Nhiễm nấm da (hắc lào/nấm thực vật)

(Xem “Nấm da đầu: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

(Xem “Viêm g lông nhiễm trùng”, phần ‘Viêm g lông do Dermatophyte’.)

(Xem “Nhiễm nấm móng: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

(Xem “Nhiễm nấm móng: Quản lý”.)

(Xem “Nấm da màu (pityriasis versicolor)”.)

(Xem “Nấm da đen”.)

Da

Tinea corporis – Nhiễm trùng các bề mặt cơ thể khác ngoài bàn chân, bẹn, mặt, tóc da đầu hoặc râu

Tinea pedis – Nhiễm trùng bàn chân

Tinea cruris – Nhiễm trùng vùng bẹn, đùi trong gần hoặc mông

Tinea faciei – Nhiễm trùng vùng mặt

Tinea manuum – Nhiễm trùng bàn tay

Tinea genitalis – Nhiễm trùng bộ phận sinh dục hoặc vùng mu

Tóc

Tinea capitis – Nhiễm trùng tóc da đầu

Tinea barbae – Nhiễm trùng râu

Móng

Bệnh nấm móng do Dermatophyte (tinea unguium)

Khám thực thể – Việc khám thực thể cẩn thận các vùng bị ảnh hưởng cho phép nhận biết các phát hiện phù hợp hoặc không phù hợp với nhiễm nấm da nghi ngờ. (Xem ‘Nấm chân’ bên dưới và ‘Nấm thân’ bên dưới và ‘Nấm bẹn’ bên dưới và ‘Các biến thể lâm sàng khác’ bên dưới.)

Vì sự hiện diện đồng thời của nhiều loại nhiễm nấm da không phải là hiếm (ví dụ: nấm chân và nấm bẹn hoặc nấm chân và nấm móng), việc thực hiện khám da toàn diện bao gồm da, tóc và móng giúp phát hiện các vị trí nhiễm trùng bổ sung.

Các xét nghiệm chẩn đoán – Phương pháp tiếp cận xét nghiệm chẩn đoán khác nhau tùy thuộc vào loại nhiễm trùng nghi ngờ.

Nhiễm trùng biểu bì (ví dụ: nấm chân, nấm thân, nấm bẹn) – Chuẩn bị kali hydroxit (KOH) được thực hiện bằng cách lấy nạo da từ các vùng bị ảnh hưởng là phương pháp chính để xác nhận nhiễm nấm da của biểu bì (ví dụ: nấm thân, nấm chân, nấm bẹn, nấm tay, nấm mặt) (thuật toán 1). Ưu điểm lớn của chuẩn bị KOH là kết quả có sẵn nhanh chóng, vì xét nghiệm có thể được thực hiện bởi bác sĩ đánh giá. Nuôi cấy nấm là một phương pháp thay thế, mặc dù chậm hơn, để chẩn đoán. (Xem ‘Các thủ thuật chẩn đoán da liễu tại phòng khám’, phần ‘Chuẩn bị kali hydroxit’ và ‘Các thủ thuật chẩn đoán da liễu tại phòng khám’, phần ‘Nuôi cấy nấm’.)

Việc phát hiện các sợi nấm có vách ngăn trên chuẩn bị KOH xác nhận nhiễm nấm da (hình 7 và hình 8). Phát hiện này cần được phân biệt với các phát hiện của nấm men chồi, giả sợi nấm và sợi nấm có vách ngăn trên chuẩn bị KOH từ nhiễm trùng Candida (hình 9A-B) và các sợi nấm ngắn cùng tế bào nấm men được tìm thấy trong chuẩn bị KOH từ nấm vảy (tinea versicolor) (hình 10). Kinh nghiệm lâm sàng và kỹ thuật thích hợp ảnh hưởng đến độ chính xác chẩn đoán của chuẩn bị KOH 4. Kỹ thuật thực hiện chuẩn bị KOH được xem xét riêng. (Xem ‘Các thủ thuật chẩn đoán da liễu tại phòng khám’, phần ‘Chuẩn bị kali hydroxit’.)

Việc thu thập mẫu vật đầy đủ cho chuẩn bị KOH hoặc nuôi cấy nấm là quan trọng. Ở bệnh nhân bị nấm thân hoặc nấm bẹn, năng suất cao nhất có thể thu được từ các mẫu nạo da lấy từ bờ hoạt động của mảng hoặc vết. Trong trường hợp nấm chân dạng phồng rộp, trần của một phồng rộp có thể cung cấp mẫu vật đầy đủ.

Các xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) có vai trò mới nổi trong chẩn đoán các bệnh nấm da. (Xem ‘Nấm móng: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán’, phần ‘Phản ứng chuỗi polymerase’.)

Nhiễm trùng tóc hoặc móng – Phương pháp tiếp cận chẩn đoán các nhiễm trùng tóc hoặc móng được xem xét riêng.

(Xem ‘Nấm da đầu: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán’, phần ‘Chẩn đoán’.)

(Xem ‘Viêm g lông nhiễm trùng’, phần ‘Chẩn đoán’.)

(Xem ‘Nấm móng: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán’, phần ‘Chẩn đoán’.)

