dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Đợt cấp COPD: Tiên lượng, lập kế hoạch xuất viện và phòng ngừa

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) được định nghĩa là “một sự kiện đặc trưng bởi khó thở và/ho và đờm nặng hơn trong vòng ≤14 ngày, có thể đi kèm với thở nhanh và/hoặc nhịp tim nhanh và thường liên quan đến tình trạng viêm cục bộ và toàn thân tăng lên do nhiễm trùng đường hô hấp, ô nhiễm hoặc tổn thương khác đường hô hấp” theo Sáng kiến Toàn cầu về Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính (GOLD), một báo cáo do Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia (NHLBI) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) sản xuất 1,2. Điều này thường bao gồm sự thay đổi cấp tính ở một hoặc nhiều triệu chứng cơ bản sau:

Ho tăng tần suất và mức độ nghiêm trọng

Sản xuất đờm tăng thể tích và/hoặc thay đổi tính chất

Khó thở tăng lên

Bài viết này sẽ thảo luận về tiên lượng sau đợt cấp COPD và các chiến lược phòng ngừa các đợt cấp trong tương lai. Các yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý đợt cấp COPD được thảo luận riêng. (Xem “Đợt cấp COPD: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá” và “Đợt cấp COPD: Quản lý” và “Quản lý nhiễm trùng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”.)

TIÊN LƯỢNG SAU ĐỢT CẤP

Các đợt cấp COPD có liên quan đến tỷ lệ mắc và tử vong tăng cao 1,3-5. Những cá nhân trải qua một đợt cấp COPD vừa, so với những người không bị đợt cấp, có nguy cơ tử vong hô hấp và tử vong do mọi nguyên nhân tăng lên (tỷ số nguy cơ lần lượt là 2,98 [95% CI 1,14-7,83] và 1,34 [95% CI 0,79-2,29]) 4.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong sau khi xuất viện sau đợt cấp COPD, bao gồm tuổi cao, mức độ nghiêm trọng của COPD nền, yêu cầu oxy dài hạn khi xuất viện, sự hiện diện của các bệnh đi kèm (ví dụ: bệnh tim mạch hoặc ung thư phổi), và sự hiện diện của Pseudomonas aeruginosa trong đờm của bệnh nhân, như được mô tả trong các nghiên cứu sau 6-14:

Đối với bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp COPD, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện dao động từ ba đến chín phần trăm 12-14. Trong một nghiên cứu riêng về bệnh nhân cần thông khí không xâm lấn, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 11 phần trăm 15.

Trong một nghiên cứu trên 260 bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp COPD, tỷ lệ tử vong một năm là 28 phần trăm 9. Các yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong là tuổi, giới tính nam, tiền sử nhập viện vì COPD, áp suất động mạch carbon dioxide (PaCO2) ≥45 mmHg (6 kPa), và ure máu >8 mmol/L (BUN 22 mg/dL).

Bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp COPD có Pseudomonas aeruginosa trong đờm có nguy cơ tử vong sau ba năm cao hơn những người không có (59 so với 35 phần trăm; HR 2,33, 95% CI 1,29-3,86), độc lập với tuổi, bệnh đi kèm hoặc mức độ nặng của COPD 10.

Bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp COPD và cần thông khí xâm lấn hoặc không xâm lấn trong thời gian nằm viện có tỷ lệ tử vong một năm cao hơn so với bệnh nhân COPD không cần. Trong phân tích hồi cứu 1,283,069 lần nhập viện COPD của người thụ hưởng Medicare, tỷ lệ tử vong một năm sau khi nhận thông khí xâm lấn, thông khí không xâm lấn và không thông khí lần lượt là 45,7, 41,8 và 24,4 phần trăm 16.

Ngay cả khi đợt cấp COPD thuyên giảm, nhiều bệnh nhân cũng không bao giờ trở lại mức sức khỏe ban đầu 5.

LẬP KẾ HOẠCH XUẤT VIỆN TOÀN DIỆN

Đối với bệnh nhân cần nhập viện vì đợt cấp COPD, các tiêu chí xuất viện chính thức và một kế hoạch xuất viện toàn diện có thể giúp giảm tái nhập viện và các đợt cấp tái phát, mặc dù dữ liệu hỗ trợ còn lẫn lộn 1,17-19. Tuy nhiên, các bước lập kế hoạch xuất viện sau đây có vẻ hợp lý và phù hợp với chiến lược của Sáng kiến Toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) 1. (Xem “Xuất viện và tái nhập viện tại bệnh viện”.)

