dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Nguyên nhân của viêm tụy cấp

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Viêm tụy cấp tính là một tình trạng viêm của tuyến tụy, đặc trưng bởi đau bụng và mức độ enzyme tụy tăng cao trong máu. Viêm tụy cấp tính là nguyên nhân tiêu hóa hàng đầu thứ ba gây nhập viện tại Hoa Kỳ 1. Nhiều tình trạng liên quan đến viêm tụy cấp tính. Trong số này, sỏi mật và rối loạn sử dụng rượu mạn tính chiếm khoảng hai phần ba trường hợp.

Chủ đề này sẽ xem xét nguyên nhân bệnh sinh của viêm tụy cấp tính và cách tiếp cận để xác định nguyên nhân cơ bản. Phương pháp tiếp cận của chúng tôi phần lớn phù hợp với các hướng dẫn do Hiệp hội Tiêu hóa học Mỹ và Trường Cao đẳng Tiêu hóa học Mỹ ban hành và được phác thảo dưới đây. Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý viêm tụy cấp tính được thảo luận riêng. (Xem “Dự đoán mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp tính” và “Quản lý viêm tụy cấp tính” và “Làm sạch tụy” và “Sinh lý bệnh của viêm tụy cấp tính”.)

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc hàng năm được báo cáo của viêm tụy cấp dao động từ 4,9 đến 35 trên 100.000 dân số 2,3. Tỷ lệ mắc viêm tụy cấp đang gia tăng trên toàn thế giới do tỷ lệ béo phì và sỏi mật tăng cao 4. Hút thuốc có thể làm tăng nguy cơ viêm tụy không liên quan đến sỏi mật bằng các cơ chế chưa rõ và có thể làm tăng tổn thương tụy do rượu 5-10.

Tỷ lệ tử vong trong viêm tụy cấp thường là do hội chứng phản ứng viêm toàn thân và suy tạng trong hai tuần đầu, trong khi sau hai tuần thường do nhiễm trùng huyết và các biến chứng của nó 11,12. Trong một đánh giá hệ thống các nghiên cứu về viêm tụy cấp, tỷ lệ tử vong chung xấp xỉ 5 phần trăm, với tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm tụy kẽ và viêm tụy hoại tử lần lượt là 3 phần trăm và 17 phần trăm 13. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong trong viêm tụy hoại tử có thể thấp hơn ở các trung tâm chuyên môn (dao động từ 6 đến 9 phần trăm) 11,14.

NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH

Sỏi mật

Sỏi mật (bao gồm cả vi sỏi) là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm tụy cấp, chiếm từ 40 đến 70 phần trăm trường hợp 1,3,15. Tuy nhiên, chỉ 3 đến 7 phần trăm bệnh nhân bị sỏi mật mới bị viêm tụy 16,17. Cơ chế mà việc di chuyển của sỏi mật gây ra viêm tụy vẫn chưa được biết rõ. Hai yếu tố đã được đề xuất là sự kiện khởi phát có thể xảy ra trong viêm tụy do sỏi mật: trào ngược mật vào ống tụy do tắc nghẽn tạm thời của hành túi mật khi sỏi di chuyển; hoặc tắc nghẽn tại hành túi mật thứ phát do sỏi hoặc phù nề do sỏi đi qua 18,19. Cắt túi mật và làm sạch sỏi ống mật chung ngăn ngừa tái phát, xác nhận mối quan hệ nhân quả 16.

Nguy cơ mắc viêm tụy cấp ở bệnh nhân sỏi mật cao hơn ở nam giới; tuy nhiên, tỷ lệ viêm tụy do sỏi mật lại cao hơn ở phụ nữ do tỷ lệ sỏi mật cao hơn 16. Sỏi mật nhỏ có liên quan đến nguy cơ viêm tụy tăng cao 20. Một nghiên cứu cho thấy sỏi có đường kính dưới 5 mm có khả năng đi qua ống túi mật và gây tắc nghẽn tại hành túi mật cao hơn đáng kể so với sỏi lớn hơn. (Xem ‘Bùn mật và vi sỏi’ bên dưới >)

Rượu

Rượu chịu trách nhiệm cho khoảng 25 đến 35 phần trăm các trường hợp viêm tụy cấp tính ở Hoa Kỳ 21. Ít hơn 10 phần trăm bệnh nhân mắc chứng nghiện rượu mạn tính phát triển các cơn viêm tụy cấp tính lâm sàng không thể phân biệt được với các dạng viêm tụy cấp tính khác.

Rượu có thể hoạt động bằng cách tăng tổng hợp enzyme của các tế bào tuyến tụy để tổng hợp các enzyme tiêu hóa và lysosome được cho là chịu trách nhiệm gây viêm tụy cấp tính hoặc tăng nhạy cảm của các tuyến tụy với cholecystokinin 22,23. Tuy nhiên, cơ chế chính xác của tổn thương tụy, các yếu tố di truyền và môi trường ảnh hưởng đến sự phát triển của viêm tụy ở bệnh nhân mắc chứng nghiện rượu, và lý do tại sao chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân mắc chứng nghiện rượu phát triển viêm tụy, vẫn chưa rõ ràng. (Xem “Sinh nguyên của viêm tụy cấp tính”.)

Có tranh cãi về sự hiện diện của viêm tụy mạn tính tiềm ẩn ở bệnh nhân bị viêm tụy cấp do rượu. Ban đầu, người ta cho rằng rượu gây viêm tụy mạn tính, và những bệnh nhân mắc chứng nghiện rượu xuất hiện đợt viêm tụy cấp tính lâm sàng đầu tiên đã có bệnh mạn tính tiềm ẩn 24. Tuy nhiên, các nghiên cứu theo dõi dài hạn đối với bệnh nhân viêm tụy cấp do rượu đã chứng minh rằng không phải tất cả bệnh nhân đều tiến triển thành viêm tụy mạn tính, ngay cả khi tiếp tục nghiện rượu 25. Điều này cho thấy một số bệnh nhân mắc chứng nghiện rượu có thể bị viêm tụy cấp tính do rượu không tiến triển 26.

