dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

,

Catheter tĩnh mạch trung tâm: Tổng quan về các biến chứng và phòng ngừa ở người lớn

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Các catheter tĩnh mạch trung tâm thường đi kèm với nhiều biến chứng đa dạng. Các biến chứng này bao gồm những vấn đề liên quan đến quá trình đặt catheter, các sự cố xảy ra ngay khi tiếp cận mạch máu, cũng như các biến chứng dài hạn (thường sau 1 tuần) như: rối loạn chức năng catheter, hẹp hoặc huyết khối tĩnh mạch trung tâm, và nhiễm khuẩn liên quan đến catheter.

Số lượng và mức độ nghiêm trọng của biến chứng thường tăng lên dựa trên các yếu tố sau:

  • Kích thước của catheter.
  • Số lần đặt catheter.
  • Thời gian lưu catheter kéo dài.

Bài viết này cung cấp cái nhìn tổng quan về các biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm, đồng thời cập nhật các chiến lược quản lý và phòng ngừa. Đối với các nội dung về lựa chọn, kỹ thuật đặt và chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm, vui lòng tham khảo các bài viết riêng biệt sau:

“Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm ở người lớn: Các nguyên tắc chung khi đặt catheter” và “Chăm sóc và bảo trì thường quy đối với các thiết bị đường truyền tĩnh mạch.”

Các hướng dẫn về đặt và quản lý chung đối với catheter chạy thận nhân tạo đã được trình bày trong một bài viết riêng: “Catheter tĩnh mạch trung tâm phục vụ chạy thận nhân tạo cấp tính và mạn tính cùng cách quản lý.”

TỶ LỆ MẮC

Có rất nhiều biến chứng liên quan đến việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Các biến chứng thường gặp nhất được liệt kê trong bảng (bảng 1). Tỷ lệ biến chứng cơ học phụ thuộc phần lớn vào kỹ năng của người thực hiện, và hầu hết (ví dụ: tràn khí màng phổi) được phát hiện ngay tại thời điểm đặt catheter 1. Các biến chứng nhiễm khuẩn và huyết khối thường xuất hiện muộn hơn so với các biến chứng cơ học.

Tỷ lệ thành công khi can thiệp và tỷ lệ biến chứng được công bố có sự khác biệt tùy thuộc vào vị trí giải phẫu, việc sử dụng hướng dẫn siêu âm và kinh nghiệm của người thực hiện. Chẳng hạn, một bài tổng quan đã ghi nhận tỷ lệ biến chứng chung là 15% 1, trong khi một nghiên cứu thuần tập quan sát trên 385 lần cố gắng đặt catheter tĩnh mạch trung tâm liên tiếp trong sáu tháng lại báo cáo tỷ lệ biến chứng cơ học là 33% 2. Các biến chứng bao gồm:

  • Thất bại khi đặt catheter (22%)
  • Chọc vào động mạch (5%)
  • Đặt sai vị trí catheter (4%)
  • Tràn khí màng phổi (1%)
  • Tụ máu dưới da (1%)
  • Tràn máu màng phổi (dưới 1%)
  • Ngưng tim (dưới 1%)

Một nghiên cứu sau đó khảo sát các biến chứng của catheter tĩnh mạch trung tâm theo vị trí đặt đã ghi nhận 2,1% bệnh nhân gặp biến chứng cơ học trong quá trình đặt, 0,5 đến 1,4% gặp nhiễm khuẩn huyết, và 0,5 đến 1,4% phát triển huyết khối tĩnh mạch sâu do catheter tĩnh mạch trung tâm 3. Tỷ lệ biến chứng cơ học giảm đáng kể khi sử dụng kỹ thuật siêu âm hướng dẫn tiếp cận tĩnh mạch theo thời gian thực. (Xem “Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm ở người lớn: Các nguyên tắc chung khi đặt catheter”, phần ‘Sử dụng siêu âm’ và “Nguyên tắc cơ bản của tiếp cận tĩnh mạch dưới hướng dẫn siêu âm”.)

Có nhiều yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn vị trí tiếp cận tĩnh mạch. Các biến chứng cơ học xảy ra phổ biến hơn sau khi thực hiện ở tĩnh mạch dưới đòn so với đường tiếp cận tĩnh mạch cảnh trong, và ít gặp nhất ở tĩnh mạch đùi 2,3. Tuy nhiên, đường tiếp cận tĩnh mạch dưới đòn lại liên quan đến tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết và huyết khối triệu chứng thấp hơn 3. Mặc dù vậy, để tránh các biến chứng trong tương lai (ví dụ: hẹp tĩnh mạch trung tâm), cần tránh vị trí dưới đòn khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm cho người bệnh mắc bệnh thận mạn tính (giai đoạn 3b trở lên) và cũng cần tránh vị trí này khi đặt catheter chạy thận nhân tạo (phác đồ 1). (Xem “Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm: Lựa chọn thiết bị và vị trí ở người lớn”, phần ‘Lợi ích/nguy cơ cho các vị trí cụ thể’ và “Catheter tĩnh mạch trung tâm phục vụ chạy thận nhân tạo cấp tính và mạn tính cùng cách quản lý”, phần ‘Vị trí tiếp cận’.)

CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN QUÁ TRÌNH ĐẶT

Bản chất của các biến chứng liên quan đến tiếp cận catheter phụ thuộc vào vị trí chọc kim (bảng 2). Với sự đào tạo phù hợp, việc sử dụng kỹ thuật siêu âm thời gian thực để hướng dẫn chọc kim vào tĩnh mạch, kết hợp với kiểm tra hình ảnh dây dẫn (guidewire) trong lòng tĩnh mạch trước khi nong đường hầm và đặt catheter, sẽ giúp tăng tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật và giảm tỷ lệ biến chứng cơ học 4. Vị trí đặt catheter cần được xác nhận chính xác trước khi sử dụng; đối với các catheter tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn, cần kiểm tra lại bằng X-quang ngực thẳng. (Xem “Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm ở người lớn: Các nguyên tắc chung khi đặt catheter”, phần ‘Xác nhận vị trí đầu catheter’ và “Catheter tĩnh mạch trung tâm phục vụ chạy thận nhân tạo cấp tính và mạn tính cùng cách quản lý”, phần ‘Vị trí catheter’.)

Các biến chứng liên quan đến tiếp cận đối với loại catheter có đường hầm (tunneled catheter) đường kính lớn cũng tương tự như khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm không đường hầm. Tuy nhiên, do kích thước nòng lớn hơn, các biến chứng ở loại catheter này có thể nghiêm trọng hơn. Thêm vào đó, thách thức còn nằm ở việc nhiều bệnh nhân có tiền sử đặt catheter tĩnh mạch trung tâm trước đó, đặc biệt là tại tĩnh mạch cảnh trong. Tình trạng sẹo hóa tại vị trí này có thể dẫn đến hẹp, tắc nghẽn mạn tính và gây khó khăn cho việc cannul hóa tĩnh mạch. (Xem ‘Tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm’ bên dưới.)

Tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi là một biến chứng nghiêm trọng. Thủ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (tại vị trí tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn) là nguyên nhân phổ biến nhất gây tràn khí màng phổi do thầy thuốc 5-9. Tỷ lệ tràn khí màng phổi liên quan đến tiếp cận tĩnh mạch trung tâm thay đổi tùy thuộc vào vị trí thực hiện và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn như bệnh lý phổi, thất bại trong lần tiếp cận đầu tiên, sự thiếu kinh nghiệm của người thực hiện và bối cảnh lâm sàng (chương trình hay cấp cứu) 5,10,11.

Đường tiếp cận tĩnh mạch cảnh trong thường có tỷ lệ gây tràn khí màng phổi thấp. Một nghiên cứu trên catheter chạy thận nhân tạo cho thấy tỷ lệ này dưới 0,1% 12. Trong một bài tổng quan về đặt catheter dưới hướng dẫn siêu âm bởi các bác sĩ điện quang can thiệp, tỷ lệ này bằng 0 13. Khi so sánh với tĩnh mạch cảnh trong, vị trí tĩnh mạch dưới đòn có tỷ lệ tràn khí màng phổi cao hơn đáng kể trong một phân tích gộp lớn (7,8 so với 1,9 biến cố trên 1000 catheter) 14.

Hiện tượng khí tự do được hút vào bơm tiêm có thể xảy ra khi chọc vào màng phổi, nhưng thường là kết quả của việc kết nối giữa bơm tiêm và kim không kín. Khi nghi ngờ chọc vào màng phổi, cần đặc biệt lưu ý đến các dấu hiệu hoặc triệu chứng suy hô hấp, tuần hoàn do tràn khí màng phổi. Tình trạng chọc vào màng phổi có thể nhanh chóng tiến triển thành tràn khí màng phổi áp lực dẫn đến trụy tim mạch, đặc biệt ở những bệnh nhân đang thở máy áp lực dương, khi đó bắt buộc phải đặt ống dẫn lưu ngực. (Xem “Ống dẫn lưu màng phổi: Kỹ thuật đặt và các biến chứng”.)