Tiêu chí xuất viện

Tiêu chí xuất viện thường phụ thuộc vào sự cải thiện đầy đủ các biểu hiện của COPD sao cho tình trạng của bệnh nhân đã ổn định và không còn cần điều trị bằng máy nebulizer thường xuyên. Nếu bệnh nhân gần mức cơ bản trước khi nhập viện, việc xuất viện về nhà có thể phù hợp. Tuy nhiên, một số bệnh nhân không còn cần chăm sóc cấp độ bệnh viện nhưng không thể tự quản lý tại nhà do suy nhược hoặc không dung nạp vận động nặng; đối với những bệnh nhân này, một thời gian phục hồi chức năng nội trú có thể phù hợp hơn. Bệnh nhân cần thông khí không xâm lấn ban đêm có thể được hưởng lợi từ việc lưu trú tại bệnh viện phục hồi chức năng. (Xem “Xuất viện và tái nhập viện”, phần ‘Xác định nơi chăm sóc sau xuất viện’.)

Khi quyết định xem bệnh nhân có thể xuất viện về nhà hay không, khả năng tự chăm sóc các hoạt động sống hàng ngày (ADLs) tại nhà của bệnh nhân cần được đánh giá cùng với nhu cầu về các thiết bị hỗ trợ như khung tập đi, bệ ngồi bồn cầu nâng cao, bô vệ sinh cạnh giường, hoặc ghế tắm. (Xem “Đánh giá lão khoa toàn diện”, phần ‘Hoạt động sống hàng ngày’.)

Danh sách kiểm tra xuất viện về nhà

Một số vấn đề liên quan đến đợt cấp COPD nói riêng và nhập viện nói chung phải được đánh giá như một phần của kế hoạch xuất viện, chẳng hạn như: quá trình chuyển từ bệnh viện về nhà (ví dụ: oxy trên đường đi, cầu thang cần leo), khả năng tự lấy và tự dùng thuốc của bệnh nhân, chuẩn bị bữa ăn và tự ăn uống, và nhu cầu chăm sóc điều dưỡng tại nhà, dịch vụ tại nhà và chăm sóc cuối đời (hospice).

Danh sách kiểm tra có thể đảm bảo rằng các bước quan trọng để chuyển về nhà suôn sẻ không bị bỏ sót. Danh sách kiểm tra có thể chung (bảng 1) hoặc dành riêng cho COPD (mẫu 1). Các thành phần được cho là cải thiện thành công khi xuất viện bao gồm: 1:

Giải thích chẩn đoán và liệu pháp sau xuất viện theo kế hoạch với bệnh nhân/người chăm sóc; đảm bảo sự hiểu biết và đồng thuận với phác đồ điều trị

Ôn lại với bệnh nhân kỹ thuật của tất cả các thiết bị hít dung dịch sẽ được sử dụng khi xuất viện và đánh giá kỹ thuật của họ

Ôn lại các kế hoạch quản lý các bệnh đi kèm (ví dụ: suy tim, bệnh tim mạch vành, rối loạn nhịp tim, sàng lọc ung thư phổi, rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ, hội chứng chuyển hóa, lo âu, trầm cảm)

Đảm bảo bệnh nhân hiểu các chỉ dẫn bằng văn bản và lời nói về việc ngừng các loại thuốc cấp tính (ví dụ: kháng sinh, glucocorticoid toàn thân) được sử dụng để điều trị đợt cấp

Xác nhận rằng bệnh nhân đã được tiêm vắc-xin thích hợp cho cúm mùa, coronavirus hô hấp cấp tính nặng 2 (SARS-CoV-2), và S. pneumococcus (xem “Tiêm phòng phế cầu ở người lớn” và “Tiêm chủng tiêu chuẩn cho trẻ em và thanh thiếu niên: Tổng quan”)

Cung cấp giáo dục và thuốc ngưng hút thuốc cho bệnh nhân hút thuốc

Đánh giá nhu cầu oxy bổ sung và kê đơn nếu cần; đảm bảo rằng oxy bổ sung sẽ có sẵn để chuyển về nhà và tại nhà trước khi bệnh nhân đến

Đánh giá nhu cầu điều trị bằng máy phun sương tại nhà và sắp xếp máy phun sương nếu cần

Sắp xếp chương trình phục hồi chức năng phổi ngoại trú, nếu thích hợp

Tư vấn cho bệnh nhân về bất kỳ kết quả xét nghiệm nào đang chờ xử lý hoặc xét nghiệm theo dõi đã lên kế hoạch (ví dụ: sàng lọc ung thư phổi)

Xác nhận các lần tái khám sau khoảng một và bốn tuần, và theo chỉ định

Bệnh nhân có đơn thuốc mới về oxy dài hạn thường cần hướng dẫn bổ sung về cách sử dụng hệ thống cung cấp oxy (ví dụ: bình chứa, máy cô đặc, hệ thống di động) và các biện pháp an toàn liên quan đến ống oxy như nguy cơ vấp ngã và tránh tiếp xúc với ngọn lửa trần (xem “Liệu pháp oxy bổ sung dài hạn” và “Thiết bị cung cấp oxy và thiết bị bảo tồn oxy di động”). Những bệnh nhân này nên được đánh giá lại sau hai đến ba tháng xuất viện về việc liệu oxy bổ sung có còn cần thiết hay không và, nếu có, ở liều lượng nào.