Mối liên hệ giữa hút thuốc và viêm tụy cấp, cả tự thân và cả với rượu, đã được công nhận rộng rãi 27. Những kết quả này cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ viêm tụy cấp và mạn tính, cũng như viêm tụy cấp và mạn tính kết hợp, và có mối quan hệ liều lượng giữa số lượng điếu thuốc và năm gói thuốc và nguy cơ viêm tụy.

Tăng triglyceride máu

Nồng độ triglyceride huyết thanh trên 1000 mg/dL (11 mmol/L) có thể gây ra các cơn viêm tụy cấp, mặc dù mức độ thấp hơn cũng có thể góp phần gây nặng 28,29. Tăng triglyceride máu có thể chiếm từ 1 đến 14 phần trăm các trường hợp viêm tụy cấp 30,31. Cả rối loạn chuyển hóa lipoprotein nguyên phát (di truyền) và thứ phát (mắc phải) đều có liên quan đến viêm tụy do tăng triglyceride máu. Các nguyên nhân mắc phải gây tăng triglyceride máu bao gồm béo phì, đái tháo đường, suy giáp, mang thai, và thuốc men (ví dụ: liệu pháp estrogen hoặc tamoxifen, thuốc chẹn beta). Điều cũng rất quan trọng cần nhận ra là mức triglyceride thường tăng tạm thời trong các cơn viêm tụy cấp, và có thể không phải là yếu tố góp phần, mà là tăng lên do kết quả của cơn viêm. (Xem “Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu”.)

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)

Biến cố bất lợi thường gặp nhất liên quan đến ERCP là viêm tụy cấp ở khoảng 3 đến 5 phần trăm bệnh nhân. Nhiều yếu tố liên quan đến người thực hiện, bệnh nhân và thủ thuật làm tăng nguy cơ viêm tụy sau ERCP. Các yếu tố nguy cơ quan trọng bao gồm thiếu kinh nghiệm ERCP, rối loạn chức năng cơ vòng Oddi, khó đặt ống thông, và việc thực hiện ERCP điều trị (thay vì chẩn đoán). (Xem “Viêm tụy do nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)”, phần ‘Yếu tố nguy cơ’.)

Nguy cơ di truyền

Bệnh nhân có nguy cơ di truyền viêm tụy có thể biểu hiện dưới dạng viêm tụy cấp tái phát, hoặc viêm tụy ở trẻ em không rõ nguyên nhân và cuối cùng tiến triển thành viêm tụy mạn tính. Đột biến tăng chức năng trong gen PRSS1, mã hóa trypsinogen cation, dẫn đến dạng viêm tụy di truyền được thừa hưởng theo kiểu trội tự thể. Đột biến trong gen CFTR có liên quan đến viêm tụy được thừa hưởng theo kiểu lặn tự thể. Viêm tụy cũng có liên quan đến các đột biến độ thâm nhập thấp trong SPINK1, có thể hoạt động như một yếu tố điều biến bệnh và hạ ngưỡng phát triển viêm tụy từ các yếu tố di truyền hoặc môi trường khác. Đột biến trong gen CTRC có thể gây viêm tụy có hoặc không có các biểu hiện liên quan của xơ g 32. Phần lớn các trường hợp “vô căn” dường như có nguy cơ di truyền, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi (dưới 35 tuổi). Các gen khác liên quan đến viêm tụy cấp tái phát được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Viêm tụy liên quan đến các yếu tố nguy cơ di truyền”, phần ‘Di truyền học’.)

Thuốc

Viêm tụy do thuốc là hiếm gặp (<5 phần trăm tất cả các trường hợp) 33-36. Tiên lượng của viêm tụy do thuốc thường rất tốt và tỷ lệ tử vong thấp 37,38.

Các cơ chế gây viêm tụy do thuốc bao gồm các phản ứng miễn dịch (ví dụ: 6-mercaptopurine, aminosalicylates, sulfonamides), tác dụng độc trực tiếp (ví dụ: thuốc lợi tiểu, sulfonamides), tích tụ chất chuyển hóa độc hại (ví dụ: valproic acid, pentamidine, tetracycline), kích thích quá mức các tế bào túi (các chất chủ vận thụ thể GLP-1), thiếu máu cục bộ (thuốc lợi tiểu, azathioprine), huyết khối nội mạch (ví dụ: estrogen), và tăng độ nhớt của dịch tụy (ví dụ: thuốc lợi tiểu và steroid) 39,40.

Các loại thuốc liên quan đến viêm tụy do thuốc được phân loại theo mức độ bằng chứng hỗ trợ tuyên bố nhân quả. Trong khi một hệ thống phân loại trước đây chỉ dựa trên các báo cáo ca bệnh, hệ thống phân loại sửa đổi năm 2023 (bảng 1) cũng bao gồm bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, nghiên cứu bệnh chứng và nghiên cứu dược dịch tễ học 41,42. Các loại thuốc liên quan đến viêm tụy cấp được liệt kê theo nhóm trong bảng sau (bảng 2). Ngoài các loại thuốc nhóm 1 và 2, hầu hết bằng chứng liên kết thuốc với viêm tụy là bằng chứng chất lượng thấp hoặc rất thấp do bản chất của các báo cáo ca bệnh. Điều quan trọng là phải loại trừ tất cả các nguyên nhân khác gây viêm tụy trước khi quy kết một loại thuốc là nguyên nhân.

Việc chứng minh mối liên hệ với một loại thuốc cụ thể thường rất khó khăn, ngay cả trong các trường hợp nghi ngờ, do sự biến đổi của các đặc điểm lâm sàng và thời gian ủ bệnh. Ví dụ, viêm tụy có thể phát triển trong vòng vài tuần sau khi bắt đầu một loại thuốc liên quan đến phản ứng có hại qua trung gian miễn dịch. Trong trường hợp này, bệnh nhân cũng có thể bị phát ban và eosinophilia, mặc dù những phát hiện này không phổ biến. Ngược lại, bệnh nhân dùng valproic acid hoặc pentamidine có thể không bị viêm tụy cho đến nhiều tháng sau khi sử dụng, có lẽ là do tích lũy mạn tính các sản phẩm chuyển hóa độc hại.

