dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

,

Hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan và giảm tiểu cầu)

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

HELLP là chữ viết tắt của một hội chứng xảy ra ở thai phụ và sản phụ hậu sản, đặc trưng bởi tình trạng tán huyết có mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi (tán huyết vi mạch), tăng men gan và giảm tiểu cầu. Đây có thể là một thể lâm sàng nặng của tiền sản giật (bảng 1A-B), tuy nhiên mối liên quan giữa hai bệnh lý này hiện vẫn còn nhiều tranh cãi. HELLP có thể là một bệnh lý độc lập với tiền sản giật, bởi có đến 15 đến 20% bệnh nhân HELLP không hề có tăng huyết áp hoặc protein niệu báo trước 1-3.

Chấm dứt thai kỳ là biện pháp cuối cùng giúp thoái lui các triệu chứng thực thể và cơ năng của hội chứng HELLP. Các biến chứng ở mẹ chủ yếu liên quan đến tình trạng xuất huyết, bao gồm cả xuất huyết bao gan. Trong khi đó, biến chứng ở trẻ sơ sinh chủ yếu phụ thuộc vào tuổi thai lúc sinh, vốn thường là sinh non.

Chuyên đề này sẽ tập trung vào biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và xử trí hội chứng HELLP. Các nội dung chi tiết về tiền sản giật được trình bày riêng biệt ở các bài viết khác.

TẦN SUẤT XUẤT HIỆN

Tần suất xuất hiện của hội chứng HELLP dao động từ 0,1% ở các thai kỳ huyết áp bình thường cho đến 1% ở những thai phụ tiền sản giật chưa có dấu hiệu nặng, tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán được áp dụng.

YẾU TỐ NGUY CƠ

  • Tiền sử mắc hội chứng HELLP trong thai kỳ trước. (Xem phần ‘Khả năng tái phát trong các thai kỳ tiếp theo’ bên dưới.)
  • Một số biến thể di truyền đã được ghi nhận là có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc HELLP trong các nghiên cứu khoa học 4. (Xem phần ‘Cơ chế bệnh sinh’ bên dưới.)
  • Khác với tiền sản giật, con so không phải là một yếu tố nguy cơ của hội chứng HELLP 5. Thực tế lâm sàng cho thấy sản phụ con rạ chiếm từ 50% trở lên trong tổng số các ca bệnh.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế bệnh sinh của HELLP hiện vẫn chưa được làm rõ. Nếu đây thực sự là một thể lâm sàng nặng của tiền sản giật, nhiều khả năng bệnh có cùng nguồn gốc sinh bệnh học (xem “Tiền sản giật: Cơ chế bệnh sinh”). Trong trường hợp HELLP là một thực thể bệnh lý riêng biệt, bệnh vẫn có thể khởi nguồn từ các nguyên nhân tương tự (ví dụ: sự xâm nhập nông của bánh rau), nhưng vì những lý do chưa rõ, tiến triển sau đó lại rẽ sang một con đường khác, nơi mà tình trạng viêm tại gan và sự kích hoạt hệ thống đông máu diễn ra mạnh mẽ hơn so với trong tiền sản giật thông thường 4,6,7.

Một nhóm nhỏ các trường hợp HELLP có thể liên quan đến bệnh vi mạch huyết khối do rối loạn điều hòa bổ thể (tức là bệnh vi mạch huyết khối qua trung gian bổ thể [CM-TMA]). Nhóm này có thể điều trị được mà không cần phải lập tức chấm dứt thai kỳ. Trong một báo cáo ca bệnh về một bệnh nhân mắc hội chứng HELLP mức độ nặng khởi phát sớm, việc điều trị bằng eculizumab — một chất ức chế chọn lọc protein bổ thể C5 — đã giúp cải thiện lâm sàng rõ rệt và bình thường hóa hoàn toàn các chỉ số xét nghiệm trong vòng 16 ngày trước khi hội chứng HELLP tái phát 8. Các tác giả lựa chọn can thiệp này dựa trên giả thuyết cho rằng tiền sản giật có dấu hiệu nặng/hội chứng HELLP là một bệnh lý viêm hệ thống được trung gian bởi dòng thác bổ thể, kết hợp với quan sát thấy thai phụ mang các biến thể gen gây bệnh ở các protein điều hòa bổ thể dường như có nguy cơ cao tiến triển thành tiền sản giật có dấu hiệu nặng 9. Tuy nhiên, vẫn cần có thêm các nghiên cứu sâu hơn về lợi ích cũng như tác hại tiềm tàng trước khi đưa hướng tiếp cận lâm sàng này vào khuyến cáo rộng rãi 10.

Trong chưa đầy 2% số bệnh nhân HELLP, nguyên nhân gốc rễ dường như có liên quan đến tình trạng thiếu hụt enzyme long-chain 3-hydroxyacyl CoA dehydrogenase (LCHAD) ở thai nhi 11,12. Trong một báo cáo loạt ca bệnh, cả 6 thai kỳ có thai nhi thiếu hụt LCHAD đều dẫn đến bệnh lý gan nhiễm độc nặng ở mẹ (hội chứng HELLP hoặc gan nhiễm mỡ cấp thai kỳ [AFLP]) 13. Những biến chứng này có lẽ không phải do ngẫu nhiên hay chỉ đơn thuần do người mẹ mang gen dị hợp tử khuyết tật LCHAD, bởi vì 3 thai kỳ khác ở những người mẹ này với thai nhi không bị ảnh hưởng đều diễn ra hoàn toàn bình thường. Trong một loạt ca bệnh khác theo dõi 19 thai nhi thiếu hụt LCHAD, có đến 15 người mẹ (chiếm 79%) xuất hiện hội chứng AFLP hoặc HELLP trong thai kỳ 14. Mặc dù các phát hiện này cung cấp thêm cơ sở cho các giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của HELLP, việc xét nghiệm tìm các biến thể di truyền liên quan đến thiếu hụt LCHAD vẫn chưa có vai trò gì trong quản lý lâm sàng thực tế đối với bệnh nhân HELLP. (Xem “Gan nhiễm mỡ cấp trong thai kỳ”, phần ‘Thiếu hụt enzyme long-chain 3-hydroxyacyl CoA dehydrogenase (LCHAD) ở thai nhi’.)

SINH LÝ BỆNH

Tình trạng tổn thương mạch máu nhỏ (bệnh lý vi mạch) và sự kích hoạt quá trình đông máu nội mạch có thể giải thích cho toàn bộ các bất thường trên xét nghiệm trong hội chứng HELLP (xem phần ‘Tiêu chuẩn xét nghiệm trong chẩn đoán’ bên dưới). Về mặt mô bệnh học tại gan, có thể quan sát thấy sự lắng đọng sợi fibrin trong các mạch máu nhỏ, thâm nhiễm tế bào bạch cầu trung tính, thoái hóa mỡ, hoại tử tiểu thùy gan và xuất huyết quanh khoảng cửa (hình 1) 15. Mặc dù rối loạn chức năng thận không phải là tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán, tổn thương vi mạch cũng có thể xảy ra tại thận và làm tăng tính nhạy cảm của cơ quan này trước các tổn thương thiếu máu cục bộ 16.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng và thực thể

Hội chứng HELLP có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng; tần suất xuất hiện của các triệu chứng cơ năng và thực thể điển hình được trình bày chi tiết trong bảng (bảng 2) 17. Các triệu chứng thường khởi phát cấp tính trong một thời gian ngắn và tiến triển nặng dần lên.

Đa số bệnh nhân đều có biểu hiện đau vùng bụng trên, đây có lẽ là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất. Đau có thể khu trú ở vùng thượng vị, hạ sườn phải hoặc ngay dưới xương ức, và khi thăm khám lâm sàng có thể ghi nhận tình trạng ấn đau tại các khu vực này 18. Cơn đau thường có cường độ dữ dội và liên tục, nhưng đôi khi cũng có thể biểu hiện dạng quặn thắt từng cơn. Nhiều bệnh nhân kèm theo cảm giác buồn nôn, nôn và mệt mỏi toàn thân, rất dễ nhầm lẫn với bệnh cảnh nhiễm siêu vi không đặc hiệu hoặc viêm gan do siêu vi, đặc biệt là khi nồng độ aspartate aminotransferase (AST) và lactate dehydrogenase (LDH) trong huyết thanh tăng cao rõ rệt. Trong một loạt ca bệnh lớn, nồng độ AST trung vị được ghi nhận là 249 U/L (dao động từ 70 đến 6200 U/L) và nồng độ LDH trung vị là 853 U/L (dao động từ 560 đến trên 23.000 U/L) 18.

Khi thăm khám lâm sàng, tình trạng tăng huyết áp (được định nghĩa là huyết áp ≥140/90 mmHg) và protein niệu xuất hiện trong khoảng 85% các trường hợp, tuy nhiên cần đặc biệt lưu ý rằng một hoặc cả hai dấu hiệu này đều có thể không xuất hiện ở bệnh nhân HELLP 17.

Tình trạng xuất huyết do giảm tiểu cầu (như chảy máu niêm mạc, tiểu máu, xuất huyết dạng chấm hay các mảng bầm tím dưới da) là một bệnh cảnh khởi phát ít gặp 17. Số lượng tiểu cầu trung vị được ghi nhận trong một loạt ca bệnh lớn là 57.000 tế bào/microL (dao động từ 7000 đến 99.000 tế bào/microL) 18.

Các biểu hiện mức độ nặng

Các biến chứng sản khoa nặng nề ở mẹ có thể xuất hiện ngay tại thời điểm nhập viện hoặc tiến triển nhanh chóng ngay sau đó.

Tình trạng xuất huyết gan mức độ nặng (như khối máu tụ dưới bao gan hoặc trong nhu mô gan) và vỡ gan có thể dẫn đến cơn đau bụng dữ dội, tụt huyết áp và mạch nhanh; đau lan lên vai, ngực, lưng hoặc cổ; khó thở hoặc đau tăng lên khi hít vào; buồn nôn, nôn; và/hoặc chướng bụng rõ rệt hơn mức độ chướng bụng sinh lý của thai kỳ 19-21. Trong toàn bộ quần thể bệnh nhân mắc hội chứng HELLP, tỷ lệ gặp khối máu tụ dưới bao gan ước tính khoảng 0,9 đến 1,6% 18,22. Men gan ở những bệnh nhân có xuất huyết gan thường chỉ tăng ở mức độ vừa phải, nhưng đôi khi vẫn có thể ghi nhận các giá trị cực kỳ cao từ 4000 đến 6000 UI/L.

