Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm thận kẽ cấp tính

Viêm thận kẽ cấp (AIN) là một tổn thương thận thường gây suy giảm chức năng thận và được đặc trưng bởi sự xâm nhập viêm trong kẽ thận 1. Nó thường được gây ra bởi liệu pháp thuốc. AIN cũng có thể do các rối loạn tự miễn hoặc các bệnh hệ thống khác (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống [SLE], bệnh Sjögren, bệnh sarcoidosis), nhiều loại nhiễm trùng xa thận (ví dụ: Legionella, bệnh leptospirosis, và các sinh vật liên cầu khuẩn), bệnh immunoglobulin G4 (IgG4), và hội chứng viêm thận kẽ và viêm màng bồ đào (TINU) 2-10.

Tổng quan về các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán AIN được trình bày trong bài đánh giá chủ đề này. Việc điều trị AIN được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị viêm thận kẽ cấp”.)

Viêm thận kẽ liên quan đến SLE, sarcoidosis, hội chứng TINU và bệnh Sjögren cũng được thảo luận ở nơi khác.

Trong các báo cáo ban đầu, phần lớn các trường hợp AΙN là do tiếp xúc với kháng sinh beta-lactam, đặc biệt là methicillin. Tuy nhiên, các loại thuốc khác ngoài kháng sinh, cũng như nhiễm trùng và các tình trạng tiềm ẩn khác, cũng được công nhận là các nguyên nhân có ý nghĩa lâm sàng.

Sự phân bố các nguyên nhân gây AΙN được báo cáo như sau 6,9,11-13:

Mặt khác, có thể khó xác định loại thuốc gây bệnh trong một số bệnh nhân bị AIN đã được xác nhận bằng sinh thiết và đang dùng nhiều loại thuốc.

AIN đặc biệt phổ biến với methicillin, xảy ra ở tới 17 phần trăm bệnh nhân được điều trị hơn 10 ngày 5,14,15. Methicillin không còn được sản xuất.

Các loại thuốc phổ biến khác gây AIN bao gồm 2-4,13,15-29:

Sự phát triển của AIN do thuốc gây ra không phụ thuộc vào liều lượng, và sự tái phát hoặc nặng hơn của AIN có thể xảy ra với việc tiếp xúc lần thứ hai với cùng một loại thuốc hoặc loại thuốc liên quan 30.

Một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa PPIs và AIN 26-29. (Xem “Thuốc ức chế bơm proton: Tổng quan về sử dụng và tác dụng phụ trong điều trị rối loạn liên quan đến axit”, phần ‘Bệnh thận’.)

AIN có thể là một biến chứng phổ biến ở bệnh nhân mắc bệnh viêm ruột (IBD). Ở hầu hết bệnh nhân IBD, AIN được quy cho việc điều trị bằng 5-aminosalicylicates 31,32, mặc dù AIN cũng đã được mô tả ở bệnh nhân chưa được điều trị 33.

Các loại thuốc chống ung thư khác nhau có thể gây AIN 34. AKI đã được báo cáo ở khoảng 1 đến 5 phần trăm bệnh nhân nhận ICPi (tức là, ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab>); AIN là loại bệnh lý thận phổ biến nhất ở những bệnh nhân này 35-40. Trong nghiên cứu quan sát lớn nhất về AKI liên quan đến ICPi, 93 phần trăm bệnh nhân được sinh thiết có AIN 39. Thời gian trung vị khởi phát AKI là 14 tuần (khoảng tứ phân vị 6 đến 37 tuần). Tốc độ lọc cầu thận cơ bản thấp hơn, việc sử dụng đồng thời PPIs và liệu pháp kết hợp với các ICPi khác nhau đã được liên kết độc lập với nguy cơ tăng mắc AKI. Phần lớn bệnh nhân đã ngừng ICPi (97 phần trăm) và được điều trị bằng glucocorticoid (86 phần trăm). Sự phục hồi hoàn toàn hoặc một phần đã được quan sát thấy ở 85 phần trăm bệnh nhân. Việc tái đưa ICPi dẫn đến tái phát AKI ở chỉ 23 phần trăm bệnh nhân. Các chi tiết bổ sung về độc tính thận liên quan đến ICPis được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Tổng quan về độc tính liên quan đến chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch”, phần ‘Thận’.)

Các báo cáo ban đầu cho thấy các sinh vật như Legionella, Leptospira, CMV, và Streptococcus chủ yếu xâm nhập các cơ quan xa thận và gây ra phản ứng viêm ở thận mà không xâm nhập vào thận 42,43. Tuy nhiên, các báo cáo gần đây hơn mô tả việc xác định kháng nguyên hoặc DNA đặc hiệu của sinh vật trong các tế bào ống gần thận của bệnh nhân AIN 41,46-48.

AIN do thuốc gây ra cũng khá phổ biến ở bệnh nhân nhiễm HIV, mặc dù các nhiễm trùng và hội chứng miễn dịch liên quan đến nhiễm HIV cũng có thể gây ra AIN 49,50.

AIN hiếm khi được báo cáo ở bệnh nhân nhiễm virus coronavirus hô hấp cấp tính nặng 2 (SARS-CoV-2). Với nhiễm trùng, AIN có thể liên quan đến thuốc hơn là bản thân nhiễm virus 51,52. AIN cũng đã được báo cáo sau khi tiêm phòng SARS CoV-2 mặc dù bằng chứng về việc tiêm chủng là tác nhân gây bệnh là chưa được chứng minh 53.

Bệnh nhân mắc SLE và những người mắc viêm mạch với hạt thường có viêm thận kẽ đi kèm với bệnh cầu thận đặc trưng và hiếm khi có thể biểu hiện AIN, ngay cả khi không có bệnh cầu thận.