Trong trường hợp tất cả các nguyên nhân khác gây viêm tụy đã được loại trừ và nghi ngờ một loại thuốc nhóm 1 (azathioprine, didanosine hoặc 6-mercaptopurine) gây viêm tụy, tốt nhất là ngưng thuốc. Tuy nhiên, sẽ có những tình huống mà bệnh nhân nhận được lợi ích đáng kể từ một loại thuốc, ví dụ, một chất chủ vận GLP-1, trong trường hợp đó thuốc có thể được bắt đầu lại một cách thận trọng với việc theo dõi cẩn thận và theo dõi kịp thời nếu các triệu chứng tái phát.

Tổn thương ống tụy

Chấn thương kín hoặc xuyên thấu có thể làm tổn thương tuyến tụy, tuy nhiên, những chấn thương này không phổ biến do vị trí sau phúc mạc của tuyến tụy 43,44. Chấn thương có thể dao động từ vết bầm nhẹ đến chấn thương nghiền nặng hoặc cắt ngang tuyến khi tuyến tụy đi qua cột sống. Tổn thương tuyến tụy có thể gây vỡ ống cấp tính và tràn dịch phúc mạc tụy. Quá trình lành vết thương ống tụy có thể dẫn đến sẹo và hẹp ống tụy chính, gây viêm tụy tắc nghẽn ở tuyến phía hạ lưu của vị trí hẹp. (Xem “Quản lý chấn thương tụy ở người lớn”, phần ‘Đánh giá lâm sàng’.)

Các nguyên nhân hiếm gặp khác

Bùn mật và vi sỏi mật

Bùn mật là một chất lơ lửng nhớt trong mật túi mật, có thể chứa các viên sỏi nhỏ (đường kính <5 mm) 45. Phân tích dưới kính hiển vi mật ở bệnh nhân bị bùn mật thường cho thấy tinh thể cholesterol monohydrate hoặc hạt calcium bilirubinate 46. Bùn mật thường được tìm thấy ở bệnh nhân bị ứ mật chức năng hoặc cơ học, chẳng hạn như những người nhịn ăn kéo dài, bị tắc ống mật xa, hoặc đang được truyền dinh dưỡng tĩnh mạch. Hầu hết bệnh nhân bị bùn mật là không có triệu chứng. Tuy nhiên, bùn mật được tìm thấy ở 20 đến 40 phần trăm bệnh nhân viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân. Khi không có nguyên nhân nào khác, bùn mật nên được nghi ngờ là nguyên nhân ở bệnh nhân viêm tụy cấp có sự tăng thoáng qua các xét nghiệm gan. (Xem ‘Các đợt tái phát’ bên dưới.)

Tắc mật

Các tình trạng gây tắc ống túi mật có liên quan đến viêm tụy bao gồm xơ hóa đường mật, túi thừa quanh túi mật, và khối u tụy và quanh túi mật 47-49. Viêm tụy tự miễn (cả loại I và loại II) là nguyên nhân hiếm gặp gây viêm tụy cấp; biểu hiện thường gặp của nó là sụt cân, vàng da và tụy to khi chụp ảnh, mô phỏng khối u. Trong những trường hợp hiếm gặp, viêm tá tràng và hẹp nhú thứ phát do bệnh Celiac có thể gây ra các đợt viêm tụy cấp tái phát 50. (Xem “Viêm tụy tự miễn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Khối u nhầy nhú nội ống tuyến tụy (IPMN): Sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng”.)

Tăng canxi máu

Tăng canxi máu do bất kỳ nguyên nhân nào có thể dẫn đến viêm tụy cấp nhưng tỷ lệ mắc lại thấp 51,52. Các cơ chế được đề xuất bao gồm sự lắng đọng canxi trong ống tụy và sự hoạt hóa trypsinogen bằng canxi trong nhu mô tụy 51-54. Tỷ lệ viêm tụy thấp ở bệnh nhân tăng canxi máu mạn tính cho thấy các yếu tố khác (tăng cấp canxi huyết thanh) chịu trách nhiệm ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp 55. Ví dụ, một mô hình thực nghiệm đã phát hiện ra rằng truyền canxi cấp tính ở chuột dẫn đến tăng amylase máu và những thay đổi hình thái phụ thuộc liều lượng đặc trưng của viêm tụy cấp 53. (Xem “Nguyên nhân gây tăng canxi máu”.)

Nhiễm trùng và độc tố

Viêm tụy cấp tính có liên quan đến các nhiễm trùng sau 56,57:

Virus – Mumps, coxsackievirus, viêm gan B, cytomegalovirus, varicella-zoster, herpes simplex, vi rút suy giảm miễn dịch người (HIV), COVID-19

Vi khuẩn – Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella

Nấm – Aspergillus

Ký sinh trùng – Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris

Có dữ liệu hạn chế về tần suất các nhiễm trùng này gây viêm tụy cấp tính. Trong một loạt nghiên cứu, viêm tụy cấp tính xảy ra ở 4,7 phần trăm số bệnh nhân nhập viện 939 người dương tính với HIV 58. Viêm tụy cấp tính có thể là một phần của nhiễm trùng HIV nguyên phát nhưng thường xuyên hơn là biến chứng của các loại thuốc được dùng để điều trị vi rút hoặc các nhiễm trùng cơ hội (ví dụ, pentamidine), hoặc do chính nhiễm trùng cơ hội đó (ví dụ, Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium-intracellulare) 57,59.

Chỉ 70 phần trăm cá nhân có hội chứng đặc trưng do tác nhân gây nhiễm trùng 56. Ngoài ra, giá trị điều trị tác nhân gây nhiễm trùng để đảo ngược viêm tụy vẫn chưa được biết. Do đó, việc tìm kiếm thường quy nguyên nhân nhiễm trùng trong viêm tụy vô căn không được khuyến nghị.