Lập kế hoạch chăm sóc giảm nhẹ

Quỹ đạo bệnh COPD là không đồng nhất và dao động từ việc dung nạp bài tập và oxy hóa suy giảm dần đến giai đoạn cuối đời đột ngột và không lường trước. Do khó khăn trong việc dự đoán diễn biến lâm sàng, một đợt cấp cần nhập viện, đặc biệt là đợt cấp cần chăm sóc tích cực, tạo cơ hội để thảo luận về tư vấn chăm sóc giảm nhẹ. Các tiêu chí xem xét giới thiệu chăm sóc giảm nhẹ được liệt kê trong bảng (bảng 2). (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ cho người lớn mắc bệnh phổi mạn tính không ác tính”, phần ‘Các chỉ định cho tư vấn chăm sóc giảm nhẹ là gì?’.)

Bác sĩ chăm sóc ban đầu hoặc chuyên gia phổi có thể đưa ra khả năng tiếp cận chăm sóc giảm nhẹ và nhận được tư vấn chăm sóc giảm nhẹ nếu cần. Các thành phần quan trọng của chăm sóc giảm nhẹ bao gồm khám phá sự hiểu biết của bệnh nhân về bệnh và tiên lượng, đánh giá và quản lý các triệu chứng, thảo luận về mục tiêu chăm sóc và lập kế hoạch chăm sóc trước, điều phối chăm sóc, và giúp lập kế hoạch chăm sóc cuối đời, bao gồm xác định nhu cầu và thời điểm chăm sóc tại nhà (hospice) (bảng 3). (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ cho người lớn mắc bệnh phổi mạn tính không ác tính”.)

Đối với bệnh nhân COPD giai đoạn nặng, có thể hợp lý khi thảo luận về chăm sóc tại nhà (hospice). Các hướng dẫn cụ thể theo bệnh được liệt kê trong bảng và thảo luận riêng (bảng 4). (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ cho người lớn mắc bệnh phổi mạn tính không ác tính” và “Chăm sóc tại nhà (Hospice): Triết lý chăm sóc và sử dụng phù hợp tại Hoa Kỳ”.)

PHÒNG NGỪA

Biện pháp chung

Một số biện pháp có thể giảm tần suất các đợt cấp COPD bao gồm các biện pháp sau: 1,20-22:

Ngừng hút thuốc (xem “Tổng quan về quản lý cai thuốc lá ở người lớn”)

Sử dụng thuốc đúng cách (bao gồm kỹ thuật dùng ống hít) (bảng 5 và bảng 6 và bảng 7 và bảng 8) (xem “Sử dụng thiết bị hít ở người lớn”)

Tiêm phòng cúm mùa (xem “Tiêm phòng cúm mùa ở người lớn”)

Tiêm phòng coronavirus hô hấp cấp tính nặng 2 (SARS-CoV-2) (xem “COVID-19: Vắc xin”)

Tiêm phòng phế cầu (hình 1) (xem “Tiêm phòng phế cầu ở người lớn”)

Tiêm phòng virus hợp bào hô hấp (lợi ích nghi ngờ, sẽ được xem xét lại khi có dữ liệu) (xem “Tổng quan về chăm sóc phòng ngừa ở người lớn”, phần ‘Miễn dịch hóa’)

Phục hồi chức năng phổi

Phục hồi chức năng phổi có nhiều lợi ích; nó giảm đáng kể tỷ lệ nhập viện và tử vong trong tương lai và cải thiện khả năng chịu đựng tập thể dục và chất lượng cuộc sống, so với chăm sóc cộng đồng thông thường 23. Sau đợt cấp COPD, chúng tôi khuyến khích bệnh nhân tham gia chương trình phục hồi chức năng phổi, nếu họ chưa làm. Thời điểm tối ưu để bắt đầu phục hồi chức năng phổi sau đợt cấp COPD chưa được xác định và có thể cần được cá nhân hóa; bệnh nhân cần hồi phục đủ để tối đa hóa lợi ích của việc tập thể dục. (Xem “Phục hồi chức năng phổi”, phần ‘Lợi ích’ và “Phục hồi chức năng phổi”, phần ‘Thiết lập’.)

