Đợt cấp COPD: Xử trí

Ho (tăng tần suất và mức độ nghiêm trọng)

Sản xuất đờm (tăng thể tích và/hoặc thay đổi tính chất)

Khó thở (mức độ tăng hoặc khi hoạt động ít hơn)

(Xem “Tổng quan về quản lý COPD ổn định”.)

(Xem “Các đợt cấp COPD: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá”.)

(Xem “Các đợt cấp COPD: Tiên lượng, lập kế hoạch xuất viện và phòng ngừa”.)

Bệnh tim mạch – COPD và bệnh tim mạch xảy ra ở các nhóm bệnh nhân tương tự và có các triệu chứng chồng chéo. (Xem “Quản lý bệnh nhân COPD và bệnh tim”, phần ‘Chẩn đoán bệnh tim ở bệnh nhân COPD’ và “Quản lý bệnh nhân COPD và bệnh tim”, phần ‘Điều trị bằng thuốc của bệnh tim mạch ở bệnh nhân COPD’.)

Viêm phổi – Nhiễm trùng hô hấp, phổ biến nhất là do vi-rút (ví dụ: rhinovirus) hoặc vi khuẩn, được ước tính là nguyên nhân gây ra khoảng 70 phần trăm đợt cấp COPD. (Xem “Đánh giá nhiễm trùng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” và “Quản lý nhiễm trùng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”.)

Thuyên tắc phổi – Thuyên tắc phổi cần được xem xét ở những bệnh nhân có triệu chứng nặng mà không có đờm mủ hoặc bằng chứng về các yếu tố kích hoạt khác (ví dụ: nhiễm trùng hoặc suy tim), hoặc những người bị giảm oxy máu nặng cần nồng độ oxy hít cao (FiO₂) để điều chỉnh. (Xem “Đợt cấp COPD: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá”, phần ‘Yếu tố kích hoạt’ và ‘Liệu pháp oxy’ bên dưới.)

Tăng đáng kể cường độ triệu chứng so với mức cơ bản (ví dụ: khó thở khi nghỉ ngơi mới xuất hiện) kèm theo nhu cầu oxy tăng cao

Xuất hiện các dấu hiệu mới (ví dụ: thay đổi trạng thái tinh thần, phù ngoại biên)

Dấu hiệu khó thở (sử dụng các cơ hô hấp phụ hoặc cử động thành ngực nghịch thường, hoặc cả hai)

Các bệnh đi kèm nghiêm trọng bao gồm viêm phổi, rối loạn nhịp tim, suy tim, đái tháo đường không kiểm soát, hoặc suy thận hoặc suy gan

Đáp ứng không đầy đủ với việc quản lý ngoại trú hoặc tại phòng cấp cứu

Hạn chế lưu lượng khí nghiêm trọng hoặc tiền sử đợt cấp thường xuyên hoặc nghiêm trọng

Suy nhược cơ thể

Hỗ trợ tại nhà không đủ

Chất chủ vận beta-adrenergic tác dụng ngắn qua đường hít (SABA) – SABA (ví dụ: albuterol [salbutamol], levalbuterol, terbutaline) là phương pháp điều trị chính cho đợt cấp COPD vì tác dụng nhanh và hiệu quả trong việc tạo giãn phế quản 1,11,12. Chúng tôi thường sử dụng liệu pháp đơn SABA, thay vì SABA-SAMA kết hợp, ở bệnh nhân ngoại trú đang dùng thuốc kháng muscarinic tác dụng dài duy trì (LAMA; ví dụ: tiotropium, glycopyrrolate, hoặc umeclidinium), để tránh tác dụng kháng cholinergic cộng thêm. (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu”, phần ‘Liệu pháp giãn phế quản cấp cứu cho tất cả bệnh nhân’.)

Có rất ít dữ liệu về việc sử dụng tối ưu các ống hít trong các đợt cấp COPD, vì vậy liều lượng dựa trên ý kiến chuyên gia và ngoại suy từ các nghiên cứu về hen suyễn 13. Liệu pháp ống hít có thể được cung cấp dưới dạng:

Albuterol ống hít liều định lượng (MDI) hoặc ống hít bột khô (90 mcg/lần sử dụng): hai lần hít sau mỗi một đến hai giờ cho tối đa ba liều, sau đó là sau mỗi hai đến bốn giờ, khi cần thiết, hoặc

Levalbuterol MDI (45 mcg/liều): hai lần hít sau mỗi một đến hai giờ cho tối đa ba liều, sau đó cứ hai đến bốn giờ, khi cần thiết

Bệnh nhân bị COPD nặng hơn hoặc gặp khó khăn với kỹ thuật sử dụng ống hít có thể thích sử dụng albuterol hoặc levalbuterol bằng cách xông hơi tại nhà, nếu họ có thiết bị nebulizer. Liều lượng thông thường là:

Albuterol (salbutamol) 2.5 mg (pha loãng thành tổng cộng 3 mL với nước muối sinh lý vô trùng saline, cho kết quả là 2.5 mg/3 mL hoặc 0.083 phần trăm): một liều mỗi một đến hai giờ trong tối đa ba liều và sau đó mỗi hai đến bốn giờ khi cần thiết dựa trên phản ứng của bệnh nhân, hoặc

Levalbuterol 0.63 đến 1.25 mg (pha loãng thành 3 mL): dùng với khoảng thời gian như ghi chú cho albuterol

Terbutaline 5 mg (pha loãng thành 3 mL): được dùng cách quãng như ghi chú cho albuterol

Bệnh nhân thường báo cáo rằng việc dùng thuốc giãn phế quản qua máy nebulizer có ích trong các đợt cấp COPD. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu chưa ủng hộ hiệu quả lớn hơn từ các liệu pháp nebulizer so với thuốc xịt định liều được sử dụng đúng cách. (Xem “Cách dùng thuốc hít ở người lớn”, phần ‘Sử dụng tại nhà’.)

Thuốc kháng muscarinic (kết hợp với SABA) – Ipratropium bromide, một chất kháng muscarinic tác dụng ngắn qua đường hít (SAMA), còn được gọi là tác nhân kháng cholinergic tác dụng ngắn, có thể được sử dụng kết hợp với SABA qua đường hít, ví dụ, albuterol, trong ống hít sương mù mềm (SMI) hoặc trong máy khí dung 1. Ipratropium thường không được sử dụng đơn trị vì thời gian khởi phát tác dụng lâu hơn so với SABA.

Chúng tôi thường sử dụng kết hợp SABA-SAMA ở bệnh nhân ngoại trú không dùng liệu pháp LAMA duy trì dài hạn. Đối với bệnh nhân có tiền sử phì đại tuyến tiền liệt lành tính hoặc tiền sử bí tiểu, các thuốc LAMA (ví dụ: tiotropium, glycopyrrolate, umeclidinium) có thể làm tăng nguy cơ bí tiểu cấp tính, mặc dù dữ liệu còn mâu thuẫn. Theo đó, chúng tôi cũng không thường sử dụng kết hợp SABA-SAMA trong các đợt cấp nếu bệnh nhân có tiền sử bí tiểu hoặc độc tính kháng cholinergic khác. (Xem “Quản lý dược lý COPD ổn định”, phần ‘Liệu pháp giãn phế quản cấp cứu cho tất cả bệnh nhân’.)