Các nguyên nhân ít phổ biến của AIN bao gồm bệnh liên quan đến IgG4 54,55 và viêm thận kẽ giảm bổ thể 56-58. Bệnh liên quan đến IgG4 là một rối loạn hệ thống đặc trưng bởi sự xâm nhập của nhiều cơ quan bởi các tế bào lympho-plasma tế, giàu tế bào plasma dương tính với IgG4, dẫn đến các biểu hiện lâm sàng đa dạng, bao gồm viêm tụy tự miễn, tuyến lệ và tuyến nước bọt to, và mô quanh hốc mắt, và viêm thận kẽ 54,59-65. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh liên quan đến IgG4”.)

Các nguyên nhân hiếm gặp của AIN bao gồm kháng thể kháng màng đáy tiểu quản (TBM) 66-68, sự xâm nhập kẽ bởi tế bào plasma dương tính với immunoglobulin M (IgM) 69, và hội chứng loạn sản tủy 70. Trong AIN qua trung gian anti-TBM, kháng thể anti-TBM dẫn đến nhuộm tuyến tính với immunoglobulin dọc theo TBM trên kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang 66-68,71. Điều này có thể xảy ra khi có hoặc không có kháng thể kháng màng đáy cầu thận đồng thời 66,67 và đã được mô tả ở bệnh nhân mắc bệnh thận màng 71 (xem “Bệnh thận màng: Sinh thành và nguyên nhân” và “Bệnh kháng kháng thể nền mạch cầu thận (Goodpasture): Sinh thành, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Sinh thiết thận’). AIN qua trung gian tế bào plasma IgM được đặc trưng bởi sự xâm nhập kẽ lan tỏa bởi các tế bào plasma dương tính với IgM 69. Các phát hiện lâm sàng bao gồm suy giảm chức năng thận từ nhẹ đến trung bình và tỷ lệ cao mắc nhiễm toan ống thận xa, hội chứng Fanconi và kháng thể chống ty thể. Mức IgM huyết thanh tăng rõ rệt. Điều trị bằng corticosteroid có thể dẫn đến cải thiện chức năng thận ở một số bệnh nhân.

Một loại AIN hiếm gặp ở bệnh nhân lớn tuổi là bệnh kháng thể ranh giới bàn chải (ABBA), được gây ra bởi các kháng thể lưu hành phản ứng với megalin, một kháng nguyên có mặt ở tiểu ống gần 73-75. Hầu hết bệnh nhân là nam giới lớn tuổi có triệu chứng suy thận cấp (AKI) và protein niệu dưới thận. Các bệnh lý đồng thời thường được xác định (ví dụ: các bệnh cầu thận và hệ thống đa dạng, khối u ác tính, protein máu đơn dòng). Sinh thiết thận cho thấy hiện tượng nhuộm IgG dọc theo màng đáy ống là một đặc điểm nổi bật. Tiên lượng kém, mặc dù một số trường hợp đáp ứng với việc ức chế miễn dịch.

AIN được phát hiện ở 1 đến 3 phần trăm tất cả các sinh thiết thận 76,77. Khi phân tích giới hạn ở các sinh thiết được thực hiện trong bối cảnh tổn thương thận cấp (AKI), tỷ lệ này tăng lên khoảng 13 đến 19 phần trăm 77,78.

Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc AIN đang gia tăng, đặc biệt ở người lớn tuổi 13,72,77. Các lý do cho sự thay đổi này phức tạp và khó đánh giá nhưng có thể bao gồm cơ sở dân số già hóa, việc sử dụng đa loại thuốc ngày càng tăng (bao gồm thuốc chống viêm không steroid [NSAIDs] và chất ức chế bơm proton [PPIs]) ở người lớn tuổi, và chính sách sinh thiết thận ngày càng ít hạn chế hơn ở bệnh nhân lớn tuổi bị AKI. Tỷ lệ thực tế của AIN cũng có thể bị đánh giá thấp vì các lý do sau 26:

Bệnh nhân thường không có protein niệu đáng kể, và hội chứng thận hư xảy ra ở dưới 1 phần trăm bệnh nhân AIN 11. Một ngoại lệ xảy ra ở những bệnh nhân bị AIN do thuốc chống viêm không steroid (NSAID), tình trạng này có thể xảy ra đồng thời với bệnh thận màng do NSAID hoặc bệnh thay đổi tối thiểu. (Xem ‘AIN do NSAID và hội chứng thận hư’ bên dưới và “Bệnh thận màng: Sinh lý bệnh và nguyên nhân”, mục ‘Thuốc’.)

Bệnh nhân có thể có các triệu chứng liên quan đến nguyên nhân gây AIN. Theo kinh điển, bệnh nhân bị AIN do thuốc được báo cáo là có triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của phản ứng dị ứng, bao gồm phát ban, sốt và eosinophilia 79. Tuy nhiên, trong một đánh giá gần đây hơn về ba loạt ca bệnh tổng cộng 128 bệnh nhân AIN (trong đó 70 phần trăm mắc bệnh do thuốc), những phát hiện về phản ứng dị ứng điển hình này tương đối ít phổ biến khi khởi phát 9:

Một tỷ lệ mắc các phát hiện tương tự đã được báo cáo trong hai loạt ca bệnh hồi cứu, thu thập tổng cộng 121 bệnh nhân 80,81. Phát ban, sốt, eosinophilia và bộ ba lần lượt được quan sát thấy ở 22, 36, 35 và 11 phần trăm 11. Đau khớp được quan sát thấy ở 45 phần trăm bệnh nhân 11.

Do đó, bộ ba điển hình ban đầu mô tả ít được quan sát thấy hơn so với báo cáo ban đầu. Điều này có thể là do không có trường hợp AIN do methicillin và (có lẽ) việc bao gồm các trường hợp không trực tiếp do phản ứng dị ứng 10. Ngoài ra, một số tác nhân, chẳng hạn như NSAID và chất ức chế bơm proton (PPIs), ít liên quan đến sốt, phát ban và eosinophilia hơn so với các tác nhân khác 81,82.