Hoạt động thể chất

Mặc dù các chương trình phục hồi chức năng phổi được ưu tiên, nếu không có chương trình nào, hoạt động thể chất (tập thể dục hai đến ba lần mỗi tuần trong 30 phút đến mức gây khó thở nhẹ) có thể giảm nhập viện do đợt cấp COPD dựa trên dữ liệu quan sát 20. Cần nghiên cứu thêm về các giải pháp thay thế cho các chương trình phục hồi chức năng phổi ở những nơi thiếu nguồn lực.

Tối ưu hóa thuốc điều trị COPD

Một số loại thuốc điều trị COPD giúp giảm tần suất các đợt cấp COPD. Cách tiếp cận cá nhân hóa để lựa chọn thuốc nên dựa trên mức độ nặng của triệu chứng COPD và tần suất đợt cấp của bệnh nhân, lưu ý rằng một số loại thuốc có thể mang lại lợi ích lớn hơn cho một số bệnh nhân so với những bệnh nhân khác 1. Ví dụ, corticosteroid hít giúp giảm đợt cấp ở bệnh nhân có tiền sử đợt cấp nhưng khó có khả năng mang lại lợi ích cho bệnh nhân có mức eosinophil máu thấp. (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý theo dõi”, mục ‘Đợt cấp dai dẳng có hoặc không kèm khó thở’.)

Việc lựa chọn giữa các loại thuốc này và hiệu quả của chúng trong việc giảm đợt cấp được xem xét riêng (sơ đồ 1 và bảng 9):

Thuốc kháng muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA). (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu”, mục ‘Thuốc kháng muscarinic tác dụng kéo dài’.)

Thuốc beta-agonist tác dụng kéo dài (LABA). (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu”, mục ‘Thuốc beta-agonist tác dụng kéo dài’.)

Máy xịt kết hợp LAMA-LABA. (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu”, mục ‘Sử dụng liệu pháp bronchodilator kép’.)

Máy xịt kết hợp LABA-corticosteroid. (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu”, mục ‘Các phương pháp tiếp cận thay thế’.)

Máy xịt kết hợp LAMA-LABA-corticosteroid. (Xem “COPD ổn định: Quản lý dược lý theo dõi”.)

Roflumilast, một chất ức chế PDE-4 đường uống, làm giảm nguy cơ đợt cấp COPD ở bệnh nhân COPD nặng kèm viêm phế quản mạn tính và tiền sử đợt cấp COPD thường xuyên (ví dụ: ít nhất hai lần mỗi năm hoặc một lần cần nhập viện). (Xem “Quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kháng trị”, mục ‘Thuốc ức chế phosphodiesterase-4 đường uống (roflumilast)’.)

Các dẫn xuất thiol đường uống, như N-acetylcysteine (NAC), erdosteine và carbocysteine, được sử dụng để làm loãng đờm ở bệnh nhân có tình trạng sản xuất đờm khó chịu, nhưng các nghiên cứu chỉ cho thấy lợi ích lâm sàng nhỏ và không nhất quán cùng với nguy cơ tác dụng phụ đáng kể. Thử nghiệm một dẫn xuất thiol đường uống có thể phù hợp ở một số bệnh nhân có triệu chứng đặc biệt khó chịu và kháng trị với các phương pháp khác. (Xem “Vai trò của các tác nhân hoạt tính niêm mạc và kỹ thuật làm sạch đờm trong COPD”, mục ‘Thiol và dẫn xuất thiol’ và “Quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kháng trị”, mục ‘Các tác nhân hoạt tính niêm mạc’.)

Đối với những bệnh nhân có thuốc được thay đổi trong quá trình nằm viện, điều quan trọng là phải đánh giá lại các loại thuốc xuất viện tại các lần khám ngoại trú trong vòng một đến bốn tuần tiếp theo. Đây là thời điểm tốt để hợp nhất các loại thuốc hít thành một máy xịt duy nhất nếu có thể hoặc chọn các thiết bị máy xịt sử dụng cùng một kỹ thuật. Kỹ thuật sử dụng đúng cách nên được xem xét đối với mọi máy xịt mà bệnh nhân đang sử dụng. Nếu bệnh nhân có lưu lượng khí thở ra kém hoặc không thể thể hiện kỹ thuật đúng cách, có thể thay thế bằng thuốc xông hơi thuộc nhóm thích hợp: LAMA (revefenacin), LABA (formoterol và arformoterol), và corticosteroid (budesonide).

Azithromycin dự phòng

Đối với bệnh nhân bị đợt cấp tái phát (≥2 lần/năm) mặc dù đã điều trị tối ưu (ví dụ: thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài có hoặc không có corticosteroid hít, cai thuốc lá, tiêm chủng và phục hồi chức năng phổi), azithromycin dự phòng có thể giảm tần suất đợt cấp. Liều dùng, các tác dụng phụ tiềm ẩn và bằng chứng hỗ trợ phòng ngừa bằng azithromycin được mô tả riêng. (Xem “Quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kháng trị”, phần ‘Azithromycin và các liệu pháp kháng sinh dài hạn khác’.)