Đánh giá bệnh nhân – Các lý do phổ biến khiến việc điều trị bằng thuốc kháng nấm không hiệu quả bao gồm việc dùng thuốc không đầy đủ (ví dụ: ngừng điều trị khi vảy da nhìn thấy đã hết) hoặc chẩn đoán không chính xác (thuật toán 1). Do đó, việc đánh giá tình trạng thất bại điều trị rõ ràng nên bao gồm thảo luận về việc sử dụng liệu pháp đã kê đơn và xem xét các chẩn đoán thay thế. Khả năng tái nhiễm cũng nên được xem xét.

Suy giảm miễn dịch có thể làm tăng nguy cơ nhiễm nấm da và có thể góp phần gây ra bệnh nặng hoặc dai dẳng. Cần xem xét khả năng có rối loạn miễn dịch tiềm ẩn ở những bệnh nhân mắc bệnh đặc biệt nặng và kháng trị. (Xem “Đánh giá ban đầu ở người lớn mắc HIV”, phần ‘Khám thực thể’.)

Kháng thuốc kháng nấm – Kháng thuốc mới nổi của nhiễm nấm da với liệu pháp kháng nấm có thể là nguyên nhân gây ra một số trường hợp thất bại điều trị. Kháng Terbinafine thứ phát do đột biến điểm đơn trong gen squalene oxidase đã được báo cáo thường xuyên nhất 24. Các ví dụ về các cơ chế đề xuất khác gây kháng thuốc kháng nấm bao gồm tăng cường các bơm thoát (efflux pumps) và đột biến trong gen lanosterol-14-alpha demethylase 24. Mặc dù không được thực hiện thường quy ở nhiều nơi, xét nghiệm độ nhạy có thể có giá trị đối với bệnh nhân bị nhiễm nấm da đã được xác nhận nhưng không đáp ứng với liệu trình điều trị thích hợp 24.

Trichophyton indotineae – Trichophyton indotineae là một loài nấm da có khả năng lây truyền cao, thường liên quan đến tình trạng kháng thuốc kháng nấm, đặc biệt là terbinafine 25,26. Nhiễm trùng đã được báo cáo ở Châu Á, Châu Âu, Bắc Mỹ và Trung Đông 27. Nhiễm trùng thường biểu hiện dưới dạng các mảng vảy, viêm, hình vòng trên nhiều vùng cơ thể (tinea corporis, tinea cruris, và/hoặc tinea faciei) 25,27.

T. indotineae không thể được xác định bằng các kỹ thuật phòng thí nghiệm thông thường do sự tương đồng về hình thái giữa T. indotineae, Trichophyton mentagrophytes, và Trichophyton interdigitale. Cần phải giải trình tự bộ gen để xác định. Việc sử dụng và lạm dụng thuốc kháng nấm tại chỗ và corticosteroid tại chỗ được cho là góp phần lây lan các nhiễm trùng *T. indotineae* kháng thuốc 25,26.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ – Nấm da chân thường xảy ra ở người lớn và thanh thiếu niên; việc xuất hiện trước tuổi dậy thì là hiếm 28. Nó do các loại dermatophyte gây ra, chẳng hạn như Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes/interdigitale phức hợp, và Epidermophyton floccosum.

Nhiễm trùng thường được mắc qua tiếp xúc trực tiếp với tác nhân gây bệnh (ví dụ: đi chân trần trong phòng thay đồ). Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm bệnh đái tháo đường và giày dép kín 29-31.

Đặc điểm lâm sàng – Nấm da chân có thể biểu hiện theo nhiều cách khác nhau. Các biểu hiện sau có thể xảy ra:

Nấm da chân kẽ ngón – Nấm da chân kẽ ngón biểu hiện bằng các vết loét hoặc vảy ngứa giữa các ngón chân (hình 1A). Các vết nứt kẽ ngón liên quan có thể gây đau.

Nấm da chân tăng sừng (loại giống dép) – Nấm da chân tăng sừng biểu hiện bằng một phát ban lan tỏa, tăng sừng ở lòng bàn chân và các bề mặt mặt trong và mặt ngoài của bàn chân, giống như phân bố “dép” (hình 1B). Có mức độ đỏ tấy tiềm ẩn khác nhau.

Nấm da chân mụn nước/bọng nước (viêm) – Nấm da chân mụn nước/bọng nước biểu hiện bằng phát ban mụn nước hoặc bọng nước ngứa, đôi khi đau (hình 1C-D). Có thể thấy tình trạng đỏ tấy tiềm ẩn. Bàn chân mặt trong thường bị ảnh hưởng.

Hiếm khi, nấm da chân có thể biểu hiện bằng các vết loét và vết loét kẽ ngón (nấm da chân loét) (hình 12A-B). Biểu hiện này thường liên quan đến nhiễm trùng vi khuẩn thứ cấp.

Nấm da chân có thể xảy ra kèm theo bệnh nấm móng, nấm vùng bẹn, hoặc nấm bàn tay (hình 13A).

