Viêm vùng chậu: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Bệnh viêm vùng chậu (PID) đề cập đến nhiễm trùng cấp tính và dưới lâm sàng của đường sinh dục trên ở phụ nữ, liên quan đến tử cung, vòi trứng và buồng trứng, hoặc tất cả các bộ phận này; tình trạng này thường đi kèm với sự ảnh hưởng của các cơ quan vùng chậu lân cận. Nó dẫn đến viêm nội mạc tử cung, viêm vòi trứng, viêm buồng trứng, viêm phúc mạc, viêm phúc mạc quanh gan, và/hoặc áp xe ống buồng trứng.

Phần lớn các trường hợp PID (hơn 85 phần trăm) là do các mầm bệnh lây truyền qua đường tình dục hoặc các mầm bệnh liên quan đến viêm âm đạo do vi khuẩn. Ít hơn 15 phần trăm trường hợp PID cấp tính liên quan đến các mầm bệnh đường ruột (ví dụ: Escherichia coli, Bacteroides fragilis, liên cầu khuẩn nhóm B, và Campylobacter spp) hoặc mầm bệnh hô hấp (ví dụ: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, liên cầu khuẩn nhóm A, và Staphylococcus aureus) đã xâm chiếm đường sinh dục dưới 1. Viêm phúc mạc và áp xe vùng chậu sau phẫu thuật, nhiễm trùng vùng chậu liên quan đến thai kỳ, nhiễm trùng vùng chậu liên quan đến chấn thương hoặc chấn thương, và nhiễm trùng vùng chậu thứ phát do sự lây lan của một nhiễm trùng khác (ví dụ: viêm ruột thừa, viêm túi thừa, khối u) cũng có thể tạo ra một bức tranh lâm sàng rất tương tự. Tuy nhiên, sự khác biệt về nguyên nhân giữa các quá trình này, chủ yếu là chúng không phải do nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI), có ý nghĩa quan trọng đối với việc điều trị và phòng ngừa. Các biến chứng nhiễm trùng của phẫu thuật phụ khoa và thai kỳ được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Áp xe vùng chậu sau cắt tử cung” và “Viêm huyết khối tĩnh mạch vùng chậu nhiễm trùng” và “Viêm nội mạc tử cung sau sinh”.)

PID đại diện cho một phổ nhiễm trùng và không có tiêu chuẩn vàng chẩn đoán duy nhất. Chẩn đoán lâm sàng vẫn là phương pháp tiếp cận thực tế quan trọng nhất. Một số hướng dẫn chuyên gia thảo luận về phương pháp tiếp cận lâm sàng để chẩn đoán PID. Các hướng dẫn này bao gồm hướng dẫn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ về quản lý STI, hướng dẫn châu Âu của Liên minh Quốc tế chống STI về quản lý PID, và hướng dẫn của Hiệp hội Sức khỏe Tình dục và HIV Anh về quản lý PID 2-4. Thảo luận trong chủ đề này nhìn chung phù hợp với các hướng dẫn này.

Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán của PID lây truyền qua đường tình dục sẽ được xem xét ở đây. Sinh bệnh học, vi sinh vật học, các yếu tố nguy cơ mắc bệnh, điều trị và các di chứng liên quan đến rối loạn này được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh viêm vùng chậu: Sinh bệnh học, vi sinh vật và các yếu tố nguy cơ” và “Bệnh viêm vùng chậu: Điều trị ở người lớn và thanh thiếu niên” và “Bệnh viêm vùng chậu: Biến chứng lâu dài”.)

Mặc dù hiếm khi bị PID trong thai kỳ vì nút nhầy và lớp nội mạc tử cung đã bịt kín tử cung khỏi vi khuẩn đi lên, nhưng PID vẫn có thể xảy ra trong 12 tuần đầu thai kỳ trước khi điều này xảy ra.

