Hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan và giảm tiểu cầu)

HELLP là từ viết tắt dùng để chỉ một hội chứng ở phụ nữ mang thai và sau sinh, đặc trưng bởi tan máu kèm với hình ảnh máu vi mạch bệnh lý, men gan tăng cao và tiểu cầu thấp. Nó có thể đại diện cho một dạng tiền sản giật nặng (bảng 1A-B), nhưng mối quan hệ giữa hai rối loạn này vẫn còn gây tranh cãi. HELLP có thể là một rối loạn riêng biệt so với tiền sản giật vì tới 15 đến 20 phần trăm bệnh nhân HELLP không có tiền sử tăng huyết áp hoặc protein niệu 1-3.

Sinh nở cuối cùng dẫn đến việc các dấu hiệu và triệu chứng của HELLP được giải quyết. Các biến chứng ở mẹ chủ yếu liên quan đến chảy máu, bao gồm xuất huyết gan. Các biến chứng ở trẻ sơ sinh chủ yếu liên quan đến tuổi thai khi sinh, thường là sinh non.

Chủ đề này sẽ tập trung vào biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và quản lý hội chứng HELLP. Tiền sản giật sẽ được xem xét chi tiết ở phần riêng.

Tỷ lệ mắc dao động từ 0,1 trường hợp mang thai huyết áp bình thường đến 1 phần trăm phụ nữ mang thai bị tiền sản giật không có dấu hiệu nặng, tùy thuộc vào tiêu chí chẩn đoán được sử dụng.

Trái ngược với tiền sản giật, việc chưa từng mang thai không phải là yếu tố nguy cơ HELLP 5. Những người đã sinh nhiều lần chiếm ≥50 phần trăm bệnh nhân bị ảnh hưởng.

Sinh lý bệnh của HELLP chưa rõ ràng. Nếu nó là một dạng nặng của tiền sản giật, nó có khả năng có nguồn gốc tương tự (xem “Tiền sản giật: Sinh lý bệnh”). Nếu nó là một thực thể riêng biệt, nó vẫn có thể có nguồn gốc tương tự (ví dụ: nhau thai nông), nhưng vì những lý do chưa rõ, nó có thể đi theo một con đường khác, trong đó tình trạng viêm gan và kích hoạt hệ đông máu vượt quá mức trong tiền sản giật 4,6,7.

Một nhóm HELLP có thể liên quan đến bệnh vi mạch huyết khối do rối loạn điều hòa bổ thể (tức là, bệnh vi mạch huyết khối qua trung gian bổ thể [CM-TMA]), loại này có thể được điều trị mà không cần sinh thai cấp cứu. Trong một báo cáo ca bệnh về bệnh nhân HELLP sớm nặng, việc điều trị bằng eculizumab, một chất ức chế đích của protein bổ thể C5, đã liên quan đến cải thiện lâm sàng rõ rệt và bình thường hóa hoàn toàn các thông số xét nghiệm trong 16 ngày, sau đó HELLP tái phát 8. Các tác giả đã chọn can thiệp này dựa trên giả thuyết rằng tiền sản giật có đặc điểm nặng/HELLP là một rối loạn viêm hệ thống được trung gian bởi hệ thống bổ thể và quan sát thấy rằng những cá nhân mang thai có các biến thể bệnh lý trong protein điều hòa bổ thể dường như có nguy cơ cao hơn mắc tiền sản giật có đặc điểm nặng 9. Cần có nghiên cứu thêm về những lợi ích và tác hại tiềm tàng trước khi cách tiếp cận lâm sàng này trở nên khả thi 10.

Ở chưa đến 2 phần trăm bệnh nhân HELLP, nguyên nhân cơ bản dường như liên quan đến tình trạng thiếu hụt dehydrogenase 3-hydroxyacyl chuỗi dài ở thai nhi (LCHAD) 11,12. Trong một loạt ca bệnh, tất cả sáu lần mang thai bị thiếu hụt LCHAD ở thai nhi đều phát triển bệnh gan nặng ở mẹ (HELLP hoặc gan nhiễm mỡ cấp tính thai kỳ [AFLP]) 13. Những biến chứng này có lẽ không phải do ngẫu nhiên hoặc chỉ do tính dị hợp tử ở mẹ với tình trạng thiếu hụt LCHAD vì ba lần mang thai khác với thai nhi không bị ảnh hưởng trong số những người mẹ này là không biến chứng. Trong một loạt ca bệnh khác, trong đó 19 thai nhi bị thiếu hụt LCHAD, 15 người mẹ (79 phần trăm) đã phát triển AFLP hoặc hội chứng HELLP trong quá trình mang thai 14. Mặc dù những phát hiện này cung cấp thông tin cho các lý thuyết về sinh lý bệnh của HELLP, việc đánh giá các biến thể di truyền liên quan đến thiếu hụt LCHAD không có vai trò trong quản lý lâm sàng bệnh nhân HELLP. (Xem “Gan nhiễm mỡ cấp tính thai kỳ”, phần về ‘Thiếu hụt dehydrogenase 3-hydroxyacyl chuỗi dài ở thai nhi (LCHAD)’.)

