dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và đánh giá

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Chẩn đoán cường tuyến cận giáp thường được nghi ngờ đầu tiên khi phát hiện nồng độ canxi huyết thanh tăng cao. Nếu tình trạng tăng canxi máu được xác nhận qua kết quả xét nghiệm lại, cần xem xét tất cả các nguyên nhân tiềm ẩn (bảng 1). (Xem “Nguyên nhân gây tăng canxi máu”.)

Tiếp theo, cần đo nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH) trong huyết thanh bằng kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch phóng xạ hai vị trí (sandwich immunoradiometric assay). Chẩn đoán cường tuyến cận giáp nguyên phát (PHPT) thường dựa vào kết quả nồng độ PTH tăng cao rõ rệt, hoặc nằm trong giới hạn bình thường nhưng không phù hợp với tình trạng tăng canxi máu của bệnh nhân (hình 1).

Bài viết này sẽ thảo luận về chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và đánh giá PHPT. Các khía cạnh khác của PHPT đã được trình bày trong các bài viết sau:

CHẨN ĐOÁN

Cường tuyến cận giáp nguyên phát (PHPT) – Tại các quốc gia có thực hiện tầm soát sinh hóa, biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của PHPT là tăng canxi máu không triệu chứng. Chẩn đoán thường được nghi ngờ lần đầu nhờ kết quả nồng độ canxi huyết thanh tăng cao tình cờ trong các xét nghiệm tầm soát thường quy. Ngoài ra, PHPT cũng có thể được nghĩ đến ở bệnh nhân có sỏi thận. Nếu tình trạng tăng canxi máu được xác nhận, cần đo nồng độ hormone cận giáp (PTH) toàn phần đồng thời với canxi huyết thanh.

PHPT được chẩn đoán khi xác định nồng độ PTH tăng rõ rệt ở bệnh nhân có tăng canxi máu. Các kết quả này phải thể hiện rõ ràng trong hai lần xét nghiệm cách nhau ít nhất hai tuần 1. Khi nồng độ PTH chỉ tăng nhẹ hoặc nằm trong giới hạn bình thường (nhưng không phù hợp với tình trạng tăng canxi máu của bệnh nhân), PHPT vẫn là chẩn đoán khả dĩ nhất, mặc dù tình trạng tăng canxi máu giảm niệu gia đình (FHH) (hình 1 và lưu đồ 1) vẫn có thể xảy ra 2. (Xem mục ‘Đánh giá chẩn đoán’ bên dưới.)

PHPT thể bình canxi máu – Đây là một biến thể của PHPT 1. Bệnh nhân thường đến khám trong quá trình đánh giá tình trạng giảm mật độ khoáng xương (BMD), khi đó nồng độ PTH được thực hiện và phát hiện tăng cao trong khi canxi máu không tăng 3-6. Để chẩn đoán PHPT thể bình canxi máu, nồng độ canxi toàn phần (đã hiệu chỉnh theo albumin) và canxi ion hóa phải luôn bình thường trong bối cảnh nồng độ PTH tăng cao, đồng thời cần loại trừ tất cả các nguyên nhân gây cường tuyến cận giáp thứ phát (bảng 2) 1. Thiếu hụt vitamin D và bệnh thận mạn tính là những nguyên nhân phổ biến nhất gây cường tuyến cận giáp thứ phát; tuy nhiên, các ngưỡng chính xác về nồng độ 25-hydroxyvitamin D (25[OH]D) trong huyết thanh và mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) để xác định các tình trạng này hiện vẫn chưa được thiết lập rõ ràng 7,8. Các dấu hiệu sinh hóa của PHPT thể bình canxi máu phải được ghi nhận qua nhiều lần đo trong khoảng thời gian từ ba đến sáu tháng 9. (Xem mục ‘Cường tuyến cận giáp thứ phát’ bên dưới.)

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

Canxi huyết thanh

Khi nồng độ canxi huyết thanh tăng cao, cần thực hiện xét nghiệm lại để xác nhận tình trạng tăng canxi máu. Nồng độ canxi toàn phần nên được sử dụng cho cả lần đo đầu tiên và lần đo lại. Nếu có phòng xét nghiệm đo canxi ion hóa đáng tin cậy, một số chuyên gia ưu tiên sử dụng chỉ số này, mặc dù nó thường không hỗ trợ nhiều cho việc chẩn đoán cường tuyến cận giáp nguyên phát (PHPT) không triệu chứng ở những bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh bình thường và không có bất thường về cân bằng axit-bazơ 10. (Xem “Tiếp cận chẩn đoán tăng canxi máu”, mục ‘Xác định tăng canxi’.)