Liệu pháp kết hợp có thể được cung cấp dưới dạng:

Ipratropium và albuterol SMI (tức là máy hít Respimat): một lần điều trị sau mỗi một đến hai giờ (tối đa ba liều), sau đó cứ hai đến bốn giờ khi cần thiết (tối đa sáu liều trong 12 giờ đầu tiên)

Dạng khí dung ipratropium 0.5 mg/2.5 mL kết hợp với albuterol 2.5 mg/0.5 mL (tổng cộng 3 mL): một lần điều trị sau mỗi một đến hai giờ (tối đa ba liều), sau đó cứ hai đến bốn giờ khi cần thiết(tối đa sáu liều trong 12 giờ đầu)

Ở những bệnh nhân hiếm gặp không dung nạp SABAs và sử dụng ipratropium như liệu pháp đơn, liều lượng là:

Ipratropium bình xịt liều định lượng (MDI): hai lần hít mỗi bốn đến sáu giờ, hoặc

Dạng khí dung ipratropium: 0.5 mg/2.5 mL (0.02 phần trăm; lọ liều đơn) cứ sáu đến tám giờ

Bằng chứng về việc thêm SAMA vào SABA dựa trên một vài nghiên cứu cho thấy liệu pháp kết hợp tạo ra sự giãn phế quản lớn hơn so với việc sử dụng từng tác nhân đơn lẻ ở bệnh nhân COPD cấp tính hoặc COPD ổn định 14,15. Tuy nhiên, phát hiện này chưa phổ biến, và các nghiên cứu khác đã không tìm thấy tác dụng cộng thêm trong các đợt cấp COPD 16,17. Một thời gian giãn phế quản dài hơn đã được quan sát thấy khi thêm ipratropium vào albuterol ở bệnh nhân COPD ổn định 18. Bất kể phương pháp dùng, chúng ta thường tránh sử dụng hơn sáu liều ipratropium cách nhau gần (tức là trong 12 giờ đầu) để tránh nguy cơ tác dụng phụ kháng cholinergic.

Khó thở ≥5 trên thang đo tương tự trực quan

Tần số hô hấp ≥ 24

Nhịp tim ≥ 95

Độ bão hòa oxy khi nghỉ ≤ 92 phần trăm với lượng oxy thông thường

Protein phản ứng C ≥ 10mg/dL

Corticosteroid đường uống – Đối với bệnh nhân ngoại trú bị đợ cấp COPD ít nhất độ trung bình, chúng tôi thường sử dụng liều lượng tương đương với prednisone 40 mg mỗi ngày trong năm ngày, phù hợp với các hướng dẫn hiện hành 1,3,12. Bệnh nhân cần được cảnh báo về các tác dụng phụ tiềm ẩn của corticosteroid toàn thân có thể cần được giảm thiểu, đặc biệt là tăng đường huyết (ở bệnh nhân đái tháo đường), giữ nước và tăng huyết áp. (Xem “Các tác dụng phụ nghiêm trọng của corticosteroid toàn thân”.)

Thời gian tối ưu – Thời gian tối ưu của liệu pháp corticosteroid là từ 5 đến 14 ngày. Thỉnh thoảng, bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ liều cao hơn hoặc liệu trình dài hơn tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của đợ cấp và đáp ứng với các liệu trình corticosteroid trước đó. Thử nghiệm REDUCE cho thấy một liệu trình methylprednisolone năm ngày (tiêm tĩnh mạch vào ngày đầu tiên, sau đó uống) không kém hơn liệu trình 14 ngày về nguy cơ đợ cấp tái phát trong vòng sáu tháng theo dõi 20. Mặc dù hơn 90 phần trăm bệnh nhân trong thử nghiệm ban đầu được nhập viện, những phát hiện này có thể được ngoại suy cho quần thể bệnh nhân ngoại trú ít bệnh hơn. (Xem ‘Corticosteroid (nội trú)’ bên dưới.)

Hiệu quả – Liệu pháp corticosteroid toàn thân ở bệnh nhân ngoại trú dường như có tác dụng nhỏ nhưng có lợi, bao gồm giảm tỷ lệ tái nhập khoa cấp cứu, cải thiện khó thở và cải thiện thể tích thở ra gắng sức trong một giây (FEV₁). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát giả dược trên 147 bệnh nhân xuất viện từ khoa cấp cứu sau khi bị đợ cấp COPD cấp, những bệnh nhân được dùng prednisone đường uống (40 mg trong 10 ngày) ít có khả năng phải quay lại khoa cấp cứu hoặc gặp bác sĩ của họ với tình trạng khó thở tăng lên trong vòng 30 ngày (27 so với 43 phần trăm) 21 (hình 2). Liệu pháp prednisone cũng liên quan đến giảm khó thở và cải thiện lớn hơn về FEV₁ (tăng 34 so với 15 phần trăm so với mức cơ bản) vào ngày thứ 10.

Sử dụng eosinophil để hướng dẫn lựa chọn bệnh nhân – Với nguy cơ tác dụng phụ của corticosteroid toàn thân, có sự quan tâm đến một phương pháp tiếp cận chọn lọc hơn để lựa chọn bệnh nhân điều trị. Bệnh nhân có số lượng eosinophil tăng cao tại thời điểm đợ cấp có thể được hưởng lợi nhiều hơn từ steroid 22-24. Chúng tôi cảm thấy cần có nghiên cứu thêm trước khi áp dụng rộng rãi chiến lược điều trị hướng eosinophil.

Trong thử nghiệm STARR2, các bệnh nhân đến phòng khám chăm sóc ban đầu với đợ cấp COPD được phân vào một chiến lược phân loại dựa trên eosinophil, hoặc điều trị tiêu chuẩn với liệu trình corticosteroid 14 ngày, bất kể tình trạng eosinophil. Phân loại dựa trên eosinophil (BET) được thực hiện bằng cách cung cấp cho bệnh nhân có eosinophilia tương đối (≥2 phần trăm) 14 ngày corticosteroid toàn thân (30 mg prednisolone đường uống hàng ngày) và giả dược nếu số lượng eosinophil <2 phần trăm 22. BET được tìm thấy là không kém hơn điều trị tiêu chuẩn, với tỷ lệ thất bại điều trị thấp hơn 40 phần trăm ở nhóm BET so với điều trị tiêu chuẩn (RR 0.60, 95% CI 0.33-1.04, biên trên 1.105 được xác định là biên không kém hơn). Ở những người không tăng eosinophil, điều trị bằng corticosteroid không cải thiện và có thể làm nặng thêm các triệu chứng hô hấp và tỷ lệ thất bại điều trị. Tuy nhiên, một số tác dụng phụ có thể phát sinh từ liệu trình corticosteroid tương đối dài được sử dụng, và nhu cầu xét nghiệm máu tại điểm chăm sóc có thể là một rào cản đáng kể để triển khai ở một số cơ sở chăm sóc ban đầu.

