Nấm móng: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán

Nấm móng (Onychomycosis) là tình trạng nhiễm nấm mạn tính ở móng chân hoặc móng tay. Các loại nấm gây bệnh bao gồm dermatophytes, nấm men và nấm mốc không phải dermatophyte.

Nấm móng thường xảy ra nhất ở người lớn nhưng cũng có thể xảy ra ở trẻ em. Các biểu hiện lâm sàng phổ biến bao gồm móng đổi màu, tăng sừng dưới móng (subungual hyperkeratosis), móng bị bong (onycholysis), móng bị tách lớp, và phá hủy mảng móng (hình 1A-B). Các biến chứng tiềm ẩn bao gồm đau, lây truyền nhiễm nấm sang các vị trí khác trên cơ thể, và, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, viêm mô tế bào do vi khuẩn.

Dịch tễ học, các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán nấm móng sẽ được xem xét tại đây (sơ đồ 1). Các nguyên nhân khác gây loạn dưỡng móng và việc quản lý nấm móng được xem xét riêng. (Xem “Tổng quan về rối loạn móng” và “Nấm móng: Quản lý”.)

Nhiễm nấm móng (Onychomysosis) có thể là kết quả của nhiễm trùng móng do dermatophyte, nấm men, hoặc nấm mốc không phải dermatophyte. Nhiễm dermatophyte (còn được gọi là tinea unguium) là phổ biến nhất và ước tính chiếm từ 60 đến 70 phần trăm các trường hợp nhiễm trùng 1. Nhiễm nấm mốc và nấm men không phải dermatophyte có thể chiếm lần lượt từ 30 đến 40 phần trăm và 10 đến 20 phần trăm các trường hợp nhiễm trùng móng do nấm 1.

Trichophyton rubrum là dermatophyte thường gặp nhất được tìm thấy trong bệnh nấm móng. Trong một đánh giá các nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh tại bệnh viện đa quốc gia, trong đó dermatophyte được tìm thấy ở 65 phần trăm trường hợp nấm móng (bao gồm 82 phần trăm trường hợp ở Bắc Mỹ), nhiễm T. rubrum là phổ biến nhất, chiếm khoảng 45 phần trăm các trường hợp nhiễm trùng 2. Các ví dụ về các dermatophyte khác liên quan đến bệnh nấm móng bao gồm Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, các loài Microsporum, và các loài Trichophyton khác 1.

Candida là loại nấm men phổ biến nhất được phân lập từ bệnh nấm móng 3,4. Các ví dụ về nấm mốc không phải dermatophyte được tìm thấy trong bệnh nấm móng bao gồm Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Scytalidium, và Scopulariopsis brevicaulis 5.

Tỷ lệ nhiễm trùng do dermatophyte, nấm men và nấm mốc không phải dermatophyte khác nhau đối với móng tay và móng chân. Bệnh nấm móng chân thường do dermatophyte gây ra nhất, trong khi bệnh nấm móng do nấm men được xác định là nguyên nhân phổ biến nhất gây nấm móng tay trong một số nghiên cứu, nhưng không phải tất cả 6-8. Bệnh nấm mốc không phải dermatophyte chủ yếu ảnh hưởng đến móng chân; nấm móng tay thứ phát do nấm mốc không phải dermatophyte là hiếm gặp 6.

Nhiễm nấm móng được mắc qua tiếp xúc trực tiếp của móng với nấm da, nấm men, hoặc nấm không phải nấm da trong môi trường hoặc qua sự lây lan nhiễm nấm từ da bị ảnh hưởng (ví dụ: nấm da chân). Sự sản xuất protease của nấm, vốn làm phân hủy keratin, có thể tạo điều kiện cho sự xâm nhập 9. Các yếu tố có thể làm suy yếu hàng rào bảo vệ khỏi nhiễm trùng, chẳng hạn như chấn thương móng hoặc bệnh móng, có thể làm tăng nguy cơ nhiễm nấm. Ngoài ra, tình trạng của móng là một vị trí có đặc quyền miễn dịch tương đối, thiếu khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào hiệu quả, có thể góp phần gây nhiễm trùng 10,11.

