dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân hen suyễn và COPD

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Việc quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một vấn đề phổ biến do tỷ lệ mắc cao của mỗi tình trạng này trong dân số trưởng thành 1,2. Các chỉ định điều trị tăng huyết áp và việc sử dụng các phương pháp không dùng thuốc là tương tự ở bệnh nhân có hoặc không có một trong hai tình trạng này. (Xem “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”.)

Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc ở bệnh nhân hen suyễn hoặc COPD có thể bị phức tạp bởi các tác dụng hô hấp của một số thuốc hạ huyết áp 1-3. Ví dụ, các chất ức chế men chuyển angiotensin, một trong những loại thuốc hạ huyết áp được sử dụng rộng rãi nhất, có thể gây ra ho khó chịu. Mặc dù không gây tổn thương phổi, triệu chứng này dễ bị nhầm lẫn với ho do các bệnh phổi tiềm ẩn. Thuốc chẹn beta có thể làm tăng tính phản ứng của đường thở và can thiệp vào hoạt động của các chất chủ vận beta, điều này có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân hen suyễn mạn tính, co thắt phế quản cấp tính do dị ứng hoặc do tập thể dục, hoặc hội chứng chồng lấp hen suyễn-COPD. Mỗi nhóm thuốc hạ huyết áp được thảo luận chi tiết hơn trong bối cảnh hen suyễn và COPD, như dưới đây.

CHẤT ỨC CHẾ MEN CHUYỂN ANGIOTENSIN

Mặc dù chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE) là một trong những tác nhân hàng đầu để điều trị tăng huyết áp, chúng tôi ưu tiên các tác nhân khác làm liệu pháp hàng đầu ở bệnh nhân COPD hoặc hen suyễn, đặc biệt ở những bệnh nhân có triệu chứng ho dai dẳng. ACEI làm tăng khả năng ho, điều này có thể bị nhầm lẫn với tình trạng COPD hoặc hen suyễn nặng hơn. Hiếm khi, bệnh nhân hen suyễn được điều trị bằng ACEI cũng gặp phải tình trạng tắc nghẽn luồng khí tăng lên.

Ho là tác dụng phụ phổ biến nhất của liệu pháp bằng ACEI, xảy ra ở 3 đến 20 phần trăm bệnh nhân 4. Nó thường khô, gây kích ứng và dai dẳng nhưng hiếm khi có đờm. Khi cơn ho này xảy ra ở bệnh nhân hen suyễn hoặc COPD, nó có thể bị nhầm lẫn với sự gia tăng triệu chứng liên quan đến bệnh đường thở tiềm ẩn. Có những dữ liệu mâu thuẫn về việc liệu bệnh nhân hen suyễn tiềm ẩn có khả năng bị ho hơn những người không bị hen suyễn sau khi ức chế ACEI hay không 4,5.

Không có bằng chứng nào về tác dụng phụ của ACEI đối với diễn biến của COPD 6. Tuy nhiên, ở bệnh nhân hen suyễn, một số trường hợp hen suyễn nặng hơn với ACEI đã được mô tả. Trong một nghiên cứu kiểm tra các tác dụng hô hấp bất lợi của ACEI, các phản ứng được chẩn đoán là hen suyễn, co thắt phế quản hoặc khó thở đã được báo cáo với tần suất bằng một phần mười so với ho, với một số trường hợp co thắt phế quản xảy ra ở bệnh nhân hen suyễn đã biết 7. Ngoài ra, khả năng ho do ACEI có thể đại diện cho một tình trạng tương đương hen suyễn đã được gợi ý bằng việc chứng minh tình trạng tăng phản ứng phế quản ở một số bệnh nhân bị ảnh hưởng 8,9. (Xem “Các tác dụng phụ chính của chất ức chế men chuyển angiotensin và chất chặn thụ thể angiotensin II”, phần ‘Ho’.)

Chất chặn thụ thể Angiotensin II là một lựa chọn thay thế để hạ huyết áp mà không có biến chứng ho ở những bệnh nhân cần chặn hệ thống renin-angiotensin. (Xem ‘Chất chặn thụ thể Angiotensin II’ bên dưới và “Ức chế hệ thống renin-angiotensin trong điều trị tăng huyết áp”.)

CHỐNG THỤ THỂ ANGIOTENSIN II

Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (ARBs) dường như không gây ho và có thể được sử dụng an toàn ở bệnh nhân hen suyễn hoặc COPD. Trong một thử nghiệm nhỏ bao gồm bệnh nhân tăng huyết áp bị hen suyễn, không có sự gia tăng ho hoặc tăng phản ứng phế quản với ARB, và nó được dung nạp tốt như các thuốc chẹn kênh canxi 10.