Corticosteroid hít là một lựa chọn thay thế – Một số thử nghiệm cho thấy corticosteroid hít liều cao có thể là một giải pháp thay thế hợp lý cho liệu pháp toàn thân. Chúng tôi sử dụng phương pháp này ở những bệnh nhân có tác dụng phụ nghiêm trọng (ví dụ: tăng đường huyết không kiểm soát, rối loạn tâm thần) khi sử dụng corticosteroid toàn thân ngắn hạn.

Một số thử nghiệm đã nghiên cứu budesonide liều cao như một giải pháp thay thế cho corticosteroid toàn thân đối với đợ cấp COPD, nhưng phần lớn nghiên cứu trên bệnh nhân nhập viện và đã kiểm tra các kết quả sinh lý, chẳng hạn như cải thiện FEV₁ 25,26:

Trong một trong số ít các thử nghiệm ngoại trú, bao gồm 109 bệnh nhân đến phòng khám chăm sóc ban đầu với đợ cấp COPD, việc sử dụng ống hít kết hợp liều cao, budesonide-formoterol (320 mcg-9 mcg) một lần hít bốn lần mỗi ngày, đã mang lại sự thay đổi tương tự về FEV₁ so với prednisolone đường uống 30 mg hàng ngày cộng với formoterol hít 27.

Trong một đánh giá hệ thống và phân tích gộp (9 thử nghiệm, gần 1000 bệnh nhân) trên bệnh nhân nội trú, budesonide xông qua liều cao (4 đến 8 mg/ngày) có tác dụng tương tự như corticosteroid đường uống ở bệnh nhân nhập viện vì đợ cấp COPD đối với sự thay đổi FEV₁ (hiệu số trung bình có trọng số 0.05 L/giây [95% CI -0.01 đến 0.12]) hoặc áp lực động mạch carbon dioxide (PaCO₂), nhưng kém hơn một chút đối với cải thiện oxy hóa 25.

Một phân tích gộp riêng biệt cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa corticosteroid hít và toàn thân về tỷ lệ thất bại điều trị, mặc dù các kết quả về mặt số học nghiêng về corticosteroid toàn thân (5.1 so với 2.7 phần trăm, nguy cơ tương đối [RR] 1.75, 95% CI 0.8-4.0 trong năm thử nghiệm trên 569 bệnh nhân) 28. Tăng đường huyết thường xuyên hơn đáng kể ở những người sử dụng corticosteroid toàn thân (RR 0.3, 95% CI 0.15-0.5 trong chín thử nghiệm trên 1114 bệnh nhân).

Không suy hô hấp – Tần số hô hấp ≤24 nhịp/phút; nhịp tim (HR) <95 nhịp/phút; không sử dụng cơ hô hấp phụ; không thay đổi trạng thái tinh thần; độ bão hòa oxy mạch (SpO₂) 88 đến 92 phần trăm với mặt nạ Venturi 24 đến 35 phần trăm oxy hít vào (hoặc tương đương); không tăng CO2 máu (hypercapnia).

Suy hô hấp cấp tính không đe dọa tính mạng – Tần số hô hấp >24 nhịp/phút; sử dụng cơ hô hấp phụ; không thay đổi trạng thái tinh thần; SpO₂ 88 đến 92 phần trăm với mặt nạ Venturi 24 đến 35 phần trăm (hoặc tương đương); áp lực động mạch carbon dioxide (PaCO₂) 50 đến 60 mmHg hoặc tăng so với mức cơ bản.

Suy hô hấp cấp tính đe dọa tính mạng – Tần số hô hấp >24 nhịp/phút; sử dụng cơ hô hấp phụ; thay đổi cấp tính về trạng thái tinh thần; yêu cầu phân suất oxy hít vào (FiO₂) ≥40 phần trăm để duy trì SpO₂ 88 đến 92 phần trăm; PaCO₂ tăng so với mức cơ bản hoặc >60 mmHg hoặc liên quan đến toan máu (pH ≤7.25).

Liệu pháp máy phun sương so với ống hít liều định lượng (MDI) – Ở bệnh nhân nhập viện, chúng tôi ưu tiên liệu pháp phun sương vì nhiều bệnh nhân COPD gặp khó khăn khi sử dụng kỹ thuật MDI đúng cách trong tình trạng cấp tính. Máy phun sương chạy bằng khí nén được ưu tiên hơn máy phun sương chạy bằng oxy để giảm thiểu nguy cơ tăng CO2 máu do oxy 31,32. Ở bệnh nhân có khả năng nhiễm virus gây ra đợt cấp COPD, thuốc phun sương nên được dùng theo các quy trình phòng ngừa nhiễm trùng tại địa phương. (Xem “Cách dùng thuốc hít ở người lớn”, phần ‘Kiểm soát nhiễm trùng’.)

Liệu pháp kết hợp SAMA-SABA

Nếu được dùng qua máy nebulizer (ưu tiên):

Ipratropium 0.5 mg/2.5 mL kết hợp với albuterol 2.5 mg/0.5 mL (tổng cộng 3 mL): một lần điều trị sau mỗi một đến hai giờ tối đa ba liều, sau đó là sau mỗi hai đến bốn giờ khi cần (tối đa sáu liều trong 12 giờ đầu tiên).

Nếu được dùng qua ống hít:

Ipratropium và albuterol ống hít sương mù mềm (SMI; tức là ống hít Respimat): một lần hít mỗi một đến hai giờ trong tối đa ba liều và sau đó mỗi hai đến bốn giờ khi cần (tối đa sáu liều trong 12 giờ đầu), được hướng dẫn bởi đáp ứng với liệu pháp 33.

Ipratropium cũng có sẵn dưới dạng MDI (để sử dụng kết hợp với albuterol MDI hoặc máy khí dung): hai đến bốn lần hít bằng bộ phận làm loãng (spacer) sau mỗi một đến hai giờ cho tối đa ba liều, sau đó là hai đến bốn giờ khi cần (tối đa 12 lần hít trong 12 giờ đầu). (Xem “Quản lý dược lý ban đầu COPD ổn định”, phần ‘Liệu pháp giãn phế quản cứu hộ cho tất cả bệnh nhân’.)

Bất kể phương pháp dùng thuốc nào, chúng tôi thường tránh sử dụng hơn sáu liều cách nhau gần ipratropium (tức là, trong 12 giờ đầu) để tránh nguy cơ tác dụng phụ kháng cholinergic. Hiếm khi, liều bổ sung albuterol có thể được dùng một mình nếu cảm thấy cần giãn phế quản thêm.

Liệu pháp kết hợp với albuterol và ipratropium vượt trội hơn albuterol đơn thuần ở COPD ổn định, mặc dù các nghiên cứu về đợt cấp là hạn chế 15,17. Một đánh giá hệ thống đã xác định một số ít thử nghiệm so sánh sự kết hợp của SAMA (ipratropium) cộng với SABA (albuterol, metaproterenol, fenoterol) với SABA đơn thuần và không tìm thấy lợi ích bổ sung nào của sự kết hợp khi đánh giá sau 90 phút 17. Tuy nhiên, sự kết hợp này thường được sử dụng để điều trị đợt cấp COPD do bằng chứng rộng rãi về giãn phế quản vượt trội trong các nghiên cứu dài hạn hơn.