Nấm da chân kẽ ngón

Erythrasma (hình 14)

Nhiễm Candida kẽ ngón (erosio interdigitalis blastomycetica (hình 15))

Nấm da chân tăng sừng (dạng dép)

Viêm da dị ứng

Viêm da tiếp xúc mạn tính (hình 16)

Eczema lòng bàn tay lòng bàn chân (viêm da thể mụn nước) mạn tính (hình 17)

Vẩy nến lòng bàn tay lòng bàn chân (hình 18)

Keratolysis lỗ chỗ (hình 19)

Bệnh da lòng bàn chân ở trẻ em (hình 20A-B) (xem “Tổng quan về viêm da (viêm da eczema)”, phần ‘Bệnh da lòng bàn chân ở trẻ em’)

Keratolysis bong tróc (hình 21) (xem “Hội chứng da bong tróc”, phần ‘Keratolysis bong tróc’)

Keratodermas (xem “Keratoderma lòng bàn tay lòng bàn chân (PPK)”)

Nấm da chân thể mụn nước và phồng rộp (viêm)

Eczema lòng bàn tay lòng bàn chân (viêm da thể mụn nước) cấp tính (hình 22)

Viêm da tiếp xúc cấp tính

Bệnh mụn nước lòng bàn tay lòng bàn chân (hình 23)

Ghẻ (hình 24)

Điều trị ban đầu – Các ví dụ về thuốc tại chỗ hiệu quả cho bệnh nấm da chân bao gồm azole, allylamine, butenafine, ciclopirox, tolnaftate, và amorolfine (bảng 1). Nystatin tại chỗ không hiệu quả đối với nhiễm nấm da. Amorolfine không có sẵn ở Hoa Kỳ. (Xem ‘Nguyên tắc điều trị’ ở trên.)

Điều trị kháng nấm tại chỗ thường được áp dụng một hoặc hai lần mỗi ngày và tiếp tục trong bốn tuần. Các đợt điều trị ngắn hơn có thể hiệu quả; tỷ lệ chữa khỏi cao đã đạt được với kem terbinafine 1% thoa lên nấm da chân kẽ trong một tuần 32.

Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên được công bố trước tháng 2 năm 2005 ủng hộ hiệu quả của liệu pháp tại chỗ, tìm thấy bằng chứng mạnh mẽ về tính ưu việt của các tác nhân kháng nấm tại chỗ (azole, allylamine, ciclopirox, tolnaftate, butenafine, và undecanoate) so với giả dược 33. Allylamine có thể hiệu quả hơn một chút so với azole. Một phân tích tổng hợp dữ liệu từ 11 thử nghiệm so sánh allylamine tại chỗ với azole tại chỗ cho thấy tỷ lệ chữa khỏi cao hơn một chút với allylamine (tỷ số nguy cơ thất bại điều trị 0,63, 95% CI 0,42-0,94) 33.

Bệnh kháng trị – Bệnh nhân bị nấm da chân đã được xác nhận và không đáp ứng với liệu pháp tại chỗ có thể được điều trị bằng thuốc kháng nấm đường uống. Các nguyên nhân tiềm ẩn của việc thất bại điều trị nên được xem xét. (Xem ‘Thất bại điều trị’ ở trên.)

Liều dùng cho người lớn – Người lớn thường được điều trị bằng terbinafine, itraconazole, hoặc fluconazole. Các phác đồ điều trị điển hình cho người lớn được cung cấp trong một bảng (bảng 3) 34.

Griseofulvin, một tác nhân kháng nấm đường uống thường được sử dụng cho bệnh nấm da đầu ở trẻ em, cũng có thể điều trị nấm da chân nhưng yêu cầu thời gian điều trị hàng ngày dài hơn 34. Liều dùng điển hình của griseofulvin cho người lớn được liệt kê trong một bảng (bảng 3).

Các bệnh đi kèm của bệnh nhân, nguy cơ tương tác thuốc và sở thích phác đồ ảnh hưởng đến việc lựa chọn liệu pháp kháng nấm đường uống. Sự khác biệt về hiệu quả giữa hầu hết các loại thuốc kháng nấm đường uống được sử dụng cho nấm da chân chưa được xác định; tuy nhiên, nhiều thử nghiệm có thể chưa đủ sức mạnh để phát hiện những khác biệt đó 35,36. Các phát hiện từ một đánh giá hệ thống đã xác định hai thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ so sánh griseofulvin với terbinafine cho thấy hiệu quả cao hơn của các đợt điều trị terbinafine 250 mg mỗi ngày trong bốn hoặc sáu tuần so với các đợt điều trị griseofulvin 500 mg mỗi ngày trong bốn hoặc sáu tuần (tỷ số nguy cơ 2,26, 95% CI 1,49-3,44) 35. Tuy nhiên, các thử nghiệm nhỏ này đã đánh giá thời gian điều trị terbinafine dài hơn và liều griseofulvin thấp hơn so với những gì thường được sử dụng cho nấm da chân.

Liều dùng cho trẻ em – Liều dùng cho trẻ em dựa trên cân nặng, với thời gian điều trị tương tự như người lớn. Các liều dùng điển hình cho trẻ em được cung cấp trong một bảng (bảng 3).