Một trường hợp mà việc đo canxi ion hóa đóng vai trò hỗ trợ quan trọng là ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc PHPT thể bình canxi máu. Để thực hiện chẩn đoán này, nồng độ canxi ion hóa cần được đo nhiều lần và kết quả phải luôn bình thường 11. Trong một nghiên cứu, 12 trong số 60 bệnh nhân được xem xét chẩn đoán PHPT thể bình canxi máu thực tế có nồng độ canxi ion hóa tăng cao, mặc dù canxi toàn phần vẫn ở mức bình thường 12.

Nếu có thể, cần xem xét các chỉ số canxi huyết thanh trước đó. Việc duy trì tình trạng tăng canxi máu không triệu chứng trong thời gian dài gợi ý nhiều đến PHPT; ngoài ra, ở những người trẻ tuổi, điều này cũng đặt ra khả năng mắc hội chứng tăng canxi máu giảm niệu gia đình (FHH).

PTH huyết thanh

Cần đo nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH) nguyên vẹn (xét nghiệm PTH thế hệ hai) hoặc PTH (1-84) (xét nghiệm thế hệ ba) đồng thời với nồng độ canxi huyết thanh để chẩn đoán cường tuyến cận giáp 13. Mặc dù có một số dữ liệu hạn chế 14 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân PHPT có nồng độ PTH tăng cao chiếm tỷ trọng lớn hơn khi sử dụng xét nghiệm PTH (1-84), nhiều nghiên cứu khác lại không tìm thấy sự vượt trội về giá trị chẩn đoán 15,16. (Xem “Các xét nghiệm hormone tuyến cận giáp và ứng dụng lâm sàng”, mục ‘Ứng dụng lâm sàng của xét nghiệm PTH’.)

PTH tăng cao – Khoảng 80% đến 90% bệnh nhân PHPT có nồng độ PTH huyết thanh vượt ngưỡng bình thường của xét nghiệm (hình 1 và lưu đồ 1) 17,18. Trái ngược với ung thư tuyến cận giáp và cường tuyến cận giáp thứ phát liên quan đến suy thận, mức độ tăng PTH trong PHPT thường nhẹ, phổ biến ở ngưỡng gấp 1,5 đến 2 lần giới hạn trên của mức bình thường.

PTH trong giới hạn bình thường – Khoảng 10% đến 20% bệnh nhân có giá trị PTH chỉ tăng nhẹ hoặc ở mức bình thường 19. Những giá trị “bình thường” này trong bối cảnh tăng canxi máu là cao một cách không phù hợp; ở người khỏe mạnh khi được truyền canxi tĩnh mạch, nồng độ PTH huyết thanh sẽ bị ức chế (dưới 10 pg/mL), và ở bệnh nhân tăng canxi máu không do PTH, nồng độ này hầu như luôn dưới 20 đến 25 pg/mL (hình 1) 20,21. Khi nồng độ PTH chỉ tăng nhẹ hoặc nằm trong giới hạn bình thường (nhưng không phù hợp với tình trạng tăng canxi máu của bệnh nhân), việc đo nồng độ canxi niệu 24 giờ có thể giúp phân biệt PHPT với FHH (lưu đồ 1 và lưu đồ 2) (xem mục ‘Canxi niệu 24 giờ’ bên dưới). Chúng tôi không khuyến khích sử dụng các thuật ngữ như “tăng cường tuyến cận giáp bình hormone” (normohormonal) hay “euparathyroid”, vì chúng gợi ý một sự phân biệt lâm sàng dựa trên nhị nguyên sai lệch. Bất kỳ ai có nồng độ canxi cao và nồng độ PTH không bị ức chế đều có sự dư thừa PTH bất thường và nên được coi là mắc PHPT hoặc FHH.

PTH ở mức thấp hoặc dưới giới hạn bình thường – Khi nồng độ PTH thấp hoặc ở mức thấp của giới hạn bình thường, cần tìm kiếm các nguyên nhân gây tăng canxi máu không do PTH (lưu đồ 1). Thỉnh thoảng, bệnh nhân được xác định mắc PHPT có nồng độ PTH nguyên vẹn trong huyết thanh nằm ở nửa dưới của giới hạn bình thường 22 và rất hiếm khi không thể phát hiện được 23. Trong báo cáo sau này, bệnh nhân có một mảnh PTH hoạt tính sinh học, nhưng mảnh này lại không thể phát hiện được bằng xét nghiệm PTH nguyên vẹn. (Xem “Các xét nghiệm hormone tuyến cận giáp và ứng dụng lâm sàng”, mục ‘Các mảnh PTH’.)

Canxi niệu 24 giờ

Việc đo nồng độ canxi niệu 24 giờ không phải lúc nào cũng bắt buộc để chẩn đoán PHPT, nhưng thường được chỉ định cho những bệnh nhân PHPT không triệu chứng nhằm đánh giá nguy cơ biến chứng thận (khi canxi niệu tăng cao) và từ đó xác định hướng quản lý tiếp theo (xem mục ‘Đánh giá bổ sung để xác định hướng quản lý’ bên dưới). Đối với bệnh nhân có tăng canxi máu và nồng độ PTH chỉ tăng nhẹ hoặc ở mức bình thường không phù hợp với tình trạng tăng canxi máu, canxi niệu 24 giờ cũng có thể hỗ trợ phân biệt PHPT với FHH (lưu đồ 2).

