dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn trong điều trị ngoại trú

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Viêm phổi mắc cộng đồng (CAP) được định nghĩa là nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi ở bệnh nhân mắc bệnh tại cộng đồng, khác với viêm phổi mắc bệnh viện (nosocomial) (HAP).

CAP là một bệnh phổ biến và có khả năng nghiêm trọng 1-3. Nó liên quan đến tỷ lệ mắc và tử vong đáng kể, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi và những người có nhiều bệnh đi kèm. (Xem “Tỷ lệ mắc và tử vong liên quan đến viêm phổi mắc cộng đồng ở người lớn”.)

Bài viết này sẽ xem xét việc điều trị CAP ở người lớn tại cơ sở ngoại trú. Các vấn đề liên quan khác được thảo luận riêng:

(Xem “Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán viêm phổi mắc cộng đồng ở người lớn”.)

(Xem “Viêm phổi mắc cộng đồng ở người lớn: Đánh giá mức độ nghiêm trọng và xác định nơi chăm sóc thích hợp”.)

(Xem “Điều trị viêm phổi mắc cộng đồng ở người lớn cần nhập viện”.)

(Xem “Điều trị viêm phổi mắc bệnh viện và viêm phổi liên quan đến máy thở ở người lớn”.)

(Xem “Dịch tễ học, sinh bệnh học và vi sinh vật học của viêm phổi mắc cộng đồng ở người lớn”.)

(Xem “Viêm phổi hít ở người lớn” và “Dịch tễ học các bệnh phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch”.)

(Xem “COVID-19: Lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn có triệu chứng dai dẳng sau bệnh cấp tính (“long COVID”)” và “COVID-19: Đánh giá và quản lý ở người lớn bị nhiễm trùng cấp tính tại cơ sở ngoại trú”.)

ĐỊNH NGHĨA

CAP được định nghĩa là nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổi ở bệnh nhân mắc bệnh nhiễm trùng tại cộng đồng, khác với viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (nosocomial) (HAP) (bảng 1).

Viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (HCAP; không còn được sử dụng) đề cập đến viêm phổi mắc phải tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe (ví dụ: viện dưỡng lão, trung tâm lọc máu) hoặc sau khi nhập viện gần đây 4,5. Thuật ngữ HCAP được sử dụng để xác định bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng với các mầm bệnh kháng đa thuốc. Tuy nhiên, việc phân loại này có thể quá nhạy cảm, dẫn đến việc sử dụng kháng sinh tăng lên và không phù hợp, và do đó đã bị loại bỏ 6-10.

Bệnh nhân trước đây được phân loại là mắc HCAP nên được quản lý tương tự như những người mắc CAP, với nhu cầu điều trị nhắm vào các mầm bệnh kháng đa thuốc được xem xét trên cơ sở từng trường hợp. Các yếu tố nguy cơ cụ thể gây kháng thuốc cần được đánh giá bao gồm việc sử dụng kháng sinh gần đây, các bệnh đồng mắc lớn, tình trạng chức năng và mức độ nghiêm trọng của bệnh 11,12.

QUẢN LÝ BAN ĐẦU

Việc chẩn đoán chính xác, xác định môi trường điều trị và bắt đầu điều trị bằng kháng sinh kịp thời là những bước ban đầu thiết yếu trong quản lý viêm phổi cộng đồng (CAP).

Thiết lập chẩn đoán – Chẩn đoán CAP thường yêu cầu bằng chứng về tình trạng thâm nhiễm trên hình ảnh ngực ở bệnh nhân có hội chứng lâm sàng tương thích (ví dụ: sốt, khó thở, ho và sản xuất đờm). Vì các đặc điểm lâm sàng đơn thuần là không đặc hiệu, việc chụp X-quang ngực giúp cải thiện độ chính xác chẩn đoán và được coi là yêu cầu chẩn đoán bởi Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hội Đông y Hoa Kỳ (ATS) 10. (Xem “Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn”, phần ‘Các phát hiện hình ảnh ngực’.)

Mặc dù sự kết hợp giữa hội chứng lâm sàng tương thích và các phát hiện hình ảnh phù hợp với viêm phổi là đủ để thiết lập chẩn đoán ban đầu về CAP và bắt đầu liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm, sự kết hợp các phát hiện này là không đặc hiệu và được chia sẻ giữa nhiều rối loạn tim phổi. Do đó, việc luôn chú ý đến khả năng chẩn đoán thay thế khi tình trạng bệnh nhân tiến triển là điều quan trọng trong chăm sóc.

Xác định nơi điều trị – Xác định xem bệnh nhân CAP có thể được điều trị an toàn tại nhà hay cần nhập viện là bước đầu tiên thiết yếu trong quản lý, điều này cung cấp thông tin cho các quyết định chẩn đoán và điều trị sau này (thuật toán 1).

Mặc dù mức độ nghiêm trọng của bệnh là yếu tố quyết định chính, các yếu tố khác cũng nên được xem xét. Những yếu tố này bao gồm khả năng duy trì việc ăn uống bằng miệng, khả năng tuân thủ thuốc, tiền sử sử dụng chất kích thích, bệnh tâm thần, suy giảm nhận thức hoặc chức năng, và hoàn cảnh sống hoặc xã hội (ví dụ: vô gia cư, cư trú quá xa cơ sở chăm sóc sức khỏe khiến việc quay lại chăm sóc kịp thời là không thể trong trường hợp bệnh nặng hơn). (Xem “Viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn: Đánh giá mức độ nghiêm trọng và xác định nơi điều trị thích hợp”, phần ‘Tiếp cận nơi điều trị’.)

Xét nghiệm vi sinh – Đối với hầu hết bệnh nhân CAP nhẹ được điều trị tại cơ sở ngoại trú, xét nghiệm vi sinh là không cần thiết (bảng 2) 10. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm thường thành công, và việc biết tác nhân gây bệnh không thường cải thiện kết quả 13. Tuy nhiên, khi nghi ngờ lâm sàng về một tác nhân gây bệnh cụ thể là cao dựa trên các đặc điểm lâm sàng và/hoặc dịch tễ học (ví dụ: hoạt động cúm cao trong cộng đồng, trong các đợt bùng phát), xét nghiệm vi sinh có thể hữu ích, đặc biệt khi việc điều trị tác nhân nghi ngờ khác với liệu pháp kinh nghiệm tiêu chuẩn hoặc khi có các vấn đề sức khỏe cộng đồng.

Các mầm bệnh quan trọng cần lưu ý khi xem xét nhu cầu xét nghiệm bao gồm các loài Legionella, Mycobacterium tuberculosis, cúm A và B, cúm gia cầm, coronavirus hội chứng hô hấp Trung Đông, Staphylococcus aureus kháng methicillin mắc phải cộng đồng (CA-MRSA), hoặc các tác nhân khủng bố sinh học. Những tiến bộ trong xét nghiệm phân tử về nguyên nhân có thể cho phép điều trị hướng tác nhân sớm hơn so với trước đây.

Thời điểm điều trị – Vì những bệnh nhân không cần nhập viện thường không được dùng liều kháng sinh đầu tiên khi họ đến khám, họ nên được tư vấn để điền đơn thuốc của mình mà không chậm trễ nhằm đạt được kết quả tốt nhất. Các phác đồ điều trị cụ thể được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Các tác nhân ưu tiên’ bên dưới.)

