Các nguyên tắc cơ bản của thiết lập đường truyền tĩnh mạch dưới hướng dẫn siêu âm

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch là vô cùng quan trọng và đôi khi có thể gặp nhiều thách thức về mặt kỹ thuật. Việc sử dụng siêu âm để hướng dẫn đặt ống thông giúp giảm số lần cố gắng tiếp cận và có thể giảm các biến chứng khác 1-8. Hướng dẫn bằng siêu âm có thể được sử dụng để đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm cũng như đặt ống thông tĩnh mạch ngoại vi. Các bác sĩ lâm sàng đặt thiết bị tiếp cận tĩnh mạch trung tâm (thỉnh thoảng hoặc thường xuyên) được khuyến khích mạnh mẽ học các kỹ thuật có hướng dẫn bằng siêu âm 3,4.

Các nguyên tắc tiếp cận tĩnh mạch có hướng dẫn bằng siêu âm ở người lớn, cùng với các cân nhắc cho quần thể nhi khoa, được xem xét. Một cái nhìn tổng quan chung, bao gồm giải phẫu tĩnh mạch trung tâm, các loại thiết bị tĩnh mạch và việc lựa chọn chúng, và các kỹ thuật tiếp cận tĩnh mạch trung tâm tại các vị trí cụ thể, được trình bày riêng. (Xem “Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm ở người lớn: Nguyên tắc chung về đặt ống” và “Tiếp cận tĩnh mạch cấp cứu và chọn lọc ở trẻ em” và “Đặt ống thông tĩnh mạch đùi” và “Đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn” và “Đặt ống thông tĩnh mạch cảnh”.)

Một khái niệm gọi là “sử dụng siêu âm toàn cầu” thừa nhận vai trò của siêu âm đối với nhiều khía cạnh khác nhau của việc tiếp cận tĩnh mạch, từ lập kế hoạch tiếp cận đến hướng dẫn đặt ống, và để xác định các biến chứng sớm và muộn 5,18.

Hướng dẫn bằng siêu âm có lợi trong thủ thuật chọc tĩnh mạch, nhưng siêu âm cũng có thể được sử dụng để chọn tĩnh mạch phù hợp nhất 19, xác định sự hiện diện của các biến thể giải phẫu, loại trừ huyết khối tĩnh mạch, kiểm tra sự tiến triển của dây dẫn và/hoặc ống thông vào hệ tĩnh mạch (tức là, “điều hướng đầu dò”) 20,21, loại trừ các biến chứng liên quan đến chọc kim sớm (ví dụ: tràn khí lồng ngực, tụ máu tại chỗ) 22-24, đánh giá vị trí trung tâm của đầu dò (tức là, “vị trí đầu dò,” bằng siêu âm tim) 25,26, và loại trừ các biến chứng muộn (di chuyển đầu dò, huyết khối tĩnh mạch liên quan đến ống thông, hình thành vỏ xơ) 5.

Việc sử dụng siêu âm có thể giảm các biến chứng bằng cách giảm số lần cố gắng tiếp cận không thành công. Nhiều lần luồn kim liên quan đến nguy cơ cao hơn bị tràn khí lồng ngực, chọc động mạch và tổn thương thần kinh. Ngoài ra, nhiều lần luồn kim làm tăng nguy cơ tụ máu quanh mạch hoặc co mạch, cả hai trường hợp này đều có thể dẫn đến khó khăn kỹ thuật hơn trong việc thông mạch và có thể làm tăng nguy cơ huyết khối liên quan đến ống thông do lưu lượng máu giảm xung quanh ống thông. Cải thiện tỷ lệ thành công ngay lần đầu tiên cũng sẽ giảm căng thẳng và đau đớn cho bệnh nhân và tăng sự hài lòng của bệnh nhân. Đo kích thước tĩnh mạch cần tiếp cận bằng siêu âm có thể giúp chọn kích thước ống thông phù hợp, điều này có thể giảm nguy cơ biến chứng huyết khối và nhiễm trùng 4,27,28. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch chi trên liên quan đến ống thông ở người lớn”, phần ‘Các yếu tố liên quan đến ống thông’.)

Tầm quan trọng của việc sử dụng siêu âm để hướng dẫn các thủ thuật tiếp cận mạch máu không thể bị đánh giá thấp. Do đó, Trung tâm Dịch vụ Y tế và Y tế Medicaid (CMS) cùng với Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA) đã cung cấp một mã Thuật ngữ Thủ tục Hiện tại (CPT) (tức là, 76937) dành riêng cho hướng dẫn bằng siêu âm, và nó đã được thêm vào chương 9 (Mục H, Tuyên bố Chính sách Chung) của Sổ tay Chính sách Sáng kiến Mã hóa Chính xác Quốc gia (NCCI) năm 2024. Mã này được sử dụng khi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sử dụng hướng dẫn bằng siêu âm để giúp xác định và tiếp cận các tĩnh mạch hoặc động mạch mục tiêu. Mã này có thể được sử dụng riêng hoặc kết hợp với các mã khác để chi tiết phần còn lại của thủ thuật.

