Đánh giá người lớn bị đau đa khớp

Đau đa khớp ở người lớn thường gặp trong thực hành lâm sàng. Nguyên nhân bao gồm nhiều bệnh tự giới hạn khác nhau và các bệnh khác có khả năng gây tàn tật và đe dọa tính mạng. Tiền sử và khám thực thể thường cung cấp thông tin chẩn đoán hữu ích nhất; dữ liệu hỗ trợ hoặc xác nhận được thu thập từ các nghiên cứu xét nghiệm và hình ảnh hoặc, hiếm hơn, từ sinh thiết mô. Việc khai thác tiền sử và khám thực thể đầy đủ là phù hợp cho tất cả bệnh nhân có triệu chứng đau đa khớp, vì triệu chứng này có thể là biểu hiện ban đầu của một bệnh toàn thân.

Danh sách các nguyên nhân gây đau đa khớp rất dài 1-3 và bao gồm:

Các khả năng chẩn đoán có thể được thu hẹp đáng kể tùy thuộc vào việc có viêm khớp hay không (thuật toán 1). Trong số những người có triệu chứng và dấu hiệu viêm màng hoạt dịch, việc đánh giá thêm được giới hạn ở những bệnh gây viêm đa khớp. Trong trường hợp không có viêm khớp rõ ràng, trọng tâm chuyển sang các nguồn đau không do khớp.

Mặc dù danh sách các bệnh gây viêm đa khớp rất dài, hầu hết các bệnh nhân viêm khớp viêm dường như chỉ mắc một trong số ít các rối loạn có thể xảy ra. Trong số hơn 200 bệnh nhân viêm màng hoạt dịch sớm (được định nghĩa là thời gian dưới một năm) được đánh giá tại một trung tâm học thuật, 60% được chẩn đoán mắc viêm khớp dạng thấp (RA) hoặc bệnh lý cột sống khớp vào lúc khám hoặc trong năm tiếp theo 4. Tiên lượng tương đối tốt đối với những người không thể phân loại, với gần một nửa số bệnh nhân này đạt được sự thuyên giảm và không cần bất kỳ liệu pháp dược lý nào khi theo dõi sau một năm.

Bài tổng quan này sẽ đề cập đến đau đa khớp ở người lớn. Các đánh giá về người lớn bị đau đơn khớp và trẻ em bị đau khớp được trình bày riêng. (Xem “Viêm khớp đơn khớp ở người lớn: Nguyên nhân và đánh giá” và “Đánh giá trẻ em bị đau và/hoặc sưng khớp”.)

Mặc dù thông tin thu thập được trong tiền sử hiếm khi đủ để đưa ra một chẩn đoán cụ thể, nhưng nó cho phép giảm đáng kể các lựa chọn hợp lý. Ví dụ, tình trạng cấp tính với viêm khớp di chuyển và sốt là đặc trưng của sốt thấp khớp, nhiễm trùng gonococcus lan tỏa và viêm khớp do virus.

Chất lượng cơn đau có thể hữu ích trong việc phân biệt nguyên nhân cơ xương khớp với nguyên nhân thần kinh. Nguyên nhân thần kinh được gợi ý khi cơn đau có tính chất “rát bỏng” hoặc đi kèm với tê bì hoặc cảm giác dị cảm. Đau thần kinh cũng có xu hướng liên tục, tăng lên vào ban đêm và không liên quan đến vận động. Tuy nhiên, một bệnh nhân có thể trải qua nhiều hơn một loại đau. Ví dụ, bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (RA) ảnh hưởng đến cổ tay thường bị đau thần kinh do hội chứng ống cổ tay.

Hai loại viêm khớp chính, viêm và không viêm, thường có thể được phân biệt dựa trên tính chất và sự phân bố của cơn đau khớp:

Thời gian kéo dài của triệu chứng cũng có thể hữu ích. Viêm màng hoạt dịch đã có mặt dưới sáu tuần có thể là viêm khớp do vi-rút hoặc bệnh thấp khớp hệ thống, trong khi thời gian kéo dài hơn sẽ làm tăng khả năng mắc bệnh sau. Khả năng phân loại chính xác bệnh nhân viêm khớp viêm giai đoạn sớm là khó khăn. Trong một nghiên cứu trên 211 bệnh nhân bị viêm màng hoạt dịch khởi phát gần đây, 36 phần trăm không thể được phân loại và được chỉ định là mắc “bệnh khớp chưa xác định” sau 33 tuần theo dõi 5. (Xem “Viêm khớp do vi-rút: Nguyên nhân và cách tiếp cận đánh giá và quản lý”.)

Mặc dù có báo cáo về tần suất tăng của viêm khớp không đặc hiệu ở phụ nữ bị mãn kinh, dữ liệu còn hạn chế, và mối quan hệ này dường như phù hợp nhất với sự liên quan hơn là nguyên nhân. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán mãn kinh”, phần ‘Khác’.)