Bệnh lý vi mạch và sự kích hoạt đông máu nội mạch có thể giải thích cho tất cả các phát hiện xét nghiệm trong hội chứng HELLP (xem ‘Tiêu chí xét nghiệm để chẩn đoán’ bên dưới). Mô học gan có thể cho thấy lắng đọng fibrin vi mạch, thâm nhiễm bạch cầu trung tính, thâm nhiễm chất béo, hoại tử tiểu thùy và xuất huyết quanh cửa (hình 1) 15. Mặc dù rối loạn chức năng thận không phải là tiêu chí chẩn đoán thiết yếu, nhưng rối loạn chức năng vi mạch cũng có thể xảy ra ở thận và có thể làm tăng tính dễ bị tổn thương của nó trước tổn thương thiếu máu 16.

Hầu hết bệnh nhân bị đau bụng trên, có lẽ là triệu chứng phổ biến nhất. Nó có thể khu trú ở vùng thượng vị, góc phần tư trên bên phải, hoặc dưới xương ức và khu vực này có thể nhạy cảm khi khám thực thể 18. Cơn đau thường nghiêm trọng và thường xuyên nhưng có thể dao động và co thắt. Nhiều bệnh nhân cũng bị buồn nôn, nôn mửa và cảm thấy khó chịu toàn thân, điều này có thể bị nhầm lẫn với bệnh do virus không đặc hiệu hoặc viêm gan virus, đặc biệt nếu mức aspartate aminotransferase (AST) và lactate dehydrogenase (LDH) huyết thanh tăng cao rõ rệt. Mức AST trung vị là 249 (khoảng 70 đến 6200) và mức LDH trung vị là 853 đơn vị/L (khoảng 560 đến hơn 23.000) trong một loạt nghiên cứu lớn 18.

Khi khám thực thể, tăng huyết áp (được định nghĩa là huyết áp ≥140/90 mmHg) và protein niệu có mặt ở khoảng 85 phần trăm trường hợp, nhưng điều quan trọng cần lưu ý là cả hai hoặc cả hai đều có thể vắng mặt ở bệnh nhân HELLP 17.

Chảy máu liên quan đến giảm tiểu cầu (niêm mạc, tiểu máu, xuất huyết chấm, bầm tím) là một biểu hiện bất thường 17. Số lượng tiểu cầu trung vị là 57.000 tế bào/microL (khoảng 7.000 đến 99.000) trong một loạt nghiên cứu lớn 18.

Xuất huyết gan đáng kể (tụ máu dưới bao hoặc trong nhu mô gan) và vỡ có thể dẫn đến đau rất nặng, hạ huyết áp và nhịp tim nhanh; đau vai, ngực, lưng hoặc cổ; khó thở hoặc đau khi hít vào; buồn nôn/nôn mửa; và/hoặc chướng bụng vượt quá mức dự kiến ở trạng thái mang thai 19-21. Trong tổng thể bệnh nhân HELLP, tỷ lệ tụ máu dưới bao được ước tính là từ 0,9 đến 1,6 phần trăm 18,22. Các aminotransferase ở bệnh nhân xuất huyết gan thường tăng nhẹ, nhưng đôi khi có thể thấy các giá trị từ 4000 đến 6000 đơn vị quốc tế/L.

Một số trường hợp HELLP bị biến chứng bởi tiền sản giật 18,23. Các biểu hiện nghiêm trọng khác bao gồm nhau bong non, tổn thương thận cấp, phù phổi và bong võng mạc 18. Sự đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), nếu có, thường liên quan đến nhau bong non, xuất huyết nặng quanh thời kỳ sản và suy gan cấp. (Xem ‘Kết quả sản khoa’ bên dưới .)

Trong 30 phần trăm trường hợp xảy ra sau sinh, hầu hết được chẩn đoán trong vòng 48 giờ sau sinh, nhưng đôi khi có thể kéo dài đến bảy ngày; 80 phần trăm có bằng chứng tiền sản giật trước khi sinh. Lý do tại sao một số trường hợp HELLP và tiền sản giật phát triển sau sinh là chưa rõ và gây nhầm lẫn vì việc sổ nhau thai khởi phát sự hồi phục của bệnh ở hầu hết bệnh nhân.

Ở phụ nữ mang thai có các triệu chứng đặc trưng của HELLP (ví dụ: đau góc phần tư trên bên phải/vùng thượng vị, buồn nôn, nôn mửa, khó chịu) và/hoặc tăng huyết áp mới khởi phát trong nửa sau thai kỳ hoặc tuần đầu sau sinh, chúng tôi yêu cầu các xét nghiệm phòng thí nghiệm cần thiết để xác lập/loại trừ chẩn đoán HELLP. Bởi vì trong những trường hợp hiếm gặp của tiền sản giật, đau bụng trên dai dẳng nghiêm trọng có thể xảy ra trước các bất thường xét nghiệm vài giờ, việc lặp lại các xét nghiệm phòng thí nghiệm sau bốn đến sáu giờ có thể hữu ích trừ khi đã xác định được nguyên nhân khác gây đau 24.

