dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Các kỹ thuật sinh thiết da

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Sinh thiết da là một thủ thuật chẩn đoán tương đối đơn giản và xâm lấn tối thiểu, rất cần thiết trong việc quản lý các rối loạn da 1. Các thủ thuật sinh thiết da phổ biến được xem xét tại đây. Sinh thiết bộ phận móng được thảo luận riêng. Kỹ thuật cắt hình elip, phẫu thuật Mohs, và phòng ngừa cũng như điều trị các biến chứng phẫu thuật da cũng được thảo luận riêng.

(Xem “Sinh thiết móng: Chỉ định và kỹ thuật”.)

(Xem “Cắt hình thoi/hình elip”.)

(Xem “Phẫu thuật Mohs”.)

(Xem “Phẫu thuật da: Phòng ngừa và điều trị biến chứng”.)

CHỈ ĐỊNH

Sinh thiết được chỉ định trong các trường hợp sau (bảng 1) 2-5:

Các tổn thương tân sinh nghi ngờ

Các rối loạn tạo bọng

Các rối loạn về tóc

Để xác nhận chẩn đoán lâm sàng

Biểu hiện không điển hình của tổn thương/phát ban da

Tổn thương/phát ban da có chẩn đoán phân biệt lâm sàng rộng

Để lấy mẫu mô nuôi cấy vi sinh

Để đánh giá phản ứng kém bất ngờ với liệu pháp

Sinh thiết chủ yếu được thực hiện để thiết lập chẩn đoán, nhưng đôi khi, nó cũng có thể đóng vai trò là phương pháp điều trị dứt điểm cho các tổn thương kích ứng; viêm; tiền ung thư; hoặc các tổn thương ác tính nhỏ 2,3,6. Tuy nhiên, đối với các tổn thương ác tính, báo cáo bệnh lý cho biết rìa sinh thiết là “sạch” không nhất thiết có nghĩa là đã có liệu pháp đầy đủ. Có thể cần tái cắt bỏ để quản lý phẫu thuật thích hợp.

Sinh thiết da cũng có vai trò mới nổi trong chẩn đoán các rối loạn của hệ thần kinh ngoại biên, bao gồm động kinh myoclonic tiến triển, bệnh động mạch tự chủ trội não với nhồi máu dưới vỏ và bệnh bạch myelin (CADASIL), bệnh thần kinh sợi nhỏ và loạn dưỡng thần kinh trục, ngay cả khi không có thay đổi da rõ rệt. (Xem “Đánh giá bệnh thần kinh và cơ ngoại biên”, phần ‘Sinh thiết da’ và “Bệnh động mạch tự chủ trội não với nhồi máu dưới vỏ và bệnh bạch myelin (CADASIL)”, phần ‘Sinh thiết da’ và “Sinh thiết da để đánh giá bệnh thần kinh ngoại biên”.)

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có ít chống chỉ định tuyệt đối đối với sinh thiết da. Thông thường, nó không nên được thực hiện tại vị trí bị nhiễm trùng, mặc dù đôi khi, nhiễm trùng là chỉ định cho thủ thuật này.

CÁC LƯU Ý TRƯỚC THỦ THUẬT

Ở người lớn

Trước khi tiến hành sinh thiết da, bệnh nhân nên được hỏi về dị ứng với kháng sinh bôi ngoài da, chất khử trùng, thuốc gây tê tại chỗ và phản ứng với băng dính. Cũng cần hỏi về các rối loạn chảy máu, chảy máu sau phẫu thuật và việc sử dụng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu. (Xem “Đánh giá nguy cơ chảy máu trước phẫu thuật”.)

Chảy máu quá mức hiếm khi là vấn đề ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu đường uống hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu. Bệnh nhân dùng aspirin thường có thể được quản lý bằng cách chú ý cẩn thận đến cầm máu và sử dụng băng ép (xem ‘Biến chứng’ bên dưới). Những loại thuốc này nhìn chung không nên ngưng đối với sinh thiết da đơn giản. Cân nhắc giới thiệu bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu đến bác sĩ da liễu hoặc bác sĩ phẫu thuật để sinh thiết. (Xem “Phẫu thuật da: Phòng ngừa và điều trị biến chứng”, phần ‘Bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu’.)

Đối với bệnh nhân bị rối loạn chảy máu, chúng tôi đề nghị giới thiệu đến bác sĩ da liễu hoặc bác sĩ phẫu thuật để sinh thiết da. Cần xem xét cẩn thận tương tự ở bệnh nhân bị giảm tiểu cầu nặng hoặc ác tính máu.

Cần tuân thủ các biện pháp phòng ngừa chung bằng cách đeo găng tay và tấm bảo vệ mắt.

Ở trẻ em

Sinh thiết da ở bệnh nhân nhi mang lại những thách thức độc đáo. Tỷ lệ sợ kim tiêm ở trẻ em có thể cao tới 60 phần trăm 7. Hiểu kinh nghiệm trước đây của trẻ với việc chăm sóc y tế là điều cần thiết để thực hiện thủ thuật và giảm thiểu lo lắng cho bệnh nhân và cha mẹ/người chăm sóc. Các biện pháp can thiệp khác, chẳng hạn như thiết bị rung và gây mất tập trung, có thể giúp giảm đau và lo lắng (xem “Thẩm thấu dưới da thuốc tê tại chỗ”, phần ‘Phương pháp giảm đau tiêm’) 8,9. Chúng tôi tránh hứa với bất kỳ đứa trẻ nào rằng thủ thuật sẽ “không đau.”

Mặc dù việc tiêm lidocaine hoặc thuốc tê tại chỗ khác là cần thiết để kiểm soát cơn đau thủ thuật đầy đủ, việc sử dụng bổ sung các chế phẩm tại chỗ (ví dụ: kem lidocaine-prilocaine [hỗn hợp eutectic của thuốc tê tại chỗ]) có thể được cung cấp trước thủ thuật để giảm đau. Lưu ý rằng kem lidocaine-prilocaine có thể gây ra những thay đổi mô bệnh học (ví dụ: phồng rộp) 10. Các khuyến nghị bổ sung về việc giảm thiểu đau khi tiêm lidocaine được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Gây tê’ ở dưới đây.)

Các bác sĩ lâm sàng nên biết về liều tối đa cho phép của thuốc tê tại chỗ ở trẻ sơ sinh và trẻ em cũng như liều tối đa của lidocaine hoặc lidocaine-epinephrine tại chỗ dựa trên cân nặng của trẻ. (Xem “Sử dụng lâm sàng thuốc tê tại chỗ ở trẻ em”, phần ‘Tác nhân cho da nguyên vẹn’ và “Thẩm thấu dưới da thuốc tê tại chỗ”.)

Các chuyên gia về đời sống trẻ em, khi có sẵn, nên được sử dụng cho việc sinh thiết ở trẻ em.

Trẻ sơ sinh – Các thủ thuật sinh thiết da ở trẻ sơ sinh về cơ bản tương tự như người lớn, mặc dù cần lưu ý rằng lớp hạ bì của trẻ sơ sinh có thể mỏng hơn so với trẻ lớn hơn hoặc người lớn. Tránh các loại băng gạc có thể bị bung ra và gây nguy cơ nghẹt thở cho trẻ sơ sinh. Các bác sĩ lâm sàng có chuyên môn về da liễu nhi khoa nên tham gia sinh thiết da ở trẻ sơ sinh non tháng.

Trẻ mới biết đi và trẻ nhỏ – Hầu hết trẻ nhỏ sẽ không thể suy luận và hiểu tầm quan trọng của thủ thuật. Các bác sĩ lâm sàng nên thảo luận với cha mẹ/người giám hộ các lựa chọn để giữ trẻ nhỏ an toàn. Sinh thiết ở một số vị trí cơ thể (ví dụ: da quanh mắt) có thể không được hoàn thành an toàn ở trẻ tỉnh táo. Có thể thảo luận về việc gây mê bổ sung với sự hỗ trợ của bác sĩ gây mê nhi khoa nếu sinh thiết là cần thiết cho việc chăm sóc bệnh nhân. Cần thực hiện thủ thuật nhanh nhất có thể, với tất cả thuốc men, dụng cụ và băng gạc sẵn sàng để sử dụng ngay lập tức. Khi có thể, chúng tôi nhận thấy rằng việc có cha mẹ/người giám hộ có mặt và ôm ấp, an ủi trẻ là hữu ích, với sự hỗ trợ của các nhân viên bổ sung để đảm bảo trẻ nằm yên trong suốt quá trình thực hiện. Một số cha mẹ/người giám hộ có thể không cảm thấy thoải mái khi tham gia theo cách này. Việc sử dụng thiết bị gây mất tập trung và/hoặc rung có thể cải thiện khả năng chịu đựng thủ thuật.

Trẻ lớn và thanh thiếu niên – Tùy thuộc vào giai đoạn phát triển của trẻ, cần giải thích về thủ thuật sinh thiết phù hợp với lứa tuổi với trẻ lớn và thanh thiếu niên cùng với sự đồng ý của cha mẹ/người giám hộ. Khả năng hiểu và chịu đựng các thủ thuật y tế đau đớn của trẻ lớn có sự khác biệt đáng kể, mặc dù các kỹ thuật liên quan đến gây mất tập trung và thiết bị rung có thể hữu ích trong hầu hết các trường hợp. Trẻ lớn hoặc trẻ khuyết tật phát triển không thể ngồi yên thường không thể được cố định an toàn để sinh thiết và có thể cần thủ thuật gây mê nếu sinh thiết là cần thiết về mặt y tế. (Xem “Gây mê thủ thuật ở trẻ em: Phương pháp tiếp cận” và “Gây tê cho trẻ tự kỷ”.)