Liệu pháp bổ trợ cho vảy và phù nề – Theo kinh nghiệm của chúng tôi, bệnh nhân bị nấm da chân tăng sừng có thể được hưởng lợi từ việc kết hợp điều trị kháng nấm với một tác nhân làm mềm sừng tại chỗ, chẳng hạn như axit salicylic, để tăng tốc độ loại bỏ vảy. Tuy nhiên, việc bổ sung tác nhân làm mềm sừng không cần thiết cho việc điều trị nhiễm trùng thành công.

Bệnh nhân có các tổn thương phồng rộp hoặc phù nề đáng kể có thể được hưởng lợi từ dung dịch Burow (với liều aluminum acetate 1% hoặc aluminum subacetate 5%) bằng cách băng ẩm để giảm độ ẩm và tình trạng phù nề. Băng ẩm có thể được áp dụng trong 20 phút, hai đến ba lần mỗi ngày. Đặt gạc hoặc bông giữa các ngón chân cũng có thể hữu ích.

Phòng ngừa – Các ví dụ về can thiệp có thể giúp giảm tái phát bao gồm các biện pháp giảm độ ẩm của da (ví dụ: sử dụng tất có vật liệu hút ẩm, sử dụng bột chân hút ẩm và điều trị tăng tiết mồ hôi), điều trị giày bằng bột kháng nấm và tránh giày dép kín.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ – T. rubrum là nguyên nhân phổ biến gây tinea corporis. Các nguyên nhân đáng chú ý khác bao gồm Trichophyton tonsurans, Microsporum canis, T. mentagrophytes/interdigitale complex, T. indotineae, Microsporum gypseum, Trichophyton violaceum, và Microsporum audouinii.

Tinea corporis lây nhiễm qua tiếp xúc trực tiếp da với người hoặc động vật bị nhiễm bệnh, tiếp xúc với vật vô sinh, hoặc từ sự lây lan thứ cấp từ các vị trí nhiễm nấm da khác (ví dụ: da đầu, bàn chân, v.v). Đặc biệt, T. tonsurans tinea corporis ở người lớn có thể là do tiếp xúc với trẻ em bị nấm da đầu (tinea capitis), thường do sinh vật này gây ra. Tinea corporis do M. canis thường lây nhiễm qua tiếp xúc với mèo hoặc chó bị nhiễm bệnh.

Tinea corporis cũng có thể xảy ra trong các đợt bùng phát ở các vận động viên có tiếp xúc da với da, chẳng hạn như đô vật (tinea corporis gladiatorum). T. tonsurans là nguyên nhân phổ biến gây tinea corporis gladiatorum 37.

Đặc điểm lâm sàng – Tinea corporis thường bắt đầu bằng một mảng hoặc mảng vảy hình tròn hoặc hình bầu dục, đỏ hoặc tăng sắc tố. Vết tổn thương da lan tỏa theo kiểu ly tâm và phát triển vùng trung tâm sạch. Kết quả là một mảng vòng (hình vòng) với viền nổi lên. Ngứa là phổ biến (picture 2A-B, 2D-E).

Tinea corporis có thể xuất hiện dưới dạng một tổn thương hoặc nhiều tổn thương. Các mảng có thể hợp lại (picture 25A-B). Thỉnh thoảng, các mụn mủ xuất hiện (picture 26). Kết quả là một mảng vòng (hình vòng) mà từ đó bệnh có tên gọi phổ biến (hắc lào (picture 2B và picture 2A, 2C-D)). Nhiều mảng có thể hợp lại (picture 25A-B). Mụn mủ thỉnh thoảng xuất hiện (picture 26).

Tinea corporis lan rộng cần xem xét một rối loạn miễn dịch tiềm ẩn, chẳng hạn như vi-rút suy giảm miễn dịch người (HIV), hoặc bệnh đái tháo đường.

Lupus ban dưới cấp tính – Lupus ban dưới cấp tính là một phân loại của lupus ban da có thể biểu hiện dưới dạng các mảng vảy vòng hoặc đa chu kỳ trên da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời (hình ảnh 27). Lupus ban dưới cấp tính có thể là vô căn hoặc xảy ra liên quan đến lupus ban hệ thống hoặc tiếp xúc với thuốc. (Xem “Tổng quan về lupus ban da”, phần ‘Lupus ban dưới cấp tính’.)

Granuloma annulare – Granuloma annulare là một tình trạng viêm lành tính, điển hình là các mảng vòng đỏ hoặc tím trên các chi (hình ảnh 28A-C). Không giống như tinea corporis, không có vảy. (Xem “Granuloma annulare: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Erythema annulare centrifugum – Erythema annulare centrifugum, một rối loạn da viêm có nguyên nhân chưa rõ, thể hiện các mảng vòng (hình ảnh 29A-B). Một vành vảy kéo dài thường thấy ở biến thể nông của rối loạn này. (Xem “Erythema annulare centrifugum”.)

Bệnh mức độ nhẹ – Tinea corporis thường đáp ứng tốt với các loại thuốc kháng nấm tại chỗ, chẳng hạn như azole, allylamine, butenafine, ciclopirox, tolnaftate, và amorolfine (bảng 1) 18,38. Thuốc nystatin kháng nấm tại chỗ không hiệu quả đối với nhiễm nấm da. Amorolfine không có sẵn ở Hoa Kỳ.

