Ngược đãi trẻ em: Đánh giá và chẩn đoán chấn thương đầu do ngược đãi ở trẻ nhũ nhi và trẻ em

Việc đánh giá và chẩn đoán chấn thương đầu do bạo hành ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ sẽ được trình bày tại đây. Các khía cạnh dịch tễ học, cơ chế và nhãn khoa của chấn thương đầu do bạo hành ở trẻ em; quản lý nghi ngờ lạm dụng trẻ em; và đánh giá ban đầu chấn thương sọ não nghiêm trọng ở trẻ em được xem xét riêng. (Xem “Lạm dụng trẻ em: Dịch tễ học, cơ chế và các loại chấn thương đầu do bạo hành ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ” và “Lạm dụng trẻ em: Các phát hiện về mắt ở trẻ em bị chấn thương đầu do bạo hành (AHT)” và “Chấn thương sọ não nghiêm trọng (TBI) ở trẻ em: Đánh giá và quản lý ban đầu” và “Lạm dụng thể chất ở trẻ em: Đánh giá chẩn đoán và quản lý”.)

Hơn 45 phần trăm ca tử vong do lạm dụng trẻ em xảy ra ở trẻ dưới 12 tháng tuổi 1. Chấn thương đầu do lạm dụng là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong và tàn tật lâu dài do lạm dụng thể chất trẻ em. Trẻ sơ sinh thường có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu mà không có tiền sử chấn thương. Do đó, tới 30 phần trăm trẻ bị chấn thương đầu do lạm dụng có thể bị chẩn đoán sai trong đánh giá ban đầu 2,3.

Việc xác định chấn thương đầu do lạm dụng có thể cứu sống 4. Trong một bài đánh giá hồ sơ mô tả các trường hợp chấn thương đầu do lạm dụng bị bỏ sót, bốn trong số năm ca tử vong có thể đã được ngăn chặn nếu cơ chế gây ra chấn thương được nhận biết trong các đánh giá trước đó về các triệu chứng liên quan đến chấn thương đầu 2.

Chấn thương sọ não có thể do chấn thương lực mạnh, rung lắc, hoặc sự kết hợp của các lực này và các lực khác. Tổ hợp các chấn thương liên quan đến cơ chế này đã được gọi là “hội chứng trẻ bị rung lắc” (SBS), “hội chứng chấn thương cổ ở trẻ sơ sinh,” “hội chứng rung lắc/va đập,” hoặc đơn giản hơn là “chấn thương đầu do tác động hoặc lạm dụng” 5. Đối với nhiều trẻ sơ sinh, việc khóc có thể là tác nhân kích hoạt cơn rung lắc, cho thấy phản ứng của người chăm sóc đối với việc khóc kéo dài có thể là mục tiêu hiệu quả cho các chiến lược phòng ngừa 6-8. (Xem ‘Phòng ngừa’ ở dưới đây.)

Tầm quan trọng của chẩn đoán (về tỷ lệ mắc bệnh, bảo vệ trẻ em và truy tố hình sự) có thể tương tự, bất kể chấn thương là do những cú đánh trực tiếp hay do rung lắc 4. Ngoài ra, phần lớn bằng chứng hỗ trợ cơ chế chấn thương do rung lắc là hồi cứu và gián tiếp (xem “Lạm dụng trẻ em: Dịch tễ học, cơ chế và các loại chấn thương đầu do lạm dụng ở trẻ sơ sinh và trẻ em”, phần ‘Cơ chế chấn thương’). Vì lý do này, thuật ngữ “chấn thương đầu do lạm dụng” được ưu tiên hơn “hội chứng trẻ bị rung lắc” để cho phép xem xét nhiều cơ chế chấn thương ở bất kỳ đứa trẻ nào. Thuật ngữ chung “chấn thương đầu” cũng có tác dụng phân biệt chẩn đoán chấn thương với việc điều tra cách chấn thương xảy ra 4,9,10.

Các biểu hiện lâm sàng của chấn thương đầu do bạo lực thường không đặc hiệu 4. Hơn nữa, tiền sử chấn thương thường không có, và các dấu hiệu bên ngoài của chấn thương (như bầm tím da) có thể tối thiểu hoặc vắng mặt.

Không có tiền sử sự kiện chấn thương được ghi nhận ở 64 đến 97 phần trăm trường hợp chấn thương đầu do bạo hành được mô tả trong nhiều loạt nghiên cứu hồi cứu 12,13,18,19. Trong một báo cáo, việc không có tiền sử chấn thương có độ đặc hiệu cao (0.97 [95% CI 0.83-1.0]) và giá trị tiên đoán dương tính cao (0.92 [95% CI 0.78-0.98]) đối với chấn thương đầu do bạo hành 13. Các đặc điểm tiền sử khác điển hình bao gồm việc quy cho các chấn thương là do nỗ lực hồi sức và tiền sử thay đổi hoặc không phù hợp với sự phát triển 12,13.

Xác định chính xác thời điểm xảy ra chấn thương có thể khó khăn vì sự kiện chấn thương ít khi được tiết lộ, và các triệu chứng ban đầu có thể không đặc hiệu. Tuy nhiên, một đánh giá hồi cứu mô tả các trường hợp thủ phạm thừa nhận bạo hành lưu ý rằng 91 phần trăm trẻ em phát triển triệu chứng ngay sau chấn thương 20. Những thủ phạm đã thú nhận việc lắc trẻ sơ sinh thường báo cáo nhiều đợt lắc trong vài tuần đến vài tháng trước khi trình bày, điều này cũng có thể ảnh hưởng đến việc xác định thời điểm chấn thương 8. Trong một nghiên cứu nhỏ về 59 trẻ em bị chấn thương đầu cấp tính, trẻ sơ sinh bị chấn thương đầu do bạo hành (AHT) có nhiều khả năng bị trì hoãn việc tìm kiếm sự chăm sóc hơn 30 phút dựa trên tiền sử của người chăm sóc mặc dù có các triệu chứng nghiêm trọng 21.

Cuối cùng, tiền sử bạo hành trước đó và/hoặc điều tra về ngược đãi là phổ biến ở những trẻ bị chấn thương đầu do bạo hành. Các loạt nghiên cứu hồi cứu đã báo cáo rằng hơn 60 phần trăm nạn nhân chấn thương đầu do bạo hành có thể có tiền sử và/hoặc bằng chứng lâm sàng về bạo hành trước đó 11,22,23.