LỰA CHỌN VỊ TRÍ

Việc chọn vị trí có thể rất quan trọng đối với chẩn đoán. Vị trí sinh thiết thích hợp phụ thuộc vào loại và vị trí của tổn thương hoặc phát ban. Vị trí sinh thiết trong một tổn thương cụ thể cũng phụ thuộc vào loại và kích thước của tổn thương. Bác sĩ lâm sàng nên xác định các tổn thương nguyên phát chưa bị biến đổi để sinh thiết. Nên tránh các tổn thương cũ có thay đổi thứ phát, chẳng hạn như vảy, nứt, loét, trầy xước và vết loét, vì quá trình bệnh lý nguyên phát có thể bị che khuất. Có thể sinh thiết nhiều vị trí nếu chẩn đoán phân biệt rộng để giảm thiểu sai sót lấy mẫu.

Tổn thương viêm – Đối với các tổn thương viêm, những tổn thương có thay đổi viêm cấp tính đặc trưng (ví dụ: ban đỏ) nên được sinh thiết trước. Các thay đổi tiến triển có thể mất thời gian, vì vậy sinh thiết quá sớm và các tổn thương quá muộn có thể chỉ cho thấy các đặc điểm không đặc hiệu hoặc thứ phát 2,5,11-13.

Tổn thương phồng rộp và mụn nước – Đối với các bệnh lý phồng rộp, các tổn thương phát triển sớm có mô bệnh học đặc hiệu hơn và được ưu tiên sinh thiết. Chỉ nên sinh thiết các mụn nước và phồng rộp mới nhất (lý tưởng là trong vòng 48 giờ kể từ khi xuất hiện). Mẫu vật nên bao gồm lớp biểu bì còn nguyên vẹn (da trông bình thường liền kề với phồng rộp) để kiểm tra mối nối hạ bì-biểu bì. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân bị phồng rộp da”, phần ‘Sinh thiết da’.)

Mụn nước – Khi sinh thiết mụn nước, hãy loại bỏ mụn nước còn nguyên vẹn (nếu có thể) cùng với da trông bình thường liền kề. Việc phá vỡ sẽ làm cho việc giải thích mô học khó khăn hơn.

Phồng rộp lớn (Bullae) – Phồng rộp lớn nên được sinh thiết ở rìa để bao gồm một phần nhỏ của phồng rộp cùng với da nguyên vẹn liền kề, giữ cho vòm phồng rộp còn gắn. Kỹ thuật này quan trọng đối với chẩn đoán; nó cho phép nhà bệnh lý xác định mức độ hình thành phồng rộp trong da (ví dụ: dưới lớp sừng, trong biểu bì, dưới biểu bì).

Tổn thương không phồng rộp – Đối với các tổn thương không phồng rộp, sinh thiết nên bao gồm diện tích tổn thương tối đa và diện tích da bình thường tối thiểu. Đối với các tổn thương có đường kính từ 1 đến 4 mm, hãy sinh thiết phần trung tâm hoặc cắt bỏ toàn bộ tổn thương. Đối với các tổn thương nguyên phát lớn, sinh thiết ở rìa, phần dày nhất, hoặc khu vực có màu sắc hoặc kết cấu bất thường nhất. Những vị trí này rất có thể chứa bệnh lý đặc trưng.

Tổn thương ở các vùng thẩm mỹ nhạy cảm – Các vùng thẩm mỹ nhạy cảm, chẳng hạn như mặt, nên được tránh, nếu có thể, khi chọn vị trí sinh thiết cho một quá trình lan tỏa. Khi có các tổn thương đáng ngờ riêng lẻ liên quan đến mặt hoặc các khu vực thẩm mỹ quan trọng khác, có thể tốt hơn là giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ da liễu hoặc bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ có chuyên môn hoạt động ở những khu vực đó.

Các vùng lành thương kém – Các khu vực có đặc điểm lành thương kém, chẳng hạn như chi dưới xa, nên được tránh nếu có thể.

XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ

Điều quan trọng là phải xác định vị trí sinh thiết trước khi thực hiện điều trị phẫu thuật dứt điểm để tránh phẫu thuật sai vị trí 14. Một số phương pháp đã được sử dụng để xác định vị trí sinh thiết, bao gồm ghi lại trong hồ sơ y tế mô tả chính xác tổn thương và các mốc giải phẫu xung quanh và/hoặc các phép đo từ ít nhất hai mốc cố định, đánh dấu vị trí bằng mực xăm, và chụp ảnh vị trí sinh thiết. Các chuyên gia đồng thuận rằng việc chụp ảnh chất lượng cao tổn thương, bao gồm một hoặc nhiều mốc giải phẫu có thể nhìn thấy tại thời điểm sinh thiết, cung cấp tài liệu nhanh chóng và rõ ràng về vị trí sinh thiết 15. Ảnh chụp trên điện thoại di động của bệnh nhân có thể dễ dàng chuyển đến bác sĩ phẫu thuật để điều trị nếu cần. (Xem “Phẫu thuật da: Phòng ngừa và điều trị biến chứng”, phần về ‘Phòng ngừa phẫu thuật sai vị trí’.)

CHUẨN BỊ VỊ TRÍ SINH THIẾT

Khử trùng (Antisepsis)

Các thủ thuật da liễu tại phòng khám được thực hiện dưới các mức độ khử trùng khác nhau.

Kỹ thuật sạch (Clean technique) – Kỹ thuật sạch bao gồm vệ sinh tay tốt, găng tay sạch, nỗ lực ngăn ngừa nhiễm bẩn và làm sạch định kỳ vị trí 16. Sinh thiết cạo và sinh thiết bằng punch thường sử dụng kỹ thuật sạch, không phải vô trùng. Khẩu trang, áo choàng và găng tay vô trùng là không cần thiết.

Kỹ thuật vô trùng (Aseptic technique) – Kỹ thuật vô trùng bao gồm việc duy trì môi trường ngăn ngừa nhiễm trùng và sử dụng trang phục vô trùng, thiết bị vô trùng, dung dịch sát trùng da, và kiểm soát môi trường 16. Khẩu trang, áo choàng và găng tay vô trùng được chỉ định cho sinh thiết cắt bỏ và hợp lý cho bất kỳ bệnh nhân nào có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn 12.

Nhiều nghiên cứu và một đánh giá hệ thống cùng phân tích tổng hợp đã chỉ ra không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ nhiễm trùng giữa găng tay vô trùng và găng tay sạch đối với các thủ thuật da liễu ngoại trú đơn giản 17-19.

Chuẩn bị cho bệnh nhân

Bệnh nhân cần được cung cấp tất cả thông tin cần thiết để có được sự đồng ý có hiểu biết. Thông tin này thường bao gồm bản chất của tình trạng bệnh, mục tiêu của sinh thiết, rủi ro, lợi ích và các phương án thay thế cho thủ thuật, bao gồm cả quyền từ chối. (Xem “Đồng ý thủ thuật có hiểu biết”.)

Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, bệnh nhân nên được đặt ở tư thế nằm khi xảy ra phản ứng phó giao cảm.

Chuẩn bị vị trí

Bất kỳ chất sát trùng da thông thường nào, chẳng hạn như cồn isopropyl, povidone iodine, hoặc gluconate chlorhexidine, có thể được sử dụng để chuẩn bị vị trí sinh thiết 3,11,12. Đánh dấu tổn thương dự định bằng bút phẫu thuật vì nó có thể bị che khuất tạm thời sau khi tiêm thuốc gây tê. Việc đánh dấu đường viền cho sinh thiết cắt bỏ cũng có thể hữu ích. Đối với các trường hợp cắt bỏ, đặt một tấm trải phẫu thuật có lỗ (fenestrated surgical drape) lên vị trí sinh thiết sau khi khu vực đã được làm sạch và gây tê.

Các vết thương tròn có xu hướng bị kéo căng dọc theo hướng của các đường căng da, được gọi là đường Langer 20-22. Các vết mổ đặt song song với các đường căng sẽ đóng lại dễ dàng và thẩm mỹ hơn so với những vết mổ đặt vuông góc 6,20-22.

Các đường căng có thể được thể hiện bằng cách ấn nhẹ da đã được thư giãn bằng ngón cái và ngón trỏ (hình 1); trên mặt, các nếp nhăn là một chỉ báo tốt khác. Ở chi dưới, hình elip sinh thiết nên song song với trục dài của chi và không nên vuông góc.

Gây tê

Thuốc tê tại chỗ được sử dụng phổ biến nhất là lidocaine 1% hoặc 2%. Sự kết hợp của lidocaine-epinephrine (ví dụ: lidocaine hydrochloride 1% hoặc 2% và epinephrine 1:100.000 hoặc 1:200.000) có nhiều ưu điểm hơn so với chỉ dùng lidocaine: co mạch máu, giảm chảy máu, kéo dài thời gian gây tê và giảm độc tính lidocaine 3,23. Sự khởi phát co mạch máu chậm hơn khoảng 10 phút so với sự khởi phát gây tê. Liều tối đa cho trẻ em và người lớn là 7 mg/kg.