Mặc dù cần nghiên cứu thêm, sự hình thành màng sinh học nấm được đề xuất là yếu tố góp phần gây nhiễm trùng dai dẳng 12,13. Màng sinh học là các cộng đồng đa bào của các sinh vật bám vào mô và có thể cung cấp lợi ích sống sót cho các sinh vật đó. Màng sinh học có thể giúp né tránh cả hệ thống phòng thủ của vật chủ và các liệu pháp kháng nấm.

Nấm móng (Onychomycosis) là một rối loạn phổ biến trên toàn cầu, ước tính chiếm từ 50 đến 60 phần trăm móng tay bị bất thường 6. Các nghiên cứu dựa trên quần thể đã tìm thấy ước tính về tỷ lệ mắc bệnh khác nhau, dao động từ dưới 1 đến 8 phần trăm ở Châu Âu và Hoa Kỳ đến dưới 1 phần trăm ở Trung Phi 2. Một đánh giá hệ thống các nghiên cứu dựa trên quần thể đã công bố đánh giá tỷ lệ mắc bệnh nấm móng do dermatophyte, nấm men và nấm mốc không dermatophyte được nuôi cấy trên móng chân đã tìm thấy tỷ lệ mắc bệnh gộp là 3,22 phần trăm (95% CI 3,07-3,38), 0,4 phần trăm (95% CI 0,34-0,47), và 0,37 phần trăm, (95% CI 0,32-0,43), tương ứng 14.

Nấm móng phổ biến hơn ở người lớn so với trẻ em. Đánh giá hệ thống được trích dẫn ở trên đã tìm thấy tỷ lệ mắc bệnh gộp của nấm móng do dermatophyte và nấm men ở trẻ em là 0,14 phần trăm (95% CI 0,11-0,18) và 0,09 phần trăm (95% CI 0,06-0,13), tương ứng 14. Trong một đánh giá hệ thống riêng biệt bao gồm các nghiên cứu nhi khoa đánh giá cả nấm móng ở móng chân và móng tay, tỷ lệ mắc bệnh nấm móng ở trẻ em dao động từ 0 đến 3,37 phần trăm trong các nghiên cứu dựa trên quần thể sử dụng kết hợp chẩn đoán lâm sàng, kính hiển vi và nuôi cấy để chẩn đoán 15. Tất cả các nghiên cứu trừ một nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ mắc bệnh dưới 1 phần trăm.

Hầu hết, nhưng không phải tất cả, các nghiên cứu đã tìm thấy tỷ lệ mắc bệnh nấm móng cao hơn ở nam giới so với nữ giới 2.

Dữ liệu về các yếu tố nguy cơ gây bệnh nấm móng còn hạn chế. Các yếu tố nguy cơ được đề xuất bao gồm 1:

Candida albicans gây bệnh nấm móng thường xảy ra liên quan đến việc tay tiếp xúc thường xuyên với độ ẩm, như có thể xảy ra trong một số nghề nghiệp nhất định (ví dụ: nhân viên pha chế, người giúp việc nhà) 7. Hiếm khi, bệnh nấm móng do Candida nặng là biểu hiện của bệnh nấm màng niêm mạc mạn tính, một nhóm hội chứng không đồng nhất được đặc trưng bởi phản ứng miễn dịch kém chống lại C. albicans và nhiễm nấm mạn tính ở da, niêm mạc và móng 16. (Xem “Bệnh nấm màng niêm mạc mạn tính”.)

Nấm móng có thể biểu hiện bằng nhiều loại bất thường móng, chẳng hạn như đổi màu, tăng sừng dưới móng, bong móng, nứt móng và phá hủy mảng móng.

Viêm tấy quanh móng mạn tính (viêm các nếp gấp móng gần hoặc bên) là phổ biến ở bệnh nhân bị nấm móng Candida. (Xem “Viêm tấy quanh móng”, phần về ‘Viêm tấy quanh móng mạn tính’.)