Để tính phí cho hướng dẫn bằng siêu âm trong quá trình tiếp cận mạch máu, bốn yếu tố sau phải được ghi lại trong báo cáo thủ thuật 29:

Dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên và hướng dẫn đồng thuận đa ngành 4,5,20,23,25-27,30-36, chúng tôi khuyến nghị những điều sau (xem “Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm ở người lớn: Nguyên tắc chung về đặt ống”, phần ‘Sử dụng siêu âm và hiệu quả tại các vị trí cụ thể’):

Nhiều tổ chức vận động an toàn và hiệp hội chuyên nghiệp khuyến nghị hướng dẫn siêu âm thời gian thực động trong quá trình đặt kim. (Xem ‘Liên kết hướng dẫn của Hiệp hội’ bên dưới.)

Đây là kỹ thuật ưu tiên cho tất cả các thủ thuật tiếp cận tĩnh mạch trung tâm 4. Các thử nghiệm ngẫu nhiên và nghiên cứu quan sát ở quần thể bệnh nhân nhi và người lớn đã chứng minh rằng hình ảnh siêu âm động trong quá trình đặt kim làm giảm thời gian thông tĩnh mạch và giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến việc đặt ống, do đó tăng tính an toàn và chất lượng tiếp cận tĩnh mạch trung tâm 27,33,37-40. Mức độ lợi ích khác nhau tùy thuộc vào kỹ năng của người vận hành, vị trí giải phẫu, chất lượng vật liệu được sử dụng (ví dụ: thiết bị siêu âm, kim), và các tình trạng lâm sàng đi kèm. Do đó, thiết bị thích hợp nên có sẵn bất cứ khi nào cần đặt đường truyền trung tâm, và người vận hành nên được đào tạo đúng cách về việc sử dụng thiết bị siêu âm.

Nếu cần tiếp cận tĩnh mạch trung tâm cấp cứu và không có hướng dẫn bằng siêu âm ngay lập tức, việc đặt ống thông trung tâm được đưa qua đùi dựa trên mốc giải phẫu là ưu tiên, nhưng ống thông nên được loại bỏ và thay thế bằng ống thông trung tâm được đặt bằng siêu âm hoặc ống thông trung tâm được đặt ngoại vi trong vòng 48 giờ. (Xem “Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm: Lựa chọn thiết bị và vị trí ở người lớn”.)

Các hạn chế và thiếu sót liên quan đến việc sử dụng siêu âm bao gồm:

Các chống chỉ định hoặc thận trọng khác giống như các thủ thuật tiếp cận mạch máu khác (bảng 1). (Xem “Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm ở người lớn: Nguyên tắc chung về đặt ống”, phần ‘Thận trọng’.)

Mức độ tinh vi của thiết bị siêu âm rất khác nhau. Các mẫu cơ bản nhất thường đủ cho việc tiếp cận tĩnh mạch bằng siêu âm, mặc dù các thiết bị chất lượng cao hơn có khả năng đạt được kết quả tốt hơn.

Siêu âm Doppler (Duplex ultrasound) đề cập đến việc hiển thị đồng thời hình ảnh Doppler màu và sóng phổ. Vận tốc dòng chảy có thể được trình bày bằng đồ thị trên một dòng thời gian (Doppler phổ hoặc Doppler xung). Doppler màu cung cấp thông tin vận tốc được trình bày dưới dạng màu chồng lên hình ảnh thang độ xám. Bác sĩ lâm sàng nên lưu ý rằng cả Doppler màu và Doppler phổ đều kém nhạy nhất khi mạch máu được định hướng 90 độ so với đầu dò (theo nguyên lý dịch chuyển Doppler) vì dòng chảy hướng về và ra xa đầu dò là bằng nhau. Nếu người vận hành gặp khó khăn trong việc xác định dòng chảy bằng Doppler màu hoặc Doppler phổ, việc nghiêng đầu dò sao cho mạch máu không nằm ngang trong hình ảnh có thể giúp đạt được góc Doppler tốt hơn (tức là <60 degrees).

Hầu hết các thủ thuật chọc tĩnh mạch có hướng dẫn bằng siêu âm sẽ được hưởng lợi từ hình ảnh hai chiều tiêu chuẩn. Độ phân giải theo thời gian tốt nhất ở chế độ 2-D (không có Doppler). Hình dung dòng chảy tĩnh mạch bằng Doppler màu hoặc Doppler xung có vai trò hạn chế trong chọc tĩnh mạch có hướng dẫn bằng siêu âm. Tuy nhiên, nó hữu ích để phát hiện các biến chứng muộn của việc tiếp cận tĩnh mạch trung tâm, chẳng hạn như huyết khối tĩnh mạch.

Khuyến cáo đánh giá hệ thống các tĩnh mạch ở các khu vực quan tâm. (Xem bên dưới phần ‘Chẩn đoán hình ảnh tĩnh mạch tiền thủ thuật’.)