Liệu pháp SABA đơn thuần

Chúng tôi thường không dùng liệu pháp đơn SABA cho bệnh nhân nhập viện, trừ khi có tác dụng phụ rõ rệt của SAMA (ví dụ: bí tiểu, độc tính kháng cholinergic) hoặc nếu cần giãn phế quản bổ sung sau khi đạt giới hạn liều ipratropium.

Nếu được dùng qua máy nebulizer (ưu tiên), thì:

Albuterol 2.5 mg (pha loãng thành tổng cộng 3 mL với nước muối sinh lý vô trùng saline, cho kết quả là 2.5 mg/3 mL hoặc 0.083 phần trăm): một lần điều trị sau mỗi một đến hai giờ trong tối đa ba liều và sau đó là sau mỗi hai đến bốn giờ khi cần, được hướng dẫn bởi đáp ứng với liệu pháp 1, hoặc

Levalbuterol ở liều lượng tương đương (tức là, 1,25 mg trong 3 mL dung dịch vô trùng nước muối sinh lý để xông hơi) với tần suất tương tự

Terbutaline ở liều tương đương (tức là, 5 mg trong 3 mL dung dịch nước muối sinh lý vô trùng để xông hơi) với tần suất tương tự

Nếu được dùng qua ống hít, hoặc:

Albuterol Inhaler MDI hoặc ống hít bột khô (90 mcg/lần sử dụng): hai lần hít (thường là hai, thỉnh thoảng là bốn) với bộ phận giãn cách sau mỗi một đến hai giờ cho tối đa ba liều và sau đó là hai đến bốn giờ khi cần, dựa trên phản ứng với liệu pháp. Đối với bệnh nhân cần thông khí cơ học, có thể cho tối đa tám lần hít (xem “Việc sử dụng thiết bị hít ở người lớn”, phần về ‘Bệnh nhân được hỗ trợ hô hấp tích cực’), hoặc

Levalbuterol ở liều lượng tương đương (45 mcg mỗi lần hít qua MDI) với tần suất tương tự.

Thiếu các thử nghiệm đối chứng giả dược cho SABA trong đợt cấp COPD, vì vậy bằng chứng chính đến từ kinh nghiệm lâm sàng dài hạn và ngoại suy từ việc điều trị hen suyễn và COPD ổn định. Tăng liều albuterol dạng khí dung lên 5 mg không mang lại lợi ích đáng kể nào về đo chức năng hô hấp hoặc kết quả lâm sàng 34. Tương tự, các beta-agonist khí dung liên tục chưa được chứng minh là mang lại lợi thế trong COPD và có thể làm tăng các tác dụng phụ.

Phương pháp cung cấp – Có nhiều thiết bị khác nhau để cung cấp oxy bổ sung trong đợt cấp COPD:

Cannula mũi truyền thống có thể cung cấp lưu lượng lên đến 6 L mỗi phút với FiO₂ ước tính tương ứng khoảng 40 phần trăm (bảng 4); mặc dù FiO2 bằng cannula mũi phụ thuộc nhiều vào kiểu thở của bệnh nhân (dựa trên lượng không khí môi trường hít vào). Các cannula mũi mới hơn (thường có màu xanh lá cây) có thể cung cấp tới 15 L mỗi phút (vì các đầu nối của chúng với vòi tường chống bật hơn). Chúng thoải mái và tiện lợi hơn cho bệnh nhân, đặc biệt là trong quá trình cho ăn qua đường miệng.

Nếu cần FiO₂ cao hơn, mặt nạ đơn giản có thể cung cấp FiO₂ lên đến khoảng 55 phần trăm bằng lưu lượng từ 6 đến 10 L mỗi phút. Tuy nhiên, tương tự như cannula mũi, sự thay đổi trong thông khí phút và việc hít không khí phòng không nhất quán sẽ ảnh hưởng đến FiO₂ khi sử dụng mặt nạ đơn giản.

Mặt nạ Venturi cho phép giới hạn trên chính xác cho FiO₂, điều này có thể được ưu tiên cho bệnh nhân có nguy cơ tăng CO2 máu do cung cấp oxy quá mức. Mặt nạ Venturi có thể cung cấp FiO₂ là 24, 28, 31, 35, 40 hoặc 60 phần trăm.

Mặt nạ không thở lại với khoang chứa, van một chiều và độ kín mặt tốt có thể cung cấp FiO₂ lên đến 90 phần trăm, mặc dù mức hỗ trợ oxy này hiếm khi cần thiết chỉ vì đợt cấp COPD.

Cannula mũi lưu lượng cao (HFNC) cung cấp oxy bổ sung (với FiO₂ có thể điều chỉnh) ở lưu lượng cao (lên đến 60 L/phút, tạo ra áp lực đường thở dương liên tục mức thấp). Các chỉ định cụ thể cho HFNC trong đợt cấp COPD vẫn chưa rõ ràng. Các so sánh mạnh mẽ giữa HFNC và thông khí không xâm lấn (NIV) ở bệnh nhân bị đợt cấp COPD còn thiếu 1,40-42. (Xem ‘Hỗ trợ thông khí’ ‘Ventilatory support’ bên dưới và “Đánh giá và quản lý người lớn không thở máy bị suy hô hấp tăng CO2 cấp tính”, mục ‘Bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp hoặc oxy nâng cao’ “The evaluation and management of the nonventilated adult with acute hypercapnic respiratory failure”, section on ‘Patients with advanced respiratory support or oxygen needs’ và “Oxy mũi lưu lượng cao được làm ấm và làm ẩm ở người lớn: Cân nhắc thực tế và ứng dụng tiềm năng” “Heated and humidified high-flow nasal oxygen in adults: Practical considerations and potential applications”.)

Bằng chứng về hiệu quả – Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ, việc điều chỉnh oxy bổ sung đến mục tiêu SpO₂ từ 88 đến 92 phần trăm đã dẫn đến tỷ lệ tử vong thấp hơn so với oxy lưu lượng cao (không điều chỉnh) trong môi trường tiền bệnh viện 39. Trong một phân tích hồi cứu riêng biệt, 1027 bệnh nhân COPD được nhận oxy bổ sung khi nhập viện đã được chia thành các nhóm dựa trên độ bão hòa oxy khi nhập viện 43. So với nhóm SpO₂ 88 đến 92 phần trăm, nguy cơ tử vong điều chỉnh ở nhóm SpO₂ 93 đến 96 và 97 đến 100 phần trăm cao hơn (tỷ số chênh điều chỉnh lần lượt là 1,98, 95% CI 1,09-3,60 và 2,97, 95% CI 1,58-5,58). Chưa có nghiên cứu nào so sánh tác dụng của việc điều chỉnh oxy với mục tiêu bão hòa trong thời gian nằm viện đối với đợt cấp COPD. (Xem “Đánh giá và quản lý người lớn không thở máy bị suy hô hấp tăng CO2 cấp tính” “The evaluation and management of the nonventilated adult with acute hypercapnic respiratory failure”.)