Xét nghiệm bao gồm 17:

Mức lactate dehydrogenase (LDH) (là chỉ dấu của tan máu) là cần thiết để chẩn đoán HELLP trong một số quy trình chẩn đoán, do đó nó nên được lấy cùng lúc với xét nghiệm ban đầu hoặc thứ phát ở bệnh nhân có aminotransferase tăng cao. Ở bệnh nhân có aminotransferase tăng cao, tác giả của chủ đề này lấy mức haptoglobin và LDH cùng với các xét nghiệm đông máu (fibrinogen, thời gian prothrombin, thời gian ten điểm kích hoạt một phần). Các xét nghiệm đông máu được thực hiện để loại trừ gan nhiễm mỡ cấp tính khi mang thai (AFLP) khi không có băng huyết và giảm tiểu cầu nặng.

Chẩn đoán HELLP dựa trên sự hiện diện của tất cả các bất thường xét nghiệm cấu thành tên gọi của nó (tan máu kèm theo phết máu vi mạch [tế bào hồng cầu bị phân mảnh; ví dụ: schistocytes, burr cells], men gan tăng cao và tiểu cầu thấp) ở bệnh nhân mang thai/sau sinh.

Bệnh nhân mang thai/sau sinh có một số bất thường xét nghiệm điển hình nhưng không có tất cả các tiêu chí xét nghiệm được mô tả dưới đây được coi là bị HELLP một phần (ví dụ: các trường hợp không có tan máu được gọi là ELLP) 5. Những bệnh nhân này có thể tiến triển và cuối cùng đáp ứng tất cả các tiêu chí xét nghiệm.

Trong HELLP, mức LDH tăng cao là một dấu ấn không đặc hiệu có thể liên quan đến tan máu nặng, tổn thương tế bào gan cấp tính, hoặc cả hai. Mức bilirubin toàn phần tăng lên là kết quả của sự gia tăng phân đoạn gián tiếp (không liên hợp) do tan máu. Mức haptoglobin là một dấu ấn đặc hiệu của tan máu: 25 mg/dL cung cấp điểm cắt tốt nhất giữa các rối loạn tan máu và không tan máu. (Xem “Chẩn đoán thiếu máu tán huyết ở người lớn”, phần ‘LDH và bilirubin cao; haptoglobin thấp’.)

Chẩn đoán phân biệt được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Các rối loạn tăng huyết áp khi mang thai: Tiếp cận chẩn đoán phân biệt”.)

Một vài điểm chính: Bốn rối loạn chính trong chẩn đoán phân biệt là viêm gan mỡ cấp tính khi mang thai (AFLP), bệnh vảy máu tiểu cầu huyết khối (TTP), bệnh vi mạch huyết khối qua trung gian bổ thể liên quan đến thai kỳ (CM-TMA), và lupus ban đỏ hệ thống. Các đặc điểm phân biệt của HELLP và các rối loạn khác này được trình bày trong các bảng (bảng 3A-B). Cũng có sự chồng lấn với tiền sản giật có đặc điểm nặng, thứ mà có thể không phải là một bệnh riêng biệt 28,29. Trong HELLP, bệnh mạch máu (bao gồm bệnh vi mạch huyết khối và thiếu máu tán huyết vi mạch) và rối loạn chức năng gan là rõ rệt, và mức độ tăng huyết áp không tương quan cao với mức độ bệnh mạch máu và rối loạn chức năng gan. Ngược lại, hầu hết các trường hợp tiền sản giật nặng có tăng huyết áp nặng; giảm tiểu cầu và rối loạn chức năng gan, mặc dù có mặt, nhưng không bất thường rõ rệt như trong HELLP. Tuy nhiên, các đặc điểm lâm sàng và mô học rất giống nhau đến mức việc xác định chẩn đoán chính xác có thể không thể; hơn nữa, HELLP có thể xảy ra đồng thời với các rối loạn này. Tương tự, nhiễm SARS-CoV-2 trong thai kỳ đã liên quan đến sự gia tăng đáng kể nguy cơ tiền sản giật có đặc điểm nặng, sản giật và HELLP 30. Các bất thường xét nghiệm của COVID-19 và HELLP có thể chồng lấn, khiến việc chẩn đoán HELLP trở nên khó khăn ở bệnh nhân bị nhiễm bệnh. (Xem “COVID-19: Tổng quan các vấn đề thai kỳ”, phần ‘Nguy cơ tiền sản giật’.)

Phương pháp tiếp cận chung của chúng tôi được thể hiện trong thuật toán (thuật toán 1).

Nguy cơ bệnh tật nghiêm trọng tương quan với mức độ nghiêm trọng tăng lên của các triệu chứng sản khoa và các bất thường trong xét nghiệm 27,31. Trong một báo cáo về bốn bệnh nhân có mức aspartate aminotransferase (AST) >2000 đơn vị quốc tế/L và mức lactate dehydrogenase (LDH) >3000 đơn vị quốc tế/L, tất cả đều có tình trạng tâm thần rối loạn, vàng da, tan máu nặng và tăng huyết áp nặng; một người bị suy đa cơ quan; và hai người tử vong 31.

