dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Đau dây thần kinh sau zona

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Neuralgia sau herpes (PHN) là tình trạng đau thần kinh khu trú xảy ra hoặc kéo dài ≥90 ngày sau khi khởi phát đợt tái hoạt động của virus herpes zoster cấp tính (zona). Trong hầu hết các trường hợp tái hoạt động herpes zoster cấp tính, phát ban và đau đặc trưng sẽ tự khỏi trong vòng 90 ngày kể từ khi khởi phát. Trong PHN, cơn đau vẫn tiếp diễn. Cơn đau PHN khu trú tại vùng của dây thần kinh sọ hoặc thần kinh sống bị ảnh hưởng liên quan đến phát ban zoster cấp tính trước đó. Các triệu chứng PHN có thể dai dẳng và nghiêm trọng, dẫn đến suy giảm chất lượng cuộc sống.

Chủ đề này sẽ xem xét sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý PHN. Các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, phòng ngừa và điều trị tái hoạt động herpes zoster cấp tính (zona) được thảo luận riêng. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán herpes zoster” và “Điều trị herpes zoster”.)

GIẢI PHẪU BỆNH SINH

Từng bị bệnh zona herpes cấp tính – PΗN phát triển sau một đợt zona herpes cấp tính, một tình trạng do tái hoạt động của virus varicella-zoster (VZV). Sau khi máu huyết vi rút ban đầu, các hạt VZV xâm nhập vào các đầu dây thần kinh cảm giác và di chuyển theo chiều ngược dòng đến các hạch rễ lưng, nơi chúng có thể né tránh phản ứng miễn dịch và ở trạng thái tiềm ẩn. Zona herpes cấp tính phản ánh sự tái hoạt động của VZV tiềm ẩn, với sự nhân lên của vi rút và viêm và phát ban tiếp theo dọc theo vùng da của dây thần kinh ngoại biên bị ảnh hưởng. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán zona herpes”, mục ‘Sinh lý bệnh’.)

Trong hầu hết các trường hợp, cơn đau cấp tính của zona herpes xảy ra trong quá trình tái hoạt động vi rút ban đầu và tự hết cùng với phát ban, thường trong vòng 30 ngày kể từ khi phát ban xuất hiện 1. Tuy nhiên, cơn đau vẫn tồn tại ở một số bệnh nhân, mặc dù phát ban và phản ứng viêm ban đầu đã hết.

Sinh lý bệnh – Nguyên nhân chính xác của cơn đau dai dẳng trong PNN vẫn chưa rõ. Các giả thuyết đóng góp bao gồm:

Teo thần kinh sau viêm – Trong zona herpes cấp tính, cơn đau và phát ban cấp tính liên quan đến tổn thương thần kinh và viêm sau khi VZV tiềm ẩn tái hoạt động trong hạch cảm giác của dây thần kinh sọ hoặc dây thần kinh tủy sống bị ảnh hưởng (ví dụ: hạch rễ lưng [DRG]). PNN có thể đại diện cho tổn thương thần kinh mạn tính sau sự kiện cấp tính.

Báo cáo khám nghiệm tử thi của bệnh nhân PΗN đã cho thấy sự giải quyết của các thay đổi viêm điển hình trong các hạch cảm giác liên quan đến zona herpes cấp tính và sự mất myelin và mất sợi trục rõ rệt ở các dây thần kinh ngoại biên bị ảnh hưởng, phù hợp với thoái hóa thần kinh (Wallerian) 2. Các nghiên cứu theo dõi bệnh nhân zona herpes theo thời gian cũng đã xác định bằng chứng thoái hóa Wallerian ở các khu vực da bị ảnh hưởng, ngay cả trong những trường hợp cơn đau ban đầu đã hết và chức năng cảm giác đã hồi phục 3.

Tăng vi máu dai dẳng – Sự dai dẳng của cơn đau trong PNN cũng được cho là do khả năng tồn tại của VZV hoạt động dẫn đến viêm và/hoặc tổn thương thần kinh thêm. VZV đã được phát hiện trong máu và tế bào đơn nhân ở một số bệnh nhân PΗN 4,5. Ngoài ra, các vùng tăng tín hiệu ở hạch rễ lưng đã được báo cáo trên hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) của bệnh nhân PΗN, nhưng chưa rõ liệu những thay đổi quan sát được có liên quan đến viêm dai dẳng hay là những thay đổi dự kiến từ tổn thương trước đó 6,7. Ngược lại, tải lượng vi rút trong máu có thể tồn tại đến sáu tháng sau các đợt zona herpes cấp tính mặc dù cơn đau đã hết, điều này cho thấy tải lượng vi rút trong máu không phải là chỉ số thay thế chính xác cho các triệu chứng dai dẳng của PΗN 4,5,8.

Thay đổi tủy sống (trung ương) – Ở một số bệnh nhân zona herpes cấp tính, viêm kẽ, xuất huyết và hoại tử thường thấy ở DRG có thể lan đến sừng lưng của tủy sống 2,9. Những thay đổi trung ương này có thể dẫn đến tăng cảm giác thần kinh ngoại biên và cảm nhận đau bất thường.

Các vùng tăng tín hiệu trên MRI não và tủy sống đã được báo cáo ở một số bệnh nhân zona herpes cấp tính sau đó phát triển PΗN, và dữ liệu khám nghiệm tử thi cũng xác định sự xâm nhập tương ứng của đại thực bào và tế bào lympho vào tủy sống và teo sừng lưng 2,10,11.

Thay đổi di truyền – Zona herpes cấp tính có thể dẫn đến những thay đổi trong biểu hiện gen góp phần gây ra PΗN. Dữ liệu thực nghiệm đã xác định những thay đổi trong biểu hiện gen kênh natri và canxi liên quan đến cảm nhận đau trong PΗN và các dạng đau thần kinh khác 12-15.

Cơ chế đau PNN – Đặc điểm của cơn đau PΗN có thể liên quan đến bản chất và mức độ tổn thương của các sợi thần kinh bị ảnh hưởng. Cơn đau cơn có thể liên quan đến mất myelin sợi Ab hoặc tăng cảm giác ngoại biên (ví dụ: loại thụ thể đau thần kinh hoặc dễ kích thích), và cơn đau liên tục có thể liên quan đến sự mất đáng kể các sợi cảm thụ đau (ví dụ: loại thụ thể đau thần kinh, không dễ kích thích, hoặc loại mất cảm thụ) 16,17. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ bên dưới.)

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc và tỷ lệ hiện mắc

Tỷ lệ hiện mắc PHN dao động từ 5 đến 20 phần trăm bệnh nhân bị herpes zoster cấp tính trong các nghiên cứu dân số lớn bao gồm cả người lớn ở mọi lứa tuổi 18. Trong số bệnh nhân lớn tuổi hơn, một nghiên cứu dịch tễ học đánh giá các biến chứng của herpes zoster cho thấy một phần ba bệnh nhân ≥79 tuổi sau đó phát triển PNN 19.

Trong một nghiên cứu dựa trên yêu cầu bồi thường, tỷ lệ mắc PNN là 57,5 trường hợp trên 100.000 người-năm 20. PHN phát triển ở 13 phần trăm bệnh nhân bị herpes zoster, xảy ra ở độ tuổi trung vị 66 tuổi (khoảng tứ phân vị: 54 đến 75 tuổi). Tỷ lệ mắc PNN tăng lên theo tuổi và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ 20-22. (Xem ‘Các yếu tố nguy cơ’ dưới đây.)

Tỷ lệ mắc herpes zoster cấp tính và tỷ lệ bệnh nhân phát triển PHN dường như đang gia tăng theo thời gian, bất chấp việc tiêm chủng và các phương pháp điều trị kháng vi-rút 20,21,23.

Các yếu tố nguy cơ

Khả năng phát triển PΗN sau một đợt herpes zoster phụ thuộc vào các yếu tố của bệnh nhân như tuổi tác và khả năng miễn dịch, những yếu tố này có thể ảnh hưởng đến quá trình tái lập tiềm tàng của virus cũng như các quá trình phục hồi sau tổn thương thần kinh 19.

Tuổi tác – Tuổi cao luôn được chứng minh là có liên quan đến sự phát triển của PΗN 21. Trong một phân tích tổng hợp gồm 19 nghiên cứu đánh giá nguy cơ PNN, mỗi lần tăng 10 tuổi đều liên quan đến việc tăng ước tính nguy cơ tương đối của PΗN từ 1,22 lên 3,11 22. Trong một nghiên cứu lớn dựa trên hồ sơ yêu cầu bồi thường tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc PHN tăng theo tuổi, từ 1,6 trường hợp trên 100.000 người-năm đối với cá nhân dưới 10 tuổi lên đến 228,5 trường hợp trên 100.000 người-năm đối với cá nhân ≥71 tuổi 20.

Giới tính – Mặc dù herpes zoster cấp tính phổ biến hơn ở nữ giới, ảnh hưởng của giới tính đối với tỷ lệ PNN ít chắc chắn hơn, có lẽ do sự không đồng nhất trong các quần thể nghiên cứu 22-24. Giới tính nữ dường như là một yếu tố nguy cơ đối với PNN ở những cá nhân <60 tuổi nhưng lại có tính bảo vệ ở những người ≥60 tuổi 22.

Chủng tộc – Tỷ lệ mắc PHN cao hơn ở người Mỹ da trắng so với người Mỹ gốc Phi, châu Á và gốc Tây Ban Nha 20.

Tình trạng suy giảm miễn dịch và các yếu tố khác của bệnh nhân – Các bệnh đi kèm của bệnh nhân góp phần vào nguy cơ PHN. Các tình trạng gây ra tình trạng suy giảm miễn dịch và liên quan đến nguy cơ PNN bao gồm 22,25:

Glucocorticoid liều cao

Thuốc ức chế miễn dịch

Bệnh tăng sinh bạch huyết hoạt động

Tiền sử ghép tế bào gốc hoặc cơ quan tạo máu

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AІDЅ)

Nguy cơ PNN ở bệnh nhân mắc virus suy giảm miễn dịch của người (NΙV) đã được điều trị hoặc ác tính khối u rắn là mâu thuẫn 22.

Các tình trạng khác liên quan đến tăng nguy cơ PNN bao gồm các bệnh tự miễn như lupus ban đỏ hệ thống và chấn thương thể chất tại vị trí phát ban herpes zoster cấp tính trước đó 22,26. Sức khỏe thể chất tổng thể tốt hơn đã được liên kết với nguy cơ phát triển PHN giảm, trong khi đái tháo đường và tiền sử hút thuốc lá liên quan đến tăng nguy cơ 22.

Các yếu tố di truyền có thể đóng vai trò trong tính nhạy cảm, và phản ứng mạnh với xét nghiệm da varicella-zoster virus (VΖV) có thể là dấu hiệu của miễn dịch qua trung gian tế bào đối với VZV và giảm nguy cơ phát triển PΗN 27-31.