Do các đặc tính co mạch của epinephrine, đã có những lo ngại về khả năng hoại tử thiếu máu do epinephrine tại các khu vực như ngón tay, tai và mũi 6,20,23. Tuy nhiên, kết quả của một số nghiên cứu cho thấy rằng với kỹ thuật thích hợp, gây tê thẩm thấu tại chỗ bằng dung dịch pha loãng lidocaine-epinephrine có thể an toàn để sử dụng ở những khu vực này 24-27.

Các kỹ thuật sau có thể giảm thiểu cảm giác châm chích khi tiêm 3,11,21 (xem “Tiêm thẩm thấu tại chỗ các thuốc tê”, mục ‘Phương pháp giảm đau khi tiêm’):

Trộn 1 mL natri bicarbonate 1 mEq/mL với 9 mL lidocaine.

Sử dụng kim cỡ 30 và tốc độ tiêm chậm.

Tiêm ban đầu vuông góc (hoặc gần vuông góc) với da; tiêm sâu ít gây châm chích hơn tiêm nông nhưng kéo dài thời gian đạt được gây tê đầy đủ 28.

Sử dụng bơm tiêm nhỏ (1 và 3 mL) cho phép tiêm dễ dàng hơn và ít cồng kềnh hơn khi thao tác.

Bôi tại chỗ lidocaine hoặc lidocaine-prilocaine trước khi tiêm.

Thuốc tê có thể được tiêm trực tiếp vào hoặc ngay cạnh các tổn thương nhỏ. Thuốc tê phải được thẩm thấu vào lớp bì nếu nó được sử dụng để nâng tổn thương cho sinh thiết. Đối với các tổn thương lớn hơn, cần thực hiện block khu vực bằng cách đặt một vòng thuốc tê xung quanh vị trí phẫu thuật, tiến hành và tiêm qua một vị trí đã được gây tê trước đó 21,29. (Xem “Tiêm thẩm thấu tại chỗ các thuốc tê”, mục ‘Tiêm thẩm thấu trực tiếp’ và “Tiêm thẩm thấu tại chỗ các thuốc tê”, mục ‘Block khu vực’.)

KỸ THUẬT SINH KHỐI

Thiết bị

Danh sách các vật tư và dụng cụ cần thiết được trình bày trong bảng (bảng 2). Không phải tất cả các vật tư đều cần thiết cho mọi sinh thiết.

Sinh thiết cạo

Sinh thiết cạo có thể được thực hiện trong thời gian ngắn, yêu cầu đào tạo tối thiểu và không cần khâu để đóng vết thương. Một vết sẹo nhỏ, lõm xuống, có kích thước xấp xỉ tổn thương ban đầu có khả năng xuất hiện 30. Các tổn thương phù hợp nhất để sinh thiết cạo là những tổn thương nhô cao trên bề mặt da hoặc giới hạn ở lớp biểu bì 3,12,21,30. Ví dụ bao gồm loạn sản do nắng hoặc loạn sản do mụn, nhú da, mụn cóc, và ung thư biểu mô tế bào đáy hoặc tế bào vảy nông.

Dụng cụ – Lưỡi dao số 15 trên dao mổ hoặc lưỡi dao cạo có thể được sử dụng để sinh thiết cạo (hình 2). Các thiết bị cung cấp giá đỡ hoặc tay cầm cho lưỡi dao cạo có sẵn trên thị trường, và nhiều bác sĩ lâm sàng thấy chúng rất hữu ích. Kỹ thuật dùng dao cạo có một số ưu điểm:

Dao cạo sắc hơn hầu hết các loại dao mổ phẫu thuật.

Dao cạo có thể được uốn cong lõm hoặc lồi bằng ngón cái và ngón trỏ để phù hợp hơn với bề mặt đang cắt.

Độ sâu dễ dàng được kiểm soát bằng cách tăng hoặc giảm độ lồi của đường cong.

Kéo cong là phương tiện hiệu quả để loại bỏ nhú da và các khối u nhỏ, nhô ra khác 3. Tổn thương cần loại bỏ được cố định bằng kẹp răng, sau đó cắt tại gốc.

Kỹ thuật – Sinh thiết cạo có thể là nông hoặc sâu (hình 1).

Sinh thiết cạo nông – Sinh thiết cạo nông được thực hiện ngang hoặc gần song song với bề mặt da và chỉ ăn sâu vào lớp biểu bì hoặc biểu bì và lớp bì nông giới hạn. Sinh thiết cạo nông không nên được sử dụng cho các tổn thương có sắc tố; sinh thiết một phần u hắc tố nghi ngờ không cho phép giai đoạn hóa thích hợp và có thể cản trở các quyết định quản lý phẫu thuật ban đầu 2,3,12,31. (Xem ‘Sinh thiết tổn thương có sắc tố’ bên dưới ‘Biopsy of pigmented lesions’.)

Sinh thiết cạo có thể được hỗ trợ bằng cách nâng tổn thương bằng một mảng phù nề của thuốc tê tiêm, cho phép tổn thương được nâng lên và cố định giữa ngón cái và ngón trỏ 6,20,30.

Khi thực hiện sinh thiết cạo nông, một lưỡi dao số 15 trên dao mổ hoặc lưỡi dao cạo cầm tay được giữ tiếp tuyến với bề mặt da. Sau đó, tổn thương được cắt bằng một đường quét mượt mà, tiến về phía trước của lưỡi dao đi ngay dưới và ngang qua tổn thương (hình 2).

Sinh thiết cạo sâu (saucerization) – Sinh thiết cạo sâu cho phép lấy mẫu lớp bì và biểu bì (hình 1), điều này quan trọng để đánh giá ung thư tế bào đáy và ung thư tế bào vảy (sinh thiết cạo nông của khối u nhô ra có thể chỉ chứa mô biểu bì, ngăn cản sự khác biệt mô học giữa ác tính tại chỗ và ác tính xâm lấn). Đối với sinh thiết này, bác sĩ lâm sàng cầm dao mổ như một cây bút chì; thực hiện một vết rạch nhỏ, thẳng đứng vào da bằng đầu vát của lưỡi dao mổ số 15; sau đó xoay dao mổ và di chuyển lưỡi dao về phía trước theo chuyển động cưa ngang, xoay lưỡi dao lên phía bề mặt để hoàn thành việc cắt bỏ 32. Một kỹ thuật tương tự có thể được thực hiện bằng lưỡi dao cạo. Khuyết tật được tạo ra là hình cái đĩa (do đó có tên thay thế là sinh thiết “saucerization”).

Cầm máu – Chảy máu sau sinh thiết cạo nhỏ thường có thể được kiểm soát bằng áp lực. Sự rỉ máu dai dẳng có thể được ngăn chặn bằng dung dịch nhôm clorua 10% đến 20% trong cồn tuyệt đối (ví dụ: nhôm clorua hexahydrate). Các chất cầm máu khác, theo thứ tự tăng dần độ ăn mòn, là dung dịch Monsel (ferric subsulfate), acid trichloroacetic, và silver nitrate 33. Dung dịch Monsel hiệu quả hơn nhôm clorua nhưng cũng gây ra sự phá hủy mô nhiều hơn và, giống như silver nitrate, có thể dẫn đến sắc tố da (hình xăm vĩnh viễn). Chờ 10 phút sau khi thấm dung dịch lidocaine chứa epinephrine sẽ giảm thiểu lượng máu chảy cần được kiểm soát.

Vết thương phải khô nhất có thể để các chất cầm máu có hiệu lực. Chất này được áp dụng bằng tăm bông bằng cách dùng lực ấn mạnh với chuyển động xoắn 21. Cầm máu tốt thường có thể đạt được ở bệnh nhân rối loạn chảy máu hoặc những người dùng thuốc chống đông máu hoặc chống tiểu cầu bằng cách kết hợp nhôm clorua và áp lực trực tiếp vài phút lên vết thương. Cần xem xét cầm máu bằng điện đốt khi sinh thiết các tổn thương có xu hướng chảy máu mạnh, chẳng hạn như u hạt sinh phẩm.

Sinh thiết bằng dụng cụ punch

Sinh thiết bằng dụng cụ punch được thực hiện bằng dao mổ dùng một lần, hình tròn, có đường kính từ 2 đến 10 mm. Ba milimét là kích thước nhỏ nhất có khả năng cung cấp đủ mô để chẩn đoán mô học nhất quán và chính xác 34. Dụng cụ punch là một thủ thuật lý tưởng để sinh thiết da chẩn đoán hoặc loại bỏ các tổn thương nhỏ. Nó thường mang lại kết quả thẩm mỹ tốt hơn so với sinh thiết cạo 11,12,30. Sinh thiết bằng dụng cụ punch dễ được hầu hết các bác sĩ thực hành thành thạo; nhanh chóng; và có tỷ lệ nhiễm trùng, chảy máu, không lành hoặc sẹo đáng kể thấp 11,12,30.