Nọc độc của nhện và bò sát (nhện recluse nâu, một số bọ cạp và thằn lằn Gila monster) có liên quan đến viêm tụy cấp tính do kích thích cholinergic. (Xem “Nọc rắn gây rối loạn tự chủ (Bắc Phi, Trung Đông, Châu Á, Nam Mỹ và Cộng hòa Trinidad và Tobago)”, mục ‘Viêm tụy’.)

Bệnh mạch máu

Thiếu máu tụy là một nguyên nhân không phổ biến gây viêm tụy đáng kể về mặt lâm sàng. Thiếu máu kèm viêm tụy đã được báo cáo liên quan đến viêm mạch (lupus ban đỏ hệ thống và viêm đa động mạch ổ nút), thuyên tắc mạch xơ vữa, hạ huyết áp trong mổ và sốc xuất huyết 60-64. Một mô hình lợn về sốc do tim gây ra bởi chèn ép màng ngoài tim đã phát hiện ra rằng co thắt mạch tụy chịu trách nhiệm cho tình trạng thiếu máu tụy chọn lọc đáng kể 65.

Hầu hết bệnh nhân bị các cơn viêm tụy nhẹ thứ phát do thiếu máu, mặc dù viêm tụy hoại tử gây tử vong có thể xảy ra. Ví dụ, trong một báo cáo, 81 trên 300 bệnh nhân (27 phần trăm) trải qua phẫu thuật tim đã phát triển tăng amylase máu và ba bệnh nhân sau đó bị viêm tụy hoại tử 63. Suy thận tiền phẫu, hạ huyết áp sau phẫu thuật và việc dùng canxi clorua trong quá trình phẫu thuật là các yếu tố nguy cơ đáng kể gây ra viêm tụy.

Bất thường giải phẫu hoặc sinh lý của tuyến tụy

g mật (ví dụ: một số loại g túi mật) có thể làm tăng nguy cơ viêm tụy cấp, có thể là do áp lực và tắc nghẽn ống tụy hoặc sự hợp nhất tụy-mật bất thường với một kênh chung dài. Các bất thường giải phẫu khác như hợp nhất tụy-mật, các túi thừa lớn gần hành túi mật và tuyến tụy hình nhẫn cũng có liên quan đến viêm tụy cấp, có thể là do tắc nghẽn cơ học ở mức hành túi mật. (Xem “g mật”, phần ‘Các loại g mật’.)

Rối loạn chức năng cơ Oddi là một nguyên nhân hiếm gặp và gây tranh cãi của viêm tụy cấp, được chẩn đoán bằng đo áp lực cơ Oddi. Tuyến tụy chia đôi cũng là một nguyên nhân hiếm gặp và gây tranh cãi của viêm tụy cấp. Tuyến tụy chia đôi, cùng với một bất thường di truyền trong các gen liên quan đến viêm tụy CFTR, có thể là nguyên nhân gây viêm tụy cấp, nếu loại trừ tất cả các nguyên nhân đã biết khác. (Xem “Tuyến tụy chia đôi: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Vô căn

Không xác định được nguyên nhân rõ ràng bằng bệnh sử, xét nghiệm phòng thí nghiệm và siêu âm túi mật ở 25 đến 30 phần trăm bệnh nhân viêm tụy cấp. Sau khi thực hiện các xét nghiệm toàn diện cho viêm tụy tái phát (bao gồm chụp cộng hưởng từ/chụp mật tụy qua cộng hưởng từ, siêu âm nội soi, nội soi ngược dòng mật tụy, phân tích mật tìm sỏi nhỏ, và đo áp lực cơ vòng Oddi), khoảng 15 đến 25 phần trăm bệnh nhân viêm tụy cấp là vô căn. Dữ liệu mới cho thấy phần lớn bệnh nhân viêm tụy cấp và viêm tụy tái phát vô căn có các hồ sơ nguy cơ di truyền phức tạp tiềm ẩn 66,67. Một phân tích tổng hợp đã phát hiện ra rằng phẫu thuật cắt túi mật, sau một đợt viêm tụy cấp vô căn, làm giảm nguy cơ viêm tụy tái phát 68. Điều này ngụ ý rằng các phương pháp tiếp cận hiện tại để xác định nguyên nhân là không đủ để loại trừ nguyên nhân đường mật và có thể dán nhãn bệnh nhân là viêm tụy cấp vô căn.

CÁCH TIẾP CẬN XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN TIỀM ẨN

Nguyên nhân của viêm tụy cấp có thể được xác định ở gần 75 phần trăm bệnh nhân 15.

Đánh giá ban đầu

Tiền sử

Các yếu tố chính của tiền sử bao gồm:

Các triệu chứng trước đây của bệnh sỏi mật (ví dụ: đau quặn mật) hoặc ghi nhận sỏi mật trên các hình ảnh trước đó.

Các triệu chứng toàn thân bao gồm sụt cân không rõ nguyên nhân hoặc đái tháo đường khởi phát mới.

Lượng và kiểu sử dụng rượu. Viêm tụy do rượu ít có khả năng là nguyên nhân cơ bản nếu không có tiền sử uống rượu nặng hơn năm năm (>50 g mỗi ngày).

Sử dụng thuốc (theo toa và không theo toa) bao gồm quá trình phát triển viêm tụy và sự hiện diện của các triệu chứng liên quan (phát ban, eosinophilia). (Xem ‘Thuốc men’ ở trên.)

Phẫu thuật trước đây, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), hoặc chấn thương.

Tiền sử tăng triglyceride máu hoặc tăng canxi máu.

Các bệnh tự miễn đi kèm gợi ý viêm tụy tự miễn.

Tiền sử gia đình mắc viêm tụy cấp tái phát, viêm tụy mạn tính vô căn, viêm tụy thời thơ ấu không rõ nguyên nhân và ung thư tuyến tụy. (Xem ‘Nguy cơ di truyền’ ở trên.)

