osteoporos Int 2012; 23:2239.
5. Ballane G, Cauley JA, Luckey MM, El-Hajj Fuleihan G. Worldwide prevalence and incidence of osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int 2017; 28:1531.
6. Sing CW, Lin TC, Bartholomew S, et al. Global Epidemiology of Hip Fractures: Secular Trends in Incidence Rate, Post-Fracture Treatment, and All-Cause Mortality. J Bone Miner Res 2023; 38:1064.
7. Melton LJ 3rd, Chrischilles EA, Cooper C, et al. Perspective. How many women have osteoporosis? J Bone Miner Res 1992; 7:1005.
8. Osteoporosis or Low Bone Mass in Older Adults: United States, 2017–2018; NCHS Data Brief, March 2021. Available at: www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db405.htm (Accessed on October 18, 2022).
9. Trajanoska K, Schoufour JD, de Jonge EAL, et al. Fracture incidence and secular trends between 1989 and 2013 in a population based cohort: The Rotterdam Study. Bone 2018; 114:116.
10. Melton LJ 3rd. How many women have osteoporosis now? J Bone Miner Res 1995; 10:175.
11. Ensrud KE, Crandall CJ. Osteoporosis. Ann Intern Med 2024; 177:ITC1.
12. Johansson H, Oden A, Johnell O, et al. Optimization of BMD measurements to identify high risk groups for treatment–a test analysis. J Bone Miner Res 2004; 19:906.
13. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, et al. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995; 332:767.
14. Johnell O, Kanis JA, Black DM, et al. Associations between baseline risk factors and vertebral fracture risk in the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Study. J Bone Miner Res 2004; 19:764.
15. Bao Y, Xu Y, Li Z, Wu Q. Racial and ethnic difference in the risk of fractures in the United States: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2023; 13:9481.
16. Cauley JA, Lui LY, Ensrud KE, et al. Bone mineral density and the risk of incident nonspinal fractures in black and white women. JAMA 2005; 293:2102.
17. Noel SE, Santos MP, Wright NC. Racial and Ethnic Disparities in Bone Health and Outcomes in the United States. J Bone Miner Res 2021; 36:1881.
18. Ruiz-Esteves KN, Teysir J, Schatoff D, et al. Disparities in osteoporosis care among postmenopausal women in the United States. Maturitas 2022; 156:25.
19. Burnett-Bowie SM, Wright NC, Yu EW, et al. The American Society for Bone and Mineral Research Task Force on clinical algorithms for fracture risk report. J Bone Miner Res 2024; 39:517.
20. Bettica P, Taylor AK, Talbot J, et al. Clinical performances of galactosyl hydroxylysine, pyridinoline, and deoxypyridinoline in postmenopausal osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:542.
21. Seibel MJ, Woitge H, Scheidt-Nave C, et al. Urinary hydroxypyridinium crosslinks of collagen in population-based screening for overt vertebral osteoporosis: results of a pilot study. J Bone Miner Res 1994; 9:1433.
22. McLaren AM, Hordon LD, Bird HA, Robins SP. Urinary excretion of pyridinium crosslinks of collagen in patients with osteoporosis and the effects of bone fracture. Ann Rheum Dis 1992; 51:648.
23. Seibel MJ, Cosman F, Shen V, et al. Urinary hydroxypyridinium crosslinks of collagen as markers of bone resorption and estrogen efficacy in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 1993; 8:881.
24. Christiansen C, Riis BJ, Rødbro P. Prediction of rapid bone loss in postmenopausal women. Lancet 1987; 1:1105.
25. Hansen MA, Overgaard K, Riis BJ, Christiansen C. Role of peak bone mass and bone loss in postmenopausal osteoporosis: 12 year study. BMJ 1991; 303:961.
26. Cadarette SM, Jaglal SB, Kreiger N, et al. Development and validation of the Osteoporosis Risk Assessment Instrument to facilitate selection of women for bone densitometry. CMAJ 2000; 162:1289.
27. Cadarette SM, Jaglal SB, Murray TM, et al. Evaluation of decision rules for referring women for bone densitometry by dual-energy x-ray absorptiometry. JAMA 2001; 286:57.
28. Hippisley-Cox J, Coupland C. Derivation and validation of updated QFracture algorithm to predict risk of osteoporotic fracture in primary care in the United Kingdom: prospective open cohort study. BMJ 2012; 344:e3427.
29. https://www.garvan.org.au/promotions/bone-fracture-risk/calculator/ (Accessed on August 01, 2018).
30. Dagan N, Cohen-Stavi C, Leventer-Roberts M, Balicer RD. External validation and comparison of three prediction tools for risk of osteoporotic fractures using data from population based electronic health records: retrospective cohort study. BMJ 2017; 356:i6755.