Khi được quan sát bằng siêu âm, lòng mạch bình thường là anechoic (màu đen), trong khi các mô xung quanh sẽ có màu xám ở mức độ nào đó. Tĩnh mạch thường dễ phân biệt với động mạch trên siêu âm (bảng 2). Tĩnh mạch có hình bầu dục với thành mỏng và dễ bị chèn ép hơn bằng áp lực nhẹ, trong khi động mạch thường có hình tròn với thành dày hơn và ít bị chèn ép hơn (hình 1). Tĩnh mạch cũng không có nhịp đập động mạch và có thể có van nhìn thấy được (hình 1 và hình 2). Ngoài ra, tĩnh mạch thường giãn ra với các thao tác cản trở hoặc tăng cường hồi lưu tĩnh mạch, chẳng hạn như áp dụng băng quấn chi, thao tác Valsalva, hoặc đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg.

Đường kính động mạch sẽ giữ nguyên trong các thao tác đã đề cập ở trên.

Nếu hình ảnh thang độ xám của mạch máu không chắc chắn là tĩnh mạch dựa trên các tiêu chí trên, siêu âm Doppler có thể được sử dụng. Dòng chảy động mạch thường có tính giật rõ rệt với âm thanh “vút” sắc nét tương ứng với tâm thu. Ngược lại, dòng chảy tĩnh mạch tạo ra tiếng “ù” ổn định hơn, thường trở nên giật hơn khi tĩnh mạch càng gần tim. Với Doppler màu, cần lưu ý rằng màu đỏ và màu xanh lam là tùy ý, chỉ cho biết hướng dòng chảy so với vị trí đầu dò, chứ không phải loại mạch máu. Theo quy ước, màu đỏ được xác định là dòng chảy hướng về đầu dò, và màu xanh lam đại diện cho dòng chảy ra xa đầu dò, nhưng hướng này có thể được chuyển đổi bằng bảng điều khiển trên máy siêu âm hoặc bằng cách đảo ngược hướng của đầu dò. Những vấn đề này liên quan đến tỷ lệ lỗi diễn giải đáng kể, do đó không khuyến nghị sử dụng Doppler màu thường quy cho mục đích này.

Tuy nhiên, khi nghi ngờ, sóng Doppler (phân tích phổ) có thể hữu ích trong việc phân biệt động mạch với tĩnh mạch (hình 1 và hình 2). Động mạch tạo ra sóng có đường lên sắc nét (sóng 1). Tĩnh mạch tạo ra sóng lượn sóng cho thấy sự thay đổi theo chu kỳ hô hấp và chu kỳ tim (sóng 2). Mức độ thay đổi sẽ phụ thuộc vào độ sâu của hơi thở cũng như khoảng cách của tĩnh mạch đến tâm nhĩ phải.

Phân tích phổ cũng có thể hữu ích trong việc phát hiện hẹp hoặc tắc tĩnh mạch trung tâm. Những chướng ngại vật này có thể ngăn cản khả năng đưa ống thông vào tuần hoàn trung tâm thành công và cần xem xét các vị trí tiếp cận thay thế. Như đã đề cập, sóng tĩnh mạch bình thường có hình thái đa pha, đặc biệt khi tĩnh mạch tiến gần tim. Tình trạng hẹp hoặc tắc trung tâm làm giảm biên độ của các nhịp đập tâm nhĩ truyền qua, dẫn đến sóng đơn pha hơn, tương tự như khi băng quấn được áp dụng (sóng 2).

Nếu người vận hành nhận thấy cấu hình ngược với mong đợi (tức là các cấu trúc dưới bên trái được nhìn thấy ở phía bên phải màn hình hiển thị), thì việc xoay đầu dò 180 độ sẽ điều chỉnh định hướng. Ngoại lệ là khi sử dụng đầu dò “gậy khúc côn cầu” (hockey-stick), loại được thiết kế công thái học để cầm bằng tay theo một cách cụ thể. Trong trường hợp này, màn hình hiển thị nên được lật (“điều chỉnh trái/phải”) để tạo ra định hướng thích hợp. Điểm mấu chốt là người vận hành phải đảm bảo rằng đầu dò hoặc màn hình hiển thị được định hướng sao cho khi đầu kim hướng về phía bên trái của người vận hành, đầu kim di chuyển về phía bên trái trên màn hình hiển thị. Điều này sẽ tạo ra cách sắp xếp trực quan nhất; bất kỳ định hướng nào khác sẽ làm tăng không cần thiết độ khó kỹ thuật của thủ thuật.

Vị trí của người vận hành ở đầu giường là cần thiết cho hai phương pháp tiếp cận đặc biệt đến tĩnh mạch cảnh trong (tức là “trục ngắn ngoài mặt phẳng”, “trục dài trong mặt phẳng”) (xem ‘”Trong mặt phẳng” so với “ngoài mặt phẳng” chọc tĩnh mạch’ bên dưới). Trong những trường hợp này, dấu hiệu nên được định hướng về phía bên trái của người vận hành (cũng là bên trái của bệnh nhân) cho cả việc tiếp cận tĩnh mạch cảnh trong bên phải và bên trái. Tuy nhiên, do nguy cơ cao bị biến chứng liên quan đến đâm thủng và vị trí thoát ống thông kém mong muốn, hai phương pháp tiếp cận tĩnh mạch cảnh trong này ít phù hợp hơn so với các phương pháp khác và không được khuyến khích.