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH KINH NGHIỆM

Cách tiếp cận chung

Các phác đồ kinh nghiệm được thiết kế để bao phủ các nguyên nhân vi khuẩn phổ biến nhất gây viêm phổi cộng đồng (CAP) gặp trong môi trường ngoại trú (bảng 3).

Đối với tất cả bệnh nhân, các phác đồ điều trị kinh nghiệm của chúng tôi nhắm mục tiêu vào Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, và các mầm bệnh không điển hình (ví dụ, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, và Chlamydia pneumoniae).

Phạm vi bao phủ được mở rộng để bao gồm hoặc điều trị tốt hơn một số mầm bệnh gram âm (ví dụ, H. influenzae sản xuất beta-lactamase, Moraxella catarrhalis, và S. aureus nhạy cảm với methicillin đối với bệnh nhân lớn tuổi, người hút thuốc, và những người có bệnh đi kèm (ví dụ, bệnh tim, phổi, gan hoặc thận mạn tính, đái tháo đường, rối loạn sử dụng rượu) và/hoặc sử dụng kháng sinh gần đây.

Đối với bệnh nhân mắc bệnh phổi cấu trúc (ví dụ: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn nặng [COPD]), chúng tôi cũng chọn một phác đồ bao gồm khả năng bao phủ cho Enterobacteriaceae (ví dụ: Escherichia coli và Klebsiella spp).

Xương sống của liệu pháp là beta-lactam, chủ yếu nhắm vào S. pneumoniae. Trong số các beta-lactam, amoxicillin và amoxicillin-clavulanate liều cao được ưu tiên vì chúng vẫn hoạt động chống lại hầu hết các chủng S. pneumoniae, bất chấp tỷ lệ kháng thuốc gia tăng trong các nhóm macrolide, tetracycline và các nhóm kháng sinh khác. Chúng tôi thường sử dụng amoxicillin-clavulanate thay vì amoxicillin ở bệnh nhân lớn tuổi, người hút thuốc và những người có bệnh đi kèm vì phổ tác dụng mở rộng của nó.

Nói chung, chúng tôi thêm macrolide hoặc doxycycline vào beta-lactam để nhắm mục tiêu các mầm bệnh không điển hình. Tuy nhiên, giá trị của việc điều trị các mầm bệnh không điển hình ở bệnh nhân khỏe mạnh khác đang được tranh luận 10,14,15. Cụ thể, phương pháp tiếp cận của chúng tôi khác với Hiệp hội Phổi Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA) liên quan đến việc bao phủ các mầm bệnh không điển hình ở tất cả bệnh nhân (bảng 4). ATS/IDSA khuyến nghị bao gồm việc bao phủ các mầm bệnh không điển hình cho tất cả bệnh nhân ngoại trú trừ những người khỏe mạnh khác, dưới 65 tuổi và chưa sử dụng kháng sinh gần đây. (Xem ‘Bệnh đi kèm, tuổi từ 65 tuổi trở lên, hoặc sử dụng kháng sinh gần đây’ bên dưới.)

Virus hô hấp (ví dụ: cúm, parainfluenza, virus hợp bào hô hấp) cũng là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm phổi cộng đồng (CAP) và có thể xảy ra đồng thời hoặc độc lập với nhiễm trùng do vi khuẩn. Khi virus cúm là nguyên nhân được xác nhận hoặc nghi ngờ gây CAP, việc điều trị bằng thuốc kháng virus thường được chỉ định. (Xem “Điều trị cúm mùa ở người trưởng thành không mang thai”.)

Mặc dù nhiều loại mầm bệnh khác có thể gây viêm phổi cộng đồng (CAP), nhưng một số ít được mô tả ở trên chịu trách nhiệm cho phần lớn các trường hợp có nguyên nhân xác định trong môi trường ngoại trú. Các nguyên nhân vi khuẩn khác gây CAP, chẳng hạn như MRSA, Enterobacteriaceae, và Pseudomonas aeruginosa, có xu hướng liên quan đến mức độ bệnh nặng hơn và được phát hiện thường xuyên hơn ở bệnh nhân nhập viện và những người có các yếu tố nguy cơ cụ thể. (Xem “Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn cần nhập viện”, phần ‘Tác nhân gây bệnh có khả năng’ và “Dịch tễ học, sinh bệnh học và vi sinh vật học của viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn”.)

Các tác nhân ưu tiên

Chưa có phác đồ kháng sinh thực nghiệm tuyến đầu nào được chứng minh rõ ràng là ưu việt hơn phác đồ khác để điều trị thực nghiệm viêm phổi cộng đồng (CAP) ở bệnh nhân ngoại trú trong các thử nghiệm lâm sàng 10,16. Do đó, việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào khả năng kháng kháng sinh, các bệnh đi kèm của bệnh nhân và khả năng xảy ra các tác dụng phụ của thuốc (bao gồm phản ứng quá mẫn cảm với thuốc) (thuật toán 2). (Các đường dẫn liên quan: .)

Các phác đồ cụ thể được nêu dưới đây. Có thể cần điều chỉnh các phác đồ này dựa trên lịch sử đi lại và phơi nhiễm của bệnh nhân, dịch tễ học địa phương (ví dụ: các đợt bùng phát, cụm gia đình), hoặc khi nghi ngờ các mầm bệnh cụ thể (ví dụ: vi-rút cúm, CA-MRSA, M. tuberculosis). Liều lượng được đưa ra dưới đây dành cho bệnh nhân có chức năng thận và gan bình thường; liều lượng của một số tác nhân nên được giảm ở bệnh nhân bị rối loạn chức năng cơ quan.

Khỏe mạnh, dưới 65 tuổi, không sử dụng kháng sinh gần đây

Đối với bệnh nhân khỏe mạnh khác dưới 65 tuổi và chưa sử dụng kháng sinh gần đây, chúng tôi thường sử dụng phác đồ kinh nghiệm nhắm vào S. pneumoniae, H. influenzae, và các mầm bệnh không điển hình (tức là, M. pneumoniae, L. pneumophila, và C. pneumoniae) (thuật toán 2).

Đối với hầu hết bệnh nhân trong nhóm này, chúng tôi điều trị bằng amoxicillin liều cao (1 g uống ba lần mỗi ngày) cộng với macrolide (tức là, azithromycin, clarithromycin) hoặc doxycycline. Macrolide thường được ưu tiên hơn doxycycline, trừ khi có chống chỉ định. (Xem ‘Lưu ý về fluoroquinolone và macrolide’ bên dưới.)

Đối với bệnh nhân có phản ứng nhẹ qua trung gian IgE không phải immunoglobulin với penicillin (ví dụ: phát ban maculopapular) hoặc dung nạp đã biết với cephalosporin, cephalosporin thế hệ thứ ba (ví dụ: cefpodoxime) là lựa chọn thay thế ưu tiên cho amoxicillin. Giống như amoxicillin, chúng tôi dùng cephalosporin kết hợp với một tác nhân nhắm vào các mầm bệnh không điển hình. Đối với bệnh nhân có phản ứng qua trung gian IgE (ví dụ: nổi mề đay, phù mạch, sốc phản vệ) hoặc phản ứng chậm nặng, việc sử dụng cephalosporin kinh nghiệm nói chung nên được tránh. (Xem “Dị ứng penicillin: Phản ứng tức thì” và “Dị ứng penicillin: Phản ứng quá mẫn chậm”.)