Các mẫu sinh thiết cho các tình trạng được dự kiến liên quan đến các mô dưới da sâu hơn, chẳng hạn như amyloidosis toàn thân 35, viêm mạch máu mạch trung bình 36, hoặc panniculitis 37, nên được mở rộng vào lớp mỡ dưới da. Chúng có thể yêu cầu dụng cụ punch đường kính lớn hơn, sinh thiết cắt bỏ/sinh thiết rạch, hoặc phương pháp nội soi sử dụng dụng cụ punch lớn hơn, sau đó là dụng cụ punch nhỏ hơn vào lớp dưới da để thu được mẫu thích hợp 38.

Mẫu vật được cung cấp bởi sinh thiết bằng dụng cụ punch là một lõi mô hình nón với đường kính rộng nhất ở bề mặt da và hẹp nhất ở gốc sinh thiết. Hướng của các đường căng da tại vị trí sinh thiết nên được xác định trước khi thực hiện sinh thiết bằng dụng cụ punch.

Kỹ thuật

Tạo một mảng phù nề (wheal) dưới da bằng thuốc gây tê và chọn dụng cụ punch có kích thước thích hợp.

Dùng ngón cái và ngón trỏ ổn định da, kéo căng nó hơi vuông góc với các đường căng da bình thường. Điều này sẽ tạo ra một vết thương hình bầu dục (thay vì hình tròn), giúp đóng vết thương dễ dàng hơn 2,3,6.

Đặt dụng cụ punch vuông góc với da và tạo áp lực xuống mạnh và đều bằng chuyển động xoắn tròn (hình 3). Tránh rút dụng cụ punch ra để “kiểm tra tiến độ.” Điều này có thể dẫn đến vết thương không đều và mẫu sinh thiết bị xé vụn 21,30.

Một sự “nhả” rõ rệt xảy ra khi dụng cụ punch chạm đến lớp mỡ dưới da, cho biết đã thực hiện một vết cắt toàn bộ độ dày.

Lấy dụng cụ punch ra và tạo áp lực bằng ngón tay xuống ở hai bên vết thương để nâng lõi mô lên.

Nâng lõi mô hoàn toàn bằng cách sử dụng nhẹ nhàng kẹp hoặc đầu kim và cắt nó ở gốc bằng kéo mô nhỏ. Áp lực lên vết thương bằng gạc để chuẩn bị đóng vết thương.

Sinh thiết bằng dụng cụ punch ở da đầu để chẩn đoán rối loạn tóc tốt nhất là sử dụng dụng cụ punch 4 mm và giữ nó nghiêng 20 độ so với bề mặt da đầu, gần theo trục g tóc 12,39. (Xem “Đánh giá và chẩn đoán rụng tóc”, phần ‘Sinh thiết da đầu’.)

Sinh thiết các tổn thương da đầu nghi ngờ ác tính được thực hiện theo cách tương tự như các sinh thiết bằng dụng cụ punch khác, với dụng cụ punch vuông góc với bề mặt da. Sinh thiết da đầu chảy máu nhiều và thường yêu cầu sự có mặt của trợ lý 39.

Cầm máu – Chảy máu có thể được kiểm soát bằng áp lực đơn giản lên vết thương trong hầu hết các trường hợp 2. Nếu điều này không thành công sau năm phút, một mũi khâu có thể là đủ. Nếu chảy máu vẫn không được kiểm soát, hãy thêm một đến hai mũi khâu bổ sung để tạo thành một nút cầm máu cho mạch máu bên dưới. Rất khó để thắt mạch máu thực tế trong không gian nhỏ của lỗ sinh thiết bằng dụng cụ punch. Chờ 10 phút sau khi tiêm dung dịch lidocaine chứa epinephrine trước khi thực hiện sinh thiết cũng sẽ giảm thiểu lượng máu chảy sau đó cần được kiểm soát.

Đóng vết thương – Sinh thiết bằng dụng cụ punch có thể được đóng bằng chỉ khâu hoặc để lành bằng phương pháp thứ phát. Tuy nhiên, các dụng cụ punch lớn hơn 3 mm có thể gây sẹo không chấp nhận được và tốt nhất nên được đóng bằng một hoặc hai mũi khâu. Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên tình nguyện viên cho thấy kết quả với việc lành bằng phương pháp thứ phát sau sinh thiết bằng dụng cụ punch 4 mm ít nhất bằng với việc khâu nhưng bệnh nhân thích vẻ ngoài của sinh thiết bằng dụng cụ punch 8 mm được khâu hơn 40. Các vết thương được để lành bằng phương pháp thứ phát có thể được điều trị bằng chất cầm máu, chẳng hạn như nhôm clorua hoặc gelatin hấp thụ.

Sinh thiết cắt bỏ

Sinh thiết cắt bỏ được thực hiện đối với các tổn thương cần loại bỏ hoàn toàn cho mục đích chẩn đoán hoặc điều trị và đối với các tổn thương không thể sinh thiết đầy đủ bằng dụng cụ chọc do kích thước, độ sâu hoặc vị trí. Sinh thiết cắt bỏ cho phép kiểm tra mô bệnh học toàn bộ tổn thương. Một lợi thế khác của sinh thiết cắt bỏ là lượng mô có thể được cắt bỏ, cho phép thực hiện nhiều nghiên cứu (nuôi cấy, mô bệnh học, miễn dịch huỳnh quang, kính hiển vi điện tử) từ một vị trí sinh thiết 11,12. Việc cắt bỏ đặc biệt phù hợp để loại bỏ các khối u da hoặc lấy mẫu các rối loạn viêm liên quan đến mỡ dưới da.

Việc cắt bỏ đòi hỏi chuyên môn và thời gian lớn nhất, thường cần khâu vết thương, và dễ thực hiện hơn với sự hỗ trợ của trợ lý 11,12. Chúng tôi khuyên các bác sĩ lâm sàng nên được đào tạo phù hợp trước khi thực hiện sinh thiết cắt bỏ hoặc giới thiệu bệnh nhân cần cắt bỏ đến bác sĩ da liễu hoặc bác sĩ phẫu thuật có trình độ.

Sinh thiết cắt bỏ nên được định hướng song song hoặc nằm trong các đường căng da, dọc theo trục giãn tối đa (hình 1) để tạo ra vết sẹo tuyến tính ít đáng chú ý nhất. Ở các chi, vết cắt nên được định hướng dọc theo trục dọc của chi.

Thiết kế và thực hiện việc cắt bỏ hình bầu dục hoặc hình kim cương (hình thoi) được xem xét chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Cắt bỏ hình bầu dục/elip”, phần ‘Thiết kế elip hình bầu dục’ và “Cắt bỏ hình bầu dục/elip”, phần ‘Thực hiện elip hình bầu dục’.)

Sinh thiết tổn thương sắc tố

Luôn phải xem xét khả năng melanoma ác tính khi loại bỏ các tổn thương sắc tố. Đối với các tổn thương nghi ngờ là melanoma, kỹ thuật ưu tiên là sinh thiết cắt bỏ, bao gồm biên lâm sàng từ 1 đến 3 mm 41. (Xem ‘Sinh thiết cắt bỏ’ ở trên và “Melanoma: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Sinh thiết’.)

Các tổn thương sắc tố nhỏ (đường kính <4 mm) có thể được sinh thiết bằng kỹ thuật cắt bỏ bằng dụng cụ punch, với điều kiện toàn bộ tổn thương được loại bỏ bằng dụng cụ punch. Các tổn thương nổi, dạng nốt nên được sinh thiết bằng cách cắt bỏ hình elip nếu có thể.

Sinh thiết cạo sâu hoặc sinh thiết bằng đĩa của toàn bộ tổn thương kéo dài sâu vào lớp da lưới có thể được thực hiện khi việc cắt bỏ không khả thi hoặc không thực tế 42. Kỹ thuật này thích hợp cho các tổn thương phẳng và lớn và nên được thực hiện bởi các bác sĩ lâm sàng có đào tạo và chuyên môn phù hợp; nên giới thiệu đến bác sĩ da liễu hoặc bác sĩ phẫu thuật 41,43,44. Tương tự như sinh thiết cắt bỏ hình elip, mẫu ban đầu nên bao gồm toàn bộ tổn thương với biên từ 1 đến 3 mm và được loại bỏ đến mức mỡ dưới da, ngăn ngừa bị cắt đứt gốc mẫu để cho phép phân giai đoạn thích hợp nếu đó là melanoma. (Xem ‘Sinh thiết cạo’ ở trên.)

Sinh thiết punch một phần các tổn thương nghi ngờ là melanoma không được khuyến nghị nói chung. Sinh thiết một phần các tổn thương sắc tố có khả năng chẩn đoán sai cao vì các phát hiện mô học có thể khác nhau trên toàn bộ tổn thương 31,45. Tuy nhiên, đối với các tổn thương lớn (ví dụ, lentigo maligna), đặc biệt nếu nằm ở các khu vực thẩm mỹ nhạy cảm, có thể thực hiện nhiều sinh thiết punch hoặc sinh thiết cắt hình nạo. (Xem “Lentigo maligna: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý”, phần ‘Sinh thiết và khám mô học’.)