Một số trường hợp HELLP có thể diễn tiến phức tạp thành sản giật 18,23. Các biểu hiện nặng khác bao gồm rau bong non, tổn thương thận cấp, phù phổi cấp và bong võng mạc 18. Tình trạng đông máu nội quản rải rác (DIC) nếu xảy ra thường đi kèm với rau bong non, băng huyết nặng quanh thời điểm sinh hoặc suy gan tiến triển tối cấp. (Xem phần ‘Kết cục ở mẹ’ bên dưới.)

Tuổi thai tại thời điểm khởi phát

Các triệu chứng của bệnh thường xuất hiện trong khoảng từ tuần thứ 28 đến tuần thứ 37 của thai kỳ, tuy nhiên việc khởi phát muộn ở cuối tam cá nguyệt thứ hai, ở thai đủ tháng hoặc trong thời kỳ hậu sản cũng tương đối phổ biến. Trong một nghiên cứu theo dõi trên 440 thai kỳ có biến chứng HELLP, có 70% trường hợp xảy ra trước sinh, trong đó khoảng 80% số ca xuất hiện trước tuần 37, khoảng 20% xuất hiện trước tuần 28, và dưới 3% xuất hiện rất sớm ở tuần thứ 17 đến 20 của thai kỳ 18.

Trong số 30% trường hợp khởi phát ở thời kỳ hậu sản, đa số được chẩn đoán trong vòng 48 giờ đầu sau sinh, một số ít trường hợp muộn hơn có thể lên đến 7 ngày; có đến 80% các trường hợp này có bằng chứng của tiền sản giật trước sinh. Nguyên nhân vì sao một số ca HELLP và tiền sản giật lại khởi phát muộn ở thời kỳ hậu sản hiện vẫn chưa được biết rõ và là một câu hỏi gây nhiều băn khoăn, bởi trên thực tế, việc sổ rau vốn là khởi đầu cho quá trình thoái lui bệnh ở hầu hết bệnh nhân.

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

Ở những thai phụ có các triệu chứng đặc trưng của HELLP (ví dụ: đau hạ sườn phải/đau thượng vị, buồn nôn, nôn, mệt mỏi) và/hoặc mới khởi phát tăng huyết áp trong nửa sau thai kỳ hoặc trong tuần đầu sau sinh, chúng ta cần chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để xác định hoặc loại trừ chẩn đoán HELLP. Do trong một số ít trường hợp tiền sản giật, tình trạng đau bụng vùng vị trí trên rốn dữ dội và kéo dài có thể xuất hiện trước các bất thường trên xét nghiệm vài giờ, việc xét nghiệm lại sau 4 đến 6 giờ là một bước đi lâm sàng hữu ích, trừ khi đã xác định được một nguyên nhân khác gây ra cơn đau 24.

Các xét nghiệm đánh giá ban đầu bao gồm 17:

  • Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
  • Tiêu bản máu ngoại vi (phết máu ngoại biên)
  • Xét nghiệm men gan bao gồm Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT) và bilirubin
  • Creatinine huyết thanh

Nồng độ lactate dehydrogenase (LDH) — một dấu ấn chỉ thị của tình trạng tán huyết — là chỉ số bắt buộc để chẩn đoán HELLP trong một số phác đồ. Vì vậy, xét nghiệm này nên được thực hiện đồng thời trong bộ xét nghiệm đánh giá ban đầu, hoặc chỉ định bổ sung ở những bệnh nhân có tăng men gan. Đối với những bệnh nhân có tăng men gan, tác giả chuyên đề này thường chỉ định định lượng haptoglobin, nồng độ LDH cùng với bộ bilan đông máu (fibrinogen, thời gian prothrombin [PT], thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần [aPTT]). Các xét nghiệm đông máu này giúp loại trừ bệnh lý gan nhiễm mỡ cấp thai kỳ (AFLP) trong trường hợp không kèm theo rau bong non hay giảm tiểu cầu mức độ nặng.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán hội chứng HELLP được thiết lập dựa trên sự hiện diện đầy đủ của tất cả các bất thường cận lâm sàng cấu thành nên tên gọi của hội chứng này (bao gồm: tán huyết với sự xuất hiện của các mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản máu [như mảnh vỡ hồng cầu schistocytes, hồng cầu hình gai burr cells], tăng men gan và giảm số lượng tiểu cầu) ở một thai phụ hoặc sản phụ hậu sản.

Những trường hợp thai phụ hoặc sản phụ hậu sản chỉ có một số bất thường cận lâm sàng đặc trưng nhưng không đáp ứng đầy đủ tất cả các tiêu chuẩn xét nghiệm dưới đây được coi là mắc hội chứng HELLP bán phần (ví dụ: các trường hợp không có tán huyết được gọi là hội chứng ELLP) 5. Những bệnh nhân này có thể tiến triển và cuối cùng sẽ đáp ứng đầy đủ tất cả các tiêu chuẩn xét nghiệm.

Tiêu chuẩn xét nghiệm trong chẩn đoán

Phân loại Tennessee

Tác giả chuyên đề này yêu cầu phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn sau đây để chẩn đoán hội chứng HELLP (được gọi là phân loại Tennessee) 25:

  • Tình trạng tán huyết, được xác định khi có ít nhất hai trong số các dấu hiệu sau:
    • Tiêu bản máu ngoại vi có mảnh vỡ hồng cầu (schistocytes) và hồng cầu hình gai (burr cells) (hình 2).
    • Bilirubin huyết thanh ≥1,2 mg/dL (20,52 micromol/L).
    • Haptoglobin huyết thanh giảm (≤25 mg/dL) hoặc lactate dehydrogenase (LDH) ≥2 lần giới hạn trên của mức bình thường (dựa trên khoảng tham chiếu riêng của từng phòng xét nghiệm).
    • Thiếu máu nặng không liên quan đến mất máu thực thể. (Thiếu máu nặng trong thai kỳ có thể được định nghĩa là nồng độ hemoglobin <8 đến 10 g/dL, tùy thuộc vào từng tam cá nguyệt). (Xem “Thiếu máu trong thai kỳ”, phần ‘Định nghĩa thiếu máu’.)
  • Tăng men gan:
    • Chỉ số Aspartate aminotransferase (AST) hoặc alanine aminotransferase (ALT) ≥2 lần giới hạn trên của mức bình thường (dựa trên khoảng tham chiếu riêng của từng phòng xét nghiệm). (Việc lựa chọn ngưỡng gấp đôi giới hạn trên của mức bình thường một phần là để tránh những sai lệch do sự khác biệt giữa các hệ thống máy xét nghiệm, vốn có thể khiến một giá trị tuyệt đối được coi là tăng ở bệnh viện này nhưng lại gần như bình thường ở bệnh viện khác).
  • Giảm tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu <100.000 tế bào/microL

Trong hội chứng HELLP, tình trạng tăng nồng độ LDH là một dấu ấn không đặc hiệu, có thể liên quan đến tán huyết mức độ nặng, tổn thương tế bào gan cấp tính, hoặc cả hai. Nồng độ bilirubin toàn phần tăng lên chủ yếu do tăng phần bilirubin gián tiếp (tự do) từ quá trình tán huyết. Nồng độ haptoglobin là một dấu ấn đặc hiệu cho tình trạng tán huyết: ngưỡng 25 mg/dL mang lại giá trị cắt tốt nhất để phân biệt giữa các bệnh lý có tán huyết và không có tán huyết. (Xem “Chẩn đoán thiếu máu tán huyết ở người lớn”, phần ‘LDH và bilirubin tăng cao; haptoglobin giảm’.)

Các tiêu chuẩn chẩn đoán khác

Tác giả ưu tiên sử dụng tiêu chuẩn Tennessee vì phân loại này không bắt buộc phải có nồng độ LDH >600 U/L, vốn là một chỉ số không đặc hiệu và có thể không xuất hiện ở một số bệnh nhân dù họ có đầy đủ các đặc điểm khác của hội chứng HELLP.

ACOG – Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) đề xuất một tiêu chuẩn chẩn đoán có đôi chút khác biệt và thừa nhận hiện vẫn chưa có sự đồng thuận lâm sàng hoàn toàn giữa các chuyên gia 26. Theo ACOG, chẩn đoán hội chứng HELLP đòi hỏi phải có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

  • LDH ≥600 U/L
  • AST và ALT tăng trên 2 lần giới hạn trên của mức bình thường
  • Số lượng tiểu cầu <100.000 tế bào/microL

Phân loại Mississippi – Một số bác sĩ lâm sàng áp dụng hệ thống phân loại Mississippi, vốn dựa trên mức độ nghiêm trọng của tình trạng giảm tiểu cầu 27:

  • Phân nhóm 1 – Số lượng tiểu cầu ≤50.000 tế bào/microL đi kèm với LDH >600 U/L và AST hoặc ALT ≥70 U/L
  • Phân nhóm 2 – Số lượng tiểu cầu >50.000 nhưng ≤100.000 tế bào/microL đi kèm với LDH >600 U/L và AST hoặc ALT ≥70 U/L
  • Phân nhóm 3 – Số lượng tiểu cầu >100.000 nhưng ≤150.000 tế bào/microL đi kèm với LDH >600 U/L và AST hoặc ALT ≥40 U/L

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt được trình bày chi tiết ở một chuyên đề riêng biệt. (Xem “Các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ: Tiếp cận chẩn đoán phân biệt”.)

Một số điểm mấu chốt lâm sàng cần lưu ý: Bốn bệnh lý chính cần đặt ra trong chẩn đoán phân biệt là gan nhiễm mỡ cấp thai kỳ (AFLP), xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), bệnh vi mạch huyết khối qua trung gian bổ thể liên quan đến thai kỳ (CM-TMA) và lupus ban đỏ hệ thống. Các đặc điểm giúp phân biệt giữa HELLP và các rối loạn này được trình bày cụ thể trong bảng (bảng 3A-B). Ngoài ra, bệnh cảnh này cũng có sự trùng lấp với tiền sản giật có dấu hiệu nặng, vốn có thể không phải là một thực thể bệnh riêng biệt 28,29. Trong hội chứng HELLP, tình trạng tổn thương mạch máu (bao gồm bệnh vi mạch huyết khối và thiếu máu tán huyết vi mạch) cùng với rối loạn chức năng gan biểu hiện rất rầm rộ, và mức độ tăng huyết áp không có sự tương quan chặt chẽ với mức độ nặng của tổn thương mạch máu và suy giảm chức năng gan. Ngược lại, hầu hết các trường hợp tiền sản giật nặng đều có tăng huyết áp mức độ nặng; trong khi tình trạng giảm tiểu cầu và rối loạn chức năng gan, dù có xuất hiện, vẫn không biến đổi nặng nề như trong hội chứng HELLP. Tuy nhiên, các đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của hai bệnh cảnh này tương đồng đến mức đôi khi không thể phân định đâu là chẩn đoán chính xác; hơn nữa, HELLP hoàn toàn có thể đồng xuất hiện với các rối loạn này. Tương tự, tình trạng nhiễm SARS-CoV-2 trong thai kỳ cũng được ghi nhận là làm tăng đáng kể nguy cơ xuất hiện tiền sản giật có dấu hiệu nặng, sản giật và hội chứng HELLP 30. Các bất thường trên xét nghiệm của COVID-19 và HELLP có thể chồng lấp nhau, gây khó khăn cho việc chẩn đoán HELLP ở những thai phụ nhiễm bệnh. (Xem “COVID-19: Tổng quan các vấn đề trong thai kỳ”, phần ‘Nguy cơ tiền sản giật’.)