Sau khi có một lịch sử bệnh án đầy đủ, khám thực thể được sử dụng để thu hẹp chẩn đoán phân biệt hơn nữa. Ví dụ, đau cấp tính ở chi dưới có thể do nhiều nguyên nhân; tuy nhiên, viêm khớp nhiễm trùng, viêm khớp do tinh thể, hoặc gãy xương cần được nghi ngờ khi cơn đau dẫn đến mất khả năng chịu trọng lượng hoặc đi kèm với sưng mô mềm và các dấu hiệu viêm khác lan rộng xa hơn phía trên hoặc phía dưới khớp bị ảnh hưởng.

Giảm biên độ vận động chủ động với biên độ vận động thụ động được bảo tồn gợi ý các rối loạn mô mềm như viêm bao hoạt dịch, viêm gân, hoặc chấn thương cơ. Nếu cả biên độ vận động chủ động và thụ động đều giảm, cần xem xét co rút mô mềm, bệnh khớp viêm hoặc không viêm, hoặc bất thường cấu trúc của khớp 2.

Khám khớp cũng rất quan trọng để xác nhận sự hiện diện của to lớn xương hoặc tiếng lạo xạo, như điển hình của viêm khớp (OA).

Sốt gợi ý một nhóm các bệnh nhiễm trùng và bệnh thấp khớp bao gồm 1:

Các phát hiện bổ sung có thể gợi ý một quá trình bệnh lý cụ thể. Ví dụ về các phát hiện này bao gồm:

Các triệu chứng đau cơ xương khớp lan tỏa, các điểm đau mô mềm, và các triệu chứng thể chất nổi bật (như mệt mỏi hoặc rối loạn nhận thức) đặc trưng của bệnh fibromyalgia đặc biệt quan trọng cần được xác định ở những bệnh nhân không có bất thường khách quan ở khớp (xem “Fibromyalgia: Clinical manifestations and diagnosis in adults”). Tuy nhiên, có thể xảy ra tình trạng đau khớp ở một số bệnh nhân fibromyalgia, và bệnh nhân mắc nhiều loại viêm đa khớp, bao gồm viêm khớp dạng thấp (RA) và SLE, có thể có bệnh fibromyalgia chồng lên.

Các xét nghiệm phòng thí nghiệm không phải lúc nào cũng cần thiết để chẩn đoán và trên thực tế, chúng có thể gây hiểu lầm. Ví dụ, một số bệnh nhân viêm khớp (OA) có thể có kết quả bất thường phản ánh các tình trạng không liên quan khác. Ngoài ra, ở một số bệnh nhân bị đau khớp và đau cơ mà không có dấu hiệu vật lý, việc quản lý triệu chứng và theo dõi bệnh nhân cẩn thận trong vài tuần có thể thận trọng hơn là một loạt xét nghiệm ban đầu. Xét nghiệm phòng thí nghiệm có thể không cần thiết khi đã xác định được vấn đề cơ học 2.

Tuy nhiên, khi lịch sử ban đầu và khám thực thể không đưa ra chẩn đoán, một số xét nghiệm chẩn đoán có thể được chỉ định. Các xét nghiệm huyết học tiêu chuẩn, phân tích nước tiểu và xét nghiệm sinh hóa (chức năng thận và gan) có thể giúp xác định bệnh nhân mắc các bệnh toàn thân. Các xét nghiệm chuyên sâu hơn khác được thảo luận bên dưới.

Hơn nữa, có nhiều ví dụ về việc ESR cho kết quả không nhất quán với quá trình thấp khớp thực tế:

Mặc dù có những hạn chế này, ESR và/hoặc CRP có thể cung cấp thông tin lâm sàng hữu ích khi một chẩn đoán nhất định được ưu tiên dựa trên tiền sử và khám thực thể. Ví dụ, ở bệnh nhân lớn tuổi bị đau và cứng khớp vùng hông và vai, xác suất sau xét nghiệm mắc bệnh viêm đa cơ khớp là tăng lên nếu ESR hoặc CRP tăng rõ rệt. Tuy nhiên, các xét nghiệm viêm bình thường không loại trừ chẩn đoán.

Thông tin bổ sung có thể giúp làm rõ ý nghĩa của ANA dương tính. Tỷ lệ ANA càng cao, khả năng bệnh nhân mắc SLE hoặc một bệnh lý liên quan đến ANA khác càng lớn 2. Các xét nghiệm huyết thanh học bổ sung, chẳng hạn như kháng thể anti-double-stranded (ds)DNA, có thể mang tính chẩn đoán hoặc ít nhất là giúp giới hạn thêm chẩn đoán phân biệt.