31. Marques A, Ferreira RJ, Santos E, et al. The accuracy of osteoporotic fracture risk prediction tools: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2015; 74:1958.
32. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008; 19:399.
33. Raisz LG. Clinical practice. Screening for osteoporosis. N Engl J Med 2005; 353:164.
34. Kanis JA, Johnell O. Requirements for DXA for the management of osteoporosis in Europe. Osteoporos Int 2005; 16:229.
35. Shepstone L, Lenaghan E, Cooper C, et al. Screening in the community to reduce fractures in older women (SCOOP): a randomised controlled trial. Lancet 2018; 391:741.
36. Merlijn T, Swart KMA, van der Horst HE, et al. Fracture prevention by screening for high fracture risk: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int 2020; 31:251.
37. Cummings SR, Cawthon PM, Ensrud KE, et al. BMD and risk of hip and nonvertebral fractures in older men: a prospective study and comparison with older women. J Bone Miner Res 2006; 21:1550.
38. Lewis CE, Ewing SK, Taylor BC, et al. Predictors of non-spine fracture in elderly men: the MrOS study. J Bone Miner Res 2007; 22:211.
39. Viswanathan M, Reddy S, Berkman N, et al. Screening to Prevent Osteoporotic Fractures: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2018; 319:2532.
40. Drake MT, Murad MH, Mauck KF, et al. Clinical review. Risk factors for low bone mass-related fractures in men: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:1861.
41. Adams AL, Fischer H, Kopperdahl DL, et al. Osteoporosis and Hip Fracture Risk From Routine Computed Tomography Scans: The Fracture, Osteoporosis, and CT Utilization Study (FOCUS). J Bone Miner Res 2018; 33:1291.
42. Gausden EB, Nwachukwu BU, Schreiber JJ, et al. Opportunistic Use of CT Imaging for Osteoporosis Screening and Bone Density Assessment: A Qualitative Systematic Review. J Bone Joint Surg Am 2017; 99:1580.
43. Bouxsein M, Parker RA, Greenspan SL. Forearm bone mineral densitometry cannot be used to monitor improvements in hip and spine bone density after 2.5 years of alendronate therapy. Bone 1998; 23:S312.
44. Cummings SR, Black D. Bone mass measurements and risk of fracture in Caucasian women: a review of findings from prospective studies. Am J Med 1995; 98:24S.
45. Black DM, Cummings SR, Genant HK, et al. Axial and appendicular bone density predict fractures in older women. J Bone Miner Res 1992; 7:633.
46. Siris ES, Miller PD, Barrett-Connor E, et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment. JAMA 2001; 286:2815.
47. Blake GM, Fogelman I. Peripheral or central densitometry: does it matter which technique we use? J Clin Densitom 2001; 4:83.
48. Eastell R, Wahner HW, O'Fallon WM, et al. Unequal decrease in bone density of lumbar spine and ultradistal radius in Colles' and vertebral fracture syndromes. J Clin Invest 1989; 83:168.
49. Melton LJ 3rd, Atkinson EJ, O'Fallon WM, et al. Long-term fracture prediction by bone mineral assessed at different skeletal sites. J Bone Miner Res 1993; 8:1227.
50. Davis JW, Ross PD, Wasnich RD. Evidence for both generalized and regional low bone mass among elderly women. J Bone Miner Res 1994; 9:305.
51. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. The use of multiple sites for the diagnosis of osteoporosis. Osteoporos Int 2006; 17:527.
52. Cummings SR, Bates D, Black DM. Clinical use of bone densitometry: scientific review. JAMA 2002; 288:1889.
53. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993; 94:646.
54. http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/OsteoGuidelines2010.pdf (Accessed on January 10, 2011).
55. Papaioannou A, Morin S, Cheung AM, et al. 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary. CMAJ 2010; 182:1864.
56. Leslie WD, Schousboe JT. A review of osteoporosis diagnosis and treatment options in new and recently updated guidelines on case finding around the world. Curr Osteoporos Rep 2011; 9:129.
57. LeBoff MS, Greenspan SL, Insogna KL, et al. The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int 2022; 33:2049.
58. Lim LS, Hoeksema LJ, Sherin K, ACPM Prevention Practice Committee. Screening for osteoporosis in the adult U.S. population: ACPM position statement on preventive practice. Am J Prev Med 2009; 36:366.
59. Committee on Practice Bulletins-Gynecology, The American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin N. 129. Osteoporosis. Obstet Gynecol 2012; 120:718. Reaffirmed 2019.
60. Management of osteoporosis in postmenopausal women: the 2021 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2021; 28:973.