Khâu vết thương

Việc đóng vết thương do thủng ban đầu có thể được thực hiện bằng một hoặc hai mũi khâu ngắt, một lớp. Một số vết thương do thủng có thể được để lành bằng cách tự lành thứ phát. Các vết cắt bỏ có thể được đóng bằng một hoặc hai lớp; việc đóng bằng hai lớp mang lại kết quả thẩm mỹ tốt hơn cho các vết thương lớn hơn. Các chống chỉ định đối với việc khâu vết thương bao gồm sinh thiết trên da bị nhiễm trùng hoặc lành kém. Những vết thương này lành tốt hơn bằng cách tự lành thứ phát 12.

Lựa chọn chỉ khâu và kim khâu

Chỉ khâu – Các đặc tính quan trọng nhất của chỉ khâu là tính linh hoạt, độ bền, khả năng thắt nút chắc chắn và nguy cơ nhiễm trùng 46.

Chỉ khâu tự tiêu – Chỉ khâu tự tiêu được làm từ polymer tổng hợp hoặc collagen có nguồn gốc từ động vật có vú (ruột). Các loại chỉ tự tiêu tổng hợp phổ biến bao gồm axit polyglycolic (Vicryl), axit polyglycolic và polydioxanone (PDЅ). Chỉ khâu tự tiêu thường được đặt sâu trong các vết thương lớn để giảm căng da khi đóng vết thương bề mặt. (Xem “Sửa chữa vết rách da bằng chỉ khâu”.)

Chỉ khâu không tự tiêu – Chỉ khâu không tự tiêu được sử dụng để đóng da và đặt nội bộ vĩnh viễn. Các loại chỉ không tự tiêu phổ biến bao gồm tơ tằm, nylon và polypropylene (Prolene). Ѕỉ và nylon có thể được bện, tăng cường độ bền và cải thiện khả năng thắt nút, nhưng chúng dễ bị nhiễm trùng hơn. Polypropylene và nylon không bện là các sợi đơn và ít có khả năng bị nhiễm trùng hơn, nhưng nút thắt kém chắc chắn hơn và khó buộc hơn 20,46. Polypropylene nên được xem xét cho da đầu, chủ yếu vì nó có màu xanh và dễ nhìn thấy. Tơ tằm và ruột, là vật liệu tự nhiên, gây viêm mô đáng kể và phần lớn đã được thay thế bằng vật liệu chỉ khâu tổng hợp 20,46.

Kích thước chỉ khâu được chỉ định bằng mã 0 (zero): Càng nhiều số 0, đường kính chỉ càng nhỏ. Nói chung, nylon đơn sợi 3-0 đến 5-0 có thể được sử dụng trên cơ thể và da đầu, và nylon 6-0 có thể được sử dụng trên mặt 6,21.

Kim khâu – Kim khâu được làm bằng thép không gỉ không ăn mòn, được rèn để đạt độ bền và độ dẻo tối đa (khả năng uốn cong dưới áp lực mà không bị gãy) 46. Ba loại đầu kim phổ biến là: cắt, côn và tù. Kim cắt cho phép đi qua mô cứng dễ dàng và lý tưởng cho da.

Một mã đã được phát triển để chỉ mục đích của kim. Kim cho da (FS) và kim cắt (CE) được sử dụng trên da dày, trong khi kim nhựa (P), da nhựa (PS) và cao cấp (PRE) được sử dụng để đóng vết thương thẩm mỹ. Kích thước của kim được xếp hạng bằng một số, với các số cao hơn chỉ kim lớn hơn. Độ cong của kim được đo bằng tỷ lệ của một vòng tròn, với các độ cong một phần tư, một nửa và ba phần tám có sẵn.

Hầu hết các vết thương sinh thiết trên da dày có thể được đóng bằng kim FS-3 hoặc CE-3; P-3 có thể được sử dụng cho mặt, tất cả đều có độ cong ba phần tám. Kim C-17 được phát triển đặc biệt để đóng các sinh thiết bằng punch và rẻ hơn kim FS, CE, P hoặc PRE.

Điều quan trọng là phải đánh giá lại sự phù hợp của các dụng cụ khi việc đóng vết thương có vẻ khó hơn dự kiến. Việc lựa chọn kim thường là yếu tố chính xác định độ dễ dàng khi khâu và kết quả thẩm mỹ cuối cùng 29. Kim lớn hơn có thể giảm độ khó của công việc. Kẹp kim cũng phải phù hợp với kích thước và loại kim.

Đóng vết thương

Kỹ thuật đóng vết thương phổ biến nhất là khâu đơn, ngắt quãng 21:

Để bắt đầu, hãy cầm kim bằng kẹp kim ở điểm giữa hoặc khoảng một phần ba khoảng cách từ mắt. Điều này sẽ cung cấp lực đẩy tối đa và giảm khả năng uốn cong hoặc gãy kim. Khuyến nghị sử dụng kẹp lòng bàn tay để tăng lực đẩy của kim qua da. Đặt tay cầm của kẹp vào lòng bàn tay, quấn ngón cái và các ngón tay quanh tay cầm, và duỗi ngón trỏ xuống qua đầu kẹp gần kim. Khi dùng kẹp gắp mép da, hãy cẩn thận để không kẹp quá chặt. Da chỉ nên được xử lý bằng kẹp có răng, không phải bằng kẹp phẳng, cùn.

Đầu kim được đặt vuông góc với bề mặt da cách mép vết thương khoảng 2 mm và được đẩy xuống, sau đó đi lên vào giữa vết thương. Một lần luồn thứ hai bắt đầu ở giữa vết thương và thoát ra da ở phía đối diện, cách mép vết thương 2 mm, vuông góc với bề mặt. Nếu thực hiện đúng cách, mũi khâu sẽ tạo thành một vòng hình bầu dục; vòng bên dưới bề mặt da sẽ cách xa hơn điểm vào và điểm ra trên bề mặt. Việc thoát kim ở giữa vết thương không cần thiết đối với các vết thương cắt nhỏ và hầu hết các vết thương do chích, nhưng phụ thuộc vào kích thước kim và mức độ dễ dàng để các mép vết thương được ép lại và lật ra.

Để thắt nút khâu, hãy giữ kẹp kim song song với trục dài của vết thương với đầu tự do và đầu kim của mũi khâu ở hai bên kẹp. Quấn đầu kim của mũi khâu hai vòng quanh kẹp, sau đó dùng kẹp giữ đầu tự do của mũi khâu và kéo qua, siết chặt nút. Tại thời điểm này, đầu kim và đầu tự do của mũi khâu phải đổi bên so với ban đầu. Quá trình này được lặp lại khi cần thiết, đảo ngược vị trí của đầu tự do và đầu kim của mũi khâu với mỗi nút. “Ép lại, không siết chặt” thừa nhận tầm quan trọng của độ căng thích hợp trên mũi khâu. Độ căng quá mức có thể được nhận biết bằng hiện tượng mất màu của các mép vết thương và có thể cho thấy sự cần thiết của việc khâu dưới da hoặc đơn giản là giảm độ căng trên mỗi mũi khâu.

Việc đặt mũi khâu cho các vết cắt hình elip có thể được hỗ trợ bằng cách làm theo “quy tắc một nửa” 21. Vết thương được chia đôi bằng lần đặt mũi khâu ban đầu, và mỗi nửa lại được chia đôi bởi lần đặt mũi khâu tiếp theo (hình 3). Việc chia đôi tương tự tiếp tục cho đến khi tất cả các mép vết thương được ép lại. Bắt đầu mũi khâu ban đầu ở đỉnh thay vì ở giữa có nguy cơ gây ra “tai chó” ở đỉnh đối diện do tạo ra các mép vết thương không đều.

Độ căng da có thể được giảm trong các vết thương lớn bằng cách đặt một mũi khâu tạm thời ban đầu ở điểm giữa vết thương nhưng xa hơn mép so với bình thường. Sau này, mũi khâu này có thể được loại bỏ khi vết thương được ép lại bằng các mũi khâu vĩnh viễn.

XỬ LÝ MẪU SINTH KHỐI

Mô đã cắt bỏ nên được nhẹ nhàng lấy ra bằng kẹp mô nhỏ, tránh nghiền nát mẫu vật. Để đánh giá bằng kính hiển vi quang học, mẫu vật nên được đặt trong dung dịch formalin đệm 10%; mỗi mẫu vật được đặt vào một lọ riêng và vị trí được xác định rõ ràng. Các mẫu vật có kích thước nhỏ hơn 1 cm theo chiều lớn có thể được cố định đầy đủ trong 30 mL formalin. Các mẫu vật lớn hơn yêu cầu nhiều formalin hơn và nên được cắt lát để đảm bảo cố định đầy đủ. Bác sĩ giải phẫu bệnh nên được thông báo nếu mẫu vật được cắt lát và được tư vấn về hướng của tổn thương bằng cách cắt qua tâm và đánh dấu các ranh giới da bình thường bằng bút đánh dấu phẫu thuật.