Ở bệnh nhân huyết động ổn định, dịch truyền tĩnh mạch được dùng một cách thận trọng, tương tự như bệnh nhân tiền sản giật. (Xem “Tiền sản giật: Quản lý trong và sau chuyển dạ và tiên lượng dài hạn”, phần ‘Dịch’.)

Nó cũng cung cấp sự bảo vệ thần kinh cho thai nhi/trẻ sơ sinh khi được dùng cho thai kỳ dưới 32 tuần thai. (Xem “Tác dụng bảo vệ thần kinh khi tiếp xúc với magie sulfat trong tử cung”.)

Chúng tôi không quản lý bệnh nhân hội chứng HELLP theo cách chờ đợi ở bất kỳ tuổi thai nào và coi việc trì hoãn sinh nở hơn 48 giờ là chưa được nghiên cứu. Có rất ít nghiên cứu về kết quả của việc quản lý chờ đợi hội chứng HELLP. Trong các nghiên cứu này, các bất thường xét nghiệm của hội chứng HELLP đã hồi phục ở một nhóm bệnh nhân được quản lý chờ đợi, và các biến chứng nghiêm trọng ở mẹ là không phổ biến với việc theo dõi mẹ cẩn thận và can thiệp kịp thời. Tuy nhiên, mục tiêu của quản lý chờ đợi là cải thiện tỷ lệ mắc và tử vong ở trẻ sơ sinh. Không có bằng chứng nào cho thấy sự cải thiện về kết quả chu sinh tổng thể với quản lý chờ đợi so với các thai kỳ được sinh sau một liệu trình corticosteroid tiền sản và không có lợi ích nào cho người mẹ từ việc quản lý chờ đợi. Các nghiên cứu sau đây ủng hộ phương pháp tiếp cận của chúng tôi:

Chúng tôi không dùng betamethasone để đạt độ trưởng thành phổi thai nhi ở thai kỳ có tuổi thai ≥34 tuần vì không có bệnh nhân HELLP nào được ghi danh trong các thử nghiệm ngẫu nhiên về hiệu quả của steroid sau 34 tuần. Hơn nữa, lợi ích thai nhi không đáng kể của steroid sau 34 tuần có thể thấp hơn nguy cơ mẹ khi quản lý theo dõi. Trong quá trình tiêm betamethasone, tất cả bệnh nhân được giữ tại khoa sản và sinh nở với theo dõi thai liên tục. (Xem “Liệu pháp corticosteroid tiền sản để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong hô hấp ở trẻ sơ sinh do sinh non”, phần ‘Tác hại lâu dài’.)

Tác giả của chủ đề này yêu cầu xét nghiệm số lượng máu toàn phần (bao gồm số lượng tiểu cầu) vào 24 và 48 giờ sau khi tiêm steroid và thường xuyên hơn nếu nghi ngờ suy giảm lâm sàng. Học viện Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến nghị xét nghiệm phòng thí nghiệm ít nhất cách nhau 12 giờ cho đến khi sinh và trong giai đoạn sau sinh 26. Thông tin này hữu ích khi xem xét việc có nên truyền máu hồng cầu hay không, liệu có thể thực hiện gây tê tủy sống một cách an toàn hay không (xem “Tác dụng phụ của giảm đau và gây tê tủy sống trong sản khoa”, phần ‘Giảm đau tủy sống và tiểu cầu thấp’), và liệu có chỉ định truyền tiểu cầu hay không (Xem ‘Quản lý xuất huyết gan’ ở trên.).

Chúng tôi kích thích sinh ở bệnh nhân HELLP không có biến chứng xuất huyết gan, bất kể tuổi thai, khi cổ tử cung thuận lợi. Khi cổ tử cung không thuận lợi, chúng tôi tin rằng sinh mổ có thể được ưu tiên hơn kích thích sinh trong các thai kỳ dưới 30 đến 32 tuần, đặc biệt nếu có dấu hiệu suy thai (hạn chế tăng trưởng, oligohydramnios) hiện diện. Việc kích thích sinh các thai kỳ này, ngay cả khi sử dụng các tác nhân làm chín cổ tử cung, thường có tỷ lệ thất bại cao và thường kéo dài, do đó có khả năng khiến mẹ và thai nhi gặp nguy cơ biến chứng cao hơn từ hội chứng HELLP nặng 17. (Xem “Kích thích chuyển dạ bằng oxytocin” và “Kích thích chuyển dạ: Kỹ thuật làm chín cổ tử cung trước khi kích thích”.)

Ở bệnh nhân HELLP có biến chứng xuất huyết gan, chúng tôi đề nghị sinh mổ vì áp lực ổ bụng tăng lên trong quá trình nôn và đẩy có thể dẫn đến xuất huyết gan thêm, ngay cả ở những bệnh nhân đã được can thiệp tắc mạch bằng X quang can thiệp. Thực hiện mổ lấy thai sẽ tránh được điều này và cho phép đánh giá trực quan nguồn và mức độ chảy máu. Mặc dù hậu quả của việc sinh thường ở bệnh nhân xuất huyết gan chưa được nghiên cứu, nhưng sinh mổ đã được khuyến nghị cho bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản vì hầu hết các trường hợp tử vong của bà mẹ do xuất huyết tĩnh mạch xảy ra trong quá trình sinh thường 45.

