Hội chứng dị cảm đau đùi (chèn ép thần kinh bì đùi ngoài)

Các yếu tố nguy cơ phổ biến – Các yếu tố nguy cơ được xác định phổ biến nhất là béo phì, đái tháo đường và tuổi cao 1,2.

Nguyên nhân chèn ép thần kinh – Một nguyên nhân cụ thể hơn được xác định ở khoảng một phần ba đến một nửa số bệnh nhân 1,2. Các ví dụ liên quan đến chèn ép tại dây chằng bẹn bao gồm:

Thể trạng cơ thể (ví dụ: bụng lớn với panniculus phủ bên trên) 3

Mang thai 4-6

Tăng áp lực ổ bụng do cổ trướng

Thắt lưng hoặc đai quá chặt 7-9

Bị chèn ép từ ví tiền

Tựa đùi lâu vào ghế dài hoặc bàn

Mang vật nặng được chống đỡ bằng đùi hoặc bẹn

Đi bộ đường dài, đạp xe hoặc tập luyện vòng tròn, có thể liên quan đến thiếu máu cục bộ tại chỗ trong quá trình căng cơ lặp đi lặp lại 10,11

Chấn thương vùng bẹn, chẳng hạn như chấn thương dây an toàn trong tai nạn xe cơ giới 12

Thần kinh đôi khi bị ảnh hưởng gần dây chằng bẹn trong vùng chậu bởi các khối u hoặc máu tụ sau phúc mạc. Tuy nhiên, ở vị trí này, việc dây thần kinh đùi ngoài bị ảnh hưởng đơn độc là tương đối hiếm. Các khối u và máu tụ vùng chậu thường gây ra cả các bất thường cảm giác và vận động do liên quan đến dây thần kinh đùi hoặc đám rối thắt lưng cùng. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Các yếu tố nguy cơ phẫu thuật – Meralgia paresthetica sau phẫu thuật có thể là do chấn thương trong quá trình phẫu thuật tại chỗ hoặc vùng, bao gồm 8,13:

Các thủ thuật cột sống

Thu hoạch xương mào chậu

Thay khớp háng

Phẫu thuật bắc cầu động mạch chủ-đùi

Chèn ép bên ngoài do tư thế tiểu lâu

Chấn thương trực tiếp từ phẫu thuật khâu thoát vị bẹn nội soi

Chèn ép từ dụng cụ kéo trong quá trình tạo hình dạ dày do béo phì

Triệu chứng – Meralgia paresthetica được đặc trưng bởi cơn đau, dị cảm (tê và ngứa ran), và giảm cảm giác (giảm cảm giác) ở phần đùi ngoài phía trên. Triệu chứng thường chỉ xảy ra ở một bên. Khởi phát cơn đau thường là bán cấp.

Bệnh nhân mô tả triệu chứng của họ là cảm giác nóng rát, châm chích, hoặc “kim châm”, ở bề mặt da. Ngứa cũng có thể xuất hiện. Họ có thể than phiền về tăng cảm giác (hyperpathia), trong đó xúc giác nhẹ (từ quần áo hoặc tay) gây ra cảm giác khó chịu. Một số nghiên cứu báo cáo rằng cơn đau có xu hướng không thay đổi khi thay đổi tư thế hoặc khi thực hiện các hoạt động bao gồm đi bộ hoặc đứng 1, trong khi những nghiên cứu khác báo cáo rằng cơn đau có thể nặng hơn do duỗi đùi hoặc đi bộ/đứng lâu và giảm khi ngồi 15. Trong một số trường hợp, sự khó chịu tăng lên do các thao tác Valsalva hoặc các hoạt động khác làm tăng áp lực trong ổ bụng.

Dấu hiệu – Khám lâm sàng cho thấy mất xúc giác nhẹ và/hoặc cảm giác châm chích ở một khu vực xác định của đùi ngoài phía trên, thường là ở khu vực bị hạn chế hơn so với vùng dị cảm. Triệu chứng có thể được tái tạo bằng cách gõ dọc theo mặt bên của dây chằng bẹn (dấu hiệu Tinel). Các phát hiện thần kinh chỉ giới hạn ở thay đổi cảm giác, vì dây thần kinh đùi ngoài không chứa sợi vận động. (Xem ‘Khám thần kinh’ bên dưới.)

Khám cảm giác – Cần kiểm tra bằng đầu tăm và chạm nhẹ ở đùi bị ảnh hưởng. Giảm cảm giác thường xuất hiện ở vùng hình bầu dục 10 x 6 inch ở đùi trước ngoài (hình 1). Tuy nhiên, vùng phân bố của dây thần kinh bì đùi ngoài không hoàn toàn là bên ngoài; do đó, các bất thường đôi khi cũng được thấy ở đùi trước. Khám cảm giác bằng cách khác là bình thường, mặc dù bệnh nhân đái tháo đường có thể bị mất cảm giác ở phân bố đối xứng xa, gợi ý bệnh đa thần kinh đối xứng xa. (Xem “Sàng lọc bệnh đa thần kinh đái tháo đường”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Khám vận động – Khám vận động nên bao gồm kiểm tra sức mạnh cơ hai bên của tất cả các nhóm cơ lớn (ví dụ: gấp và duỗi hông, dạng và khép đùi, gấp và duỗi gối, gấp và gập lòng bàn chân cổ chân, đảo và eversion bàn chân, và gấp và duỗi ngón chân) và nâng thẳng chân. Nâng thẳng chân là âm tính, và sức mạnh vận động gần và xa được bảo tồn.