Các nghiên cứu đặc biệt yêu cầu xử lý đặc biệt 1:

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp – Dung dịch đệm Michel hoặc nước muối sinh lý vô trùng nếu mẫu có thể được xử lý trong vòng 24 giờ 47

Kính hiển vi điện tử – Dung dịch đệm glutaraldehyde

Nuôi cấy vi khuẩn hoặc nấm – Hộp vô trùng với nước muối sinh lý không có tính kháng khuẩn

Nuôi cấy virus – Môi trường vận chuyển virus

THÔNG TIN YÊU CẦU GIẢI PHẪU BỆNH

Vì nhiều chẩn đoán da liễu dựa trên sự tương quan lâm sàng và bệnh lý, mẫu yêu cầu sinh thiết da nên bao gồm thông tin đầy đủ về bệnh nhân và tổn thương hoặc quá trình được sinh thiết, bao gồm thông tin nhân khẩu học và tiền sử y tế liên quan của bệnh nhân; vẻ ngoài lâm sàng, kích thước và vị trí của tổn thương; diễn biến lâm sàng; và các phương pháp điều trị trước đó 48.

CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

Băng bó vết thương

Tất cả các vết thương sinh thiết nên được bôi một lớp màng mỏng thuốc mỡ kín để ngăn ngừa hình thành vảy, sau đó phủ bằng băng dính hoặc vật liệu phủ không dính khác, và cuối cùng là băng gạc và băng dính 21,49. Các lựa chọn thuốc mỡ kín tại chỗ bao gồm petrolatum nguyên chất và thuốc mỡ kháng sinh (ví dụ: bacitracin, mupirocin). Cần tránh các tác nhân chứa neomycin do tỷ lệ dị ứng tiếp xúc tương đối cao. Viêm da tiếp xúc cũng có thể xảy ra với bacitracin, mặc dù ít thường xuyên hơn so với neomycin 50.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, tỷ lệ nhiễm trùng tương tự đã được tìm thấy ở những bệnh nhân sử dụng petrolatum trắng để chăm sóc vết thương sau phẫu thuật sau các thủ thuật da liễu so với những người áp dụng bacitracin 51. Do đó, để tránh biến chứng tiềm ẩn của viêm da tiếp xúc, chúng tôi đề xuất sử dụng petrolatum để băng bó các vết thương sạch từ sinh thiết và cắt bỏ da.

Băng có thể được tháo sau 12 đến 24 giờ, và vết thương nên được làm sạch bằng xà phòng và nước hai lần mỗi ngày. Sau khi làm sạch, vết thương được phủ bằng thuốc mỡ kín. Các vết thương lành bằng ý định thứ cấp cần được băng lại sau mỗi lần làm sạch cho đến khi lành hẳn hoặc ít nhất là năm ngày; việc phủ vết thương là tùy chọn đối với vết thương đã khâu. Tắm vòi sen được phép sau 24 giờ đối với vết thương đã khâu, nhưng tắm bồn, bơi lội và sử dụng bồn tắm nước nóng bị cấm cho đến khi chỉ khâu được gỡ bỏ 52.

Cắt chỉ khâu

Có sự cân bằng giữa xu hướng vết thương bị bung ra hoặc căng ra nếu chỉ khâu được loại bỏ quá sớm và việc hình thành sẹo chỉ nếu chúng còn quá lâu 20,46. Chỉ khâu trên mặt thường có thể được loại bỏ trong ba đến năm ngày, sau đó là việc áp dụng các dải băng dính bán thấm để giảm căng vết thương 21,46,49. Chỉ khâu trên ngực, bụng, cánh tay và da đầu có thể được loại bỏ trong 7 đến 10 ngày, và những chỉ khâu trên lưng và chân có thể được loại bỏ trong 12 đến 20 ngày 21,46,49.

Khi có thể, các bác sĩ lâm sàng nên cắt chỉ khâu cho bệnh nhân để xem kết quả kỹ thuật khâu của họ đối với quá trình lành vết thương. Vết vảy nên được rửa sạch bằng gạc ẩm, sau đó chỉ khâu được nhẹ nhàng nhấc lên gần nút thắt, và một bên được cắt sát bề mặt da bên dưới nút thắt. Chỉ khâu được loại bỏ bằng cách kéo ngang qua bề mặt vết thương; kéo ra xa vết thương sẽ gây căng vết thương và có thể gây bung vết thương 21.

BIẾN CHỨNG

Các biến chứng chính của sinh thiết da bao gồm sẹo, đau, chảy máu, nhiễm trùng, rã vết thương, và các phản ứng dị ứng (chủ yếu là viêm da tiếp xúc).

Sẹo

Sẹo là điều có thể xảy ra với bất kỳ sinh thiết nào kéo dài vào lớp hạ bì lưới. Các bác sĩ lâm sàng nên cố gắng giảm thiểu sự xuất hiện của sẹo bằng cách lựa chọn cẩn thận loại, hướng và vị trí sinh thiết khi có thể. Giảm thiểu nhiễm trùng và viêm vết thương sẽ giảm khả năng hình thành sẹo bất thường. Tuy nhiên, sẹo bất thường vẫn có thể xảy ra, đặc biệt là ở các vị trí trên cơ thể và ở những bệnh nhân có xu hướng hình thành sẹo lồi 53. Sinh thiết ở những khu vực có độ căng da cao (ví dụ: khớp) có thể dẫn đến sẹo lan rộng. (Xem “Sẹo lồi và sẹo phì đại”.)

Đau

Đau liên quan đến sinh thiết da thường có thể được kiểm soát bằng nghỉ ngơi, chườm đá, và thuốc giảm đau không kê đơn. Đau dữ dội hiếm gặp với sinh thiết bằng dụng cụ chọc hoặc cạo.

Chảy máu

Chảy máu và hình thành máu tụ có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng băng ép trực tiếp lên vết thương 49. Dán chặt một miếng gạc gấp 4×4 lên vết thương hoặc cố định nó bằng băng thun co giãn hoặc băng tự dính. Chườm đá trong ba đến năm phút nhiều lần trong 24 giờ đầu cũng sẽ giúp giảm chảy máu, hình thành máu tụ, đau và phù nề 49. (Xem “Phẫu thuật da: Phòng ngừa và điều trị biến chứng”, phần ‘Chảy máu trong mổ’ và “Phẫu thuật da: Phòng ngừa và điều trị biến chứng”, phần ‘Máu tụ’.)

Nhiễm trùng và tách vết thương

Nhiễm trùng, mặc dù tương đối hiếm gặp, thường là do Staphylococcus, Streptococcus, hoặc Candida 54. Nếu vết thương có mủ rõ rệt hoặc có viêm mô tế bào liên quan, hãy nuôi cấy dịch tiết và bắt đầu kháng sinh đường uống theo kinh nghiệm. (Xem “Viêm mô tế bào cấp tính và viêm đỏ da ở người lớn: Điều trị”.)

Tách vết thương (sự tách rời của các mép vết thương) là hiếm gặp nhưng có thể xảy ra khi vết thương bị nhiễm trùng hoặc chịu sự căng da đáng kể, chẳng hạn như trong sinh thiết cắt lớn qua khớp.

Viêm da tiếp xúc

Việc sử dụng một số kháng sinh bôi tại chỗ (ví dụ: neomycin, bacitracin) trên vết thương sinh thiết nên được tránh do nguy cơ nhạy cảm tiếp xúc 50. (Xem “Phẫu thuật da: Phòng ngừa và điều trị biến chứng”, phần ‘Viêm da tiếp xúc’.)

Viêm da tiếp xúc dị ứng ở vùng vết thương biểu hiện bằng ban đỏ, phồng rộp và ngứa dữ dội. Nếu điều này xảy ra, hãy ngừng kháng sinh và bôi thuốc mỡ corticosteroid tại chỗ.

Hầu hết các phản ứng băng dính là do kích ứng, chứ không phải dị ứng, và sẽ cải thiện đơn giản bằng cách không băng dính hoặc đôi khi bằng cách thay đổi hướng băng dính trên da 55.

TÀI LIỆU HÓA

Tất cả các thủ thuật phải được ghi lại trong hồ sơ y tế. Nội dung tối thiểu bao gồm vị trí và tính chất của tổn thương, chỉ định cho thủ thuật, những gì đã được thực hiện và cách thức thực hiện, xử lý mẫu vật, và hướng dẫn cũng như kế hoạch theo dõi cho bệnh nhân. Ảnh chụp tổn thương/vị trí sinh thiết thường được chụp trước thủ thuật cho mục đích tài liệu và có thể được yêu cầu để hoàn trả bảo hiểm. Một bức ảnh định vị khu vực bằng các mốc vật lý sẽ hữu ích cho việc xác định vị trí sau này. Điều này đặc biệt quan trọng khi nhiều mẫu sinh thiết được thực hiện trong một khu vực. Dưới đây là các ví dụ về hướng dẫn cho bệnh nhân và ghi chú thủ thuật.

Hướng dẫn chăm sóc vết thương mẫu cho bệnh nhân

Vết thương hở

Vết thương sinh thiết được thực hiện hôm nay sẽ lành từ đáy lên và từ hai bên vào. Hãy tháo băng dán sau 12 đến 24 giờ và làm sạch vết thương hai lần mỗi ngày bằng xà phòng và nước. Bôi một lớp petrolatum mỏng, trừ khi có chỉ dẫn khác, sau đó băng lại bằng băng dán. Loại vết thương này sẽ lành nhanh hơn khi được che phủ. Nếu bạn bị ngứa nhiều, đỏ, chảy mủ, sưng hoặc đau, hãy gọi phòng khám. Acetaminophen hoặc túi đá có thể được sử dụng để kiểm soát cơn đau.