XỬ TRÍ

Phương pháp tiếp cận chung của chúng tôi được tóm tắt trong lưu đồ dưới đây (lưu đồ 1).

Nơi tiếp nhận điều trị

Do nguy cơ xuất hiện các biến chứng đe dọa tính mạng người mẹ (như vỡ gan, tổn thương thận cấp, đông máu nội quản rải rác [DIC]) có thể diễn tiến nhanh chóng và buộc phải chấm dứt thai kỳ sớm, bệnh nhân HELLP nên được quản lý tại các trung tâm y tế chuyên sâu tuyến cuối (bệnh viện hạng I hoặc tuyến trung ương) có đầy đủ đơn vị hồi sức tích cực sản khoa và sơ sinh khi điều kiện cho phép. (Xem phần ‘Kết cục ở mẹ’ và phần ‘Kết cục ở thai nhi/trẻ sơ sinh’ bên dưới.)

Nguy cơ xảy ra các biến chứng nặng tỷ lệ thuận với mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng lâm sàng và các bất thường trên xét nghiệm của người mẹ 27,31. Trong một báo cáo lâm sàng trên 4 bệnh nhân có nồng độ aspartate aminotransferase (AST) >2000 U/L và nồng độ lactate dehydrogenase (LDH) >3000 U/L, tất cả bệnh nhân đều rơi vào tình trạng rối loạn tri giác, vàng da, tán huyết dữ dội và tăng huyết áp ác tính; trong đó có 1 ca suy đa cơ quan và 2 ca tử vong 31.

Kiểm soát tăng huyết áp nặng

Tình trạng tăng huyết áp nặng, nếu có, đòi hỏi phải được xử trí khẩn cấp bằng một hoặc nhiều loại thuốc hạ huyết áp được trình bày trong bảng (bảng 4) nhằm giảm thiểu nguy cơ đột quỵ cho sản phụ. Nguyên tắc sử dụng liệu pháp hạ huyết áp ở đây tương tự như trong xử trí tiền sản giật (lưu đồ 2). (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở thai phụ và sản phụ hậu sản”, phần ‘Liệu pháp cấp cứu trong tăng huyết áp nặng’.)

Đối với những bệnh nhân có huyết động ổn định, việc truyền dịch tĩnh mạch cần được thực hiện một cách dè dặt và thận trọng, tương tự như đối với bệnh nhân tiền sản giật nhằm tránh nguy cơ quá tải dịch. (Xem “Tiền sản giật: Quản lý trong và sau sinh và tiên lượng lâu dài”, phần ‘Liệu pháp truyền dịch’.)

Chẩn đoán hình ảnh gan ở bệnh nhân đau dữ dội hạ sườn phải/thượng vị

Do sự tương quan kém giữa mức độ nghiêm trọng của các bất thường trên xét nghiệm và hình ảnh mô bệnh học của gan 15, những bệnh nhân có triệu chứng nặng (ví dụ: đau dữ dội và kéo dài vùng thượng vị không đáp ứng với thuốc giảm đau nhóm opioid, ấn đau vùng gan, đau lan lên vai hoặc cổ, đau tăng lên khi hít vào) cần được chỉ định các thăm dò chẩn đoán hình ảnh phù hợp một cách nhanh chóng để tìm kiếm tổn thương xuất huyết gan, ngay cả khi men gan chưa tăng cao gấp nhiều lần so với giới hạn bình thường, đồng thời đánh giá các bệnh lý kết hợp khác 19,20,25. Siêu âm tại giường (siêu âm FAST đánh giá có trọng tâm trong chấn thương) là một bước thăm dò ban đầu phù hợp, sau đó tiến hành siêu âm hệ thống và chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI) khi cần thiết để phục vụ cho các quyết định lâm sàng. Chẩn đoán hình ảnh bằng CT (hình ảnh 1 và hình ảnh 2) hoặc MRI (hình ảnh 3 và hình ảnh 4) có độ chính xác cao hơn siêu âm trong việc phát hiện khối máu tụ ở gan và vỡ gan, nhưng các phương pháp này thường khó tiếp cận nhanh hơn, đồng thời kỹ thuật chụp CT cũng làm thai nhi phải tiếp xúc với bức xạ ion hóa. Đây không phải là vấn đề đối với chụp MRI không tiêm thuốc tương phản, vốn được đánh giá là an toàn cho thai nhi. Các vấn đề liên quan đến việc chỉ định chụp CT, MRI và sử dụng thuốc tương phản ở đối tượng thai phụ và phụ nữ đang cho con bú được trình bày chi tiết ở chuyên đề riêng biệt. (Xem “Chẩn đoán hình ảnh ở thai phụ và phụ nữ đang cho con bú”.)

Xử trí xuất huyết gan

Tình trạng xuất huyết gan có thể tự khu trú giới hạn hoặc diễn tiến vỡ bao gan dẫn đến chảy máu ồ ạt vào khoang phúc mạc. Vỡ gan là một biến chứng đe dọa trực tiếp đến tính mạng của cả mẹ và thai nhi, đặc biệt là khi chẩn đoán và điều trị bị trì hoãn.

Bệnh nhân cần được hồi sức tích cực bằng cách bù thể tích tuần hoàn và truyền máu cùng các chế phẩm máu khi có chỉ định:

  • Chỉ định truyền hồng cầu lắng khi nồng độ hemoglobin dưới 7 g/dL và/hoặc khi bệnh nhân xuất hiện các mảng bầm tím dưới da, tiểu máu nặng hoặc nghi ngờ có rau bong non kèm theo.
  • Bệnh nhân đang chảy máu hoạt động có kèm theo giảm tiểu cầu cần được truyền tiểu cầu kịp thời. Chỉ định truyền tiểu cầu có thể được đặt ra để dự phòng chảy máu quá mức trong quá trình sinh nếu số lượng tiểu cầu dưới 20.000 tế bào/microL, tuy nhiên ngưỡng truyền tiểu cầu dự phòng trong bệnh cảnh này vẫn còn nhiều tranh cãi. Quyết định điều trị phụ thuộc vào các yếu tố cá thể hóa của từng bệnh nhân; việc hội chẩn với chuyên khoa huyết học là vô cùng cần thiết. Bên cạnh đó, cần thông báo sớm cho ngân hàng máu về khả năng cần sử dụng lượng lớn chế phẩm tiểu cầu.
  • Trong trường hợp có kế hoạch mổ lấy thai, việc truyền tiểu cầu có thể là bắt buộc. Một số chuyên gia khuyến cáo nên truyền tiểu cầu để đạt số lượng tiểu cầu trước mổ trên 40.000 đến 50.000 tế bào/microL 17, nhưng số lượng tiểu cầu tối thiểu an toàn để thực hiện thủ thuật gây tê trục thần kinh vẫn chưa có sự thống nhất và phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác ngoài nồng độ tiểu cầu đơn thuần. (Xem “Truyền tiểu cầu: Chỉ định, y lệnh và các nguy cơ liên quan”, phần ‘Chuẩn bị cho các thủ thuật xâm lấn’ và “Tác dụng không mong muốn của giảm đau và gây tê trục thần kinh trong sản khoa”, phần ‘Giảm đau trục thần kinh và giảm tiểu cầu’.)

Chỉ định mổ lấy thai cấp cứu được đặt ra ngay khi huyết động của bệnh nhân ổn định và các tình trạng thiếu máu nặng hoặc rối loạn đông máu (nếu có) đã được điều chỉnh. Chúng tôi luôn ưu tiên hồi sức ổn định cho người mẹ trước khi tiến hành phẫu thuật, ngay cả trong những trường hợp ghi nhận biểu hiện suy thai trên biểu đồ nhịp tim thai hoặc có điểm trắc diện sinh học (BPP) thấp. Cần hội chẩn khẩn cấp với ê-kíp phẫu thuật có kinh nghiệm về chấn thương gan trong quá trình hồi sức mẹ và trước khi tiến hành cuộc mổ 32.

Một khối máu tụ chưa vỡ và không có dấu hiệu lan rộng trên các chẩn đoán hình ảnh ban đầu có thể được quản lý bảo tồn. Hình ảnh của khối máu tụ thay đổi tùy thuộc vào thời gian hình thành, thời gian chảy máu và mức độ lan rộng của tổn thương xuất huyết. Trên siêu âm, vùng máu tụ bán cấp thường biểu hiện bằng vùng tăng âm (sáng).

Đánh giá lại bằng siêu âm gan được thực hiện sau sinh 48 giờ. Nếu các tổn thương ở gan vẫn ổn định, việc kiểm tra lại bằng hình ảnh sẽ được thực hiện sau 1 tuần và lúc 6 tuần hậu sản. Có thể mất nhiều tháng để một khối máu tụ ở gan tiêu hoàn toàn 19,25. Những bệnh nhân có các chỉ số xét nghiệm cải thiện dần có thể được xuất viện và hẹn tái khám ngoại trú.

Đối với khối máu tụ đang lan rộng hoặc đã vỡ, chỉ định can thiệp ngoại khoa là bắt buộc, bao gồm các biện pháp chèn gạc (packing), dẫn lưu, thắt động mạch gan và/hoặc cắt bỏ các phân thùy gan bị tổn thương. Với những trường hợp xuất huyết không thể kiểm soát dù đã áp dụng các biện pháp trên, việc sử dụng yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp (rFVIIa) đã được ghi nhận là thành công trong một số báo cáo ca bệnh 33. Ghép gan do vỡ gan tự phát diện rộng hoặc suy gan cấp cũng là giải pháp cứu mạng bệnh nhân trong một số trường hợp được báo cáo 34-37.