Nhu cầu thiết lập đường truyền tĩnh mạch khẩn cấp có thể đòi hỏi phải tiếp tục thực hiện ở cùng vị trí hoặc các vị trí thay thế khác. Tuy nhiên, cần lưu ý tránh thực hiện các nỗ lực tiếp cận ở phía đối diện (phía trên cơ hoành) trong thời gian quá gần nhau vì nguy cơ gây tràn khí màng phổi hai bên.

Thuyên tắc khí tĩnh mạch

Thuyên tắc khí là một biến chứng hiếm gặp nhưng có khả năng gây tử vong cao liên quan đến việc tiếp cận tĩnh mạch trung tâm 15. Biến chứng này có thể xảy ra ngay tại thời điểm đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, trong quá trình sử dụng catheter, hoặc khi rút catheter 16-18. Không khí rất dễ bị hút vào lòng mạch khi kim hoặc catheter không được đóng kín với môi trường bên ngoài. Các yếu tố làm tăng nguy cơ hút khí vào lòng mạch bao gồm: tư thế ngồi hoặc đứng, tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, bệnh nhân hít vào tự nhiên trong quá trình thao tác, và việc thiếu chú ý đến các mối nối catheter. Việc đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg (nếu có thể) có thể làm giảm nguy cơ thuyên tắc khí và thường được xem là một thực hành lâm sàng tốt khi đặt catheter.

Ảnh hưởng của thuyên tắc khí tĩnh mạch phụ thuộc vào tốc độ và thể tích khí đi vào hệ tuần hoàn tĩnh mạch 19-21, mặc dù thể tích khí tối thiểu gây tử vong ở người vẫn chưa được xác định chính xác. Theo lý thuyết, liều gây tử vong ở người ước tính là 3 đến 5 mL/kg 22.

Khi xảy ra, thuyên tắc khí tĩnh mạch thường không được chẩn đoán kịp thời. Bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng tim mạch và hô hấp, bao gồm: rối loạn nhịp tim nhanh, đau ngực, ho, khó thở, giảm oxy máu, suy hô hấp và trụy tim mạch. Các triệu chứng này khi xuất hiện liên quan đến việc đặt, thao tác hoặc rút catheter tĩnh mạch trung tâm cần đặc biệt nghi ngờ đến thuyên tắc khí tĩnh mạch. (Xem “Thuyên tắc khí”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’.)

Việc đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng trái và tư thế Trendelenburg thường được khuyến cáo nhằm mục đích giữ bọt khí tại đỉnh thất phải, mặc dù phương pháp này chưa được nghiên cứu một cách nghiêm ngặt. Các biện pháp hỗ trợ, bao gồm bù dịch và sử dụng các thuốc kích thích giao cảm, nên được áp dụng khi cần thiết. Việc thở oxy 100% có thể giúp tăng tốc độ hấp thu khí 23. (Xem “Thuyên tắc khí”, phần ‘Điều trị’.)

Tổn thương động mạch

Một biến chứng có thể xảy ra khi tiếp cận tĩnh mạch trung tâm là tình trạng vô tình chọc kim vào động mạch lân cận (ví dụ: động mạch đùi chung, động mạch cảnh, động mạch dưới đòn) thay vì tĩnh mạch mục tiêu. Tình trạng chọc nhầm vào động mạch được ghi nhận ở 2,8 đến 12% các thủ thuật tiếp cận tĩnh mạch trung tâm 14,24-27. Việc sử dụng siêu âm thường quy trong quá trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm giúp giảm tỷ lệ tổn thương mạch máu nhưng không thể loại bỏ hoàn toàn nguy cơ này.

Mặc dù tình trạng mất máu nghiêm trọng liên quan đến việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là không phổ biến, các khối tụ máu hình thành sau khi vô tình chọc vào động mạch có thể chèn ép các cấu trúc liên quan. Đặc biệt trong trường hợp chọc nhầm vào động mạch cảnh, khối máu tụ có thể gây tắc nghẽn đường thở và đe dọa đến tính mạng 28. Hiện nay, vẫn chưa rõ ràng về thời điểm hoặc liệu có cần thiết phải điều chỉnh các rối loạn đông máu trước khi thực hiện đặt catheter tĩnh mạch trung tâm theo chương trình hay không 29. (Xem “Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm ở người lớn: Các nguyên tắc chung khi đặt catheter”, phần ‘Bệnh nhân có bệnh lý đông máu và/hoặc giảm tiểu cầu’.)

Việc nhận biết và xử trí kịp thời tình trạng chọc nhầm động mạch thường giúp ngăn ngừa các biến chứng tiếp theo. Nếu tình trạng chọc nhầm không được phát hiện, sau đó tiếp tục nong đường chọc và đặt catheter, đặc biệt đối với các catheter kích thước lớn (trên 7 French), có thể dẫn đến chảy máu đe dọa tính mạng vào khoang ngực, sau phúc mạc hoặc đùi, tùy thuộc vào vị trí tiếp cận 30. Việc chậm trễ phát hiện tình trạng đặt nhầm catheter vào động mạch làm tăng nguy cơ gặp các biến chứng xuất huyết hoặc huyết khối, có thể cần đến can thiệp phẫu thuật. Việc đặt nhầm catheter kích thước lớn (trên 7 French) vào động mạch cảnh hoặc động mạch dưới đòn có thể gây huyết khối động mạch, xuất huyết, đột quỵ, giả phình động mạch hoặc tử vong 25. (Xem “Biến chứng mạch máu của tiếp cận tĩnh mạch trung tâm và cách quản lý ở người lớn”, phần ‘Vô tình chọc vào động mạch’.)

Rối loạn nhịp tim

Loạn nhịp thất và block nhánh là những biến chứng đã được ghi nhận rõ trong các thủ thuật tiếp cận tĩnh mạch trung tâm. Các rối loạn nhịp quanh thủ thuật hầu hết đều là hậu quả của việc đưa dây dẫn (guidewire) hoặc catheter vào buồng tim phải. Việc giới hạn độ sâu khi đưa dây dẫn vào dưới 16 cm sẽ giúp tránh được biến chứng này 31-33. Sự di chuyển của catheter lên đến 3 cm là điều thường gặp khi bệnh nhân cử động, và việc điều chỉnh lại vị trí có thể gây ra các triệu chứng muộn. Các catheter tĩnh mạch trung tâm không đường hầm đặt sâu vào nhĩ phải hoặc các catheter đặt trong thất phải làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp và thủng tim, mặc dù thủng tim là một biến cố hiếm gặp 34.

NHIỄM KHUẨN LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER

Nhiễm khuẩn là một biến chứng phổ biến của catheter tĩnh mạch trung tâm lưu tại chỗ. Các triệu chứng biểu hiện khác nhau tùy thuộc vào vị trí tiếp cận cũng như vị trí và mức độ nghiêm trọng của ổ nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn có thể biểu hiện tại chỗ hoặc toàn thân. (Xem ‘Nhiễm khuẩn tại chỗ’ bên dưới và ‘Nhiễm khuẩn toàn thân’ bên dưới.)

Tỷ lệ mắc theo loại catheter

Tất cả các loại catheter nội mạch đều đi kèm với nguy cơ nhiễm khuẩn (bảng 3). (Xem “Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nội mạch: Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và vi sinh vật” và “Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter chạy thận nhân tạo có đường hầm (CRBSI): Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Trong một bài tổng quan hệ thống bao gồm 200 nghiên cứu, nguy cơ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tính trên 1000 ngày lưu catheter, phân loại theo từng loại catheter nội mạch như sau 35:

  • Catheter tĩnh mạch trung tâm đường ngoại biên (PICC): 1,1 (KTC 95% 0,9-1,3)
  • Catheter tĩnh mạch trung tâm có cuff và có đường hầm: 1,6 (KTC 95% 1,5-1,7)
  • Catheter tĩnh mạch trung tâm không có cuff:
    • Loại không tẩm thuốc và có đường hầm: 1,7 (KTC 95% 1,2-2,3)
    • Loại không tẩm thuốc và không có đường hầm: 2,7 (KTC 95% 2,6-2,9)

Tuy nhiên, các số liệu này chưa được điều chỉnh theo mức độ nghiêm trọng của bệnh. Do đó, một loại catheter cụ thể có thể liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn nếu nó được ưu tiên sử dụng cho các bệnh nhân nặng hoặc có sức đề kháng yếu hơn.

Khi so sánh với đường tiếp cận tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi, vị trí tĩnh mạch dưới đòn có liên quan đến tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter thấp nhất. Tuy nhiên, mức độ chênh lệch này không đáng kể và không có ý nghĩa thống kê trong một phân tích gộp, với tỷ lệ tương ứng là 2,5; 2,7; và 3,8 trường hợp nhiễm khuẩn trên 1000 ngày lưu catheter lần lượt cho catheter tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch cảnh trong 14.