Nữ giới trải qua thủ thuật cổ tử cung (ví dụ: chấm dứt thai kỳ, đặt dụng cụ tránh thai nội mạc tử cung) có nguy cơ cao bị nhiễm trùng đi lên gây ra PID. Nữ giới lớn tuổi ít khi bị PID hơn, nhưng khi bị, nguyên nhân có nhiều khả năng không liên quan đến STI. Viêm vòi trứng đã được báo cáo ở các bé gái tiền kinh nguyệt và thanh thiếu niên không hoạt động tình dục, nhưng rất hiếm. Trong những trường hợp như vậy, cần xem xét cả vi khuẩn hô hấp và vi khuẩn đường ruột.

Các hội chứng lâm sàng đa dạng này được thảo luận chi tiết hơn trong các phần tiếp theo.

Phần lớn phụ nữ mắc PID có bệnh từ nhẹ đến trung bình và chỉ một thiểu số phát triển viêm phúc mạc hoặc áp xe vùng chậu, những tình trạng này thường biểu hiện bằng cơn đau nặng hơn, đau nhạy hơn khi khám và các dấu hiệu toàn thân như sốt.

Xuất huyết tử cung bất thường (chảy máu sau quan hệ tình dục, chảy máu giữa kỳ kinh, rong kinh) xảy ra ở một phần ba hoặc nhiều hơn bệnh nhân PID 6,7. Các triệu chứng không đặc hiệu khác bao gồm tiểu nhiều và tiết dịch âm đạo bất thường.

Đau khi cử động cổ tử cung, tử cung và buồng trứng khi khám vùng chậu bằng hai tay là đặc điểm xác định của PID triệu chứng cấp tính 7,8. Dịch cổ tử cung mủ và/hoặc dịch âm đạo cũng phổ biến. Tuy nhiên, sự lệch bên đáng kể của cơn đau buồng trứng là hiếm gặp trong PID từ nhẹ đến trung bình.

Khi nội soi ổ bụng hoặc kiểm tra bằng mắt, viêm mạc gan biểu hiện là dịch tiết mủ và sợi loang lổ (“dính dây đàn vi-ô-lông”), ảnh hưởng rõ nhất đến bề mặt trước của gan (không phải nhu mô gan).

Hội chứng này lần đầu tiên được liên kết với viêm vòi tử cung do gonococcus vào năm 1920 13 và sau đó với Chlamydia trachomatis 14,15 và có thể là Mycoplasma genitalium 16.

PID chưa được chẩn đoán trước đây cũng được xác định ở phụ nữ có tiền sử triệu chứng nhẹ trước đó, nhưng với sinh thiết nội mạc tử cung cho thấy sự dư thừa bạch cầu trung tính và tế bào plasma, phù hợp với tình trạng viêm và PID. Nhiễm trùng đường sinh dục dưới với bệnh lậu, chlamydia hoặc viêm âm đạo do vi khuẩn là yếu tố nguy cơ cho phát hiện này 20,21. Ví dụ, trong một nghiên cứu bao gồm 562 phụ nữ có nguy cơ nhưng không có dấu hiệu lâm sàng gợi ý PID, 13% người trong số họ bị viêm nội mạc tử cung khi sinh thiết nội mạc tử cung, và tỷ lệ cô lập C. trachomatis từ cổ tử cung tương tự như phụ nữ có PID rõ ràng về mặt lâm sàng 7. Các đợt PID dưới lâm sàng có thể xảy ra thường xuyên hơn ở những người sử dụng thuốc tránh thai đường uống 22,23.

Việc đánh giá phụ nữ bị đau vùng chậu cấp tính được thảo luận chi tiết ở nơi khác (xem “Đau vùng chậu cấp tính ở phụ nữ trưởng thành không mang thai: Đánh giá”). Các yếu tố đánh giá đặc thù cho bệnh nhân nữ nghi ngờ PID được phác thảo dưới đây.

Chẩn đoán lâm sàng dự kiến về PΙD có thể được đưa ra chỉ dựa trên tiền sử và khám thực thể. Mặc dù xét nghiệm phòng thí nghiệm cũng được thực hiện trong quá trình đánh giá ban đầu đối với tất cả các bệnh nhân nghi ngờ PІD, nhưng việc điều trị kinh nghiệm không nên bị trì hoãn trong khi chờ kết quả của các xét nghiệm hỗ trợ này. (Xem “Chẩn đoán” bên dưới và “Bệnh viêm vùng chậu: Điều trị ở người lớn và thanh thiếu niên”, phần ‘Ngưỡng điều trị’.)