Các nguyên tắc xử trí tương tự cũng được áp dụng cho sản phụ hậu sản có xuất huyết gan. Can thiệp phẫu thuật luôn được chỉ định cho những trường hợp huyết động không ổn định, và thường được yêu cầu đối với những bệnh nhân tiếp tục chảy máu, đau bụng tăng lên hoặc khối máu tụ tăng kích thước trên các phim siêu âm theo dõi liên tiếp 38. Tuy nhiên, tắc mạch chọn lọc động mạch gan qua da là một liệu pháp ban đầu hợp lý và hiệu quả ở những bệnh nhân có huyết động ổn định 39,40.

Hội chứng đông máu nội quản rải rác (DIC), phù phổi cấp hoặc tổn thương thận cấp

Những bệnh nhân có biến chứng đông máu nội quản rải rác (DIC), phù phổi cấp hoặc tổn thương thận cấp cần được hồi sức ổn định bằng các phác đồ điều trị chuẩn khoa học.

(Xem “Đông máu nội quản rải rác (DIC) trong thai kỳ: Biểu hiện lâm sàng, nguyên nhân và chẩn đoán” và “Đông máu nội quản rải rác (DIC) trong thai kỳ: Quản lý và tiên lượng”.)

(Xem “Suy hô hấp cấp trong thai kỳ và giai đoạn quanh thời điểm sinh”, phần ‘Phù phổi’.)

(Xem “Tổn thương thận cấp trong thai kỳ”.)

Magnesium sulfate

Liệu pháp Magnesium sulfate được khởi đầu ngay tại thời điểm bệnh nhân nhập khoa phòng sinh và tiếp tục duy trì đến 24 giờ sau sinh nhằm dự phòng cơn giật ở người mẹ. (Xem “Tiền sản giật: Quản lý trong và sau sinh và tiên lượng lâu dài”, phần ‘Dự phòng co giật’.)

Bên cạnh đó, liệu pháp này còn đem lại hiệu quả bảo vệ hệ thần kinh cho thai nhi/trẻ sơ sinh khi được chỉ định đối với các thai kỳ dưới 32 tuần tuổi. (Xem “Hiệu quả bảo vệ thần kinh của việc tiếp xúc với magnesium sulfate trong tử cung”.)

Vai trò của trao đổi huyết tương (gạn tách huyết tương)

Liệu pháp trao đổi huyết tương không mang lại lợi ích lâm sàng ở bệnh nhân HELLP, nhưng lại là phương pháp điều trị chủ chốt đối với bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP). Do cả bệnh nhân HELLP và bệnh nhân TTP đều có biểu hiện thiếu máu tán huyết vi mạch đi kèm giảm tiểu cầu, việc chẩn đoán phân biệt chính xác để từ đó khởi đầu phương pháp điều trị phù hợp là một thách thức lớn trên lâm sàng. Chẩn đoán phân biệt được trình bày chi tiết ở một chuyên đề riêng biệt. (Xem “Các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ: Tiếp cận chẩn đoán phân biệt”, phần ‘Bệnh lý vi mạch huyết khối: TTP và HUS’.)

Thời điểm chấm dứt thai kỳ

Chấm dứt thai kỳ nhanh chóng (hướng tiếp cận ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân)

Chấm dứt thai kỳ là nền tảng của liệu pháp điều trị hội chứng HELLP và cũng là phương pháp điều trị hiệu quả duy nhất. Sau khi hồi sức ổn định cho người mẹ, các chuyên gia đều đồng thuận chỉ định chấm dứt thai kỳ nhanh chóng đối với các thai kỳ từ 34 tuần tuổi trở lên, hoặc các thai kỳ dưới 34 tuần tuổi có kèm biến chứng nặng (ví dụ: rau bong non, xuất huyết gan, đông máu nội quản rải rác [DIC], tổn thương thận cấp, tình trạng thai suy, phù phổi cấp, thai chết lưu, co giật, đột quỵ) 17,41. Đối với các thai kỳ dưới 34 tuần tuổi chưa xuất hiện biến chứng nặng, việc chấm dứt thai kỳ có thể trì hoãn trong vòng 48 giờ để kịp sử dụng corticosteroid hỗ trợ trưởng thành phổi thai nhi (xem phần ‘Trì hoãn chấm dứt thai kỳ đến 48 giờ ở một số thai kỳ chọn lọc dưới 34 tuần’ bên dưới). Tuy nhiên, các thai kỳ chưa đạt đến tuổi thai tối thiểu đảm bảo khả năng sống độc lập ngoài tử cung của trẻ sơ sinh sau một liệu trình steroid vẫn cần được chấm dứt thai kỳ nhanh chóng; lý do là bởi việc quản lý kỳ vọng (theo dõi chờ đợi) ở nhóm này có nguy cơ cao xảy ra các biến chứng nặng cho mẹ mà không cải thiện rõ rệt tiên lượng của trẻ sơ sinh. (Xem phần ‘Kết cục ở mẹ’ và phần ‘Kết cục ở thai nhi/trẻ sơ sinh’ bên dưới.)

Chúng tôi không khuyến khích việc quản lý kỳ vọng (theo dõi chờ đợi) đối với bệnh nhân mắc hội chứng HELLP ở bất kỳ tuổi thai nào, đồng thời xem việc trì hoãn chấm dứt thai kỳ trên 48 giờ chỉ mang tính chất nghiên cứu thử nghiệm. Hiện có rất ít nghiên cứu đánh giá về kết cục của việc quản lý kỳ vọng trong hội chứng HELLP. Trong các nghiên cứu này, các bất thường cận lâm sàng của hội chứng HELLP đã thoái lui ở một nhóm nhỏ bệnh nhân được theo dõi chờ đợi, và các biến chứng nặng ở mẹ cũng ít gặp nhờ việc giám sát chặt chẽ kết hợp can thiệp kịp thời. Tuy nhiên, mục tiêu cốt lõi của quản lý kỳ vọng là cải thiện tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh. Cho đến nay, vẫn chưa có bằng chứng khoa học nào chứng minh việc quản lý kỳ vọng giúp cải thiện kết cục chung của trẻ sơ sinh so với nhóm được chấm dứt thai kỳ ngay sau khi hoàn thành một liệu trình corticosteroid trước sinh, và hướng đi này cũng hoàn toàn không mang lại lợi ích sức khỏe nào cho người mẹ. Các nghiên cứu dưới đây ủng hộ cho hướng tiếp cận của chúng tôi:

  • Trong một nghiên cứu điều trị cho 128 bệnh nhân HELLP ở tuổi thai dưới 34 tuần bằng phương pháp bù dịch đường tĩnh mạch và sử dụng thuốc giãn mạch dưới sự giám sát huyết động xâm lấn, có đến 22 trong số 128 bệnh nhân (chiếm 17%) bắt buộc phải chấm dứt thai kỳ trong vòng 48 giờ; nhóm bệnh nhân còn lại có thời gian kéo dài thai kỳ trung vị là 15 ngày 42. Mặc dù không ghi nhận ca tử vong mẹ hay biến chứng mẹ nghiêm trọng nào, và có hơn một nửa số bệnh nhân (55 trong số 102 ca) hồi phục hoàn toàn các chỉ số xét nghiệm bất thường nhờ quản lý kỳ vọng, tuy nhiên đã có 11 ca thai chết lưu và 7 ca tử vong sơ sinh xảy ra.
  • Trong một loạt ca bệnh khác theo dõi 41 bệnh nhân HELLP dưới 35 tuần tuổi được quản lý kỳ vọng 43, có 14 trong số 41 bệnh nhân (chiếm 34%) bắt buộc phải chấm dứt thai kỳ trong vòng 48 giờ, nhóm còn lại kéo dài thai kỳ với thời gian trung vị là 3 ngày, và hơn một nửa (15 trong số 27 ca) cải thiện hoàn toàn các bất thường trên xét nghiệm 43. Tuy nhiên, nghiên cứu ghi nhận có đến 10 ca thai chết lưu.

Trì hoãn chấm dứt thai kỳ đến 48 giờ ở một số thai kỳ chọn lọc dưới 34 tuần

Việc trì hoãn chấm dứt thai kỳ tối đa 48 giờ để hoàn thành liệu trình corticosteroid trước sinh có thể giúp cải thiện kết cục của trẻ sơ sinh ở những thai kỳ dưới 34 tuần đã đạt đến tuổi thai tối thiểu đảm bảo khả năng sống độc lập ngoài tử cung. Tuy nhiên, lợi ích này cần được cân nhắc kỹ lưỡng với những nguy cơ biến chứng tiềm ẩn đối với người mẹ khi tiếp tục duy trì thai kỳ 17,41. Mặc dù việc trì hoãn cuộc chuyển dạ một thời gian ngắn để tiêm betamethasone dường như không làm tăng tỷ lệ bệnh tật hay tử vong ở cả mẹ và thai nhi 44, chúng tôi khuyến cáo không nên cố gắng trì hoãn chấm dứt thai kỳ quá 48 giờ bởi bệnh cảnh lâm sàng thường sẽ tiến triển nặng hơn, đôi khi gây suy sụp sức khỏe của mẹ một cách nhanh chóng. Bằng chứng về hiệu quả của liệu pháp corticosteroid trước sinh được trình bày chi tiết ở một chuyên đề riêng biệt. (Xem “Liệu pháp corticosteroid trước sinh giúp giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong đường hô hấp ở trẻ sơ sinh do sinh non”, phần ‘Bằng chứng về hiệu quả’.)

Chúng tôi không chỉ định betamethasone hỗ trợ trưởng thành phổi thai nhi cho các thai kỳ từ 34 tuần tuổi trở lên, vì không có bệnh nhân HELLP nào được đưa vào các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả của steroid sau 34 tuần. Thêm vào đó, lợi ích tối thiểu mang lại cho thai nhi khi dùng steroid sau 34 tuần có thể không bù đắp được những rủi ro của mẹ khi tiến hành theo dõi chờ đợi. Trong suốt quá trình sử dụng betamethasone, tất cả bệnh nhân phải được theo dõi sát tại khoa phòng sinh và giám sát tim thai liên tục. (Xem “Liệu pháp corticosteroid trước sinh giúp giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong đường hô hấp ở trẻ sơ sinh do sinh non”, phần ‘Tác hại lâu dài’.)