CHỐNG LOÃNG BETA

Thuốc chẹn beta có thể gây co thắt phế quản và ngăn chặn sự giãn phế quản do chất chủ vận beta gây ra. Mặc dù chúng thường an toàn khi sử dụng cho hầu hết bệnh nhân COPD, chúng ta cần thận trọng khi sử dụng chúng ở bệnh nhân hen suyễn, như được trình bày chi tiết bên dưới.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – Thuốc chẹn beta, đặc biệt là thuốc chẹn beta chọn lọc beta-1 (bảng 1), dường như an toàn ở hầu hết bệnh nhân COPD 11-14. Trong một đánh giá hệ thống gồm 20 thử nghiệm ngẫu nhiên, việc dùng liều đơn và dài hạn thuốc chẹn beta chọn lọc beta-1 không ảnh hưởng đến thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) đáp ứng điều trị với chất chủ vận beta hít ở bệnh nhân COPD 11. Trong một phân tích tổng hợp trước đó, liệu pháp chẹn beta chọn lọc ngắn hạn không làm tăng triệu chứng hô hấp hoặc thay đổi FEV1 cơ bản 14.

Các nghiên cứu quan sát cho thấy thuốc chẹn beta có thể giảm tỷ lệ tử vong và các đợt cấp triệu chứng hô hấp ở bệnh nhân COPD 12,13. Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu, những phát hiện này khác nhau tùy thuộc vào sự hiện diện của chỉ định tim mạch (ví dụ: sau nhồi máu cơ tim, suy tim giảm phân suất tống máu, rung nhĩ, hoặc tăng huyết áp kháng trị) 15. Hơn nữa, những phát hiện này chưa được xác nhận trong các thử nghiệm ngẫu nhiên. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 532 bệnh nhân COPD từ trung bình đến nặng và không có chỉ định tim mạch chính cho thuốc chẹn beta, metoprolol không ảnh hưởng đến thời gian đến đợt cấp COPD đầu tiên hoặc tỷ lệ đợt cấp chung, mặc dù nó làm tăng nguy cơ đợt cấp COPD nặng dẫn đến nhập viện (tỷ số nguy cơ 1.91, 95% CI 1.29-2.83) 16. Trong nghiên cứu quan sát lớn nhất, bao gồm hơn 1300 bệnh nhân COPD, thuốc chẹn beta chọn lọc tim mạch chỉ liên quan đến việc giảm nguy cơ đợt cấp COPD ở những người có chỉ định tim mạch sử dụng thuốc chẹn beta chứ không phải ở những người không có chỉ định tim mạch 15.

Việc sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân có chỉ định tim mạch chính cho thuốc chẹn beta được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Quản lý bệnh nhân COPD và bệnh tim”, phần ‘Cách tiếp cận sử dụng thuốc chẹn beta trong COPD’.)

Hen suyễn – Chúng tôi không khuyến khích sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân hen suyễn. Thuốc chẹn beta có thể làm tăng tắc nghẽn phế quản, tính phản ứng đường thở và kháng lại tác dụng của chất chủ vận thụ thể beta hít hoặc uống (như albuterol hoặc terbutaline) 1,17,18. Ngay cả việc dùng thuốc chẹn beta không chọn lọc tại chỗ qua mắt để điều trị bệnh tăng nhãn áp cũng đã gây ra các đợt cấp hen 19. Mặc dù cơ chế chính xác của co thắt phế quản do thuốc chẹn beta gây ra vẫn chưa rõ, các đường dẫn thần kinh phó giao cảm kiểm soát đường thở có thể liên quan vì thuốc kháng cholinergic oxitropium bromide có thể ức chế tác dụng của propranolol hít 20.

Mặc dù thuốc chẹn chọn lọc beta-1 an toàn hơn thuốc chẹn beta không chọn lọc (bảng 1), chúng vẫn nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân hen suyễn, đặc biệt là những người bị tắc nghẽn nặng hoặc chức năng phổi giảm rõ rệt khi cơ bản 2. Ví dụ, trong một phân tích tổng hợp 32 thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm hơn 1300 bệnh nhân hen suyễn, thuốc chẹn beta không chọn lọc gây giảm FEV1 lớn hơn so với thuốc chẹn beta chọn lọc beta-1 (giảm 10 so với 7 phần trăm), nhưng một trong tám bệnh nhân dùng thuốc chẹn chọn lọc beta-1 lại bị giảm FEV1 20 phần trăm trở lên. Thuốc chẹn beta không chọn lọc so với thuốc chẹn chọn lọc beta-1 cũng dẫn đến suy giảm phản ứng giãn phế quản với chất chủ vận beta hít lớn hơn (giảm 20 so với 10 phần trăm) 17.