Phần lớn trẻ em bị chấn thương đầu do lạm dụng ban đầu có khám thần kinh bất thường 11-13. Nhiều trẻ em không có dấu hiệu chấn thương bên ngoài (35 và 40 phần trăm trong hai báo cáo) 11,12.

Mặc dù xuất huyết võng mạc đã được báo cáo trong các tình trạng khác, những trường hợp liên quan đến chấn thương đầu do lạm dụng đặc trưng là số lượng lớn, liên quan đến nhiều lớp võng mạc, và lan rộng ngoài cực sau đến võng mạc ngoại vi (hình 1) 28,29 (xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới). Tổn thương mắt là kết quả của chấn thương đầu do lạm dụng được thảo luận riêng. (Xem “Lạm dụng trẻ em: Các phát hiện về mắt ở trẻ em bị chấn thương đầu do lạm dụng (AHT)”.)

Tuy nhiên, trong một loạt nghiên cứu hồi cứu mô tả trẻ em bị chấn thương đầu do bạo hành, 54 phần trăm không có vết bầm nào được ghi nhận khi khám ban đầu 11. Bầm tím ở trẻ sơ sinh không đi lại được là hiếm, và bất kỳ vết bầm nào ở trẻ sơ sinh cũng nên làm dấy lên lo ngại về chấn thương hoặc rối loạn đông máu 31,32.

Chẩn đoán chấn thương đầu do lạm dụng đòi hỏi mức độ nghi ngờ cao. Các dấu hiệu và triệu chứng có thể nhẹ và không đặc hiệu (ví dụ: nôn mửa, kém ăn, cáu kỉnh hoặc lơ mơ) hoặc nghiêm trọng và thậm chí đe dọa tính mạng (ví dụ: ngưng thở hoặc các bất thường hô hấp khác, hôn mê, hoặc co giật) 2,14,35. Mặc dù trẻ em có chấn thương đầu nghiêm trọng thường có thể được xác định dễ dàng, nhưng các chấn thương tinh vi có thể bị bỏ sót. Khi nghi ngờ chẩn đoán, cần phải thực hiện đánh giá cẩn thận để xác định các đặc điểm lâm sàng hỗ trợ và loại trừ các chẩn đoán khác.

Trẻ em bị chấn thương đầu do bạo hành thường bị các chấn thương khác (xem ‘Các chấn thương liên quan’ ở trên). Ngoài ra, việc xác định các chấn thương gợi ý mạnh mẽ tình trạng lạm dụng trẻ em (như gãy xương sườn sau và gãy xương hành) chứng minh cơ chế gây ra chấn thương đầu. (Xem “Các khía cạnh chỉnh hình của lạm dụng trẻ em”, phần ‘Các kiểu gãy xương’ và “Các khía cạnh chỉnh hình của lạm dụng trẻ em”, phần ‘Đánh giá bằng X-quang’.)

Một khảo sát khung xương thứ hai được thực hiện hai đến ba tuần sau nghiên cứu ban đầu đôi khi tiết lộ các vết gãy không được nhìn thấy bằng X-quang tại thời điểm nhập viện ban đầu và được khuyến nghị cho trẻ em nghi ngờ AHT. Các khảo sát khung xương nên được diễn giải bởi bác sĩ X-quang nhi khoa.

Chẩn đoán hình ảnh thần kinh cũng được chỉ định trong việc đánh giá trẻ em có nguy cơ cao bị lạm dụng trẻ em nhưng có khám thần kinh bình thường và không có bằng chứng lâm sàng về chấn thương đầu. (Xem “Lạm dụng thể chất ở trẻ em: Đánh giá chẩn đoán và quản lý”, phần ‘Chấn thương nội sọ’.)

CT dễ dàng tiếp cận và xác định đáng tin cậy các chấn thương cần can thiệp ngay lập tức. Xuất huyết dưới nhện, xuất huyết ngoài trục lớn (ví dụ: xuất huyết dưới màng cứng hoặc ngoài màng cứng), và hiệu ứng khối được thể hiện tốt nhất trên CT. Các chấn thương khác thường được xác định bao gồm thiếu máu não, tụ máu não, gãy sọ và bầm máu da đầu. Tuy nhiên, các dấu hiệu sớm của phù não hoặc chấn thương trục lan tỏa có thể không rõ ràng 51-53.

MRI không cản quang vượt trội hơn CT trong việc ghi lại mô hình, mức độ và thời điểm của các chấn thương đầu và, khi có sẵn, được ưu tiên hơn CT sọ não 45,46,55-57. Các chuỗi T1, T2, gradient recalled echo (GRE), trọng lượng độ nhạy và phục hồi nghịch đảo suy giảm dịch (FLAIR) phải được thực hiện để xác định bản chất của các vết xuất huyết và các tập hợp chất lỏng khác 46. MRI cũng có thể cho thấy các vết xuất huyết ngoài trục nhỏ, vết bầm mô não, bằng chứng chấn thương cắt và các bất thường hố sau mà CT bỏ sót 15,45-47,52,53. Hình ảnh trọng lượng khuếch tán (DWI) và bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) giúp xác định tổn thương mô não ở trẻ bị thương cấp tính 58.

MRI có độ nhạy cao so với CT trong việc xác định tổn thương não nhưng có khả năng bỏ sót các vết gãy sọ và xuất huyết dưới nhện 46,59. Tuy nhiên, MRI có thể nhạy hơn CT trong việc xác định tụ máu dưới màng cứng khi trình bày ban đầu. Hai nghiên cứu quan sát đã chứng minh rằng MRI có thể được thực hiện nhanh chóng và không cần gây mê ở phần lớn trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ 45,46.

MRI não cũng nên được thực hiện như một nghiên cứu theo dõi cho trẻ sơ sinh và trẻ em bị lạm dụng có kết quả CT ban đầu bất thường, nhưng nó tương đối kém nhạy trong việc xác định máu dưới nhện và các vết gãy. Độ nhạy đối với tổn thương khuếch tán hạn chế tăng lên trong vài ngày đầu sau chấn thương 60. Do đó, MRI não thường được thực hiện hai đến ba ngày sau chấn thương 47. Do tỷ lệ cao các chấn thương cột sống cổ ở trẻ em mắc AHT, chúng tôi khuyến nghị chụp MRI cột sống cổ kèm MRI não ở tất cả các nạn nhân. (Xem ‘Chụp hình cột sống’ bên dưới.)