Đánh giá phòng thí nghiệm

Các xét nghiệm thường quy ở tất cả bệnh nhân

Các xét nghiệm thường quy ở tất cả bệnh nhân bị viêm tụy cấp nên bao gồm những mục sau:

Mức triglyceride – Mức triglyceride huyết thanh >1000 mg/dL (11.2 mmol/L) là cần thiết để xem chứng tăng triglyceride máu là nguyên nhân cơ bản gây viêm tụy cấp. Tăng triglyceride máu có thể bị bỏ sót nếu mức độ được đo sau thời gian nhịn ăn kéo dài. Do đó, mức triglyceride khi nhịn ăn nên được kiểm tra lại sau khi bệnh nhân đã trở lại chế độ ăn uống bình thường. (Xem “Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu”.)

Mức canxi huyết thanh – Tăng canxi máu có thể bị bỏ sót trong một đợt cấp nặng vì mức canxi có thể giảm. Mức canxi nên được kiểm tra lại sau vài tuần hồi phục, tương tự như trường hợp của triglyceride. Tuy nhiên, tăng canxi máu là một nguyên nhân bất thường gây viêm tụy cấp. Các nguyên nhân khác nên được loại trừ trước khi kết luận rằng tăng canxi máu là nguyên nhân cơ bản.

Các xét nghiệm sinh hóa gan – Sự hiện diện của các xét nghiệm gan tăng cao (alanine aminotransferase [ALT] hoặc aspartate aminotransferase [AST]) trong bối cảnh viêm tụy cấp gợi ý viêm tụy do sỏi mật/túi mật 69. Trong một phân tích tổng hợp, nồng độ ALT huyết thanh từ 150 đơn vị quốc tế/L trở lên (tăng khoảng ba lần) có giá trị tiên đoán dương tính 95% đối với chẩn đoán viêm tụy do sỏi mật. Nồng độ AST gần như hữu ích bằng ALT, trong khi nồng độ bilirubin toàn phần và phosphatase kiềm không hỗ trợ trong việc chẩn đoán.

Các xét nghiệm bổ sung ở bệnh nhân được chọn lọc

Ở bệnh nhân bị viêm tụy cấp ở độ tuổi trẻ (<35 tuổi) hoặc có tiền sử gia đình mắc bệnh viêm tụy, chúng tôi thực hiện xét nghiệm di truyền để kiểm tra viêm tụy di truyền (ví dụ: PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC và CASR và Claudin-2, nếu có). (Xem ‘Nguy cơ di truyền’ ở trên.)

Chúng tôi không thường xuyên thực hiện xét nghiệm huyết thanh học cho IgG4. Mặc dù viêm tụy tự miễn loại I (AIP) có thể biểu hiện bằng viêm tụy cấp, nhưng nó cực kỳ hiếm. AIP loại II, không liên quan đến IgG4, được chẩn đoán bằng mô học và phổ biến hơn loại I gây viêm tụy. (Xem “Viêm tụy tự miễn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Phương pháp chẩn đoán’.)

Siêu âm bụng

Siêu âm bụng nên được thực hiện khi nhập viện ở tất cả bệnh nhân viêm tụy cấp để đánh giá sỏi túi mật hoặc sỏi ống mật chủ hoặc dấu hiệu tắc nghẽn đường mật ngoài gan 70. Siêu âm nên được thực hiện bất kể các xét nghiệm gan có tăng hay không.

Nếu lần khám ban đầu không đầy đủ hoặc nếu nghi ngờ lâm sàng về sỏi mật vẫn cao, việc siêu âm bụng nên được lặp lại sau khi hồi phục. (Xem “Quản lý viêm tụy cấp”, phần ‘Viêm tụy do sỏi mật’.)

Đánh giá tiếp theo viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân

Ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân mặc dù đã được xét nghiệm ban đầu, cần phải đánh giá thêm để xác định các nguyên nhân khác có thể bị bỏ sót trong quá trình đánh giá ban đầu.

Mặc dù ung thư tuyến tụy là một nguyên nhân hiếm gặp gây viêm tụy cấp, nhưng nó nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp có tuổi trên 40, bị sụt cân không rõ nguyên nhân trước khi cơn viêm tụy cấp xảy ra, mới khởi phát bệnh đái tháo đường, hoặc có tiền sử gia đình mắc ung thư tuyến tụy ở người thân bậc một.

Tình tiết cô lập

Ở bệnh nhân có tình tiết viêm tụy cấp cô lập mà không có nguyên nhân rõ ràng, cần thực hiện thêm các hình ảnh học 70. Chúng tôi thực hiện siêu âm nội soi (EUS) để đánh giá các bất thường của ống tụy, các khối u nhỏ tại hoặc gần hành túi mật, sỏi vi nhãn trong túi mật hoặc ống mật, và viêm tụy mạn tính giai đoạn sớm.

Chúng tôi thực hiện chụp cộng hưởng từ cholangiopancreatography (MRCP) với việc dùng secretin nếu EUS không phát hiện nguyên nhân hoặc không khả dụng. MRCP đôi khi có thể làm lộ một tắc nghẽn động hoặc viêm tụy mạn tính giai đoạn sớm mà có thể đã bị bỏ sót trên EUS. CT scan với phác đồ tuyến tụy nên được thực hiện nếu MRCP và EUS không khả dụng.

ERCP không được khuyến nghị thường quy là xét nghiệm chẩn đoán cho viêm tụy cấp vô căn do các biến chứng của nó. Nó được dành cho liệu pháp nội soi ở bệnh nhân có kết quả MRCP/EUS bất thường (ví dụ: sỏi ống mật chủ và hẹp ống tụy), để chẩn đoán khối u nhỏ trong ống mật chủ tận hoặc ống tụy ở bệnh nhân nghi ngờ tân khối tuyến tụy, hoặc để thực hiện nội soi nội ống trong bệnh nhân có tân khối nhầy nội ống ống dẫn chính.