Chất chủ vận thụ thể GLP-1 và chất ức chế SGLT-2, dành cho bệnh nhân đái tháo đường

Chất chủ vận thụ thể peptide giống glucagon 1 (GLP-1) (ví dụ: liraglutide) và chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT-2) (ví dụ: dapagliflozin) có thể mang lại một số sự bảo vệ chống lại các đợt cấp ở bệnh nhân đái tháo đường và COPD, mặc dù cần thêm dữ liệu để xác nhận những phát hiện này.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dân số về bệnh nhân COPD và bắt đầu sử dụng thuốc hạ đường huyết mới, 1252 bệnh nhân bắt đầu chất chủ vận thụ thể GLP-1 và 2956 bệnh nhân bắt đầu chất ức chế SGLT-2 đã được so sánh với những bệnh nhân tương tự nhận sulfonylurea thay thế 24. So với bệnh nhân dùng sulfonylurea, những người dùng chất chủ vận thụ thể GLP-1 ít có khả năng phải nhập viện vì đợt cấp COPD hơn (3,5 so với 5,0 phần trăm bệnh nhân mỗi năm [HR 0,7, 95% CI 0,49-0,99]); kết quả tương tự cũng được thấy ở những người dùng chất ức chế SGLT-2 (2,4 so với 3,9 phần trăm mỗi năm [HR 0,62, 95% CI 0,48-0,81]).

Trong một phân tích cơ sở dữ liệu hồi cứu riêng biệt, 1642 bệnh nhân COPD bắt đầu các thuốc uống mới cho bệnh đái tháo đường đã được đánh giá trong sáu tháng sau khi bắt đầu điều trị 25. Tỷ lệ mắc điều chỉnh của các đợt cấp độ vừa hoặc nặng đã được cải thiện với chất chủ vận thụ thể GLP-1 so với chất ức chế dipeptidyl peptidase-4 (tỷ lệ mắc [IRR] 0,67, 95% CI 0,49-0,93) hoặc sulfonylurea (IRR 0,49, 95% CI 0,37-0,62); không có sự khác biệt so với chất ức chế SGLT-2.

Cơ chế cơ bản của lợi ích tiềm năng của các chất này vẫn chưa rõ. Chất chủ vận thụ thể GLP-1 đã được chứng minh là làm giảm viêm và dẫn đến giảm cân, với sự cải thiện chức năng phổi trong các thử nghiệm lâm sàng nhỏ 26,27. Chất ức chế SGLT-2 làm giảm sản xuất carbon dioxide nội sinh thông qua các tác động trao đổi chất và dường như làm giảm nguy cơ viêm phổi dựa trên các phân tích tổng hợp các thử nghiệm tim mạch 28.

Cần có các thử nghiệm trong tương lai để xác định liệu việc sử dụng chất chủ vận thụ thể GLP-1 hay chất ức chế SGLT-2 có ưu việt hơn các thuốc hạ đường huyết khác ở bệnh nhân đái tháo đường và nguy cơ đợt cấp COPD hay không.

Thông khí không xâm lấn

Đối với bệnh nhân cần thông khí không xâm lấn (NIV) trong quá trình nằm viện vì đợt cấp COPD và vẫn còn tăng CO2 máu (hypercapnic), việc hỗ trợ NIV ban đêm tại nhà giúp giảm đáng kể nguy cơ tái nhập viện. (Xem “Hỗ trợ thông khí ban đêm ở bệnh COPD”.)

Bổ sung Vitamin D

Việc kiểm tra mức 25-hydroxyvitamin D (25[OH]D) ở bệnh nhân COPD và các yếu tố nguy cơ bổ sung khác bị thiếu vitamin D là hợp lý, mặc dù đây không phải là thực hành phổ quát. Bổ sung Vitamin D ở bệnh nhân bị thiếu vitamin D nặng (bệnh nhân có mức 25[OH]D huyết thanh <10 ng/mL [<25 nmol/L]) có thể làm giảm tần suất đợt cấp COPD 29. Một đánh giá hệ thống và phân tích gộp của năm thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã đánh giá tỷ lệ đợt cấp COPD từ trung bình đến nặng ở bệnh nhân thiếu vitamin D và tìm thấy nguy cơ đợt cấp giảm ở nhóm bệnh nhân thiếu hụt nặng được xác định trước (tỷ lệ nguy cơ 0,68, 95% CI 0,47-0,99). Tuy nhiên, số lượng người tham gia bị thiếu vitamin D nặng là nhỏ, dẫn đến độ chắc chắn thấp do sự thiếu chính xác. Bổ sung Vitamin D không có tác dụng lên nguy cơ đợt cấp ở quần thể tất cả bệnh nhân, bao gồm cả bệnh nhân bị thiếu vitamin D mức độ nhẹ hơn (tỷ lệ nguy cơ 0,98, 95% CI 0,86-1,11).