Các phát hiện hình ảnh thần kinh học liên quan đến AHT đã được đánh giá trong một đánh giá hệ thống gồm 21 nghiên cứu quan sát phân tích các phát hiện CT ở 2353 trẻ nhỏ nhập viện vì chấn thương đầu kín, bao gồm 38 phần trăm mắc AHT 61. Các phát hiện CT sau đây có liên quan đáng kể đến AHT so với chấn thương đầu không cố ý:

Ngược lại, tần suất xuất huyết dưới nhện không khác biệt đáng kể sau AHT so với chấn thương đầu không cố ý. Xuất huyết ngoài màng cứng liên quan đáng kể đến chấn thương đầu kín không cố ý hơn là AHT (17 so với 4 phần trăm, tương ứng).

Các bất thường dưới vỏ trên CT đầu cũng có thể là một dấu hiệu mạnh mẽ của lạm dụng trẻ em. Trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu, đa trung tâm trên 54 trẻ dưới ba tuổi không được đưa vào đánh giá hệ thống mô tả ở trên, CT đầu với các phát hiện ở mức dưới vỏ, bao gồm sưng, thay đổi thiếu oxy-thiếu máu, dịch chuyển não và thoát vị có liên quan cao đến chấn thương đầu do lạm dụng (tỷ số chênh [OR] 36; 95% CI 6-209) 62. Bệnh nhân có thay đổi dưới vỏ cũng có khả năng xuất hiện cấp tính các cơn co giật, bệnh não cấp, dấu hiệu thoát vị, suy hô hấp hoặc suy tuần hoàn.

Chấn thương cột sống cổ do chấn thương đầu bạo hành ít được nhận biết lâm sàng nhưng có thể phổ biến hơn báo cáo 63-65. Ví dụ, trong một nghiên cứu hồi cứu ghi lại kết quả MRI cột sống ở 78 trẻ em bị chấn thương bạo hành, 46 trẻ em bị chấn thương tai nạn và 70 trẻ em có tình trạng không chấn thương, bằng chứng chấn thương dây chằng cột sống cổ được tìm thấy ở 78 phần trăm bệnh nhân bị bạo hành so với 46 phần trăm những người bị chấn thương tai nạn và 1 phần trăm những người có tình trạng không chấn thương 66. MRI cột sống cổ là phương pháp tốt nhất để phát hiện những chấn thương này 67.

Ngoài ra, trong một nghiên cứu về 47 trẻ em được chẩn đoán AHT, gần hai phần ba có chấn thương cột sống; chấn thương cột sống ngực và thắt lưng đã được ghi nhận ngoài cột sống cổ mặc dù chỉ có cột sống cổ được chụp ở hơn 90 phần trăm bệnh nhân 68. Ý nghĩa lâm sàng và pháp y của những chấn thương này vẫn chưa được xác định rõ. Mặc dù một số chấn thương có thể gợi ý cơ chế rung lắc hoặc giật mạnh, hầu hết chúng không thay đổi việc quản lý lâm sàng. Dựa trên bằng chứng hạn chế này, một số chuyên gia thường xuyên thực hiện MRI toàn bộ cột sống khi chụp MRI não ở trẻ em bị AHT. Chờ nghiên cứu thêm, chúng tôi thực hiện MRI toàn bộ cột sống ở các bệnh nhân được chọn dựa trên triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của chấn thương não và cột sống cổ.

Chụp ảnh võng mạc trường rộng cho phép ghi lại bằng ảnh mức độ của bất kỳ xuất huyết võng mạc nào hiện có và có thể hữu ích cho mục đích lâm sàng và nghiên cứu, nhưng khi thực hiện, cần được bác sĩ nhãn khoa giải thích 71.

Việc xác định cơ chế bạo hành đối với bất kỳ chấn thương nào là điều cần thiết để bảo vệ trẻ em và bất kỳ cá nhân nào khác có thể tiếp xúc với chấn thương tương tự. Việc chẩn đoán chính xác có thể cứu mạng. Mặt khác, hậu quả của việc chẩn đoán sai chấn thương do tác động là nghiêm trọng, bao gồm việc phá vỡ gia đình (do việc gửi trẻ em vào trại nuôi dưỡng) và các cáo buộc sai có thể dẫn đến các thủ tục hình sự.

Một đánh giá kỹ lưỡng của đội ngũ đa ngành (nhân viên xã hội, y tá, chuyên gia lạm dụng trẻ em) nên được thực hiện bất cứ khi nào có nghi ngờ về việc lạm dụng thể chất trẻ em. Thông tin bổ sung thường có thể được xác định để hỗ trợ hoặc bác bỏ chẩn đoán. Một nghi ngờ y tế hợp lý rằng chấn thương đã được gây ra là đủ để đưa ra chẩn đoán sơ bộ về chấn thương đầu do bạo hành và chuyển trường hợp này đến các cơ quan dịch vụ xã hội và thực thi pháp luật để điều tra thêm. (Xem “Lạm dụng trẻ em: Các vấn đề xã hội và pháp y”, phần về ‘Báo cáo nghi ngờ lạm dụng’.)

Trong quá trình đánh giá ban đầu một đứa trẻ bị nghi ngờ chấn thương đầu do bạo hành, tác hại của việc chấn thương lặp đi lặp lại do bỏ sót chấn thương bạo hành là đáng kể hơn tác hại của việc buộc tội sai. Bác sĩ lâm sàng phải duy trì ngưỡng thấp để nghi ngờ chấn thương bạo hành và báo cáo nghi ngờ cho Dịch vụ Bảo vệ Trẻ em. Mục đích của cuộc điều tra tiếp theo của các cơ quan dịch vụ xã hội và thực thi pháp luật là xác định bằng chứng chứng minh hoặc bác bỏ các mối lo ngại y tế về việc lạm dụng.