Biến dạng móng thứ phát do nấm móng và các triệu chứng liên quan có thể dẫn đến căng thẳng tâm lý xã hội và hạn chế chức năng, gây ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống 22. Đặc biệt khi có tình trạng móng nặng, bệnh nhân có thể bị đau mạn tính hoặc đau cấp tính tăng lên do các kích thích, chẳng hạn như cắt móng, giày dép, hoặc áp lực từ chăn ga gối đệm 23-25.

Nấm móng cũng có thể là nơi trú ngụ cho sự tái phát của các nhiễm trùng nấm da (ví dụ: nấm da chân, nấm da bẹn, nấm da thân). Ngoài ra, ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc các tình trạng suy giảm miễn dịch khác, nấm móng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng do vi khuẩn, chẳng hạn như viêm mô tế bào 26,27. (Xem “Nhiễm trùng Dermatophyte (nấm da)”.)

Chẩn đoán nấm móng có thể được nghi ngờ mạnh mẽ dựa trên tiền sử bệnh nhân và các phát hiện thể chất. Tuy nhiên, việc xác nhận chẩn đoán đòi hỏi phải phát hiện nấm trong mẫu móng thông qua kiểm tra kính hiển vi, nuôi cấy, hoặc các xét nghiệm phòng thí nghiệm khác (thuật toán 1). (Xem “Nấm móng: Quản lý”, phần ‘Xét nghiệm chẩn đoán trước điều trị’.)

Các xét nghiệm thường được sử dụng để xác nhận nấm móng trong môi trường lâm sàng bao gồm dung dịch kali hydroxit (KOH), nuôi cấy nấm, khám mô bệnh học bằng thuốc nhuộm axit periyodic (PAS), và phản ứng chuỗi polymerase (PCR) 28. Ngoài ra, nuôi cấy nấm và PCR có thể xác định loại nấm hiện diện, và nuôi cấy nấm có thể xác nhận khả năng sống của nấm, hỗ trợ sự hiện diện của nhiễm trùng đang hoạt động.

Thông thường, phương pháp tiếp cận xét nghiệm chẩn đoán nghi ngờ nấm móng bao gồm một phương pháp tương đối nhanh để phát hiện bằng chứng nhiễm nấm (chuẩn bị KOH, khám mô bệnh học bằng thuốc nhuộm PAS, hoặc PCR). Thường thì, nếu việc xác định loại nấm gây bệnh có thể hữu ích (ví dụ: bệnh nhân tiến hành điều trị nấm móng), nuôi cấy nấm hoặc PCR cũng được thực hiện. Các yếu tố như kỹ năng của bác sĩ, tính khả dụng của xét nghiệm và chi phí có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn xét nghiệm.

Nếu chuẩn bị KOH hoặc nhuộm PAS dương tính, xác nhận nấm móng, chúng tôi thường lấy mẫu móng để nuôi cấy nấm nhằm xác định tác nhân gây bệnh (nấm da so với nấm men so với nấm không phải nấm da) nếu bệnh nhân có kế hoạch điều trị. PCR cũng có thể cung cấp khả năng nhận dạng tác nhân.

Xét nghiệm PCR cũng được một số bác sĩ sử dụng làm xét nghiệm chẩn đoán ban đầu cho nấm móng, thay vì chuẩn bị KOH. Việc quen thuộc với những hạn chế của xét nghiệm PCR cụ thể được chọn là rất quan trọng. (Xem ‘Phản ứng chuỗi polymerase’ bên dưới.)

Khám thực thể nên bao gồm việc kiểm tra tất cả các móng trên bàn tay và bàn chân để xác định bản chất và mức độ ảnh hưởng. Khám da cũng hữu ích để xác định các yếu tố nguy cơ mắc bệnh nấm móng, chẳng hạn như nhiễm trùng nấm da hoặc viêm mô xung quanh móng mạn tính, cũng như các bệnh da có thể gây loạn dưỡng móng không do nhiễm trùng, chẳng hạn như vẩy nến và lichen phẳng. Lưu ý, bệnh nấm móng phổ biến và có thể cùng tồn tại với các rối loạn móng khác. (Xem “Tổng quan về rối loạn móng”, phần ‘Khám móng’ và “Tổng quan về rối loạn móng”, phần ‘Bệnh da có liên quan đến móng’.)