Thuốc opioid tiêm tĩnh mạch giúp giảm đau ở mức độ nào đó mà không có nguy cơ băng huyết ở người mẹ, điều này có thể xảy ra khi tiêm bắp hoặc khi đặt gây mê thần kinh, rút ống thông thần kinh, hoặc đặt block thần kinh cánh chậu. Tuy nhiên, không có chống chỉ định nào đối với việc thấm cục bộ thuốc gây tê tại vùng tầng sinh môn để thực hiện rạch tầng sinh môn hoặc sửa chữa tầng sinh môn. (Xem “Quản lý thuốc giảm đau trong quá trình chuyển dạ và sinh nở”.)

Nếu không thực hiện chụp ảnh trước phẫu thuật ở bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý xuất huyết nội gan, chúng tôi sẽ rạch da giữa và sờ gan rất nhẹ nhàng để đánh giá sự hiện diện của một khối máu tụ chưa vỡ, sau khi lấy thai và nhau.

Do nguy cơ xuất huyết dưới phúc mạc và vết mổ cao hơn ở bệnh nhân giảm tiểu cầu trải qua sinh mổ, tác giả của chủ đề này đặt một ống dẫn lưu dưới phúc mạc và để vết mổ da hở trong 48 giờ sau phẫu thuật đầu tiên 3. Một số bác sĩ phẫu thuật đặt ống dẫn lưu dưới và/hoặc trên phúc mạc và đóng vết mổ bằng ghim, vì vậy việc này dễ dàng mở một phần nếu xuất huyết xảy ra. Việc quản lý vết mổ thành bụng sau sinh mổ nên được cá nhân hóa, tùy thuộc vào đánh giá của bác sĩ phẫu thuật về nguy cơ hình thành khối máu tụ/dịch máu.

Trong một phân tích tổng hợp của 11 thử nghiệm (550 người tham gia) so sánh điều trị bằng corticosteroid với giả dược/không điều trị trong HELLP, việc dùng steroid không dẫn đến giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở bà mẹ (tỷ số nguy cơ [RR] 0.95, 95% CI 0.28-3.21), tử vong hoặc bệnh nặng ở bà mẹ (RR 0.27, 95% CI 0.03-2.12), hoặc tử vong chu sinh/trẻ sơ sinh (RR 0.64, 95% CI 0.21-1.97), nhưng sự khác biệt trung bình tiêu chuẩn về số lượng tiểu cầu nghiêng về nhóm steroid (0.67, 95% CI 0.26-1.10) 52. Một thử nghiệm ngẫu nhiên tiếp theo với thêm 132 bệnh nhân được chỉ định dexamethasone hoặc giả dược đã báo cáo không có sự khác biệt đáng kể về thời gian hồi phục số lượng tiểu cầu và mức aspartate aminotransferase hoặc tần suất biến chứng 46.

Việc sử dụng dexamethasone thay vì betamethasone để thúc đẩy sự trưởng thành phổi của thai nhi là một vấn đề riêng. (Xem “Liệu pháp corticosteroid tiền sản để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong hô hấp ở trẻ sơ sinh do sinh non”, phần ‘Betamethasone hay dexamethasone?’.)

Tất cả các dấu hiệu và triệu chứng của HELLP, bao gồm xuất huyết dưới bao và vỡ gan, ban đầu có thể xuất hiện trong thời kỳ hậu sản 53. Việc quản lý tương tự như HELLP được chẩn đoán trước khi sinh, ngoại trừ tình trạng thai nhi không cần được xem xét nữa.

Chăm sóc hỗ trợ có thể bao gồm oxy hóa và thông khí (ví dụ: oxy bổ sung hoặc thông khí cơ học), an thần, kiểm soát cơn đau, hỗ trợ huyết động (ví dụ: thuốc vận mạch), theo dõi tích cực, quản lý thể tích (ví dụ: dịch truyền tĩnh mạch hoặc lợi tiểu), hỗ trợ dinh dưỡng, phòng ngừa loét do stress, và phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch. (Xem “Bệnh nặng trong thai kỳ và giai đoạn quanh thai kỳ”.)

Xu hướng tăng của số lượng tiểu cầu và xu hướng giảm của nồng độ lactate dehydrogenase (LDH) thường được thấy vào ngày thứ tư sau sinh nếu không có biến chứng. Trong một loạt 158 bệnh nhân mắc hội chứng HELLP, số lượng tiểu cầu giảm cho đến 24 đến 48 giờ sau sinh, trong khi nồng độ LDH huyết thanh thường đạt đỉnh vào thời điểm này 54. Ở tất cả các bệnh nhân hồi phục, số lượng tiểu cầu lớn hơn 100.000 tế bào/microL đã đạt được vào ngày thứ sáu sau sinh hoặc trong vòng 72 giờ kể từ mức tiểu cầu thấp nhất. Những người khác đã báo cáo các phát hiện tương tự 55. Sự phục hồi của số lượng tiểu cầu có thể vượt mức; một nhóm đã báo cáo các giá trị từ 413.000 đến 871.000 tế bào/microL 57.