Các triệu chứng chính sau đây cũng nên nhắc nhở bác sĩ lâm sàng xem xét AHT trong chẩn đoán phân biệt 4:

Các phát hiện bổ sung cho thấy chấn thương là nguyên nhân cơ bản cần được đánh giá thêm bằng chụp ảnh thần kinh ở những bệnh nhân này. Ví dụ, trong một nghiên cứu xác nhận tiền cứu, đa trung tâm về hệ thống tính điểm ở hơn 1000 trẻ sơ sinh có vẻ ngoài khỏe mạnh dưới một tuổi (109 trường hợp bị lạm dụng) có các triệu chứng nêu trên và có đo chu vi đầu và hemoglobin, điểm 2 sử dụng quy tắc dự đoán lâm sàng sau có độ nhạy 93 phần trăm và độ đặc hiệu 53 phần trăm đối với bất thường trên CT, trong đó 91 phần trăm là do chấn thương (ví dụ: gãy xương sọ, xuất huyết nội sọ, phù não) và 9 phần trăm là không do chấn thương (ví dụ: não úng thủy, khối u não, đột quỵ, hoặc dị dạng động tĩnh mạch) 38,80:

MRI được ưu tiên hơn CT đầu ở những bệnh nhân này nếu có sự sẵn có kịp thời của nghiên cứu và diễn giải bởi bác sĩ X quang thần kinh nhi khoa. (Xem “Chẩn đoán hình ảnh” ở trên.)

Trong số các trẻ sơ sinh có triệu chứng xuất huyết dưới màng cứng, những trường hợp có nguyên nhân chu sinh thường có tiền sử chấn thương khi sinh và nhỏ tuổi hơn những trường hợp bị chấn thương đầu do lạm dụng 86.

Dựa trên một nghiên cứu quan sát hồi cứu, trẻ em bị lạm dụng có xuất huyết dưới màng cứng và có ALTE có nhiều khả năng có các dấu hiệu lạm dụng trẻ em ngoài hộp sọ, bao gồm bệnh võng mạc bị rách, vết bầm tím đặc hiệu cao và chấn thương bụng nội tạng cũng như tỷ lệ tử vong cao hơn so với trẻ em bị lạm dụng có xuất huyết dưới màng cứng và không có ALTE 88. Nghiên cứu này ủng hộ kết luận rằng các dấu hiệu chấn thương đầu do lạm dụng (AHT) không phải do ALTE gây ra.

Xuất huyết võng mạc ở trẻ em mắc rối loạn chảy máu thường ít và thường giới hạn ở cực sau, mặc dù rối loạn đông máu có thể dẫn đến xuất huyết võng mạc nghiêm trọng hơn 92,93. Các bất thường xét nghiệm giúp xác định bản chất của vấn đề chảy máu (bảng 7). (Xem “Tiếp cận trẻ có triệu chứng chảy máu”, phần ‘Đánh giá xét nghiệm ban đầu’ và “Lạm dụng trẻ em: Phát hiện mắt ở trẻ bị chấn thương đầu do lạm dụng (AHT)”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’.)

Trong số các bé trai mắc bệnh máu khó đông, xuất huyết nội sọ thường xảy ra nhất trong giai đoạn sơ sinh 94. Xuất huyết nội sọ không phổ biến trong giảm tiểu cầu miễn dịch. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh máu khó đông A và B”, phần ‘Xuất huyết nội sọ’ và “Giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’.)

Việc quản lý trẻ sơ sinh và trẻ em nghi ngờ chấn thương đầu do lạm dụng (AHT) tương tự như việc quản lý các bệnh nhân khác nghi ngờ bị thương tích do tác động. Các vấn đề y tế được giải quyết trước, sau đó là đánh giá bổ sung về các chấn thương tiềm ẩn hoặc chấn thương xảy ra vào thời điểm sớm hơn.

Việc quản lý khẩn cấp chấn thương sọ não nặng và tăng áp lực nội sọ được thảo luận chi tiết ở các phần riêng. (Xem “Chấn thương sọ não nặng (TBI) ở trẻ em: Đánh giá và quản lý ban đầu” và “Tăng áp lực nội sọ (ICP) ở trẻ em: Quản lý”, phần ‘Điều trị tăng ICP’.)

Khuyến nghị tham khảo ý kiến của đội ngũ đa ngành (ví dụ: nhân viên xã hội, y tá, chuyên gia lạm dụng trẻ em), nếu đội ngũ này có sẵn 4. Sự an toàn của những đứa trẻ khác trong nhà phải được các Dịch vụ Bảo vệ Trẻ em địa phương đảm bảo, và bằng chứng cho thấy những đứa trẻ khác trong hộ gia đình cần được đánh giá y tế, vì chúng thường là nạn nhân của các trường hợp lạm dụng chưa được báo cáo. (Xem “Lạm dụng thể chất ở trẻ em: Đánh giá chẩn đoán và quản lý”, phần ‘Xác định chấn thương ở những trẻ em khác có nguy cơ’.)

Việc báo cáo các trường hợp nghi ngờ lạm dụng trẻ em cho Dịch vụ Bảo vệ Trẻ em được thảo luận chi tiết ở các phần riêng. (Xem “Lạm dụng trẻ em: Các vấn đề xã hội và pháp lý y tế”, phần ‘Báo cáo nghi ngờ lạm dụng’.)

Tỷ lệ tử vong trong loạt ca chấn thương đầu do bạo hành dao động từ 13 đến 23 phần trăm 14,95-97. Trong một khảo sát các trường hợp được xác định từ năm 1994 đến năm 2000 từ hệ thống giám sát chấn thương sọ não ở Colorado, tỷ lệ tử vong đối với trẻ em dưới ba tuổi bị chấn thương sọ não do cố ý là 17 phần trăm 98. Nhiều đặc điểm lâm sàng có liên quan đến bạo hành trẻ em gây tử vong. Ví dụ, trong một nghiên cứu quan sát 386 trẻ em được điều trị chấn thương đầu do bạo hành (AHT) tại nhiều bệnh viện nhi, các kết cục tử vong có liên quan đáng kể qua phân tích điều chỉnh với điểm Glasgow ban đầu là 3, 4 hoặc 5; xuất huyết võng mạc; xuất huyết nội nhu mô; hoặc phù não 97.