Các đặc điểm lâm sàng của đợt herpes zoster cấp tính trước đó – Mức độ nghiêm trọng và các đặc điểm cụ thể khác của đợt herpes zoster cấp tính trước đó đã được liên kết với nguy cơ PNN 10,22. Các đặc điểm này bao gồm:

Đau tiền triệu trước khi phát ban zoster cấp tính

Mức độ đau trong herpes zoster cấp tính

Bất thường cảm giác liên quan (ví dụ: mất cảm giác hoặc dị cảm)

Mức độ phát ban zoster cấp tính trong vùng da bị ảnh hưởng

Sự liên quan của dây thần kinh sinh ba (herpes zoster ophthalmicus)

Các phát hiện hình ảnh bất thường của não hoặc tủy sống (ví dụ: tăng tín hiệu ở sừng lưng trên trên MRI)

Điều thú vị là, mức độ phát ban cấp tính trong vùng da bị ảnh hưởng đã được liên kết với nguy cơ PHN tăng, trong khi thời gian kéo dài của phát ban cấp tính đã được liên kết với nguy cơ PNN giảm 22. Phát hiện này cho thấy thời gian của phát ban có thể phản ánh phản ứng miễn dịch mạnh mẽ đối với sự tái hoạt động của VZV.

Bệnh nhân bị đợt herpes zoster cấp tính không có phát ban (zoster sine herpete) thường xuyên báo cáo đau dữ dội và bất thường cảm giác cũng có nguy cơ cao mắc PNN 5.

Tiêm chủng để phòng ngừa herpes zoster – Vắc-xin herpes zoster làm giảm nguy cơ mắc các đợt tấn công herpes zoster cấp tính cũng như PNN. (Xem “Tiêm chủng để phòng ngừa bệnh zona (herpes zoster) ở người lớn”.)

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

PNN gây đau thần kinh khu trú ở cùng vùng phân bố da của đợt herpes zoster trước đó.

Sự phân bố cơn đau

Vị trí đau ở PNN phản ánh sự phân bố được quan sát thấy trong bệnh herpes zoster cấp tính ở các trường hợp riêng lẻ. PHN phổ biến nhất ở bệnh nhân bị herpes zoster dây thần kinh sinh ba, tiếp theo là những người có đợt phát ban liên quan đến các vùng da ngực và sau đó là các vùng da chi (ví dụ: vùng cổ hoặc thắt lưng) (hình 1) 32,33.

Đặc điểm cơn đau

PHN được phân loại là đau thần kinh (neuralgia), nhưng bệnh nhân có thể báo cáo một phổ các cơn đau mạn tính, thường nghiêm trọng, liên quan đến tổn thương thần kinh. Cơn đau có thể chủ yếu là đau thần kinh (tức là ngắn, tái phát, điện giật) hoặc chủ yếu là đau thần kinh ngoại biên (tức là liên tục, nóng rát). Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có thể báo cáo một kiểu hình đau hỗn hợp bao gồm cả các đặc điểm đau thần kinh và đau thần kinh ngoại biên.

Đau kiểu thần kinh (Neuralgic-type pain) – Kiểu hình đau thần kinh bao gồm cơn đau ngắn, tái phát và cơn đau kịch phát có tính chất điện giật, giống như cú sốc, đau nhói hoặc sắc bén 31,34. Những cơn đau kịch phát này có thể tự phát hoặc được kích hoạt bởi các tác nhân bề mặt trong vùng phân bố cơn đau (ví dụ: đau do chổi quét) 12,31,34,35. Cả kích thích cơ học và nhiệt đều có thể gây ra đau dị cảm (allodynia) (đau do kích thích không đau). Đau dị cảm nhiệt thường được kích hoạt hơn bởi kích thích lạnh so với kích thích ấm 36.

Cảm giác ở vùng da bị ảnh hưởng thường được bảo tồn trong đau PHN kiểu thần kinh 12.

Đau PHN kiểu thần kinh có thể do sự truyền tín hiệu thần kinh bất thường từ quá trình mất myelin hóa (thụ thể đau dễ kích thích) sau một đợt herpes zoster 31. (Xem ‘Sinh lý bệnh’ ở trên.)

Đau kiểu thần kinh ngoại biên (Neuropathic-type pain) – Kiểu hình đau thần kinh ngoại biên bao gồm cơn đau tự phát liên tục và nóng rát, nhưng bệnh nhân cũng có thể mô tả cơn đau là sắc bén với sự dao động về mức độ 31,34.

Mất cảm giác ở vùng da bị ảnh hưởng là phổ biến trong đau PHN kiểu thần kinh ngoại biên 12.

Đau PNN kiểu thần kinh ngoại biên có thể do sự truyền tín hiệu thần kinh bất thường từ mất các neuron cảm giác đi vào (deafferentation) sau một đợt herpes zoster 31. (Xem ‘Sinh lý bệnh’ ở trên.)

Kiểu hỗn hợp (Mixed-type) – Bệnh nhân có kiểu hình hỗn hợp báo cáo các đặc điểm thường thấy của cả đau thần kinh và đau thần kinh ngoại biên PHN 31. Nhiều bệnh nhân PNN có thể báo cáo một số đặc điểm gợi ý cả hai kiểu hình, nhưng một loại thường chiếm ưu thế. Tuy nhiên, bệnh nhân PNN kiểu hỗn hợp báo cáo các đặc điểm thường thấy của cả hai loại thần kinh và thần kinh ngoại biên.

Đau dị cảm do áp lực, tăng cảm đau và cảm giác tê có thể được quan sát thấy ở tất cả các kiểu hình 12,37.

Bệnh nhân mắc PHN có những suy giảm đáng kể trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và chất lượng cuộc sống bị gián đoạn cùng với chi phí chăm sóc sức khỏe tăng cao 38,39.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ

PΗN nên được xem xét ở những bệnh nhân bị đau khu trú theo vùng phân bố của dây thần kinh sọ hoặc ngoại biên. Chẩn đoán PHN được đưa ra khi cơn đau thần kinh hoặc đau dây thần kinh khu trú kéo dài ≥3 tháng tại cùng vùng phân bố da như một đợt herpes zoster cấp tính trước đó 32.

Xét nghiệm chẩn đoán

Đối với hầu hết bệnh nhân, không cần thực hiện thêm xét nghiệm; chẩn đoán PNN được đưa ra dựa trên sự hiện diện của cơn đau giới hạn theo vùng da (dermatomally restricted pain) ở vị trí giống với phát ban từ một đợt herpes zoster cấp tính trước đó.

Chúng tôi thực hiện chụp ảnh thần kinh (neuroimaging) cho các bệnh nhân có các đặc điểm không điển hình bao gồm:

Tiền sử không rõ ràng về herpes zoster cấp tính trước đó (bao gồm zoster sine herpete)

Thiếu hụt vận động hoặc cảm giác đa ổ liên quan

Đau hoặc mất cảm giác không theo vùng da (Nondermatomal) (hình 1)

MRI có tiêm thuốc tương phản là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh ưu tiên để đánh giá dây thần kinh và mô mềm lân cận. CT có tiêm thuốc tương phản có thể được thực hiện như một phương án thay thế kém nhạy hơn cho bệnh nhân không thể chụp MRI. Chụp ảnh cần bao gồm mức đốt sống tương ứng với vùng da bị ảnh hưởng (ví dụ: chụp cột sống ngực đối với triệu chứng lưng/ngực, chụp cột sống cổ đối với triệu chứng cánh tay). Chụp ảnh não được thực hiện cho bệnh nhân bị đau dây thần kinh sinh ba hoặc các cơn đau sọ não khác.

Chẩn đoán hình ảnh có thể giúp xác định các nguyên nhân thay thế của triệu chứng, chẳng hạn như bệnh rễ thần kinh cấp tính hoặc tổn thương khối. Nếu xem xét các lựa chọn can thiệp, chẩn đoán hình ảnh cũng có thể hữu ích cho việc lập kế hoạch tiền thủ thuật đối với cơn đau nặng kháng trị.

Xét nghiệm phòng thí nghiệm và dịch não tủy tìm kháng thể varicella zoster thường được dành cho các trường hợp không điển hình để xác nhận việc tiếp xúc trước đó với vi-rút, chẳng hạn như bệnh nhân có tiền sử herpes zoster không rõ ràng. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán herpes zoster”, phần ‘Xét nghiệm chẩn đoán’.)

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt của PΗN bao gồm các tình trạng khác gây đau thần kinh khu trú. Chúng có thể được phân loại theo vùng cơ thể bị ảnh hưởng và được phân biệt với PNN bằng các đặc điểm lâm sàng cụ thể (bao gồm việc không có tiền sử bệnh zona thần kinh cấp trước đó) và/hoặc kết quả xét nghiệm chẩn đoán.

Các nguyên nhân khác gây đau mặt thần kinh

Neuralgia dây thần kinh sinh ba (Trigeminal neuralgia) – Neuralgia dây thần kinh sinh ba được đặc trưng bởi các cơn đau giật, tái phát, kiểu điện giật hoặc sốc trong vùng lãnh thổ của một hoặc nhiều nhánh của dây thần kinh sinh ba, tương tự như các triệu chứng thần kinh của PHN xảy ra sau herpes zoster ophthalmicus (xem ‘Đặc điểm cơn đau’ ở trên). Các cơn đau có thể tự phát hoặc được kích thích bởi các tác nhân xúc giác trong cả hai tình trạng. Tuy nhiên, neuralgia dây thần kinh sinh ba không được tiền sử bởi phát ban zoster cấp tính và thường ảnh hưởng đến các nhánh dưới (V2 và V3) của dây thần kinh sinh ba. Chụp ảnh não có thể cho thấy tổn thương mạch máu hoặc tổn thương chèn ép khác trong trường hợp neuralgia dây thần kinh sinh ba điển hình. (Xem “Neuralgia dây thần kinh sinh ba”.)

Các nguyên nhân khác gây bệnh thần kinh dây thần kinh sinh ba – Bệnh thần kinh dây thần kinh sinh ba đau được đặc trưng bởi cơn đau rát hoặc đau nhức dai dẳng trong vùng lãnh thổ của dây thần kinh sinh ba, tương tự như các triệu chứng thần kinh của PHN xảy ra sau herpes zoster ophthalmicus (xem ‘Đặc điểm cơn đau’ ở trên). Đau thần kinh sau chấn thương dây thần kinh sinh ba có thể được chẩn đoán là bệnh thần kinh dây thần kinh sinh ba đau. Bệnh thần kinh dây thần kinh sinh ba cũng có thể xảy ra tự phát do tổn thương cấu trúc như khối u quanh thần kinh. (Xem “Tổng quan về đau vùng mặt”, mục ‘Bệnh thần kinh dây thần kinh sinh ba sau chấn thương đau’.)

Các loại neuralgia sọ não khác – Một số tình trạng thần kinh sọ não khác có thể gây đau thần kinh tương tự như triệu chứng PΗN, bao gồm neuralgia thần kinh trung gian (nervus intermedius neuralgia), neuralgia tai (auricular neuralgia) và neuralgia chẩm (occipital neuralgia). Tuy nhiên, dữ liệu hạn chế cho thấy sự liên quan của dây thần kinh sọ não không phải dây thần kinh sinh ba trong PNN là hiếm gặp 40. Các loại neuralgia sọ não này có thể được phân biệt với PHN bằng sự hiện diện của phát ban trong một đợt herpes zoster trước đó.