Các biến chứng nghiêm trọng ở mẹ đã được quan sát thấy trong 25/56 trường hợp (45 phần trăm) hội chứng HELLP khởi phát sớm (<23 tuần) trong một đánh giá hệ thống 59. Các biến chứng phổ biến nhất là gan (13/56 [23 phần trăm]), liên quan đến hệ thần kinh trung ương (11/56 [20 phần trăm]), hô hấp (11/56 [20 phần trăm]), tổn thương thận cấp (4/56 [7 phần trăm]), và DIC (3/56 [5 phần trăm]), với một trường hợp tử vong ở mẹ. Một đánh giá hệ thống về bệnh nhân mang thai bị tụ máu gan tự phát đã báo cáo tỷ lệ tử vong ở mẹ trong 15 phần trăm trường hợp 60.

Các biến chứng bổ sung được báo cáo trong các loạt ca khác bao gồm hội chứng suy hô hấp người lớn, nhiễm trùng huyết, đột quỵ, xuất huyết và phù não, và nhồi máu gan (ở bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid, được chẩn đoán ở gần 50 phần trăm trường hợp khởi phát sớm 59) 5,61,62. Các biến chứng vết thương thứ phát do chảy máu và tụ máu là phổ biến ở bệnh nhân giảm tiểu cầu.

HELLP có hoặc không có tổn thương thận cấp không ảnh hưởng đến chức năng thận lâu dài 63,64. Tương tự, không có di chứng gan nào kéo dài sau khi hồi phục sau xuất huyết gan có/không có vỡ.

Tỷ lệ tử vong chu sinh chung là 7 đến 20 phần trăm; các biến chứng của sinh non, hạn chế tăng trưởng thai nhi và nhau bong non là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong chu sinh 17,66. Mức độ tan máu, rối loạn chức năng gan và giảm tiểu cầu không tương quan với nguy cơ tử vong thai nhi, ngoại trừ trong trường hợp xuất huyết hoặc vỡ gan, nơi tỷ lệ tử vong thai nhi là 40 phần trăm trong một tổng quan hệ thống 60.

Hội chứng HELLP khởi phát sớm có tiên lượng rất xấu. Trong một tổng quan hệ thống bao gồm 57 thai kỳ mắc hội chứng HELLP trước 23 tuần thai và có kết quả đã biết, 36 ca (63 phần trăm) đã bị chấm dứt và trong số 21 thai kỳ tiếp tục, có 10 trường hợp tử vong thai nhi trước 20 tuần, sáu trường hợp thai chết lưu, hai trường hợp tử vong sơ sinh và ba trẻ sơ sinh sống (tất cả đều sinh ở tuần thứ 23) 59.

Trong một nghiên cứu tiếp theo dựa trên sổ đăng ký của Na Uy về 577 bệnh nhân bị HELLP trong lần mang thai đầu và sau đó là lần mang thai thứ hai, 24 phần trăm bị rối loạn tăng huyết áp thai kỳ bao gồm hội chứng HELLP, tiền sản giật, tăng huyết áp do thai kỳ, hoặc sản giật trong lần mang thai thứ hai, so với 3,6 phần trăm bệnh nhân không bị HELLP trong lần mang thai đầu 76. Nghiên cứu này không cung cấp kết quả riêng cho hội chứng HELLP tái phát. Nguy cơ tái phát rối loạn tăng huyết áp thai kỳ cao hơn ở bệnh nhân HELLP sinh non so với HELLP đủ tháng trong lần mang thai đầu (30,3 so với 16,5 phần trăm).