Điều trị kháng nấm tại chỗ thường được dùng một hoặc hai lần mỗi ngày trong một đến ba tuần (bảng 1). Điểm kết thúc điều trị là sự cải thiện lâm sàng.

Các tác nhân kháng nấm tại chỗ được liệt kê ở trên đều được coi là hiệu quả. Dữ liệu tổng hợp từ các thử nghiệm ngẫu nhiên ủng hộ hiệu quả của hai allylamine, terbinafine và naftifine, đối với tinea corporis và tinea cruris 18. Cũng có dữ liệu cho thấy hiệu quả tương tự của allylamine tại chỗ và azole tại chỗ 18.

Bệnh mức độ nặng hoặc kháng trị – Điều trị bằng đường uống là một lựa chọn thay thế cho bệnh nhân bị tổn thương da rộng và những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp tại chỗ. Cần xem xét các nguyên nhân tiềm ẩn của việc điều trị thất bại. (Xem ‘Thất bại điều trị’ ở trên.)

Các lựa chọn điều trị – Terbinafine và itraconazole là các phương pháp điều trị phổ biến. Griseofulvin và fluconazole cũng có thể hiệu quả nhưng có thể yêu cầu các đợt điều trị dài hơn. Các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ ủng hộ hiệu quả của các liệu pháp kháng nấm bằng đường uống này 39-43. Các bệnh đi kèm của bệnh nhân, nguy cơ tương tác thuốc và sở thích phác đồ ảnh hưởng đến việc lựa chọn liệu pháp uống ban đầu.

Tác động của tình trạng kháng kháng nấm – Mặc dù về mặt lịch sử, cả bốn liệu pháp kháng nấm bằng đường uống chính được sử dụng cho tinea corporis và tinea cruris đều được coi là hiệu quả cho tinea corporis và tinea cruris 43, nhưng các kiểu kháng thuốc tại địa phương có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, đặc biệt khi xem xét sự gia tăng tỷ lệ mắc T. indotineae. Khi có sẵn, xét nghiệm độ nhạy cảm rất hữu ích để lựa chọn điều trị sau khi điều trị thất bại. (Xem ‘Thất bại điều trị’ ở trên.)

Trong một thử nghiệm được thực hiện vào năm 2017 và 2018 tại Ấn Độ, 200 người lớn và trẻ em mắc tinea corporis, tinea cruris hoặc tinea faciei mạn tính (≥3 tháng) hoặc tái phát mạn tính đã được phân ngẫu nhiên điều trị bằng fluconazole (khoảng 5 mg/kg mỗi ngày), griseofulvin kích thước vi mô (khoảng 10 mg/kg mỗi ngày trong hai liều), itraconazole (khoảng 5 mg/kg mỗi ngày), hoặc terbinafine (khoảng 7,5 mg/kg mỗi ngày) 44. Liều lượng được làm tròn đến liều nửa viên hoặc viên g gần nhất, và điều trị được thực hiện trong tối đa tám tuần. Ở tuần 4, cả bốn phương pháp điều trị đều không hiệu quả tương tự trong việc đạt được sự chữa khỏi lâm sàng hoàn toàn cộng với kính hiển vi KOH âm tính, với tỷ lệ chữa khỏi ≤8 phần trăm ở tất cả các nhóm. Ở tuần 8, itraconazole hiệu quả hơn fluconazole, terbinafine và griseofulvin (tỷ lệ chữa khỏi lần lượt là 66, 42, 38 và 14 phần trăm bệnh nhân). Fluconazole cũng hiệu quả hơn griseofulvin. (Xem ‘Thất bại điều trị’ ở trên.)

Liều dùng cho người lớn – Các phác đồ hợp lý cho người lớn được cung cấp trong một bảng (bảng 4).

Có thể cần các đợt điều trị dài hơn trong một số trường hợp 43,45.

Liều dùng cho trẻ em – Trẻ em được điều trị trong thời gian tương tự người lớn. Liều lượng phù hợp cho trẻ em được cung cấp trong một bảng (bảng 4).

Vai trò của các thuốc kháng nấm bằng đường uống mới hơn – Việc sử dụng các tác nhân kháng nấm mới hơn, chẳng hạn như posaconazole, voriconazole, và fosravuconazole, cho bệnh nhân bị tinea corporis hoặc tinea cruris kháng với các liệu pháp kháng nấm bằng đường uống tiêu chuẩn đã được báo cáo 46-49. Các liệu pháp này được dành riêng cho các nhiễm trùng không thể điều trị bằng liệu pháp tiêu chuẩn. (Xem “Dược lý của azole”.)

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ – Nguyên nhân phổ biến nhất là T. rubrum. Các nguyên nhân thường gặp khác bao gồm E. floccosum, T. mentagrophytes/interdigitale phức hợp, và T. indotineae.