Các đợt tái phát

Ở bệnh nhân có các đợt tái phát viêm tụy cấp, chúng tôi thực hiện EUS. Chúng tôi thu thập mật để đánh giá dưới kính hiển vi tìm tinh thể cholesterol hoặc bilirubinat nếu hình ảnh EUS âm tính, đặc biệt nếu có nghi ngờ mạnh về viêm tụy đường mật (ví dụ, do tăng ALT). Mẫu mật được thu thập trong cùng buổi nội soi với EUS. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh sỏi mật ở người lớn”, phần ‘Soi mật’ và ‘Đánh giá phòng thí nghiệm’ ở trên và ‘Trầm tích mật và microlithiasis’ ở trên.)

Chúng tôi thực hiện MRCP với việc dùng secretin nếu EUS và soi mật không phát hiện nguyên nhân hoặc không có sẵn. Ở bệnh nhân có MRCP/EUS bất thường, ERCP được thực hiện để xác nhận chẩn đoán và/hoặc nội liệu pháp. Ở bệnh nhân có MRCP và EUS bình thường, nhưng có các đợt tái phát viêm tụy (bất kể tuổi tác), một số chuyên gia thực hiện ERCP để đo áp lực đường mật và tụy nhằm đánh giá rối loạn chức năng cơ vòng Oddi hoặc để thực hiện phẫu thuật cơ vòng đường mật và/hoặc tụy, bất kể các phép đo đó. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là có nhiều tranh cãi về việc liệu rối loạn chức năng cơ vòng Oddi có phải là nguyên nhân cơ bản gây viêm tụy cấp tái phát vô căn hay không. Phẫu thuật cơ vòng cũng chưa được chứng minh là làm giảm nguy cơ viêm tụy cấp ở bệnh nhân rối loạn chức năng cơ vòng Oddi 71. Ngoài ra, cả ERCP và đo manometry cơ vòng Oddi đều liên quan đến các biến chứng liên quan đến thủ thuật. Nếu thực hiện ERCP, nó chỉ nên được thực hiện bởi bác sĩ nội soi có kinh nghiệm về nội liệu pháp tụy. (Xem “Phân chia tuyến tụy: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Dịch tễ học – Viêm tụy cấp tính là một tình trạng viêm của tuyến tụy, được đặc trưng lâm sàng bằng đau bụng và mức enzyme tụy tăng cao trong máu. Tỷ lệ mắc viêm tụy cấp tính được báo cáo hàng năm ở Hoa Kỳ dao động từ 4,9 đến 35 trên 100.000 dân. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên.)

Nguyên nhân – Nhiều tình trạng được biết là gây viêm tụy cấp. Trong số này, sỏi mật và rối loạn sử dụng rượu mạn tính chiếm khoảng hai phần ba trường hợp. Sỏi mật (bao gồm cả microlithiasis) là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm tụy cấp, tuy nhiên, chỉ 3 đến 7 phần trăm bệnh nhân bị sỏi mật mới bị viêm tụy. (Xem ‘Sỏi mật’ ở trên và ‘Rượu’ ở trên.)

Xác định nguyên nhân cơ bản

Đánh giá ở tất cả bệnh nhân – Đánh giá ban đầu để xác định nguyên nhân viêm tụy cấp, bao gồm tiền sử bệnh, đánh giá xét nghiệm (amylase hoặc lipase huyết thanh, mức triglyceride, mức canxi, và các chỉ số sinh hóa gan), và siêu âm bụng (lặp lại nếu ban đầu không có sỏi mật). (Xem ‘Đánh giá ban đầu’ ở trên.)

Đánh giá bổ sung ở bệnh nhân viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân

Ở bệnh nhân viêm tụy cấp ở độ tuổi trẻ (<35 tuổi) hoặc có tiền sử gia đình mắc viêm tụy, chúng tôi thực hiện xét nghiệm di truyền để kiểm tra viêm tụy di truyền (ví dụ: PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC, CASR và Claudin-2). (Xem “Các xét nghiệm bổ sung ở bệnh nhân được chọn” ở trên và “Đánh giá ban đầu” ở trên.)

Ở bệnh nhân bị đợt cấp viêm tụy cấp cô lập, nếu đánh giá ban đầu không xác định được nguyên nhân, chúng tôi thực hiện siêu âm nội soi (EUS). Ở bệnh nhân có kết quả EUS âm tính hoặc nếu EUS không khả dụng, chúng tôi thực hiện chụp cộng hưởng từ qua đường mật và tụy (MRCP) sau khi dùng secretin. Nội soi chẩn đoán ngược dòng mật tụy (ERCP) không được khuyến nghị thường quy là xét nghiệm chẩn đoán viêm tụy cấp vô căn do các biến chứng của nó. Nó được dành cho liệu pháp nội soi ở bệnh nhân có kết quả MRCP/EUS bất thường (ví dụ: sỏi ống mật chủ và hẹp ống tụy), để chẩn đoán khối u nhỏ trong ống mật chủ tận hoặc ống tụy ở bệnh nhân nghi ngờ tân sinh tụy, hoặc để thực hiện nội soi nội ống trong bệnh nhân có tân sinh nhầy nhú nội ống ống dẫn chính. (Xem ‘Đợt cô lập’ ở trên.)