1. Sibai BM, Taslimi MM, el-Nazer A, et al. Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:501.
2. Reubinoff BE, Schenker JG. HELLP syndrome–a syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count–complicating preeclampsia-eclampsia. Int J Gynaecol Obstet 1991; 36:95.
3. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990; 162:311.
4. Abildgaard U, Heimdal K. Pathogenesis of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP): a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013; 166:117.
5. Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY, Sibai BM. Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:460.
6. Benedetto C, Marozio L, Tancredi A, et al. Biochemistry of HELLP syndrome. Adv Clin Chem 2011; 53:85.
7. Jebbink J, Wolters A, Fernando F, et al. Molecular genetics of preeclampsia and HELLP syndrome – a review. Biochim Biophys Acta 2012; 1822:1960.
8. Burwick RM, Feinberg BB. Eculizumab for the treatment of preeclampsia/HELLP syndrome. Placenta 2013; 34:201.
9. Salmon JE, Heuser C, Triebwasser M, et al. Mutations in complement regulatory proteins predispose to preeclampsia: a genetic analysis of the PROMISSE cohort. PLoS Med 2011; 8:e1001013.
10. Burwick RM, Burwick NR, Feinberg BB. Eculizumab fails to inhibit generation of C5a in vivo. Blood 2014; 124:3502.
11. Yang Z, Yamada J, Zhao Y, et al. Prospective screening for pediatric mitochondrial trifunctional protein defects in pregnancies complicated by liver disease. JAMA 2002; 288:2163.
12. Yang Z, Zhao Y, Bennett MJ, et al. Fetal genotypes and pregnancy outcomes in 35 families with mitochondrial trifunctional protein mutations. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:715.
13. Wilcken B, Leung KC, Hammond J, et al. Pregnancy and fetal long-chain 3-hydroxyacyl coenzyme A dehydrogenase deficiency. Lancet 1993; 341:407.
14. Ibdah JA, Bennett MJ, Rinaldo P, et al. A fetal fatty-acid oxidation disorder as a cause of liver disease in pregnant women. N Engl J Med 1999; 340:1723.
15. Barton JR, Riely CA, Adamec TA, et al. Hepatic histopathologic condition does not correlate with laboratory abnormalities in HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count). Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1538.
16. Ye W, Shu H, Yu Y, et al. Acute kidney injury in patients with HELLP syndrome. Int Urol Nephrol 2019; 51:1199.
17. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004; 103:981.
18. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, et al. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1000.
19. Barton JR, Sibai BM. Hepatic imaging in HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count). Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1820.
20. Nunes JO, Turner MA, Fulcher AS. Abdominal imaging features of HELLP syndrome: a 10-year retrospective review. AJR Am J Roentgenol 2005; 185:1205.
21. Brito M, Gamito M, Neves AR, et al. Conservative management of a pregnancy complicated by preeclampsia and postpartum spontaneous hepatic rupture: A case report and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2021; 267:79.
22. Haddad B, Barton JR, Livingston JC, et al. Risk factors for adverse maternal outcomes among women with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:444.
23. Vigil-De Gracia P, Rojas-Suarez J, Ramos E, et al. Incidence of eclampsia with HELLP syndrome and associated mortality in Latin America. Int J Gynaecol Obstet 2015; 129:219.
24. O'Brien JM, Barton JR. Controversies with the diagnosis and management of HELLP syndrome. Clin Obstet Gynecol 2005; 48:460.
25. Ditisheim A, Sibai BM. Diagnosis and Management of HELLP Syndrome Complicated by Liver Hematoma. Clin Obstet Gynecol 2017; 60:190.
26. Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 2020; 135:e237. Reaffirmed 2023.
27. Martin JN Jr, Rose CH, Briery CM. Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:914.
28. Lisonkova S, Bone JN, Muraca GM, et al. Incidence and risk factors for severe preeclampsia, hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count syndrome, and eclampsia at preterm and term gestation: a population-based study. Am J Obstet Gynecol 2021; 225:538.e1.
29. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:8.
30. Conde-Agudelo A, Romero R. SARS-CoV-2 infection during pregnancy and risk of preeclampsia: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2022; 226:68.
31. Catanzarite VA, Steinberg SM, Mosley CA, et al. Severe preeclampsia with fulminant and extreme elevation of aspartate aminotransferase and lactate dehydrogenase levels: high risk for maternal death. Am J Perinatol 1995; 12:310.
32. Stevenson JT, Graham DJ. Hepatic hemorrhage and the HELLP syndrome: a surgeon's perspective. Am Surg 1995; 61:756.
33. Merchant SH, Mathew P, Vanderjagt TJ, et al. Recombinant factor VIIa in management of spontaneous subcapsular liver hematoma associated with pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 103:1055.
34. Erhard J, Lange R, Niebel W, et al. Acute liver necrosis in the HELLP syndrome: successful outcome after orthotopic liver transplantation. A case report. Transpl Int 1993; 6:179.
35. Hunter SK, Martin M, Benda JA, Zlatnik FJ. Liver transplant after massive spontaneous hepatic rupture in pregnancy complicated by preeclampsia. Obstet Gynecol 1995; 85:819.
36. Araujo AC, Leao MD, Nobrega MH, et al. Characteristics and treatment of hepatic rupture caused by HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:129.
37. Zarrinpar A, Farmer DG, Ghobrial RM, et al. Liver transplantation for HELLP syndrome. Am Surg 2007; 73:1013.
38. Wilson RH, Marshall BM. Postpartum rupture of a subcapsular hematoma of the liver. Acta Obstet Gynecol Scand 1992; 71:394.
39. Rinehart BK, Terrone DA, Magann EF, et al. Preeclampsia-associated hepatic hemorrhage and rupture: mode of management related to maternal and perinatal outcome. Obstet Gynecol Surv 1999; 54:196.
40. Grand'Maison S, Sauvé N, Weber F, et al. Hepatic rupture in hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets syndrome. Obstet Gynecol 2012; 119:617.
41. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122:1122.