Các ví dụ về các đặc điểm phù hợp với, nhưng không giới hạn ở, bệnh nấm móng bao gồm:

Soi da móng có thể giúp phân biệt bệnh nấm móng với các rối loạn móng khác. Một cạnh gần gốc răng cưa gần các khu vực bị móng tách, cũng được mô tả là mô hình đốm không đều, là một phát hiện phổ biến được giả định xảy ra trong bối cảnh xâm lấn từ xa đến gần của dermatophytes (hình 8) 29-31. Các phát hiện tiềm năng khác bao gồm các vệt dọc và vẻ ngoài “giống tàn tích” (còn được gọi là mô hình bị nghiền ở xa) xảy ra khi có tăng sừng dưới móng (hình 9). (Xem “Soi da các tổn thương móng không sắc tố”, phần ‘Nấm móng’ và “Soi da sắc tố móng”, phần ‘Melanonychia nấm’.)

Kỹ thuật lấy mẫu là rất quan trọng đối với sự thành công của quy trình này. Trong đánh giá nấm móng dưới móng bên xa (distal lateral subungual onychomycosis), móng nên được cắt gọn nhất có thể và lấy mẫu từ vùng gần nhất có thể tiếp cận. Các mảnh vụn dưới móng che phủ giường móng có thể được lấy bằng dụng cụ nạo (curette). Mẫu vật từ nấm móng dưới móng gần (proximal subungual onychomycosis) có thể được lấy bằng cách mài lớp móng che phủ để cho phép lấy mẫu lớp móng bụng. Trong trường hợp nấm móng bề mặt màu trắng (white superficial onychomycosis), mẫu có thể được lấy bằng cách cạo bề mặt các khu vực bị ảnh hưởng bằng lưỡi dao số 15.

Xét nghiệm dương tính cho thấy sợi nấm, giả sợi nấm hoặc tế bào nấm men (hình 10). Xét nghiệm KOH không cung cấp thông tin về loài hoặc đánh giá khả năng sống của nấm.

Nhuộm PAS các mẩu móng là một xét nghiệm nhạy cảm đối với bệnh nấm móng (onychomycosis) 34-37. Một nghiên cứu đã bao gồm 1146 mẫu móng từ 851 bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý bệnh nấm móng 36. Kết quả từ nghiên cứu này cho thấy thuốc nhuộm PAS là một xét nghiệm nhạy hơn so với nuôi cấy hoặc kiểm tra KOH; độ nhạy của thuốc nhuộm PAS, nuôi cấy và kiểm tra KOH lần lượt là 82, 53 và 48 phần trăm.

Để lấy mẫu nhuộm PAS từ bệnh nấm móng dưới móng bên xa, tấm móng cùng với các mảnh vụn dưới móng gắn kèm được cắt ngay phía xa vị trí bám vào giường móng và đặt trong formalin 10% 35. Cắt móng cũng có thể cung cấp mẫu đủ cho bệnh nấm móng bề mặt trắng với sự ảnh hưởng đến móng xa. Khám mô bệnh học bệnh nấm móng dưới móng gần khó hơn; thường cần sinh thiết tấm móng hoặc loại bỏ một phần hoặc toàn bộ móng, khiến kỹ thuật chẩn đoán này kém thuận lợi hơn.

Trong trường hợp nhuộm PAS dương tính, các yếu tố nấm (ví dụ: sợi nấm, nấm men) thường được tìm thấy ở các lớp bụng của tấm móng và trong các mảnh vụn dưới móng (hình 11). Nếu lấy mẫu bệnh nấm móng bề mặt trắng, các yếu tố nấm thường được tìm thấy ở bề mặt lưng của tấm móng 37. Tương tự như kiểm tra KOH, thuốc nhuộm PAS không cung cấp khả năng phân loại loài hoặc đánh giá khả năng sống của nấm.

Thuốc nhuộm màu xanh bầu trời Chicago, cung cấp độ tương phản màu sắc, cũng đã được sử dụng để chẩn đoán bệnh nấm móng 38.