Phản xạ – Các phản xạ gân sâu ở chân phải đối xứng. Mất phản xạ bánh chè hoặc gân Achilles ở bên có bất thường cảm giác gợi ý một chẩn đoán thay thế (ví dụ: bệnh rễ L3/L4, bệnh thần kinh đùi). (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới .)

Chẩn đoán hình ảnh – Chụp ảnh cột sống và/hoặc vùng chậu thường không cần thiết nếu tiền sử và kết quả khám lâm sàng điển hình cho bệnh meralgia paresthetica. Bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng không điển hình hoặc khám không đáng tin cậy nên được chụp ảnh để loại trừ các chẩn đoán thay thế.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống thắt lưng cùng là phương pháp tốt nhất để đánh giá bệnh lý cột sống thắt lưng cùng về cấu trúc nếu có nghi ngờ lâm sàng về bệnh rễ thần kinh L3/L4. MRI vùng chậu hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) là phù hợp nếu xem xét bệnh lý đám rối thần kinh thắt lưng để tìm kiếm khối u hoặc xuất huyết. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh (NCS)/điện cơ (EMG) – Hầu hết bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng điển hình của meralgia paresthetica không cần NCS/EMG. Vai trò của NCS/EMG chủ yếu là để loại trừ bệnh rễ thần kinh L3/L4, bệnh lý đám rối thần kinh thắt lưng, hoặc bệnh thần kinh đùi ở bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng không điển hình. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Các phát hiện NCS trong meralgia paresthetica bao gồm giảm hoặc mất phản xạ cảm giác ở thần kinh da đùi bên và dẫn truyền chậm qua dây chằng bẹn của chân bị ảnh hưởng 8,16-19. NCS cảm giác của thần kinh da đùi bên rất khó về mặt kỹ thuật, và so sánh hai bên là điều cần thiết. Độ nhạy và độ đặc hiệu của NCS trong meralgia paresthetica chưa được nghiên cứu kỹ. Trong thực tế, phản xạ cảm giác là biến đổi và khó thu được ở người thừa cân hoặc người lớn tuổi. Một nghiên cứu sử dụng kỹ thuật chuyên biệt về NCS cảm giác phân đoạn và xa vùng bẹn ở 34 bệnh nhân meralgia paresthetica đã báo cáo phản xạ cảm giác da đùi bên vắng mặt ở 32 phần trăm bệnh nhân và dẫn truyền chậm qua dây chằng bẹn ở 45 phần trăm bệnh nhân 20.

Nghiên cứu EMG kim bình thường trong meralgia paresthetica.

Đau, cảm giác tê và mất cảm giác ở đùi bên hoặc đùi trước bên (xem ‘Các đặc điểm lâm sàng’ ở trên)

Bất thường cảm giác (ví dụ: giảm cảm giác châm) trong vùng phân bố của dây thần kinh da đùi ngoài (hình 1)

Không có các bất thường thần kinh khác ở chân (ví dụ: yếu, mất phản xạ gối)

Bệnh rễ thần kinh L3/L4 – Vùng đùi trước và ngoài chủ yếu tương ứng với các vùng da L3 và L4 (hình 3). Sự chi phối thần kinh cơ của đùi trước là chồng lấp, và sự liên quan của bất kỳ mức nào cũng có thể gây yếu gấp háng, duỗi gối và khép háng (bảng 1). Các bệnh rễ thần kinh thứ phát do chèn ép rễ thần kinh thường liên quan đến đau lưng lan xuống đùi và đôi khi là dưới gối dọc theo mặt trong của chân. Đau có thể tái lập khi kiểm tra nâng thẳng chân và tăng lên do cử động lưng, ho, hắt hơi hoặc gắng sức. Các nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh rễ thần kinh L3/L4 là chèn ép rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm và thoái hóa cột sống. (Xem “Bệnh rễ thần kinh thắt lưng cấp tính: Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Bệnh đám rối thắt lưng cùng – Đám rối thắt lưng bắt nguồn từ các rễ trước của các rễ thần kinh L1 đến L4 và chạy dọc theo cơ psoas major trong khung chậu (hình 2). Các tổn thương đám rối thắt lưng có xu hướng gây yếu gấp và khép háng và/hoặc duỗi gối. Rối loạn cảm giác thường liên quan đến đùi trước và đùi trong. Các nguyên nhân phổ biến nhất là teo cơ do đái tháo đường, bệnh thần kinh rễ-đám rối thắt lưng vô căn, u sau phúc mạc hoặc khung chậu, và xuất huyết sau phúc mạc. (Xem “Hội chứng đám rối thắt lưng cùng”.)