THUỐC LỢN THIAZIDE

Thuốc lợi tiểu thiazide nhìn chung an toàn khi sử dụng ở bệnh nhân hen suyễn hoặc COPD 21. Tuy nhiên, có thể có các vấn đề liên quan đến hạ kali máu do thiazide và/hoặc kiềm chuyển hóa, đặc biệt khi chồng lên các tác dụng phụ chuyển hóa của beta agonist hoặc glucocorticoid:

Ở bệnh nhân COPD và tăng carbon dioxide máu mạn tính, thuốc lợi tiểu cũng có thể gây kiềm chuyển hóa, điều này có thể ức chế nhu động hô hấp, làm tăng áp suất riêng phần của carbon dioxide và có khả năng làm nặng thêm tình trạng giảm oxy máu 22,23.

Beta agonist hít có thể thúc đẩy kali vào tế bào, làm giảm cấp tính nồng độ kali huyết tương tới 0,5 đến 1 mEq/L 24. Glucocorticoid cũng có thể làm giảm kali huyết thanh bằng cách tăng nhẹ đào thải kali qua nước tiểu 24,25. Thuốc lợi tiểu thiazide cũng làm giảm kali huyết thanh, và do đó, việc sử dụng đồng thời các thuốc này với beta agonist hoặc glucocorticoid có thể làm nặng thêm tình trạng hạ kali máu 23. (Xem “Nguyên nhân gây hạ kali máu ở người lớn”.)

Vì vậy, an toàn nhất là chỉ dùng liều thiazide thấp (ví dụ: 12,5 đến 25 mg hydrochlorothiazide mỗi ngày) cho bệnh nhân tăng huyết áp không phù nề bị hen suyễn hoặc COPD. Liệu pháp liều thấp có thể hiệu quả và ít có khả năng gây ra các tác dụng phụ không mong muốn như kiềm chuyển hóa và hạ kali máu. (Xem “Sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)”.)

CHẤT CHẶN KÊNH CANXI

Các chất chẹn kênh canxi (đặc biệt là nhóm dihydropyridine, chẳng hạn như nifedipine và nicardipine) là các tác nhân tuyệt vời để điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân hen suyễn 23,26. (Xem “Các tác dụng phụ và tính an toàn chính của chất chẹn kênh canxi”.)

Ngoài việc hạ huyết áp hiệu quả, chất chẹn kênh canxi còn có những lợi thế lý thuyết là chống lại sự co thắt cơ ở cơ trơn phế quản-khí quản, ức chế quá trình giải hạt của tế bào mast, và có thể tăng cường tác dụng giãn phế quản của các chất chủ vận beta. Ví dụ, Nifedipine có thể chống lại tác dụng co thắt phế quản của kháng nguyên, histamine hoặc thử thách bằng không khí lạnh 27. Mặc dù một số nghiên cứu đã cho thấy sự cải thiện nhẹ chức năng đường thở 27, hầu hết các nghiên cứu đã chứng minh rằng chất đối kháng canxi không có tác dụng gì đối với bệnh hen suyễn 28,29.

CÁC THUỐC HẠ HUYẾT ÁP KHÁC

Thuốc chẹn giao cảm

Clonidine và các chất chủ vận thụ thể alpha-2 khác (methyldopa, guanabenz) nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân hen suyễn. Liều uống của các chất này không làm thay đổi lưu lượng không khí cơ bản ở bệnh nhân hen suyễn, nhưng chúng làm tăng độ nhạy phản ứng phế quản với histamine hít vào 30.

Các chất phụ gia trong chế phẩm thuốc

Ít thông tin cụ thể có sẵn cho các thuốc hạ huyết áp còn lại, bao gồm hydralazine. Tuy nhiên, nếu xảy ra bệnh hen suyễn với các thuốc này hoặc các loại thuốc khác, người ta luôn phải xem xét khả năng thuốc nhuộm tartrazine hoặc các chất gây dị ứng giả khác trong chế phẩm thuốc là thủ phạm 31.