Không có khoảng thời gian khởi phát điển hình nào cho AIN do thuốc. Khởi phát AIN do thuốc sau khi tiếp xúc với thuốc có thể dao động từ ba đến năm ngày (như xảy ra với lần tiếp xúc thứ hai với thuốc gây bệnh), đến vài tuần, đến nhiều tháng (như xảy ra sau lần tiếp xúc đầu tiên với thuốc gây bệnh) 2,3. Tuy nhiên, khoảng thời gian tiềm tàng từ lần tiếp xúc thuốc ban đầu có thể ngắn như một ngày với rifampin 3 hoặc dài như 18 tháng với NSAID 82.

Bệnh nhân bị AIN không liên quan đến thuốc có thể có các triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng hoặc tình trạng hệ thống đi kèm như lupus ban đỏ hệ thống (SLE), sarcoidosis, hội chứng viêm thận kẽ ống và viêm màng bồ đào (TINU), và bệnh Sjögren. (Xem “Viêm thận kẽ ống và viêm màng bồ đào (hội chứng TINU)” và “Bệnh thận trong bệnh Sjögren nguyên phát” và “Bệnh thận trong sarcoidosis” và “Viêm thận lupus: Chẩn đoán và phân loại”, mục ‘Tổn thương kẽ ống’.)

Bệnh nhân bị viêm thận kẽ liên quan đến immunoglobulin G4 (IgG4) có thể có các dấu hiệu và triệu chứng ngoài thận. Trong một loạt 23 bệnh nhân, các triệu chứng không đặc hiệu như sốt, đau khớp, tổn thương da và phù nề có mặt ở lần lượt ba, năm, một và hai bệnh nhân 63. Nhìn chung, 96 phần trăm bệnh nhân AIN liên quan đến IgG4 có tổn thương ngoài thận, bao gồm viêm tuyến nước bọt ở 19 trường hợp (82 phần trăm), hạch to ở 10 trường hợp (44 phần trăm), viêm tụy tự miễn ở 9 trường hợp (39 phần trăm), viêm tuyến lệ ở 7 trường hợp (30 phần trăm), và tổn thương phổi (viêm phổi kẽ và tổn thương nốt) ở 6 trường hợp (26 phần trăm) 63. Trong một nghiên cứu khác bao gồm 118 bệnh nhân viêm thận kẽ liên quan đến IgG4, sự xâm lấn ngoài thận do bệnh liên quan đến IgG4 có mặt ở 79 phần trăm 83. Các cơ quan/mô ngoài thận phổ biến nhất bị ảnh hưởng là tuyến tụy (40 phần trăm), gan/đường mật (18 phần trăm), tuyến nước bọt (17 phần trăm), phổi (16 phần trăm), và sau phúc mạc (xơ hóa sau phúc mạc; 9 phần trăm).

Các đặc điểm vi sinh vật đặc trưng cho các tác nhân gây bệnh khác nhau được trình bày riêng. (Xem các bài đánh giá chủ đề thích hợp.)

Cần nghi ngờ AIN ở bệnh nhân có nồng độ creatinine huyết thanh tăng và kết quả phân nước tiểu cho thấy bạch cầu, hồng cầu lắng, và trong một số trường hợp, eosinophiluria. Hồng cầu và, hiếm khi, hồng cầu lắng cũng có thể được quan sát 93,94, mặc dù tiểu máu đại thể là điều rất bất thường. Cần nghi ngờ AIN do thuốc khi sự xuất hiện của các dấu hiệu xét nghiệm đặc trưng có liên quan về mặt thời gian với việc bắt đầu một loại thuốc mới, đặc biệt là loại thuốc đã được báo cáo trước đó gây AIN. Tuy nhiên, đôi khi bệnh nhân có thể có lắng cặn nhạt với ít tế bào hoặc lắng cặn 18. Do đó, một kết quả phân nước tiểu tương đối bình thường không loại trừ chẩn đoán.

Chẩn đoán xác định AIN được thực hiện bằng sinh thiết thận. Thường được coi là không cần thiết để đưa ra chẩn đoán xác định, chẳng hạn ở những bệnh nhân có sự khởi phát suy thận được ghi nhận rõ ràng sau khi bắt đầu một loại thuốc gây bệnh phổ biến và những người cải thiện ngay lập tức khi ngừng tác nhân gây bệnh.

Chúng tôi đề xuất sinh thiết thận cho các bệnh nhân sau đây bị nghi ngờ mắc AIN:

Bệnh nhân có kết quả phân nước tiểu đặc trưng của AIN nhưng không có creatinine tăng cũng có thể được xem xét sinh thiết, nhưng những bệnh nhân như vậy hiếm khi đến khám vì phân nước tiểu thường chỉ được thực hiện sau khi phát hiện creatinine huyết thanh tăng. Hơn nữa, trong trường hợp này, việc loại bỏ các loại thuốc tiềm ẩn gây bệnh thường đơn giản và an toàn hơn.

Các mô hình dự đoán đã được tạo ra để chẩn đoán AIN từ hồ sơ y tế điện tử 95,96. Tuy nhiên, vai trò của các mô hình này trong chăm sóc lâm sàng hiện vẫn chưa rõ ràng.

Cách tiếp cận điều trị bệnh nhân được chẩn đoán mắc AIN, viêm thận kẽ ống với viêm màng bồ đào (TINU), và bệnh sarcoid thận được trình bày riêng.