Tác giả chuyên đề này thường chỉ định làm lại tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bao gồm cả số lượng tiểu cầu) vào thời điểm 24 và 48 giờ sau khi sử dụng steroid, và thực hiện thường quy hơn nếu nghi ngờ có diễn tiến xấu trên lâm sàng. Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo nên làm lại các xét nghiệm cận lâm sàng tối thiểu mỗi 12 giờ một lần cho đến lúc sinh và cả trong thời kỳ hậu sản 26. Các thông tin này là cơ sở quan trọng giúp bác sĩ cân nhắc chỉ định truyền hồng cầu lắng, đánh giá mức độ an toàn khi thực hiện gây tê trục thần kinh (xem “Tác dụng không mong muốn của giảm đau và gây tê trục thần kinh trong sản khoa”, phần ‘Giảm đau trục thần kinh và giảm tiểu cầu’), cũng như xác định thời điểm cần truyền tiểu cầu (Xem phần ‘Xử trí xuất huyết gan’ bên trên).

Lựa chọn đường sinh

Sinh ngả âm đạo luôn là phương án được ưu tiên lựa chọn khi không có các chỉ định mổ lấy thai chuẩn (ví dụ: ngôi mông, tình trạng thai suy) và không có biến chứng xuất huyết gan.

Đối với những bệnh nhân HELLP không có biến chứng xuất huyết gan, chúng tôi tiến hành khởi phát chuyển dạ bất kể tuổi thai khi cổ tử cung đã thuận lợi. Trong trường hợp cổ tử cung chưa thuận lợi, mổ lấy thai có lẽ là lựa chọn tối ưu hơn so với khởi phát chuyển dạ ở các thai kỳ dưới 30 đến 32 tuần tuổi, đặc biệt là khi có kèm theo các dấu hiệu suy giảm chức năng bánh rau (như thai chậm tăng trưởng trong tử cung, thiểu ối). Việc cố gắng khởi phát chuyển dạ ở những thai kỳ này — ngay cả khi có sử dụng các biện pháp làm chín muồi cổ tử cung — thường có tỷ lệ thất bại cao và thời gian chuyển dạ kéo dài, từ đó vô tình đẩy cả mẹ và thai nhi vào nhóm có nguy cơ cao gặp biến chứng do hội chứng HELLP diễn tiến nặng 17. (Xem “Khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin” và “Khởi phát chuyển dạ: Các kỹ thuật làm chín muồi cổ tử cung trước khởi phát”.)

Đối với bệnh nhân HELLP có biến chứng xuất huyết gan, chúng tôi khuyến cáo nên mổ lấy thai. Lý do là vì áp lực ổ bụng tăng cao trong quá trình nôn hoặc rặn đẻ có thể làm trầm trọng thêm tình trạng xuất huyết gan, ngay cả ở những bệnh nhân đã được can thiệp tắc mạch bởi bác sĩ điện quang can thiệp. Phẫu thuật lấy thai giúp tránh được rủi ro này, đồng thời cho phép phẫu thuật viên trực tiếp đánh giá nguồn chảy máu và lượng máu mất. Mặc dù các hệ quả của việc sinh ngả âm đạo ở bệnh nhân có khối máu tụ ở gan chưa được nghiên cứu đầy đủ, phương án mổ lấy thai đã từng được khuyến cáo cho bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản, do hầu hết các ca tử vong mẹ vì xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch đều xảy ra trong quá trình sinh ngả âm đạo 45.

Giảm đau và vô cảm

Tình trạng giảm tiểu cầu và các bất thường về đông máu có thể là chống chỉ định đối với việc thực hiện gây tê trục thần kinh trong quá trình chuyển dạ và sinh nở. Số lượng tiểu cầu tối thiểu cần thiết để thực hiện gây tê trục thần kinh một cách an toàn hiện vẫn chưa được xác định rõ và thực hành lâm sàng có sự khác biệt giữa các trung tâm. Việc lựa chọn phương pháp gây tê trục thần kinh hoặc gây mê toàn thân cho những bệnh nhân này được trình bày chi tiết ở một chuyên đề riêng biệt. (Xem “Vô cảm cho bệnh nhân tiền sản giật”, phần ‘Đông máu’.)

Sử dụng các thuốc giảm đau nhóm opioid đường tĩnh mạch có thể giúp giảm đau phần nào mà không gây nguy cơ chảy máu cho sản phụ — một biến chứng có thể xảy ra khi tiêm bắp, khi đặt hoặc rút catheter trục thần kinh, hoặc khi phong bế thần kinh thẹn. Tuy nhiên, việc gây tê tại chỗ vùng tầng sinh môn để chủ động cắt hoặc khâu phục hồi tầng sinh môn hoàn toàn không có chống chỉ định. (Xem “Kiểm soát đau bằng dược lý trong quá trình chuyển dạ và sinh nở”.)

Kỹ thuật mổ lấy thai và thám sát ổ bụng

Xử trí tình trạng giảm tiểu cầu trong quá trình sinh tương tự như ở bệnh nhân giảm tiểu cầu liên quan đến tiền sản giật có dấu hiệu nặng, và được trình bày riêng biệt. (Xem “Tiền sản giật: Quản lý trong và sau sinh và tiên lượng lâu dài”, phần ‘Xử trí giảm tiểu cầu’.)

Nếu chưa được chẩn đoán hình ảnh trước mổ ở một bệnh nhân có các biểu hiện nghi ngờ có khối máu tụ ở gan, chúng tôi sẽ thực hiện đường rạch da dọc giữa, và sau khi đón thai cùng bánh rau ra ngoài, phẫu thuật viên sẽ tiến hành sờ nắn gan một cách cực kỳ nhẹ nhàng để đánh giá xem có sự hiện diện của khối máu tụ chưa vỡ hay không.

Do nguy cơ cao xảy ra khối máu tụ dưới cân cơ và tụ máu vết mổ ở những bệnh nhân giảm tiểu cầu phải mổ lấy thai, tác giả chuyên đề này thường đặt một dẫn lưu dưới cân cơ và để hở da trong vòng 48 giờ đầu sau mổ 3. Một số phẫu thuật viên lựa chọn đặt dẫn lưu dưới cân cơ và/hoặc trên cân cơ rồi đóng da bằng ghim, giúp dễ dàng mở một phần vết mổ nếu xuất hiện khối máu tụ sau đó. Việc xử trí vết mổ thành bụng sau mổ lấy thai cần được cá thể hóa, tùy thuộc vào đánh giá của phẫu thuật viên về nguy cơ hình thành khối máu tụ hoặc tụ dịch tại vết mổ.

Liệu dexamethasone có vai trò gì trong điều trị hội chứng HELLP?

Chúng tôi không sử dụng dexamethasone để điều trị cho bệnh nhân mắc hội chứng HELLP. Hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, kiểm chứng bằng giả dược lớn nhất đánh giá việc sử dụng dexamethasone nhằm cải thiện kết cục ở mẹ ở bệnh nhân hội chứng HELLP đều không chứng minh được lợi ích lâm sàng 46,47. Kết quả này trái ngược hoàn toàn với các nghiên cứu quan sát ban đầu và các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô nhỏ vốn từng cho rằng dexamethasone giúp cải thiện nhanh hơn các chỉ số xét nghiệm và các thông số lâm sàng của người mẹ 48-51.

Trong một phân tích gộp từ 11 thử nghiệm lâm sàng (với 550 đối tượng tham gia) so sánh việc điều trị bằng corticosteroid với giả dược hoặc không điều trị trong hội chứng HELLP, liệu pháp steroid không giúp giảm một cách thuyết phục tỷ lệ tử vong mẹ (tỷ số nguy cơ [RR] là 0,95; khoảng tin cậy 95% từ 0,28 đến 3,21), tỷ lệ tử vong mẹ hoặc biến chứng mẹ nghiêm trọng (RR là 0,27; khoảng tin cậy 95% từ 0,03 đến 2,12), hay tỷ lệ tử vong chu sinh/sơ sinh (RR là 0,64; khoảng tin cậy 95% từ 0,21 đến 1,97). Tuy nhiên, mức chênh lệch trung bình chuẩn về số lượng tiểu cầu có phần nghiêng về nhóm sử dụng steroid (chênh lệch là 0,67; khoảng tin cậy 95% từ 0,26 đến 1,10) 52. Một thử nghiệm ngẫu nhiên sau đó trên 132 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng dexamethasone hoặc giả dược cũng ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phục hồi số lượng tiểu cầu, nồng độ men gan aspartate aminotransferase cũng như tần suất gặp các biến chứng 46.

Việc lựa chọn dexamethasone thay vì betamethasone với mục đích kích thích sự trưởng thành phổi của thai nhi là một vấn đề hoàn toàn khác. (Xem “Liệu pháp corticosteroid trước sinh giúp giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong đường hô hấp ở trẻ sơ sinh do sinh non”, phần ‘Nên chọn betamethasone hay dexamethasone?’.)

THỜI KỲ HẬU SẢN

Tất cả các dấu hiệu cơ năng và thực thể của hội chứng HELLP, bao gồm cả khối máu tụ dưới bao gan và vỡ gan, đều có thể khởi phát lần đầu tiên trong thời kỳ hậu sản 53. Nguyên tắc xử trí ở giai đoạn này tương tự như khi chẩn đoán HELLP trước sinh, ngoại trừ việc không còn cần phải cân nhắc đến tình trạng của thai nhi.

Chăm sóc người mẹ

Những bệnh nhân có tình trạng nguy kịch hoặc có nguy cơ cao xảy ra các biến chứng nghiêm trọng nên được chuyển đến đơn vị hồi sức tích cực (ICU) thay vì theo dõi tại khoa hậu sản thông thường. Các chỉ định tiềm tàng cần giám sát chặt chẽ bao gồm: dọa vỡ hoặc đã vỡ gan thực sự, suy gan tiến triển tối cấp, đông máu nội quản rải rác (DIC), tổn thương thận cấp, truyền máu khối lượng lớn, tổn thương phổi cấp do truyền máu (TRALI), thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc bệnh cơ tim.

Các biện pháp điều trị hỗ trợ có thể bao gồm: hỗ trợ hô hấp và thông khí (như thở oxy hỗ trợ hoặc thông khí nhân tạo), sử dụng thuốc an thần, kiểm soát đau tốt, hỗ trợ huyết động (dùng các thuốc vận mạch), giám sát liên tục các chỉ số sinh tồn, quản lý thể tích tuần hoàn (bằng cách truyền dịch tĩnh mạch hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu), hỗ trợ dinh dưỡng, dự phòng loét do stress và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. (Xem “Bệnh lý nguy kịch trong thai kỳ và giai đoạn quanh thời điểm sinh”.)