TÓM TẮT

Tổng quan – Chỉ định điều trị tăng huyết áp và việc sử dụng các phương pháp không dùng thuốc là tương tự ở bệnh nhân có hoặc không có hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Việc quản lý tăng huyết áp bằng thuốc ở bệnh nhân mắc một trong hai tình trạng này có thể bị phức tạp bởi các tác dụng tiềm tàng lên đường thở và chuyển hóa của một số loại thuốc hạ huyết áp. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên.)

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEi) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARBs) – Mặc dù thuốc ức chế ACE là một trong những tác nhân hàng đầu để điều trị tăng huyết áp, chúng tôi ưu tiên các tác nhân khác làm liệu pháp hàng đầu ở bệnh nhân COPD hoặc hen suyễn, đặc biệt là ở những bệnh nhân có triệu chứng ho liên tục. Thuốc ức chế ACE làm tăng khả năng ho, điều này có thể bị nhầm lẫn với tình trạng COPD hoặc hen suyễn nặng hơn. Hiếm khi, bệnh nhân hen suyễn được điều trị bằng thuốc ức chế ACE cũng gặp phải tình trạng tắc nghẽn luồng khí tăng lên. (Xem ‘Thuốc ức chế men chuyển angiotensin’ ở trên.)

ARBs là một loại thuốc hạ huyết áp thay thế không gây biến chứng ho ở những bệnh nhân cần phong tỏa hệ thống renin-angiotensin. (Xem ‘Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II’ ở trên.)

Thuốc chẹn beta – Thuốc chẹn beta, đặc biệt là thuốc chẹn beta chọn lọc beta-1 (bảng 1), dường như an toàn ở hầu hết bệnh nhân COPD. Tuy nhiên, chúng tôi không khuyến khích sử dụng chúng ở bệnh nhân hen suyễn. Thuốc chẹn beta có thể gây tắc nghẽn phế quản tăng và tăng phản ứng đường thở, cũng như kháng lại tác dụng của các chất chủ vận thụ thể beta hít hoặc uống (như albuterol hoặc terbutaline).

Mặc dù các tác dụng lâm sàng của các thuốc chẹn beta chọn lọc beta-1 đối với chức năng phổi có vẻ ít nghiêm trọng hơn, chúng vẫn nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân hen suyễn, đặc biệt là những người bị tắc nghẽn nặng hoặc chức năng phổi giảm đáng kể khi ban đầu (bảng 1). (Xem ‘Thuốc chẹn beta’ ở trên.)

Thuốc lợi tiểu thiazide – Thuốc lợi tiểu thiazide nhìn chung an toàn để sử dụng ở bệnh nhân bị hen suyễn hoặc COPD. Tuy nhiên, có thể có các vấn đề tiềm ẩn liên quan đến hạ kali máu và/hoặc kiềm chuyển hóa do thiazide gây ra, đặc biệt khi chồng lên các tác dụng phụ chuyển hóa của beta agonist hoặc glucocorticoid. An toàn nhất là chỉ dùng liều thiazide thấp (12,5 đến 25 mg của hydrochlorothiazide một lần mỗi ngày) cho bệnh nhân tăng huyết áp không phù nề bị hen suyễn hoặc COPD. (Xem ‘Thuốc lợi tiểu thiazide’ ở trên.)