Đường dùng – Corticosteroid tĩnh mạch (IV) thường được dùng cho những người có đợt cấp nặng, không đáp ứng với corticosteroid đường uống tại nhà, không thể dùng thuốc uống, hoặc những người có khả năng hấp thụ kém do giảm tưới máu tạng (ví dụ: bệnh nhân sốc).

Ở những bệnh nhân không cần steroid IV, corticosteroid đường uống được dùng và có vẻ hiệu quả tương đương với dùng qua đường IV để điều trị hầu hết các đợt cấp COPD 11,44,45. Chúng được hấp thụ nhanh (đạt nồng độ huyết thanh đỉnh sau một giờ uống) với khả dụng sinh học gần như hoàn toàn. Trong một đánh giá hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên, không phát hiện sự khác biệt đáng kể nào về các kết quả chính như thất bại điều trị, tái phát hoặc tử vong, hoặc đối với bất kỳ kết quả thứ cấp nào ở bệnh nhân dùng corticosteroid tiêm so với corticosteroid đường uống 44.

Liều lượng – Liều tối ưu của corticosteroid toàn thân để điều trị đợt cấp COPD là chưa rõ, và có thể phụ thuộc vào các yếu tố cá nhân của bệnh nhân 1,11. Đối với bệnh nhân nhập viện không nguy kịch, chúng tôi thường sử dụng tương đương prednisone 40 mg mỗi ngày một lần (bảng 5) trong năm ngày, phù hợp với hướng dẫn của Sáng kiến Toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) 1. Đối với bệnh nhân nguy kịch, ban đầu chúng tôi sử dụng liều cao hơn của methylprednisolone 60 mg hai lần mỗi ngày, và bắt đầu giảm liều sau 48 đến 72 giờ, mặc dù phương pháp tối ưu vẫn chưa được biết 20,45,46. Khi sử dụng liều cao ở bệnh nhân nguy kịch, việc giảm liều nhanh chóng về liều thông thường sau phản ứng ban đầu là quan trọng để tránh tăng đường huyết và các tác dụng phụ cấp tính khác của corticosteroid.

Một lượng bằng chứng ngày càng tăng ủng hộ việc sử dụng corticosteroid liều trung bình thay vì liều cao cho hầu hết bệnh nhân bị đợt cấp COPD. Ví dụ, phân tích so sánh liều corticosteroid đã kiểm tra kết quả của gần 80.000 bệnh nhân nhập viện bị đợt cấp COPD, loại trừ những người cần chăm sóc tích cực 46. Liều corticosteroid trung bình được dùng trong hai ngày đầu là 60 mg tương đương prednisone đối với nhóm dùng đường uống và 600 mg đối với nhóm dùng đường tĩnh mạch. Nguy cơ thất bại điều trị không lớn hơn với liều thấp hơn (OR 0.93, 95% CI 0.84-1.02). Vì đây là một nghiên cứu quan sát và không bao gồm các biện pháp đo lường khách quan về hạn chế lưu lượng khí, nên có khả năng những bệnh nhân ít bệnh hơn có nhiều khả năng được điều trị bằng đường uống hơn.

Mặt khác, đối với bệnh nhân có nguy cơ hoặc thực sự bị suy hô hấp cấp do đợt cấp COPD, nhiều bác sĩ lâm sàng sử dụng dạng tĩnh mạch với liều cao hơn, chẳng hạn như tương đương methylprednisolone 60 mg qua đường tĩnh mạch, một đến bốn lần mỗi ngày, mặc dù dữ liệu kết quả để hỗ trợ thực hành này còn hạn chế. Trong một nghiên cứu đoàn hệ quan sát, trong số hơn 17.000 bệnh nhân nhập ICU bị đợt cấp COPD, liều methylprednisolone 240 mg/ngày trở xuống, so với liều cao hơn (>240 mg/ngày), không liên quan đến lợi ích giảm tử vong, nhưng liên quan đến thời gian nằm viện và ICU ngắn hơn một chút (-0.44 ngày; 95% CI -0.67 đến -0.21) 47. Thời gian thở máy và nhu cầu điều trị insulin cũng thấp hơn ở nhóm liều thấp. Vì đây là một nghiên cứu quan sát, cần có thêm nghiên cứu để xác định liều corticosteroid tối ưu trong bối cảnh này.

Thời gian – Thời gian tối ưu của liệu pháp corticosteroid toàn thân chưa được xác định rõ và thường phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của đợt cấp và phản ứng quan sát được với liệu pháp 1,11,48-50. Chúng tôi thường điều trị trong năm ngày đối với bệnh nhân nhập viện không nguy kịch, với thời gian dài hơn đối với bệnh nặng hơn. Khoảng từ 5 đến 14 ngày có vẻ hợp lý, phù hợp với hướng dẫn của GOLD và Hội Hô hấp Châu Âu/Hội Y học Đan Mạch 1,11.

Dữ liệu ủng hộ liệu trình 14 ngày, thay vì thời gian dài hơn, đến từ thử nghiệm Corticosteroid Toàn thân trong Đợt cấp COPD (SCCOPE), thử nghiệm đã so sánh phác đồ hai và tám tuần và không tìm thấy lợi ích bổ sung nào cho liệu trình dài hơn 51. Bệnh nhân trong nhóm tám tuần bị nhiều tác dụng phụ liên quan đến corticosteroid hơn.

Một đánh giá hệ thống đã so sánh các thời gian khác nhau của liệu pháp corticosteroid toàn thân (tám nghiên cứu, 457 người tham gia) và không tìm thấy sự khác biệt về nguy cơ thất bại điều trị với các liệu trình từ ba đến bảy ngày so với các liệu trình dài hơn từ 10 đến 15 ngày (OR 1.04, 95% CI 0.70-1.56) 48. Đánh giá hệ thống kết luận rằng liệu trình corticosteroid đường uống năm ngày có thể tương đương với liệu trình 14 ngày hoặc dài hơn, nhưng cần nghiên cứu thêm để kết luận về sự tương đương. Một thử nghiệm tiêu biểu được đưa vào đánh giá, thử nghiệm Giảm sử dụng Corticosteroid trong Đợt cấp COPD (REDUCE), đã đánh giá prednisone 40 mg hàng ngày trong 5 hoặc 14 ngày 20. Không ghi nhận sự khác biệt nào về thời gian đến đợt cấp tiếp theo, khả năng bị đợt cấp trong 180 ngày tiếp theo, hoặc sự phục hồi chức năng phổi. Liều prednisone tích lũy trung bình cao hơn đáng kể ở nhóm 14 ngày, nhưng các tác dụng phụ liên quan đến điều trị, chẳng hạn như tăng đường huyết và tăng huyết áp, không khác biệt giữa các nhóm.