Theo dõi xét nghiệm cận lâm sàng

Các chỉ số xét nghiệm có thể có xu hướng diễn tiến xấu đi trong vòng 48 giờ đầu sau sinh (ví dụ: số lượng tiểu cầu thường giảm khoảng 40% mỗi ngày, chỉ số hematocrit giảm và men gan tăng lên) 54. Đây chính là lý do Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo nên thực hiện lại các xét nghiệm đánh giá tối thiểu mỗi 12 giờ một lần trong giai đoạn hậu sản 26. Chúng tôi sẽ ngừng kiểm tra định kỳ các chỉ số này khi nhận thấy chúng bắt đầu đi vào xu hướng ổn định rõ rệt. Trong trường hợp không có tình trạng xuất huyết hoạt động hoặc các biến chứng liên quan đến HELLP, việc tiếp tục làm xét nghiệm định kỳ để đánh giá số lượng tiểu cầu hoặc men gan sẽ không đem lại thêm lợi ích lâm sàng nào. Mặc dù men gan thường trở về bình thường hoặc giảm đi đáng kể từ ngày thứ tư sau sinh 46,47,54,55, một báo cáo đã ghi nhận nồng độ bilirubin toàn phần vẫn tăng ở 20% số bệnh nhân được kiểm tra chức năng gan trong khoảng thời gian từ 3 đến 101 tháng sau sinh 56.

Thông thường, xu hướng tăng dần của số lượng tiểu cầu và xu hướng giảm dần của nồng độ lactate dehydrogenase (LDH) sẽ được ghi nhận vào ngày thứ tư sau sinh nếu không xảy ra biến chứng. Trong một loạt ca bệnh theo dõi trên 158 bệnh nhân mắc hội chứng HELLP, số lượng tiểu cầu tiếp tục giảm cho đến thời điểm 24 đến 48 giờ sau sinh, đồng thời nồng độ LDH huyết thanh cũng thường đạt đỉnh vào thời điểm này 54. Ở tất cả các bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, số lượng tiểu cầu đều đạt mức trên 100.000 tế bào/microL vào ngày thứ sáu hậu sản hoặc trong vòng 72 giờ kể từ thời điểm tiểu cầu xuống thấp nhất (nadir). Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận những phát hiện tương tự 55. Quá trình hồi phục tiểu cầu sau đó có thể tăng vọt quá mức bình thường; một nhóm nghiên cứu đã ghi nhận các giá trị tăng cao từ 413.000 đến 871.000 tế bào/microL 57.

Nếu sau ngày thứ tư hậu sản mà số lượng tiểu cầu vẫn tiếp tục giảm sâu và nồng độ LDH vẫn tiếp tục tăng cao, lâm sàng cần phải nghĩ đến các chẩn đoán khác ngoài hội chứng HELLP (ví dụ: bệnh lý vi mạch huyết khối nguyên phát) 26. Tuy nhiên, quá trình hồi phục cũng có thể bị trì hoãn ở những bệnh nhân mắc HELLP thể đặc biệt nặng, chẳng hạn như những ca có kèm theo biến chứng DIC, số lượng tiểu cầu dưới 20,000 tế bào/microL, suy giảm chức năng thận hoặc có cổ trướng 17,58. Đây là những nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao tiến triển thành phù phổi cấp và tổn thương thận cấp.

KẾT CỤC VÀ TIÊN LƯỢNG

Kết cục đối với mẹ

Kết cục đối với các bệnh nhân mắc hội chứng HELLP nhìn chung là tốt; tuy nhiên, các biến chứng nghiêm trọng tương đối phổ biến. Trong loạt ca bệnh gồm 437 bệnh nhân mắc hội chứng HELLP của tác giả tại một cơ sở y tế tuyến cuối, các biến chứng sau đây đã được ghi nhận 18. Nhiều biến chứng có mối liên hệ mật thiết và ảnh hưởng lẫn nhau (ví dụ: nhau bong non là một nguyên nhân sản khoa thường gặp của đông máu nội quản rải rác [DIC], từ đó có thể dẫn đến tổn thương thận cấp, rồi tiến triển thành phù phổi cấp; xuất huyết ồ ạt từ gan, đờ tử cung sau sinh, hoặc các vết rách đường sinh dục cũng có thể dẫn đến DIC).

  • Xuất huyết – 55% cần truyền máu hoặc các chế phẩm máu; 2% cần phẫu thuật mở bụng do xuất huyết nghiêm trọng trong ổ bụng
  • Đông máu nội quản rải rác (DIC) – 21%
  • Nhau bong non – 16%
  • Tổn thương thận cấp – 8%
  • Phù phổi cấp – 6%
  • Khối máu tụ dưới bao gan (hoặc vỡ gan) – 1%
  • Bong võng mạc – 1%
  • Xuất huyết não – dưới 1%
  • Tử vong – 1%

Các biến chứng nghiêm trọng ở mẹ đã được ghi nhận ở 25 trong số 56 trường hợp (45%) mắc hội chứng HELLP khởi phát sớm (dưới 23 tuần) trong một tổng quan hệ thống 59. Thường gặp nhất là các biến chứng tại gan (13 trong số 56 ca [23%]), các biến chứng liên quan đến hệ thần kinh trung ương (11 trong số 56 ca [20%]), biến chứng hô hấp (11 trong số 56 ca [20%]), tổn thương thận cấp (4 trong số 56 ca [7%]), và DIC (3 trong số 56 ca [5%]), kèm theo một trường hợp tử vong mẹ. Một tổng quan hệ thống ở các sản phụ có khối máu tụ ở gan tự phát ghi nhận tỷ lệ tử vong mẹ lên tới 15% số ca bệnh 60.

Các biến chứng bổ sung được báo cáo trong các nghiên cứu khác bao gồm hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở người lớn (ARDS), nhiễm trùng huyết, đột quỵ, xuất huyết và phù não, nhồi máu gan (ở những bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipid, vốn được chẩn đoán ở gần 50% số ca khởi phát sớm 59) 5,61,62. Biến chứng vết mổ thứ phát do chảy máu và tụ máu thường gặp ở những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu.

Hội chứng HELLP dù có hay không kèm theo tổn thương thận cấp đều không ảnh hưởng đến chức năng thận về lâu dài 63,64. Tương tự, không có di chứng tại gan kéo dài sau khi bệnh nhân phục hồi từ tình trạng xuất huyết gan có kèm hoặc không kèm vỡ gan.

Kết cục của thai nhi/trẻ sơ sinh

Tiên lượng của trẻ sơ sinh và tiên lượng lâu dài có mối liên quan chặt chẽ nhất với tuổi thai lúc sinh và cân nặng khi sinh 65-73. Sinh non là tình trạng phổ biến (chiếm 70%; với 15% số ca sinh xảy ra trước 27 tuần) 65. Tình trạng giảm bạch cầu, giảm bạch cầu trung tính và giảm tiểu cầu có thể được ghi nhận ở trẻ sơ sinh, nhưng dường như có liên quan đến tình trạng thai chậm tăng trưởng trong tử cung, sinh non và tăng huyết áp của mẹ hơn là do bản thân hội chứng HELLP 67. Hội chứng HELLP ở mẹ không ảnh hưởng đến chức năng gan của thai nhi hoặc trẻ sơ sinh.

Tỷ lệ tử vong chu sinh tổng thể dao động từ 7 đến 20%; các biến chứng của sinh non, thai chậm tăng trưởng trong tử cung và nhau bong non là những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong chu sinh 17,66. Mức độ nghiêm trọng của tình trạng tán huyết, rối loạn chức năng gan và giảm tiểu cầu không tương quan với nguy cơ thai chết lưu, ngoại trừ các trường hợp có khối máu tụ hoặc vỡ gan, trong đó tỷ lệ tử vong thai nhi lên tới 40% theo một tổng quan hệ thống 60.

Hội chứng HELLP khởi phát sớm có tiên lượng rất xấu. Trong một tổng quan hệ thống bao gồm 57 thai kỳ mắc hội chứng HELLP trước 23 tuần tuổi thai có kết cục đã biết, có 36 ca (63%) phải đình chỉ thai nghén; trong số 21 thai kỳ tiếp tục được duy trì, ghi nhận có 10 ca thai chết trước 20 tuần, 6 ca thai chết lưu, 2 ca tử vong sơ sinh, và chỉ có 3 trẻ sơ sinh sống sót (tất cả đều được sinh ra ở thời điểm 23 tuần) 59.

Tái phát trong các thai kỳ tiếp theo

Trong một nghiên cứu dài hạn trên 139 bệnh nhân có các thai kỳ tiếp theo, nguy cơ tái phát hội chứng HELLP là khoảng 4% đối với những bệnh nhân có huyết áp bình thường trước khi khởi phát hội chứng này ở thai kỳ đầu 74. Tuy nhiên, những bệnh nhân này có nguy cơ cao gặp phải các biến chứng sản khoa khác do bất thường bánh nhau. Trong một phân tích gộp từ dữ liệu của 512 bệnh nhân mắc hội chứng HELLP có thai trở lại, ghi nhận có 7% tiến triển thành HELLP, 18% bị tiền sản giật, và 18% bị tăng huyết áp thai kỳ trong thai kỳ tiếp theo 75.

Một nghiên cứu sau đó dựa trên dữ liệu từ Sổ đăng ký y tế Na Uy trên 577 bệnh nhân mắc hội chứng HELLP ở lần mang thai đầu tiên và tiếp tục có lần mang thai thứ hai cho thấy: 24% bệnh nhân đã tiến triển thành các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ (bao gồm hội chứng HELLP, tiền sản giật, tăng huyết áp do thai nghén, hoặc sản giật) ở lần mang thai thứ hai, so với tỷ lệ chỉ 3,6% ở những bệnh nhân không mắc HELLP ở lần mang thai đầu 76. Nghiên cứu này không báo cáo riêng biệt kết quả đối với tỷ lệ tái phát chỉ riêng hội chứng HELLP. Nguy cơ tái phát các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ cũng cao hơn ở nhóm bệnh nhân mắc HELLP sinh non so với nhóm mắc HELLP sinh đủ tháng ở thai kỳ đầu tiên (tương ứng là 30,3% so với 16,5%).