Các mẫu nuôi cấy đôi khi cho thấy các loại nấm mốc không phải dermatophyte, có thể đại diện cho bệnh nấm móng không phải dermatophyte thực sự hoặc sự nhiễm bẩn của mẫu nuôi cấy. Cần một hoặc nhiều mẫu nuôi cấy lặp lại cho thấy cùng một loại nấm mốc không phải dermatophyte để thiết lập chẩn đoán bệnh nấm mốc không phải dermatophyte gây nấm móng 40,41. Nhiễm trùng đồng thời với dermatophyte và non-dermatophyte có thể xảy ra 42.

Việc nắm rõ độ nhạy, độ đặc hiệu và các hạn chế khác của xét nghiệm PCR cụ thể có sẵn cho bác sĩ là điều cần thiết để sử dụng và diễn giải kết quả đúng cách. Một số xét nghiệm chỉ có thể đánh giá nhiễm nấm da, trong khi những xét nghiệm khác đánh giá các nhóm nấm rộng hơn. Ngoài ra, vì xét nghiệm PCR phát hiện DNA, nên có thể phát hiện nấm không còn sống. Việc thu thập và nộp mẫu phải được thực hiện theo khuyến nghị của sản phẩm.

Các phương pháp chẩn đoán mới nổi bao gồm xét nghiệm que immunochromatography 46 và kính hiển vi confocal phản xạ 47,48.

Người ta ước tính rằng nhiễm nấm móng (onychomycosis) chỉ gây ra 50 đến 60 phần trăm móng tay có vẻ bất thường 6. Nhiều loại rối loạn móng khác nhau, đặc biệt là những loại có biểu hiện tăng sừng dưới móng (subungual hyperkeratosis), bong móng (onycholysis) (tách móng khỏi giường móng), hoặc móng cuộn (onychogryphosis), có thể bị nhầm là nhiễm nấm móng. Lưu ý rằng nhiễm nấm móng có thể cùng tồn tại với các tình trạng này. (Xem “Tổng quan về rối loạn móng”.)

Vẩy nến móng, chấn thương móng và móng cuộn là những tình trạng phổ biến có thể giống với nhiễm nấm móng. Xét nghiệm phát hiện nấm trong móng giúp phân biệt nhiễm nấm móng với các tình trạng khác. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Ngoài ra, những thay đổi móng liên quan đến các nguyên nhân ít gặp gây loạn dưỡng móng, chẳng hạn như lichen planus (hình 14A-B), chàm (eczema), bệnh móng dày bẩm sinh (pachyonychia congenita) (hình 15A-B), hội chứng móng vàng (hình 16), loạn dưỡng móng giữa (hình 17), u móng (onychomatricoma) (hình 18), xương lồi dưới móng (hình 19), ác tính (hình 20A-D), ghẻ (hình 21) 50, và các rối loạn khác, có thể được đưa vào chẩn đoán phân biệt. Chẩn đoán phân biệt của các rối loạn móng được xem xét chi tiết ở nơi khác. (Xem “Tổng quan về rối loạn móng”.)

Ở bệnh nhân có các dấu hiệu gợi ý tăng sắc tố móng do nấm (fungal melanonychia), cần xem xét khả năng các nguyên nhân khác gây sắc tố móng, chẳng hạn như tăng sắc tố dọc theo chủng tộc (racial longitudinal melanonychia), lắng đọng sắc tố ngoại sinh, và quan trọng nhất là u hắc tố dưới móng (subungual melanoma) trong quá trình đánh giá bệnh nhân 20. (Xem “Tổng quan về rối loạn móng”, phần ‘Tăng sắc tố dọc’.)

1. Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Clinical overview and diagnosis. J Am Acad Dermatol 2019; 80:835.
2. Sigurgeirsson B, Baran R. The prevalence of onychomycosis in the global population: a literature study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28:1480.
3. Ghannoum MA, Hajjeh RA, Scher R, et al. A large-scale North American study of fungal isolates from nails: the frequency of onychomycosis, fungal distribution, and antifungal susceptibility patterns. J Am Acad Dermatol 2000; 43:641.
4. Gupta AK, Gupta G, Jain HC, et al. The prevalence of unsuspected onychomycosis and its causative organisms in a multicentre Canadian sample of 30 000 patients visiting physicians' offices. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30:1567.
5. Hay RJ, Baran R. Onychomycosis: a proposed revision of the clinical classification. J Am Acad Dermatol 2011; 65:1219.
6. Gupta AK, Jain HC, Lynde CW, et al. Prevalence and epidemiology of onychomycosis in patients visiting physicians' offices: a multicenter canadian survey of 15,000 patients. J Am Acad Dermatol 2000; 43:244.
7. Romano C, Gianni C, Difonzo EM. Retrospective study of onychomycosis in Italy: 1985-2000. Mycoses 2005; 48:42.
8. Foster KW, Ghannoum MA, Elewski BE. Epidemiologic surveillance of cutaneous fungal infection in the United States from 1999 to 2002. J Am Acad Dermatol 2004; 50:748.
9. Monod M, Méhul B. Recent Findings in Onychomycosis and Their Application for Appropriate Treatment. J Fungi (Basel) 2019; 5.
10. Ito T, Ito N, Saathoff M, et al. Immunology of the human nail apparatus: the nail matrix is a site of relative immune privilege. J Invest Dermatol 2005; 125:1139.
11. Grover C, Khurana A. Onychomycosis: newer insights in pathogenesis and diagnosis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2012; 78:263.
12. Gupta AK, Daigle D, Carviel JL. The role of biofilms in onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2016; 74:1241.
13. Gupta AK, Foley KA. Evidence for biofilms in onychomycosis. G Ital Dermatol Venereol 2019; 154:50.
14. Gupta AK, Daigle D, Foley KA. The prevalence of culture-confirmed toenail onychomycosis in at-risk patient populations. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29:1039.
15. Vestergaard-Jensen S, Mansouri A, Jensen LH, et al. Systematic review of the prevalence of onychomycosis in children. Pediatr Dermatol 2022; 39:855.
16. Eyerich K, Foerster S, Rombold S, et al. Patients with chronic mucocutaneous candidiasis exhibit reduced production of Th17-associated cytokines IL-17 and IL-22. J Invest Dermatol 2008; 128:2640.
17. Ploysangam T, Lucky AW. Childhood white superficial onychomycosis caused by Trichophyton rubrum: report of seven cases and review of the literature. J Am Acad Dermatol 1997; 36:29.
18. Piraccini BM, Tosti A. White superficial onychomycosis: epidemiological, clinical, and pathological study of 79 patients. Arch Dermatol 2004; 140:696.
19. Sigurgeirsson B. Prognostic factors for cure following treatment of onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24:679.
20. Finch J, Arenas R, Baran R. Fungal melanonychia. J Am Acad Dermatol 2012; 66:830.
21. Szepietowski JC, Reich A, Garlowska E, et al. Factors influencing coexistence of toenail onychomycosis with tinea pedis and other dermatomycoses: a survey of 2761 patients. Arch Dermatol 2006; 142:1279.
22. Gupta AK, Mays RR. The Impact of Onychomycosis on Quality of Life: A Systematic Review of the Available Literature. Skin Appendage Disord 2018; 4:208.
23. Lubeck DP, Gause D, Schein JR, et al. A health-related quality of life measure for use in patients with onychomycosis: a validation study. Qual Life Res 1999; 8:121.
24. Elewski BE. The effect of toenail onychomycosis on patient quality of life. Int J Dermatol 1997; 36:754.
25. Drake LA, Patrick DL, Fleckman P, et al. The impact of onychomycosis on quality of life: development of an international onychomycosis-specific questionnaire to measure patient quality of life. J Am Acad Dermatol 1999; 41:189.