Số lượng bạch cầu, số lượng phân biệt, nuôi cấy, nhuộm Gram và kính hiển vi ánh sáng phân cực là những nghiên cứu có giá trị nhất 2,20. Dịch không viêm thường có ít hơn 2000 bạch cầu/mm³ và ít hơn 75 phần trăm bạch cầu đa nhân hạt (bảng 4) 20. Hướng dẫn của ACR gợi ý rằng dịch viêm không rõ nguyên nhân, đặc biệt ở bệnh nhân sốt, nên được giả định là bị nhiễm trùng cho đến khi có bằng chứng ngược lại.

Các nghiên cứu hình ảnh rất tốn kém và không cần thiết phải thực hiện thường quy trong việc đánh giá đau đa khớp. Ngay cả khi hữu ích, hiếm khi cần chụp X-quang tất cả các khớp bị ảnh hưởng; nên chọn chụp các khớp có khả năng chẩn đoán phân biệt cao nhất. Ví dụ, nếu nghi ngờ viêm khớp dạng thấp (RA), các vết loét được nhìn thấy rõ nhất ở cổ tay, bàn tay và bàn chân.

Trong các tình trạng cấp tính, X-quang thường thiếu tính đặc hiệu chẩn đoán và nói chung không hữu ích cho bệnh nhân mới khởi phát RA, lupus ban đỏ hệ thống (SLE), bệnh gout, viêm gân hoặc viêm bao hoạt dịch. Tuy nhiên, trong một số tình huống cấp tính, phim X-quang thông thường có thể hữu ích. Ví dụ, lắng đọng canxi pyrophosphate (CPPD) có thể được thấy trong bệnh lắng đọng canxi pyrophosphate (xem “Bệnh lắng đọng tinh thể canxi pyrophosphate (CPPD): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”). Mặt khác, các bất thường của khớp cùng chậu (SI) là dấu hiệu X-quang sớm nhất trong viêm cột sống dính khớp và gợi ý bệnh lý viêm khớp cột sống không huyết thanh là nguyên nhân gây viêm đa khớp ngoại vi. Chụp cộng hưởng từ (MRI) nhạy hơn X-quang thông thường trong việc phát hiện các bất thường sớm của khớp SI. (Xem “Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt viêm cột sống dính khớp trục (viêm cột sống dính khớp và viêm cột sống dính khớp trục không X-quang) ở người lớn”.)

X-quang thông thường cũng có thể hữu ích trong chẩn đoán các tình trạng mạn tính sau:

Ngoài việc phát hiện các vết loét sớm trong RA và lắng đọng tinh thể axit uric trong gout đã mô tả ở trên, siêu âm cũng có thể hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân đau đa khớp 24 bằng cách phát hiện viêm màng hoạt dịch tinh tế trong RA và các nguyên nhân khác gây viêm đa khớp viêm 25 và tinh thể canxi pyrophosphate 26 ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh CPPD. (Xem “Siêu âm cơ xương: Ứng dụng lâm sàng”.)

Quét phóng xạ và các thủ thuật hình ảnh khác đôi khi hữu ích trong việc xác định sự ảnh hưởng của cả các khớp tương đối khó tiếp cận (ví dụ: hông, SI) và xương (ví dụ: ác tính, nhiễm trùng, bệnh Paget).

Trong những trường hợp hiếm gặp, việc chẩn đoán chính xác ở bệnh nhân bị đau đa khớp đòi hỏi phải sinh thiết mô. Ví dụ, sinh thiết bao hoạt dịch có thể hữu ích trong chẩn đoán lao, nhiễm nấm và bệnh sarcoidosis. Sinh thiết các mô khác có thể giúp xác định sự hiện diện của các nốt viêm khớp dạng thấp, bệnh Whipple, viêm mạch và bệnh hemochromatosis.

Mặc dù không thể đưa ra chẩn đoán xác định ngay khi bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng đau đa khớp, nhưng đã có những tiến bộ trong việc dự đoán diễn biến bệnh cho những người bị viêm đa khớp dạng thấp xác định mới khởi phát. Sự kết hợp của dữ liệu lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh có thể giúp phân biệt những bệnh nhân có khả năng mắc bệnh tự giới hạn với những người có khả năng bị viêm khớp dai dẳng. Các mô hình dự đoán dựa trên bệnh nhân viêm khớp giai đoạn sớm đã xác định một số đặc điểm liên quan đến bệnh dai dẳng và/hoặc ăn mòn, bao gồm 27-30:

1. Pinals RS. Polyarthritis and fever. N Engl J Med 1994; 330:769.
2. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996; 39:1.
3. Pujalte GG, Albano-Aluquin SA. Differential Diagnosis of Polyarticular Arthritis. Am Fam Physician 2015; 92:35.
4. El-Gabalawy HS, Duray P, Goldbach-Mansky R. Evaluating patients with arthritis of recent onset: studies in pathogenesis and prognosis. JAMA 2000; 284:2368.
5. El-Gabalawy HS, Goldbach-Mansky R, Smith D 2nd, et al. Association of HLA alleles and clinical features in patients with synovitis of recent onset. Arthritis Rheum 1999; 42:1696.
6. Ghosh N, Tiongson MD, Stewart C, et al. Checkpoint Inhibitor-Associated Arthritis: A Systematic Review of Case Reports and Case Series. J Clin Rheumatol 2021; 27:e317.
7. Sox HC Jr, Liang MH. The erythrocyte sedimentation rate. Guidelines for rational use. Ann Intern Med 1986; 104:515.
8. Kushner I. C-reactive protein in rheumatology. Arthritis Rheum 1991; 34:1065.
9. Kay J, Morgacheva O, Messing SP, et al. Clinical disease activity and acute phase reactant levels are discordant among patients with active rheumatoid arthritis: acute phase reactant levels contribute separately to predicting outcome at one year. Arthritis Res Ther 2014; 16:R40.
10. Miller A, Green M, Robinson D. Simple rule for calculating normal erythrocyte sedimentation rate. Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 286:266.
11. Sox HC Jr. Probability theory in the use of diagnostic tests. An introduction to critical study of the literature. Ann Intern Med 1986; 104:60.
12. Woolf SH, Kamerow DB. Testing for uncommon conditions. The heroic search for positive test results. Arch Intern Med 1990; 150:2451.
13. Juby A, Johnston C, Davis P. Specificity, sensitivity and diagnostic predictive value of selected laboratory generated autoantibody profiles in patients with connective tissue diseases. J Rheumatol 1991; 18:354.
14. Shmerling RH, Delbanco TL. How useful is the rheumatoid factor? An analysis of sensitivity, specificity, and predictive value. Arch Intern Med 1992; 152:2417.
15. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007; 146:797.
16. Whiting PF, Smidt N, Sterne JA, et al. Systematic review: accuracy of anti-citrullinated Peptide antibodies for diagnosing rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2010; 152:456.
17. Hadler NM, Franck WA, Bress NM, Robinson DR. Acute polyarticular gout. Am J Med 1974; 56:715.
18. Schlesinger N, Norquist JM, Watson DJ. Serum urate during acute gout. J Rheumatol 2009; 36:1287.
19. Oliviero F, Mandell BF. Synovial fluid analysis: Relevance for daily clinical practice. Best Pract Res Clin Rheumatol 2023; 37:101848.
20. Shmerling RH, Delbanco TL, Tosteson AN, Trentham DE. Synovial fluid tests. What should be ordered? JAMA 1990; 264:1009.
21. Baillet A, Gaujoux-Viala C, Mouterde G, et al. Comparison of the efficacy of sonography, magnetic resonance imaging and conventional radiography for the detection of bone erosions in rheumatoid arthritis patients: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford) 2011; 50:1137.
22. Howard RG, Pillinger MH, Gyftopoulos S, et al. Reproducibility of musculoskeletal ultrasound for determining monosodium urate deposition: concordance between readers. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011; 63:1456.
23. Choi HK, Burns LC, Shojania K, et al. Dual energy CT in gout: a prospective validation study. Ann Rheum Dis 2012; 71:1466.
24. Kaeley GS, Bakewell C, Deodhar A. The importance of ultrasound in identifying and differentiating patients with early inflammatory arthritis: a narrative review. Arthritis Res Ther 2020; 22:1.
25. Ramírez J, Ruíz-Esquide V, Pomés I, et al. Patients with rheumatoid arthritis in clinical remission and ultrasound-defined active synovitis exhibit higher disease activity and increased serum levels of angiogenic biomarkers. Arthritis Res Ther 2014; 16:R5.
26. Gamon E, Combe B, Barnetche T, Mouterde G. Diagnostic value of ultrasound in calcium pyrophosphate deposition disease: a systematic review and meta-analysis. RMD Open 2015; 1:e000118.
27. Visser H, le Cessie S, Vos K, et al. How to diagnose rheumatoid arthritis early: a prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46:357.
28. Alves C, Luime JJ, van Zeben D, et al. Diagnostic performance of the ACR/EULAR 2010 criteria for rheumatoid arthritis and two diagnostic algorithms in an early arthritis clinic (REACH). Ann Rheum Dis 2011; 70:1645.
29. Ha YJ, Park YB, Son MK, et al. Predictive factors related to progression toward rheumatoid arthritis in Korean patients with undifferentiated arthritis. Rheumatol Int 2012; 32:1555.
30. de Rooy DP, van der Linden MP, Knevel R, et al. Predicting arthritis outcomes–what can be learned from the Leiden Early Arthritis Clinic? Rheumatology (Oxford) 2011; 50:93.