Khi các phác đồ trên không thể sử dụng, chúng tôi thường điều trị bằng fluoroquinolone hô hấp (tức là, levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin). Chúng tôi đã bắt đầu áp dụng liệu pháp đơn lefamulin vào thực hành, đặc biệt đối với bệnh nhân không dung nạp beta-lactam và muốn tránh các tác dụng phụ tiềm ẩn liên quan đến fluoroquinolone 17,18. Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng với lefamulin còn hạn chế và việc sử dụng có thể bị giới hạn bởi chi phí và/hoặc tính khả dụng. Lefamulin có phổ tác dụng nhắm mục tiêu hơn cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng (CAP) tiêu chuẩn so với fluoroquinolone nhưng không bao phủ Enterobacteriaceae. Cần tránh sử dụng ở bệnh nhân suy chức năng gan từ trung bình đến nặng, hội chứng QT dài đã biết, hoặc những người đang dùng thuốc kéo dài QT, phụ nữ mang thai và cho con bú, và phụ nữ có khả năng sinh sản không sử dụng biện pháp tránh thai. Có tương tác thuốc với các chất cảm ứng và cơ chất CYP3A4 và P-gp; ngoài ra, viên nén lefamulin chống chỉ định với các cơ chất CYP3A4 kéo dài QT. Tham khảo chương trình tương tác thuốc được bao gồm trong. (Xem “Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn cần nhập viện”, phần ‘Tác nhân kháng khuẩn mới’.)

Hướng dẫn của ATS/IDSA

Cách tiếp cận tổng thể của chúng tôi đối với liệu pháp kinh nghiệm cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng (CAP) tương tự như được nêu trong hướng dẫn của Hiệp hội Nội hô hấp Hoa Kỳ (ATS)/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) năm 2019 10. Tuy nhiên, chúng tôi khác biệt trong cách tiếp cận điều trị cho bệnh nhân ngoại trú không có bệnh đi kèm hoặc yếu tố nguy cơ kháng thuốc (bảng 4). Hướng dẫn của ATS/IDSA khuyến nghị liệu pháp đơn bằng amoxicillin là phương pháp điều trị tuyến đầu; liệu pháp đơn bằng doxycycline hoặc macrolide (nếu tỷ lệ S. pneumoniae kháng macrolide tại địa phương dưới 25 phần trăm) là các lựa chọn thay thế được đề xuất. Amoxicillin được ưu tiên hơn các tác nhân khác vì S. pneumoniae là mầm bệnh vi khuẩn liên quan chính trong bối cảnh này, và tỷ lệ kháng thuốc đối với doxycycline và macrolide ở S. pneumoniae đang gia tăng. Đối với macrolide, tỷ lệ kháng thuốc ở S. pneumoniae thường >30 phần trăm ở Hoa Kỳ và điển hình là >25 phần trăm đối với hầu hết các khu vực trên thế giới, ngoại trừ một số khu vực ở Bắc Âu. Đối với doxycycline, tỷ lệ kháng thuốc ít được thiết lập hơn nhưng xấp xỉ 10 đến 20 phần trăm ở Hoa Kỳ và có khả năng tăng. Mặc dù các mầm bệnh không điển hình là nguyên nhân ít nổi bật gây CAP, chúng đã chiếm 22 phần trăm các trường hợp trong một số nghiên cứu 18. (Xem “Kháng macrolide, azalide và lincosamide của Streptococcus pneumoniae“” và “Kháng beta-lactam của Streptococcus pneumoniae“” và “Kháng fluoroquinolone, doxycycline và trimethoprim-sulfamethoxazole của Streptococcus pneumoniae“”.)

Chúng tôi đồng ý với việc ưu tiên amoxicillin hơn các tác nhân khác nhưng thích bổ sung một tác nhân cũng nhắm vào các mầm bệnh không điển hình vì có lợi ích bệnh lý tiềm năng và nhược điểm của một đợt điều trị ngắn đối với hầu hết bệnh nhân là thấp. Thật không may, có rất ít dữ liệu để hỗ trợ thực hành ngoại trú về vấn đề này. Các thử nghiệm được thực hiện trên bệnh nhân nhập viện bị CAP cho thấy việc bổ sung bao phủ các mầm bệnh không điển hình giúp cải thiện thời gian ổn định lâm sàng và giảm tỷ lệ thất bại lâm sàng, đặc biệt ở những bệnh nhân cuối cùng được chẩn đoán viêm phổi do mầm bệnh không điển hình và những người bị viêm phổi nặng hơn 19-21. Bởi vì viêm phổi do mầm bệnh không điển hình có thể nghiêm trọng và không thể phân biệt rõ ràng với các loại viêm phổi khác tại thời điểm chẩn đoán, chúng tôi thường ưu tiên điều trị kinh nghiệm bằng phác đồ bao gồm điều trị cho các mầm bệnh không điển hình cho tất cả bệnh nhân ngoại trú. (Xem “Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn cần nhập viện”, phần ‘Vi khuẩn không điển hình’.)

Các bệnh đồng mắc, từ 65 tuổi trở lên, hoặc sử dụng kháng sinh gần đây

Đối với bệnh nhân có các bệnh đi kèm nghiêm trọng (ví dụ: bệnh phổi mạn tính, gan, tim hoặc thận, ung thư, đái tháo đường, suy tim sung huyết, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch), người hút thuốc, hoặc những người đã sử dụng kháng sinh trong ba tháng trước, chúng tôi mở rộng phạm vi bao phủ để điều trị tốt hơn H. influenzae sản xuất beta-lactamase, M. catarrhalis, và S. aureus nhạy cảm với methicillin ngoài S. pneumoniae và các mầm bệnh không điển hình. Đối với những người mắc bệnh phổi cấu trúc, chúng tôi tiếp tục mở rộng phạm vi bao phủ để điều trị Enterobacteriaceae (ví dụ: E. coli, Klebsiella spp) (thuật toán 2) 10,22.

Đối với hầu hết bệnh nhân trong nhóm này, chúng tôi điều trị bằng amoxicillin-clavulanate (875 mg uống hai lần mỗi ngày hoặc liều công thức giải phóng kéo dài 2 g uống hai lần mỗi ngày) cộng với một macrolide (ví dụ, azithromycin, clarithromycin) hoặc doxycycline. Nói chung, chúng tôi ưu tiên macrolide hơn doxycycline vì việc sử dụng chúng có liên quan đến kết quả cải thiện ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng (CAP) nặng hơn (có thể là do tác dụng điều biến miễn dịch của chúng) 23-26. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân có chống chỉ định macrolide (ví dụ: nguy cơ hoặc QTc kéo dài đã biết, dị ứng), doxycycline là một lựa chọn thay thế thích hợp. (Xem ‘Những lưu ý về fluoroquinolone và macrolide’ bên dưới.)