Việc ngày càng gia tăng sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm ngoài đơn vị hồi sức tích cực (ICU) và sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm đường ngoại biên (PICC) ở đối tượng ngoại trú khiến cho việc so sánh nguy cơ nhiễm khuẩn giữa các loại catheter trở nên khó khăn. Các nghiên cứu chủ yếu ở bệnh nhân ngoại trú cho thấy PICC có tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết thấp hơn so với các loại catheter đặt tại tĩnh mạch trung tâm 35-37; trong khi đó, các nghiên cứu ở bệnh nhân nội trú cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tương đương với các loại catheter tĩnh mạch trung tâm khác 38-41. Trong một nghiên cứu trên 251 PICC đặt ở 115 bệnh nhân nội trú (trong đó 42% có thời gian nằm ICU trong giai đoạn nghiên cứu), tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter là 2,1 trên 1000 ngày lưu catheter, tương đương với tỷ lệ ghi nhận được ở các catheter tĩnh mạch trung tâm đặt tại tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn (2 đến 5 trên 1000 ngày lưu catheter) 41.

Tình trạng nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn liên quan đến catheter ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo xảy ra với tỷ lệ từ 0,6 đến 6,5 đợt trên 1000 ngày lưu catheter và gây ra tỷ lệ mắc bệnh cũng như tử vong đáng kể 42,43. Nguy cơ tương đối mắc nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo bằng catheter ước tính cao gấp khoảng 10 lần so với bệnh nhân sử dụng cầu nối động tĩnh mạch (AV fistula) 44. Trong nghiên cứu Hemodialysis (HEMO), mặc dù chỉ có 7,6% tổng số bệnh nhân sử dụng catheter để làm đường tiếp cận mạch máu, nhóm này lại chiếm tới 32% tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu phải nhập viện do nhiễm khuẩn liên quan đến đường tiếp cận 45. Vì những lý do này, việc sử dụng đường tiếp cận động tĩnh mạch (cầu nối AV, mảnh ghép AV) cho chạy thận nhân tạo được ưu tiên hơn so với việc sử dụng catheter chạy thận nhân tạo có đường hầm 46,47. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân người lớn cần đường truyền mạch máu để chạy thận nhân tạo mạn tính”.)

Nhiễm khuẩn tại chỗ

Nhiễm khuẩn tại chỗ bao gồm các trường hợp ảnh hưởng đến vị trí thoát của catheter hoặc đối với các loại catheter có đường hầm, nhiễm khuẩn bao gồm cả đường hầm đó.

Nhiễm khuẩn tại vị trí thoát catheter (exit-site)

Nhiễm khuẩn tại vị trí thoát được định nghĩa là tình trạng viêm khu trú tại điểm đặt catheter, và đối với catheter có đường hầm, bao gồm cả phần catheter nằm ngoài cuff. Biểu hiện đặc trưng của tình trạng này là đỏ da khu trú, đóng vảy và một lượng nhỏ dịch tiết. Hầu hết các ca nhiễm khuẩn tại vị trí thoát đều không kèm theo nhiễm khuẩn huyết.

Đa số các trường hợp này có kết quả cấy khuẩn dương tính với các chủng staphylococcal và đáp ứng tốt với các biện pháp tại chỗ, như sử dụng kháng sinh bôi tại chỗ (ví dụ: mupirocin). Thông thường, không cần phải rút bỏ catheter.

Đối với tình trạng viêm tại chỗ tiến triển nặng hơn hoặc tăng tiết dịch, cần thiết phải sử dụng kháng sinh đường toàn thân. Việc rút catheter có thể được cân nhắc nếu các triệu chứng diễn tiến xấu đi hoặc bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp điều trị tại chỗ 46,48-51.

Nhiễm khuẩn đường hầm catheter

Nhiễm khuẩn đường hầm catheter cũng có thể xảy ra, được định nghĩa là tình trạng viêm trong đường hầm ở phía trên cuff nhưng có kết quả cấy máu âm tính. Biểu hiện của tình trạng này bao gồm đỏ da và đau khi ấn dọc theo đường hầm, có thể kèm theo chảy mủ từ vị trí tiếp cận. Điều trị bao gồm việc rút catheter kết hợp với sử dụng kháng sinh phù hợp. Sau khi thực hiện các biện pháp này, tình trạng nhiễm khuẩn thường thuyên giảm nhanh chóng.

Nhiễm khuẩn toàn thân

Các biểu hiện toàn thân có thể bao gồm sốt, ớn lạnh, khó ở, hoặc mất ổn định huyết động; đây là những dấu hiệu của tình trạng nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn nặng (sepsis), viêm nội tâm mạc, hoặc thuyên tắc nhiễm khuẩn.

Tần suất nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter thấp hơn ở loại có đường hầm so với loại không đường hầm. Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter có đường hầm là thời gian lưu catheter kéo dài 52,53. Các yếu tố nguy cơ khác ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo bao gồm tiền sử nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter, phẫu thuật gần đây, đái tháo đường, quá tải sắt, suy giảm miễn dịch và giảm albumin máu 54. (Xem “Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm: Lựa chọn thiết bị và vị trí ở người lớn”, phần ‘Các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn catheter’ và “Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nội mạch: Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và vi sinh vật”.)

Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán – Cần nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter ở bất kỳ bệnh nhân nào đang đặt catheter có các triệu chứng hoặc dấu hiệu của nhiễm khuẩn nặng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc thuyên tắc nhiễm khuẩn, đặc biệt khi không có bằng chứng lâm sàng về một nguồn nhiễm khuẩn khác 55,56. Sốt và/hoặc ớn lạnh là những dấu hiệu không đặc hiệu nhưng lại là biểu hiện lâm sàng nhạy nhất của nhiễm khuẩn huyết do catheter. Tình trạng này cũng có thể dẫn đến các ổ nhiễm khuẩn di căn như viêm đốt sống hoặc viêm đĩa đệm 43. (Xem “Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nội mạch không chạy thận: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ và “Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter chạy thận nhân tạo có đường hầm (CRBSI): Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Khi nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết, cần thực hiện cấy máu. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter dựa trên kết quả cấy máu (thực hiện trước khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh) cho thấy cùng một loại vi khuẩn từ ít nhất hai mẫu máu, một mẫu lấy qua catheter và một mẫu lấy từ tĩnh mạch ngoại biên. Ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo, việc lấy máu ngoại biên có thể không khả thi do tĩnh mạch ngoại biên khó tiếp cận hoặc cần được bảo tồn để tạo cầu nối AV hoặc mảnh ghép trong tương lai 57-59. (Xem “Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nội mạch không chạy thận: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Thu thập mẫu bệnh phẩm để cấy’ và “Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter chạy thận nhân tạo có đường hầm (CRBSI): Quản lý và phòng ngừa”, phần ‘Cấy máu trước khi dùng kháng sinh’.)

Điều trị – Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm (bảng 4) sẽ được bắt đầu ngay sau khi lấy mẫu cấy máu và sẽ được điều chỉnh tùy theo kết quả thu được 60-62. Thời gian điều trị dựa trên mức độ nghiêm trọng của biểu hiện lâm sàng, loại vi khuẩn gây bệnh và việc catheter đã được rút hay chưa. Khi có thể, nên rút bỏ catheter trong các trường hợp nhiễm khuẩn toàn thân. Việc điều trị nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nội mạch đã được trình bày riêng biệt. (Xem “Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nội mạch không chạy thận: Điều trị”.)

TẮC NGHẼN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

Có một mối tương quan chặt chẽ giữa việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và sự phát triển của tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm 63,64. Việc đặt catheter tạo ra một vùng tổn thương mạch máu; khi quá trình làm lành diễn ra, nó dẫn đến hình thành các dải xơ hẹp 65-67. Việc chọc kim lặp đi lặp lại tại cùng một vị trí sẽ gây tổn thương tái phát cho mạch máu. Các điểm bên trong lòng mạch bị catheter cọ xát liên tục cũng có thể bị tổn thương và dẫn đến hẹp về sau 68. Tình trạng hẹp tĩnh mạch tiến triển cuối cùng dẫn đến huyết khối tĩnh mạch. Phân loại (hình 1) và nguyên nhân gây tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm vùng ngực sẽ được xem xét riêng biệt. (Xem “Tổng quan về tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm vùng ngực”.)