Dự phòng

Hiện chưa có bằng chứng cho thấy bất kỳ liệu pháp điều trị nào có thể dự phòng hội chứng HELLP tái phát, tuy nhiên các dữ liệu hiện có vẫn còn hạn chế. Tác giả xem hội chứng HELLP là một thể tiền sản giật nặng và thường chỉ định sử dụng aspirin liều thấp trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba ở các thai kỳ tiếp theo nhằm giảm nguy cơ tiền sản giật. Bằng chứng về việc sử dụng aspirin liều thấp trong dự phòng tiền sản giật được thảo luận chi tiết ở một chuyên đề riêng. (Xem “Tiền sản giật: Dự phòng”, mục ‘Aspirin liều thấp’.)

TỔNG KẾT VÀ KHUYẾN CÁO

Biểu hiện lâm sàng – Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của hội chứng HELLP (tán huyết có mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi, tăng men gan và giảm số lượng tiểu cầu) là đau và ấn đau vùng thượng vị, hạ sườn phải hoặc dưới xương ức (bảng 2). Hầu hết các trường hợp được chẩn đoán ở tuổi thai từ 28 đến 36 tuần, nhưng các dấu hiệu và triệu chứng có thể xuất hiện muộn đến ngày thứ bảy sau sinh. (Xem phần ‘Biểu hiện của bệnh nhân’ bên trên.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán hội chứng HELLP dựa trên sự hiện diện của tất cả các tiêu chuẩn sau đây (Phân loại Tennessee) (xem phần ‘Chẩn đoán’ bên trên):

Tán huyết, được xác định bằng ít nhất hai trong số các tiêu chuẩn sau:

  • Tiêu bản máu ngoại vi có mảnh vỡ hồng cầu (schistocytes) và hồng cầu hình răng cưa (burr cells) (hình 2)
  • Bilirubin huyết thanh ≥ 1,2 mg/dL (20,52 micromol/L)
  • Haptoglobin huyết thanh giảm hoặc lactate dehydrogenase (LDH) ≥ 2 lần giới hạn trên của mức bình thường (dựa trên khoảng tham chiếu riêng của từng phòng xét nghiệm)
  • Thiếu máu nặng, không liên quan đến mất máu

Tăng men gan:

  • Aspartate aminotransferase (AST) hoặc alanine aminotransferase (ALT) ≥ 2 lần giới hạn trên của mức bình thường (dựa trên khoảng tham chiếu riêng của từng phòng xét nghiệm)

Giảm tiểu cầu: số lượng tiểu cầu < 100.000 tế bào/microL

Chẩn đoán phân biệt – Bốn bệnh lý chính cần chẩn đoán phân biệt là gan nhiễm mỡ cấp thai kỳ (AFLP), xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), hội chứng tán huyết tăng ure máu liên quan đến thai kỳ, và lupus ban đỏ hệ thống. Tất cả các bệnh lý này đều có các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chồng lấp với HELLP (bảng 3A-B). (Xem phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên trên.)

Quản lý và điều trị – Do nguy cơ xảy ra các biến chứng đe dọa tính mạng người mẹ tiến triển nhanh chóng và đòi hỏi phải chấm dứt thai kỳ sớm, bệnh nhân mắc HELLP cần được quản lý tại cơ sở y tế tuyến cuối có năng lực hồi sức tích cực sản khoa và sơ sinh phù hợp. Phác đồ tiếp cận điều trị chung của chúng tôi được trình bày trong lưu đồ (lưu đồ 1). (Xem phần ‘Quản lý’ bên trên.)

Tăng huyết áp nặng – Tăng huyết áp nặng, nếu có, cần được chỉ định sử dụng ngay một hoặc nhiều loại thuốc hạ huyết áp trong bảng này (bảng 4) để giảm nguy cơ đột quỵ. Nguyên tắc tiếp cận điều trị hạ huyết áp tương tự như đối với tiền sản giật (lưu đồ 2). Nguyên tắc tiếp cận này và các bằng chứng hỗ trợ được trình bày chi tiết ở một chuyên đề riêng biệt. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân mang thai và hậu sản”, phần ‘Điều trị cấp cứu tăng huyết áp nặng’.)

Chẩn đoán hình ảnh gan và xử trí xuất huyết gan – Những bệnh nhân bị đau nghiêm trọng vùng hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị nên được chỉ định chẩn đoán hình ảnh gan, vì cơn đau có thể do xuất huyết gan — tình trạng này có thể khu trú tại chỗ hoặc gây vỡ bao gan. Xử trí xuất huyết gan bao gồm bù dịch tuần hoàn và truyền máu cùng các chế phẩm máu khi cần thiết. Chỉ định mổ lấy thai cấp cứu được đặt ra ngay khi huyết động của bệnh nhân đã ổn định và tình trạng thiếu máu nặng cũng như rối loạn đông máu (nếu có) đã được điều chỉnh.

Khối máu tụ chưa vỡ và không tăng kích thước có thể được điều trị bảo tồn. Khối máu tụ đang tiến triển hoặc đã vỡ bắt buộc phải can thiệp ngoại khoa, bao gồm nhét gạc (packing), dẫn lưu, thắt động mạch gan, và/hoặc cắt bỏ các vùng gan bị tổn thương. Cần hội chẩn ngay với ê-kíp có kinh nghiệm về phẫu thuật chấn thương gan trong quá trình hồi sức ổn định người mẹ và trước khi tiến hành cuộc sinh. (Xem phần ‘Chẩn đoán hình ảnh gan ở bệnh nhân đau nghiêm trọng vùng hạ sườn phải/thượng vị’ bên trên.)

Magnesium sulfate – Liệu pháp magnesium sulfate được khởi đầu ngay tại thời điểm bệnh nhân nhập khoa phòng sinh và tiếp tục duy trì trong 24 đến 48 giờ sau sinh để dự phòng cơn co giật ở mẹ, đồng thời hỗ trợ bảo vệ hệ thần kinh cho thai nhi/trẻ sơ sinh. Việc sử dụng magnesium sulfate cho các chỉ định này và bằng chứng về hiệu quả của liệu pháp được trình bày chi tiết ở chuyên đề riêng biệt. (Xem “Tiền sản giật: Quản lý trong và sau sinh và tiên lượng lâu dài”, phần ‘Dự phòng co giật’ và “Tác dụng bảo vệ thần kinh khi tiếp xúc trong tử cung với magnesium sulfate”.)

Thời điểm chấm dứt thai kỳ

Đường sinh – Sinh ngả âm đạo luôn là phương án được ưu tiên lựa chọn khi không có các chỉ định mổ lấy thai chuẩn và không có tình trạng xuất huyết gan (xem phần ‘Lựa chọn đường sinh’ và ‘Kỹ thuật mổ lấy thai và thám sát ổ bụng’ bên trên). Tuy nhiên:

  • Đối với các thai kỳ dưới 30 đến 32 tuần có cổ tử cung chưa thuận lợi, chúng tôi khuyến cáo nên mổ lấy thai (Khuyến cáo độ 2C). Những bệnh nhân này có khả năng phải trải qua quá trình khởi phát chuyển dạ kéo dài nếu cố gắng sinh ngả âm đạo.
  • Đối với bệnh nhân có biến chứng xuất huyết gan, chúng tôi khuyến cáo nên mổ lấy thai (Khuyến cáo độ 2C). Áp lực ổ bụng tăng cao trong quá trình nôn hoặc rặn đẻ có thể làm trầm trọng thêm tình trạng xuất huyết gan.

Xử trí tình trạng giảm tiểu cầu trong quá trình sinh tương tự như ở bệnh nhân giảm tiểu cầu liên quan đến tiền sản giật có dấu hiệu nặng, và được trình bày riêng biệt. (Xem “Tiền sản giật: Quản lý trong và sau sinh và tiên lượng lâu dài”, phần ‘Xử trí giảm tiểu cầu’.)

Diễn tiến hậu sản – Hầu hết bệnh nhân đều có xu hướng tăng dần số lượng tiểu cầu và giảm dần nồng độ lactate dehydrogenase vào ngày thứ tư sau sinh. Chúng tôi sẽ ngừng kiểm tra định kỳ các chỉ số xét nghiệm khi nhận thấy tình trạng của bệnh nhân bắt đầu đi vào xu hướng ổn định rõ rệt. (Xem phần ‘Thời kỳ hậu sản’ bên trên.)