Góc nhìn ngang được thu nhận bằng đầu dò ở góc 90 độ so với đường đi của tĩnh mạch. Các mạch máu xuất hiện dưới dạng mặt cắt trong góc nhìn này (“trục ngắn”).

Sử dụng góc nhìn ngang kết hợp với kỹ thuật ngoài mặt phẳng, vị trí kim được điều chỉnh để đảm bảo kim đi vào mạch máu ở vị trí 12 giờ. Thông thường, giữ góc kim với đầu dò ở 90 độ sẽ tăng cường khả năng hình dung đầu kim trong quá trình xuyên mạch máu. Kỹ thuật này giảm thiểu nguy cơ tiếp cận mặt bên của mạch máu, điều này có thể liên quan đến xuất huyết quanh mạch, thất bại trong thông mạch, hoặc cầm máu khó khăn hơn sau khi rút ống thông. Thông mạch tĩnh mạch bằng kỹ thuật “trục ngắn ngoài mặt phẳng” có nhiều ưu điểm:

Thời gian thông mạch thành công có thể ít hơn với góc nhìn trục ngắn 42. Tuy nhiên, đối với người vận hành thiếu kinh nghiệm, đầu kim khó nhìn hơn so với phương pháp tiếp cận dọc, do đó có nguy cơ tổn thương các cấu trúc lân cận (ví dụ: dây thần kinh hoặc động mạch) hoặc thủng thành sau của tĩnh mạch 43,45. (Xem ‘Góc nhìn dọc (trục dài)’ bên dưới.)

Góc nhìn dọc lý tưởng để đặt các ống thông trung tâm được đưa vào trung tâm ở tĩnh mạch cánh bắc, dưới đòn, tĩnh mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch nách 4,6,46,47. Góc nhìn dọc cũng rất hữu ích cho việc đặt ống thông tĩnh mạch đùi và ống thông trung tâm được đặt ngoại vi.

Góc nhìn dọc luôn đi kèm với kỹ thuật “trong mặt phẳng” (in-plane). Khi tiếp cận tĩnh mạch bằng kỹ thuật này, bác sĩ lâm sàng trước tiên nên xác định vị trí của tĩnh mạch bằng cách sử dụng góc nhìn ngang; sau đó, đầu dò nên được xoay 90 độ sao cho trục dài của nó song song với đường đi của tĩnh mạch (sóng hình 2). Góc nhìn này thường cho phép quan sát trực tiếp kim tiêm xuyên vào tĩnh mạch và sự di chuyển của dây dẫn (hình ảnh 3).

Một thử nghiệm đã so sánh sự xuất hiện của việc chọc thành sau khi sử dụng phương pháp “ngoài mặt phẳng trục ngắn” (40 bệnh nhân), “trong mặt phẳng trục dài” (40 bệnh nhân), hoặc kết hợp trục ngắn và trục dài (40 bệnh nhân) 49. Việc đặt dây dẫn hướng thành công mà không chọc thành sau đã được thực hiện ở 100 phần trăm bệnh nhân trong nhóm phương pháp kết hợp trục ngắn và trục dài, 70 phần trăm trong nhóm phương pháp “ngoài mặt phẳng trục ngắn”, và 95 phần trăm trong nhóm phương pháp “trong mặt phẳng trục dài”.

Lập kế hoạch vị trí thoát là một vai trò lớn trong việc lựa chọn phương pháp tiếp cận tĩnh mạch cảnh trong 50. Hầu hết các bằng chứng cho thấy rằng một số kỹ thuật tiếp cận tĩnh mạch cảnh trong (ví dụ: phương pháp “trục ngắn trong mặt phẳng”) có thể an toàn hơn những kỹ thuật khác. Phương pháp “trục ngắn ngoài mặt phẳng” có liên quan đến vị trí thoát không thuận lợi ở giữa cổ, điều này bị hầu hết các hướng dẫn không khuyến khích vì catheter có thể dễ bị nhiễm trùng và bị bung ra 28,51. Phương pháp “trục ngắn ngoài mặt phẳng” cũng có thể liên quan đến các biến chứng do thủng vô tình thành sau của tĩnh mạch, dẫn đến tổn thương động mạch dưới đòn. (Xem ‘Hình ảnh siêu âm’ ở trên.)

Các tĩnh mạch cánh tay-cổ, dưới đòn và cảnh ngoài đều cần được chọc và đặt catheter bằng phương pháp “trục dài trong mặt phẳng”.