Một số đặc điểm mô học có thể gợi ý các biến thể cụ thể của AIN. Ví dụ, hình thành granuloma đặc trưng cho bệnh sarcoidosis, mặc dù nó có thể được thấy trong bất kỳ dạng AIN nào 97. Trong một số loạt ca, hình thành granuloma cũng cho thấy khả năng cao hơn là AIN do nhiễm trùng so với AIN không có granuloma. Trong một đánh giá 40 sinh thiết của bệnh nhân mắc bệnh thận dạng granulomatous (bao gồm 37 bệnh nhân viêm thận kẽ, hai bệnh nhân viêm cầu thận vòng pauci-immune liên quan, và một bệnh nhân viêm mạch), sarcoidosis có mặt ở 20 bệnh nhân (50 phần trăm) và nhiễm trùng do thuốc và Mycobacterium có mặt lần lượt ở bảy (18 phần trăm) và năm (13 phần trăm) 98. Tuy nhiên, trong một số loạt ca khác, viêm thận kẽ do thuốc là nguyên nhân hàng đầu gây viêm thận kẽ dạng granulomatous, bằng hoặc vượt qua sarcoidosis trong tất cả các trường hợp.

Nhiễm trùng là nguyên nhân có khả năng hơn ở những khu vực mà các bệnh nhiễm trùng liên quan đến bệnh dạng granulomatous phổ biến hơn so với các nước phương Tây hóa 45. Như đã mô tả ở trên, các bệnh nhiễm trùng khác có liên quan đến AIN dạng granulomatous bao gồm nấm (histoplasmosis, coccidioidomycosis), vi khuẩn (Brucella, Chlamydia, Francisella), spirochete (Treponema), và ký sinh trùng (Leishmania, Toxoplasma) 44. (Xem ‘Nhiễm trùng’ ở trên.)

Các đặc điểm đặc trưng gợi ý bệnh liên quan đến immunoglobulin G4 (IgG4) bao gồm thâm nhiễm kẽ giàu tế bào plasma, xơ hóa kẽ dạng storiform, tăng số tế bào plasma dương tính với IgG4, và sự hiện diện của các lắng đọng phức hợp miễn dịch TBM 55,83. Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân viêm thận kẽ liên quan đến IgG4 cũng mắc bệnh thận màng (MN): trong một nghiên cứu trên 118 bệnh nhân viêm thận kẽ liên quan đến IgG4, 13 bệnh nhân (11 phần trăm) được phát hiện mắc đồng thời MN 83.

Bệnh nhân viêm thận kẽ liên quan đến lupus thường có tổn thương cầu thận đồng thời. (Xem “Viêm thận lupus: Chẩn đoán và phân loại”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ và “Viêm thận lupus: Chẩn đoán và phân loại”, phần ‘Phân loại mô bệnh học của LN’ và “Viêm thận lupus: Chẩn đoán và phân loại”, phần ‘Các dạng bệnh thận lupus khác’.)

Nói chung, các phát hiện qua nước tiểu sẽ giúp phân biệt AIN với các nguyên nhân gây AKI khác. Ví dụ, tổng phân tích nước tiểu thường cho thấy các thể trụ và tế bào biểu mô hạt cũng như tế bào biểu mô tự do trong trường hợp hoại tử ống thận cấp; thể trụ hồng cầu, cũng như hồng cầu và bạch cầu trong trường hợp viêm cầu thận cấp; và ít hoặc không có bất thường trong AKI do rối loạn huyết động hoặc tắc nghẽn.

Trong số các bệnh nhân có sự ưu thế của bạch cầu và thể trụ bạch cầu, cần xem xét tình trạng thuyên tắc động mạch xơ vữa thận, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi 99. Tương tự như AIN, thuyên tắc động mạch xơ vữa thận có thể biểu hiện bằng nước tiểu eosinophil, eosinophilia và tổn thương da. Tuy nhiên, thuyên tắc động mạch xơ vữa thường liên quan đến kiểu mạng lưới (livedo reticularis) và nhồi máu kỹ thuật số, trong khi AIN liên quan đến phát ban đặc trưng có tính chất lan tỏa và dát sẩn. Tiền sử bệnh cũng có thể phân biệt giữa AIN và thuyên tắc động mạch xơ vữa thận. Nhiều trường hợp thuyên tắc động mạch xơ vữa xảy ra trong bối cảnh bệnh tim mạch xơ vữa và được tiền phẫu bằng thủ thuật nội mạch. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và điều trị thuyên tắc động mạch xơ vữa thận” và “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và điều trị thuyên tắc động mạch xơ vữa thận”, phần ‘Yếu tố nguy cơ’.)

Trong số các bệnh nhân có kết tủa hoàn toàn âm tính, như tất cả các bệnh nhân AKI có nguồn gốc không rõ, cần xem xét tắc nghẽn là một phần của chẩn đoán phân biệt. Các nghiên cứu hình ảnh (thường là siêu âm) nhìn chung loại trừ sự hiện diện của tắc nghẽn, ngoại trừ những trường hợp hiếm gặp khi chẩn đoán AKI được thực hiện trong vòng hai đến ba ngày đầu (xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tắc nghẽn đường tiết niệu (UTO) và bể thận ứ nước”). Ở tất cả bệnh nhân, cần thực hiện chụp ảnh trước khi sinh thiết thận.

Các dấu ấn sinh học không xâm lấn mới như yếu tố hoại tử khối u-alpha, interleukin-9, tỷ lệ protein gắn retinol trên creatinine trong nước tiểu, và protein CXCL9 trong nước tiểu có thể giúp phân biệt AIN với các chẩn đoán khác 100-102. Tuy nhiên, vai trò của các dấu ấn sinh học này trong chăm sóc lâm sàng hiện vẫn chưa rõ.

Sau khi chẩn đoán AIN bằng sinh thiết, cần xác định nguyên nhân cơ bản. Như đã thảo luận ở trên, phần lớn các trường hợp AIN là do thuốc. Xem xét kỹ lưỡng các loại thuốc, bao gồm cả thời điểm bắt đầu sử dụng so với khi khởi phát tổn thương thận cấp (AKI), có thể tiết lộ tác nhân gây bệnh có khả năng.