Một chiến lược mới nổi để xác định liều lượng và thời gian liệu pháp corticosteroid toàn thân trong bệnh viện là sử dụng eosinophilia máu để điều chỉnh liều. Trong nghiên cứu CORTICO-COP, 318 bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp COPD đã được phân ngẫu nhiên giữa nhóm hướng dẫn bằng eosinophil và nhóm điều trị tiêu chuẩn 23. Nhóm can thiệp, sau khi nhận liều IV ban đầu, đã nhận liệu pháp corticosteroid đường uống tối đa bốn ngày, chỉ vào những ngày số lượng eosinophil máu hàng ngày vượt quá 300 tế bào/microL. Nhóm điều trị tiêu chuẩn nhận liệu trình corticosteroid đầy đủ năm ngày. Liệu pháp hướng dẫn bằng eosinophil không kém hơn so với điều trị tiêu chuẩn về số ngày còn sống và ra viện trong vòng 14 ngày điều trị (sự khác biệt tuyệt đối -0.4 ngày, 95% CI -1.3 đến 0.5). Có sự giảm 60 phần trăm liều prednisolone tích lũy và ít tăng đường huyết hơn ở nhóm can thiệp. Chúng tôi đang chờ các nghiên cứu bổ sung để làm rõ hơn những lợi ích và rủi ro tiềm tàng của phương pháp này trước khi triển khai.

Ngừng thuốc – Khi kết thúc liệu trình điều trị, liệu pháp corticosteroid có thể được ngừng thay vì giảm liều, nếu bệnh nhân đã hồi phục đáng kể. Ngoài ra, liều có thể được giảm dần trong bảy ngày khác, như một thử nghiệm để xác định xem có cần liệu trình corticosteroid dài hơn hay không. Tuy nhiên, corticosteroid toàn thân dài hạn hiếm khi được sử dụng cho COPD ổn định nếu liệu pháp đã được tối ưu hóa. Việc giảm liều chỉ vì lo ngại về suy tuyến thượng thận là không cần thiết nếu thời gian điều trị dưới hai hoặc ba tuần (thời gian quá ngắn để gây teo tuyến thượng thận). (Xem “Quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kháng trị”, phần về ‘Vai trò hạn chế của corticosteroid toàn thân trong bệnh kháng trị’ và “Cách tiếp cận ngừng liệu pháp corticosteroid toàn thân ở người lớn và trẻ em”.)

Hiệu quả – Corticosteroid toàn thân, khi được bổ sung với các liệu pháp giãn phế quản đã mô tả ở trên, cải thiện triệu chứng và chức năng phổi, đồng thời giảm thời gian nằm viện 1,20,44,51,52. Trong một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp của chín nghiên cứu (917 người tham gia), corticosteroid toàn thân đã giảm nguy cơ thất bại điều trị hơn 50 phần trăm so với giả dược (OR 0.48, 95% CI 0.35-0.67) và, trong hai nghiên cứu (415 người tham gia), giảm nguy cơ tái phát sau một tháng (tỷ số nguy cơ 0.78, 95% CI 0.63-0.97) 44. Với mỗi chín bệnh nhân được điều trị, một trường hợp thất bại điều trị đã được ngăn ngừa. Bệnh nhân trong nhóm dùng corticosteroid cho thấy sự cải thiện về thể tích thở ra gắng sức trong một giây (FEV₁) lên đến 72 giờ sau khi bắt đầu, mặc dù không sau thời điểm đó. Thời gian nằm viện ngắn hơn đáng kể với điều trị bằng corticosteroid (sự khác biệt trung bình -1.22 ngày, 95% CI -2.26 đến -0.18). Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày không giảm do corticosteroid toàn thân. Nguy cơ tăng đường huyết tăng đáng kể với corticosteroid so với giả dược (tỷ lệ chênh 2.79, 95% CI 1.86-4.19).

Tác dụng phụ – Ngay cả các liệu trình ngắn của corticosteroid toàn thân cũng liên quan đến nguy cơ tổn hại tăng cao, chẳng hạn như tăng đường huyết, viêm phổi, nhiễm trùng huyết, huyết khối tĩnh mạch và gãy xương. Các tác dụng phụ của corticosteroid toàn thân và các biện pháp giảm thiểu chúng được thảo luận riêng. (Xem “Các tác dụng phụ nghiêm trọng của corticosteroid toàn thân”.)

Ngừng hút thuốc lá – Việc nhập viện đôi khi có thể tạo cơ hội cho những bệnh nhân tiếp tục hút thuốc để hướng tới việc cai thuốc lá. Liệu pháp thay thế nicotine có thể giúp giảm các triệu chứng cai nicotine trong quá trình nằm viện. (Xem “Điều trị bằng thuốc để cai thuốc lá ở người lớn”.)

Dự phòng huyết khối – Việc nhập viện do đợt cấp COPD làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi 1. Đối với bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ chảy máu và cần nhập ICU, chúng tôi khuyến nghị dự phòng huyết khối bằng thuốc; đối với những người không cần nhập ICU, chúng tôi đề xuất dự phòng huyết khối bằng thuốc. Heparin trọng lượng phân tử thấp thường được ưu tiên. Các biện pháp phòng ngừa được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Phòng ngừa bệnh huyết khối tĩnh mạch ở người lớn nhập viện cấp tính”.)

Theo dõi cân bằng dịch – Giống như các bệnh nhân nhập viện khác, chúng tôi theo dõi cân bằng dịch một cách thận trọng và tránh quá tải thể tích, điều này có thể làm nặng thêm các triệu chứng hô hấp, đặc biệt ở bệnh nhân bị suy tim đồng thời. (Xem “Duy trì và thay thế dịch ở người lớn”, phần ‘Tóm tắt và khuyến nghị’.)

Hỗ trợ dinh dưỡng – Bổ sung dinh dưỡng bằng đường uống có thể có lợi cho bệnh nhân suy dinh dưỡng nhập viện do đợt cấp COPD. (Xem “Suy dinh dưỡng trong COPD và các bệnh phổi tiến triển khác”, phần ‘Tần suất suy dinh dưỡng’.)

Cannula mũi lưu lượng cao (HFNC) – HFNC cung cấp một lượng áp lực dương nhỏ (tức là 2 đến 4 cm H2O) 57. HFNC cung cấp hỗ trợ hô hấp bằng cách làm sạch đường thở trên khỏi khí thở ra, ngăn ngừa tái hô hấp và dẫn đến giảm khoảng chết giải phẫu 58. HFNC không được chỉ định thường quy ở bệnh nhân bị đợt cấp COPD, mặc dù một số chuyên gia vẫn thận trọng sử dụng nó ở nhóm bệnh nhân này trước khi bắt đầu thông khí không xâm lấn (NIV; còn gọi là thông khí áp lực dương không xâm lấn [NPPV]). Nó cũng có thể hữu ích ở những bệnh nhân không dung nạp tốt NIV hoặc những người bị giảm oxy máu đáng kể nhưng không có hoặc chủ yếu là toan hô hấp mạn tính. (Xem “Đánh giá và quản lý người lớn không thông khí bị suy hô hấp tăng CO2 cấp tính”, phần ‘Bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp hoặc oxy nâng cao’ và “Oxy mũi lưu lượng cao được làm ấm và làm ẩm ở người lớn: Các cân nhắc thực tế và ứng dụng tiềm năng”.)