Đối với việc tiếp cận tĩnh mạch bằng siêu âm, các bước chuẩn bị (bao gồm sử dụng kỹ thuật vô trùng) tương tự như bất kỳ thủ thuật tiếp cận mạch máu nào, với bước bổ sung là chuẩn bị thiết bị siêu âm 52. Những điều này được xem xét dưới đây và thảo luận chi tiết hơn ở các phần riêng. (Xem “Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm ở người lớn: Nguyên tắc chung về đặt ống”, phần ‘Chuẩn bị chung’ và “Tiếp cận tĩnh mạch cấp cứu và theo kế hoạch ở trẻ em”, phần ‘Tiếp cận tĩnh mạch cấp cứu’.)

Chuẩn bị cụ thể cho từng vị trí tiếp cận được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn”, phần ‘Chuẩn bị chung’ và “Đặt ống thông tĩnh mạch đùi”, phần ‘Chuẩn bị chung’ và “Đặt ống thông tĩnh mạch cảnh”, phần ‘Chuẩn bị chung’.)

Phương pháp an toàn nhất (thường tương ứng với phương pháp dễ nhất) chỉ được chọn sau khi quét tiền thủ thuật 1. Siêu âm hai chiều được sử dụng, với hình ảnh bao phủ toàn bộ khu vực đặt ống thông tĩnh mạch có thể và xác minh đường kính, tính thông và vị trí của các tĩnh mạch liên quan nhất. Siêu âm Doppler có thể hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân khi nghi ngờ tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm (ví dụ: tiền sử đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu). Sử dụng kim chọc siêu âm thân thiện sẽ tăng thêm độ an toàn cho kỹ thuật được đề xuất. (Xem “Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm ở người lớn: Nguyên tắc chung về đặt ống”, phần ‘Sử dụng siêu âm’ và “Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm: Lựa chọn thiết bị và vị trí ở người lớn”, phần ‘Vị trí tiếp cận’ và “Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm ở người lớn: Nguyên tắc chung về đặt ống”, phần ‘Lựa chọn thiết bị và vị trí’.)

Tất cả nhân viên vận hành phải nắm rõ các hướng dẫn cụ thể của cơ sở y tế trước khi đặt đường truyền trung tâm. Tham khảo trang web của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC; Hoa Kỳ) để biết danh sách kiểm tra của họ, tài liệu này có thể làm ví dụ về các yếu tố chính cần có trong chính sách đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm 57. Theo CDC, Evidence-based Prevention and Infection Control (EPIC; Vương quốc Anh), và các hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Y tế Hoa Kỳ (SHEA; Hoa Kỳ), các trụ cột của việc phòng ngừa nhiễm trùng trong quá trình tiếp cận tĩnh mạch trung tâm bao gồm những điều sau 28,51:

Để chuẩn bị đầu dò cho việc sử dụng vô trùng:

Siêu âm động luôn được ưu tiên để hướng dẫn đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc catheter tĩnh mạch ngoại vi. Hướng dẫn siêu âm động cũng cho phép hình dung kim tiêm theo thời gian thực trong quá trình chọc mạch, cũng như việc luồn dây dẫn và di chuyển catheter, điều này cuối cùng làm tăng việc đặt thành công và giảm thiểu biến chứng. Việc xác định một tĩnh mạch thích hợp, đánh dấu vị trí của nó, và sau đó cố gắng tiếp cận bằng phương pháp mốc “mù” là không chính xác, không an toàn và không hiệu quả về chi phí.

Trợ lý cực kỳ hữu ích trong việc điều chỉnh các thông số siêu âm, giữ cánh tay bệnh nhân ổn định (ví dụ với trẻ em), hoặc chuyển vật tư cho người vận hành. Tuy nhiên, kỹ thuật hai người với một người giữ đầu dò và người kia giữ kim sẽ gây nhầm lẫn và nên được khuyến cáo tránh.

Việc duy trì khả năng quan sát liên tục đầu kim có thể khó khăn, nhưng nó rất quan trọng để thành công. Các kỹ thuật hỗ trợ quan sát đầu kim bao gồm tối ưu hóa cài đặt siêu âm (xem ‘Máy siêu âm’ ở trên) và sử dụng kim có tính âm vang 4,59,60. Việc “quét” hoặc “lắc” đầu dò siêu âm qua đầu kim để đầu kim “nhấp nháy” vào và ra trên màn hình rất hữu ích để phân biệt đầu kim với thân kim. Khi kim được đưa về phía tĩnh mạch mục tiêu, đầu dò cũng cần được di chuyển đồng bộ với kim để duy trì khả năng quan sát liên tục đầu kim. Tạm thời nghiêng hoặc vặn kim sao cho nó có hướng nằm ngang hơn sẽ làm tăng sự phản xạ sóng âm (tiếng vang) và cải thiện khả năng quan sát kim (hình 7).