Trong số những người sống sót, bệnh tật ban đầu do chấn thương đầu do bạo hành là đáng kể. Trong một đánh giá hồ sơ hồi cứu 364 ca, tử vong xảy ra ở mức 19 phần trăm là kết quả trực tiếp của chấn thương đầu; trong số những người sống sót, 55 phần trăm bị thiếu hụt thần kinh dai dẳng và 65 phần trăm bị suy giảm thị lực 11. Chỉ 22 phần trăm người sống sót cảm thấy “khỏe” tại thời điểm xuất viện, không có suy giảm sức khỏe hoặc phát triển nào được xác định.

Các nghiên cứu theo dõi trẻ em bị chấn thương đầu do bạo hành cho thấy rằng, mặc dù một số bệnh nhân có thể cải thiện ban đầu, chức năng thần kinh nhận thức lâu dài thường kém, và có nguy cơ đáng kể bị tàn tật lâu dài 51,99-101. Điều này được minh họa trong các báo cáo sau:

Các di chứng X quang của chấn thương do rung lắc bao gồm nhồi máu, teo não (toàn thể hoặc không đối xứng), nhão não, não úng thủy, và xuất huyết dưới màng cứng mạn tính 52,102-104.

Việc triển khai các chiến lược phòng ngừa lạm dụng trẻ em được Ủy ban Lạm dụng và Bỏ bê Trẻ em của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) khuyến nghị 105. Nhiều loại chương trình đã được nghiên cứu. Các bác sĩ lâm sàng cung cấp dịch vụ chăm sóc nhi khoa tổng quát cho trẻ em nên xác định những trẻ có nguy cơ bị lạm dụng và giúp kết nối chúng với các nguồn lực cộng đồng rộng lớn nhằm tối đa hóa sức khỏe, sự phát triển, hỗ trợ gia đình và nhu cầu cơ bản (thực phẩm, quần áo và chỗ ở). Cha mẹ hoặc người chăm sóc chính của những trẻ có nguy cơ cũng được hưởng lợi từ giáo dục và hỗ trợ dựa trên thực hành để tăng cường mối quan hệ gia đình và tối đa hóa việc nuôi dạy con cái.

Các nỗ lực phòng ngừa ban đầu đặc biệt nhằm giảm chấn thương đầu do bạo lực và nhắm mục tiêu vào một quần thể rộng lớn, bao gồm các chiến dịch giáo dục công cộng quy mô lớn và các chương trình giáo dục tại bệnh viện 106-109. Tuy nhiên, việc áp dụng các biện pháp can thiệp này trên diện rộng không liên quan đến sự giảm tương ứng số ca nhập viện do chấn thương đầu do bạo lực (AHT) 110,111. Mặt khác, việc tăng nguồn lực kinh tế cho các gia đình có con cái được cung cấp bởi các chương trình của chính phủ trên diện rộng, chẳng hạn như tín dụng thuế thu nhập kiếm được có thể hoàn lại, đã liên quan đến việc giảm lạm dụng trẻ em được đo bằng sự giảm báo cáo lạm dụng trẻ em và số ca nhập viện, bao gồm cả những ca liên quan đến chấn thương đầu do bạo lực 112-115.

Các chương trình phòng ngừa thứ cấp hướng đến một nhóm nhỏ cụ thể trong quần thể có nguy cơ bị lạm dụng trẻ em đã cho thấy một số thành công 105,116. Trong một nghiên cứu, việc thăm nhà tiền sản và thời thơ ấu sớm đã giảm đáng kể số báo cáo đã được xác minh về lạm dụng và bỏ bê trẻ em ở nhóm được can thiệp so với nhóm không được can thiệp 117. Tuy nhiên, hiệu quả của loại chương trình này trong việc phòng ngừa chấn thương đầu do bạo lực chưa được nghiên cứu cụ thể.