Các nguyên nhân khác gây đau thần kinh ở thân và chi

Bệnh rễ thần kinh – Chèn ép rễ thần kinh cột sống thường gây đau thần kinh khu trú kèm bất thường cảm giác, tương tự như bệnh nhân mắc PHN. Cả hai tình trạng này đều phổ biến ở bệnh nhân lớn tuổi. Tuy nhiên, bệnh nhân bị bệnh rễ thần kinh cũng có thể có các triệu chứng hoặc thiếu hụt vận động khi khám. Chẩn đoán hình ảnh có thể xác định thoái hóa cột sống, thoát vị đĩa đệm, hoặc các nguyên nhân cấu trúc khác gây bệnh rễ thần kinh. Các nghiên cứu điện sinh lý có thể giúp xác nhận sự hiện diện của rối loạn chức năng vận động liên quan đến bệnh rễ thần kinh. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh rễ thần kinh cổ” và “Bệnh rễ thần kinh thắt lưng cùng cấp tính: Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Bệnh đa rễ thần kinh: Hẹp cột sống, hội chứng rễ thần kinh nhiễm trùng, do ung thư và viêm”, phần về ‘Bệnh rễ thần kinh ngực do đái tháo đường’.)

Đơn thần kinh chấn thương – Chấn thương dẫn đến tổn thương thần kinh ngoại biên có thể gây đau thần kinh mạn tính tương tự đau PΗN. Bệnh nhân bị đơn thần kinh chấn thương cũng có thể có các triệu chứng vận động hoặc yếu cơ khi khám. (Xem “Bệnh thần kinh ngoại biên chấn thương”.)

Lưu ý, bệnh nhân có tiền sử đơn thần kinh chấn thương trước đó và bệnh zona cấp tính có thể có nguy cơ đau dai dẳng và PNN 26. (Xem ‘Các yếu tố nguy cơ’ ở trên.)

Bệnh thần kinh đám rối rễ – Các bệnh thần kinh đám rối rễ như teo cơ do đái tháo đường có thể mô phỏng PHN, đặc biệt khi các triệu chứng ban đầu khu trú và liên quan đến vùng ngực. Tuy nhiên, bệnh thần kinh đám rối rễ phổ biến nhất liên quan đến vùng thắt lưng cùng với sự phân bố đa rễ và gây yếu cơ cùng với đau và thiếu hụt cảm giác. (Xem “Tèo cơ do đái tháo đường và bệnh thần kinh đám rối rễ thắt lưng cùng vô căn”.)

Zona thần kinh herpes tái phát

Zona thần kinh herpes cấp tính thường là giai đoạn đơn nhưng có thể tái phát, đặc biệt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, phụ nữ và người lớn tuổi. Tái phát zona hiếm gặp, khó xảy ra hơn ba lần ở một cá nhân, và các đợt tái phát thường xảy ra ở vùng cơ thể khác với đợt ban đầu 41. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán zona thần kinh herpes”, phần ‘Zona thần kinh herpes tái phát’.)

Zona thần kinh herpes tái phát được xác định bằng sự tái xuất hiện của phát ban đặc trưng, khác với PΗN (đau thần kinh sau zona) trong đó cơn đau xuất hiện cùng lúc hoặc sau khi phát ban zona lành. Tuy nhiên, một số ít bệnh nhân bị đau thần kinh khu trú theo vùng da không phát triển (hoặc nhớ lại) phát ban và có thể được chẩn đoán zona thần kinh herpes cấp tính là “zoster sine herpete” khi tìm thấy bằng chứng vi huyết (ví dụ: da, máu, dịch não tủy [CSF]) cùng với cơn đau có phân bố và tính chất phù hợp với zona thần kinh herpes 4. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán zona thần kinh herpes”, phần ‘Viêm thần kinh cấp tính’.)

QUẢN LÝ

PNN là một tình trạng đau đớn và mạn tính, được điều trị theo từng bước khi cần thiết để kiểm soát các triệu chứng (thuật toán 1). Điều trị thường bắt đầu bằng liệu pháp bằng miệng, nhưng bệnh nhân bị đau dai dẳng có thể cần một chiến lược đa phương thức tích hợp dược lý bằng miệng với các phương pháp điều trị tại chỗ và liệu pháp hành vi. Các lựa chọn can thiệp có thể được yêu cầu đối với những người bị đau kháng trị nặng.

Điều trị bằng thuốc ban đầu

Lựa chọn và dùng thuốc

Đặc điểm cơn đau – Phác đồ dùng thuốc ban đầu cho PHN được hướng dẫn bởi việc liệu đặc điểm cơn đau chủ yếu là đau thần kinh (đau ngắn, tái phát và cơn co giật điện, giống như điện giật, đau nhói, hoặc sắc bén) hay đau thần kinh thực thể (liên tục và nóng rát). Cơn đau PHN chủ yếu là đau thần kinh có thể được điều trị bằng các loại thuốc được sử dụng cho các tình trạng đau thần kinh khác như đau dây thần kinh sinh ba, trong khi cơn đau PHN chủ yếu là đau thần kinh thực thể có thể được điều trị bằng các liệu pháp được sử dụng cho các bệnh lý thần kinh và các tình trạng thần kinh thực thể khác gây đau mạn tính. Phản ứng với liệu pháp dùng thuốc khác nhau tùy thuộc vào kiểu hình đau PHN trong một số nghiên cứu 37, các nghiên cứu về các tình trạng khác gây đau thần kinh 42-44, và kinh nghiệm lâm sàng của tác giả.

Bệnh nhân bị đau PHN vừa là đau thần kinh vừa là đau thần kinh thực thể có thể cần liệu pháp kết hợp nhắm vào các thành phần đau tương ứng. Chúng tôi thường bắt đầu bằng một tác nhân đơn lẻ để đánh giá đáp ứng lâm sàng và khả năng dung nạp, sau đó bổ sung tác nhân thứ hai khi cần thiết.

Dạng bào chế – Một số liệu pháp uống cho PHN có thể được dùng trong ba đến bốn liều chia nhỏ hàng ngày bằng các dạng bào chế tác dụng nhanh hoặc dưới dạng bào chế tác dụng kéo dài dùng một hoặc hai lần mỗi ngày.

Liều dùng hàng ngày thường xuyên hơn có thể giảm thiểu tác dụng phụ và cho phép điều chỉnh liều để cải thiện hiệu quả, đặc biệt đối với bệnh nhân bị đau PHN thần kinh tái phát thường xuyên. Ngoài ra, các dạng bào chế tác dụng nhanh có thể được hấp thụ hiệu quả hơn đối với bệnh nhân có các tình trạng hoặc liệu pháp đi kèm dẫn đến liệt dạ dày hoặc kém hấp thu 45-47. Việc tuân thủ phác đồ này có thể được hỗ trợ bởi sự hiện diện của cơn đau nền còn sót lại hoặc tái phát, đóng vai trò là lời nhắc nhở bệnh nhân dùng thuốc.

Ngược lại, các dạng bào chế tác dụng kéo dài được dùng ít thường xuyên hơn và dễ dùng hơn. Các dạng bào chế này có thể được ưu tiên cho bệnh nhân bị đau PNN thần kinh thực thể liên tục vì sự dao động đỉnh-đáy hạn chế tạo ra lợi ích nhất quán hơn trong suốt cả ngày.

Liệu pháp thay thế và bổ trợ – Nếu lựa chọn thuốc ban đầu không hiệu quả hoặc không dung nạp ngay cả ở liều thấp, chúng tôi chuyển sang một tác nhân thay thế thuộc một nhóm khác. Đối với bệnh nhân có đáp ứng một phần với liệu pháp ban đầu, chúng tôi thường bổ sung một tác nhân uống thứ hai.

Nhiều bệnh nhân có thể cần liệu pháp dùng thuốc kết hợp và/hoặc các lựa chọn không dùng thuốc bổ trợ để đạt lợi ích tối ưu. Liệu pháp kết hợp có thể mang lại lợi ích bổ sung nếu liệu pháp đơn độc là không đủ 48. Nếu liệu pháp ban đầu mang lại một số lợi ích, chúng tôi sẽ thêm một loại thuốc thuộc nhóm khác. Có thể cần điều chỉnh liều và theo dõi lâm sàng cũng như xét nghiệm bổ sung để giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ từ liệu pháp kết hợp.

Trước khi bắt đầu liệu pháp kết hợp, danh sách thuốc của bệnh nhân nên được đánh giá về các tương tác thuốc tiềm ẩn. Đối với các tương tác cụ thể, hãy sử dụng chương trình tương tác thuốc đi kèm với. Thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể cần phải ngừng hoặc giảm liều trước khi bắt đầu duloxetine, venlafaxine, hoặc các loại thuốc serotonin khác để giảm nguy cơ hội chứng serotonin. (Xem “Hội chứng serotonin (độc tính serotonin)”.)

Thời gian điều trị – Chúng tôi thường dùng thuốc ở liều hiệu quả trong ít nhất một tháng để đánh giá lợi ích. Lợi ích tối đa của một số loại thuốc như thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể bị trì hoãn lên đến hai đến ba tháng sau khi đạt liều mục tiêu. Đối với bệnh nhân có tình trạng giảm đau được duy trì ít nhất một tháng bằng điều trị, chúng tôi thường thực hiện giảm liều từ từ. Liệu pháp có thể được tiếp tục nếu cơn đau tái phát.

Đau thần kinh chủ yếu

Thuốc chống trầm cảm ba vòng

Đối với hầu hết bệnh nhân bị đau PHN chủ yếu do thần kinh, chúng tôi gợi ý thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyline hoặc nortriptyline) hơn các lựa chọn khác. Việc lựa chọn giữa các phương án này nên được cá nhân hóa dựa trên phản ứng với bất kỳ phương pháp điều trị trước đó nào và nguy cơ tác dụng phụ cá nhân.

Amitriptyline – Chúng tôi bắt đầu amitriptyline ở liều 10 mg một lần trước khi đi ngủ và tăng dần 10 đến 25 mg mỗi tuần cho đến tối đa 150 mg hoặc liều dung nạp cao nhất một lần trước khi đi ngủ.

Nortriptyline – Chúng tôi bắt đầu nortriptyline ở liều 10 mg một lần trước khi đi ngủ và tăng dần 10 đến 25 mg mỗi tuần cho đến tối đa 150 mg hoặc liều dung nạp cao nhất một lần trước khi đi ngủ.

Tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm ba vòng bao gồm khô miệng, táo bón, tăng cân và buồn ngủ. Thuốc chống trầm cảm ba vòng chống chỉ định ở bệnh nhân mắc bệnh tim. Tác dụng gây buồn ngủ có thể được sử dụng như một chất hỗ trợ giấc ngủ nhưng có thể gây buồn ngủ vào buổi sáng, khiến bác sĩ khuyên dùng thuốc hai giờ trước khi đi ngủ hoặc sớm hơn. Liều thấp hơn có thể được ưu tiên ở bệnh nhân lớn tuổi và những người khác có nguy cơ bị mê sảng hoặc hạ huyết áp tư thế. Nortriptyline có thể được ưu tiên hơn amitriptyline trong trường hợp này. Điều chỉnh liều chậm của các loại thuốc này có thể giảm khả năng xảy ra tác dụng phụ nhưng với rủi ro cạnh tranh là trì hoãn lợi ích.

Trong một đánh giá hệ thống các thử nghiệm đánh giá liệu pháp dược lý cho tất cả các dạng đau thần kinh bao gồm cả bệnh nhân PHN, thuốc chống trầm cảm ba vòng có vẻ hiệu quả vừa phải 48. Trong một thử nghiệm chéo nhỏ trên 33 bệnh nhân mắc PNN, khoảng hai phần ba bệnh nhân báo cáo phản ứng tốt với amitriptyline và với nortriptyline, nhưng tác dụng phụ cao hơn với amitriptyline 49.