Hẹp tĩnh mạch trung tâm

Hẹp tĩnh mạch trung tâm liên quan đến đường tiếp cận tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn, nhưng cũng xuất hiện ở các catheter được đặt qua đường ngoại biên. Nguy cơ hẹp tĩnh mạch trung tâm có vẻ tăng lên trong các trường hợp: đặt catheter ở tĩnh mạch cảnh trong trái hoặc tĩnh mạch dưới đòn trái so với tĩnh mạch cảnh trong phải hoặc tĩnh mạch đùi; thời gian lưu catheter kéo dài; và sử dụng catheter chạy thận nhân tạo so với các loại catheter nhỏ, mềm dẻo hơn 69. Tình trạng ứ trệ dòng chảy tại vị trí đặt catheter cũng có thể xảy ra nếu đường kính catheter lớn so với đường kính của mạch máu được can thiệp. (Xem “Tổng quan về tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm vùng ngực”, phần ‘Nguyên nhân’ và “Tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm liên quan đến đường tiếp cận chạy thận nhân tạo ở chi trên”.)

Hầu hết các trường hợp hẹp tĩnh mạch trung tâm không có triệu chứng. Tình trạng này đôi khi được phát hiện tình cờ trong quá trình đặt catheter. Khi xuất hiện triệu chứng, bệnh nhân có thể phàn nàn về tình trạng phù chi trên, đau với mức độ thay đổi, và hình thành tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch. Khi tĩnh mạch chủ trên (SVC) bị ảnh hưởng, bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng liên quan đến hội chứng SVC như đau đầu, phù mặt, khó thở và khàn tiếng 70. Bệnh nhân chạy thận nhân tạo có cầu nối AV hoặc mảnh ghép hoạt động cũng có thể biểu hiện áp lực tĩnh mạch tăng cao trong khi chạy thận và tình trạng chảy máu kéo dài sau khi rút kim. Ở bệnh nhân chạy thận, một vị trí hẹp trước đó không triệu chứng có thể biểu hiện rõ sau khi tạo cầu nối AV chạy thận ở cùng chi đó 64. Lưu lượng dòng máu cao đi vào mạch máu được tiếp cận vượt quá khả năng lưu thông qua vị trí hẹp, dẫn đến tình trạng ứ máu tĩnh mạch. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch chi trên liên quan đến catheter ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ và “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phân loại tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm vùng ngực”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’.)

Siêu âm Doppler thường giúp xác lập chẩn đoán, nhưng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tĩnh mạch nâng cao cũng có thể được sử dụng, đặc biệt nếu đang cân nhắc can thiệp (phác đồ 2). (Xem “Huyết khối tĩnh mạch chi trên liên quan đến catheter ở người lớn”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’ và “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phân loại tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm vùng ngực”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Hẹp tĩnh mạch trung tâm không triệu chứng không nên điều trị. Việc điều trị dự phòng có liên quan đến việc tiến triển thành các triệu chứng đáng kể, trái ngược với việc theo dõi 71. Nong mạch qua da có thể được thực hiện để mở rộng các vùng hẹp có gây triệu chứng trên cùng chi 72. Các tổn thương tái phát sau khi nong mạch có thể được điều trị bằng stent nội mạch. Tuy nhiên, kết quả điều trị hẹp tĩnh mạch trung tâm liên quan đến catheter chạy thận bằng cách nong mạch hoặc đặt stent không khả quan, vì hầu hết các mạch máu đều tái hẹp hoặc tắc nghẽn hoàn toàn. (Xem “Tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm liên quan đến đường tiếp cận chạy thận nhân tạo ở chi trên”, phần ‘Điều trị’ và “Can thiệp nội mạch đối với tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm vùng ngực”.)

Huyết khối tĩnh mạch liên quan đến catheter

Huyết khối tĩnh mạch liên quan đến catheter là một biến chứng phổ biến của catheter tĩnh mạch trung tâm lưu tại chỗ và ước tính chiếm 10% tổng số ca huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) ở người lớn 73,74. Trong một phân tích gộp, tỷ lệ này là 2,7 trên 1000 ngày lưu catheter 14. Phần lớn các trường hợp DVT liên quan đến catheter xảy ra ở chi trên. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: ác tính, tiền sử huyết khối tĩnh mạch, nằm tại đơn vị hồi sức tích cực, tình trạng tăng đông và nhiễm khuẩn 75,76. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch chi trên liên quan đến catheter ở người lớn”, phần ‘Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ’ và “Huyết khối tĩnh mạch liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm đường ngoại biên (PICC) ở người lớn”, phần ‘Tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ’.)

Các triệu chứng biểu hiện rất đa dạng, tùy thuộc vào vị trí, mức độ lan rộng và thời gian hình thành huyết khối. Đau và phù chi thường được quan sát thấy, mặc dù nhiều trường hợp không có triệu chứng 77,78. Đối với bệnh nhân có triệu chứng, siêu âm Doppler là phương pháp chẩn đoán hình ảnh khởi đầu được lựa chọn nhờ độ nhạy và độ đặc hiệu cao 79. Chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính tĩnh mạch là các phương pháp thay thế khi kết quả siêu âm bị hạn chế do phụ thuộc vào kỹ năng người thực hiện hoặc do đặc điểm giải phẫu. Chụp tĩnh mạch qua catheter có thể phù hợp nếu dự kiến thực hiện can thiệp nội mạch 80-83. (Xem “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phân loại tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm vùng ngực”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Đối với bệnh nhân đã được xác chẩn huyết khối tĩnh mạch liên quan đến catheter, liệu pháp chống đông sẽ được bắt đầu theo phác đồ điều trị DVT 84-86. Việc rút catheter thường quy không được khuyến cáo trừ khi catheter đó không còn cần thiết 87. Sử dụng thuốc chống đông dự phòng để ngăn ngừa huyết khối mạch máu liên quan đến catheter thường không được khuyến khích, ngay cả ở những bệnh nhân có tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu trước đó. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch chi trên liên quan đến catheter ở người lớn”, phần ‘Điều trị’, “Huyết khối tĩnh mạch chi trên liên quan đến catheter ở người lớn”, phần ‘Phòng ngừa huyết khối’ và “Tổng quan về tắc nghẽn tĩnh mạch trung tâm vùng ngực”, phần ‘Quản lý’.)

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CATHETER

Rối loạn chức năng catheter biểu hiện khi catheter không cho phép duy trì lưu lượng dòng chảy đầy đủ. Cơ chế gây tắc nghẽn có thể là cơ học (gập catheter, chỉ khâu quá chặt quanh catheter, hoặc đầu catheter tì vào thành mạch) hoặc do huyết khối (huyết khối trong lòng mạch, huyết khối thành mạch, hoặc vỏ fibrin bao quanh catheter).

Đối với catheter chạy thận nhân tạo, lưu lượng thấp và áp lực cao trong quá trình chạy thận có thể là dấu hiệu của tình trạng tắc nghẽn đáng kể, khiến lưu lượng dòng chảy có thể giảm xuống quá thấp (dưới 300 mL/phút) và không đảm bảo được buổi chạy thận theo chỉ định 88,89. Việc phân biệt giữa nguyên nhân do cơ học hay huyết khối thường không thể chỉ dựa trên các đánh giá lâm sàng đơn thuần. (Xem “Rối loạn chức năng catheter chạy thận nhân tạo mạn tính”.)

Tình trạng đặt sai vị trí catheter là khá phổ biến, thường dẫn đến rối loạn chức năng catheter 46. Nhìn chung, đối với catheter chạy thận nhân tạo có đường hầm, tĩnh mạch cảnh trong phải là vị trí tốt nhất nhờ đặc điểm giải phẫu tĩnh mạch, cho phép đường đi trực tiếp hơn từ điểm chọc kim đến nhĩ phải. Tiếp cận từ bên phải cũng liên quan đến tỷ lệ rối loạn chức năng catheter và các biến chứng nghiêm trọng khác thấp hơn 90. (Xem “Catheter tĩnh mạch trung tâm phục vụ chạy thận nhân tạo cấp tính và mạn tính cùng cách quản lý”, phần ‘Vị trí tiếp cận’.)

MẤT CATHETER

Việc đưa ra quyết định rút bỏ hoặc lưu lại catheter ở những bệnh nhân gặp biến chứng liên quan đến catheter có thể là một thách thức. Mặc dù ưu tiên rút bỏ catheter, nhưng thiết bị này có thể vẫn rất cần thiết cho việc điều trị liên tục (ví dụ: chạy thận nhân tạo), dùng thuốc hoặc truyền dịch (ví dụ: nuôi dưỡng đường tĩnh mạch).

Rút catheter

Các chỉ định cần rút catheter ngay lập tức bao gồm: nhiễm khuẩn nặng (sepsis), mất ổn định huyết động, nhiễm khuẩn huyết kéo dài mặc dù đã dùng kháng sinh đặc hiệu trong 72 giờ, nhiễm khuẩn di căn, viêm tắc tĩnh mạch có mủ tại tĩnh mạch tiếp cận, và nhiễm khuẩn đường hầm catheter 57.