Vết thương được khâu

Cuộc sinh thiết được thực hiện hôm nay có các mũi khâu cần được cắt sau _ ngày. Bắt đầu từ ngày mai, hãy tháo băng gạc, rửa hai lần mỗi ngày bằng xà phòng và nước, sau đó thoa một lớp màng mỏng vaseline. Băng dán là tùy chọn. Hãy gọi phòng khám nếu bạn gặp các dấu hiệu đỏ, đau, ngứa, sưng hoặc chảy mủ đáng kể. Nếu bạn không thể đến lịch hẹn cắt chỉ, hãy gọi phòng khám. Acetaminophen hoặc túi đá có thể được sử dụng để kiểm soát cơn đau.

Ghi chú thủ thuật mẫu

Sinh thiết bằng dao cạo

Chẩn đoán có thể là ung thư biểu mô tế bào đáy và sự cần thiết phải sinh thiết để xác nhận đã được thảo luận với bệnh nhân, và sự đồng ý cho sinh thiết cạo tai trái đã được lấy. Đã chụp ảnh. Da được làm sạch bằng cồn; gây tê tại chỗ được thực hiện bằng lidocaine-epinephrine (lidocaine 1% với epinephrine 1:100.000) và NaHCO3. Sinh thiết cạo vào lớp hạ bì bằng dao cạo, và cầm máu được thực hiện bằng AlCl3. Các mẫu sinh thiết được gửi đến phòng bệnh lý trong formalin. Petrolatum và băng gạc dán đã được áp dụng. Hướng dẫn chăm sóc vết thương đã được đưa ra. Bệnh nhân sẽ quay lại sau hai tuần để kiểm tra vết thương và xem kết quả bệnh lý.

Sinh thiết bằng dụng cụ punch

Chẩn đoán nghi ngờ lupus đã được thảo luận với bệnh nhân và nhu cầu sinh thiết hai vị trí đã được xem xét. Sự đồng ý cho thủ thuật đã được lấy. Ảnh chụp đã được thực hiện. Da cánh tay phải (phía trên, phía trong và phía ngoài) đã được làm sạch bằng chlorhexidine và cồn, và gây tê tại chỗ bằng 1% lidocaine-epinephrine (lidocaine 1% với epinephrine 1:100,000) và NaHCO3. Hai mẫu punch 4 mm xuyên vào lớp mỡ dưới da đã được lấy từ vùng delta phải và cánh tay trong phải phía trên khuỷu tay. Mỗi vị trí được đóng bằng một mũi chỉ nylon 4-0. Mẫu vật từ vùng delta được đặt trong formalin và từ cánh tay trong được đặt trong dung dịch Michel và gửi đến phòng bệnh lý. Băng vết thương dán đã được áp dụng. Hướng dẫn chăm sóc vết thương đã được cung cấp. Bệnh nhân sẽ quay lại sau 10 ngày để cắt chỉ và xem kết quả bệnh lý.

Cắt bỏ hình elip

Mô tả: nốt ruồi không điển hình 8×4 mm ở lưng trên bên trái. Các chẩn đoán có thể, quy trình, nhu cầu sinh thiết, biến chứng tiềm ẩn, tác dụng phụ và sẹo đã được thảo luận với bệnh nhân, và sự đồng ý cho quy trình đã được lấy. Đã chụp ảnh. Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm sấp, gây tê tại chỗ được thực hiện bằng lidocaine-epinephrine (lidocaine 1% với epinephrine 1:100,000) và NaHCO3, và da được chuẩn bị bằng povidone iodine và cồn và được trải theo cách vô trùng thông thường. Vết tổn thương và một rìa rõ ràng 2 mm đã được cắt bỏ hình elip đến độ sâu mô dưới da. Các mép vết thương được khoét bằng cách thô, ba mũi khâu đệm lộn 4-O Vicryl đã được đặt trong lớp hạ bì. Vết thương được đóng bằng năm mũi khâu nylon 4-O. Một băng ép đã được áp dụng. Các hướng dẫn chăm sóc vết thương đã được cung cấp. Mẫu vật đã được gửi đến phòng bệnh lý trong formalin. Chiều dài vết thương cuối cùng 2.5 cm. Bệnh nhân dung nạp quy trình tốt. Cô ấy sẽ quay lại sau 14 ngày để cắt chỉ và xem xét kết quả bệnh lý.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Chỉ định – Sinh thiết da là một thủ thuật đơn giản có thể hỗ trợ chẩn đoán các rối loạn da (bảng 1). Sinh thiết da có thể được thực hiện bằng các kỹ thuật cạo, chích (punch), hoặc cắt bỏ (excisional). Loại tổn thương da và vị trí sinh thiết là những yếu tố quan trọng cần xem xét khi chọn thủ thuật thực hiện. (Xem ‘Chỉ định’ ở trên và ‘Chọn vị trí’ ở trên.)

Các cân nhắc trước thủ thuật – Trước khi tiến hành sinh thiết da, bệnh nhân nên được hỏi về dị ứng với kháng sinh bôi ngoài da, chất khử trùng, thuốc gây tê tại chỗ và phản ứng với băng dính. Cũng cần hỏi về việc sử dụng thuốc chống đông máu, rối loạn chảy máu và tình trạng chảy máu sau phẫu thuật trước đó. Thực hiện sinh thiết da ở trẻ em có thể khó khăn và đòi hỏi chuyên môn đặc biệt. (Xem ‘Các cân nhắc trước thủ thuật’ ở trên và ‘Ở trẻ em’ ở trên.)

Gây tê – Thuốc gây tê phổ biến nhất được sử dụng cho sinh thiết da là lidocaine. Lidocaine-epinephrine có thể được sử dụng để gây co mạch, giúp giảm chảy máu và kéo dài thời gian gây tê. Một số kỹ thuật hữu ích để giảm đau liên quan đến tiêm. (Xem ‘Gây tê’ ở trên.)

Các kỹ thuật sinh thiết

Sinh thiết cạo – Sinh thiết cạo thường được sử dụng cho các tổn thương mà việc lấy mẫu toàn bộ độ dày của lớp hạ bì và lớp dưới da là không cần thiết. Sinh thiết cạo được thực hiện bằng lưỡi dao mổ số 15 hoặc dao cạo. Nhôm clorua hoặc một chất cầm máu tại chỗ khác được sử dụng để kiểm soát chảy máu. (Xem ‘Sinh thiết cạo’ ở trên.)

Sinh thiết cắt lõi – Sinh thiết cắt lõi bao gồm việc loại bỏ một mẫu mô hình lõi và cho phép lấy mẫu lớp hạ bì sâu. Vết thương sinh thiết cắt lõi có thể được khâu lại hoặc để lành bằng cách tự lành. (Xem ‘Sinh thiết cắt lõi’ ở trên.)

Sinh thiết cắt bỏ – Sinh thiết cắt bỏ tốn thời gian hơn sinh thiết bằng dụng cụ chọc hoặc cạo nhưng hữu ích cho việc sinh thiết các tổn thương lớn hơn hoặc sâu hơn. Cần kỹ thuật cẩn thận để đạt được kết quả thẩm mỹ tốt và giảm nguy cơ biến chứng. (Xem ‘Sinh thiết cắt bỏ’ ở trên và “Cắt bỏ hình thoi/hình elip”.)

Sinh thiết cắt bỏ với biên độ 1 đến 3 mm là thủ thuật ưu tiên cho các tổn thương sắc tố nghi ngờ u hắc tố. Chỉ các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm với kỹ thuật sinh thiết cạo sâu hoặc sinh thiết đĩa mới nên thực hiện thủ thuật này trên các tổn thương sắc tố. (Xem ‘Sinh thiết các tổn thương sắc tố’ ở trên.)

Thông tin yêu cầu bệnh lý – Thông tin lâm sàng hữu ích cho các nhà bệnh học khi họ giải thích các phát hiện trong sinh thiết da. Cần nộp kèm mẫu sinh thiết một mô tả lâm sàng về tổn thương và lịch sử ngắn gọn. (Xem ‘Xử lý mẫu sinh thiết’ ở trên.)