Mức 25(OH)D huyết thanh <10 ng/mL (<25 nmol/L) được sử dụng làm ngưỡng trong phân tích gộp thấp hơn nhiều so với mức tối thiểu 20 hoặc 30 ng/mL (50 hoặc 75 nmol/L) được khuyến nghị bởi các hướng dẫn quốc gia và quốc tế để ngăn ngừa té ngã và gãy xương. Việc bổ sung Vitamin D cho bệnh nhân bị thiếu hụt nặng thường được thực hiện vì các lý do khác. (Xem “Thiếu vitamin D ở người lớn: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng và điều trị”.)

CÁC CAN THIỆP KHÔNG HIỆU QUẢ

Thuốc chẹn beta chọn lọc

Dữ liệu sơ bộ và phân tích tổng hợp của 15 nghiên cứu quan sát cho thấy rằng liệu pháp bằng thuốc chẹn beta chọn lọc (được chỉ định cho bệnh tim mạch đi kèm) có thể làm giảm các đợt cấp COPD 30-32. Tuy nhiên, một thử nghiệm ngẫu nhiên có bao gồm 532 bệnh nhân COPD và nguy cơ tăng đợt cấp (ví dụ: hạn chế lưu lượng khí đường vừa phải, đợt cấp trong năm trước, sử dụng oxy theo toa), nhưng không có chỉ định tim mạch cho liệu pháp chẹn beta, đã phát hiện ra rằng metoprolol giải phóng kéo dài (25 đến 100 mg/ngày) không làm giảm thời gian đến đợt cấp đầu tiên so với giả dược (tỷ số nguy cơ 1.05, 95% CI 0.84 đến 1.32) 33. Nghiên cứu đã bị dừng sớm vì lo ngại về an toàn. Metoprolol có liên quan đến nguy cơ tăng đợt cấp dẫn đến nhập viện (tỷ số nguy cơ 1.91, 95% CI 1.29 đến 2.83), mặc dù lý do tăng này không rõ ràng. Không có sự khác biệt giữa các nhóm về thể tích thở ra gắng sức trong một giây (FEV1).

Dựa trên nghiên cứu này, thuốc chẹn beta chọn lọc không có vai trò trong việc phòng ngừa đợt cấp COPD nhưng vẫn tiếp tục được sử dụng cho bệnh nhân có chỉ định tim mạch. (Xem “Quản lý bệnh nhân COPD và bệnh tim”.)

Statin

Statin (chất ức chế reductase CoA axit hydroxymethylglutaryl [HMG]) không làm giảm các đợt cấp COPD, mặc dù chúng có thể có các lợi ích sức khỏe khác. Trong các nghiên cứu quan sát về COPD, statin có liên quan đến việc giảm tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của các đợt cấp, tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong 34-37. Tuy nhiên, những lợi ích này đã không được hỗ trợ trong một thử nghiệm ngẫu nhiên gán cho 885 người tham gia mắc COPD, nhưng không có các chỉ định hoặc chống chỉ định khác cho liệu pháp statin, sử dụng simvastatin 40 mg hàng ngày hoặc giả dược trong tối đa 36 tháng 38. Simvastatin không làm giảm tỷ lệ đợt cấp hoặc thời gian đến đợt cấp đầu tiên. Một đánh giá hệ thống không tìm thấy lợi ích rõ ràng của statin về chức năng phổi, khả năng tập thể dục hoặc tỷ lệ tử vong, nhưng coi bằng chứng là chất lượng thấp 39. (Xem “Liệu pháp giảm cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp trong phòng ngừa ban đầu bệnh tim mạch” và “Quản lý cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) trong phòng ngừa thứ cấp bệnh tim mạch”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Tiên lượng sau đợt cấp – Các đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có liên quan đến nguy cơ tử vong tăng cao. Đối với bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp COPD, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện dao động từ 3 đến 9 phần trăm và tỷ lệ tử vong sau một năm khoảng 25 phần trăm. (Xem ‘Tiên lượng sau đợt cấp’ ở trên.)

Các biện pháp chung – Một số biện pháp chung có thể giúp giảm tần suất đợt cấp COPD, bao gồm cai thuốc lá, phục hồi chức năng phổi và tăng cường hoạt động thể chất, xem xét và thực hành kỹ thuật sử dụng ống hít phù hợp, và tiêm chủng phòng nhiễm trùng hô hấp (ví dụ: cúm mùa, SARS-CoV-2, phế cầu và RSV) (hình 1). (Xem ‘Các biện pháp chung’ ở trên.)