Khi amoxicillin-clavulanate không thể được sử dụng (ví dụ: do dị ứng hoặc không dung nạp khác), một cephalosporin thế hệ thứ ba, chẳng hạn như cefpodoxime, là lựa chọn thay thế ưu tiên của chúng tôi. Tương tự như amoxicillin-clavulanate, cephalosporin nên được dùng kết hợp với macrolide hoặc doxycycline. Nói chung, bệnh nhân có phản ứng nhẹ không qua trung gian IgE (ví dụ: phát ban maculopapular) với penicillin thường có thể sử dụng cephalosporin thế hệ thứ ba một cách an toàn. Bệnh nhân có phản ứng qua trung gian IgE (mề đay, phù mạch, sốc phản vệ) hoặc phản ứng muộn nặng nên thường sử dụng các tác nhân khác. (Xem “Dị ứng Penicillin: Phản ứng tức thì” và “Dị ứng Penicillin: Phản ứng quá mẫn muộn”.)

Mặc dù tiện lợi hơn, chúng tôi chỉ dành liệu pháp đơn bằng kháng sinh fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin) cho những bệnh nhân không dung nạp bất kỳ phác đồ nào ở trên (ví dụ: do phản ứng quá mẫn không dung nạp IgE hoặc phản ứng quá mẫn muộn, nặng với penicillin) vì hồ sơ tác dụng phụ của nó và khả năng thúc đẩy kháng kháng sinh fluoroquinolone. (Xem ‘Lưu ý về fluoroquinolone và macrolide’ bên dưới.)

Chúng tôi cũng đã bắt đầu áp dụng liệu pháp đơn lefamulin vào thực hành, đặc biệt đối với bệnh nhân không có bệnh phổi cấu trúc (ví dụ: COPD giai đoạn nặng) những người không dung nạp beta-lactams và muốn tránh các tác dụng phụ tiềm ẩn liên quan đến fluoroquinolones 17,18. Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng với lefamulin còn hạn chế, việc sử dụng có thể bị giới hạn bởi chi phí và/hoặc tính khả dụng, và nó không bao phủ Enterobacteriaceae. Việc sử dụng nên tránh ở bệnh nhân bị rối loạn chức năng gan từ trung bình đến nặng, hội chứng QT dài đã biết, hoặc ở những người đang dùng thuốc kéo dài QT, phụ nữ mang thai và cho con bú, và phụ nữ có khả năng sinh sản không sử dụng biện pháp tránh thai. Có các tương tác thuốc với chất cảm ứng và cơ chất của CYP3A4 và P-gp; ngoài ra, viên nén lefamulin chống chỉ định với cơ chất CYP3A4 kéo dài QT. Tham khảo chương trình tương tác thuốc được bao gồm trong.

Omadacycline là một tác nhân mới khác có hoạt tính chống lại hầu hết các mầm bệnh CAP, bao gồm Enterobacteriaceae. Nó là một lựa chọn thay thế tiềm năng cho bệnh nhân không dung nạp beta-lactam (hoặc các tác nhân khác) và muốn tránh fluoroquinolone. Các nghiên cứu hỗ trợ việc sử dụng nó đã được thực hiện trên bệnh nhân nhập viện. (Xem “Điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn cần nhập viện”, mục ‘Các tác nhân kháng khuẩn mới’.)

Hướng dẫn của ATS/IDSA

Phương pháp tiếp cận tổng thể của chúng tôi đối với liệu pháp kinh nghiệm cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng (CAP) tương tự như được nêu trong hướng dẫn của Hội Hô hấp Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm (ATS/IDSA) năm 2019 10. Tuy nhiên, chúng tôi thích sử dụng phác đồ dựa trên amoxicillin-clavulanate vì amoxicillin-clavulanate có hoạt tính đáng tin cậy chống lại S. pneumoniae và hồ sơ tác dụng phụ tổng thể thuận lợi. Ngược lại, hướng dẫn của ATS/IDSA không nêu sự ưu tiên giữa các loại beta-lactam cũng như giữa các phác đồ dựa trên beta-lactam và liệu pháp đơn bằng fluoroquinolone (bảng 4). Trong một đánh giá hệ thống về 11 thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá hơn 3300 người lớn và thanh thiếu niên mắc CAP được điều trị ngoại trú, tỷ lệ chữa khỏi lâm sàng là tương tự khi so sánh các phác đồ điều trị khác nhau, bao gồm macrolide, fluoroquinolone và beta-lactam 16. Tuy nhiên, hầu hết các thử nghiệm được đưa vào đều nhỏ và nhiều loại thuốc được đánh giá không còn khả dụng. Dữ liệu từ môi trường nội trú mạnh mẽ hơn và cho thấy hiệu quả tổng thể của liệu pháp kết hợp beta-lactam-macrolide và liệu pháp đơn bằng fluoroquinolone là tương tự 27-29. (Xem “Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn cần nhập viện”.)

Lưu ý về fluoroquinolone và macrolide

Mặc dù fluoroquinolone thường được sử dụng để điều trị CAP, việc sử dụng chúng không được khuyến khích ở bệnh nhân ngoại trú bị CAP mà không có bệnh đi kèm hoặc sử dụng kháng sinh gần đây, trừ khi không thể sử dụng các phác đồ khác.

Có lo ngại rằng việc sử dụng rộng rãi fluoroquinolone ở bệnh nhân ngoại trú sẽ thúc đẩy sự phát triển kháng fluoroquinolone ở các mầm bệnh hô hấp (cũng như các mầm bệnh xâm chiếm khác) và có thể dẫn đến tăng tỷ lệ viêm đại tràng Clostridioides difficile 30. Ngoài ra, việc sử dụng fluoroquinolone theo kinh nghiệm không nên được áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ mắc M. tuberculosis mà không có đánh giá thích hợp về nhiễm trùng lao. Việc dùng fluoroquinolone ở bệnh nhân lao đã được liên kết với việc chậm chẩn đoán, tăng kháng thuốc và kết quả kém. Mặc dù có những lưu ý này về fluoroquinolone, chúng vẫn tiếp tục được sử dụng, thường là không phù hợp, để điều trị CAP 13. (Xem “Nhiễm Clostridioides difficile ở người lớn: Dịch tễ học, vi sinh vật và sinh lý bệnh”, phần ‘Sử dụng kháng sinh’.)

Macrolide, lefamulin, và fluoroquinolone có thể gây kéo dài khoảng QT, dẫn đến tình trạng torsades de pointes. Các nghiên cứu đánh giá tỷ lệ rủi ro-lợi ích của azithromycin đã được xem xét ở nơi khác (xem “Azithromycin và clarithromycin”, phần ‘Kéo dài khoảng QT và biến cố tim mạch’). Đối với bệnh nhân ngoại trú có biết kéo dài khoảng QT và những người được coi là có nguy cơ cao kéo dài khoảng QT, chúng tôi ưu tiên doxycycline vì nó không liên quan đến kéo dài khoảng QT. Tuy nhiên, doxycycline nên tránh trong thai kỳ. Cũng cần lưu ý rằng doxycycline ít được nghiên cứu hơn để điều trị CAP so với macrolide hoặc fluoroquinolone. Các yếu tố nguy cơ gây kéo dài khoảng QT bao gồm tuổi cao, hạ kali máu, hạ magie máu, nhịp tim chậm có ý nghĩa lâm sàng và việc sử dụng các thuốc khác làm kéo dài khoảng QT, bao gồm các thuốc chống loạn nhịp lớp IA (quinidine, procainamide) và lớp III (dofetilide, amiodarone, sotalol) và một số azole (ví dụ: voriconazole, posaconazole). (Xem “Hội chứng QT dài mắc phải: Định nghĩa, sinh lý bệnh và nguyên nhân” và “Dược lý của azole”, phần ‘Các tác dụng lâm sàng được chọn lọc’ và “Azithromycin và clarithromycin”, phần ‘Kéo dài khoảng QT và biến cố tim mạch’ và “Fluoroquinolone”, phần ‘Kéo dài khoảng QT’.)

LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ THEO MẦM BỆNH

Liệu pháp điều trị theo mầm bệnh ít phổ biến hơn ở bệnh nhân ngoại trú vì xét nghiệm vi sinh thường không được thực hiện (ngoại trừ xét nghiệm bệnh do coronavirus 2019 [COVID-19] trong đại dịch). Tuy nhiên, khi chẩn đoán phân tử ngày càng khả dụng và cả chi phí lẫn thời gian trả kết quả giảm, chẩn đoán vi sinh đang được thực hiện thường xuyên hơn ở bệnh nhân ngoại trú. (Xem “Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn”, phần ‘Xét nghiệm vi sinh’.)

Viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn (CAP) – Nếu nguyên nhân vi khuẩn gây CAP đã được xác định bằng các phương pháp vi sinh đáng tin cậy, liệu pháp kháng sinh nên được nhắm vào mầm bệnh đó (bảng 5). Liệu pháp điều trị theo mầm bệnh cho các mầm bệnh vi khuẩn được chọn lọc được thảo luận riêng. (Xem “Viêm phổi phế cầu ở bệnh nhân cần nhập viện” và “Nhiễm Mycoplasma pneumoniae ở người lớn” và “Viêm phổi do Chlamydia pneumoniae ở người lớn” và “Điều trị và phòng ngừa nhiễm Legionella” và “Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa”.)

Viêm phổi cộng đồng do vi virus (CAP) – Việc quyết định có nên ngừng kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân ngoại trú khi phát hiện vi-rút qua xét nghiệm là một thách thức. Cách tiếp cận khác nhau giữa các chuyên gia và thường dựa trên vi-rút cụ thể được phát hiện, mức độ chắc chắn rằng vi-rút là mầm bệnh duy nhất, và đặc điểm của bệnh nhân (ví dụ: mức độ nghiêm trọng của bệnh, yếu tố nguy cơ dẫn đến kết quả kém, khả năng theo dõi sát sao).

Đối với những bệnh nhân được chẩn đoán mắc vi-rút được biết là gây viêm phổi (ví dụ: cúm), những người không có bằng chứng chụp X-quang ngực gợi ý nhiễm trùng thứ phát do vi khuẩn (ví dụ: thâm nhiễm thùy hoặc thâm nhiễm phế g), và ít nhất một yếu tố khách quan khác cho thấy khả năng nhiễm trùng do vi khuẩn là thấp (ví dụ: procalcitonin <0.25 ng/dL, nuôi cấy đờm âm tính, bảng xét nghiệm mầm bệnh hô hấp âm tính [tức là, xét nghiệm polymerase chain reaction đa kênh cho mầm bệnh vi khuẩn và hô hấp]), việc tạm ngưng kháng sinh là hợp lý nếu có thể sắp xếp việc theo dõi sát sao. Số lượng bạch cầu bình thường cũng làm giảm khả năng chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn, mặc dù điều này không đặc hiệu. Khi nguồn lực xét nghiệm không có sẵn hoặc khi không chắc chắn liệu vi-rút có phải là mầm bệnh duy nhất hay không, chúng ta tiếp tục kháng sinh vì nhiễm trùng đồng thời do vi khuẩn mang nguy cơ bệnh tật đáng kể.

COVID-19 – Bệnh nhân COVID-19 và viêm phổi nhìn chung nên được nhập viện và điều trị bằng liệu pháp đặc hiệu COVID-19, đặc biệt là những người cần oxy bổ sung (ví dụ: remdesivir, glucocorticoid). Vì nhiễm trùng thứ phát do vi khuẩn dường như ít phổ biến hơn ở bệnh nhân COVID-19 so với các vi-rút khác, ngưỡng của chúng ta để bắt đầu hoặc ngừng kháng sinh thấp hơn so với các nhiễm trùng do vi-rút khác. Điều này được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “COVID-19: Quản lý ở người lớn nhập viện”, phần ‘Điều trị kinh nghiệm cho viêm phổi do vi khuẩn ở bệnh nhân được chọn lọc’.)

VAI TRÒ HỮU HẠN CỦA GLUCOCORTICOIDS

Chúng tôi không sử dụng glucocorticoids để điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) tại cơ sở ngoại trú vì các tác hại tiềm tàng có khả năng lớn hơn bất kỳ lợi ích tiềm năng nào. Tỷ lệ lợi ích trên rủi ro của việc sử dụng glucocorticoid dường như lớn nhất ở những bệnh nhân CAP nguy kịch, và chúng tôi có sử dụng glucocorticoids cho các bệnh nhân nguy kịch được chọn lọc. (Xem “Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn cần nhập viện”, phần ‘Glucocorticoid bổ trợ’.)

Tăng cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (AECOPD) thường đi kèm với CAP. Đối với bệnh nhân ngoại trú bị AECOPD và CAP, chúng tôi điều trị bằng glucocorticoids hít hoặc uống tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của AECOPD. Trong những trường hợp này, việc sử dụng glucocorticoids là để điều trị AECOPD, chứ không phải để điều trị CAP. (Xem “Tăng cấp COPD: Quản lý”, phần ‘Quản lý tăng cấp COPD ngoại trú (tại nhà hoặc phòng khám)’.)

THỜI LƯỢNG ĐIỀU TRỊ

Chúng tôi điều trị hầu hết các bệnh nhân ngoại trú mắc CAP trong năm ngày. Do thời gian bán thải dài, việc dùng azithromycin với liều 500 mg hàng ngày thường có thể điều trị trong ba ngày. Bệnh nhân phải hết sốt (không sốt) trong ≥48 giờ và ổn định lâm sàng trước khi ngưng điều trị. Khi điều này đạt được, sự dai dẳng của các triệu chứng khác (ví dụ: khó thở, ho) không phải là chỉ định để kéo dài liệu trình kháng sinh.