Bệnh thần kinh đùi – Thần kinh đùi là dây thần kinh lớn nhất xuất phát từ đám rối thắt lưng. Nó đi qua dưới dây chằng bẹn, ở phía trong so với thần kinh da đùi ngoài của đùi. Thần kinh đùi chi phối da trước và trong đùi (qua nhánh da đùi trong) cũng như cẳng chân trong qua thần kinh saphenous (hình 4 và hình 5). Yếu cơ thường liên quan đến nhóm cơ tứ đầu (duỗi gối) với khả năng giữ được khép và mức độ liên quan khác nhau của gấp háng. Phản xạ gối thường bị mất. Các nguyên nhân phổ biến bao gồm tổn thương phẫu thuật do y tế, gãy háng hoặc khung chậu, và khối u hoặc xuất huyết trong cơ thắt lưng chậu. (Xem “Tổng quan các hội chứng thần kinh ngoại biên chi dưới”, phần ‘Thần kinh đùi’.)

Giáo dục và trấn an bệnh nhân rằng rối loạn này không đại diện cho vấn đề lưng nghiêm trọng và thường tự khỏi.

Khuyến nghị các cách giảm áp lực lên dây thần kinh ở vùng bẹn, chẳng hạn như tránh quần áo và thắt lưng bó sát.

Thảo luận về sự cần thiết phải giảm cân nếu thích hợp.

Giải phóng phẫu thuật – Giảm áp lực thần kinh (cắt phần dưới của điểm bám của dây chằng bẹn vào gai chậu trước trên) có thể mang lại sự giảm đau lâu dài ở một số bệnh nhân. Thủ thuật này có ưu điểm là bảo tồn chức năng cảm giác. Tuy nhiên, nó không thành công đồng đều.

Cắt thần kinh – Cắt dây thần kinh đùi nông khi nó thoát ra khỏi khung chậu là thủ thuật dứt điểm nhất nhưng có nhược điểm là gây tê vĩnh viễn 21. Xét về mặt thực tế, chỉ những bệnh nhân bị đau dị cảm khó chữa mới sẵn lòng trải qua thủ thuật dẫn đến tê vĩnh viễn.

Định nghĩa – Meralgia paresthetica là thuật ngữ được sử dụng để mô tả hội chứng lâm sàng đau, dị cảm, hoặc cả hai ở đùi trước ngoài liên quan đến chèn ép thần kinh da đùi ngoài (hình 1). (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên.)

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ – Hầu hết các trường hợp meralgia paresthetica là do sự mắc kẹt của thần kinh da đùi ngoài khi nó đi qua hoặc dưới dây chằng bẹn (hình 1). Các yếu tố nguy cơ phổ biến nhất là béo phì, đái tháo đường và tuổi cao. Nó cũng có thể xảy ra như một biến chứng phẫu thuật và là do quần áo bó sát, thể chất cơ thể, hoặc các yếu tố khác dẫn đến chèn ép cục bộ thần kinh tại dây chằng bẹn. (Xem ‘Giải phẫu’ ở trên và ‘Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ’ ở trên.)

Đặc điểm lâm sàng – Meralgia paresthetica được đặc trưng bởi cơn đau một bên, dị cảm (tê và ngứa ran), và giảm cảm giác (giảm cảm giác) ở đùi ngoài trên. Bệnh nhân mô tả các triệu chứng của họ là cảm giác nóng rát, châm chích, hoặc “kim châm”, ở bề mặt da. Khám lâm sàng cho thấy mất cảm giác chạm nhẹ và/hoặc cảm giác châm trong một khu vực rời rạc ở đùi ngoài trên. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở trên.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán meralgia paresthetica chủ yếu dựa trên mô tả độc đáo về cơn đau và dị cảm ở vị trí đặc trưng, các bất thường về cảm giác khi khám, và sự vắng mặt của các bất thường thần kinh khác như yếu cơ hoặc thay đổi phản xạ. (Xem ‘Đánh giá’ ở trên và ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt bao gồm các tổn thương hệ thần kinh ngoại biên khác cung cấp vùng cảm giác chồng lấp ở đùi trước và đùi ngoài, bao gồm bệnh rễ thắt lưng (L3/L4), bệnh đám rối thắt lưng, và bệnh thần kinh đùi. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

Điều trị bảo tồn ban đầu – Meralgia paresthetica là một bệnh lành tính, tự giới hạn ở hầu hết bệnh nhân. Hơn 90 phần trăm bệnh nhân đáp ứng với các biện pháp bảo tồn đơn thuần, mặc dù các triệu chứng tái phát là phổ biến. (Xem ‘Điều trị ban đầu’ ở trên.)

Các lựa chọn điều trị cho triệu chứng dai dẳng – Đối với bệnh nhân có triệu chứng kéo dài hơn một đến hai tháng mặc dù đã áp dụng các biện pháp bảo tồn, thuốc chống co giật như carbamazepine, phenytoin, hoặc gabapentin có thể hữu ích trong việc giảm đau thần kinh. Có thể xem xét phong bế thần kinh tại chỗ. Hiếm khi, cần phải phẫu thuật giảm chèn ép hoặc cắt thần kinh. (Xem ‘Triệu chứng dai dẳng’ ở trên.)