Các hệ thống dẫn đường kim đã được đề xuất để hỗ trợ cả phương pháp tiếp cận “trong mặt phẳng” và “ngoài mặt phẳng”. Các hệ thống này thường sử dụng một máng dẫn bằng nhựa vô trùng cho kim, gắn vào đầu dò 44. Thiết bị này sẽ tự bung ra sau khi đạt đến mục tiêu, giải phóng kim. Một nghiên cứu trên các bác sĩ nội trú gây mê cho thấy việc sử dụng hệ thống dẫn đường kim làm tăng đáng kể khả năng quan sát đầu kim so với kỹ thuật tay tự do theo chiều dọc hoặc kỹ thuật ngang 42. Tuy nhiên, số lần đâm kim và điều chỉnh hướng kim không khác biệt. Trong tay chuyên gia, máng dẫn kim là vật cản hơn là lợi ích, làm giảm tính linh hoạt của thao tác. Chúng có thể hữu ích chỉ với vai trò công cụ giảng dạy, đặc biệt khi học các thao tác “trục ngắn ngoài mặt phẳng”.

Chưa có báo cáo về biến chứng nào đặc thù của việc tiếp cận mạch máu bằng siêu âm. Nguy cơ biến chứng vốn có trong việc tiếp cận mạch máu, chẳng hạn như tụ máu, chọc vô tình các mạch máu hoặc dây thần kinh gần đó, hoặc đặt ống thông không thành công, được giảm đáng kể khi sử dụng hướng dẫn bằng siêu âm 33. Ngoài ra, hướng dẫn bằng siêu âm rút ngắn thời gian đặt ống thông thành công và giảm chi phí thủ thuật. (Xem “Ống thông tĩnh mạch trung tâm: Tổng quan về biến chứng và phòng ngừa ở người lớn”.)

Sử dụng máy siêu âm không đúng cách có thể gây khó khăn trong việc xác định các cấu trúc mạch máu. Một cạm bẫy phổ biến là tác dụng quá nhiều áp lực bằng đầu dò, làm xẹp tĩnh mạch và khiến nó trở nên vô hình. Một vấn đề khác là sử dụng cài đặt không chính xác trên máy siêu âm.

Nguyên nhân chính gây ra các biến cố bất lợi trong quá trình chọc tĩnh mạch có hướng dẫn bằng siêu âm là do đào tạo kém cho người vận hành. Vai trò then chốt của việc đào tạo không thể được nhấn mạnh quá mức 4,62-65. Tự đào tạo và đào tạo không phù hợp/không đủ đều liên quan đến các lỗi nghiêm trọng trong kỹ thuật chọc và các biến chứng liên quan đến việc chọc. Rất khuyến nghị rằng các bác sĩ lâm sàng thực hiện thiết bị tiếp cận tĩnh mạch trung tâm phải được đào tạo đúng cách theo khuyến nghị của đồng thuận Hội nghị Thế giới về Tiếp cận Mạch máu (WoCoVA), một tài liệu dựa trên bằng chứng đã phân tích chiến lược đào tạo phù hợp nhất để giảng dạy việc tiếp cận tĩnh mạch có hướng dẫn bằng siêu âm 63.

Các video hướng dẫn chất lượng cao về tiếp cận tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch ngoại biên có hướng dẫn bằng siêu âm có sẵn ở nơi khác 66,67.