Nấm kẽ bẹn phổ biến hơn nhiều ở nam giới so với nữ giới. Thường thì nhiễm trùng là do sự lây lan của nhiễm nấm da từ bệnh nấm chân đi kèm. Các yếu tố tiền sử bao gồm đổ mồ hôi nhiều, béo phì, đái tháo đường và suy giảm miễn dịch.

Đặc điểm lâm sàng – Nấm kẽ bẹn thường bắt đầu bằng một mảng đỏ hoặc tăng sắc tố ở đùi gần phía trong. Nhiễm trùng lan ra theo kiểu tâm tỏa, với vùng trung tâm bong tróc một phần và một bờ rõ rệt, hơi nổi, đỏ hoặc tăng sắc tố (hình 3C và hình 3A-B, 3D-E).

Nhiễm trùng có thể lan đến vùng đáy chậu và vùng quanh hậu môn, vào khe mông, hoặc lên vùng mông. Ở nam giới, tinh hoàn thường không bị ảnh hưởng.

Viêm da kẽ do Candida – Nhiễm Candida được gợi ý bởi các mảng viêm với các papule và ổ mủ vệ tinh (picture 33). Các giả sợi nấm, sợi nấm và tế bào nấm men Candida được thấy trên dung dịch kali hydroxit (KOH) (picture 9A-B). Trái ngược với nấm da kẽ, tình trạng ảnh hưởng đến bìu là phổ biến ở nam giới bị nhiễm Candida ở các nếp gấp đùi. (Xem “Viêm da kẽ”.)

Viêm da tiết bã – Viêm da tiết bã kẽ có thể biểu hiện dưới dạng các mảng ẩm, đỏ hoặc tăng sắc tố ở vùng sinh dục đùi (picture 34). Bệnh nhân cũng có thể có các dấu hiệu viêm da tiết bã ở các vùng cơ thể khác. (Xem “Viêm da tiết bã ở thanh thiếu niên và người lớn”.)

Vẩy nến nghịch – Vẩy nến nghịch thường biểu hiện dưới dạng các mảng trơn, bóng với vảy vắng mặt hoặc tối thiểu ở các vùng kẽ (picture 35A-B). Bệnh nhân có thể hoặc không có vẩy nến ở các vùng cơ thể khác. (Xem “Vẩy nến: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Vẩy nến nghịch (kẽ)’.)

Viêm da đỏ – Viêm da đỏ là một nhiễm trùng vi khuẩn nông của da do Corynebacterium minutissimum. Tình trạng ảnh hưởng ở các nếp gấp kẽ có thể biểu hiện dưới dạng các mảng hoặc mảng mỏng từ đỏ đến nâu (picture 36A-B). Việc phát hiện huỳnh quang màu đỏ san hô khi kiểm tra bằng đèn Wood có thể xác nhận chẩn đoán (picture 37). (Xem “Viêm da đỏ”.)

Liệu pháp ban đầu – Liệu pháp tại chỗ bằng các tác nhân kháng nấm, chẳng hạn như azole, allylamine, butenafine, ciclopirox, tolnaftate, hoặc amorolfine, là hiệu quả (bảng 1) 18,38. Nystatin không hiệu quả đối với nhiễm nấm da. (Xem ‘Tinea corporis’ ở trên.)

Lan rộng hoặc kháng trị với liệu pháp tại chỗ – Tinea cruris lan rộng hoặc không cải thiện bằng liệu pháp tại chỗ có thể được điều trị bằng các phác đồ kháng nấm đường uống được sử dụng cho tinea corporis. (Xem ‘Tinea corporis’ ở trên.)

Cần xem xét các nguyên nhân tiềm ẩn gây thất bại điều trị. (Xem ‘Thất bại điều trị’ ở trên.)

Phòng ngừa – Tái phát tinea cruris là phổ biến. Cần điều trị tinea pedis đi kèm để giảm nguy cơ tái phát. Điều trị nấm móng cũng có thể giảm tái phát. Các biện pháp can thiệp khác có thể hữu ích bao gồm sử dụng hàng ngày bột hút ẩm hoặc dung dịch làm khô ở vùng bẹn và tránh quần áo bó sát cùng đồ lót không bằng cotton.

Tổng quan – Nhiễm nấm bề mặt thường do nấm da trong các chi Trichophyton, Epidermophyton, và Microsporum. Các sinh vật này chuyển hóa keratin và gây ra nhiều biểu hiện lâm sàng bệnh lý, bao gồm nấm da chân (picture 1A-C), nấm da thân (picture 2A-D), nấm da bẹn (picture 3A-E), nấm da đầu, và nấm móng. (Xem ‘Vi sinh vật học’ ở trên và ‘Nấm da chân’ ở trên và ‘Nấm da thân’ ở trên và ‘Nấm da bẹn’ ở trên và ‘Các biến thể lâm sàng khác’ ở trên.)

Các đặc điểm lâm sàng

Tinea pedis – Nấm da chân có thể biểu hiện dưới nhiều dạng khác nhau, bao gồm nấm da kẽ chân (picture 1A), nấm da chân tăng sừng (loại giống dép)pedis,và nấm da chân dạng mụn nước/bọng nước (viêm) (picture 1C-D). (Xem ‘Tinea pedis’ ở trên.)