Ở bệnh nhân bị các đợt viêm tụy tái phát (không phân biệt tuổi), EUS là xét nghiệm ban đầu được ưu tiên. Chúng tôi thu thập mật để đánh giá hiển vi các tinh thể cholesterol hoặc bilirubin nếu hình ảnh EUS âm tính. Chúng tôi thực hiện MRCP sau khi tiêm secretin ở bệnh nhân có kết quả EUS và soi mật âm tính. Chúng tôi không thực hiện ERCP thường quy trừ khi có chỉ định đánh giá bổ sung các phát hiện MRCP/EUS bất thường hoặc nội liệu pháp. Có nhiều tranh cãi đáng kể về việc liệu rối loạn chức năng cơ vòng Oddi có phải là nguyên nhân tiềm ẩn gây viêm tụy cấp tính tái phát vô căn hay không, và cả ERCP lẫn đo áp lực cơ vòng Oddi đều liên quan đến các biến chứng liên quan đến thủ thuật. (Xem ‘Các đợt tái phát’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, et al. Burden and Cost of Gastrointestinal, Liver, and Pancreatic Diseases in the United States: Update 2018. Gastroenterology 2019; 156:254.
  2. Vege SS, Yadav D, Chari ST. Pancreatitis. In: GI Epidemiology, 1st ed, Talley NJ, Locke GR, Saito YA (Eds), Blackwell Publishing, Malden, MA 2007.
  3. Boxhoorn L, Voermans RP, Bouwense SA, et al. Acute pancreatitis. Lancet 2020; 396:726.
  4. Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17 Suppl:S15.
  5. Lindkvist B, Appelros S, Manjer J, et al. A prospective cohort study of smoking in acute pancreatitis. Pancreatology 2008; 8:63.
  6. Tolstrup JS, Kristiansen L, Becker U, Grønbaek M. Smoking and risk of acute and chronic pancreatitis among women and men: a population-based cohort study. Arch Intern Med 2009; 169:603.
  7. Yadav D, Hawes RH, Brand RE, et al. Alcohol consumption, cigarette smoking, and the risk of recurrent acute and chronic pancreatitis. Arch Intern Med 2009; 169:1035.
  8. Sadr-Azodi O, Andrén-Sandberg Å, Orsini N, Wolk A. Cigarette smoking, smoking cessation and acute pancreatitis: a prospective population-based study. Gut 2012; 61:262.
  9. Majumder S, Gierisch JM, Bastian LA. The association of smoking and acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Pancreas 2015; 44:540.
  10. Lugea A, Gerloff A, Su HY, et al. The Combination of Alcohol and Cigarette Smoke Induces Endoplasmic Reticulum Stress and Cell Death in Pancreatic Acinar Cells. Gastroenterology 2017; 153:1674.
  11. Gloor B, Müller CA, Worni M, et al. Late mortality in patients with severe acute pancreatitis. Br J Surg 2001; 88:975.
  12. Mutinga M, Rosenbluth A, Tenner SM, et al. Does mortality occur early or late in acute pancreatitis? Int J Pancreatol 2000; 28:91.
  13. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1400.
  14. Warshaw AL. Pancreatic necrosis: to debride or not to debride-that is the question. Ann Surg 2000; 232:627.
  15. Forsmark CE, Baillie J, AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee, AGA Institute Governing Board. AGA Institute technical review on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007; 132:2022.
  16. Riela A, Zinsmeister AR, Melton LJ, DiMagno EP. Etiology, incidence, and survival of acute pancreatitis in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1991; 100:A296.
  17. Moreau JA, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd, DiMagno EP. Gallstone pancreatitis and the effect of cholecystectomy: a population-based cohort study. Mayo Clin Proc 1988; 63:466.
  18. Opie EL. The etiology of acute hemorrhagic pancreatitis. Bull Johns Hopkins Hosp 1901; 12:182.
  19. Lerch MM, Saluja AK, Rünzi M, et al. Pancreatic duct obstruction triggers acute necrotizing pancreatitis in the opossum. Gastroenterology 1993; 104:853.
  20. Venneman NG, Renooij W, Rehfeld JF, et al. Small gallstones, preserved gallbladder motility, and fast crystallization are associated with pancreatitis. Hepatology 2005; 41:738.
  21. Yang AL, Vadhavkar S, Singh G, Omary MB. Epidemiology of alcohol-related liver and pancreatic disease in the United States. Arch Intern Med 2008; 168:649.
  22. Apte MV, Wilson JS, McCaughan GW, et al. Ethanol-induced alterations in messenger RNA levels correlate with glandular content of pancreatic enzymes. J Lab Clin Med 1995; 125:634.
  23. Tiscornia OM, Celener D, Perec CJ, et al. Physiopathogenic basis of alcoholic pancreatitis: the effects of elevated cholinergic tone and increased "pancreon" ecbolic response to CCK-PZ. Mt Sinai J Med 1983; 50:369.
  24. Migliori M, Manca M, Santini D, et al. Does acute alcoholic pancreatitis precede the chronic form or is the opposite true? A histological study. J Clin Gastroenterol 2004; 38:272.
  25. Ammann RW, Heitz PU, Klöppel G. Course of alcoholic chronic pancreatitis: a prospective clinicomorphological long-term study. Gastroenterology 1996; 111:224.
  26. Hanck C, Singer MV. Does acute alcoholic pancreatitis exist without preexisting chronic pancreatitis? Scand J Gastroenterol 1997; 32:625.
  27. Aune D, Mahamat-Saleh Y, Norat T, Riboli E. Tobacco smoking and the risk of pancreatitis: A systematic review and meta-analysis of prospective studies. Pancreatology 2019; 19:1009.
  28. Nawaz H, Koutroumpakis E, Easler J, et al. Elevated serum triglycerides are independently associated with persistent organ failure in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2015; 110:1497.
  29. Wan J, He W, Zhu Y, et al. Stratified analysis and clinical significance of elevated serum triglyceride levels in early acute pancreatitis: a retrospective study. Lipids Health Dis 2017; 16:124.
  30. Fortson MR, Freedman SN, Webster PD 3rd. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1995; 90:2134.
  31. Scherer J, Singh VP, Pitchumoni CS, Yadav D. Issues in hypertriglyceridemic pancreatitis: an update. J Clin Gastroenterol 2014; 48:195.
  32. Rosendahl J, Witt H, Szmola R, et al. Chymotrypsin C (CTRC) variants that diminish activity or secretion are associated with chronic pancreatitis. Nat Genet 2008; 40:78.