Thuốc chẹn kênh canxi – Các thuốc chẹn kênh canxi (đặc biệt là nhóm dihydropyridine, chẳng hạn như nifedipine và nicardipine) là các tác nhân tuyệt vời để điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân hen suyễn. Ngoài việc hạ huyết áp hiệu quả, chúng còn có những lợi thế lý thuyết là chống co thắt cơ trơn phế quản-khí quản, ức chế quá trình giảm hạt của tế bào mast, và có thể tăng cường tác dụng giãn phế quản của các beta agonist. (Xem ‘Thuốc chẹn kênh canxi’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Christiansen SC, Zuraw BL. Treatment of Hypertension in Patients with Asthma. N Engl J Med 2019; 381:1046.
  2. Finks SW, Rumbak MJ, Self TH. Treating Hypertension in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2020; 382:353.
  3. Dart RA, Gollub S, Lazar J, et al. Treatment of systemic hypertension in patients with pulmonary disease: COPD and asthma. Chest 2003; 123:222.
  4. Israili ZH, Hall WD. Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy. A review of the literature and pathophysiology. Ann Intern Med 1992; 117:234.
  5. Kaufman J, Casanova JE, Riendl P, Schlueter DP. Bronchial hyperreactivity and cough due to angiotensin-converting enzyme inhibitors. Chest 1989; 95:544.
  6. Mancini GB, Etminan M, Zhang B, et al. Reduction of morbidity and mortality by statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Coll Cardiol 2006; 47:2554.
  7. Lunde H, Hedner T, Samuelsson O, et al. Dyspnoea, asthma, and bronchospasm in relation to treatment with angiotensin converting enzyme inhibitors. BMJ 1994; 308:18.
  8. Bucknall CE, Neilly JB, Carter R, et al. Bronchial hyperreactivity in patients who cough after receiving angiotensin converting enzyme inhibitors. Br Med J (Clin Res Ed) 1988; 296:86.
  9. Boulet LP, Milot J, Lampron N, Lacourcière Y. Pulmonary function and airway responsiveness during long-term therapy with captopril. JAMA 1989; 261:413.
  10. Tanaka H, Teramoto S, Oashi K, et al. Effects of candesartan on cough and bronchial hyperresponsiveness in mildly to moderately hypertensive patients with symptomatic asthma. Circulation 2001; 104:281.
  11. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD003566.
  12. Rutten FH, Zuithoff NP, Hak E, et al. Beta-blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2010; 170:880.
  13. Bhatt SP, Wells JM, Kinney GL, et al. β-Blockers are associated with a reduction in COPD exacerbations. Thorax 2016; 71:8.
  14. Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Cardioselective beta-blockers in patients with reactive airway disease: a meta-analysis. Ann Intern Med 2002; 137:715.
  15. Karimi L, Lahousse L, De Nocker P, et al. Effect of β-blockers on the risk of COPD exacerbations according to indication of use: the Rotterdam Study. ERJ Open Res 2021; 7.
  16. Dransfield MT, Voelker H, Bhatt SP, et al. Metoprolol for the Prevention of Acute Exacerbations of COPD. N Engl J Med 2019; 381:2304.
  17. Morales DR, Jackson C, Lipworth BJ, et al. Adverse respiratory effect of acute β-blocker exposure in asthma: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest 2014; 145:779.
  18. Benson MK, Berrill WT, Cruickshank JM, Sterling GS. A comparison of four beta-adrenoceptor antagonists in patients with asthma. Br J Clin Pharmacol 1978; 5:415.
  19. Fraunfelder FT, Barker AF. Respiratory effects of timolol. N Engl J Med 1984; 311:1441.
  20. Ind PW, Dixon CM, Fuller RW, Barnes PJ. Anticholinergic blockade of beta-blocker-induced bronchoconstriction. Am Rev Respir Dis 1989; 139:1390.
  21. Herrin MA, Feemster LC, Crothers K, et al. Combination antihypertensive therapy among patients with COPD. Chest 2013; 143:1312.
  22. Bear R, Goldstein M, Phillipson E, et al. Effect of metabolic alkalosis on respiratory function in patients with chronic obstructive lung disease. Can Med Assoc J 1977; 117:900.
  23. Cazzola M, Noschese P, D'Amato G, Matera MG. The pharmacologic treatment of uncomplicated arterial hypertension in patients with airway dysfunction. Chest 2002; 121:230.
  24. Lipworth BJ, McDevitt DG, Struthers AD. Prior treatment with diuretic augments the hypokalemic and electrocardiographic effects of inhaled albuterol. Am J Med 1989; 86:653.
  25. Wong CS, Pavord ID, Williams J, et al. Bronchodilator, cardiovascular, and hypokalaemic effects of fenoterol, salbutamol, and terbutaline in asthma. Lancet 1990; 336:1396.
  26. Barnes PJ. Clinical studies with calcium antagonists in asthma. Br J Clin Pharmacol 1985; 20 Suppl 2:289S.
  27. Schwartzstein RS, Fanta CH. Orally administered nifedipine in chronic stable asthma. Comparison with an orally administered sympathomimetic. Am Rev Respir Dis 1986; 134:262.
  28. Ann Twiss M, Harman E, Chesrown S, Hendeles L. Efficacy of calcium channel blockers as maintenance therapy for asthma. Br J Clin Pharmacol 2002; 53:243.
  29. Patakas D, Maniki E, Tsara V, Dascalopoulou E. Nifedipine treatment of patients with bronchial asthma. J Allergy Clin Immunol 1987; 79:959.
  30. Dinh Xuan AT, Matran R, Regnard J, et al. Comparative effects of rilmenidine and clonidine on bronchial responses to histamine in asthmatic subjects. Br J Clin Pharmacol 1988; 26:703.
  31. Dipalma JR. Tartrazine sensitivity. Am Fam Physician 1990; 42:1347.