Nấm da thân (Tinea corporis) – Tinea corporis thường bắt đầu bằng một mảng hoặc mảng bám vảy, có màu đỏ hoặc tăng sắc tố, hình tròn hoặc hình bầu dục. Vết thương da lan tỏa theo kiểu ly tâm và phát triển vùng thông thoáng ở trung tâm. Kết quả là một mảng hình vành (hình vòng) với viền nổi lên. Ngứa là triệu chứng phổ biến (hình ảnh 2A-B, 2D-E).

Tinea corporis có thể xuất hiện dưới dạng một tổn thương hoặc nhiều tổn thương. Các mảng có thể hợp lại (hình ảnh 25A-B). Thỉnh thoảng, các mụn mủ xuất hiện (hình ảnh 26). (Xem ‘Tinea corporis’ ở trên.)

Tinea cruris – Tinea cruris thường bắt đầu bằng một mảng đỏ hoặc tăng sắc tố ở đùi trong gần. Nhiễm trùng lan ra ngoài theo kiểu tâm điểm, với vùng trung tâm bị xóa mờ một phần và một bờ viền hơi nhô lên, đỏ hoặc tăng sắc tố, được xác định rõ ràng (hình ảnh 3A-D).

Nhiễm trùng có thể lan sang vùng đáy chậu và vùng quanh hậu môn, vào khe mông, hoặc lên mông. Nhiễm trùng thường không ảnh hưởng đến bìu (picture 3D). (Xem ‘Tinea cruris’ ở trên.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán nhiễm nấm da có thể được nghi ngờ mạnh mẽ dựa trên các phát hiện lâm sàng. Một dung dịch kali hydroxit (KOH) xác nhận chẩn đoán (thuật toán 1). Các sợi nấm dài, phân nhánh, có vách ngăn hỗ trợ chẩn đoán (hình 7). (Xem “Các thủ thuật chẩn đoán da liễu tại phòng khám”, phần ‘Chuẩn bị kali hydroxit’.)

Chẩn đoán phân biệt

Nấm da chân – Chẩn đoán phân biệt của nấm da chân rất rộng và thay đổi tùy theo phân loại lâm sàng. Nó có thể bao gồm các nhiễm trùng da khác (hình 14), các loại viêm da dị ứng khác nhau (hình 17), bệnh vảy nến (hình 18), bệnh ghẻ (hình 24), và các rối loạn khác. Chuẩn bị KOH hữu ích để phân biệt nấm da chân với các rối loạn khác (hình 7). (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

Tinea corporis – Tinea corporis có thể bị nhầm lẫn với các loại phát ban da vòng khác. Ví dụ bao gồm lupus ban đỏ da bán cấp (picture 27), granuloma annulare (picture 28B), và erythema annulare centrifugum (picture 29A-B). (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên và “Tiếp cận bệnh nhân có tổn thương da vòng”.)

Bệnh nấm da cơ thể lan rộng nên khiến người ta cân nhắc đến một rối loạn miễn dịch tiềm ẩn, chẳng hạn như HIV hoặc đái tháo đường.

Tinea cruris – Các tình trạng da phổ biến trong chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm kẽ do Candida, viêm da tiết bã, vẩy nến nghịch và viêm da đỏ. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

Các đặc điểm lâm sàng của nấm da kẽ (tinea cruris) (ví dụ: vùng trung tâm bị xóa một phần và bờ hơi nhô lên) và các phát hiện từ dung dịch KOH (sợi nấm dài, có vách ngăn (hình 7))) giúp phân biệt nấm da kẽ với các rối loạn này. Trái ngược với nấm da kẽ, bệnh nấm da (cutaneous candidiasis) thường biểu hiện bằng các mảng viêm với các nốt sần và mụn mủ vệ tinh (hình 33). Ngoài ra, dung dịch KOH từ bệnh nấm da thường cho thấy nấm men chồi và giả sợi nấm (hình 9B). (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên và ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

Nguyên tắc điều trị

Phương pháp chung – Điều trị bệnh nấm da chân, nấm da thân và nấm vùng bẹn được chỉ định để giảm các triệu chứng (ví dụ, ngứa), giảm nguy cơ nhiễm trùng vi khuẩn thứ cấp và hạn chế sự lây lan của nhiễm trùng sang các vị trí khác trên cơ thể hoặc các cá nhân khác.

Hầu hết các nhiễm trùng dermatophyte có thể được điều trị bằng các phương pháp kháng nấm tại chỗ. Liệu pháp bằng miệng thường được dành cho các nhiễm trùng kháng trị hoặc lan rộng do hồ sơ tác dụng phụ rộng hơn so với liệu pháp tại chỗ. (Xem ‘Các lựa chọn điều trị’ ở trên.)

Sự kém hiệu quả của nystatin – Tại chỗ nystatin khônghiệu quảđối với nhiễm nấm da. (Xem ‘Nystatin không hiệu quả’ ở trên.)