1. Child Maltreatment Report 2020. US Department of Health & Human Services; Administration for Children and Families; Administration on Children, Youth and Families; Children's Bureau; 2022. Available at: https://www.acf.hhs.gov/cb/data-research/child-maltreatment (Accessed on April 27, 2022).
2. Jenny C, Hymel KP, Ritzen A, et al. Analysis of missed cases of abusive head trauma. JAMA 1999; 281:621.
3. Sheets LK, Leach ME, Koszewski IJ, et al. Sentinel injuries in infants evaluated for child physical abuse. Pediatrics 2013; 131:701.
4. Narang SK, Fingarson A, Lukefahr J, COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT. Abusive Head Trauma in Infants and Children. Pediatrics 2020.
5. Choudhary AK, Servaes S, Slovis TL, et al. Consensus statement on abusive head trauma in infants and young children. Pediatr Radiol 2018; 48:1048.
6. Barr RG, Trent RB, Cross J. Age-related incidence curve of hospitalized Shaken Baby Syndrome cases: convergent evidence for crying as a trigger to shaking. Child Abuse Negl 2006; 30:7.
7. Reijneveld SA, van der Wal MF, Brugman E, et al. Infant crying and abuse. Lancet 2004; 364:1340.
8. Adamsbaum C, Grabar S, Mejean N, Rey-Salmon C. Abusive head trauma: judicial admissions highlight violent and repetitive shaking. Pediatrics 2010; 126:546.
9. Richards PG, Bertocci GE, Bonshek RE, et al. Shaken baby syndrome. Arch Dis Child 2006; 91:205.
10. AAP Publications Retired and Reaffirmed. Pediatrics 2017; 140.
11. King WJ, MacKay M, Sirnick A, Canadian Shaken Baby Study Group. Shaken baby syndrome in Canada: clinical characteristics and outcomes of hospital cases. CMAJ 2003; 168:155.
12. Keenan HT, Runyan DK, Marshall SW, et al. A population-based comparison of clinical and outcome characteristics of young children with serious inflicted and noninflicted traumatic brain injury. Pediatrics 2004; 114:633.
13. Hettler J, Greenes DS. Can the initial history predict whether a child with a head injury has been abused? Pediatrics 2003; 111:602.
14. Ludwig S, Warman M. Shaken baby syndrome: a review of 20 cases. Ann Emerg Med 1984; 13:104.
15. Duhaime AC, Christian CW, Rorke LB, Zimmerman RA. Nonaccidental head injury in infants–the "shaken-baby syndrome". N Engl J Med 1998; 338:1822.
16. Johnson DL, Boal D, Baule R. Role of apnea in nonaccidental head injury. Pediatr Neurosurg 1995; 23:305.
17. Christian CW, Committee on Child Abuse and Neglect, American Academy of Pediatrics. The evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics 2015; 135:e1337.
18. Ettaro L, Berger RP, Songer T. Abusive head trauma in young children: characteristics and medical charges in a hospitalized population. Child Abuse Negl 2004; 28:1099.
19. Bechtel K, Stoessel K, Leventhal JM, et al. Characteristics that distinguish accidental from abusive injury in hospitalized young children with head trauma. Pediatrics 2004; 114:165.
20. Starling SP, Patel S, Burke BL, et al. Analysis of perpetrator admissions to inflicted traumatic brain injury in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:454.
21. Kennedy JM, Ma J, Lyden ER, Haney SB. Abusive Head Trauma and a Delay in Presentation for Care. Pediatr Emerg Care 2022; 38:e170.
22. Ricci L, Giantris A, Merriam P, et al. Abusive head trauma in Maine infants: medical, child protective, and law enforcement analysis. Child Abuse Negl 2003; 27:271.
23. Oral R, Yagmur F, Nashelsky M, et al. Fatal abusive head trauma cases: consequence of medical staff missing milder forms of physical abuse. Pediatr Emerg Care 2008; 24:816.
24. Rubin DM, Christian CW, Bilaniuk LT, et al. Occult head injury in high-risk abused children. Pediatrics 2003; 111:1382.
25. Laskey AL, Holsti M, Runyan DK, Socolar RR. Occult head trauma in young suspected victims of physical abuse. J Pediatr 2004; 144:719.
26. Morad Y, Kim YM, Armstrong DC, et al. Correlation between retinal abnormalities and intracranial abnormalities in the shaken baby syndrome. Am J Ophthalmol 2002; 134:354.
27. Binenbaum G, Mirza-George N, Christian CW, Forbes BJ. Odds of abuse associated with retinal hemorrhages in children suspected of child abuse. J AAPOS 2009; 13:268.
28. Adams G, Ainsworth J, Butler L, et al. Update from the ophthalmology child abuse working party: Royal College ophthalmologists. Eye (Lond) 2004; 18:795.
29. Wygnanski-Jaffe T, Levin AV, Shafiq A, et al. Postmortem orbital findings in shaken baby syndrome. Am J Ophthalmol 2006; 142:233.
30. Tung GA, Kumar M, Richardson RC, et al. Comparison of accidental and nonaccidental traumatic head injury in children on noncontrast computed tomography. Pediatrics 2006; 118:626.
31. Sugar NF, Taylor JA, Feldman KW. Bruises in infants and toddlers: those who don't cruise rarely bruise. Puget Sound Pediatric Research Network. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:399.
32. Labbé J, Caouette G. Recent skin injuries in normal children. Pediatrics 2001; 108:271.
33. Hadley MN, Sonntag VK, Rekate HL, Murphy A. The infant whiplash-shake injury syndrome: a clinical and pathological study. Neurosurgery 1989; 24:536.
34. Brennan LK, Rubin D, Christian CW, et al. Neck injuries in young pediatric homicide victims. J Neurosurg Pediatr 2009; 3:232.
35. Altman RL, Brand DA, Forman S, et al. Abusive head injury as a cause of apparent life-threatening events in infancy. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:1011.
36. Even KM, Subramanian S, Berger RP, et al. The Presence of Anemia in Children with Abusive Head Trauma. J Pediatr 2020; 223:148.
37. Acker SN, Partrick DA, Ross JT, et al. Head injury and unclear mechanism of injury: initial hematocrit less than 30 is predictive of abusive head trauma in young children. J Pediatr Surg 2014; 49:338.
38. Berger RP, Fromkin J, Herman B, et al. Validation of the Pittsburgh Infant Brain Injury Score for Abusive Head Trauma. Pediatrics 2016; 138.
39. Hymel KP, Abshire TC, Luckey DW, Jenny C. Coagulopathy in pediatric abusive head trauma. Pediatrics 1997; 99:371.
40. Berger RP, Kochanek PM, Pierce MC. Biochemical markers of brain injury: could they be used as diagnostic adjuncts in cases of inflicted traumatic brain injury? Child Abuse Negl 2004; 28:739.