Thông khí không xâm lấn – NIV, hay NPPV, đề cập đến thông khí cơ học được cung cấp qua giao diện không xâm lấn, chẳng hạn như mặt nạ mặt, mặt nạ mũi, mặt nạ miệng-mặt, hoặc đinh mũi (gối mũi). NIV làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ đặt nội khí quản và là phương pháp hỗ trợ thông khí ưu tiên ở nhiều bệnh nhân bị đợt cấp COPD 11.

Thông thường nhất, NIV được bắt đầu tại phòng cấp cứu, ICU, hoặc đơn vị hô hấp chuyên khoa để cho phép theo dõi chặt chẽ, mặc dù điều này chưa được nghiên cứu chính thức và khác nhau giữa các bệnh viện. Những bệnh nhân bị toan hô hấp cấp tính hoặc cấp tính trên mạn tính (thường được đặc trưng bởi PaCO₂ >45 mmHg [6 kPa] và pH <7.35) là nhóm nhỏ có khả năng hưởng lợi nhất từ thử nghiệm NIV ban đầu. Áp lực đường thở dương hai mức (Bilevel positive airway pressure) thường được sử dụng. Đối với các bệnh nhân khác bị suy hô hấp không tăng CO2 do đợt cấp COPD, thử nghiệm NIV cũng phù hợp, mặc dù lợi ích thu được có thể ít hơn đáng kể. (Xem “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp tính: Lợi ích và chống chỉ định”.)

Một phương pháp hợp lý là bắt đầu NIV hai mức ở chế độ kích hoạt tự phát với nhịp thở dự phòng (ví dụ: 8 nhịp/phút); các cài đặt ban đầu điển hình bao gồm áp lực đường thở dương khi hít vào (IPAP) từ 8 đến 12 cm H₂O và áp lực thở ra (EPAP) từ 3 đến 5 cm H₂O. NIV được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp tính: Các khía cạnh thực tế khi bắt đầu” và “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp tính: Lợi ích và chống chỉ định”, phần ‘Đợt cấp COPD với toan hô hấp tăng CO2’.)

Thông khí xâm lấn – Thông khí cơ học xâm lấn nên được thực hiện khi bệnh nhân thất bại với NIV, không dung nạp NIV, hoặc có chống chỉ định với NIV. Thông khí cơ học xâm lấn cho suy hô hấp cấp tính do đợt cấp COPD được thảo luận riêng. (Xem “Thông khí cơ học xâm lấn trong suy hô hấp cấp tính biến chứng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”.)

Đánh giá các tình trạng có thể góp phần hoặc mô phỏng các triệu chứng và dấu hiệu của đợt cấp COPD, chẳng hạn như nhiễm trùng đường hô hấp do vi-rút, viêm phổi, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi, suy tim, rối loạn nhịp tim, mềm khí quản, rối loạn chức năng cơ hoành và các quá trình trong ổ bụng hạn chế sự di chuyển của cơ hoành. Xét nghiệm có thể bao gồm công thức máu toàn phần và phân tích, peptide natriuretic não huyết thanh, xét nghiệm vi sinh, siêu âm vùng chèn ép chi dưới để phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu, siêu âm tim qua thành ngực, chụp X-quang ngực, và/hoặc chụp cắt lớp vi tính với chụp mạch phổi (trừ khi chống chỉ định thuốc tương phản). (Xem “Đợt cấp COPD: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’.)

Tối ưu hóa lịch trình sử dụng thuốc hít để đảm bảo không bỏ liều.

Hỏi bệnh nhân về việc tiếp tục hút thuốc và thảo luận các cách giảm hoặc ngừng hút thuốc.

Tác nhân hoạt tính niêm mạc – Có rất ít bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng các tác nhân hoạt tính niêm mạc (ví dụ: N-acetylcysteine) trong các đợt cấp COPD 61-63. Một số tác nhân hoạt tính niêm mạc có thể làm nặng thêm co thắt phế quản. (Xem “Vai trò của các tác nhân hoạt tính niêm mạc và kỹ thuật làm sạch tiết dịch trong COPD”.)

Sự thiếu hiệu quả của các tác nhân hoạt tính niêm mạc trong điều trị đợt cấp COPD đã được chứng minh rõ nhất bằng một thử nghiệm mù đôi, trong đó 50 bệnh nhân bị đợt cấp COPD được phân ngẫu nhiên nhận N-acetylcysteine (600 mg, hai lần mỗi ngày) hoặc giả dược trong bảy ngày 63. Không có sự khác biệt nào về tốc độ thay đổi thể tích thở ra gắng sức trong một giây (FEV₁), dung tích sống, độ bão hòa oxy, khó thở hoặc thời gian nằm viện giữa hai nhóm.

Methylxanthine – Các methylxanthine, aminophylline và theophylline, chưa được tìm thấy là hiệu quả đối với đợt cấp COPD 1. Các thử nghiệm ngẫu nhiên về aminophylline tĩnh mạch trong bối cảnh này đã không cho thấy hiệu quả vượt trội so với liệu pháp giãn phế quản và glucocorticoid hít. Ngoài việc thiếu hiệu quả, methylxanthine còn gây buồn nôn và nôn mửa đáng kể hơn giả dược và có xu hướng gây run rẩy, đánh trống ngực và rối loạn nhịp tim thường xuyên hơn.

Magiê dạng khí dung – Magiê đẳng trương dạng khí dung (151 mg mỗi liều) không có tác dụng lên FEV₁ khi được thêm vào salbutamol dạng khí dung (albuterol) trong một nghiên cứu về bệnh nhân đợt cấp COPD 64. Một đánh giá hệ thống tiếp theo bao gồm bốn nghiên cứu bổ sung không tìm thấy tác dụng của magie dạng khí dung đối với việc nhập viện hoặc nhu cầu hỗ trợ hô hấp xâm lấn hoặc không xâm lấn 55.

Vật lý trị liệu lồng ngực – Các kỹ thuật cơ học để tăng cường làm sạch đờm, chẳng hạn như ho có định hướng, vật lý trị liệu lồng ngực bằng gõ và rung, thở áp lực dương gián đoạn và dẫn lưu tư thế, chưa được chứng minh là có lợi trong COPD và có thể gây co thắt phế quản. Việc sử dụng chúng trong đợt cấp COPD (trong trường hợp không có giãn phế quản) không được các thử nghiệm lâm sàng hỗ trợ 1,61,62.

Sàng lọc và mục tiêu điều trị – Một đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) được đặc trưng bởi khó thở và/ho hoặc đờm có xu hướng xấu đi trong vòng ≤14 ngày; nó có thể đi kèm với nhịp thở nhanh và/hoặc nhịp tim nhanh và thường liên quan đến tình trạng viêm cục bộ và toàn thân tăng cao do nhiễm trùng đường thở, thuyên tắc phổi, ô nhiễm, hoặc các tổn thương đường thở khác. (Xem ‘Giới thiệu và định nghĩa’ ở trên.)