Ít phổ biến hơn, thuốc không được xác định hoặc nghi ngờ. Ở những bệnh nhân như vậy, chẩn đoán mô học AIN nên thúc đẩy việc tìm kiếm các bệnh nhiễm trùng và rối loạn hệ thống tiềm ẩn, bao gồm lupus ban đỏ hệ thống (SLE), sarcoidosis, bệnh Sjögren, hội chứng viêm thận kẽ và viêm màng bồ đào (TINU), bệnh IgG4, và viêm mạch liên quan kháng thể nội bào trung tính (ANCA).

Trong một số trường hợp, các đặc điểm mô học có thể gợi ý bệnh lý tiềm ẩn liên quan đến AIN. Ví dụ, các granuloma có khả năng được thấy ở bệnh nhân sarcoidosis hơn so với các dạng AIN khác. Ngoài ra, AIN liên quan đến SLE có thể đi kèm với các tổn thương cầu thận đặc trưng. Bệnh liên quan đến Immunoglobulin G4 (IgG4) có thể được gợi ý bởi sự hiện diện của các lắng đọng phức hợp miễn dịch màng đáy ống (TBM) và sự gia tăng tế bào plasma dương tính với immunoglobulin G4 (IgG4) trong mô kẽ 55. Tuy nhiên, xét nghiệm tế bào plasma đặc hiệu IgG-4 không được thực hiện thường quy ở hầu hết các trung tâm.

Những đặc điểm mô học này, mặc dù thường gợi ý, nhưng không mang tính chẩn đoán, và nói chung, nguyên nhân của AIN không liên quan đến thuốc phải được xác định bằng các phương tiện khác ngoài sinh thiết thận. Đối với những bệnh nhân bị AIN mà không tin rằng nó liên quan đến thuốc, chúng tôi thực hiện các xét nghiệm sau:

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) có thể gây viêm thận kẽ (AIN) với tình trạng thâm nhiễm kẽ chủ yếu là tế bào lympho T, và gây hội chứng thận hư do bệnh thay đổi tối thiểu hoặc bệnh thận màng 82,103-105.

Rối loạn này có khả năng xảy ra nhất với fenoprofen nhưng có thể do bất kỳ NSAID không chọn lọc nào gây ra. Cũng có các báo cáo ca bệnh cho thấy các chất ức chế cyclooxygenase (COX)-2 chọn lọc cũng có liên quan đến kiểu tổn thương này 21,106,107.

Cơ chế NSAIDs gây AIN và hội chứng thận hư vẫn chưa được biết; có khả năng ức chế COX của NSAID dẫn đến chuyển hóa ưu tiên axit arachidonic thành leukotrienes, sau đó có thể kích hoạt tế bào T hỗ trợ.

Bệnh nhân bị ảnh hưởng thường có các triệu chứng tiểu máu, tiểu bạch cầu, trụ tế bào máu trắng, protein niệu và tăng đột ngột nồng độ creatinine huyết tương. Toàn bộ các dấu hiệu của phản ứng dị ứng (sốt, phát ban, eosinophilia và eosinophiluria) thường vắng mặt, nhưng một hoặc nhiều dấu hiệu này có thể xuất hiện. Sự hồi phục tự nhiên thường xảy ra trong vòng vài tuần đến vài tháng sau khi ngừng điều trị 82,103. Tất cả các NSAIDs nên được ngưng ở bệnh nhân nghi ngờ bị AIN do NSAID. Vì NSAIDs dùng tại chỗ có thể được hấp thụ toàn thân, nên loại liệu pháp này cũng phải được ngưng 108.

Không có bằng chứng xác định nào cho thấy liệu pháp corticosteroid có lợi trong trường hợp này. Tuy nhiên, một đợt prednisone có thể được xem xét ở những bệnh nhân suy thận kéo dài hơn một đến hai tuần sau khi ngừng NSAID 2. (Xem “Điều trị viêm thận kẽ cấp tính”.)

Những bệnh nhân này nên tránh sử dụng NSAIDs sau này. Tái phát có thể xảy ra khi tái thử thách 109.