  33. Forsmark CE, Vege SS, Wilcox CM. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2016; 375:1972.
  34. Wilmink T, Frick TW. Drug-induced pancreatitis. Drug Saf 1996; 14:406.
  35. McArthur KE. Review article: drug-induced pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10:23.
  36. Spanier BW, Tuynman HA, van der Hulst RW, et al. Acute pancreatitis and concomitant use of pancreatitis-associated drugs. Am J Gastroenterol 2011; 106:2183.
  37. Lankisch PG, Dröge M, Gottesleben F. Drug induced acute pancreatitis: incidence and severity. Gut 1995; 37:565.
  38. Simons-Linares CR, Elkhouly MA, Salazar MJ. Drug-Induced Acute Pancreatitis in Adults: An Update. Pancreas 2019; 48:1263.
  39. Sadr-Azodi O, Mattsson F, Bexlius TS, et al. Association of oral glucocorticoid use with an increased risk of acute pancreatitis: a population-based nested case-control study. JAMA Intern Med 2013; 173:444.
  40. Singh S, Chang HY, Richards TM, et al. Glucagonlike peptide 1-based therapies and risk of hospitalization for acute pancreatitis in type 2 diabetes mellitus: a population-based matched case-control study. JAMA Intern Med 2013; 173:534.
  41. Badalov N, Baradarian R, Iswara K, et al. Drug-induced acute pancreatitis: an evidence-based review. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:648.
  42. Saini J, Marino D, Badalov N, et al. Drug-Induced Acute Pancreatitis: An Evidence-Based Classification (Revised). Clin Transl Gastroenterol 2023; 14:e00621.
  43. Wilson RH, Moorehead RJ. Current management of trauma to the pancreas. Br J Surg 1991; 78:1196.
  44. Gerson LB, Tokar J, Chiorean M, et al. Complications associated with double balloon enteroscopy at nine US centers. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:1177.
  45. Ko CW, Sekijima JH, Lee SP. Biliary sludge. Ann Intern Med 1999; 130:301.
  46. Ros E, Navarro S, Bru C, et al. Occult microlithiasis in 'idiopathic' acute pancreatitis: prevention of relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy. Gastroenterology 1991; 101:1701.
  47. Khuroo MS, Zargar SA, Mahajan R. Hepatobiliary and pancreatic ascariasis in India. Lancet 1990; 335:1503.
  48. Uomo G, Manes G, Ragozzino A, et al. Periampullary extraluminal duodenal diverticula and acute pancreatitis: an underestimated etiological association. Am J Gastroenterol 1996; 91:1186.
  49. Köhler H, Lankisch PG. Acute pancreatitis and hyperamylasaemia in pancreatic carcinoma. Pancreas 1987; 2:117.
  50. Patel RS, Johlin FC Jr, Murray JA. Celiac disease and recurrent pancreatitis. Gastrointest Endosc 1999; 50:823.
  51. Brandwein SL, Sigman KM. Case report: milk-alkali syndrome and pancreatitis. Am J Med Sci 1994; 308:173.
  52. Khoo TK, Vege SS, Abu-Lebdeh HS, et al. Acute pancreatitis in primary hyperparathyroidism: a population-based study. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:2115.
  53. Mithöfer K, Fernández-del Castillo C, Frick TW, et al. Acute hypercalcemia causes acute pancreatitis and ectopic trypsinogen activation in the rat. Gastroenterology 1995; 109:239.
  54. Ward JB, Petersen OH, Jenkins SA, Sutton R. Is an elevated concentration of acinar cytosolic free ionised calcium the trigger for acute pancreatitis? Lancet 1995; 346:1016.
  55. Bess MA, Edis AJ, van Heerden JA. Hyperparathyroidism and pancreatitis. Chance or a causal association? JAMA 1980; 243:246.
  56. Parenti DM, Steinberg W, Kang P. Infectious causes of acute pancreatitis. Pancreas 1996; 13:356.
  57. Dassopoulos T, Ehrenpreis ED. Acute pancreatitis in human immunodeficiency virus-infected patients: a review. Am J Med 1999; 107:78.
  58. Cappell MS, Marks M. Acute pancreatitis in HIV-seropositive patients: a case control study of 44 patients. Am J Med 1995; 98:243.
  59. Rizzardi GP, Tambussi G, Lazzarin A. Acute pancreatitis during primary HIV-1 infection. N Engl J Med 1997; 336:1836.
  60. Watts RA, Isenberg DA. Pancreatic disease in the autoimmune rheumatic disorders. Semin Arthritis Rheum 1989; 19:158.
  61. Moolenaar W, Lamers CB. Cholesterol crystal embolization to liver, gallbladder, and pancreas. Dig Dis Sci 1996; 41:1819.
  62. Orvar K, Johlin FC. Atheromatous embolization resulting in acute pancreatitis after cardiac catheterization and angiographic studies. Arch Intern Med 1994; 154:1755.
  63. Fernández-del Castillo C, Harringer W, Warshaw AL, et al. Risk factors for pancreatic cellular injury after cardiopulmonary bypass. N Engl J Med 1991; 325:382.
  64. Warshaw AL, O'Hara PJ. Susceptibility of the pancreas to ischemic injury in shock. Ann Surg 1978; 188:197.
  65. Reilly PM, Toung TJ, Miyachi M, et al. Hemodynamics of pancreatic ischemia in cardiogenic shock in pigs. Gastroenterology 1997; 113:938.
  66. Kumar S, Ooi CY, Werlin S, et al. Risk Factors Associated With Pediatric Acute Recurrent and Chronic Pancreatitis: Lessons From INSPPIRE. JAMA Pediatr 2016; 170:562.
  67. Jalaly NY, Moran RA, Fargahi F, et al. An Evaluation of Factors Associated With Pathogenic PRSS1, SPINK1, CTFR, and/or CTRC Genetic Variants in Patients With Idiopathic Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2017; 112:1320.
  68. Umans DS, Hallensleben ND, Verdonk RC, et al. Recurrence of idiopathic acute pancreatitis after cholecystectomy: systematic review and meta-analysis. Br J Surg 2020; 107:191.
  69. Tenner S, Dubner H, Steinberg W. Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameters: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1994; 89:1863.
  70. Tenner S, Vege SS, Sheth SG, et al. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2024; 119:419.
  71. Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J, et al. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA 2014; 311:2101.