Sau khi rút catheter có đường hầm, lựa chọn tốt nhất là đặt một catheter tạm thời không đường hầm. Một catheter có đường hầm mới có thể được đặt lại sau khi các kết quả cấy máu cho kết quả âm tính. (Xem “Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nội mạch không chạy thận: Điều trị”, phần ‘Rút catheter’.)

Đôi khi, catheter có thể bị kẹt và cần can thiệp (nội mạch hoặc phẫu thuật) để lấy ra 91.

Thay thế catheter

Nếu vẫn cần duy trì đường tiếp cận tĩnh mạch trung tâm, việc thay thế catheter tại một vị trí mới (thay vì luồn qua dây dẫn – exchange over a wire) sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter. (Xem “Chăm sóc và bảo trì thường quy đối với các thiết bị đường truyền tĩnh mạch”, phần ‘Thời gian lưu và thay thế catheter’.)

Để điều trị nhiễm khuẩn catheter, tỷ lệ thành công của liệu pháp khóa kháng sinh (kết hợp với kháng sinh toàn thân) phụ thuộc vào loại vi khuẩn gây bệnh. (Xem “Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nội mạch không chạy thận: Điều trị”, phần ‘Cứu vãn catheter’ và “Catheter tĩnh mạch trung tâm phục vụ chạy thận nhân tạo cấp tính và mạn tính cùng cách quản lý”, phần ‘Tiếp cận, bơm rửa và khóa catheter’.)

PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG

Bệnh nhân sẽ nhận được sự chăm sóc tốt nhất khi đường tiếp cận mạch máu được thực hiện bởi một người thực hiện có kinh nghiệm phù hợp hoặc một đội ngũ tiếp cận mạch máu chuyên trách. Một người thực hiện có kinh nghiệm, sử dụng hướng dẫn siêu âm và sự tham gia của điều dưỡng trong quá trình đặt catheter giúp làm giảm thiểu các biến chứng. Ngay cả khi không có một đội ngũ tiếp cận mạch máu chuyên biệt, tỷ lệ biến chứng vẫn có thể giảm bớt nhờ việc áp dụng một chiến lược phòng ngừa toàn diện. (Xem “Chăm sóc và bảo trì thường quy đối với các thiết bị đường truyền tĩnh mạch”, phần ‘Các đội ngũ chuyên trách và việc sử dụng bảng kiểm’.)

Kinh nghiệm phù hợp của người thực hiện

Hiện chưa rõ một người thực hiện cần đặt bao nhiêu catheter tĩnh mạch trung tâm mỗi năm để duy trì kỹ năng. Tuy nhiên, kinh nghiệm rõ ràng là yếu tố quan trọng. Trong một nghiên cứu thuần tập tiến cứu, những người đã thực hiện đặt hơn 50 catheter tĩnh mạch trung tâm trước đó có khả năng thành công cao hơn trong các lần đặt tiếp theo và gặp ít biến chứng hơn.

Việc nhận thức được tầm quan trọng của kinh nghiệm đã thúc đẩy nhiều bệnh viện yêu cầu người thực hiện phải hoàn thành một số lượng ca đặt catheter thành công nhất định trước khi được phép đặt catheter tĩnh mạch trung tâm mà không cần giám sát. Ngoài ra, đào tạo mô phỏng về đặt catheter tĩnh mạch trung tâm cũng cho thấy những lợi ích từ nhỏ đến trung bình trong việc làm giảm các biến chứng 92. Một số trung tâm sử dụng các phòng lab mô phỏng với mannequin hoặc tổ chức các đợt luân chuyển qua phòng thông tim để cho phép người thực hiện nhận được sự hướng dẫn sát sao khi luyện tập đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 93,94.

Các vấn đề cơ học

Các yếu tố liên quan đến việc giảm thiểu biến chứng cơ học (ví dụ: chảy máu, tổn thương mạch máu, tràn khí màng phổi, thất bại khi cannul hóa tĩnh mạch) bao gồm vị trí đặt, số lần thực hiện, thể trạng bệnh nhân và việc sử dụng hướng dẫn siêu âm.

Giới hạn số lần thực hiện – Số lần thực hiện có liên quan đến khả năng xảy ra biến chứng cơ học. Trong một nghiên cứu thuần tập tiến cứu, tỷ lệ biến chứng cơ học cao gấp 6 lần khi số lần thực hiện chọc kim trên 3 lần so với trường hợp thành công ngay từ lần đầu. Do đó, người thực hiện nên tìm sự hỗ trợ nếu không thể đặt thành công catheter tĩnh mạch trung tâm sau 3 lần chọc kim hoặc 3 lần đặt catheter 95. Chúng tôi định nghĩa một “lần thực hiện” là mỗi lần kim rỗng được đưa vào để tìm tĩnh mạch, hoặc mỗi lần thực hiện nong tĩnh mạch, hoặc luồn catheter qua dây dẫn.

Giới hạn độ dài dây dẫn/catheter – Kiểm soát dây dẫn một cách cẩn trọng giúp tránh rối loạn nhịp trong quá trình đặt catheter, và độ dài catheter phù hợp sẽ giúp tránh được tình trạng loạn nhịp muộn. Nếu bệnh nhân xuất hiện triệu chứng, việc rút bớt dây dẫn ra khỏi buồng tim thường sẽ giải quyết được vấn đề. Một tác giả đã khuyến cáo không nên đưa quá 20 cm dây dẫn/catheter từ tĩnh mạch cảnh trong phải vào trong quá trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 96. Việc quan sát trực tiếp dây dẫn/catheter dưới màn huỳnh quang cũng rất hữu ích.

Hướng dẫn siêu âm – Kỹ thuật siêu âm hai chiều thời gian thực vượt trội hơn so với các kỹ thuật dựa trên mốc giải phẫu (chọc mù) và được khuyến cáo sử dụng bất cứ khi nào có sẵn thiết bị và kinh nghiệm, đặc biệt là khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm vào tĩnh mạch cảnh trong. So với việc sử dụng các mốc giải phẫu, hướng dẫn siêu âm giúp giảm tỷ lệ chọc nhầm vào động mạch (13,5 so với 68,8 biến cố trên 1000 catheter; RR 0,2; KTC 95% 0,09-0,44) và tràn khí màng phổi (2,4 so với 9,9 biến cố trên 1000 catheter; RR 0,25; KTC 95% 0,08-0,80) 14. Lợi ích của siêu âm còn mở rộng đến việc giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter, như đã được báo cáo trong một phân tích gộp từ 12 nghiên cứu (RR 0,65; KTC 95% 0,49-0,87) 97. Vì vậy, trong thực hành của chúng tôi, việc sử dụng siêu âm được xem là thành phần thiết yếu để đặt catheter an toàn. Tiếp cận tĩnh mạch dưới hướng dẫn siêu âm đã được trình bày chi tiết ở nơi khác. (Xem “Nguyên tắc cơ bản của tiếp cận tĩnh mạch dưới hướng dẫn siêu âm”.)

Xác nhận vị trí catheter – Catheter tĩnh mạch trung tâm mới đặt thường được sử dụng trước khi được xác nhận bằng X-quang ngực hoặc siêu âm để đảm bảo vị trí chính xác. Điều này đặc biệt phổ biến trong phòng mổ và cấp cứu, nơi bác sĩ lâm sàng sử dụng đường truyền trung tâm trước khi có hình ảnh xác nhận. Việc không xác nhận vị trí có thể gây ra vấn đề vì đánh giá lâm sàng không thể dự đoán chính xác tình trạng đặt sai vị trí hoặc các biến chứng cơ học khác, nhất là đối với những người thực hiện ít kinh nghiệm 98. Có bằng chứng cho thấy X-quang ngực có thể không bắt buộc sau khi cannul hóa tĩnh mạch cảnh trong phải thành công dưới hướng dẫn siêu âm mà không có biến chứng 99. Tuy nhiên, siêu âm có thể nhạy hơn X-quang ngực trong việc phát hiện một số biến chứng liên quan đến đặt catheter, đặc biệt là tràn khí màng phổi 100. (Xem “Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm ở người lớn: Các nguyên tắc chung khi đặt catheter”, phần ‘Xác nhận vị trí đầu catheter’.)

Phòng ngừa thuyên tắc khí – Thuyên tắc khí tĩnh mạch là một biến chứng nghiêm trọng nhưng ít được chú ý trong thủ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặc biệt là với loại catheter lòng rộng. Thuyên tắc khí nội mạch do chăm sóc y tế dẫn đến tử vong hoặc thương tích nghiêm trọng là điều có thể phòng ngừa và được Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) cùng Diễn đàn Chất lượng Quốc gia coi là một “sự kiện không bao giờ xảy ra” (never event). Thuyên tắc khí tĩnh mạch có thể xảy ra ngay tại thời điểm đặt, trong quá trình lưu hoặc khi rút catheter 16-18.