Đối với phụ nữ bị bệnh cấp tính và có thể có biến chứng của PΙD, những người không cải thiện với liệu pháp kinh nghiệm cho PΙD, hoặc trong trường hợp chẩn đoán vẫn chưa chắc chắn, các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung, chẳng hạn như chụp ảnh vùng chậu, có thể hữu ích. (Xem “Đánh giá bổ sung khi chẩn đoán không chắc chắn” bên dưới.)

Ngoài ra, tiền sử cần làm rõ thời điểm khởi phát (thường là gần đây) và tính chất của cơn đau vùng chậu (thường là liên tục và đau nhức), với hiểu biết rằng ngay cả các triệu chứng tinh tế và nhẹ cũng có thể phù hợp với PID (xem ‘Triệu chứng’ ở trên). Cũng cần tìm kiếm các triệu chứng khác như các triệu chứng tiết niệu hoặc tiêu hóa nổi bật có thể chỉ ra các chẩn đoán thay thế. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Đau vùng cơ quan khung chậu là đặc điểm xác định của PID triệu chứng cấp tính. Một nghiên cứu cho thấy đau buồng trứng phụ là dấu hiệu tương quan nhất với việc tìm thấy viêm nội mạc tử cung qua sinh thiết nội mạc tử cung 8. Các chẩn đoán khác cũng nên được xem xét nếu tình trạng đau tử cung và buồng trứng phụ không rõ rệt.

Sự hiện diện của khối buồng trứng phụ sờ được có thể gợi ý áp xe ống-buồng trứng làm phức tạp PID, nhưng nó cũng có thể phản ánh các quá trình bệnh lý khác trong chẩn đoán phân biệt của PID. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân có khối buồng trứng phụ”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’ và “Khối buồng trứng phụ: Chẩn đoán phân biệt” và “Áp xe ống-buồng trứng: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Giá trị của việc khám khung chậu ở thanh thiếu niên không triệu chứng đã bị đặt dấu hỏi và nhận được sự chú ý từ các hiệp hội chuyên môn 2,24,25. Tuy nhiên, ở thanh thiếu niên có triệu chứng đau bụng dưới và dịch tiết âm đạo (chấm hoặc chảy máu), không thể đưa ra chẩn đoán giả định viêm cổ tử cung và viêm salpingitis do PID nếu không khám khung chậu 26. Các nghiên cứu hình ảnh sẽ không phát hiện viêm salpingitis cấp tính. (Xem ‘Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh’ bên dưới.)

Xét nghiệm cho bệnh nhân nghi ngờ PID luôn phải bắt đầu bằng xét nghiệm thai kỳ để loại trừ thai ngoài tử cung và các biến chứng của thai nội mạc tử cung, các chẩn đoán phân biệt sản khoa chính của PID. Soi dịch âm đạo bằng nước muối Saline nhằm đánh giá sự gia tăng bạch cầu (WBC) trong dịch âm đạo, điều này nhạy cảm với PID. Việc không có WBC do đó có thể gợi ý một chẩn đoán khác. Tuy nhiên, phát hiện này không đặc hiệu cho PID. Soi cũng có thể xác định viêm âm đạo do vi khuẩn và bệnh trùng roi cùng tồn tại. NAAT dương tính với C. trachomatis, N. gonorrhoeae, hoặc M. genitalium hỗ trợ chẩn đoán PID, nhưng NAAT âm tính không loại trừ PID. Xét nghiệm HIV và giang mai nhằm đánh giá các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác có các yếu tố nguy cơ tương tự với PID.

Các xét nghiệm bổ sung có thể hữu ích trong một số tình huống nhất định. Nhuộm Gram từ dịch cổ tử cung cũng có thể là một công cụ chẩn đoán hữu ích nhưng thường không có sẵn trong các cơ sở cộng đồng. Nếu nhuộm Gram cổ tử cung dương tính với diplococci nội bào gram âm (gợi ý N. gonorrhoeae) khi được diễn giải bởi một nhà vi thể học có kinh nghiệm, xác suất mắc PID sẽ tăng lên đáng kể 2-4. Tuy nhiên, nếu nhuộm Gram âm tính, nó có giá trị hạn chế vì hầu hết các trường hợp PID không do bệnh lậu gây ra, và độ nhạy của soi chỉ khoảng 60 phần trăm.