Corticosteroid bổ trợ – Liệu pháp corticosteroid tại chỗ bổ trợ không được chỉ định cho hầu hết bệnh nhân. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân có tổn thương viêm nặng cần giảm ngứa nghiêm trọng, chúng tôi đề xuất bổ sung corticosteroid tại chỗ nồng độ thấp (nhóm 6 hoặc 7 (bảng 2)) vào liệu pháp kháng nấm (Cấp độ 2C). Chúng tôi tránh các sản phẩm chứa corticosteroid tại chỗ nồng độ trung bình hoặc cao (ví dụ, betamethasone-clotrimazole).

Liệu pháp corticosteroid tại chỗ không cần thiết để chữa khỏi và gây ra nguy cơ teo da do corticosteroid tại chỗ. Việc lạm dụng corticosteroid tại chỗ cũng được giả định là góp phần gây ra tình trạng kháng nấm. (Xem “Liệu pháp corticosteroid bổ trợ” ở trên.)

Thất bại điều trị – Khi liệu pháp tại chỗ không giải quyết được nhiễm trùng dermatophyte da, các lý do tiềm năng gây thất bại điều trị cần được xem xét. Các lý do phổ biến bao gồm việc dùng thuốc không đầy đủ và chẩn đoán không chính xác (thuật toán 1). Các khả năng tái nhiễm và kháng thuốc kháng nấm cũng cần được xem xét. (Xem ‘Thất bại điều trị’ ở trên.)

Điều trị nấm da chân

Liệu pháp ban đầu – Đối với bệnh nhân bị nấm da chân (tinea pedis), chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng thuốc kháng nấm tại chỗ có hoạt tính kháng dermatophyte thay vì thuốc kháng nấm đường uống (thuật toán 1) (Cấp độ 2C). Ví dụ về các tác nhân kháng nấm tại chỗ hiệu quả là azoles, allylamines, ciclopirox, butenafine, và tolnaftate (bảng 1). Điều trị kháng nấm tại chỗ thường được áp dụng một hoặc hai lần mỗi ngày và tiếp tục trong bốn tuần. (Xem ‘Điều trị’ ở trên.)

Nhiễm trùng kháng trị – Đối với bệnh nhân bị nấm da chân (tinea pedis) kháng trị với liệu pháp tại chỗ, chúng tôi đề xuất điều trị bằng đường uống terbinafine, itraconazole đường uống, hoặc fluconazole đường uống thay vì griseofulvin đường uống (bảng 3) (Grade 2C). Griseofulvin là một lựa chọn thay thế hợp lý nhưng có thể yêu cầu thời gian điều trị hàng ngày dài hơn so với terbinafine và itraconazole. Các bệnh đi kèm của bệnh nhân, nguy cơ tương tác thuốc và sở thích phác đồ cũng ảnh hưởng đến việc lựa chọn điều trị. (Xem ‘Điều trị’ ở trên.)

Điều trị nấm da thân thể hoặc nấm vùng bẹn

Điều trị ban đầu – Đối với hầu hết bệnh nhân bị nấm da thân (tinea corporis) hoặc nấm vùng bẹn (tinea cruris), chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng thuốc kháng nấm tại chỗ có hoạt tính kháng dermatophyte (bảng 1) thay vì liệu pháp kháng nấm đường uống (thuật toán 1) (Cấp độ 2C).

Điều trị tiếp tục trong một đến ba tuần, cho đến khi hết triệu chứng lâm sàng.

Thuốc kháng nấm đường uống là một lựa chọn thay thế nếu liệu pháp tại chỗ gặp khó khăn (ví dụ: đối với tình trạng da bị ảnh hưởng rộng). (Xem ‘Điều trị’ ở trên.)

Nhiễm trùng lan rộng hoặc nhiễm trùng kháng trị – Đối với bệnh nhân bị nấm da thân (tinea corporis) hoặc nấm vùng bẹn (tinea cruris) lan rộng, chúng tôi đề xuất liệu pháp kháng nấm đường uống thay vì liệu pháp kháng nấm tại chỗ (thuật toán 1) (Cấp độ 2C). Các lựa chọn bao gồm terbinafine, itraconazole, fluconazole, và griseofulvin đường uống (bảng 4). Tương tự, đối với bệnh nhân bị tinea corporis hoặc tinea cruris kháng trị với liệu pháp tại chỗ, chúng tôi đề xuất liệu pháp kháng nấm đường uống (Cấp độ 2C).

Trong trường hợp không có kháng thuốc đã biết đối với các liệu pháp kháng nấm đường uống cụ thể, chúng tôi điều trị cho hầu hết bệnh nhân bằng terbinafine, itraconazole, hoặc fluconazole bởi vì liều dùng griseofulvin kém tiện lợi hơn (tức là, dùng hàng ngày và thời gian điều trị dài hơn). Các bệnh đi kèm của bệnh nhân, nguy cơ tương tác thuốc và sở thích phác đồ cũng ảnh hưởng đến việc lựa chọn điều trị. (Xem ‘Điều trị’ ở trên và ‘Thất bại điều trị’ ở trên.)

Trong trường hợp điều trị kháng nấm bằng đường uống thất bại, xét nghiệm độ nhạy (nếu có) hữu ích để lựa chọn liệu pháp tiếp theo. (Xem ‘Điều trị’ ở trên và ‘Thất bại điều trị’ ở trên.)