1. Troianos CA, Hartman GS, Glas KE, et al. Special articles: guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society Of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg 2012; 114:46.
2. Levy JA, Noble VE. Bedside ultrasound in pediatric emergency medicine. Pediatrics 2008; 121:e1404.
3. Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clin Nutr 2009; 28:365.
4. Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M, et al. International evidence-based recommendations on ultrasound-guided vascular access. Intensive Care Med 2012; 38:1105.
5. Biasucci DG, La Greca A, Scoppettuolo G, Pittiruti M. What's really new in the field of vascular access? Towards a global use of ultrasound. Intensive Care Med 2015; 41:731.
6. Pittiruti M. Ultrasound guided central vascular access in neonates, infants and children. Curr Drug Targets 2012; 13:961.
7. Bodenham Chair A, Babu S, Bennett J, et al. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: Safe vascular access 2016. Anaesthesia 2016; 71:573.
8. Bouaziz H, Zetlaoui PJ, Pierre S, et al. Guidelines on the use of ultrasound guidance for vascular access. Anaesth Crit Care Pain Med 2015; 34:65.
9. Stolz LA, Stolz U, Howe C, et al. Ultrasound-guided peripheral venous access: a meta-analysis and systematic review. J Vasc Access 2015; 16:321.
10. Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, et al. Ultrasound-guided brachial and basilic vein cannulation in emergency department patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med 1999; 34:711.
11. Costantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Ultrasonography-guided peripheral intravenous access versus traditional approaches in patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med 2005; 46:456.
12. Brannam L, Blaivas M, Lyon M, Flake M. Emergency nurses' utilization of ultrasound guidance for placement of peripheral intravenous lines in difficult-access patients. Acad Emerg Med 2004; 11:1361.
13. Aponte H, Acosta S, Rigamonti D, et al. The use of ultrasound for placement of intravenous catheters. AANA J 2007; 75:212.
14. Kerforne T, Petitpas F, Frasca D, et al. Ultrasound-guided peripheral venous access in severely ill patients with suspected difficult vascular puncture. Chest 2012; 141:279.
15. Stein J, George B, River G, et al. Ultrasonographically guided peripheral intravenous cannulation in emergency department patients with difficult intravenous access: a randomized trial. Ann Emerg Med 2009; 54:33.
16. Doniger SJ, Ishimine P, Fox JC, Kanegaye JT. Randomized controlled trial of ultrasound-guided peripheral intravenous catheter placement versus traditional techniques in difficult-access pediatric patients. Pediatr Emerg Care 2009; 25:154.
17. Stone MB, Teismann NA, Wang R. Ultrasonographic confirmation of intraosseous needle placement in an adult unembalmed cadaver model. Ann Emerg Med 2007; 49:515.
18. Saul T, Doctor M, Kaban NL, et al. The Ultrasound-Only Central Venous Catheter Placement and Confirmation Procedure. J Ultrasound Med 2015; 34:1301.
19. Pittiruti M, LaGreca A. How to choose the most appropriate ultrasound-guided approach for central line insertion: Introducing the rapid central venous assessment protocol. In: Critical Care Ultrasound, Lumb PD, Karakitsos D (Eds), Saunders, Philadelphia 2014. p.76.
20. Kim SC, Heinze I, Schmiedel A, et al. Ultrasound confirmation of central venous catheter position via a right supraclavicular fossa view using a microconvex probe: an observational pilot study. Eur J Anaesthesiol 2015; 32:29.
21. La Greca A, Biasucci DG, Emoli A, Pittiruti M. Improving the “global use” of ultrasound for central venous access: a new supraclavicular scan by microconvex probe. Critical Ultrasound Journal 2014; 6(Suppl2):A11.
22. Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, Gepner A. The comet-tail artifact: an ultrasound sign ruling out pneumothorax. Intensive Care Med 1999; 25:383.
23. Vezzani A, Brusasco C, Palermo S, et al. Ultrasound localization of central vein catheter and detection of postprocedural pneumothorax: an alternative to chest radiography. Crit Care Med 2010; 38:533.
24. Amir R, Knio ZO, Mahmood F, et al. Ultrasound as a Screening Tool for Central Venous Catheter Positioning and Exclusion of Pneumothorax. Crit Care Med 2017; 45:1192.
25. Maury E, Guglielminotti J, Alzieu M, et al. Ultrasonic examination: an alternative to chest radiography after central venous catheter insertion? Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:403.
26. Bedel J, Vallée F, Mari A, et al. Guidewire localization by transthoracic echocardiography during central venous catheter insertion: a periprocedural method to evaluate catheter placement. Intensive Care Med 2013; 39:1932.
27. Rabindranath KS, Kumar E, Shail R, Vaux E. Use of real-time ultrasound guidance for the placement of hemodialysis catheters: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Kidney Dis 2011; 58:964.
28. Loveday HP, Wilson JA, Pratt RJ, et al. epic3: national evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect 2014; 86 Suppl 1:S1.
29. Chapter IX: Radiology services – CPT codes 70000 – 79999 – Medicare national correct coding initiative policy manual. U.S. Centers for Medicare & Medicaid Services. https://www.cms.gov/files/document/09-chapter9-ncci-medicare-policy-manual-2025finalcleanpdf.pdf.
30. Gorski LA. The 2016 Infusion Therapy Standards of Practice. Home Healthc Now 2017; 35:10.
31. Lee J, Geyer B, Naraghi L, et al. Advanced imaging use in intensive care units has decreased, resulting in lower charges without negative effects on patient outcomes. J Crit Care 2015; 30:460.
32. Franco-Sadud R, Schnobrich D, Mathews BK, et al. Recommendations on the Use of Ultrasound Guidance for Central and Peripheral Vascular Access in Adults: A Position Statement of the Society of Hospital Medicine. J Hosp Med 2019; 14:E1.
33. Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ 2003; 327:361.