Các lựa chọn bằng miệng thay thế

Đối với bệnh nhân bị đau thần kinh chủ yếu PNN có chống chỉ định hoặc đáp ứng không đầy đủ với thuốc chống trầm cảm ba vòng, chúng tôi thêm hoặc chuyển sang thuốc gabapentinoid hoặc chất ức chế tái hấp thu serotonin/norepinephrine. Các lựa chọn và phạm vi liều lượng hiệu quả điển hình bao gồm:

Gabapentin – 900 đến 3600 mg hàng ngày, dùng chia làm ba liều

Pregabalin – 300 đến 600 mg hàng ngày, dùng chia làm hai đến ba liều

Duloxetine – 60 đến 120 mg, dùng một lần mỗi ngày

Venlafaxine – 150 đến 225 mg, dùng một lần mỗi ngày

Đối với bệnh nhân bị đau PΗN loại thần kinh có đáp ứng dưới mức với thuốc chống trầm cảm ba vòng và/hoặc các loại thuốc thay thế, các loại thuốc khác có thể mang lại lợi ích bao gồm desipramine và imipramine 48.

Tất cả các loại thuốc mà bệnh nhân đang dùng nên được xem xét trước khi bắt đầu một tác nhân bổ sung để đánh giá nguy cơ tương tác và hướng dẫn lựa chọn giữa các lựa chọn nhằm giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ từ liệu pháp kết hợp. Thuốc ba vòng có thể cần phải ngừng hoặc giảm liều trước khi bắt đầu duloxetine hoặc venlafaxine để giảm nguy cơ tác dụng phụ. (Xem ‘Lựa chọn và dùng thuốc’ ở trên.)

Trong một đánh giá hệ thống các thử nghiệm đánh giá liệu pháp dược lý cho tất cả các dạng đau thần kinh, bằng chứng cho thấy gabapentin, pregabalin, duloxetine, và venlafaxine mỗi loại đều hiệu quả hơn đáng kể so với giả dược 48. Dữ liệu hạn chế hỗ trợ việc sử dụng desipramine hoặc imipramine cho PΗN và các loại đau liên quan đến thần kinh khác 50.

Đau thần kinh chủ yếu

Gabapentinoids

Đối với hầu hết bệnh nhân bị đau PΗN chủ yếu do thần kinh, chúng tôi đề xuất sử dụng gabapentinoid (gabapentin hoặc pregabalin) hơn các lựa chọn khác. Việc lựa chọn giữa các phương án này nên được cá nhân hóa dựa trên phản ứng với bất kỳ phương pháp điều trị trước đó và phạm vi bảo hiểm.

Gabapentin – Chúng tôi thường bắt đầu với liều 300 mg một lần mỗi ngày vào ban đêm và tăng dần 300 mg mỗi tuần cho đến 600 mg ba lần mỗi ngày. Các tác dụng phụ thường bao gồm tăng cân, buồn ngủ, chóng mặt, buồn ngủ và mất thăng bằng dáng đi. Tùy thuộc vào phản ứng và tác dụng phụ, liều có thể được tăng dần hàng tuần 300 mg cho đến liều dung nạp cao nhất hoặc 3600 mg mỗi ngày với liều chia. Với liều trên 600 mg ba lần mỗi ngày, hiệu quả điều trị giảm đi một phần liên quan đến sự hấp thụ qua đường tiêu hóa.

Pregabalin – Chúng tôi bắt đầu pregabalin ở liều 75 mg một lần mỗi ngày và tăng 75 mg mỗi tuần cho đến 150 mg hai lần mỗi ngày hoặc liều dung nạp cao nhất.

Đối với bệnh nhân đang dùng gabapentin và muốn chuyển sang pregabalin, chúng tôi thực hiện chuyển đổi 6:1 để tránh làm nặng triệu chứng bằng cách giảm liều chéo. Ví dụ, đối với bệnh nhân duy trì liều gabapentin 600 mg ba lần mỗi ngày, chúng tôi ngưng gabapentin mà không giảm liều và bắt đầu pregabalin 100 mg ba lần mỗi ngày. Đối với tổng liều gabapentin hàng ngày trên 1800 mg, có thể cần một quy trình chuyển đổi thận trọng hơn để giảm thiểu các biến cố bất lợi trong quá trình chuyển sang pregabalin.

Tác dụng phụ của pregabalin tương tự như gabapentin, ngoại trừ trong các nghiên cứu trước đây về pregabalin, một nhóm bệnh nhân đã báo cáo tình trạng hưng phấn, dẫn đến việc pregabalin được phân loại là chất kiểm soát và là loại thuốc được lên lịch lớp V. Có thể cần liều thấp hơn gabapentinoids nếu có bệnh thận mạn tính.

Gabapentin và pregabalin đều có vẻ hiệu quả trong việc giảm đau PΗN. Trong một đánh giá hệ thống các thử nghiệm đánh giá liệu pháp dược lý cho tất cả các dạng đau thần kinh, cả gabapentin (900 đến 3600 mg mỗi ngày) và pregabalin (150 đến 600 mg mỗi ngày) đều cho thấy hiệu quả hơn đáng kể so với giả dược 48. Một phân tích tổng hợp các bệnh nhân bị đau thần kinh (chủ yếu là PNN và bệnh thần kinh đái tháo đường) báo cáo tỷ lệ giảm đau ít nhất 50 phần trăm cao hơn ở những người được điều trị bằng gabapentin ở liều 1200 mg trở lên so với những bệnh nhân dùng giả dược (32 so với 17 phần trăm) 51. Một phân tích tổng hợp khác trên 732 bệnh nhân từ bốn thử nghiệm PNN có kiểm soát giả dược báo cáo tỷ lệ giảm đau ít nhất 50 phần trăm cao hơn ở những người dùng pregabalin ở mỗi liều được đánh giá: 150 mg (24 so với 13 phần trăm), 300 mg (32 so với 13 phần trăm), 600 mg (41 so với 15 phần trăm) 52.

Liệu pháp miệng thay thế

Đối với bệnh nhân có PNN chủ yếu do thần kinh (neuralgic-predomit PNN) có chống chỉ định hoặc đáp ứng không đầy đủ với gabapentinoids, chúng ta thêm hoặc chuyển sang thuốc chống trầm cảm ba vòng (tricyclic antidepressant) hoặc thuốc chẹn kênh natri (sodium channel blocker). Các lựa chọn và phạm vi liều lượng hiệu quả điển hình bao gồm:

Amitriptyline – 50 đến 150 mg dùng một lần mỗi ngày hoặc chia làm hai liều

Nortriptyline – 50 đến 150 mg dùng một lần mỗi ngày

Oxcarbazepine – 900 đến 1800 mg dùng một lần mỗi ngày hoặc chia thành tối đa ba liều.

Carbamazepine – 600 đến 1200 mg mỗi ngày, dùng trong hai đến bốn liều chia

Đối với bệnh nhân bị đau PNN kiểu thần kinh có đáp ứng dưới mức hoặc chống chỉ định với gabapentinoids và/hoặc các loại thuốc thay thế, các loại thuốc khác có thể mang lại lợi ích bao gồm duloxetine, lamotrigine, và lacosamide 48.

Tất cả các loại thuốc mà bệnh nhân đang dùng cần được xem xét trước khi bắt đầu một tác nhân bổ sung để đánh giá nguy cơ tương tác và hướng dẫn lựa chọn các phương án nhằm giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ từ liệu pháp kết hợp. Carbamazepine là chất cảm ứng cytochrome P450 mạnh có thể tương tác với các loại thuốc khác. Thuốc ba vòng (Tricyclics) có thể cần phải ngừng hoặc giảm liều trước khi bắt đầu duloxetine hoặc venlafaxine để giảm nguy cơ tác dụng phụ. (Xem ‘Lựa chọn và dùng thuốc’ ở trên.)

Chúng tôi đề nghị xét nghiệm allele HLA-B*15:02 ở các quần thể có nguy cơ di truyền (tức là những người có nguồn gốc Đông Á hoặc Nam Á) trước khi bắt đầu điều trị bằng oxcarbazepine hoặc carbamazepine. Allele HLA-B*15:02 là một dấu ấn nhạy cảm di truyền liên quan đến nguy cơ tăng cao mắc hội chứng Stevens-Johnson và/hoặc hoại tử biểu bì độc tính. Nếu kết quả xét nghiệm di truyền dương tính với sự hiện diện của ít nhất một bản sao của allele HLA-B*15:02, nên tránh oxcarbazepine hoặc carbamazepine.

Oxcarbazepine có thể hiệu quả đối với bệnh nhân bị PΗN, đôi khi trong tuần đầu tiên điều trị 53. Trong một thử nghiệm lâm sàng trên 83 bệnh nhân bị PHN, những người được chỉ định oxcarbazepine 1800 đến 2400 mg hàng ngày có mức giảm đau lớn hơn (trên thang điểm số từ 0 đến 10) sau lần theo dõi sáu tuần so với bệnh nhân được chỉ định giả dược (sự khác biệt trung bình -0.7, 95% CI 0.4-1.4) 37. Đáp ứng với điều trị lớn hơn ở những người bị đau kiểu thần kinh. Trong một đánh giá hệ thống các thử nghiệm đánh giá liệu pháp dược lý cho đau thần kinh, bằng chứng chất lượng cao cho thấy thuốc chống trầm cảm ba vòng hiệu quả hơn giả dược 48. Bằng chứng về các chất chặn kênh natri như carbamazepine là không chắc chắn.

Vai trò giới hạn của opioid

Chúng ta thường chỉ định thuốc giảm đau nhóm opioid cho các bệnh nhân được chọn mắc PHN để giảm đau liên tục hoặc đau thần kinh trong thời gian ngắn, trong khi các loại thuốc uống hiệu quả đang được điều chỉnh liều hoặc trong khi các liệu pháp thay thế đang được lên kế hoạch.

Đối với bệnh nhân mắc PΗN sử dụng opioid, chúng ta thường bắt đầu với các tác nhân tác dụng ngắn như tramadol hoặc tapentadol, ở liều hiệu quả thấp nhất 48. Giảm liều đồng thời hoặc theo dõi các tác dụng phụ có thể cần thiết đối với bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc các thuốc chống trầm cảm khác vì việc dùng đồng thời với tramadol và tapentadol có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ, bao gồm hội chứng serotonin.

Các loại opioid mạnh hơn khác có thể được sử dụng cho bệnh nhân không đáp ứng với tramadol và tapentadol (bảng 1 và bảng 2). Trong một phân tích tổng hợp các nghiên cứu đánh giá điều trị đau thần kinh bao gồm việc sử dụng opioid, không thấy lợi ích bổ sung nào ở liều trên 180 mg tương đương morphine uống mỗi ngày 48. Đối với bệnh nhân hiếm gặp không đáp ứng với các liệu pháp khác và có tác dụng phụ với opioid đường uống, các hệ thống truyền thuốc nội tủy đã được sử dụng để giảm thiểu tác dụng phụ toàn thân 54.

Trước khi bắt đầu opioid, bác sĩ kê đơn nên thảo luận với bệnh nhân về rủi ro và lợi ích của liệu pháp, thiết lập mục tiêu và lên kế hoạch theo dõi liệu pháp (bảng 3). Bệnh nhân nên được điều trị từ một nhà cung cấp duy nhất và ký thỏa thuận opioid, trong đó nên bao gồm theo dõi thuốc nước tiểu định kỳ để đảm bảo tuân thủ (bảng 4). (Xem “Sử dụng opioid trong quản lý đau mạn tính ở người lớn”, phần ‘Bắt đầu thử nghiệm liệu pháp opioid’.)