Can thiệp dược lý – Hầu hết bệnh nhân bị đợt cấp phù hợp với liệu pháp ống hít kép (beta-agonist tác dụng dài và muscarinic antagonist tác dụng dài) hoặc bộ ba (kép cộng với glucocorticoid hít) để giảm nguy cơ đợt cấp. Một đợt cấp gần đây thường thay đổi việc quản lý dược lý ban đầu (thuật toán 1) hoặc đang diễn ra (bảng 9 và thuật toán 2) của COPD. Một số ống hít kết hợp có sẵn (bảng 10). Việc lựa chọn giữa các loại thuốc này dựa trên mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và nguy cơ đợt cấp của bệnh nhân và được thảo luận riêng. (Xem ‘Tối ưu hóa thuốc cho COPD’ ở trên và “COPD ổn định: Quản lý dược lý ban đầu” và “COPD ổn định: Quản lý dược lý theo dõi” và “Quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kháng trị”.)

Mạn tính azithromycin – Đối với bệnh nhân bị đợt cấp tái phát (≥2 lần/năm) mặc dù đã được điều trị tối ưu bằng ống hít giãn phế quản và glucocorticoid tác dụng dài, azithromycin dự phòng cũng có thể giảm tần suất đợt cấp. (Xem ‘Azithromycin dự phòng’ ở trên và “Quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kháng trị”, mục ‘Đợt cấp tái phát’ và “Quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kháng trị”, mục ‘Azithromycin và các liệu pháp kháng sinh dài hạn khác’.)

Thông khí không xâm lấn, đối với bệnh nhân tăng CO2 máu – Đối với bệnh nhân cần thông khí không xâm lấn (NIV) trong thời gian nằm viện vì đợt cấp COPD và vẫn còn tăng CO2 máu, cần được đánh giá về NIV ban đêm tại nhà, điều này có thể giảm đáng kể nguy cơ tái nhập viện. (Xem ‘Thông khí không xâm lấn’ ở trên và “Hỗ trợ thông khí ban đêm trong COPD”.)