Công thức máu toàn phần, tốc độ lắng hồng cầu và protein phản ứng C thường được thực hiện ở bệnh nhân được khám tại các cơ sở bệnh viện có biểu hiện lâm sàng nặng hơn, bao gồm cả sốt, và có thể cần điều trị nội trú 2. Các xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp đối với chẩn đoán PID nói chung, nhưng có thể hữu ích trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng (bao gồm cả trường hợp nghi ngờ áp xe ống-buồng trứng) và theo dõi đáp ứng điều trị. Phân tích nước tiểu cũng nên được kiểm tra ở phụ nữ có triệu chứng tiết niệu. Xét nghiệm vi rút viêm gan B có thể thích hợp tùy thuộc vào tiền sử nguy cơ và tiền sử tiêm chủng của bệnh nhân.

Xét nghiệm M. genitalium hữu ích để giúp hướng dẫn lựa chọn liệu pháp kháng khuẩn cụ thể 3. (Xem “Nhiễm trùng *Mycoplasma genitalium*”.)

Լaparossopy và transcervical endometrial biopsy là những thủ thuật ít được thực hiện. (Xem ‘Các nghiên cứu khác’ bên dưới.)

Việc diễn giải các phát hiện siêu âm phụ thuộc vào người thực hiện, và thường chỉ thấy những thay đổi tối thiểu ở phụ nữ bị PID không biến chứng. Có thể có ống dẫn trứng dày, chứa đầy dịch, có hoặc không có dịch tự do trong vùng chậu 30 và dấu hiệu bánh xe (dấu hiệu bánh xe trên mặt cắt ngang của ống). Nghiên cứu Doppler có thể cho thấy tình trạng tăng lưu lượng máu ở ống dẫn trứng gợi ý nhiễm trùng vùng chậu. Ở phụ nữ bị viêm nội mạc tử cung, siêu âm có thể cho thấy dịch hoặc khí trong lòng nội mạc tử cung, dày không đồng nhất, hoặc mất rõ ranh của lớp nội mạc tử cung, nhưng những phát hiện này được phát hiện không nhất quán. Khi có áp xe ống-buồng trứng, có thể thấy một khối g phức tạp, thành dày, đa g ở phụ kiện buồng trứng, thường có tiếng vang bên trong hoặc nhiều mức dịch. (Xem “Áp xe ống-buồng trứng: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Nghiên cứu hình ảnh’.)

Siêu âm Doppler có thể hữu ích để xác định các khu vực tăng lưu lượng máu liên quan đến viêm nhiễm nhưng không được sử dụng thường quy do bằng chứng hạn chế hỗ trợ tính hữu ích của nó 30.

Chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ viêm vùng chậu (PID) được thực hiện ở những phụ nữ trẻ tuổi hoạt động tình dục, đặc biệt là những người có nguy cơ cao mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STIs), những người có triệu chứng đau vùng chậu hoặc bụng dưới và có bằng chứng về dấu hiệu đau khi di động cổ tử cung, tử cung hoặc buồng trứng/vòi trứng khi khám.

Độ nhạy của chẩn đoán lâm sàng này chỉ từ 65 đến 90 phần trăm 6,32,33, nhưng do khả năng xảy ra các di chứng sinh sản nghiêm trọng nếu việc điều trị PID bị trì hoãn hoặc không được thực hiện, chẩn đoán nghi ngờ này là đủ để chỉ định điều trị kháng sinh thực nghiệm cho PID. Ngay cả những bệnh nhân có các dấu hiệu tối thiểu hoặc không rõ ràng cũng nên được điều trị vì những hậu quả tiềm tàng của việc trì hoãn điều trị là rất lớn. (Xem “Bệnh viêm vùng chậu: Điều trị ở người lớn và thanh thiếu niên”, phần ‘Ngưỡng điều trị’.)