34. Bruzoni M, Slater BJ, Wall J, et al. A prospective randomized trial of ultrasound- vs landmark-guided central venous access in the pediatric population. J Am Coll Surg 2013; 216:939.
35. Mehta N, Valesky WW, Guy A, Sinert R. Systematic review: is real-time ultrasonic-guided central line placement by ED physicians more successful than the traditional landmark approach? Emerg Med J 2013; 30:355.
36. Shime N, Hosokawa K, MacLaren G. Ultrasound Imaging Reduces Failure Rates of Percutaneous Central Venous Catheterization in Children. Pediatr Crit Care Med 2015; 16:718.
37. Lalu MM, Fayad A, Ahmed O, et al. Ultrasound-Guided Subclavian Vein Catheterization: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med 2015; 43:1498.
38. Byon HJ, Lee GW, Lee JH, et al. Comparison between ultrasound-guided supraclavicular and infraclavicular approaches for subclavian venous catheterization in children–a randomized trial. Br J Anaesth 2013; 111:788.
39. Rabindranath KS, Kumar E, Shail R, Vaux EC. Ultrasound use for the placement of haemodialysis catheters. Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD005279.
40. Sigaut S, Skhiri A, Stany I, et al. Ultrasound guided internal jugular vein access in children and infant: a meta-analysis of published studies. Paediatr Anaesth 2009; 19:1199.
41. Spencer TR, Pittiruti M. Rapid Central Vein Assessment (RaCeVA): A systematic, standardized approach for ultrasound assessment before central venous catheterization. J Vasc Access 2019; 20:239.
42. Ball RD, Scouras NE, Orebaugh S, et al. Randomized, prospective, observational simulation study comparing residents' needle-guided vs free-hand ultrasound techniques for central venous catheter access. Br J Anaesth 2012; 108:72.
43. Stone MB, Moon C, Sutijono D, Blaivas M. Needle tip visualization during ultrasound-guided vascular access: short-axis vs long-axis approach. Am J Emerg Med 2010; 28:343.
44. Tokumine J, Lefor AT, Yonei A, et al. Three-step method for ultrasound-guided central vein catheterization. Br J Anaesth 2013; 110:368.
45. Blaivas M, Adhikari S. An unseen danger: frequency of posterior vessel wall penetration by needles during attempts to place internal jugular vein central catheters using ultrasound guidance. Crit Care Med 2009; 37:2345.
46. Resnick JR, Cydulka R, Jones R. Comparison of two transducers for ultrasound-guided vascular access in long axis. J Emerg Med 2007; 33:273.
47. Vogel JA, Haukoos JS, Erickson CL, et al. Is long-axis view superior to short-axis view in ultrasound-guided central venous catheterization? Crit Care Med 2015; 43:832.
48. Rossi UG, Rigamonti P, Tichà V, et al. Percutaneous ultrasound-guided central venous catheters: the lateral in-plane technique for internal jugular vein access. J Vasc Access 2014; 15:56.
49. Takeshita J, Nishiyama K, Fukumoto A, Shime N. Combined Approach Versus 2 Conventional Approaches in Ultrasound-Guided Central Venous Catheterization: A Randomized Controlled Trial. J Cardiothorac Vasc Anesth 2019; 33:2979.
50. Goetz AM, Wagener MM, Miller JM, Muder RR. Risk of infection due to central venous catheters: effect of site of placement and catheter type. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19:842.
51. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control 2011; 39:S1.
52. Kost, SI. Ultrasound-assisted venous access. In: Textbook of Pediatric Emergency Procedures, 2nd edition, King, C, Henretig, FM (Eds), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2008. p.1255.
53. Sharp R, Cummings M, Fielder A, et al. The catheter to vein ratio and rates of symptomatic venous thromboembolism in patients with a peripherally inserted central catheter (PICC): a prospective cohort study. Int J Nurs Stud 2015; 52:677.
54. Menéndez JJ, Verdú C, Calderón B, et al. Incidence and risk factors of superficial and deep vein thrombosis associated with peripherally inserted central catheters in children. J Thromb Haemost 2016; 14:2158.
55. Sharp R, Carr P, Childs J, et al. Catheter to vein ratio and risk of peripherally inserted central catheter (PICC)-associated thrombosis according to diagnostic group: a retrospective cohort study. BMJ Open 2021; 11:e045895.
56. https://www.jointcommission.org/hap_2017_npsgs/ (Accessed on February 28, 2017).
57. https://www.cdc.gov/hai/pdfs/bsi/checklist-for-clabsi.pdf (Accessed on May 18, 2017).
58. https://www.aium.org/accreditation/Guidelines_Cleaning_Preparing.pdf (Accessed on March 28, 2019).
59. Hebard S, Hocking G. Echogenic technology can improve needle visibility during ultrasound-guided regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2011; 36:185.
60. Deam RK, Kluger R, Barrington MJ, McCutcheon CA. Investigation of a new echogenic needle for use with ultrasound peripheral nerve blocks. Anaesth Intensive Care 2007; 35:582.
61. Biasucci DG, La Greca A, Scoppettuolo G, Pittiruti M. Ultrasound-Guided Central Venous Catheterization: It Is High Time to Use a Correct Terminology. Crit Care Med 2015; 43:e394.
62. Chopra V, Kuhn L, Ratz D, et al. Vascular Access Specialist Training, Experience, and Practice in the United States: Results From the National PICC1 Survey. J Infus Nurs 2017; 40:15.
63. Moureau N, Lamperti M, Kelly LJ, et al. Evidence-based consensus on the insertion of central venous access devices: definition of minimal requirements for training. Br J Anaesth 2013; 110:347.
64. AIUM practice guideline for the use of ultrasound to guide vascular access procedures. J Ultrasound Med 2013; 32:191.
65. Saugel B, Scheeren TWL, Teboul JL. Ultrasound-guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations for clinical practice. Crit Care 2017; 21:225.
66. Ortega R, Song M, Hansen CJ, Barash P. Videos in clinical medicine. Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation. N Engl J Med 2010; 362:e57.
67. Joing S, Strote S, Caroon L, et al. Videos in clinical medicine. Ultrasound-guided peripheral i.v. placement. N Engl J Med 2012; 366:e38.