1. Rossert JA, Fischer EA. Acute interstitial nephritis. In: Comprehensive Clinical Nephrology, 2, Johnson RJ, Feehally J (Eds), Elsevier Limited, Philadelphia 2003. Vol 1, p.769.
2. Neilson EG. Pathogenesis and therapy of interstitial nephritis. Kidney Int 1989; 35:1257.
3. Ten RM, Torres VE, Milliner DS, et al. Acute interstitial nephritis: immunologic and clinical aspects. Mayo Clin Proc 1988; 63:921.
4. Michel DM, Kelly CJ. Acute interstitial nephritis. J Am Soc Nephrol 1998; 9:506.
5. Rossert J. Drug-induced acute interstitial nephritis. Kidney Int 2001; 60:804.
6. Schwarz A, Krause PH, Kunzendorf U, et al. The outcome of acute interstitial nephritis: risk factors for the transition from acute to chronic interstitial nephritis. Clin Nephrol 2000; 54:179.
7. Yang CW, Wu MS, Pan MJ, et al. The Leptospira outer membrane protein LipL32 induces tubulointerstitial nephritis-mediated gene expression in mouse proximal tubule cells. J Am Soc Nephrol 2002; 13:2037.
8. Tsai JD, Lee HC, Lin CC, et al. Epstein-Barr virus-associated acute renal failure: diagnosis, treatment, and follow-up. Pediatr Nephrol 2003; 18:667.
9. Baker RJ, Pusey CD. The changing profile of acute tubulointerstitial nephritis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:8.
10. Kodner CM, Kudrimoti A. Diagnosis and management of acute interstitial nephritis. Am Fam Physician 2003; 67:2527.
11. Praga M, González E. Acute interstitial nephritis. Kidney Int 2010; 77:956.
12. Buysen JG, Houthoff HJ, Krediet RT, Arisz L. Acute interstitial nephritis: a clinical and morphological study in 27 patients. Nephrol Dial Transplant 1990; 5:94.
13. Muriithi AK, Leung N, Valeri AM, et al. Biopsy-proven acute interstitial nephritis, 1993-2011: a case series. Am J Kidney Dis 2014; 64:558.
14. Nolan CM, Abernathy RS. Nephropathy associated with methicillin therapy. Prevalence and determinants in patients with staphylococcal bacteremia. Arch Intern Med 1977; 137:997.
15. Galpin JE, Shinaberger JH, Stanley TM, et al. Acute interstitial nephritis due to methicillin. Am J Med 1978; 65:756.
16. Nessi R, Bonoldi GL, Redaelli B, di Filippo G. Acute renal failure after rifampicin: a case report and survey of the literature. Nephron 1976; 16:148.
17. Allon M, Lopez EJ, Min KW. Acute renal failure due to ciprofloxacin. Arch Intern Med 1990; 150:2187.
18. Lo WK, Rolston KV, Rubenstein EB, Bodey GP. Ciprofloxacin-induced nephrotoxicity in patients with cancer. Arch Intern Med 1993; 153:1258.
19. World MJ, Stevens PE, Ashton MA, Rainford DJ. Mesalazine-associated interstitial nephritis. Nephrol Dial Transplant 1996; 11:614.
20. Torpey N, Barker T, Ross C. Drug-induced tubulo-interstitial nephritis secondary to proton pump inhibitors: experience from a single UK renal unit. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:1441.
21. Esteve JB, Launay-Vacher V, Brocheriou I, et al. COX-2 inhibitors and acute interstitial nephritis: case report and review of the literature. Clin Nephrol 2005; 63:385.
22. Hoppes T, Prikis M, Segal A. Four cases of nafcillin-associated acute interstitial nephritis in one institution. Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3:456.
23. Wang YC, Lin YF, Chao TK, et al. Acute interstitial nephritis with prominent eosinophil infiltration. Clin Nephrol 2009; 71:187.
24. Gaughan WJ, Sheth VR, Francos GC, et al. Ranitidine-induced acute interstitial nephritis with epithelial cell foot process fusion. Am J Kidney Dis 1993; 22:337.
25. Neelakantappa K, Gallo GR, Lowenstein J. Ranitidine-associated interstitial nephritis and Fanconi syndrome. Am J Kidney Dis 1993; 22:333.
26. Praga M, Sevillano A, Auñón P, González E. Changes in the aetiology, clinical presentation and management of acute interstitial nephritis, an increasingly common cause of acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 2015; 30:1472.
27. Brewster UC, Perazella MA. Proton pump inhibitors and the kidney: critical review. Clin Nephrol 2007; 68:65.
28. Leonard CE, Freeman CP, Newcomb CW, et al. Proton pump inhibitors and traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of acute interstitial nephritis and acute kidney injury. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012; 21:1155.
29. Blank ML, Parkin L, Paul C, Herbison P. A nationwide nested case-control study indicates an increased risk of acute interstitial nephritis with proton pump inhibitor use. Kidney Int 2014; 86:837.
30. Schubert C, Bates WD, Moosa MR. Acute tubulointerstitial nephritis related to antituberculous drug therapy. Clin Nephrol 2010; 73:413.
31. Ambruzs JM, Walker PD, Larsen CP. The histopathologic spectrum of kidney biopsies in patients with inflammatory bowel disease. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9:265.
32. Gisbert JP, González-Lama Y, Maté J. 5-Aminosalicylates and renal function in inflammatory bowel disease: a systematic review. Inflamm Bowel Dis 2007; 13:629.
33. Waters AM, Zachos M, Herzenberg AM, et al. Tubulointerstitial nephritis as an extraintestinal manifestation of Crohn's disease. Nat Clin Pract Nephrol 2008; 4:693.
34. Airy M, Raghavan R, Truong LD, Eknoyan G. Tubulointerstitial nephritis and cancer chemotherapy: update on a neglected clinical entity. Nephrol Dial Transplant 2013; 28:2502.
35. Seethapathy H, Herrmann SM, Sise ME. Immune Checkpoint Inhibitors and Kidney Toxicity: Advances in Diagnosis and Management. Kidney Med 2021; 3:1074.
36. Cortazar FB, Marrone KA, Troxell ML, et al. Clinicopathological features of acute kidney injury associated with immune checkpoint inhibitors. Kidney Int 2016; 90:638.