Lập kế hoạch xuất viện toàn diện – Sau khi nhập viện vì đợt cấp COPD, các tiêu chí xuất viện chính thức và một kế hoạch xuất viện toàn diện có thể giúp giảm tái nhập viện và đợt cấp tái phát (mẫu 1). Các hành động chính bao gồm đánh giá sự cải thiện lâm sàng, xác định nhu cầu phục hồi chức năng, xem xét các rào cản tiềm ẩn đối với việc xuất viện an toàn, xác định sự phù hợp để tham vấn chăm sóc giảm nhẹ, và sắp xếp theo dõi y tế thích hợp. (Xem ‘Lập kế hoạch xuất viện toàn diện’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: 2025 Report. www.goldcopd.org www.goldcopd.org (Accessed on November 18, 2024).
  2. Celli BR, Fabbri LM, Aaron SD, et al. An Updated Definition and Severity Classification of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations: The Rome Proposal. Am J Respir Crit Care Med 2021; 204:1251.
  3. Hoogendoorn M, Hoogenveen RT, Rutten-van Mölken MP, et al. Case fatality of COPD exacerbations: a meta-analysis and statistical modelling approach. Eur Respir J 2011; 37:508.
  4. Çolak Y, Afzal S, Marott JL, et al. Prognosis of COPD depends on severity of exacerbation history: A population-based analysis. Respir Med 2019; 155:141.
  5. Cote CG, Dordelly LJ, Celli BR. Impact of COPD exacerbations on patient-centered outcomes. Chest 2007; 131:696.
  6. Roberts CM, Lowe D, Bucknall CE, et al. Clinical audit indicators of outcome following admission to hospital with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57:137.
  7. Donaldson GC, Wedzicha JA. COPD exacerbations .1: Epidemiology. Thorax 2006; 61:164.
  8. Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C, et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments). Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:959.
  9. Slenter RH, Sprooten RT, Kotz D, et al. Predictors of 1-year mortality at hospital admission for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2013; 85:15.
  10. Almagro P, Salvadó M, Garcia-Vidal C, et al. Pseudomonas aeruginosa and mortality after hospital admission for chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2012; 84:36.
  11. Piquet J, Chavaillon JM, David P, et al. High-risk patients following hospitalisation for an acute exacerbation of COPD. Eur Respir J 2013; 42:946.
  12. Matkovic Z, Huerta A, Soler N, et al. Predictors of adverse outcome in patients hospitalised for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 2012; 84:17.
  13. Gunen H, Hacievliyagil SS, Kosar F, et al. Factors affecting survival of hospitalised patients with COPD. Eur Respir J 2005; 26:234.
  14. Singanayagam A, Schembri S, Chalmers JD. Predictors of mortality in hospitalized adults with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Am Thorac Soc 2013; 10:81.
  15. Steriade AT, Johari S, Sargarovschi N, et al. Predictors of outcome of noninvasive ventilation in severe COPD exacerbation. BMC Pulm Med 2019; 19:131.
  16. Lindenauer PK, Dharmarajan K, Qin L, et al. Risk Trajectories of Readmission and Death in the First Year after Hospitalization for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2018; 197:1009.
  17. Morton K, MacNeill S, Sanderson E, et al. Evaluation of 'care bundles' for patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a multisite study in the UK. BMJ Open Respir Res 2019; 6:e000425.
  18. Zafar MA, Panos RJ, Ko J, et al. Reliable adherence to a COPD care bundle mitigates system-level failures and reduces COPD readmissions: a system redesign using improvement science. BMJ Qual Saf 2017; 26:908.
  19. Atwood CE, Bhutani M, Ospina MB, et al. Optimizing COPD Acute Care Patient Outcomes Using a Standardized Transition Bundle and Care Coordinator: A Randomized Clinical Trial. Chest 2022; 162:321.
  20. Katajisto M, Koskela J, Lindqvist A, et al. Physical activity in COPD patients decreases short-acting bronchodilator use and the number of exacerbations. Respir Med 2015; 109:1320.
  21. Au DH, Bryson CL, Chien JW, et al. The effects of smoking cessation on the risk of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. J Gen Intern Med 2009; 24:457.
  22. Criner GJ, Bourbeau J, Diekemper RL, et al. Prevention of acute exacerbations of COPD: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline. Chest 2015; 147:894.
  23. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, Troosters T. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2016; 12:CD005305.
  24. Pradhan R, Lu S, Yin H, et al. Novel antihyperglycaemic drugs and prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations among patients with type 2 diabetes: population based cohort study. BMJ 2022; 379:e071380.
  25. Foer D, Strasser ZH, Cui J, et al. Association of GLP-1 Receptor Agonists with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations among Patients with Type 2 Diabetes. Am J Respir Crit Care Med 2023; 208:1088.
  26. Rogliani P, Matera MG, Calzetta L, et al. Long-term observational study on the impact of GLP-1R agonists on lung function in diabetic patients. Respir Med 2019; 154:86.
  27. López-Cano C, Ciudin A, Sánchez E, et al. Liraglutide Improves Forced Vital Capacity in Individuals With Type 2 Diabetes: Data From the Randomized Crossover LIRALUNG Study. Diabetes 2022; 71:315.
  28. Barkas F, Anastasiou G, Milionis H, Liberopoulos E. Sodium-glucose cotransporter inhibitors may reduce the risk of pneumonia: an updated meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Diabetol Int 2022; 13:325.
  29. Williamson A, Martineau AR, Jolliffe D, et al. Vitamin D for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2024; 9:CD013284.
  30. Du Q, Sun Y, Ding N, et al. Beta-blockers reduced the risk of mortality and exacerbation in patients with COPD: a meta-analysis of observational studies. PLoS One 2014; 9:e113048.
  31. Bhatt SP, Wells JM, Kinney GL, et al. β-Blockers are associated with a reduction in COPD exacerbations. Thorax 2016; 71:8.
  32. Suissa S, Ernst P. Beta-Blockers in COPD: A Methodological Review of the Observational Studies. COPD 2018; 15:520.
  33. Dransfield MT, Voelker H, Bhatt SP, et al. Metoprolol for the Prevention of Acute Exacerbations of COPD. N Engl J Med 2019; 381:2304.
  34. Wang MT, Lo YW, Tsai CL, et al. Statin use and risk of COPD exacerbation requiring hospitalization. Am J Med 2013; 126:598.
  35. Janda S, Park K, FitzGerald JM, et al. Statins in COPD: a systematic review. Chest 2009; 136:734.
  36. Sharif R, Parekh TM, Pierson KS, et al. Predictors of early readmission among patients 40 to 64 years of age hospitalized for chronic obstructive pulmonary disease. Ann Am Thorac Soc 2014; 11:685.
  37. Lawes CM, Thornley S, Young R, et al. Statin use in COPD patients is associated with a reduction in mortality: a national cohort study. Prim Care Respir J 2012; 21:35.
  38. Criner GJ, Connett JE, Aaron SD, et al. Simvastatin for the prevention of exacerbations in moderate-to-severe COPD. N Engl J Med 2014; 370:2201.
  39. Walsh A, Perrem L, Khashan AS, et al. Statins versus placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2019.