Các lựa chọn tại chỗ và không dùng thuốc bổ trợ

Chúng tôi cung cấp các lựa chọn tại chỗ và/hoặc không dùng thuốc bổ trợ cho tất cả bệnh nhân có đáp ứng dưới mức với liệu pháp dùng thuốc ban đầu. Các liệu pháp này nên được sử dụng cùng với liệu pháp bằng đường uống vì bằng chứng về hiệu quả của chúng chỉ giới hạn khi kết hợp với các tác nhân uống. Liệu pháp tại chỗ có thể được ưu tiên cho những người có tác dụng phụ toàn thân giới hạn liều của liệu pháp dùng thuốc bằng đường uống, trong khi các lựa chọn không dùng thuốc có thể được ưu tiên cho những người muốn giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ liên quan đến thuốc.

Miếng dán Lidosaine – Miếng dán Lidocaine có thể cung cấp giảm đau bổ trợ ngắn hạn cho bệnh nhân bị PNN. Trong một loạt ca bệnh hồi cứu gồm 87 bệnh nhân bị đau thần kinh bao gồm PΗN, giảm đau bằng miếng dán lidocaine phổ biến hơn ở những người bị dị cảm so với những người không bị (86 so với 39 phần trăm) 55. Miếng dán Lidosaine có sẵn ở dạng 4% không kê đơn và dạng 5% theo toa. Miếng dán được đặt trên vùng đau bị ảnh hưởng trong tối đa 12 giờ mỗi ngày 56,57.

Topical lidocaine được dung nạp tốt với tác dụng phụ tối thiểu và đã được chứng minh là mang lại lợi ích trong PHN 56-58. Tuy nhiên, lợi ích thường được báo cáo ở những bệnh nhân sử dụng miếng dán lidosaine cùng với thuốc uống.

Capsaicin – Capsaicin tại chỗ có sẵn như một lựa chọn không kê đơn có thể cung cấp một số lợi ích bổ trợ ngắn hạn cho hầu hết bệnh nhân bị PHN 59. Các lựa chọn này có thể được bào chế dưới dạng kem, lotion hoặc gel và có thể được thoa lên vùng bị ảnh hưởng tối đa bốn lần mỗi ngày.

Miếng dán capsaicin nồng độ cao cũng có sẵn theo toa và được y tá chăm sóc sức khỏe thực hiện tối đa một lần mỗi ba tháng. (Xem ‘Capsaicin nồng độ cao tại chỗ’ bên dưới >).

Liệu pháp hành vi – Liệu pháp hành vi nhận thức và các chiến lược chánh niệm có thể được sử dụng như một lựa chọn không dùng thuốc bổ trợ cho bệnh nhân bị PNN. Chúng đã được chứng minh là cải thiện kết quả quản lý cơn đau ở bệnh nhân PNN với sự cải thiện về cơn đau, trầm cảm và lo lắng 60,61. (Xem “Cách tiếp cận quản lý cơn đau mạn tính không do ung thư ở người lớn”, phần ‘Liệu pháp hành vi nhận thức’.)

Châm cứu – Dữ liệu hạn chế cho thấy châm cứu đối với PNN được dung nạp tốt và có tiềm năng cải thiện kết quả về cơn đau, giấc ngủ và các triệu chứng trầm cảm cũng như tăng cường kết quả với các phương pháp điều trị khác 62-66.

Bệnh nhân đau kháng trị

Đối với bệnh nhân bị đau PNN nặng và không đáp ứng đầy đủ với hai hoặc nhiều liệu pháp bằng miệng, chúng tôi giới thiệu họ đến các chuyên gia quản lý cơn đau để điều trị can thiệp và các phương pháp khác cho tình trạng đau kháng trị. Các lựa chọn điều trị cho cơn đau kháng trị khác nhau tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và thời gian, sự sẵn có tại địa phương và sở thích của bệnh nhân.

Capsaicin nồng độ cao tại chỗ

Các miếng dán capsaicin nồng độ cao có thể được thử cho bệnh nhân đau PHN kháng trị và thích phương pháp tại chỗ. Miếng dán capsaicin nồng độ cao tại chỗ (8%) có thể giảm đau trong nhiều tuần ở bệnh nhân PHN. Giảm đau đã được báo cáo ở gần 45 phần trăm bệnh nhân trong nghiên cứu 12 tuần nhãn mở ở bệnh nhân PHN 67. Việc áp dụng lại sau mỗi ba tháng có thể mang lại phản ứng bền vững hơn 68. Capsaicin nồng độ cao được dùng dưới dạng áp dụng 60 phút do chuyên gia y tế thực hiện. Tuy nhiên, việc áp dụng này gây đau, đòi hỏi phải tiền xử lý bằng lidocaine tại chỗ, và cũng có thể gây sưng hoặc mất cảm giác. Đã có báo cáo về bỏng ở bệnh nhân nhận liều lượng hoặc cách dùng capsaicin nồng độ cao không đúng 69.

Trong một thử nghiệm lâm sàng trên 402 bệnh nhân PHN, những người nhận miếng dán capsaicin nồng độ cao có mức giảm đau nền lớn hơn so với những người nhận miếng dán đối chứng nồng độ thấp (0,04%) (30 so với 20 phần trăm) sau theo dõi tám tuần 70. Một lợi ích tương tự đã được báo cáo trong một thử nghiệm khác đánh giá sự thay đổi điểm đau nền ở bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng capsaicin nồng độ cao hoặc miếng dán giả 71. Sau theo dõi mười hai tuần, mức giảm trung bình điểm đau nền lớn hơn đối với những người được chỉ định dùng capsaicin (33 so với 4 phần trăm). Miếng dán capsaicin nồng độ cao đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phê duyệt để điều trị PHN.

Các lựa chọn can thiệp

Đối với bệnh nhân đau PΗN kháng trị không đáp ứng hoặc từ chối capsaicin nồng độ cao, chúng tôi đề xuất các lựa chọn can thiệp dựa trên thời gian triệu chứng. Nếu triệu chứng PΗN đã xuất hiện <12 tháng, chúng tôi bắt đầu bằng tiêm glucocorticoid ngoài màng cứng, phong bế ngoài cột sống, hoặc phong bế thần kinh. Đối với bệnh nhân có triệu chứng PΗN >12 tháng, chúng tôi sử dụng độc tố botulinum intradermal hoặc điều biến thần kinh.

Tiêm nội màng cứng hoặc phong bế thần kinh

Đối với bệnh nhân bị đau PNN kháng trị có thời gian dưới 12 tháng và chủ yếu mang tính thần kinh, chúng tôi giới thiệu tiêm nội màng cứng hoặc tiêm thần kinh ngoại biên. Việc lựa chọn liệu pháp cụ thể phụ thuộc vào vùng da bị ảnh hưởng (thần kinh), phác đồ/chuyên môn địa phương, và các yếu tố cá nhân của bệnh nhân 33,72,73.

Tiêm glucocorticoid nội màng cứng được sử dụng cho bệnh nhân bị đau PHN ở các đoạn cột sống cổ, ngực hoặc thắt lưng. Đối với PHN ngực với các vùng đau rời rạc, có thể xem xét phong bế thần kinh liên sườn hoặc thần kinh ngoài cột sống bằng hướng dẫn huỳnh quang hoặc siêu âm.

Phong bế thần kinh ngoại biên thường được sử dụng cho bệnh nhân bị PHN dây thần kinh sinh ba. Các lựa chọn bao gồm phong bế hạch gasserian dây thần kinh sinh ba, cũng như phong bế trên ổ mắt, dưới ổ mắt, hàm lớn, hoặc hốc bướu.

Phong bế thần kinh ngoại biên cũng được sử dụng cho bệnh nhân bị đau PΗN ở các đoạn cột sống những người từ chối hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh với các tiêm nội màng cứng xâm lấn hơn (ví dụ: giải phẫu cột sống khó hoặc điều trị chống đông máu đồng thời).

Tiêm glucocorticoid nội màng cứng hoặc phong bế thần kinh có thể giảm đau cho một số bệnh nhân bị PNN kháng trị bán cấp. Trong một loạt nghiên cứu gồm 42 bệnh nhân bị PHN được điều trị bằng tiêm nội màng cứng, việc giảm đau tốt hơn có khả năng xảy ra ở những người báo cáo thời gian triệu chứng dưới 12 tháng so với những người có thời gian kéo dài hơn (23 so với 55 phần trăm) 74.

Tiêm onabotulinumtoxinA vào lớp hạ bì

Đối với bệnh nhân bị đau PHN kháng trị có thời gian ≥12 tháng và chủ yếu mang tính thần kinh, chúng tôi chỉ định tiêm độc tố botulinum vào lớp hạ bì.

Các mũi tiêm được thực hiện dọc theo vùng da bị ảnh hưởng theo mô hình lưới (cách nhau từ 1 đến 1,5 cm) bằng liều lượng tổng từ 50 đến 200 đơn vị, tùy thuộc vào số lượng mũi tiêm và kích thước diện tích bị ảnh hưởng 48,75,76. Để nhắm mục tiêu vào khớp nối da-dưới da cho điều trị PHN, kim tiêm thường được đưa vào ở góc 45 độ với độ sâu từ hai đến ba milimet 42,76-78. Các tác dụng phụ là tối thiểu ở các vùng da ngực, ngoại trừ đau tại chỗ tiêm khi kỹ thuật phù hợp, nhưng ở các vùng da dây thần kinh sinh ba, nguy cơ yếu mặt tạm thời là đáng kể và có thể xảy ra ở tối đa 20 phần trăm 75,79.

Lợi ích của việc tiêm onabotulinumtoxinA qua da đối với cơn đau thần kinh đã được chứng minh trong nhiều phân tích tổng hợp, với tới một nửa số bệnh nhân báo cáo giảm đau 48,75. Các yếu tố dự đoán đáp ứng là đau cơn, mất cảm giác hạn chế (cụ thể là cảm giác nhiệt), và dị cảm 42. Tuy nhiên, dữ liệu còn hạn chế do tính không đồng nhất của kết quả, có thể do các yếu tố kỹ thuật (ví dụ: kỹ thuật tiêm) và lựa chọn bệnh nhân (ví dụ: đau do dây thần kinh hay đau thần kinh) ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng.

OnabotulinumtoxinA là một tác nhân không được chỉ định cho PHN, và tính khả dụng có thể bị giới hạn bởi chi phí và bảo hiểm.

Điều biến thần kinh

Đối với bệnh nhân bị đau PΗN kháng trị ≥12 tháng, có tính chất chủ yếu là đau thần kinh hoặc nóng rát và liên tục, chúng tôi giới thiệu điều biến thần kinh. Chúng tôi cũng giới thiệu bệnh nhân không đáp ứng với các lựa chọn kháng trị khác cho điều biến thần kinh. Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào vị trí đau (sọ não so với tủy sống) và chuyên môn địa phương. Các lựa chọn bao gồm:

PΗN liên quan đến thân mình hoặc chi:

Kích thích tủy sống

Kích thích hạch rễ lưng (DRG)

Kích thích thần kinh ngoại biên (ví dụ: liên sườn)

Kích thích tủy sống có thể được ưu tiên cho bệnh nhân bị đau ở mức cổ và ngực. Kích thích DRG có thể được ưu tiên cho bệnh nhân bị đau xa và khu trú, chẳng hạn như những người bị đau PΗN ở bàn chân. Kích thích thần kinh ngoại biên có thể được sử dụng cho bệnh nhân đã phẫu thuật tủy sống trước đó hoặc những người có chống chỉ định y tế đối với các thủ thuật điều biến thần kinh xâm lấn hơn (ví dụ: kích thích DRG hoặc tủy sống).