Nói chung, việc thêm nhiều tiêu chí chẩn đoán sẽ làm tăng độ đặc hiệu, nhưng lại làm giảm độ nhạy của chẩn đoán. Các phát hiện bổ sung sau đây có thể được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng PID 2:

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ cũng liệt kê nồng độ protein phản ứng C (CRP) hoặc tốc độ lắng hồng cầu (ESR) tăng cao là những phát hiện có thể làm tăng độ đặc hiệu của chẩn đoán PID. Tuy nhiên, các xét nghiệm này không đặc hiệu lắm. Trong một nghiên cứu, CRP ≥60 mg/L (hoặc 6 mg/dL) hoặc EЅR ≥40 mm/h chỉ có độ đặc hiệu là 61 phần trăm đối với PID nặng 34.

Một số phát hiện có thể gợi ý chống lại PID, chẳng hạn như sự kết hợp giữa dịch tiết cổ tử cung bình thường và không có WBCs trên kính hiển vi dịch tiết âm đạo. Ngoài ra, các triệu chứng tiêu hóa và tiết niệu nổi bật có thể gợi ý các nguyên nhân khác gây đau vùng chậu. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Đối với những phụ nữ đã trải qua các xét nghiệm bổ sung, một số phát hiện trên hình ảnh vùng chậu (ví dụ: ống/vòi trứng dày lên, chứa dịch hoặc phức hợp ống-buồng trứng), nội soi ổ bụng (ví dụ: đỏ, phù nề hoặc dính vòi trứng; dịch mủ), hoặc sinh thiết (ví dụ: bằng chứng mô học của viêm nội mạc tử cung) có thể giúp xác nhận chẩn đoán PID, mặc dù sự vắng mặt của chúng không loại trừ khả năng mắc PID. Những điều này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem ‘Đánh giá bổ sung để xác định chẩn đoán’ ở trên.)

Các tiêu chuẩn chẩn đoán PID dưới lâm sàng vẫn chưa được thiết lập. Nó thường được chẩn đoán hồi cứu ở những phụ nữ cuối cùng được xác định là bị vô sinh do vòi trứng. PID dưới lâm sàng cũng có thể được xác định tình cờ ở những phụ nữ trải qua nội soi ổ bụng vì các lý do khác.

Chẩn đoán phân biệt của PID rất rộng và bao gồm các bệnh lý vùng chậu khác, các quá trình đường tiết niệu và các rối loạn đường tiêu hóa. Các chẩn đoán phân biệt chính cho PID và các đặc điểm gợi ý của chúng được tóm tắt trong bảng (bảng 1). Các chẩn đoán khác liên quan đến đau vùng chậu cấp tính được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Đau vùng chậu cấp tính ở phụ nữ trưởng thành không mang thai: Đánh giá”, phần ‘Nguyên nhân’.)

1. Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med 2015; 372:2039.
2. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 2021; 70:1.
3. Ross J, Guaschino S, Cusini M, Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS 2018; 29:108.
4. Ross J, Cole M, Evans C, et al. British Association for Sexual Health and HIV. United Kingdom National Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease (2019 Interim Update). https://www.bashh.org/_userfiles/pages/files/resources/pidupdate2019.pdf (Accessed on May 15, 2024).
5. Korn AP, Hessol NA, Padian NS, et al. Risk factors for plasma cell endometritis among women with cervical Neisseria gonorrhoeae, cervical Chlamydia trachomatis, or bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:987.
6. Jacobson L, Weström L. Objectivized diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. Diagnostic and prognostic value of routine laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 1969; 105:1088.
7. Wiesenfeld HC, Sweet RL, Ness RB, et al. Comparison of acute and subclinical pelvic inflammatory disease. Sex Transm Dis 2005; 32:400.
8. Peipert JF, Ness RB, Blume J, et al. Clinical predictors of endometritis in women with symptoms and signs of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:856.
9. Eschenbach DA, Buchanan TM, Pollock HM, et al. Polymicrobial etiology of acute pelvic inflammatory disease. N Engl J Med 1975; 293:166.
10. Piton S, Marie E, Parmentier JL. [Chlamydia trachomatis perihepatitis (Fitz Hugh-Curtis syndrome). Apropos of 20 cases]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1990; 19:447.
11. Litt IF, Cohen MI. Perihepatitis associated with salpingitis in adolescents. JAMA 1978; 240:1253.
12. Bolton JP, Darougar S. Perihepatitis. Br Med Bull 1983; 39:159.
13. Stajano C. La reaccio'n frenich en ginecologia. Semana Méd 1920; 27:243.
14. Wang SP, Eschenbach DA, Holmes KK, et al. Chlamydia trachomatis infection in Fitz-Hugh-Curtis syndrome. Am J Obstet Gynecol 1980; 138:1034.
15. Paavonen J, Saikku P, von Knorring J, et al. Association of infection with Chlamydia trachomatis with Fitz-Hugh-Curtis syndrome. J Infect Dis 1981; 144:176.
16. Towns JM, Williamson DA, Bradshaw CS. Case of Mycoplasma genitalium pelvic inflammatory disease with perihepatitis. Sex Transm Infect 2021; 97:628.
17. Moore DE, Spadoni LR, Foy HM, et al. Increased frequency of serum antibodies to Chlamydia trachomatis in infertility due to distal tubal disease. Lancet 1982; 2:574.
18. Punnonen R, Terho P, Nikkanen V, Meurman O. Chlamydial serology in infertile women by immunofluorescence. Fertil Steril 1979; 31:656.
19. Wølner-Hanssen P. Silent pelvic inflammatory disease: is it overstated? Obstet Gynecol 1995; 86:321.
20. Wiesenfeld HC, Hillier SL, Krohn MA, et al. Lower genital tract infection and endometritis: insight into subclinical pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 2002; 100:456.
21. Turpin R, Tuddenham S, He X, et al. Bacterial Vaginosis and Behavioral Factors Associated With Incident Pelvic Inflammatory Disease in the Longitudinal Study of Vaginal Flora. J Infect Dis 2021; 224:S137.
22. Washington AE, Gove S, Schachter J, Sweet RL. Oral contraceptives, Chlamydia trachomatis infection, and pelvic inflammatory disease. A word of caution about protection. JAMA 1985; 253:2246.
23. Ness RB, Keder LM, Soper DE, et al. Oral contraception and the recognition of endometritis. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:580.
24. Braverman PK, Breech L, Committee on Adolescence. American Academy of Pediatrics. Clinical report–gynecologic examination for adolescents in the pediatric office setting. Pediatrics 2010; 126:583.
25. ACOG Committee Opinion No. 754: The Utility of and Indications for Routine Pelvic Examination. Obstet Gynecol 2018; 132:e174. Reaffirmed 2021.
26. Mealey K, Braverman PK, Koenigs LMP. Why a Pelvic Exam is Needed to Diagnose Cervicitis and Pelvic Inflammatory Disease. Ann Emerg Med 2019; 73:424.
27. Nishino M, Hayakawa K, Iwasaku K, Takasu K. Magnetic resonance imaging findings in gynecologic emergencies. J Comput Assist Tomogr 2003; 27:564.
28. Bennett GL, Slywotzky CM, Giovanniello G. Gynecologic causes of acute pelvic pain: spectrum of CT findings. Radiographics 2002; 22:785.
29. Tukeva TA, Aronen HJ, Karjalainen PT, et al. MR imaging in pelvic inflammatory disease: comparison with laparoscopy and US. Radiology 1999; 210:209.
30. Romosan G, Valentin L. The sensitivity and specificity of transvaginal ultrasound with regard to acute pelvic inflammatory disease: a review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2014; 289:705.
31. Sellors J, Mahony J, Goldsmith C, et al. The accuracy of clinical findings and laparoscopy in pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:113.
32. Livengood CH 3rd, Hill GB, Addison WA. Pelvic inflammatory disease: findings during inpatient treatment of clinically severe, laparoscopy-documented disease. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:519.
33. Peipert JF, Boardman LA, Sung CJ. Performance of clinical and laparoscopic criteria for the diagnosis of upper genital tract infection. Infect Dis Obstet Gynecol 1997; 5:291.
34. Miettinen AK, Heinonen PK, Laippala P, Paavonen J. Test performance of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assessing the severity of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1143.