Chăm sóc hậu phẫu – Tất cả các vết thương sinh thiết nên được bôi một lớp màng mỏng thuốc mỡ kín (ví dụ: vaseline thông thường) để ngăn ngừa hình thành vảy và sau đó được băng bằng băng dán. Băng có thể được tháo sau 12 đến 24 giờ, và vết thương nên được rửa bằng xà phòng và nước hai lần mỗi ngày. Các vết thương lành bằng cơ chế thứ phát cần được băng lại sau mỗi lần làm sạch cho đến khi lành. (Xem Chăm sóc hậu phẫu ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Alguire PC, Mathes BM. Skin biopsy techniques for the internist. J Gen Intern Med 1998; 13:46.
  2. Pinkus H. Skin biopsy: a field of interaction between clinician and pathologist. Cutis 1977; 20:609.
  3. Arca MJ, Biermann JS, Johnson TM, Chang AE. Biopsy techniques for skin, soft-tissue, and bone neoplasms. Surg Oncol Clin N Am 1995; 4:157.
  4. Elston DM, Stratman EJ, Miller SJ. Skin biopsy: Biopsy issues in specific diseases. J Am Acad Dermatol 2016; 74:1.
  5. Harvey NT, Chan J, Wood BA. Skin biopsy in the diagnosis of inflammatory skin disease. Aust Fam Physician 2017; 46:283.
  6. Bart RS, Kopf AW. Techniques of biopsy of cutaneous neoplasms. J Dermatol Surg Oncol 1979; 5:979.
  7. Taddio A, Ipp M, Thivakaran S, et al. Survey of the prevalence of immunization non-compliance due to needle fears in children and adults. Vaccine 2012; 30:4807.
  8. Susam V, Friedel M, Basile P, et al. Efficacy of the Buzzy System for pain relief during venipuncture in children: a randomized controlled trial. Acta Biomed 2018; 89:6.
  9. Erdogan B, Aytekin Ozdemir A. The Effect of Three Different Methods on Venipuncture Pain and Anxiety in Children: Distraction Cards, Virtual Reality, and Buzzy (Randomized Controlled Trial). J Pediatr Nurs 2021; 58:e54.
  10. Kieliszak CR, Griffin JR, Pollinger TH, Junkins-Hopkins JM. Pseudo-Bullous Dermatosis Induced by Topical Anesthetic Agent-Clues to This Localized Toxic Reaction. Am J Dermatopathol 2017; 39:e19.
  11. Pariser RJ. Skin biopsy: Lesion selection and optimal technique. Mod Med 1989; 57:82.
  12. Peters MS, Winkelman RK. The biopsy. Dermatol Clin 1984; 2:209.
  13. Krull EA, Babel DE. Diagnostic procedures of the skin. Part two: Skin biopsy and other tests. J Fam Pract 1976; 3:427.
  14. Hansen TJ, Lolis M, Goldberg DJ, MacFarlane DF. Patient safety in dermatologic surgery: Part I. Safety related to surgical procedures. J Am Acad Dermatol 2015; 73:1.
  15. Alam M, Lee A, Ibrahimi OA, et al. A multistep approach to improving biopsy site identification in dermatology: physician, staff, and patient roles based on a Delphi consensus. JAMA Dermatol 2014; 150:550.
  16. Khan S, Shih T, Shih S, Khachemoune A. Reappraising Elements of the Aseptic Technique in Dermatology: A Review. Dermatol Pract Concept 2021; 11:e2021126.
  17. Brewer JD, Gonzalez AB, Baum CL, et al. Comparison of Sterile vs Nonsterile Gloves in Cutaneous Surgery and Common Outpatient Dental Procedures: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol 2016; 152:1008.
  18. Michener M, Xia Y, Larrymore D, et al. A comparison of infection rates during skin cancer excisions using nonsterile vs sterile gloves: A prospective randomized pilot study. J Cosmet Dermatol 2019; 18:1475.
  19. Kemp DM, Weingarten S, Chervoneva I, Marley W. Can Nonsterile Gloves for Dermatologic Procedures Be Cost-Effective without Compromising Infection Rates? Skinmed 2019; 17:155.
  20. Harrison PV. A guide to skin biopsies and excisions. Clin Exp Dermatol 1980; 5:235.
  21. Dinehart SM, Hanke CW, Geronemus RG. Dermatologic Surgery for Medical Students, Association of Academic Dermatologic Surgeons, 1993.
  22. Snell G. Skin biopsy. In: Procedures for Primary Care Physicians, Pfenninger JL, Fowler GC (Eds), Mosby-Year Book, 1994. p.20.
  23. Ritchie JM, Greene NM. Local anesthetics. In: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed, Gilman AG, Rall TW, Nics AS, Taylor P (Eds), Pergamon Press, 1990. p.311.
  24. Firoz B, Davis N, Goldberg LH. Local anesthesia using buffered 0.5% lidocaine with 1:200,000 epinephrine for tumors of the digits treated with Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol 2009; 61:639.
  25. Krunic AL, Wang LC, Soltani K, et al. Digital anesthesia with epinephrine: an old myth revisited. J Am Acad Dermatol 2004; 51:755.
  26. Häfner HM, Röcken M, Breuninger H. Epinephrine-supplemented local anesthetics for ear and nose surgery: clinical use without complications in more than 10,000 surgical procedures. J Dtsch Dermatol Ges 2005; 3:195.
  27. Chowdhry S, Seidenstricker L, Cooney DS, et al. Do not use epinephrine in digital blocks: myth or truth? Part II. A retrospective review of 1111 cases. Plast Reconstr Surg 2010; 126:2031.
  28. Martires KJ, Malbasa CL, Bordeaux JS. A randomized controlled crossover trial: lidocaine injected at a 90-degree angle causes less pain than lidocaine injected at a 45-degree angle. J Am Acad Dermatol 2011; 65:1231.
  29. Epperson WJ. Laceration and incision repair. In: Procedures for Primary Care Physicians, Pfenninger JL, Fowler GC (Eds), Mosby-Year Book, 1994. p.7.
  30. Grekin RC. Simple dermatological surgical procedures. Res Staff Phys 1989; 35:61.
  31. Ng JC, Swain S, Dowling JP, et al. The impact of partial biopsy on histopathologic diagnosis of cutaneous melanoma: experience of an Australian tertiary referral service. Arch Dermatol 2010; 146:234.
  32. Olbricht S. Biopsy techniques and basic excisions. In: Dermatology, 4th ed, Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L (Eds), Mosby, 2017. p.2478.
  33. Howe N, Cherpelis B. Obtaining rapid and effective hemostasis: Part I. Update and review of topical hemostatic agents. J Am Acad Dermatol 2013; 69:659.e1.
  34. Todd P, Garioch JJ, Humphreys S, et al. Evaluation of the 2-mm punch biopsy in dermatological diagnosis. Clin Exp Dermatol 1996; 21:11.
  35. Wu B, Pak DM, Smith KD, Shinohara MM. Utility of abdominal skin punch biopsy for detecting systemic amyloidosis. J Cutan Pathol 2021; 48:1342.
  36. Gehlhausen JR, Wetter DA, Nelson C, et al. A detailed analysis of the distribution, morphology, and histopathology of complex purpura in hospitalized patients: A case series of 68 patients. J Am Acad Dermatol 2021; 84:1188.
  37. Tomasini C, Lentini F, Borroni G. The role of skin biopsy in diagnosis of panniculitides. G Ital Dermatol Venereol 2013; 148:335.
  38. Winge MCG, Iberri DJ, Novoa RA, et al. Telescope punch biopsy of normal-appearing skin to diagnose intravascular lymphoma. Br J Dermatol 2021; 184:e194.
  39. Stengel FM. Indications and technique of biopsy for diseases of the scalp. J Dermatol Surg Oncol 1978; 4:170.
  40. Christenson LJ, Phillips PK, Weaver AL, Otley CC. Primary closure vs second-intention treatment of skin punch biopsy sites: a randomized trial. Arch Dermatol 2005; 141:1093.
  41. Mendese G, Maloney M, Bordeaux J. To scoop or not to scoop: the diagnostic and therapeutic utility of the scoop-shave biopsy for pigmented lesions. Dermatol Surg 2014; 40:1077.
  42. Gambichler T, Senger E, Rapp S, et al. Deep shave excision of macular melanocytic nevi with the razor blade biopsy technique. Dermatol Surg 2000; 26:662.
  43. Swetter SM, Tsao H, Bichakjian CK, et al. Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol 2019; 80:208.
  44. Ahmadi O, Das M, Hajarizadeh B, Mathy JA. Impact of Shave Biopsy on Diagnosis and Management of Cutaneous Melanoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg Oncol 2021; 28:6168.
  45. Karimipour DJ, Schwartz JL, Wang TS, et al. Microstaging accuracy after subtotal incisional biopsy of cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol 2005; 52:798.
  46. Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing techniques. J Dermatol Surg Oncol 1992; 18:785.
  47. Patel AN, Simpson RC, Cohen SN. In a patient with an immunobullous disorder, is transportation of the skin biopsy in normal saline adequate for direct immunofluorescence analysis? A critically appraised topic. Br J Dermatol 2013; 169:6.
  48. Comfere NI, Sokumbi O, Montori VM, et al. Provider-to-provider communication in dermatology and implications of missing clinical information in skin biopsy requisition forms: a systematic review. Int J Dermatol 2014; 53:549.
  49. Telfer NR, Moy RL. Wound care after office procedures. J Dermatol Surg Oncol 1993; 19:722.
  50. Sheth VM, Weitzul S. Postoperative topical antimicrobial use. Dermatitis 2008; 19:181.
  51. Smack DP, Harrington AC, Dunn C, et al. Infection and allergy incidence in ambulatory surgery patients using white petrolatum vs bacitracin ointment. A randomized controlled trial. JAMA 1996; 276:972.
  52. Noe JM, Keller M. Can stitches get wet? Plast Reconstr Surg 1988; 81:82.
  53. Ogawa R. Keloid and Hypertrophic Scars Are the Result of Chronic Inflammation in the Reticular Dermis. Int J Mol Sci 2017; 18.
  54. Bennett RG. Microbiological considerations in cutaneous surgery. In: Fundamentals of Cutaneous Surgery, Bennett RG (Ed), CV Mosby Company, 1988. p.136.
  55. Grolnik M. Factors involved in the production of adhesive plaster irritation. Am J Surg 1940; 50:63.