PΗN liên quan đến mặt:

Kích thích thần kinh ngoại biên (ví dụ: trên ổ mắt hoặc dưới ổ mắt)

Kích thích từ trường xuyên sọ

Kích thích vỏ não vận động

Kích thích tủy sống cổ cao

Các phương thức được sử dụng phụ thuộc phần lớn vào sự sẵn có tại địa phương và phạm vi bảo hiểm. Kích thích tủy sống cổ cao cho PΗN liên quan đến mặt có thể được sử dụng nếu kích thích thần kinh ngoại biên và vỏ não vận động không khả dụng.

Bằng chứng về hiệu quả của điều biến thần kinh còn hạn chế ở các nghiên cứu quan sát 80-83. Giảm đau lâu dài được báo cáo ở khoảng 65 đến 82 phần trăm bệnh nhân 82,83. Một số nghiên cứu so sánh về hiệu quả đã báo cáo rằng kích thích tủy sống cho thấy hiệu quả giảm đau và an toàn ngắn hạn tốt hơn so với tần số vô tuyến xung 80,81,84-87. Cả kích thích DRG và kích thích thần kinh liên sườn đều được báo cáo trong các loạt ca bệnh là có lợi và có thể là lựa chọn cho bệnh nhân không đáp ứng với kích thích tủy sống 83,88,89. Kích thích thần kinh trên ổ mắt được tìm thấy hiệu quả hơn so với phong bế thần kinh trên ổ mắt đối với bệnh nhân bị PΗN tam thoa kháng trị trong một thử nghiệm với tỷ lệ đáp ứng (giảm đau ≥50 phần trăm) lần lượt là 72 và 44 phần trăm 90. Kích thích từ trường xuyên sọ lặp lại được báo cáo là cung cấp giảm đau ngắn hạn và thậm chí dự đoán khả năng đáp ứng với kích thích vỏ não vận động 81.

Cần có thêm dữ liệu để xác định rõ hơn vai trò của các kỹ thuật điều biến thần kinh cụ thể đối với các kiểu hình đau của PΗN (đau thần kinh hay đau thần kinh ngoại biên).

Các phương pháp điều trị có lợi ích không chắc chắn hoặc không được khuyến nghị

Một số phương pháp điều trị được sử dụng cho đau thần kinh và các loại đau khác thường được tránh dùng cho PHN vì lợi ích cho tình trạng này chưa được thiết lập hoặc vì rủi ro lớn hơn lợi ích.

Thuốc – Một số loại thuốc uống được sử dụng cho các tình trạng đau khác và các tác nhân được sử dụng cho các tình trạng thần kinh khác mà chưa cho thấy lợi ích nhất quán cho PΗN bao gồm 48,91:

Acetaminophen

Thuốc chống viêm không steroid

Mexiletine

Levetiracetam

Valproate

Topiramate

Ketamine infusions đã được đánh giá là một lựa chọn khó điều trị cho PΗN. Một nghiên cứu tiền cứu nhỏ đã báo cáo rằng tỷ lệ đáp ứng với truyền ketamine hoặc magnesium sulfate là tương tự 92. Ngoài ra, ketamine có liên quan đến nguy cơ tác dụng phụ gây độc gan và tim 93.

Cần sa và các cannabinoid – Một số đánh giá hệ thống đã báo cáo bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng thuốc gốc cần sa để điều trị đau thần kinh mạn tính, nhưng các hướng dẫn quản lý đau thần kinh đã khuyến cáo không sử dụng cần sa y tế hoặc cannabinoid trong điều trị đau thần kinh do bằng chứng chất lượng rất thấp cho thấy lợi ích khiêm tốn hoặc không chắc chắn bị lu mờ bởi nguy cơ tác dụng phụ 48,94. Ngoài ra, việc sử dụng đồng thời opioid và thuốc gốc cần sa nên được tránh do nguy cơ lạm dụng và sự không chắc chắn về lợi ích trong bối cảnh này 95. Thuốc gốc cần sa chỉ nên được sử dụng tuân thủ luật pháp và quy định địa phương. (Xem “Sử dụng y tế cần sa và cannabinoid ở người lớn”.)

Can thiệp – Bằng chứng hiện có không ủng hộ việc sử dụng các khối phong thần kinh giao cảm như khối hạch sao hoặc khối giao cảm thắt lưng để điều trị PΗN 80.

Corticoid nội tủy được tìm thấy có lợi trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, nhưng những kết quả này đã không được tái lập trong các nghiên cứu tiếp theo khi một số bệnh nhân bị đau nặng hơn 80,96. Thủ thuật này cũng mang nguy cơ viêm màng nhện có thể lớn hơn lợi ích tiềm năng 80.

Bằng chứng về hiệu quả chưa được thiết lập đối với kích thích não sâu để điều trị đau thần kinh bao gồm PΗN 81.

Các thủ thuật tổn thương phá hủy (ví dụ: tiêu hóa thần kinh bằng hóa chất hoặc đốt điện DRG) đã được chứng minh là mang lại sự giảm đau ngắn hạn, nhưng lợi ích dài hạn chưa được thiết lập, và thủ thuật này có thể gây ra bệnh thần kinh mạn tính sau chấn thương đau đớn (anesthesia dolorosa) 84.

PHÒNG NGỪA

Tiêm phòng herpes zoster có thể giảm nguy cơ mắc herpes zoster cấp tính (zona) và PHN. Tiêm phòng được chỉ định cho người lớn bị suy giảm miễn dịch và người lớn có hệ miễn dịch bình thường ≥50 tuổi. Các chỉ định và cách dùng vắc-xin herpes zoster được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Tiêm phòng để phòng ngừa zona (herpes zoster) ở người lớn”.)

Liệu pháp kháng vi-rút cho herpes zoster cấp tính được chỉ định để giảm thời gian và mức độ nghiêm trọng của phát ban và đau cấp tính. Tuy nhiên, tác dụng của liệu pháp kháng vi-rút đối với việc phòng ngừa PHN vẫn chưa rõ ràng. (Xem “Điều trị herpes zoster”, phần ‘Liệu pháp kháng vi-rút’.)

TIÊN LƯỢNG

PNN thường là một tình trạng mạn tính có thể cần điều trị lâu dài để kiểm soát triệu chứng ở nhiều bệnh nhân; tuy nhiên, một số bệnh nhân đạt được sự thuyên giảm triệu chứng và có thể cai thuốc.

Trong một nghiên cứu bao gồm 158 bệnh nhân viêm mụn nước cấp tính được liên hệ sau trung bình chín năm, triệu chứng PHN trong năm trước đó được báo cáo bởi 21 phần trăm 97. Trong một nhóm bệnh khác gồm 94 bệnh nhân viêm mụn nước herpes, tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng tiêu chí PNN giảm từ 50 phần trăm ở ba tháng xuống 32 phần trăm ở sáu tháng 98. Ngoài ra, phục hồi lâm sàng chức năng cảm giác được báo cáo sau sáu tháng, và chỉ có 2 bệnh nhân bị đau “có ý nghĩa lâm sàng”. Trong số các bệnh nhân thuyên giảm triệu chứng PNN với việc theo dõi trung vị 7,7 năm, tái phát PNN chỉ được báo cáo ở 1 trên 10 bệnh nhân, và mức độ nghiêm trọng là nhẹ 3.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Định nghĩa – PΗN là một tình trạng đặc trưng bởi cơn đau thần kinh khu trú xảy ra hoặc kéo dài ≥90 ngày sau khi bắt đầu một đợt tái hoạt động virus herpes zoster cấp tính (zona). Cơn đau khu trú tại vùng lãnh thổ của dây thần kinh sọ hoặc thần kinh tủy bị ảnh hưởng liên quan đến phát ban zoster cấp tính trước đó. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên và ‘Sinh lý bệnh’ ở trên.)

Yếu tố nguy cơ – Các yếu tố nguy cơ mắc PΗN bao gồm tuổi cao hơn, giới tính nữ ở những cá nhân dưới 60 tuổi, các tình trạng gây suy giảm miễn dịch, các bệnh tự miễn, bệnh đái tháo đường, sử dụng thuốc lá, và chấn thương vật lý tại vị trí phát ban herpes zoster cấp tính trước đó. (Xem ‘Yếu tố nguy cơ’ ở trên.)

Đặc điểm lâm sàng – PHN gây đau liên quan đến tổn thương thần kinh khu trú ở cùng phân bố da của đợt herpes zoster trước đó. Bệnh nhân có thể xuất hiện cơn đau chủ yếu là đau thần kinh (ngắn, tái phát, điện giật), chủ yếu là đau thần kinh (liên tục, nóng rát), hoặc kiểu hình hỗn hợp. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở trên.)

PHN phổ biến nhất ở bệnh nhân mắc zona thần kinh sinh ba, tiếp theo là những người có đợt liên quan đến vùng da đốt ngực và sau đó là vùng da chi (ví dụ, vùng da cổ hoặc thắt lưng) (hình 1).

Chẩn đoán – Chẩn đoán PNN được đưa ra khi cơn đau thần kinh khu trú hoặc đau thần kinh dai dẳng trong ≥3 tháng tại cùng vùng phân bố da như một đợt herpes zoster cấp tính trước đó. (Xem ‘Chẩn đoán và đánh giá’ ở trên.)

Chúng tôi thực hiện xét nghiệm chẩn đoán bằng MRI có thuốc cản quang cho bệnh nhân có các đặc điểm không điển hình bao gồm (xem ‘Xét nghiệm chẩn đoán’ ở trên):

Tiền sử không rõ ràng của bệnh zona herpes cấp tính (bao gồm zona không có mụn nước)

Thiếu hụt vận động hoặc cảm giác đa ổ đi kèm

Đau hoặc mất cảm giác không theo vùng da (hình 1)

Chụp ảnh nên bao gồm mức cột sống tương ứng với vùng da bị ảnh hưởng (ví dụ: chụp cột sống ngực cho các triệu chứng lưng/ngực, chụp cột sống cổ cho các triệu chứng cánh tay). Chụp ảnh não được thực hiện cho bệnh nhân bị đau dây thần kinh sinh ba hoặc các cơn đau sọ não khác.

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt của PΗN bao gồm các tình trạng khác gây đau thần kinh khu trú. Chúng bao gồm các hội chứng đau mặt như đau dây thần kinh sinh ba (trigeminal neuralgia), bệnh thần kinh đau dây thần kinh sinh ba (painful trigeminal neuropathy), và các dây thần kinh sọ khác, cũng như các hội chứng đau thân/chi như bệnh rễ thần kinh (radiculopathies), bệnh thần kinh đơn độc (mononeuropathies), và bệnh thần kinh rễ-bó (radiculoplexus neuropathy). (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

Điều trị – Điều trị PHN thường bắt đầu bằng liệu pháp bằng đường uống, nhưng bệnh nhân bị đau dai dẳng có thể cần một chiến lược đa phương thức tích hợp liệu pháp dược lý bằng đường uống với các phương pháp điều trị tại chỗ và liệu pháp hành vi. Các lựa chọn can thiệp có thể cần thiết đối với những người bị đau kháng trị nặng (thuật toán 1). (Xem ‘Lựa chọn và dùng thuốc’ ở trên.)