41. Berger RP, Dulani T, Adelson PD, et al. Identification of inflicted traumatic brain injury in well-appearing infants using serum and cerebrospinal markers: a possible screening tool. Pediatrics 2006; 117:325.
42. Gao W, Lu C, Kochanek PM, Berger RP. Serum amyloid A is increased in children with abusive head trauma: a gel-based proteomic analysis. Pediatr Res 2014; 76:280.
43. Berger RP, Pak BJ, Kolesnikova MD, et al. Derivation and Validation of a Serum Biomarker Panel to Identify Infants With Acute Intracranial Hemorrhage. JAMA Pediatr 2017; 171:e170429.
44. American College of Radiology. ACR appropriateness criteria. Suspected physical abuse – child. http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/SuspectedPhysicalAbuseChild.pdf (Accessed on August 06, 2012).
45. Berger RP, Furtado AD, Flom LL, et al. Implementation of a brain injury screen MRI for infants at risk for abusive head trauma. Pediatr Radiol 2020; 50:75.
46. Lindberg DM, Stence NV, Grubenhoff JA, et al. Feasibility and Accuracy of Fast MRI Versus CT for Traumatic Brain Injury in Young Children. Pediatrics 2019; 144.
47. Section on Radiology, American Academy of Pediatrics. Diagnostic imaging of child abuse. Pediatrics 2009; 123:1430.
48. Demaerel P, Casteels I, Wilms G. Cranial imaging in child abuse. Eur Radiol 2002; 12:849.
49. Datta S, Stoodley N, Jayawant S, et al. Neuroradiological aspects of subdural haemorrhages. Arch Dis Child 2005; 90:947.
50. Parisi MT, Wiester RT, Done SL, et al. Three-Dimensional Computed Tomography Skull Reconstructions as an Aid to Child Abuse Evaluations. Pediatr Emerg Care 2015; 31:779.
51. Foerster BR, Petrou M, Lin D, et al. Neuroimaging evaluation of non-accidental head trauma with correlation to clinical outcomes: a review of 57 cases. J Pediatr 2009; 154:573.
52. Hsieh KL, Zimmerman RA, Kao HW, Chen CY. Revisiting neuroimaging of abusive head trauma in infants and young children. AJR Am J Roentgenol 2015; 204:944.
53. Girard N, Brunel H, Dory-Lautrec P, Chabrol B. Neuroimaging differential diagnoses to abusive head trauma. Pediatr Radiol 2016; 46:603.
54. Kessler BA, Goh JL, Pajer HB, et al. Rapid-sequence MRI for evaluation of pediatric traumatic brain injury: a systematic review. J Neurosurg Pediatr 2021; 28:278.
55. Slovis TL, Strouse PJ, Strauss KJ. Radiation Exposure in Imaging of Suspected Child Abuse: Benefits versus Risks. J Pediatr 2015; 167:963.
56. Barnes PD, Robson CD. CT findings in hyperacute nonaccidental brain injury. Pediatr Radiol 2000; 30:74.
57. Flom L, Fromkin J, Panigrahy A, et al. Development of a screening MRI for infants at risk for abusive head trauma. Pediatr Radiol 2016; 46:519.
58. Suh DY, Davis PC, Hopkins KL, et al. Nonaccidental pediatric head injury: diffusion-weighted imaging findings. Neurosurgery 2001; 49:309.
59. Young JY, Duhaime AC, Caruso PA, Rincon SP. Comparison of non-sedated brain MRI and CT for the detection of acute traumatic injury in children 6 years of age or less. Emerg Radiol 2016; 23:325.
60. Dingman AL, Stence NV, O'Neill BR, et al. Seizure Severity Is Correlated With Severity of Hypoxic-Ischemic Injury in Abusive Head Trauma. Pediatr Neurol 2018; 82:29.
61. Kemp AM, Jaspan T, Griffiths J, et al. Neuroimaging: what neuroradiological features distinguish abusive from non-abusive head trauma? A systematic review. Arch Dis Child 2011; 96:1103.
62. Hymel KP, Stoiko MA, Herman BE, et al. Head injury depth as an indicator of causes and mechanisms. Pediatrics 2010; 125:712.
63. Ghatan S, Ellenbogen RG. Pediatric spine and spinal cord injury after inflicted trauma. Neurosurg Clin N Am 2002; 13:227.
64. Choudhary AK, Bradford RK, Dias MS, et al. Spinal subdural hemorrhage in abusive head trauma: a retrospective study. Radiology 2012; 262:216.
65. Henry MK, Wood JN. Advanced Cervical Spine Imaging in Abusive Head Trauma: An Update on Recent Literature and Future Directions. Acad Pediatr 2018; 18:733.
66. Choudhary AK, Ishak R, Zacharia TT, Dias MS. Imaging of spinal injury in abusive head trauma: a retrospective study. Pediatr Radiol 2014; 44:1130.
67. Feldman KW, Avellino AM, Sugar NF, Ellenbogen RG. Cervical spinal cord injury in abused children. Pediatr Emerg Care 2008; 24:222.
68. Rabbitt AL, Kelly TG, Yan K, et al. Characteristics associated with spine injury on magnetic resonance imaging in children evaluated for abusive head trauma. Pediatr Radiol 2020; 50:83.
69. Morad Y, Kim YM, Mian M, et al. Nonophthalmologist accuracy in diagnosing retinal hemorrhages in the shaken baby syndrome. J Pediatr 2003; 142:431.
70. Levin AV. Retinal hemorrhage in abusive head trauma. Pediatrics 2010; 126:961.
71. Minns RA, Jones PA, Tandon A, et al. Prediction of inflicted brain injury in infants and children using retinal imaging. Pediatrics 2012; 130:e1227.
72. Hymel KP, Armijo-Garcia V, Musick M, et al. A Cluster Randomized Trial to Reduce Missed Abusive Head Trauma in Pediatric Intensive Care Settings. J Pediatr 2021; 236:260.
73. Piteau SJ, Ward MG, Barrowman NJ, Plint AC. Clinical and radiographic characteristics associated with abusive and nonabusive head trauma: a systematic review. Pediatrics 2012; 130:315.
74. Maguire SA, Kemp AM, Lumb RC, Farewell DM. Estimating the probability of abusive head trauma: a pooled analysis. Pediatrics 2011; 128:e550.
75. Cowley LE, Morris CB, Maguire SA, et al. Validation of a Prediction Tool for Abusive Head Trauma. Pediatrics 2015; 136:290.
76. Goldstein B, Kelly MM, Bruton D, Cox C. Inflicted versus accidental head injury in critically injured children. Crit Care Med 1993; 21:1328.
77. Trokel M, Discala C, Terrin NC, Sege RD. Patient and injury characteristics in abusive abdominal injuries. Pediatr Emerg Care 2006; 22:700.
78. Hymel KP, Armijo-Garcia V, Foster R, et al. Validation of a clinical prediction rule for pediatric abusive head trauma. Pediatrics 2014; 134:e1537.
79. Pfeiffer H, Smith A, Kemp AM, et al. External Validation of the PediBIRN Clinical Prediction Rule for Abusive Head Trauma. Pediatrics 2018; 141.
80. Lindberg DM, Runyan DK. Improving Clinical Judgment in Abuse Case Finding. Pediatrics 2016; 138.
81. David TJ. Non-accidental head injury–the evidence. Pediatr Radiol 2008; 38 Suppl 3:S370.