Một số phân tích tổng hợp đánh giá bệnh nhân CAP từ nhẹ đến trung bình cho thấy kết quả lâm sàng tương đương với thời gian dưới bảy ngày so với hơn bảy ngày điều trị bằng kháng sinh 31-33. Trong một phân tích tổng hợp gồm 21 thử nghiệm đánh giá 4861 bệnh nhân CAP, không phát hiện sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ chữa khỏi lâm sàng hoặc tái phát khi so sánh thời gian dùng kháng sinh ≤6 ngày so với thời gian ≥7 ngày 33. Tỷ lệ tử vong và biến cố bất lợi nghiêm trọng thấp hơn ở những người được điều trị bằng liệu trình ngắn hơn (tỷ số nguy cơ [RR] 0.52, 95% CI 0.33-0.82, và RR 0.73, 95% CI 0.55-0.97, tương ứng). Các thử nghiệm được đưa vào phân tích này đã so sánh kháng sinh từ các nhóm khác nhau và/hoặc kháng sinh có thời gian bán thải khác nhau, điều này có thể gây nhiễu kết quả. Tuy nhiên, trong một phân tích tổng hợp trước đó về năm thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá người lớn mắc CAP so sánh liệu trình kháng sinh ngắn (3 đến 7 ngày) so với dài (7 đến 10 ngày), không phát hiện sự khác biệt nào về thành công lâm sàng, tái phát hoặc tử vong 32. Hầu hết các thử nghiệm được đưa vào các phân tích tổng hợp này đều đánh giá bệnh nhân nhập viện. Bằng chứng trực tiếp hỗ trợ thời lượng điều trị tối ưu cho bệnh nhân ngoại trú mắc CAP còn thiếu 34.

CHĂM SÓC THEO DÕI

Đánh giá đáp ứng lâm sàng

Tất cả bệnh nhân được điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) tại nhà nên có lịch tái khám hoặc liên hệ với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi được chẩn đoán để xác định xem họ có cảm thấy khỏe hơn không và để đánh giá xem có biến chứng viêm phổi nào phát triển hay không. Bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp sau 48 đến 72 giờ nên được đánh giá lại. Ngoài ra, một lần khám sau (ví dụ: trong một đến bốn tuần) thường thích hợp để đảm bảo rằng các triệu chứng tiếp tục giảm và các tình trạng bệnh đi kèm (ví dụ: suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) không trở nặng hoặc mới phát triển.

Hầu hết bệnh nhân CAP bắt đầu cải thiện sớm sau khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh thích hợp, được chứng minh bằng việc các triệu chứng, các phát hiện thể chất và các dấu hiệu xét nghiệm nhiễm trùng tích cực đã được giải quyết. Tuy nhiên, một số triệu chứng vẫn tồn tại khi bệnh nhân hồi phục (bảng 6) 35-37. Điều này đã được minh họa trong một nghiên cứu phỏng vấn tuần tự ở 134 bệnh nhân ngoại trú mắc CAP 35. Thời gian trung vị để hồi phục dao động từ 3 ngày đối với sốt đến 14 ngày đối với cả ho và mệt mỏi. Ít nhất một triệu chứng (ví dụ: ho, mệt mỏi, khó thở) vẫn còn ở 28 ngày ở một phần ba bệnh nhân. Trong một báo cáo khác, 76 phần trăm có ít nhất một triệu chứng ở 30 ngày, phổ biến nhất là mệt mỏi, so với 45 phần trăm theo lịch sử trong tháng trước khi khởi phát CAP 37. Những triệu chứng này thường không đủ để cản trở công việc, như được minh họa trong một bài đánh giá 399 bệnh nhân ngoại trú mắc CAP, trong đó thời gian trung vị quay lại làm việc là 6 ngày mặc dù một phần ba có ít nhất một triệu chứng dai dẳng ở 14 ngày 36. (Xem “Bệnh tật và tử vong liên quan đến viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn”, phần ‘Bệnh tật và tử vong ngắn hạn’.)

X-quang ngực

Chúng tôi không thường xuyên chụp X-quang ngực theo dõi ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng (CAP) đã đáp ứng với điều trị, vì các phát hiện trên phim X-quang có xu hướng chậm hơn so với đáp ứng lâm sàng 10,38-41. Cách tiếp cận này tương tự như những gì được nêu ra bởi Hiệp hội Đông y Hoa Kỳ (ATS)/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), nơi khuyến nghị không chụp X-quang ngực theo dõi ở những bệnh nhân có triệu chứng đã thuyên giảm trong vòng năm đến bảy ngày 10.

Viêm phổi mắc phải cộng đồng không hồi phục

Ở một số ít bệnh nhân được điều trị ngoại trú, các triệu chứng ban đầu sẽ không tiến triển cũng không cải thiện sau khi điều trị bằng kháng sinh kinh nghiệm. Chúng tôi thường xác định những bệnh nhân này bị viêm phổi không hồi phục. Các nguyên nhân tiềm ẩn của CAP không hồi phục bao gồm:

Phản ứng lâm sàng chậm – Đối với một số bệnh nhân, đặc biệt là những người có nhiều bệnh đi kèm, viêm phổi nặng hơn và nhiễm các mầm bệnh nhất định (ví dụ: S. pneumoniae), đáp ứng điều trị có thể chậm.

Nhiễm trùng khu trú – Bệnh nhân có biến chứng như áp xe phổi, tràn em mủ, hoặc các nhiễm trùng không gian kín khác có thể không cải thiện lâm sàng mặc dù đã chọn kháng sinh phù hợp. Những nhiễm trùng này có thể cần dẫn lưu và/hoặc điều trị kháng sinh kéo dài. (Xem “Áp xe phổi ở người lớn” và “Dịch tràn màng phổi và tràn em mủ sau viêm phổi ở người lớn”.)

Tắc nghẽn phế quản – Tắc nghẽn phế quản (ví dụ: do khối u) có thể gây viêm phổi sau tắc nghẽn, loại có thể không đáp ứng hoặc đáp ứng chậm với các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm tiêu chuẩn cho CAP.

Các mầm bệnh gây CAP bán cấp/mạn tính – M. tuberculosis, vi khuẩn mycobacteria không lao (ví dụ: Mycobacterium kansasii), nấm (ví dụ: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis) 42, hoặc vi khuẩn ít phổ biến hơn (ví dụ: Nocardia spp, Actinomyces israelii) có thể gây viêm phổi bán cấp hoặc mạn tính, loại có thể không đáp ứng hoặc đáp ứng không hoàn toàn với các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm tiêu chuẩn cho CAP.

Chẩn đoán ban đầu không chính xác – Việc không cải thiện cũng làm dấy lên khả năng chẩn đoán thay thế (ví dụ: ác tính hoặc bệnh phổi viêm). (Xem “Tổng quan về viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’.)

Khi một bệnh nhân được xác định là bị CAP không hồi phục, cần phải thực hiện khám lâm sàng toàn diện mới, đánh giá xét nghiệm, chụp ảnh và xét nghiệm vi sinh để xác định nguyên nhân của CAP không hồi phục 43. Việc bắt đầu quá trình đánh giá CAP không hồi phục không nên tự động đi kèm với việc thay đổi liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu. (Xem “Viêm phổi không hồi phục”.)

PHÒNG NGỪA

Tiêm phòng phế cầu và cúm

Tiêm chủng là một thành phần hiệu quả và quan trọng trong việc phòng ngừa viêm phổi.

Tiêm chủng hàng năm chống lại vi-rút cúm mùa được chỉ định cho tất cả bệnh nhân (không có chống chỉ định). (Xem “Tiêm phòng cúm mùa ở người lớn”.)

Tiêm phòng phế cầu được chỉ định cho tất cả bệnh nhân ≥50 tuổi và những người khác có các yếu tố nguy cơ cụ thể (ví dụ: các bệnh đồng mắc nhất định bao gồm bệnh tim, phổi và gan mạn tính, tình trạng suy giảm miễn dịch và chức năng lách bị suy giảm). (Xem “Tiêm phòng cúm mùa ở người lớn” và “Tiêm phòng phế cầu ở người lớn”.)