26. Roujeau JC, Sigurgeirsson B, Korting HC, et al. Chronic dermatomycoses of the foot as risk factors for acute bacterial cellulitis of the leg: a case-control study. Dermatology 2004; 209:301.
27. Bristow IR, Spruce MC. Fungal foot infection, cellulitis and diabetes: a review. Diabet Med 2009; 26:548.
28. Saunte DML, Piraccini BM, Sergeev AY, et al. A survey among dermatologists: diagnostics of superficial fungal infections – what is used and what is needed to initiate therapy and assess efficacy? J Eur Acad Dermatol Venereol 2019; 33:421.
29. Piraccini BM, Balestri R, Starace M, Rech G. Nail digital dermoscopy (onychoscopy) in the diagnosis of onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 27:509.
30. Yorulmaz A, Yalcin B. Dermoscopy as a first step in the diagnosis of onychomycosis. Postepy Dermatol Alergol 2018; 35:251.
31. Ramos Pinheiro R, Dias Domingues T, Sousa V, et al. A comparative study of onychomycosis and traumatic toenail onychodystrophy dermoscopic patterns. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019; 33:786.
32. Ghannoum M, Mukherjee P, Isham N, et al. Examining the importance of laboratory and diagnostic testing when treating and diagnosing onychomycosis. Int J Dermatol 2018; 57:131.
33. Meireles TE, Rocha MF, Brilhante RS, et al. Successive mycological nail tests for onychomycosis: a strategy to improve diagnosis efficiency. Braz J Infect Dis 2008; 12:333.
34. Lilly KK, Koshnick RL, Grill JP, et al. Cost-effectiveness of diagnostic tests for toenail onychomycosis: a repeated-measure, single-blinded, cross-sectional evaluation of 7 diagnostic tests. J Am Acad Dermatol 2006; 55:620.
35. Lawry MA, Haneke E, Strobeck K, et al. Methods for diagnosing onychomycosis: a comparative study and review of the literature. Arch Dermatol 2000; 136:1112.
36. Wilsmann-Theis D, Sareika F, Bieber T, et al. New reasons for histopathological nail-clipping examination in the diagnosis of onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25:235.
37. Jung MY, Shim JH, Lee JH, et al. Comparison of diagnostic methods for onychomycosis, and proposal of a diagnostic algorithm. Clin Exp Dermatol 2015; 40:479.
38. Lim CS, Lim SL. New contrast stain for the rapid diagnosis of onychomycosis. Arch Dermatol 2011; 147:981.
39. Bosshard PP. Incubation of fungal cultures: how long is long enough? Mycoses 2011; 54:e539.
40. Shemer A, Davidovici B, Grunwald MH, et al. New criteria for the laboratory diagnosis of nondermatophyte moulds in onychomycosis. Br J Dermatol 2009; 160:37.
41. Gupta AK. Treatment of dermatophyte toenail onychomycosis in the United States. A pharmacoeconomic analysis. J Am Podiatr Med Assoc 2002; 92:272.
42. Gupta AK, Taborda VBA, Taborda PRO, et al. High prevalence of mixed infections in global onychomycosis. PLoS One 2020; 15:e0239648.
43. Elewski BE, Leyden J, Rinaldi MG, Atillasoy E. Office practice-based confirmation of onychomycosis: a US nationwide prospective survey. Arch Intern Med 2002; 162:2133.
44. Gupta AK, Zaman M, Singh J. Diagnosis of Trichophyton rubrum from onychomycotic nail samples using polymerase chain reaction and calcofluor white microscopy. J Am Podiatr Med Assoc 2008; 98:224.
45. Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD, et al. Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2003; 49:193.
46. Tsunemi Y, Takehara K, Miura Y, et al. Screening for tinea unguium by Dermatophyte Test Strip. Br J Dermatol 2014; 170:328.
47. Pharaon M, Gari-Toussaint M, Khemis A, et al. Diagnosis and treatment monitoring of toenail onychomycosis by reflectance confocal microscopy: prospective cohort study in 58 patients. J Am Acad Dermatol 2014; 71:56.
48. Cinotti E, Perrot JL, Labeille B, Cambazard F. Reflectance confocal microscopy for cutaneous infections and infestations. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30:754.
49. Nath AK, Udayashankar C. Congenital onychogryphosis: Leaning Tower nail. Dermatol Online J 2011; 17:9.
50. Zou Y, Hu W, Zheng J, Pan M. Nail infestation: an atypical presentation of typical scabies. Lancet 2018; 391:2272.