Tư thế Trendelenburg, nghiệm pháp Valsalva, đóng kín kim/catheter kịp thời và kiểm tra chặt các mối nối tĩnh mạch giúp tránh biến chứng này trong quá trình đặt catheter 15,101. Trước khi rút catheter, bệnh nhân nên được đặt ở tư thế nằm ngửa. Catheter tĩnh mạch trung tâm nên được rút ra trong thì thở ra khi áp lực trong lồng ngực cao hơn áp suất khí quyển. Cần ép chặt vị trí rút trong ít nhất một phút sau đó. Hơn nữa, việc đặt băng gạc có chứa thành phần dầu (petroleum-based dressing) sau khi rút catheter không đường hầm có thể giúp ngăn chặn không khí tràn qua đường hầm catheter còn tồn tại 102.

Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn

Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn liên quan đến catheter bao gồm những mục sau 103:

Tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật vô khuẩn tối đa – Trong quá trình đặt catheter, tất cả người thực hiện phải đeo khẩu trang, mũ, mặc áo choàng vô khuẩn và đi găng tay vô khuẩn. Ngoài ra, cần phủ khăn vô khuẩn toàn thân cho bệnh nhân. (Xem “Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm ở người lớn: Các nguyên tắc chung khi đặt catheter”, phần ‘Kỹ thuật vô khuẩn’.)

Tránh đặt catheter vào tĩnh mạch đùi – So với việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn, vị trí tĩnh mạch đùi có thể liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn (2,7 so với 1,3 ca trên 1000 ngày lưu catheter) 104. Như đã mô tả ở trên, kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn cần được tránh ở những bệnh nhân cần chạy thận nhân tạo. (Xem “Tiếp cận tĩnh mạch trung tâm: Lựa chọn thiết bị và vị trí ở người lớn”, phần ‘Lợi ích/nguy cơ cho các vị trí cụ thể’.)

Vệ sinh tay – Việc tuân thủ nghiêm ngặt các chiến lược chăm sóc toàn diện, bao gồm vệ sinh tay và sử dụng kỹ thuật vô khuẩn “không chạm” (aseptic no-touch technique) trong quá trình thay băng hoặc khi thao tác với catheter, vẫn là những biện pháp quan trọng nhất để phòng ngừa nhiễm khuẩn liên quan đến catheter (bảng 5) 36,105,106. (Xem “Chăm sóc và bảo trì thường quy đối với các thiết bị đường truyền tĩnh mạch”, phần ‘Các chiến lược chăm sóc toàn diện’.)

Sát khuẩn da bằng Chlorhexidine – Trong quá trình chăm sóc và thao tác thường quy với catheter, sử dụng dung dịch chlorhexidine được ưu tiên hơn so với dung dịch povidone-iodine 107. Dung dịch chlorhexidine nên được thoa bằng cách cọ xát qua lại trong ít nhất 30 giây. Nên để dung dịch tự khô trong không khí ít nhất hai phút và không được lau hoặc thấm khô. (Xem “Chăm sóc và bảo trì thường quy đối với các thiết bị đường truyền tĩnh mạch”, phần ‘Sát khuẩn da’.)

Đánh giá hàng ngày – Đối với catheter tạm thời, cần thực hiện đánh giá hàng ngày để xác nhận sự cần thiết phải tiếp tục duy trì catheter. Trong một nghiên cứu, thời gian lưu catheter trên bốn ngày làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter theo xu hướng gần như tuyến tính theo thời gian 108.

Rút bỏ catheter tĩnh mạch trung tâm không cần thiết – Cần thực hiện đánh giá hàng ngày về sự cần thiết của catheter tĩnh mạch trung tâm và rút bỏ ngay các catheter không còn cần thiết.

Phác đồ thực hiện

Việc tuân thủ các biện pháp phòng ngừa biến chứng vẫn là một vấn đề đầy thách thức 109,110. Để hạn chế biến chứng, chúng tôi khuyến cáo áp dụng một phác đồ chuẩn hóa cho tất cả bệnh nhân cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

Trong một nghiên cứu kiểm toán tiến cứu ban đầu về chăm sóc catheter sau khi đặt được thực hiện trong 28 ngày (721 ngày lưu catheter), đã ghi nhận 323 sai phạm trong quá trình chăm sóc 111. Những sai phạm chính bao gồm băng gạc không còn nguyên vẹn (158 sai phạm trên 1000 ngày lưu catheter) và nắp đậy (caps) được đặt không đúng cách (156 sai phạm trên 1000 ngày lưu catheter). Nghiên cứu này cho thấy sự cần thiết của việc chuẩn hóa quy trình chăm sóc, bảo trì catheter tĩnh mạch trung tâm và nhận diện sớm các vị trí catheter có nguy cơ nhiễm khuẩn.

Nghiên cứu lớn nhất đánh giá phác đồ phòng ngừa nhiễm khuẩn liên quan đến catheter đã được thực hiện trên 103 đơn vị hồi sức tích cực tại Michigan với hơn 375.000 ngày lưu catheter. Can thiệp này bao gồm năm quy trình dựa trên bằng chứng, được khuyến cáo mạnh mẽ bởi hướng dẫn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) 103,110. Các quy trình này bao gồm:

  • Rửa tay.
  • Áp dụng biện pháp vô khuẩn tối đa khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.
  • Sử dụng chlorhexidine để sát khuẩn da.
  • Tránh vị trí chọc vào tĩnh mạch đùi.
  • Rút bỏ catheter khi không còn chỉ định.

Sau khi thực hiện các can thiệp dựa trên bằng chứng, tỷ lệ trung bình nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter trên 1000 ngày lưu catheter đã giảm từ 7,7 (giai đoạn ban đầu) xuống còn 1,4 (sau 16 đến 18 tháng). Tỷ lệ nhiễm khuẩn liên tục giảm trong suốt giai đoạn này (tỷ số tỷ lệ mới mắc là 0,62 trong ba tháng đầu và 0,34 sau 16 đến 18 tháng).

Việc tuân thủ các thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn để phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm đã được đánh giá qua một khảo sát đối với các điều phối viên kiểm soát nhiễm khuẩn tại 516 bệnh viện thuộc Cựu chiến binh (VA) và các bệnh viện không thuộc VA tại Hoa Kỳ, trong giai đoạn từ ngày 16 tháng 3 đến ngày 1 tháng 8 năm 2005 109. Có hai phát hiện chính:

  • Tỷ lệ tuân thủ cao hơn đáng kể tại các bệnh viện VA đối với các biện pháp vô khuẩn tối đa (84 so với 71%), sử dụng chlorhexidine tại vị trí chọc kim (91 so với 69%), và kết hợp cả hai phương pháp này cộng với việc tránh thay thế catheter tĩnh mạch trung tâm thường quy (62 so với 44%).
  • Việc sử dụng các biện pháp dự phòng này cao hơn ở các bệnh viện có chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn được cấp chứng chỉ, điểm số văn hóa an toàn cao hơn và tham gia vào các chương trình hợp tác phòng ngừa nhiễm khuẩn.

Tỷ lệ tuân thủ còn tương đối thấp là một vấn đề quan trọng, vì tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến tiếp cận tĩnh mạch trung tâm có thể giảm đáng kể nhờ việc thực hiện các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn này.

TÓM TẮT

Biến chứng cơ học – Có rất nhiều biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm (bảng 1). Các biến chứng cơ học (ví dụ: tràn khí màng phổi, tổn thương động mạch, rối loạn nhịp tim) thường được phát hiện tại thời điểm đặt catheter, trong khi các biến chứng nhiễm khuẩn và huyết khối thường xuất hiện muộn hơn. Thuyên tắc khí tĩnh mạch có thể xảy ra trong quá trình đặt, sử dụng hoặc khi rút catheter. (Xem ‘Các vấn đề liên quan đến quá trình đặt’ ở trên.)

Biến chứng nhiễm khuẩn – Nhiễm khuẩn vẫn là một biến chứng phổ biến. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn liên quan đến catheter bao gồm những biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn phù hợp sau đây: vệ sinh tay đúng cách, sát khuẩn da, áp dụng các biện pháp vô khuẩn tối đa và rút catheter kịp thời khi không còn chỉ định sử dụng. (Xem ‘Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn’ ở trên.)