Các khuyến nghị về các loại vắc-xin định kỳ khác được cung cấp riêng. (Xem “Tiêm chủng tiêu chuẩn cho người lớn không mang thai”.)

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ cung cấp các tài nguyên trực tuyến dành cho bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân cho tất cả các loại vắc-xin vi-rút hô hấp theo mùa.

Ngừng hút thuốc

Ngừng hút thuốc nên là mục tiêu cho bệnh nhân bị viêm phổi cộng đồng (CAP) có hút thuốc, và chúng tôi thảo luận điều này tại thời điểm chẩn đoán và khi cung cấp dịch vụ chăm sóc theo dõi. (Xem “Tổng quan về quản lý cai thuốc lá ở người lớn”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Dịch tễ học – Viêm phổi mắc cộng đồng (CAP) là một trong những tình trạng phổ biến nhất được gặp trong môi trường ngoại trú và có thể liên quan đến tỷ lệ bệnh tật đáng kể, đặc biệt đối với bệnh nhân lớn tuổi, người hút thuốc và những người có bệnh đi kèm và suy giảm miễn dịch. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên.)

Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh – Đối với tất cả bệnh nhân ngoại trú, các phác đồ điều trị kinh nghiệm của chúng tôi được thiết kế để điều trị các nguyên nhân vi khuẩn phổ biến nhất gây viêm phổi cộng đồng (CAP), bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, và các mầm bệnh không điển hình (tức là, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, và Chlamydia pneumoniae) (bảng 3). Phạm vi điều trị được mở rộng để điều trị tốt hơn các mầm bệnh gram âm bổ sung (ví dụ: H. influenzae sản xuất beta-lactamase, Moraxella catarrhalis) đối với những người có bệnh đi kèm, tuổi cao hoặc sử dụng kháng sinh gần đây. Đối với bệnh nhân mắc bệnh phổi cấu trúc (ví dụ: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn nặng), chúng tôi cũng chọn phác đồ bao gồm điều trị cho Enterobacteriaceae (ví dụ: Escherichia coli và Klebsiella spp). (Xem ‘Điều trị kháng sinh kinh nghiệm’ ở trên.)

Tầm quan trọng của S. pneumoniae – Xương sống của liệu pháp là beta-lactam, vốn chủ yếu nhắm vào S. pneumoniae (mầm bệnh CAP vi khuẩn phổ biến và độc lực nhất). Trong số các beta-lactam, amoxicillin và amoxicillin-clavulanate liều cao được ưu tiên vì chúng vẫn hoạt động hiệu quả chống lại hầu hết các chủng S. pneumoniae, trong khi tỷ lệ kháng thuốc trong nhiều nhóm thuốc khác đang gia tăng. Một macrolide hoặc doxycycline được thêm vào beta-lactam để nhắm mục tiêu các mầm bệnh không điển hình. (Xem ‘Phương pháp tiếp cận chung’ ở trên.)

Cách tiếp cận của chúng tôi đối với việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm – Việc lựa chọn một phác đồ cụ thể phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, các bệnh đi kèm (ví dụ: bệnh phổi mạn tính, gan, tim, hoặc thận; ung thư, đái tháo đường, suy tim, rối loạn sử dụng rượu), tình trạng hút thuốc, và việc sử dụng kháng sinh trong ba tháng trước (thuật toán 2).

Có thể cần điều chỉnh các phác đồ này dựa trên lịch sử du lịch và phơi nhiễm của bệnh nhân, dịch tễ học địa phương (ví dụ: bùng phát, cụm gia đình), hoặc khi nghi ngờ các mầm bệnh cụ thể (ví dụ: vi-rút cúm, Staphylococcus aureus kháng methicillin mắc cộng đồng, Mycobacterium tuberculosis). (Xem ‘Cách tiếp cận chung’ ở trên.)

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi nhìn chung tương tự như hướng dẫn của Hiệp hội Phổi Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA) với một vài ngoại lệ (bảng 4).

Đối với bệnh nhân ngoại trú khỏe mạnh, dưới 65 tuổi, chưa sử dụng kháng sinh trong ba tháng qua, chúng tôi đề xuất kết hợp liều cao amoxicillin (1 g uống ba lần mỗi ngày) cộng với macrolide hoặc doxycycline thay vì đơn trị bằng bất kỳ tác nhân nào trong số này (Grade 2C). Mặc dù giá trị của việc bổ sung điều trị cho các mầm bệnh không điển hình vẫn đang được tranh luận đối với nhóm dân số này, nhưng có lợi ích tiềm năng về bệnh tật và nhược điểm của một liệu trình ngắn đối với hầu hết bệnh nhân là thấp. (Xem ‘Khỏe mạnh, dưới 65 tuổi, không sử dụng kháng sinh gần đây’ ở trên.)

Đối với bệnh nhân ngoại trú từ 65 tuổi trở lên, người hút thuốc, và bệnh nhân có bệnh đi kèm và/hoặc sử dụng kháng sinh gần đây, chúng tôi đề xuất amoxicillin-clavulanate (875 mg uống hai lần mỗi ngày hoặc công thức giải phóng kéo dài 2 g uống hai lần mỗi ngày) cộng với macrolide hoặc doxycycline hơn các phác đồ khác (Grade 2C). Chúng tôi ưu tiên các phác đồ dựa trên amoxicillin-clavulanate hơn các phác đồ khác vì hoạt tính mạnh hơn chống lại S. pneumoniae và hồ sơ tác dụng phụ thuận lợi của nó. (Xem ‘Bệnh đi kèm, từ 65 tuổi trở lên, hoặc sử dụng kháng sinh gần đây’ ở trên.)

Dị ứng Penicillin – Đối với bệnh nhân không thể dùng penicillin, liệu pháp kết hợp với cephalosporin thế hệ thứ ba (ví dụ, cefpodoxime) cộng với macrolide hoặc doxycycline là lựa chọn thay thế ưu tiên của chúng tôi. Nói chung, bệnh nhân có phản ứng nhẹ không qua trung gian immunoglobulin E (ví dụ, phát ban maculopapular) với penicillin, và những người được biết là dung nạp cephalosporin, thường có thể sử dụng an toàn cephalosporin thế hệ sau (bảng 7). Bệnh nhân có phản ứng quá mẫn với penicillin nghiêm trọng hơn nên tránh điều trị theo kinh nghiệm bằng beta-lactam. (Xem ‘Các tác nhân ưu tiên’ ở trên.)

Thuốc kháng quinolone và các tác nhân thay thế khác – Liệu pháp đơn bằng fluoroquinolone có hiệu quả tương đương với các phác đồ ưu tiên của chúng tôi; tuy nhiên, do hồ sơ tác dụng phụ và khả năng thúc đẩy kháng thuốc, chúng tôi chỉ dành việc sử dụng fluoroquinolone cho những bệnh nhân không dung nạp các phác đồ này. Lefamulin và omadacycline là các tác nhân mới hơn và là các lựa chọn thay thế tiềm năng cho những bệnh nhân được chọn không dung nạp beta-lactam (hoặc các tác nhân khác) và muốn tránh các tác dụng phụ liên quan đến fluoroquinolone. Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng với các tác nhân này còn hạn chế, và có những chống chỉ định khi sử dụng chúng. (Xem ‘Các tác nhân ưu tiên’ ở trên và ‘Lưu ý về fluoroquinolone và macrolide’ ở trên.)