82. Feldman KW, Bethel R, Shugerman RP, et al. The cause of infant and toddler subdural hemorrhage: a prospective study. Pediatrics 2001; 108:636.
83. Hughes LA, May K, Talbot JF, Parsons MA. Incidence, distribution, and duration of birth-related retinal hemorrhages: a prospective study. J AAPOS 2006; 10:102.
84. Whitby EH, Griffiths PD, Rutter S, et al. Frequency and natural history of subdural haemorrhages in babies and relation to obstetric factors. Lancet 2004; 363:846.
85. Laghmari M, Skiker H, Handor H, et al. [Birth-related retinal hemorrhages in the newborn: incidence and relationship with maternal, obstetric and neonatal factors. Prospective study of 2,031 cases]. J Fr Ophtalmol 2014; 37:313.
86. Hobbs C, Childs AM, Wynne J, et al. Subdural haematoma and effusion in infancy: an epidemiological study. Arch Dis Child 2005; 90:952.
87. Pitetti RD, Maffei F, Chang K, et al. Prevalence of retinal hemorrhages and child abuse in children who present with an apparent life-threatening event. Pediatrics 2002; 110:557.
88. Hansen JB, Frazier T, Moffatt M, et al. Evaluation of the Hypothesis That Choking/ALTE May Mimic Abusive Head Trauma. Acad Pediatr 2017; 17:362.
89. Carpenter SL, Abshire TC, Anderst JD, Section on Hematology/Oncology and Committee on Child Abuse and Neglect of the American Academy of Pediatrics. Evaluating for suspected child abuse: conditions that predispose to bleeding. Pediatrics 2013; 131:e1357.
90. Kulkarni R, Soucie JM, Lusher J, et al. Sites of initial bleeding episodes, mode of delivery and age of diagnosis in babies with haemophilia diagnosed before the age of 2 years: a report from The Centers for Disease Control and Prevention's (CDC) Universal Data Collection (UDC) project. Haemophilia 2009; 15:1281.
91. Anderst JD, Carpenter SL, Presley R, et al. Relevance of Abusive Head Trauma to Intracranial Hemorrhages and Bleeding Disorders. Pediatrics 2018; 141.
92. Agrawal S, Peters MJ, Adams GG, Pierce CM. Prevalence of retinal hemorrhages in critically ill children. Pediatrics 2012; 129:e1388.
93. Thau A, Saffren B, Zakrzewski H, et al. Retinal hemorrhage and bleeding disorders in children: A review. Child Abuse Negl 2021; 112:104901.
94. Klinge J, Auberger K, Auerswald G, et al. Prevalence and outcome of intracranial haemorrhage in haemophiliacs–a survey of the paediatric group of the German Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH). Eur J Pediatr 1999; 158 Suppl 3:S162.
95. Reece RM, Sege R. Childhood head injuries: accidental or inflicted? Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154:11.
96. Keenan HT, Runyan DK, Marshall SW, et al. A population-based study of inflicted traumatic brain injury in young children. JAMA 2003; 290:621.
97. Shein SL, Bell MJ, Kochanek PM, et al. Risk factors for mortality in children with abusive head trauma. J Pediatr 2012; 161:716.
98. Sills MR, Libby AM, Orton HD. Prehospital and in-hospital mortality: a comparison of intentional and unintentional traumatic brain injuries in Colorado children. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159:665.
99. Bonnier C, Nassogne MC, Evrard P. Outcome and prognosis of whiplash shaken infant syndrome; late consequences after a symptom-free interval. Dev Med Child Neurol 1995; 37:943.
100. Barlow KM, Thomson E, Johnson D, Minns RA. Late neurologic and cognitive sequelae of inflicted traumatic brain injury in infancy. Pediatrics 2005; 116:e174.
101. Jackson JE, Beres AL, Theodorou CM, et al. Long-term impact of abusive head trauma in young children: Outcomes at 5 and 11 years old. J Pediatr Surg 2021; 56:2318.
102. Feldman KW, Brewer DK, Shaw DW. Evolution of the cranial computed tomography scan in child abuse. Child Abuse Negl 1995; 19:307.
103. Gilles EE, Nelson MD Jr. Cerebral complications of nonaccidental head injury in childhood. Pediatr Neurol 1998; 19:119.
104. van Rijn RR, Spevak MR. Imaging of neonatal child abuse with an emphasis on abusive head trauma. Magn Reson Imaging Clin N Am 2011; 19:791.
105. Stirling J, Gavril A, Brennan B, et al. The Pediatrician's Role in Preventing Child Maltreatment: Clinical Report. Pediatrics 2024; 154.
106. Showers J. "Don't shake the baby": the effectiveness of a prevention program. Child Abuse Negl 1992; 16:11.
107. Dias MS, Smith K, DeGuehery K, et al. Preventing abusive head trauma among infants and young children: a hospital-based, parent education program. Pediatrics 2005; 115:e470.
108. Scott LJ, Wilson R, Davies P, et al. Educational interventions to prevent paediatric abusive head trauma in babies younger than one year old: A systematic review and meta-analyses. Child Abuse Negl 2022; 134:105935.
109. Dias MS, Cappos KM, Rottmund CM, et al. Preventing abusive head trauma: can educating parents reduce the incidence? Pediatr Radiol 2021; 51:1093.
110. Dias MS, Rottmund CM, Cappos KM, et al. Association of a Postnatal Parent Education Program for Abusive Head Trauma With Subsequent Pediatric Abusive Head Trauma Hospitalization Rates. JAMA Pediatr 2017; 171:223.
111. Zolotor AJ, Runyan DK, Shanahan M, et al. Effectiveness of a Statewide Abusive Head Trauma Prevention Program in North Carolina. JAMA Pediatr 2015; 169:1126.
112. Klevens J, Schmidt B, Luo F, et al. Effect of the Earned Income Tax Credit on Hospital Admissions for Pediatric Abusive Head Trauma, 1995-2013. Public Health Rep 2017; 132:505.
113. Kovski NL, Hill HD, Mooney SJ, et al. Association of State-Level Earned Income Tax Credits With Rates of Reported Child Maltreatment, 2004-2017. Child Maltreat 2022; 27:325.
114. Shanahan ME, Austin AE, Durrance CP, et al. The Association of Low-Income Housing Tax Credit Units and Reports of Child Abuse and Neglect. Am J Prev Med 2022; 62:727.
115. Puls HT, Hall M, Anderst JD, et al. State Spending on Public Benefit Programs and Child Maltreatment. Pediatrics 2021; 148.
116. Duffee JH, Mendelsohn AL, Kuo AA, et al. Early Childhood Home Visiting. Pediatrics 2017; 140.
117. Olds DL, Eckenrode J, Henderson CR Jr, et al. Long-term effects of home visitation on maternal life course and child abuse and neglect. Fifteen-year follow-up of a randomized trial. JAMA 1997; 278:637.