Chiến lược phòng ngừa – Việc sử dụng hướng dẫn siêu âm, tăng kinh nghiệm của người thực hiện, độ dài catheter phù hợp và giảm số lần thực hiện thủ thuật đều giúp làm giảm các biến chứng cơ học khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Lựa chọn vị trí tiếp cận phù hợp và tránh dùng catheter tĩnh mạch dưới đòn, đặc biệt ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo, giúp phòng ngừa tình trạng hẹp và các biến chứng huyết khối về sau. Việc thành lập các đội ngũ chuyên trách về catheter và áp dụng các phác đồ cũng góp phần ngăn ngừa biến chứng. (Xem ‘Phòng ngừa biến chứng’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348:1123.
  2. Eisen LA, Narasimhan M, Berger JS, et al. Mechanical complications of central venous catheters. J Intensive Care Med 2006; 21:40.
  3. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, et al. Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. N Engl J Med 2015; 373:1220.
  4. Stone MB, Nagdev A, Murphy MC, Sisson CA. Ultrasound detection of guidewire position during central venous catheterization. Am J Emerg Med 2010; 28:82.
  5. Celik B, Sahin E, Nadir A, Kaptanoglu M. Iatrogenic pneumothorax: etiology, incidence and risk factors. Thorac Cardiovasc Surg 2009; 57:286.
  6. Loiselle A, Parish JM, Wilkens JA, Jaroszewski DE. Managing iatrogenic pneumothorax and chest tubes. J Hosp Med 2013; 8:402.
  7. Gupta A, Zaidi H, Habib K. Pneumothorax after Colonoscopy – A Review of Literature. Clin Endosc 2017; 50:446.
  8. Shariyate MJ, Kachooei AR, Ebrahimzadeh MH. Massive Emphysema and Pneumothorax Following Shoulder Arthroscopy under General Anaesthesia: A Case Report. Arch Bone Jt Surg 2017; 5:459.
  9. Larsson AS, Jørgensen IM. [Acupuncture-induced bilateral pneumothorax in a 16-year-old boy]. Ugeskr Laeger 2018; 180.
  10. Smit JM, Raadsen R, Blans MJ, et al. Bedside ultrasound to detect central venous catheter misplacement and associated iatrogenic complications: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2018; 22:65.
  11. John J, Seifi A. Incidence of iatrogenic pneumothorax in the United States in teaching vs. non-teaching hospitals from 2000 to 2012. J Crit Care 2016; 34:66.
  12. Beathard GA, Litchfield T, Physician Operators Forum of RMS Lifeline, Inc. Effectiveness and safety of dialysis vascular access procedures performed by interventional nephrologists. Kidney Int 2004; 66:1622.
  13. Oner B, Karam AR, Surapaneni P, Phillips DA. Pneumothorax following ultrasound-guided jugular vein puncture for central venous access in interventional radiology: 4 years of experience. J Intensive Care Med 2012; 27:370.
  14. Teja B, Bosch NA, Diep C, et al. Complication Rates of Central Venous Catheters: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Intern Med 2024; 184:474.
  15. Mirski MA, Lele AV, Fitzsimmons L, Toung TJ. Diagnosis and treatment of vascular air embolism. Anesthesiology 2007; 106:164.
  16. Roberts S, Johnson M, Davies S. Near-fatal air embolism: fibrin sheath as the portal of air entry. South Med J 2003; 96:1036.
  17. Laskey AL, Dyer C, Tobias JD. Venous air embolism during home infusion therapy. Pediatrics 2002; 109:E15.
  18. Heckmann JG, Lang CJ, Kindler K, et al. Neurologic manifestations of cerebral air embolism as a complication of central venous catheterization. Crit Care Med 2000; 28:1621.
  19. Toung TJ, Rossberg MI, Hutchins GM. Volume of air in a lethal venous air embolism. Anesthesiology 2001; 94:360.
  20. Brull SJ, Prielipp RC. Vascular air embolism: A silent hazard to patient safety. J Crit Care 2017; 42:255.
  21. Flanagan JP, Gradisar IA, Gross RJ, Kelly TR. Air embolus–a lethal complication of subclavian venipuncture. N Engl J Med 1969; 281:488.
  22. Gordy S, Rowell S. Vascular air embolism. Int J Crit Illn Inj Sci 2013; 3:73.
  23. McCarthy CJ, Behravesh S, Naidu SG, Oklu R. Air Embolism: Practical Tips for Prevention and Treatment. J Clin Med 2016; 5.
  24. Bowdle A. Vascular complications of central venous catheter placement: evidence-based methods for prevention and treatment. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014; 28:358.
  25. Guilbert MC, Elkouri S, Bracco D, et al. Arterial trauma during central venous catheter insertion: Case series, review and proposed algorithm. J Vasc Surg 2008; 48:918.
  26. Dixon OG, Smith GE, Carradice D, Chetter IC. A systematic review of management of inadvertent arterial injury during central venous catheterisation. J Vasc Access 2017; 18:97.
  27. Nicholson T, Ettles D, Robinson G. Managing inadvertent arterial catheterization during central venous access procedures. Cardiovasc Intervent Radiol 2004; 27:21.
  28. Kander T, Frigyesi A, Kjeldsen-Kragh J, et al. Bleeding complications after central line insertions: relevance of pre-procedure coagulation tests and institutional transfusion policy. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:573.
  29. Hall DP, Estcourt LJ, Doree C, et al. Plasma transfusions prior to insertion of central lines for people with abnormal coagulation. Cochrane Database Syst Rev 2016; 9:CD011756.
  30. Oliver WC Jr, Nuttall GA, Beynen FM, et al. The incidence of artery puncture with central venous cannulation using a modified technique for detection and prevention of arterial cannulation. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997; 11:851.
  31. Boyd R, Saxe A, Phillips E. Effect of patient position upon success in placing central venous catheters. Am J Surg 1996; 172:380.
  32. Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: a randomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100:21.
  33. Lefrant JY, Muller L, De La Coussaye JE, et al. Risk factors of failure and immediate complication of subclavian vein catheterization in critically ill patients. Intensive Care Med 2002; 28:1036.
  34. Pittiruti M, Lamperti M. Late cardiac tamponade in adults secondary to tip position in the right atrium: an urban legend? A systematic review of the literature. J Cardiothorac Vasc Anesth 2015; 29:491.
  35. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc 2006; 81:1159.
  36. Schiffer CA, Mangu PB, Wade JC, et al. Central venous catheter care for the patient with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol 2013; 31:1357.
  37. Ng PK, Ault MJ, Ellrodt AG, Maldonado L. Peripherally inserted central catheters in general medicine. Mayo Clin Proc 1997; 72:225.
  38. Pongruangporn M, Ajenjo MC, Russo AJ, et al. Patient- and device-specific risk factors for peripherally inserted central venous catheter-related bloodstream infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34:184.
  39. Chopra V, O'Horo JC, Rogers MA, et al. The risk of bloodstream infection associated with peripherally inserted central catheters compared with central venous catheters in adults: a systematic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34:908.
  40. Walshe LJ, Malak SF, Eagan J, Sepkowitz KA. Complication rates among cancer patients with peripherally inserted central catheters. J Clin Oncol 2002; 20:3276.
  41. Safdar N, Maki DG. Risk of catheter-related bloodstream infection with peripherally inserted central venous catheters used in hospitalized patients. Chest 2005; 128:489.
  42. Inrig JK, Reed SD, Szczech LA, et al. Relationship between clinical outcomes and vascular access type among hemodialysis patients with Staphylococcus aureus bacteremia. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:518.
  43. Lok CE, Mokrzycki MH. Prevention and management of catheter-related infection in hemodialysis patients. Kidney Int 2011; 79:587.
  44. Taylor G, Gravel D, Johnston L, et al. Incidence of bloodstream infection in multicenter inception cohorts of hemodialysis patients. Am J Infect Control 2004; 32:155.
  45. Allon M, Depner TA, Radeva M, et al. Impact of dialysis dose and membrane on infection-related hospitalization and death: results of the HEMO Study. J Am Soc Nephrol 2003; 14:1863.
  46. Schmidli J, Widmer MK, Basile C, et al. Editor's Choice – Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 55:757.
  47. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis 2020; 75:S1.
  48. Vascular Access 2006 Work Group. Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 2006; 48 Suppl 1:S176.
  49. Vascular Access Work Group. Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 2006; 48 Suppl 1:S248.
  50. Oliver MJ, Callery SM, Thorpe KE, et al. Risk of bacteremia from temporary hemodialysis catheters by site of insertion and duration of use: a prospective study. Kidney Int 2000; 58:2543.
  51. Ishani A, Collins AJ, Herzog CA, Foley RN. Septicemia, access and cardiovascular disease in dialysis patients: the USRDS Wave 2 study. Kidney Int 2005; 68:311.
  52. Lee T, Barker J, Allon M. Tunneled catheters in hemodialysis patients: reasons and subsequent outcomes. Am J Kidney Dis 2005; 46:501.
  53. Shingarev R, Barker-Finkel J, Allon M. Natural history of tunneled dialysis catheters placed for hemodialysis initiation. J Vasc Interv Radiol 2013; 24:1289.