61. US Preventive Services Task Force, Nicholson WK, Silverstein M, et al. Screening for Osteoporosis to Prevent Fractures: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2025; 333:498.
62. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/us-preventive-services-task-force-opportunities-for-public-comment (Accessed on November 28, 2017).
63. Crandall CJ, Ensrud KE. Osteoporosis Screening in Younger Postmenopausal Women. JAMA 2020; 323:367.
64. Baim S, Binkley N, Bilezikian JP, et al. Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry and executive summary of the 2007 ISCD Position Development Conference. J Clin Densitom 2008; 11:75.
65. Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP, et al. Osteoporosis in men: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:1802.
66. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, et al. Screening for osteoporosis in men: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008; 148:680.
67. Compston J, Cooper A, Cooper C, et al. Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. Maturitas 2009; 62:105.
68. National Osteoporosis Guideline Group (NOGG). http://www.shef.ac.uk/NOGG/index.html (Accessed on June 29, 2011).
69. Rabar S, Lau R, O'Flynn N, et al. Risk assessment of fragility fractures: summary of NICE guidance. BMJ 2012; 345:e3698.
70. Barr RJ, Stewart A, Torgerson DJ, Reid DM. Population screening for osteoporosis risk: a randomised control trial of medication use and fracture risk. Osteoporos Int 2010; 21:561.
71. Rubin KH, Rothmann MJ, Holmberg T, et al. Effectiveness of a two-step population-based osteoporosis screening program using FRAX: the randomized Risk-stratified Osteoporosis Strategy Evaluation (ROSE) study. Osteoporos Int 2018; 29:567.
72. Merlijn T, Swart KM, van Schoor NM, et al. The Effect of a Screening and Treatment Program for the Prevention of Fractures in Older Women: A Randomized Pragmatic Trial. J Bone Miner Res 2019; 34:1993.
73. Ankjaer-Jensen A, Johnell O. Prevention of osteoporosis: cost-effectiveness of different pharmaceutical treatments. Osteoporos Int 1996; 6:265.
74. Borgström F, Carlsson A, Sintonen H, et al. The cost-effectiveness of risedronate in the treatment of osteoporosis: an international perspective. Osteoporos Int 2006; 17:996.
75. Johnell O, Jönsson B, Jönsson L, Black D. Cost effectiveness of alendronate (fosamax) for the treatment of osteoporosis and prevention of fractures. Pharmacoeconomics 2003; 21:305.
76. Ström O, Borgström F, Sen SS, et al. Cost-effectiveness of alendronate in the treatment of postmenopausal women in 9 European countries–an economic evaluation based on the fracture intervention trial. Osteoporos Int 2007; 18:1047.
77. Ito K, Elkin EB, Girotra M, Morris MJ. Cost-effectiveness of fracture prevention in men who receive androgen deprivation therapy for localized prostate cancer. Ann Intern Med 2010; 152:621.
78. Ito K. Cost-effectiveness of Screening for Osteoporosis in Older Men With a History of Falls. JAMA Netw Open 2020; 3:e2027584.
79. Turner DA, Khioe RFS, Shepstone L, et al. The Cost-Effectiveness of Screening in the Community to Reduce Osteoporotic Fractures in Older Women in the UK: Economic Evaluation of the SCOOP Study. J Bone Miner Res 2018; 33:845.
80. Leslie WD, Crandall CJ. Serial Bone Density Measurement for Osteoporosis Screening. JAMA 2021; 326:1622.
81. Hillier TA, Stone KL, Bauer DC, et al. Evaluating the value of repeat bone mineral density measurement and prediction of fractures in older women: the study of osteoporotic fractures. Arch Intern Med 2007; 167:155.
82. Leslie WD, Morin SN, Lix LM, Manitoba Bone Density Program. Rate of bone density change does not enhance fracture prediction in routine clinical practice. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:1211.
83. Berger C, Langsetmo L, Joseph L, et al. Association between change in BMD and fragility fracture in women and men. J Bone Miner Res 2009; 24:361.
84. Nguyen TV, Center JR, Eisman JA. Femoral neck bone loss predicts fracture risk independent of baseline BMD. J Bone Miner Res 2005; 20:1195.
85. Ahmed LA, Emaus N, Berntsen GK, et al. Bone loss and the risk of non-vertebral fractures in women and men: the Tromsø study. Osteoporos Int 2010; 21:1503.
86. Berry SD, Samelson EJ, Pencina MJ, et al. Repeat bone mineral density screening and prediction of hip and major osteoporotic fracture. JAMA 2013; 310:1256.
87. Gourlay ML, Fine JP, Preisser JS, et al. Bone-density testing interval and transition to osteoporosis in older women. N Engl J Med 2012; 366:225.