Thời gian điều trị – Một liệu trình kháng sinh kéo dài năm ngày là đủ cho hầu hết bệnh nhân. Nói chung, cần tái khám hoặc liên hệ trong vòng vài ngày sau khi bắt đầu điều trị để đảm bảo bệnh nhân đang cải thiện. Mặc dù một số triệu chứng có thể dai dẳng (bảng 6), những bệnh nhân không có dấu hiệu đáp ứng lâm sàng với điều trị sau 48 đến 72 giờ cần được đánh giá lại. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở trên và ‘Chăm sóc theo dõi’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362:1991.
  2. Wunderink RG, Waterer GW. Clinical practice. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014; 370:543.
  3. Musher DM, Thorner AR. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014; 371:1619.
  4. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.
  5. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.
  6. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 2016; 63:e61.
  7. Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Healthcare-associated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014; 58:330.
  8. Gross AE, Van Schooneveld TC, Olsen KM, et al. Epidemiology and predictors of multidrug-resistant community-acquired and health care-associated pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58:5262.
  9. Yap V, Datta D, Metersky ML. Is the present definition of health care-associated pneumonia the best way to define risk of infection with antibiotic-resistant pathogens? Infect Dis Clin North Am 2013; 27:1.
  10. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200:e45.
  11. Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, et al. Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency department. Clin Infect Dis 2012; 54:193.
  12. Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, et al. Derivation and Multicenter Validation of the Drug Resistance in Pneumonia Clinical Prediction Score. Antimicrob Agents Chemother 2016; 60:2652.
  13. Malcolm C, Marrie TJ. Antibiotic therapy for ambulatory patients with community-acquired pneumonia in an emergency department setting. Arch Intern Med 2003; 163:797.
  14. File TM Jr, Marrie TJ. Does empiric therapy for atypical pathogens improve outcomes for patients with CAP? Infect Dis Clin North Am 2013; 27:99.
  15. File TM Jr, Eckburg PB, Talbot GH, et al. Macrolide therapy for community-acquired pneumonia due to atypical pathogens: outcome assessment at an early time point. Int J Antimicrob Agents 2017; 50:247.
  16. Pakhale S, Mulpuru S, Verheij TJ, et al. Antibiotics for community-acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:CD002109.
  17. File TM, Goldberg L, Das A, et al. Efficacy and Safety of Intravenous-to-oral Lefamulin, a Pleuromutilin Antibiotic, for the Treatment of Community-acquired Bacterial Pneumonia: The Phase III Lefamulin Evaluation Against Pneumonia (LEAP 1) Trial. Clin Infect Dis 2019; 69:1856.
  18. Alexander E, Goldberg L, Das AF, et al. Oral Lefamulin vs Moxifloxacin for Early Clinical Response Among Adults With Community-Acquired Bacterial Pneumonia: The LEAP 2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 322:1661.
  19. Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, et al. Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med 2015; 372:1312.
  20. Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, et al. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD004418.
  21. Garin N, Genné D, Carballo S, et al. β-Lactam monotherapy vs β-lactam-macrolide combination treatment in moderately severe community-acquired pneumonia: a randomized noninferiority trial. JAMA Intern Med 2014; 174:1894.
  22. Kuster SP, Rudnick W, Shigayeva A, et al. Previous antibiotic exposure and antimicrobial resistance in invasive pneumococcal disease: results from prospective surveillance. Clin Infect Dis 2014; 59:944.
  23. Metersky ML, Ma A, Houck PM, Bratzler DW. Antibiotics for bacteremic pneumonia: Improved outcomes with macrolides but not fluoroquinolones. Chest 2007; 131:466.
  24. Martínez JA, Horcajada JP, Almela M, et al. Addition of a macrolide to a beta-lactam-based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2003; 36:389.
  25. Restrepo MI, Mortensen EM, Waterer GW, et al. Impact of macrolide therapy on mortality for patients with severe sepsis due to pneumonia. Eur Respir J 2009; 33:153.
  26. Martin-Loeches I, Lisboa T, Rodriguez A, et al. Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubated patients with community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2010; 36:612.
  27. Asadi L, Sligl WI, Eurich DT, et al. Macrolide-based regimens and mortality in hospitalized patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2012; 55:371.
  28. Raz-Pasteur A, Shasha D, Paul M. Fluoroquinolones or macrolides alone versus combined with β-lactams for adults with community-acquired pneumonia: Systematic review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents 2015; 46:242.
  29. Lee JS, Giesler DL, Gellad WF, Fine MJ. Antibiotic Therapy for Adults Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review. JAMA 2016; 315:593.
  30. Chalmers JD, Al-Khairalla M, Short PM, et al. Proposed changes to management of lower respiratory tract infections in response to the Clostridium difficile epidemic. J Antimicrob Chemother 2010; 65:608.
  31. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2007; 120:783.
  32. Dimopoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE, et al. Short- versus long-course antibacterial therapy for community-acquired pneumonia : a meta-analysis. Drugs 2008; 68:1841.
  33. Tansarli GS, Mylonakis E. Systematic Review and Meta-analysis of the Efficacy of Short-Course Antibiotic Treatments for Community-Acquired Pneumonia in Adults. Antimicrob Agents Chemother 2018; 62.
  34. López-Alcalde J, Rodriguez-Barrientos R, Redondo-Sánchez J, et al. Short-course versus long-course therapy of the same antibiotic for community-acquired pneumonia in adolescent and adult outpatients. Cochrane Database Syst Rev 2018; 9:CD009070.
  35. Metlay JP, Atlas SJ, Borowsky LH, Singer DE. Time course of symptom resolution in patients with community-acquired pneumonia. Respir Med 1998; 92:1137.
  36. Marrie TJ, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Resolution of symptoms in patients with community-acquired pneumonia treated on an ambulatory basis. J Infect 2004; 49:302.
  37. Fine MJ, Stone RA, Singer DE, et al. Processes and outcomes of care for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) cohort study. Arch Intern Med 1999; 159:970.
  38. Bruns AH, Oosterheert JJ, Prokop M, et al. Patterns of resolution of chest radiograph abnormalities in adults hospitalized with severe community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2007; 45:983.
  39. Mittl RL Jr, Schwab RJ, Duchin JS, et al. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:630.
  40. El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, Ramadan F. Radiographic resolution of community-acquired bacterial pneumonia in the elderly. J Am Geriatr Soc 2004; 52:224.
  41. Almirall J, Bolíbar I, Vidal J, et al. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population-based study. Eur Respir J 2000; 15:757.
  42. Smith DJ, Free RJ, Thompson GR 3rd, et al. Clinical Testing Guidance for Coccidioidomycosis, Histoplasmosis, and Blastomycosis in Patients With Community-Acquired Pneumonia for Primary and Urgent Care Providers. Clin Infect Dis 2024; 78:1559.
  43. Arancibia F, Ewig S, Martinez JA, et al. Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia: causes and prognostic implications. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:154.