Kết cục và tiên lượng

  • Đối với mẹ – Kết cục đối với các sản phụ mắc hội chứng HELLP nhìn chung là tốt, nhưng các biến chứng nghiêm trọng như nhau bong non, tổn thương thận cấp, khối máu tụ dưới bao gan hoặc vỡ gan, phù phổi cấp, xuất huyết, bong võng mạc và tử vong vẫn có thể xảy ra. (Xem phần ‘Kết cục đối với mẹ’ bên trên.)
    Các thai kỳ trong tương lai sẽ có nguy cơ cao tiến triển thành hội chứng HELLP, tiền sản giật và tăng huyết áp thai kỳ. (Xem phần ‘Tái phát trong các thai kỳ tiếp theo’ bên trên.)
  • Đối với con – Tiên lượng ngắn hạn và dài hạn của trẻ chủ yếu liên quan đến tuổi thai lúc sinh và cân nặng khi sinh. Hội chứng HELLP ở mẹ không ảnh hưởng đến chức năng gan của thai nhi hoặc trẻ sơ sinh. (Xem phần ‘Kết cục của thai nhi/trẻ sơ sinh’ bên trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Sibai BM, Taslimi MM, el-Nazer A, et al. Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:501.
  2. Reubinoff BE, Schenker JG. HELLP syndrome–a syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count–complicating preeclampsia-eclampsia. Int J Gynaecol Obstet 1991; 36:95.
  3. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990; 162:311.
  4. Abildgaard U, Heimdal K. Pathogenesis of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP): a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013; 166:117.
  5. Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY, Sibai BM. Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:460.
  6. Benedetto C, Marozio L, Tancredi A, et al. Biochemistry of HELLP syndrome. Adv Clin Chem 2011; 53:85.
  7. Jebbink J, Wolters A, Fernando F, et al. Molecular genetics of preeclampsia and HELLP syndrome – a review. Biochim Biophys Acta 2012; 1822:1960.
  8. Burwick RM, Feinberg BB. Eculizumab for the treatment of preeclampsia/HELLP syndrome. Placenta 2013; 34:201.
  9. Salmon JE, Heuser C, Triebwasser M, et al. Mutations in complement regulatory proteins predispose to preeclampsia: a genetic analysis of the PROMISSE cohort. PLoS Med 2011; 8:e1001013.
  10. Burwick RM, Burwick NR, Feinberg BB. Eculizumab fails to inhibit generation of C5a in vivo. Blood 2014; 124:3502.
  11. Yang Z, Yamada J, Zhao Y, et al. Prospective screening for pediatric mitochondrial trifunctional protein defects in pregnancies complicated by liver disease. JAMA 2002; 288:2163.
  12. Yang Z, Zhao Y, Bennett MJ, et al. Fetal genotypes and pregnancy outcomes in 35 families with mitochondrial trifunctional protein mutations. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:715.
  13. Wilcken B, Leung KC, Hammond J, et al. Pregnancy and fetal long-chain 3-hydroxyacyl coenzyme A dehydrogenase deficiency. Lancet 1993; 341:407.
  14. Ibdah JA, Bennett MJ, Rinaldo P, et al. A fetal fatty-acid oxidation disorder as a cause of liver disease in pregnant women. N Engl J Med 1999; 340:1723.
  15. Barton JR, Riely CA, Adamec TA, et al. Hepatic histopathologic condition does not correlate with laboratory abnormalities in HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count). Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1538.
  16. Ye W, Shu H, Yu Y, et al. Acute kidney injury in patients with HELLP syndrome. Int Urol Nephrol 2019; 51:1199.
  17. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004; 103:981.
  18. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, et al. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1000.
  19. Barton JR, Sibai BM. Hepatic imaging in HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count). Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1820.
  20. Nunes JO, Turner MA, Fulcher AS. Abdominal imaging features of HELLP syndrome: a 10-year retrospective review. AJR Am J Roentgenol 2005; 185:1205.
  21. Brito M, Gamito M, Neves AR, et al. Conservative management of a pregnancy complicated by preeclampsia and postpartum spontaneous hepatic rupture: A case report and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2021; 267:79.
  22. Haddad B, Barton JR, Livingston JC, et al. Risk factors for adverse maternal outcomes among women with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:444.
  23. Vigil-De Gracia P, Rojas-Suarez J, Ramos E, et al. Incidence of eclampsia with HELLP syndrome and associated mortality in Latin America. Int J Gynaecol Obstet 2015; 129:219.
  24. O'Brien JM, Barton JR. Controversies with the diagnosis and management of HELLP syndrome. Clin Obstet Gynecol 2005; 48:460.
  25. Ditisheim A, Sibai BM. Diagnosis and Management of HELLP Syndrome Complicated by Liver Hematoma. Clin Obstet Gynecol 2017; 60:190.
  26. Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 2020; 135:e237. Reaffirmed 2023.
  27. Martin JN Jr, Rose CH, Briery CM. Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:914.
  28. Lisonkova S, Bone JN, Muraca GM, et al. Incidence and risk factors for severe preeclampsia, hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count syndrome, and eclampsia at preterm and term gestation: a population-based study. Am J Obstet Gynecol 2021; 225:538.e1.
  29. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:8.
  30. Conde-Agudelo A, Romero R. SARS-CoV-2 infection during pregnancy and risk of preeclampsia: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2022; 226:68.
  31. Catanzarite VA, Steinberg SM, Mosley CA, et al. Severe preeclampsia with fulminant and extreme elevation of aspartate aminotransferase and lactate dehydrogenase levels: high risk for maternal death. Am J Perinatol 1995; 12:310.
  32. Stevenson JT, Graham DJ. Hepatic hemorrhage and the HELLP syndrome: a surgeon's perspective. Am Surg 1995; 61:756.
  33. Merchant SH, Mathew P, Vanderjagt TJ, et al. Recombinant factor VIIa in management of spontaneous subcapsular liver hematoma associated with pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 103:1055.
  34. Erhard J, Lange R, Niebel W, et al. Acute liver necrosis in the HELLP syndrome: successful outcome after orthotopic liver transplantation. A case report. Transpl Int 1993; 6:179.
  35. Hunter SK, Martin M, Benda JA, Zlatnik FJ. Liver transplant after massive spontaneous hepatic rupture in pregnancy complicated by preeclampsia. Obstet Gynecol 1995; 85:819.
  36. Araujo AC, Leao MD, Nobrega MH, et al. Characteristics and treatment of hepatic rupture caused by HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:129.
  37. Zarrinpar A, Farmer DG, Ghobrial RM, et al. Liver transplantation for HELLP syndrome. Am Surg 2007; 73:1013.
  38. Wilson RH, Marshall BM. Postpartum rupture of a subcapsular hematoma of the liver. Acta Obstet Gynecol Scand 1992; 71:394.
  39. Rinehart BK, Terrone DA, Magann EF, et al. Preeclampsia-associated hepatic hemorrhage and rupture: mode of management related to maternal and perinatal outcome. Obstet Gynecol Surv 1999; 54:196.
  40. Grand'Maison S, Sauvé N, Weber F, et al. Hepatic rupture in hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets syndrome. Obstet Gynecol 2012; 119:617.
  41. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122:1122.
  42. Visser W, Wallenburg HC. Temporising management of severe pre-eclampsia with and without the HELLP syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:111.
  43. van Pampus MG, Wolf H, Westenberg SM, et al. Maternal and perinatal outcome after expectant management of the HELLP syndrome compared with pre-eclampsia without HELLP syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 76:31.
  44. Fitzpatrick KE, Hinshaw K, Kurinczuk JJ, Knight M. Risk factors, management, and outcomes of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome and elevated liver enzymes, low platelets syndrome. Obstet Gynecol 2014; 123:618.
  45. Rasheed SM, Abdel Monem AM, Abd Ellah AH, Abdel Fattah MS. Prognosis and determinants of pregnancy outcome among patients with post-hepatitis liver cirrhosis. Int J Gynaecol Obstet 2013; 121:247.
  46. Fonseca JE, Méndez F, Cataño C, Arias F. Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1591.
  47. Katz L, de Amorim MM, Figueiroa JN, Pinto e Silva JL. Postpartum dexamethasone for women with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) syndrome: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:283.e1.
  48. O'Brien JM, Shumate SA, Satchwell SL, et al. Maternal benefit of corticosteroid therapy in patients with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome: impact on the rate of regional anesthesia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:475.
  49. Matchaba P, Moodley J. Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD002076.
  50. Isler CM, Barrilleaux PS, Magann EF, et al. A prospective, randomized trial comparing the efficacy of dexamethasone and betamethasone for the treatment of antepartum HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1332.
  51. Martin JN Jr, Thigpen BD, Rose CH, et al. Maternal benefit of high-dose intravenous corticosteroid therapy for HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:830.
  52. Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD008148.
  53. Gilboa Y, Bardin R, Feldberg D, Bachar GN. Postpartum hepatic rupture and retroperitoneal hematoma associated with HELLP syndrome. Isr Med Assoc J 2006; 8:219.
  54. Martin JN Jr, Blake PG, Perry KG Jr, et al. The natural history of HELLP syndrome: patterns of disease progression and regression. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:1500.
  55. Hupuczi P, Nagy B, Sziller I, et al. Characteristic laboratory changes in pregnancies complicated by HELLP syndrome. Hypertens Pregnancy 2007; 26:389.
  56. Knapen MF, van Altena AM, Peters WH, et al. Liver function following pregnancy complicated by the HELLP syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1208.
  57. Neiger R, Contag SA, Coustan DR. The resolution of preeclampsia-related thrombocytopenia. Obstet Gynecol 1991; 77:692.
  58. Martin JN Jr, Blake PG, Lowry SL, et al. Pregnancy complicated by preeclampsia-eclampsia with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: how rapid is postpartum recovery? Obstet Gynecol 1990; 76:737.
  59. Mossayebi MH, Iyer NS, McLaren RA Jr, et al. HELLP syndrome at <23 weeks' gestation: a systematic literature review. Am J Obstet Gynecol 2023; 229:502.
  60. Gupta A, Joseph SR, Jeffries B. Managing a rare complication of HELLP syndrome in Australia: Spontaneous liver haematoma in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2021; 61:188.
  61. Martin JN Jr, Rinehart BK, May WL, et al. The spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count) syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1373.
  62. Pauzner R, Dulitzky M, Carp H, et al. Hepatic infarctions during pregnancy are associated with the antiphospholipid syndrome and in addition with complete or incomplete HELLP syndrome. J Thromb Haemost 2003; 1:1758.
  63. Jacquemyn Y, Jochems L, Duiker E, et al. Long-term renal function after HELLP syndrome. Gynecol Obstet Invest 2004; 57:117.
  64. Drakeley AJ, Le Roux PA, Anthony J, Penny J. Acute renal failure complicating severe preeclampsia requiring admission to an obstetric intensive care unit. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:253.
  65. Abramovici D, Friedman SA, Mercer BM, et al. Neonatal outcome in severe preeclampsia at 24 to 36 weeks' gestation: does the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome matter? Am J Obstet Gynecol 1999; 180:221.
  66. Sibai BM, Spinnato JA, Watson DL, et al. Pregnancy outcome in 303 cases with severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1984; 64:319.
  67. Harms K, Rath W, Herting E, Kuhn W. Maternal hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count, and neonatal outcome. Am J Perinatol 1995; 12:1.
  68. Singhal N, Amin HJ, Pollard JK, et al. Maternal haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome: perinatal and neurodevelopmental neonatal outcomes for infants weighing less than 1250 g. J Paediatr Child Health 2004; 40:121.
  69. Dötsch J, Hohmann M, Kühl PG. Neonatal morbidity and mortality associated with maternal haemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrome. Eur J Pediatr 1997; 156:389.
  70. Gortner L, Pohlandt F, Bartmann P, et al. Short-term outcome in infants with birth weights less than 1750 g born to mothers with HELLP syndrome. J Perinat Med 1992; 20:25.
  71. Kändler C, Kevekordes B, Zenker M, et al. Prognosis of children born to mothers with HELLP-syndrome. J Perinat Med 1998; 26:486.
  72. Murray D, O'Riordan M, Geary M, et al. The HELLP syndrome: maternal and perinatal outcome. Ir Med J 2001; 94:16.
  73. Guzel AI, Kuyumcuoglu U, Celik Y. Are maternal and fetal parameters related to perinatal mortality in HELLP syndrome? Arch Gynecol Obstet 2011; 283:1227.
  74. Sibai BM, Ramadan MK, Chari RS, Friedman SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:125.
  75. van Oostwaard MF, Langenveld J, Schuit E, et al. Recurrence of hypertensive disorders of pregnancy: an individual patient data metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:624.e1.
  76. Malmström O, Håberg SE, Morken NH. Probability and outcomes of second pregnancy after HELLP syndrome in the first: A population-based registry study. Acta Obstet Gynecol Scand 2020; 99:1206.

Có thể bạn quan tâm