Điều trị bằng thuốc ban đầu

Đối với hầu hết bệnh nhân bị đau PNN kiểu ưu thế thần kinh (liên tục, nóng rát), chúng tôi đề xuất liệu pháp ban đầu bằng thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyline hoặc nortriptyline) (Grade 2C). Các tác nhân này đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị các dạng đau thần kinh khác cũng như bằng chứng quan sát về lợi ích trong PNN. (Xem ‘Đau ưu thế thần kinh’ ở trên.)

Đối với những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc đáp ứng không đầy đủ với thuốc chống trầm cảm ba vòng, chúng tôi chuyển sang các loại thuốc thay thế thuộc nhóm khác, chẳng hạn như gabapentinoid hoặc chất ức chế tái hấp thu serotonin/norepinephrine. Thuốc ba vòng có thể cần được ngưng hoặc giảm liều trước khi bắt đầu sử dụng tác nhân thay thế để giảm nguy cơ tác dụng phụ.

Đối với hầu hết bệnh nhân bị đau PNN chủ yếu thần kinh (ngắn, tái phát, điện), chúng tôi đề xuất liệu pháp ban đầu bằng gabapentinoid (gabapentin hoặc pregabalin) dựa trên hiệu quả trong nhiều thử nghiệm đối chứng giả dược (Grade 2C). Đối với những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc đáp ứng không đầy đủ với gabapentinoid, chúng tôi thêm hoặc chuyển sang thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc chẹn kênh natri. (Xem ‘Đau chủ yếu thần kinh’ ở trên.)

Các lựa chọn bổ sung – Chúng tôi cung cấp các phương pháp bổ trợ tại chỗ và/hoặc không dùng thuốc cho tất cả bệnh nhân có đáp ứng dưới mức với liệu pháp dùng thuốc ban đầu. Các lựa chọn bao gồm miếng dán lidocaine, capsaicin, liệu pháp hành vi và châm cứu. (Xem “Các lựa chọn bổ sung tại chỗ và không dùng thuốc” ở trên.)

Các trường hợp kháng trị – Đối với bệnh nhân bị đau PNN nặng, những người không đáp ứng đầy đủ với hai hoặc nhiều liệu pháp bằng miệng, chúng tôi giới thiệu đến các chuyên gia quản lý cơn đau để điều trị can thiệp và các phương pháp khác cho cơn đau kháng trị. (Xem ‘Bệnh nhân bị đau kháng trị’ ở trên.)

Các lựa chọn cho cơn đau kháng trị thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng và thời gian, sự sẵn có tại địa phương, và sở thích của bệnh nhân và bao gồm:

Miếng dán capsaicin nồng độ cao capsaicin

Tiêm glucocorticoid ngoài màng cứng cột sống hoặc phong bế thần kinh nếu triệu chứng kéo dài dưới 12 tháng

Độc tố botulinum tiêm intradermal hoặc điều biến thần kinh (ví dụ: kích thích tủy sống hoặc thần kinh ngoại biên) nếu triệu chứng kéo dài ≥12 tháng