37. Murakami N, Motwani S, Riella LV. Renal complications of immune checkpoint blockade. Curr Probl Cancer 2017; 41:100.
38. Perazella MA, Sprangers B. AKI in Patients Receiving Immune Checkpoint Inhibitors. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:1077.
39. Cortazar FB, Kibbelaar ZA, Glezerman IG, et al. Clinical Features and Outcomes of Immune Checkpoint Inhibitor-Associated AKI: A Multicenter Study. J Am Soc Nephrol 2020; 31:435.
40. Seethapathy H, Zhao S, Chute DF, et al. The Incidence, Causes, and Risk Factors of Acute Kidney Injury in Patients Receiving Immune Checkpoint Inhibitors. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:1692.
41. Chang JF, Peng YS, Tsai CC, et al. A possible rare cause of renal failure in streptococcal infection. Nephrol Dial Transplant 2011; 26:368.
42. Ellis D, Fried WA, Yunis EJ, Blau EB. Acute interstitial nephritis in children: a report of 13 cases and review of the literature. Pediatrics 1981; 67:862.
43. Dharmarajan TS, Yoo J, Russell RO, Boateng YA. Acute post streptococcal interstitial nephritis in an adult and review of the literature. Int Urol Nephrol 1999; 31:145.
44. Agrawal V, Crisi GM, D'Agati VD, Freda BJ. Renal sarcoidosis presenting as acute kidney injury with granulomatous interstitial nephritis and vasculitis. Am J Kidney Dis 2012; 59:303.
45. Bijol V, Mendez GP, Nosé V, Rennke HG. Granulomatous interstitial nephritis: a clinicopathologic study of 46 cases from a single institution. Int J Surg Pathol 2006; 14:57.
46. Hung CC, Chang CT, Chen KH, et al. Upregulation of chemokine CXCL1/KC by leptospiral membrane lipoprotein preparation in renal tubule epithelial cells. Kidney Int 2006; 69:1814.
47. Farr RW. Leptospirosis. Clin Infect Dis 1995; 21:1.
48. Baksh FK, Finkelstein SD, Swalsky PA, et al. Molecular genotyping of BK and JC viruses in human polyomavirus-associated interstitial nephritis after renal transplantation. Am J Kidney Dis 2001; 38:354.
49. Parkhie SM, Fine DM, Lucas GM, Atta MG. Characteristics of patients with HIV and biopsy-proven acute interstitial nephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:798.
50. Zaidan M, Lescure FX, Brochériou I, et al. Tubulointerstitial nephropathies in HIV-infected patients over the past 15 years: a clinico-pathological study. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8:930.
51. Ng JH, Zaidan M, Jhaveri KD, Izzedine H. Acute tubulointerstitial nephritis and COVID-19. Clin Kidney J 2021; 14:2151.
52. Szajek K, Kajdi ME, Luyckx VA, et al. Granulomatous interstitial nephritis in a patient with SARS-CoV-2 infection. BMC Nephrol 2021; 22:19.
53. Liew SK, Nair B, So B, et al. Acute interstitial nephritis following SARS-CoV-2 virus vaccination. Clin Nephrol 2022; 97:242.
54. Stone JH, Zen Y, Deshpande V. IgG4-related disease. N Engl J Med 2012; 366:539.
55. Raissian Y, Nasr SH, Larsen CP, et al. Diagnosis of IgG4-related tubulointerstitial nephritis. J Am Soc Nephrol 2011; 22:1343.
56. Vaseemuddin M, Schwartz MM, Dunea G, Kraus MA. Idiopathic hypocomplementemic immune-complex-mediated tubulointerstitial nephritis. Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3:50.
57. Kambham N, Markowitz GS, Tanji N, et al. Idiopathic hypocomplementemic interstitial nephritis with extensive tubulointerstitial deposits. Am J Kidney Dis 2001; 37:388.
58. Gupta A, Jothy S, Somerville P, Zaltzman JS. Hypocomplementaemic immune complex tubulointerstitial nephritis. NDT Plus 2010; 3:78.
59. Uchiyama-Tanaka Y, Mori Y, Kimura T, et al. Acute tubulointerstitial nephritis associated with autoimmune-related pancreatitis. Am J Kidney Dis 2004; 43:e18.
60. Takeda S, Haratake J, Kasai T, et al. IgG4-associated idiopathic tubulointerstitial nephritis complicating autoimmune pancreatitis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:474.
61. Saeki T, Saito A, Yamazaki H, et al. Tubulointerstitial nephritis associated with IgG4-related systemic disease. Clin Exp Nephrol 2007; 11:168.
62. Saeki T, Nishi S, Ito T, et al. Renal lesions in IgG4-related systemic disease. Intern Med 2007; 46:1365.
63. Saeki T, Nishi S, Imai N, et al. Clinicopathological characteristics of patients with IgG4-related tubulointerstitial nephritis. Kidney Int 2010; 78:1016.
64. Fervenza FC, Downer G, Beck LH Jr, Sethi S. IgG4-related tubulointerstitial nephritis with membranous nephropathy. Am J Kidney Dis 2011; 58:320.
65. Cornell LD. IgG4-related kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2012; 21:279.
66. Andres G, Brentjens J, Kohli R, et al. Histology of human tubulo-interstitial nephritis associated with antibodies to renal basement membranes. Kidney Int 1978; 13:480.
67. Paueksakon P, Revelo M, Lee SM, et al. Acute renal failure in a 64-year-old white man. Am J Kidney Dis 2000; 36:669.
68. Clayman MD, Michaud L, Brentjens J, et al. Isolation of the target antigen of human anti-tubular basement membrane antibody-associated interstitial nephritis. J Clin Invest 1986; 77:1143.
69. Takahashi N, Saeki T, Komatsuda A, et al. Tubulointerstitial Nephritis with IgM-Positive Plasma Cells. J Am Soc Nephrol 2017; 28:3688.
70. Schwotzer N, Provot F, Ville S, et al. Spectrum of Kidney Involvement in Patients with Myelodysplastic Syndromes. Kidney Int Rep 2021; 6:746.
71. Katz A, Fish AJ, Santamaria P, et al. Role of antibodies to tubulointerstitial nephritis antigen in human anti-tubular basement membrane nephritis associated with membranous nephropathy. Am J Med 1992; 93:691.
72. Muriithi AK, Leung N, Valeri AM, et al. Clinical characteristics, causes and outcomes of acute interstitial nephritis in the elderly. Kidney Int 2015; 87:458.