42. Visser W, Wallenburg HC. Temporising management of severe pre-eclampsia with and without the HELLP syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:111.
43. van Pampus MG, Wolf H, Westenberg SM, et al. Maternal and perinatal outcome after expectant management of the HELLP syndrome compared with pre-eclampsia without HELLP syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 76:31.
44. Fitzpatrick KE, Hinshaw K, Kurinczuk JJ, Knight M. Risk factors, management, and outcomes of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome and elevated liver enzymes, low platelets syndrome. Obstet Gynecol 2014; 123:618.
45. Rasheed SM, Abdel Monem AM, Abd Ellah AH, Abdel Fattah MS. Prognosis and determinants of pregnancy outcome among patients with post-hepatitis liver cirrhosis. Int J Gynaecol Obstet 2013; 121:247.
46. Fonseca JE, Méndez F, Cataño C, Arias F. Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1591.
47. Katz L, de Amorim MM, Figueiroa JN, Pinto e Silva JL. Postpartum dexamethasone for women with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) syndrome: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:283.e1.
48. O'Brien JM, Shumate SA, Satchwell SL, et al. Maternal benefit of corticosteroid therapy in patients with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome: impact on the rate of regional anesthesia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:475.
49. Matchaba P, Moodley J. Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD002076.
50. Isler CM, Barrilleaux PS, Magann EF, et al. A prospective, randomized trial comparing the efficacy of dexamethasone and betamethasone for the treatment of antepartum HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1332.
51. Martin JN Jr, Thigpen BD, Rose CH, et al. Maternal benefit of high-dose intravenous corticosteroid therapy for HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:830.
52. Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD008148.
53. Gilboa Y, Bardin R, Feldberg D, Bachar GN. Postpartum hepatic rupture and retroperitoneal hematoma associated with HELLP syndrome. Isr Med Assoc J 2006; 8:219.
54. Martin JN Jr, Blake PG, Perry KG Jr, et al. The natural history of HELLP syndrome: patterns of disease progression and regression. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:1500.
55. Hupuczi P, Nagy B, Sziller I, et al. Characteristic laboratory changes in pregnancies complicated by HELLP syndrome. Hypertens Pregnancy 2007; 26:389.
56. Knapen MF, van Altena AM, Peters WH, et al. Liver function following pregnancy complicated by the HELLP syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1208.
57. Neiger R, Contag SA, Coustan DR. The resolution of preeclampsia-related thrombocytopenia. Obstet Gynecol 1991; 77:692.
58. Martin JN Jr, Blake PG, Lowry SL, et al. Pregnancy complicated by preeclampsia-eclampsia with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: how rapid is postpartum recovery? Obstet Gynecol 1990; 76:737.
59. Mossayebi MH, Iyer NS, McLaren RA Jr, et al. HELLP syndrome at <23 weeks' gestation: a systematic literature review. Am J Obstet Gynecol 2023; 229:502.
60. Gupta A, Joseph SR, Jeffries B. Managing a rare complication of HELLP syndrome in Australia: Spontaneous liver haematoma in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2021; 61:188.
61. Martin JN Jr, Rinehart BK, May WL, et al. The spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count) syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1373.
62. Pauzner R, Dulitzky M, Carp H, et al. Hepatic infarctions during pregnancy are associated with the antiphospholipid syndrome and in addition with complete or incomplete HELLP syndrome. J Thromb Haemost 2003; 1:1758.
63. Jacquemyn Y, Jochems L, Duiker E, et al. Long-term renal function after HELLP syndrome. Gynecol Obstet Invest 2004; 57:117.
64. Drakeley AJ, Le Roux PA, Anthony J, Penny J. Acute renal failure complicating severe preeclampsia requiring admission to an obstetric intensive care unit. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:253.
65. Abramovici D, Friedman SA, Mercer BM, et al. Neonatal outcome in severe preeclampsia at 24 to 36 weeks' gestation: does the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome matter? Am J Obstet Gynecol 1999; 180:221.
66. Sibai BM, Spinnato JA, Watson DL, et al. Pregnancy outcome in 303 cases with severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1984; 64:319.
67. Harms K, Rath W, Herting E, Kuhn W. Maternal hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count, and neonatal outcome. Am J Perinatol 1995; 12:1.
68. Singhal N, Amin HJ, Pollard JK, et al. Maternal haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome: perinatal and neurodevelopmental neonatal outcomes for infants weighing less than 1250 g. J Paediatr Child Health 2004; 40:121.
69. Dötsch J, Hohmann M, Kühl PG. Neonatal morbidity and mortality associated with maternal haemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrome. Eur J Pediatr 1997; 156:389.
70. Gortner L, Pohlandt F, Bartmann P, et al. Short-term outcome in infants with birth weights less than 1750 g born to mothers with HELLP syndrome. J Perinat Med 1992; 20:25.
71. Kändler C, Kevekordes B, Zenker M, et al. Prognosis of children born to mothers with HELLP-syndrome. J Perinat Med 1998; 26:486.
72. Murray D, O'Riordan M, Geary M, et al. The HELLP syndrome: maternal and perinatal outcome. Ir Med J 2001; 94:16.
73. Guzel AI, Kuyumcuoglu U, Celik Y. Are maternal and fetal parameters related to perinatal mortality in HELLP syndrome? Arch Gynecol Obstet 2011; 283:1227.
74. Sibai BM, Ramadan MK, Chari RS, Friedman SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:125.
75. van Oostwaard MF, Langenveld J, Schuit E, et al. Recurrence of hypertensive disorders of pregnancy: an individual patient data metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:624.e1.
76. Malmström O, Håberg SE, Morken NH. Probability and outcomes of second pregnancy after HELLP syndrome in the first: A population-based registry study. Acta Obstet Gynecol Scand 2020; 99:1206.