Tiên lượng – PNN thường là một tình trạng mạn tính có thể cần điều trị lâu dài để kiểm soát các triệu chứng ở nhiều bệnh nhân, nhưng một số bệnh nhân đạt được sự thuyên giảm triệu chứng và có thể cai khỏi liệu pháp. (Xem ‘Tiên lượng’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Dworkin RH, Gnann JW Jr, Oaklander AL, et al. Diagnosis and assessment of pain associated with herpes zoster and postherpetic neuralgia. J Pain 2008; 9:S37.
  2. Watson CP, Deck JH, Morshead C, et al. Post-herpetic neuralgia: further post-mortem studies of cases with and without pain. Pain 1991; 44:105.
  3. Reda H, Greene K, Rice FL, et al. Natural history of herpes zoster: late follow-up of 3.9 years (n=43) and 7.7 years (n=10). Pain 2013; 154:2227.
  4. Gilden DH, Cohrs RJ, Mahalingam R. Clinical and molecular pathogenesis of varicella virus infection. Viral Immunol 2003; 16:243.
  5. Drago F, Herzum A, Ciccarese G, et al. Acute pain and postherpetic neuralgia related to Varicella zoster virus reactivation: Comparison between typical herpes zoster and zoster sine herpete. J Med Virol 2019; 91:287.
  6. Cao X, Wen D, Yu S, et al. MRI-based radiomics features uncover the micro-change of dorsal root ganglia lesion for patients with post-herpetic neuralgia. Front Neurol 2023; 14:1257648.
  7. Cao X, Jiao B, Wen D, et al. Evaluation of the correlation of dorsal root ganglia and spinal nerves with clinical symptoms in patients with postherpetic neuralgia using magnetic resonance neurography. PeerJ 2023; 11:e15998.
  8. Quinlivan ML, Ayres KL, Kelly PJ, et al. Persistence of varicella-zoster virus viraemia in patients with herpes zoster. J Clin Virol 2011; 50:130.
  9. Head H, Campbell AW, Kennedy PG. The pathology of Herpes Zoster and its bearing on sensory localisation. Rev Med Virol 1997; 7:131.
  10. Haanpää M, Dastidar P, Weinberg A, et al. CSF and MRI findings in patients with acute herpes zoster. Neurology 1998; 51:1405.
  11. Moshayedi P, Thomas D, Rinaldo CR, et al. Subacute histopathological features in a case of varicella zoster virus myelitis and post-herpetic neuralgia. Spinal Cord Ser Cases 2018; 4:33.
  12. Finnerup NB, Kuner R, Jensen TS. Neuropathic Pain: From Mechanisms to Treatment. Physiol Rev 2021; 101:259.
  13. Li R, Ou M, Yang S, et al. Change in Cav3.2 T-Type Calcium Channel Induced by Varicella-Zoster Virus Participates in the Maintenance of Herpetic Neuralgia. Front Neurol 2021; 12:741054.
  14. Garry EM, Delaney A, Anderson HA, et al. Varicella zoster virus induces neuropathic changes in rat dorsal root ganglia and behavioral reflex sensitisation that is attenuated by gabapentin or sodium channel blocking drugs. Pain 2005; 118:97.
  15. Guedon JM, Yee MB, Zhang M, et al. Neuronal changes induced by Varicella Zoster Virus in a rat model of postherpetic neuralgia. Virology 2015; 482:167.
  16. Truini A, Galeotti F, Haanpaa M, et al. Pathophysiology of pain in postherpetic neuralgia: a clinical and neurophysiological study. Pain 2008; 140:405.
  17. Fields HL, Rowbotham M, Baron R. Postherpetic neuralgia: irritable nociceptors and deafferentation. Neurobiol Dis 1998; 5:209.
  18. Kawai K, Gebremeskel BG, Acosta CJ. Systematic review of incidence and complications of herpes zoster: towards a global perspective. BMJ Open 2014; 4:e004833.
  19. Yawn BP, Saddier P, Wollan PC, et al. A population-based study of the incidence and complication rates of herpes zoster before zoster vaccine introduction. Mayo Clin Proc 2007; 82:1341.
  20. Thompson RR, Kong CL, Porco TC, et al. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Changing Incidence Rates From 1994 to 2018 in the United States. Clin Infect Dis 2021; 73:e3210.
  21. Giannelos N, Curran D, Nguyen C, et al. The Incidence of Herpes Zoster Complications: A Systematic Literature Review. Infect Dis Ther 2024; 13:1461.
  22. Forbes HJ, Thomas SL, Smeeth L, et al. A systematic review and meta-analysis of risk factors for postherpetic neuralgia. Pain 2016; 157:30.
  23. Kawai K, Yawn BP, Wollan P, Harpaz R. Increasing Incidence of Herpes Zoster Over a 60-year Period From a Population-based Study. Clin Infect Dis 2016; 63:221.
  24. Opstelten W, Van Essen GA, Schellevis F, et al. Gender as an independent risk factor for herpes zoster: a population-based prospective study. Ann Epidemiol 2006; 16:692.
  25. Marcum ZA, Jain P, Embry A, et al. Incidence of Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia and Herpes Zoster Vaccination Uptake in a US Administrative Claims Database. Open Forum Infect Dis 2024; 11:ofae211.
  26. Parruti G, Tontodonati M, Rebuzzi C, et al. Predictors of pain intensity and persistence in a prospective Italian cohort of patients with herpes zoster: relevance of smoking, trauma and antiviral therapy. BMC Med 2010; 8:58.
  27. Asada H, Nagayama K, Okazaki A, et al. An inverse correlation of VZV skin-test reaction, but not antibody, with severity of herpes zoster skin symptoms and zoster-associated pain. J Dermatol Sci 2013; 69:243.
  28. Wozniak MA, Shipley SJ, Dobson CB, et al. Does apolipoprotein E determine outcome of infection by varicella zoster virus and by Epstein Barr virus? Eur J Hum Genet 2007; 15:672.
  29. Xing X, Bai Y, Sun K, et al. Identification of Candidate Genes Associated with Postherpetic Neuralgia Susceptibility. Pain Physician 2020; 23:E281.
  30. Nishizawa D, Iseki M, Arita H, et al. Genome-wide association study identifies candidate loci associated with chronic pain and postherpetic neuralgia. Mol Pain 2021; 17:1744806921999924.
  31. Anosike UG, Ouko I, Mwaura AW, et al. Phenotypes and Genotypes in Postherpetic Neuralgia Drug Therapy: A Narrative Mini-review. Clin J Pain 2022; 38:536.
  32. Scholz J, Finnerup NB, Attal N, et al. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic neuropathic pain. Pain 2019; 160:53.
  33. Niemeyer CS, Harlander-Locke M, Bubak AN, et al. Trigeminal Postherpetic Neuralgia: From Pathophysiology to Treatment. Curr Pain Headache Rep 2024; 28:295.
  34. Johnson RW, Rice AS. Clinical practice. Postherpetic neuralgia. N Engl J Med 2014; 371:1526.
  35. Attal N, Fermanian C, Fermanian J, et al. Neuropathic pain: are there distinct subtypes depending on the aetiology or anatomical lesion? Pain 2008; 138:343.
  36. Vollert J, Maier C, Attal N, et al. Stratifying patients with peripheral neuropathic pain based on sensory profiles: algorithm and sample size recommendations. Pain 2017; 158:1446.
  37. Demant DT, Lund K, Vollert J, et al. The effect of oxcarbazepine in peripheral neuropathic pain depends on pain phenotype: a randomised, double-blind, placebo-controlled phenotype-stratified study. Pain 2014; 155:2263.
  38. Coplan PM, Schmader K, Nikas A, et al. Development of a measure of the burden of pain due to herpes zoster and postherpetic neuralgia for prevention trials: adaptation of the brief pain inventory. J Pain 2004; 5:344.
  39. Dworkin RH, White R, O'Connor AB, Hawkins K. Health care expenditure burden of persisting herpes zoster pain. Pain Med 2008; 9:348.
  40. Hope-Simpson Re. The Nature of Herpes Zoster: A Long-term studty and a New Hypothesis. Proc R Soc Med 1965; 58:9.
  41. Yawn BP, Wollan PC, Kurland MJ, et al. Herpes zoster recurrences more frequent than previously reported. Mayo Clin Proc 2011; 86:88.
  42. Attal N, de Andrade DC, Adam F, et al. Safety and efficacy of repeated injections of botulinum toxin A in peripheral neuropathic pain (BOTNEP): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2016; 15:555.
  43. Finnerup NB, Sindrup SH, Bach FW, et al. Lamotrigine in spinal cord injury pain: a randomized controlled trial. Pain 2002; 96:375.
  44. Attal N, Rouaud J, Brasseur L, et al. Systemic lidocaine in pain due to peripheral nerve injury and predictors of response. Neurology 2004; 62:218.
  45. Shaefer CF Jr, Kushner P, Aguilar R. User's guide to mechanism of action and clinical use of GLP-1 receptor agonists. Postgrad Med 2015; 127:818.
  46. Brandt C, May TW. Extended-release drug formulations for the treatment of epilepsy. Expert Opin Pharmacother 2018; 19:843.
  47. Vouri SM, Bhagwandass H, Valdes IL, et al. Changes in utilization of immediate-release, extended-release, and liquid formulation medications relative to bariatric surgery: a segmented regression analysis. Surg Obes Relat Dis 2021; 17:1089.
  48. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015; 14:162.
  49. Watson CP, Vernich L, Chipman M, Reed K. Nortriptyline versus amitriptyline in postherpetic neuralgia: a randomized trial. Neurology 1998; 51:1166.
  50. Zin CS, Nissen LM, Smith MT, et al. An update on the pharmacological management of post-herpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy. CNS Drugs 2008; 22:417.
  51. Wiffen PJ, Derry S, Bell RF, et al. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017; 6:CD007938.
  52. Derry S, Bell RF, Straube S, et al. Pregabalin for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2019; 1:CD007076.
  53. Criscuolo S, Auletta C, Lippi S, et al. Oxcarbazepine monotherapy in postherpetic neuralgia unresponsive to carbamazepine and gabapentin. Acta Neurol Scand 2005; 111:229.
  54. Deer TR, Hayek SM, Grider JS, et al. The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC)®: Intrathecal Drug Delivery Guidance on Safety and Therapy Optimization When Treating Chronic Noncancer Pain. Neuromodulation 2024; 27:1107.
  55. Kern KU, Kohl M, Kiefer RT. [Lidocaine patch for therapy of neuropathic and non-neuropathic pain. A clinical case series of 87 patients]. Nervenarzt 2010; 81:1490.
  56. Rowbotham MC, Davies PS, Verkempinck C, Galer BS. Lidocaine patch: double-blind controlled study of a new treatment method for post-herpetic neuralgia. Pain 1996; 65:39.
  57. Maloney J, Pew S, Wie C, et al. Comprehensive Review of Topical Analgesics for Chronic Pain. Curr Pain Headache Rep 2021; 25:7.
  58. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005; 118:289.
  59. Watson CP, Tyler KL, Bickers DR, et al. A randomized vehicle-controlled trial of topical capsaicin in the treatment of postherpetic neuralgia. Clin Ther 1993; 15:510.
  60. Zhu X, Hu P, Fan Z, et al. Effects of Mindfulness-Based Stress Reduction on Depression, Anxiety, and Pain in Patients With Postherpetic Neuralgia. J Nerv Ment Dis 2019; 207:482.
  61. Meize-Grochowski R, Shuster G, Boursaw B, et al. Mindfulness meditation in older adults with postherpetic neuralgia: a randomized controlled pilot study. Geriatr Nurs 2015; 36:154.
  62. Xu W, Zhang ZY, Sun D, et al. Effects of mind-regulating acupuncture on pain, negative emotion and sleep quality in patients with postherpetic neuralgia： a randomized controlled pilot trial. Zhen Ci Yan Jiu 2024; 49:499.
  63. Xia YF, Sun RH, Li SM, et al. Different Acupuncture Therapies for Postherpetic Neuralgia: An Overview of Systematic Reviews and Meta-analysis. Chin J Integr Med 2025; 31:55.
  64. Wei X, Zhang C, Wei W, et al. Thoracic paravertebral nerve block combined with acupuncture for the treatment of postherpetic neuralgia in the chest and abdomen: A prospective randomized controlled trial. Medicine (Baltimore) 2024; 103:e36823.
  65. Liang X, Chen X, Li X, et al. Efficacy and safety of therapies related to acupuncture for acute herpes zoster: A PRISMA systematic review and network meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2024; 103:e38006.
  66. Fei Y, Xu L, Fan H, et al. Efficacy of Mind-Regulating and Depression-Reliving Acupuncture in Combination with Radiofrequency Thermocoagulation of Dorsal Root Ganglion for Post-herpetic Neuralgia. World Neurosurg 2024; 189:e857.
  67. Webster LR, Peppin JF, Murphy FT, et al. Efficacy, safety, and tolerability of NGX-4010, capsaicin 8% patch, in an open-label study of patients with peripheral neuropathic pain. Diabetes Res Clin Pract 2011; 93:187.
  68. Kern KU, Quandel T, Theis S, Schubert T. Characteristics and outcomes of peripheral neuropathic pain patients with repeated applications of high-concentration capsaicin cutaneous patch: Results of a retrospective chart review in Germany. Pain Pract 2024; 24:700.
  69. FDA highlights of prescribing information: Qutenza https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2024/022395s024lbl.pdf (Accessed on October 28, 2024).
  70. Backonja M, Wallace MS, Blonsky ER, et al. NGX-4010, a high-concentration capsaicin patch, for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomised, double-blind study. Lancet Neurol 2008; 7:1106.
  71. Backonja MM, Malan TP, Vanhove GF, et al. NGX-4010, a high-concentration capsaicin patch, for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized, double-blind, controlled study with an open-label extension. Pain Med 2010; 11:600.
  72. Choi EM, Chung MH, Jun JH, et al. Efficacy of intermittent epidural dexamethasone bolus for zoster-associated pain beyond the acute phase. Int J Med Sci 2020; 17:1811.
  73. Beydoun N, Brunner P, De La Torre Y, et al. Effectiveness of CT-guided epidural infiltration of steroids and local anesthetics for acute and chronic herpes zoster neuralgia. Diagn Interv Imaging 2021; 102:525.
  74. Ghanavatian S, Wie CS, Low RS, et al. Parameters associated with efficacy of epidural steroid injections in the management of postherpetic neuralgia: the Mayo Clinic experience. J Pain Res 2019; 12:1279.
  75. Hary V, Schitter S, Martinez V. Efficacy and safety of botulinum A toxin for the treatment of chronic peripheral neuropathic pain: A systematic review of randomized controlled trials and meta-analysis. Eur J Pain 2022; 26:980.
  76. Ranoux D, Attal N, Morain F, Bouhassira D. Botulinum toxin type A induces direct analgesic effects in chronic neuropathic pain. Ann Neurol 2008; 64:274.
  77. Lowe NJ, Glaser DA, Eadie N, et al. Botulinum toxin type A in the treatment of primary axillary hyperhidrosis: a 52-week multicenter double-blind, randomized, placebo-controlled study of efficacy and safety. J Am Acad Dermatol 2007; 56:604.
  78. Nawrocki S, Cha J. Botulinum toxin: Pharmacology and injectable administration for the treatment of primary hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol 2020; 82:969.
  79. Wu CJ, Lian YJ, Zheng YK, et al. Botulinum toxin type A for the treatment of trigeminal neuralgia: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Cephalalgia 2012; 32:443.
  80. Dworkin RH, O'Connor AB, Kent J, et al. Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations. Pain 2013; 154:2249.
  81. Cruccu G, Garcia-Larrea L, Hansson P, et al. EAN guidelines on central neurostimulation therapy in chronic pain conditions. Eur J Neurol 2016; 23:1489.
  82. Harke H, Gretenkort P, Ladleif HU, et al. Spinal cord stimulation in postherpetic neuralgia and in acute herpes zoster pain. Anesth Analg 2002; 94:694.
  83. Isagulyan E, Tkachenko V, Semenov D, et al. The Effectiveness of Various Types of Electrical Stimulation of the Spinal Cord for Chronic Pain in Patients with Postherpetic Neuralgia: A Literature Review. Pain Res Manag 2023; 2023:6015680.
  84. Lin CS, Lin YC, Lao HC, Chen CC. Interventional Treatments for Postherpetic Neuralgia: A Systematic Review. Pain Physician 2019; 22:209.
  85. Xue S, Yang WJ, Cao ZX, Sun T. Comparing the efficacy and safety of short-term spinal cord stimulation and pulsed radiofrequency for zoster-related pain: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2022; 101.
  86. Sheng L, Liu Z, Zhou W, et al. Short-Term Spinal Cord Stimulation or Pulsed Radiofrequency for Elderly Patients with Postherpetic Neuralgia: A Prospective Randomized Controlled Trial. Neural Plast 2022; 2022:7055697.
  87. Wan CF, Song T. Efficacy of Pulsed Radiofrequency or Short-Term Spinal Cord Stimulation for Acute/Subacute Zoster-Related Pain: A Randomized, Double-Blinded, Controlled Trial. Pain Physician 2021; 24:215.
  88. Billet B, Wynendaele R, Vanquathem NE. A Novel Minimally Invasive Wireless Technology for Neuromodulation via Percutaneous Intercostal Nerve Stimulation for Post-Herpetic Neuralgia: A Case Report with Short-Term Follow-up. Pain Pract 2018; 18:374.
  89. Kurklinsky S, Palmer SC, Arroliga MJ, Ghazi SM. Neuromodulation in Postherpetic Neuralgia: Case Reports and Review of the Literature. Pain Med 2018; 19:1237.
  90. Liu Y, Yan H, Wan C, et al. Short-Term Supraorbital Nerve Stimulation and Pain Relief for Acute and Subacute Ophthalmic Herpetic Neuralgia: A Randomized Controlled Crossover Trial. Pain Physician 2024; 27:203.
  91. Wiffen PJ, Derry S, Lunn MP, Moore RA. Topiramate for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD008314.
  92. Kim YH, Lee PB, Oh TK. Is magnesium sulfate effective for pain in chronic postherpetic neuralgia patients comparing with ketamine infusion therapy? J Clin Anesth 2015; 27:296.
  93. McMullin PR, Hynes AT, Arefin MA, et al. Infusion Therapy in the Treatment of Neuropathic Pain. Curr Pain Headache Rep 2022; 26:693.
  94. Mücke M, Phillips T, Radbruch L, et al. Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018; 3:CD012182.
  95. Babalonis S, Walsh SL. Therapeutic potential of opioid/cannabinoid combinations in humans: Review of the evidence. Eur Neuropsychopharmacol 2020; 36:206.
  96. Kotani N, Kushikata T, Hashimoto H, et al. Intrathecal methylprednisolone for intractable postherpetic neuralgia. N Engl J Med 2000; 343:1514.
  97. McKendrick MW, Ogan P, Care CC. A 9 year follow up of post herpetic neuralgia and predisposing factors in elderly patients following herpes zoster. J Infect 2009; 59:416.
  98. Thyregod HG, Rowbotham MC, Peters M, et al. Natural history of pain following herpes zoster. Pain 2007; 128:148.