73. Larsen CP, Trivin-Avillach C, Coles P, et al. LDL Receptor-Related Protein 2 (Megalin) as a Target Antigen in Human Kidney Anti-Brush Border Antibody Disease. J Am Soc Nephrol 2018; 29:644.
74. Murphy JD, Caza TN, Cassol CA, et al. Clinicopathologic Features of Antibrush Border Antibody Disease. Kidney Int Rep 2024; 9:370.
75. D'Agati VD. All About ABBA: New Insights Into Antibrush Border Antibody Disease. Kidney Int Rep 2024; 9:197.
76. Cameron JS. Allergic interstitial nephritis: clinical features and pathogenesis. Q J Med 1988; 66:97.
77. Goicoechea M, Rivera F, López-Gómez JM, Spanish Registry of Glomerulonephritis. Increased prevalence of acute tubulointerstitial nephritis. Nephrol Dial Transplant 2013; 28:112.
78. Haas M, Spargo BH, Wit EJ, Meehan SM. Etiologies and outcome of acute renal insufficiency in older adults: a renal biopsy study of 259 cases. Am J Kidney Dis 2000; 35:433.
79. Baldwin DS, Levine BB, McCluskey RT, Gallo GR. Renal failure and interstitial nephritis due to penicillin and methicillin. N Engl J Med 1968; 279:1245.
80. Clarkson MR, Giblin L, O'Connell FP, et al. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:2778.
81. González E, Gutiérrez E, Galeano C, et al. Early steroid treatment improves the recovery of renal function in patients with drug-induced acute interstitial nephritis. Kidney Int 2008; 73:940.
82. Clive DM, Stoff JS. Renal syndromes associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1984; 310:563.
83. Buglioni A, Jenkins SM, Nasr SH, et al. Clinicopathologic Features of IgG4-Related Kidney Disease. Kidney Int Rep 2024; 9:2462.
84. Nolan CR 3rd, Anger MS, Kelleher SP. Eosinophiluria–a new method of detection and definition of the clinical spectrum. N Engl J Med 1986; 315:1516.
85. Corwin HL, Korbet SM, Schwartz MM. Clinical correlates of eosinophiluria. Arch Intern Med 1985; 145:1097.
86. Muriithi AK, Nasr SH, Leung N. Utility of urine eosinophils in the diagnosis of acute interstitial nephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8:1857.
87. Sigala JF, Biava CG, Hulter HN. Red blood cell casts in acute interstitial nephritis. Arch Intern Med 1978; 138:1419.
88. Neugarten J, Gallo GR, Baldwin DS. Rifampin-induced nephrotic syndrome and acute interstitial nephritis. Am J Nephrol 1983; 3:38.
89. Averbuch SD, Austin HA 3rd, Sherwin SA, et al. Acute interstitial nephritis with the nephrotic syndrome following recombinant leukocyte a interferon therapy for mycosis fungoides. N Engl J Med 1984; 310:32.
90. Saha H, Mustonen J, Helin H, Pasternack A. Limited value of the fractional excretion of sodium test in the diagnosis of acute renal failure. Nephrol Dial Transplant 1987; 2:79.
91. Lins RL, Verpooten GA, De Clerck DS, De Broe ME. Urinary indices in acute interstitial nephritis. Clin Nephrol 1986; 26:131.
92. Capecchi R, Giannese D, Moriconi D, et al. Renal Involvement in IgG4-Related Disease: From Sunlight to Twilight. Front Med (Lausanne) 2021; 8:635706.
93. Fogazzi GB, Ferrari B, Garigali G, et al. Urinary sediment findings in acute interstitial nephritis. Am J Kidney Dis 2012; 60:330.
94. Perazella MA. Diagnosing drug-induced AIN in the hospitalized patient: a challenge for the clinician. Clin Nephrol 2014; 81:381.
95. Moledina DG, Eadon MT, Calderon F, et al. Development and external validation of a diagnostic model for biopsy-proven acute interstitial nephritis using electronic health record data. Nephrol Dial Transplant 2022; 37:2214.
96. Moledina DG, Shelton K, Menez S, et al. External Validation of an Electronic Health Record-Based Diagnostic Model for Histological Acute Tubulointerstitial Nephritis. J Am Soc Nephrol 2024.
97. Joss N, Morris S, Young B, Geddes C. Granulomatous interstitial nephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:222.
98. Javaud N, Belenfant X, Stirnemann J, et al. Renal granulomatoses: a retrospective study of 40 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2007; 86:170.
99. Espejo B, Herrero JC, Torres A, et al. [Immunoallergic interstitial nephritis vs. cholesterol atheroembolism. Differentiating characteristics]. Nefrologia 2003; 23:125.
100. Moledina DG, Obeid W, Smith RN, et al. Identification and validation of urinary CXCL9 as a biomarker for diagnosis of acute interstitial nephritis. J Clin Invest 2023; 133.
101. Moledina DG, Wilson FP, Pober JS, et al. Urine TNF-α and IL-9 for clinical diagnosis of acute interstitial nephritis. JCI Insight 2019; 4.
102. Isik B, Alexander MP, Manohar S, et al. Biomarkers, Clinical Features, and Rechallenge for Immune Checkpoint Inhibitor Renal Immune-Related Adverse Events. Kidney Int Rep 2021; 6:1022.
103. Abraham PA, Keane WF. Glomerular and interstitial disease induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Nephrol 1984; 4:1.
104. Warren GV, Korbet SM, Schwartz MM, Lewis EJ. Minimal change glomerulopathy associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Am J Kidney Dis 1989; 13:127.
105. Mérida E, Praga M. NSAIDs and Nephrotic Syndrome. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:1280.
106. Alper AB Jr, Meleg-Smith S, Krane NK. Nephrotic syndrome and interstitial nephritis associated with celecoxib. Am J Kidney Dis 2002; 40:1086.
107. Albrecht B, Giebel S, McCarron M, Prasad B. Cyclooxygenase-2 inhibitor-induced acute interstitial nephritis. BMJ Case Rep 2017; 2017.
108. Andrews PA, Sampson SA. Topical non-steroidal drugs are systemically absorbed and may cause renal disease. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:187.
109. Mohammed EP, Stevens JM. Recurrence of Arthrotec-associated nephrotic syndrome with re-challenge. Clin Nephrol 2000; 53:483.