  54. Delistefani F, Wallbach M, Müller GA, et al. Risk factors for catheter-related infections in patients receiving permanent dialysis catheter. BMC Nephrol 2019; 20:199.
  55. Johns TS, Mokrzycki MH. Optimal Approach for the Diagnosis of Hemodialysis Catheter-Related Bacteremia. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11:756.
  56. Quittnat Pelletier F, Joarder M, Poutanen SM, Lok CE. Evaluating Approaches for the Diagnosis of Hemodialysis Catheter-Related Bloodstream Infections. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11:847.
  57. Allon M. Dialysis catheter-related bacteremia: treatment and prophylaxis. Am J Kidney Dis 2004; 44:779.
  58. Farrington CA, Allon M. Management of the Hemodialysis Patient with Catheter-Related Bloodstream Infection. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:611.
  59. Allon M. Treatment guidelines for dialysis catheter-related bacteremia: an update. Am J Kidney Dis 2009; 54:13.
  60. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Summary of recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Clin Infect Dis 2011; 52:1087.
  61. Gahlot R, Nigam C, Kumar V, et al. Catheter-related bloodstream infections. Int J Crit Illn Inj Sci 2014; 4:162.
  62. Shah H, Bosch W, Thompson KM, Hellinger WC. Intravascular catheter-related bloodstream infection. Neurohospitalist 2013; 3:144.
  63. Dolmatch BL, Gurley JC, Baskin KM, et al. Society of Interventional Radiology Reporting Standards for Thoracic Central Vein Obstruction: Endorsed by the American Society of Diagnostic and Interventional Nephrology (ASDIN), British Society of Interventional Radiology (BSIR), Canadian Interventional Radiology Association (CIRA), Heart Rhythm Society (HRS), Indian Society of Vascular and Interventional Radiology (ISVIR), Vascular Access Society of the Americas (VASA), and Vascular Access Society of Britain and Ireland (VASBI). J Vasc Access 2019; 20:114.
  64. Schwab SJ, Quarles LD, Middleton JP, et al. Hemodialysis-associated subclavian vein stenosis. Kidney Int 1988; 33:1156.
  65. McFall RG, Lu T. Application of Intravascular Ultrasound in End-Stage Renal Patients with Central Venous Occlusive Disease. Methodist Debakey Cardiovasc J 2018; 14:196.
  66. Glanz S, Gordon DH, Lipkowitz GS, et al. Axillary and subclavian vein stenosis: percutaneous angioplasty. Radiology 1988; 168:371.
  67. Weiss MF, Scivittaro V, Anderson JM. Oxidative stress and increased expression of growth factors in lesions of failed hemodialysis access. Am J Kidney Dis 2001; 37:970.
  68. Cimochowski GE, Worley E, Rutherford WE, et al. Superiority of the internal jugular over the subclavian access for temporary dialysis. Nephron 1990; 54:154.
  69. Agarwal AK. Central vein stenosis: current concepts. Adv Chronic Kidney Dis 2009; 16:360.
  70. Straka C, Ying J, Kong FM, et al. Review of evolving etiologies, implications and treatment strategies for the superior vena cava syndrome. Springerplus 2016; 5:229.
  71. Levit RD, Cohen RM, Kwak A, et al. Asymptomatic central venous stenosis in hemodialysis patients. Radiology 2006; 238:1051.
  72. Newman GE, Saeed M, Himmelstein S, et al. Total central vein obstruction: resolution with angioplasty and fibrinolysis. Kidney Int 1991; 39:761.
  73. Kucher N. Clinical practice. Deep-vein thrombosis of the upper extremities. N Engl J Med 2011; 364:861.
  74. Bolz KD, Fjermeros G, Widerøe TE, Hatlinghus S. Catheter malfunction and thrombus formation on double-lumen hemodialysis catheters: an intravascular ultrasonographic study. Am J Kidney Dis 1995; 25:597.
  75. Evans NS, Ratchford EV. Catheter-related venous thrombosis. Vasc Med 2018; 23:411.
  76. Geerts W. Central venous catheter-related thrombosis. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2014; 2014:306.
  77. Olaf M, Cooney R. Deep Venous Thrombosis. Emerg Med Clin North Am 2017; 35:743.
  78. Bauersachs RM. Clinical presentation of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Best Pract Res Clin Haematol 2012; 25:243.
  79. Di Nisio M, Van Sluis GL, Bossuyt PM, et al. Accuracy of diagnostic tests for clinically suspected upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review. J Thromb Haemost 2010; 8:684.
  80. Linenberger ML. Catheter-related thrombosis: risks, diagnosis, and management. J Natl Compr Canc Netw 2006; 4:889.
  81. Enden T, Haig Y, Kløw NE, et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet 2012; 379:31.
  82. Carlon TA, Sudheendra D. Interventional Therapy for Upper Extremity Deep Vein Thrombosis. Semin Intervent Radiol 2017; 34:54.
  83. Lu T, Loh TM, El-Sayed HF, Davies MG. Single-center retrospective review of ultrasound-accelerated versus traditional catheter-directed thrombolysis for acute lower extremity deep venous thrombosis. Vascular 2017; 25:525.
  84. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2021; 160:e545.
  85. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016; 149:315.
  86. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e419S.
  87. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:7S.
  88. I. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy: update 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37:S7.
  89. Jindal K, Chan CT, Deziel C, et al. Hemodialysis clinical practice guidelines for the Canadian Society of Nephrology. J Am Soc Nephrol 2006; 17:S1.
  90. Engstrom BI, Horvath JJ, Stewart JK, et al. Tunneled internal jugular hemodialysis catheters: impact of laterality and tip position on catheter dysfunction and infection rates. J Vasc Interv Radiol 2013; 24:1295.
  91. Vellanki VS, Watson D, Rajan DK, et al. The stuck catheter: a hazardous twist to the meaning of permanent catheters. J Vasc Access 2015; 16:289.
  92. Zendejas B, Brydges R, Wang AT, Cook DA. Patient outcomes in simulation-based medical education: a systematic review. J Gen Intern Med 2013; 28:1078.
  93. Ramakrishna G, Higano ST, McDonald FS, Schultz HJ. A curricular initiative for internal medicine residents to enhance proficiency in internal jugular central venous line placement. Mayo Clin Proc 2005; 80:212.
  94. Barsuk JH, Cohen ER, Nguyen D, et al. Attending Physician Adherence to a 29-Component Central Venous Catheter Bundle Checklist During Simulated Procedures. Crit Care Med 2016; 44:1871.
  95. Britt RC, Novosel TJ, Britt LD, Sullivan M. The impact of central line simulation before the ICU experience. Am J Surg 2009; 197:533.
  96. Yoshimura M, Nakanishi T, Sakamoto S, Toriumi T. Confirmation of optimal guidewire length for central venous catheter placement using transesophageal echocardiography. J Clin Anesth 2016; 35:58.
  97. Boulet N, Pensier J, Occean BV, et al. Central venous catheter-related infections: a systematic review, meta-analysis, trial sequential analysis and meta-regression comparing ultrasound guidance and landmark technique for insertion. Crit Care 2024; 28:378.
  98. Abood GJ, Davis KA, Esposito TJ, et al. Comparison of routine chest radiograph versus clinician judgment to determine adequate central line placement in critically ill patients. J Trauma 2007; 63:50.
  99. Hourmozdi JJ, Markin A, Johnson B, et al. Routine Chest Radiography Is Not Necessary After Ultrasound-Guided Right Internal Jugular Vein Catheterization. Crit Care Med 2016; 44:e804.
  100. Smit JM, Haaksma ME, Lim EHT, et al. Ultrasound to Detect Central Venous Catheter Placement Associated Complications: A Multicenter Diagnostic Accuracy Study. Anesthesiology 2020; 132:781.
  101. Ely EW, Hite RD, Baker AM, et al. Venous air embolism from central venous catheterization: a need for increased physician awareness. Crit Care Med 1999; 27:2113.
  102. Infusion Therapy Standards of Practice 8th edition, 2021. Infusion Nurses Society. Available at: https://www.ins1.org/publications/infusion-therapy-standards-of-practice/ (Accessed on October 03, 2022).
  103. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002; 51:1.
  104. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, et al. Meta-analysis of subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Crit Care Med 2012; 40:1627.
  105. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2011; 52:e162.
  106. Buetti N, Marschall J, Drees M, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol 2022; 43:553.
  107. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care: a meta-analysis. Ann Intern Med 2002; 136:792.
  108. Pitiriga V, Bakalis J, Kampos E, et al. Duration of central venous catheter placement and central line-associated bloodstream infections after the adoption of prevention bundles: a two-year retrospective study. Antimicrob Resist Infect Control 2022; 11:96.
  109. Krein SL, Hofer TP, Kowalski CP, et al. Use of central venous catheter-related bloodstream infection prevention practices by US hospitals. Mayo Clin Proc 2007; 82:672.
  110. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355:2725.
  111. Shapey IM, Foster MA, Whitehouse T, et al. Central venous catheter-related bloodstream infections: improving post-insertion catheter care. J Hosp Infect 2009; 71:117.

Có thể bạn quan tâm