Sàng lọc để xác định nơi chăm sóc dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng, dấu hiệu sinh tồn, khí máu động mạch (ABG), và phản ứng với chăm sóc ban đầu tại phòng khám/khoa cấp cứu (thuật toán 1). (Xem ‘Sàng lọc chăm sóc nội trú so với ngoại trú’ ở trên.)

Bất kể địa điểm điều trị, các mục tiêu quản lý là:

Đảo ngược hạn chế lưu lượng khí bằng thuốc giãn phế quản hít tác dụng ngắn và glucocorticoid toàn thân

Điều trị nhiễm trùng, vốn liên quan trong nhiều đợt cấp

Loại trừ các nguyên nhân khác cần điều trị bổ sung (ví dụ: thuyên tắc phổi)

Đảm bảo oxy hóa thích hợp

Ngăn ngừa đặt nội khí quản và thông khí cơ học

Tổng quan nhanh về quản lý đợt cấp nặng – Một tổng quan nhanh về đánh giá và quản lý các đợt cấp COPD nặng tại khoa cấp cứu được cung cấp trong bảng (bảng 3). (Xem ‘Quản lý tại khoa cấp cứu và bệnh viện’ ở trên.)

Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn – Đối với tất cả bệnh nhân bị đợt cấp COPD, chúng tôi khuyến nghị liệu pháp thuốc giãn phế quản hít tác dụng ngắn (Cấp độ 1B).

Tại nhà và phòng khám ngoại trú, bệnh nhân nên sử dụng thuốc giảm triệu chứng đã được kê đơn, thường là beta-agonist tác dụng ngắn (SABA; ví dụ: albuterol, levalbuterol) hoặc kết hợp SABA cộng với thuốc đối kháng muscarinic tác dụng ngắn (SAMA; ví dụ: ipratropium) (thuật toán 4). (Xem ‘Bắt đầu thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (ngoại trú)’ ở trên.)

Tại bệnh viện, chúng tôi đề xuất sử dụng liệu pháp kết hợp SABA-SAMA thay vì chỉ SABA (Cấp độ 2C). Sự kết hợp này thường được dung nạp tốt và có thể đạt được giãn phế quản tốt hơn. (Xem ‘Bắt đầu thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (nội trú)’ ở trên.)

Chúng tôi ưu tiên liệu pháp nebul hóa để phân phối đường thở đáng tin cậy, nhưng việc phân phối bằng ống hít sương mù mềm (SMI), ống hít bột khô (DPI), hoặc ống hít liều định lượng (MDI) với bộ phận làm loãng cũng hiệu quả tương đương khi được sử dụng đúng cách.

Liều thông thường để giảm triệu chứng cấp tính là hai lần xịt (MDI/DPI), một lần hít (SMI), hoặc 3 mL (dung dịch nebul hóa) cứ 20 đến 60 phút cho hai đến ba liều, sau đó cứ hai đến bốn giờ tùy theo phản ứng của bệnh nhân. Dung dịch SABA-SAMA tiêu chuẩn để nebul hóa chứa 2,5 mg albuterol với hoặc không có 0,5 mg ipratropium trong 3 mL nước muối sinh lý vô trùng.

Đối với bệnh nhân tại phòng cấp cứu hoặc môi trường nội trú bị suy hô hấp và lợi ích hạn chế từ thuốc giãn phế quản hít tác dụng ngắn, chúng tôi đề xuất magie tĩnh mạch (Cấp độ 2C). (Xem ‘Magie sulfat’ ở trên.)

Glucocorticoid toàn thân – Đối với bệnh nhân nhập viện do đợt cấp COPD, chúng tôi khuyến nghị một đợt glucocorticoid toàn thân (Cấp độ 1B); chúng tôi cũng đề xuất glucocorticoid cho bệnh nhân không cần nhập viện nhưng có đợt cấp ít nhất ở mức độ trung bình (Cấp độ 2B). Liều hợp lý cho hầu hết bệnh nhân là prednisone 40 mg mỗi ngày một lần (hoặc tương đương) trong năm ngày, mặc dù có thể sử dụng đến 14 ngày trong một số trường hợp. Liều ban đầu cao hơn của glucocorticoid đôi khi có thể được sử dụng ở bệnh nhân có nguy cơ hoặc suy hô hấp thực tế. Nói chung, kết quả với liều uống tương tự với liều tĩnh mạch. (Xem ‘Glucocorticoid (ngoại trú)’ ở trên và ‘Glucocorticoid (nội trú)’ ở trên.)

Kháng sinh và thuốc kháng vi-rút – Kháng sinh được chỉ định cho một số bệnh nhân bị đợt cấp COPD (thuật toán 2 và bảng 2), đặc biệt là những người cần nhập viện vì đợt cấp của họ (thuật toán 3). Liệu pháp kháng vi-rút có thể thích hợp cho một số nhiễm trùng do vi-rút hô hấp gây ra.

Điều chỉnh oxy bổ sung – Bệnh nhân bị giảm oxy máu do đợt cấp COPD nên được cung cấp oxy bổ sung (thuật toán 1). Chúng tôi đề xuất điều chỉnh oxy bổ sung đến mục tiêu bão hòa oxy mạch là 88 đến 92 phần trăm, thay vì sử dụng oxy lưu lượng cao, không điều chỉnh (Cấp độ 2B). Mục tiêu oxy thấp hơn có thể cải thiện theo dõi và ngăn ngừa tình trạng tăng CO2 máu. (Xem ‘Liệu pháp oxy’ ở trên.)

Hỗ trợ thông khí – Hỗ trợ thông khí là cần thiết cho bệnh nhân bị mệt mỏi hô hấp mặc dù đã được điều trị hỗ trợ bằng thuốc và oxy (thuật toán 1). Thông khí không xâm lấn (NIV) là phương pháp ưu tiên ở hầu hết bệnh nhân. (Xem ‘Hỗ trợ thông khí’ ở trên và “Thông khí không xâm lấn ở người lớn bị suy hô hấp cấp: Lợi ích và chống chỉ định”, phần về ‘Đợt cấp COPD với toan hô hấp tăng CO2’.)

Thông khí cơ học xâm lấn là cần thiết ở bệnh nhân bị suy hô hấp mặc dù đã có NIV, những người không dung nạp NIV, hoặc những người có chống chỉ định với NIV. (Xem ‘Hỗ trợ thông khí’ ở trên và “Thông khí cơ học xâm lấn trong suy hô hấp cấp biến chứng COPD”.)

Các phương pháp điều trị không rõ lợi ích – Các tác nhân hoạt hóa chất nhầy, methylxanthine, và các kỹ thuật cơ học để tăng cường làm sạch đờm chưa được chứng minh là mang lại lợi ích cho đợt cấp COPD. (Xem ‘Các phương pháp điều trị không có lợi ích được ghi nhận’ ở trên.)