Khoảng 40% bệnh nhân PHPT có tình trạng tăng canxi niệu, và hầu hết các bệnh nhân còn lại có giá trị bình thường 24. Nồng độ canxi niệu tăng cao (>200 đến 300 mg/ngày) gợi ý nguyên nhân là PHPT hơn là FHH.

Nếu lượng canxi bài tiết < 200 mg/ngày (5,0 mmol/ngày), có thể là FHH hoặc PHPT kèm thiếu hụt vitamin D. Giá trị canxi niệu thấp hơn cũng có thể gặp ở bệnh nhân PHPT có chế độ ăn cực kỳ ít canxi (lưu đồ 2). (Xem mục ‘Nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh’ bên dưới.)

Khoảng 75% người mắc FHH bài tiết dưới 100 mg canxi trong nước tiểu mỗi ngày 25. (Xem mục ‘Hội chứng tăng canxi máu giảm niệu gia đình’ bên dưới.)

Tỷ lệ thanh thải canxi/creatinine (Ca/Cr), tương đương với phân suất bài tiết canxi, cũng có thể hữu ích. Tỷ lệ này được tính từ nồng độ canxi và creatinine trong nước tiểu 24 giờ cùng với nồng độ canxi và creatinine trong huyết thanh theo công thức sau:

\text{Tỷ lệ thanh thải Ca/Cr} = \frac{\text{Ca niệu 24h} \times \text{Cr huyết thanh}}{\text{Ca huyết thanh} \times \text{Cr niệu 24h}}

Các dữ liệu xác lập giá trị của tỷ lệ thanh thải Ca/Cr trong việc phân biệt FHH với PHPT chủ yếu dựa trên mẫu nước tiểu 24 giờ. Hiện chưa có đủ dữ liệu để chứng minh rằng tỷ lệ Ca/Cr tính từ mẫu nước tiểu ngẫu nhiên tương đương với kết quả từ nước tiểu 24 giờ.

Giá trị dưới 0,01 ở người không thiếu hụt vitamin D gợi ý rất mạnh tình trạng FHH thay vì PHPT (thường có tỷ lệ >0,02). Tuy nhiên, lên tới 10% người mắc FHH có thể có tỷ lệ thanh thải Ca/Cr >0,02, và tới 20% bệnh nhân PHPT có tỷ lệ <0,01 25. Trong một phân tích tổng hợp từ năm nghiên cứu lớn kết hợp 165 bệnh nhân FHH và 197 bệnh nhân PHPT, tỷ lệ thanh thải Ca/Cr <0,01 có độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 88% và giá trị dự báo dương tính 85% đối với FHH; giá trị >0,02 về cơ bản loại trừ FHH 26-28. Trong một nghiên cứu bệnh-chứng tiếp theo trên 250 bệnh nhân PHPT đã phẫu thuật xác định và 19 bệnh nhân FHH đã được xác định qua di truyền, tỷ lệ thanh thải Ca/Cr trung vị lần lượt là 0,02 và 0,01 29. Khi sử dụng ngưỡng <0,02, độ đặc hiệu cho FHH đạt 93%.

Nhiều cá nhân (khoảng 40%) mắc PHPT và FHH có tỷ lệ thanh thải Ca/Cr nằm trong khoảng từ 0,01 đến 0,02 25,29-32. Do khó khăn trong việc phân biệt FHH với PHPT ở người không thiếu vitamin D khi tỷ lệ thanh thải Ca/Cr nằm trong khoảng 0,01 đến 0,02, một số chuyên gia đã đề xuất thực hiện xét nghiệm di truyền chẩn đoán FHH ở những đối tượng này 13,25,28,33. Xét nghiệm di truyền cho FHH được xem xét riêng biệt. (Xem “Các rối loạn thụ thể cảm nhận canxi: Hội chứng tăng canxi máu giảm niệu gia đình và giảm canxi máu trội trên nhiễm sắc thể thường”, mục ‘Phân biệt với cường tuyến cận giáp nguyên phát’.)

Vai trò của xét nghiệm di truyền trong PHPT di truyền được trình bày bên dưới. (Xem mục ‘Vai trò của xét nghiệm di truyền’ bên dưới.)

25-hydroxyvitamin D huyết thanh

Việc đo các chất chuyển hóa vitamin D có thể hữu ích trong việc phân biệt PHPT với các tình trạng khác trong các trường hợp sau:

  • Phân biệt FHH với PHPT nhẹ kèm thiếu hụt vitamin D ở những cá nhân có nồng độ PTH và canxi huyết thanh tăng cao nhưng nồng độ canxi niệu 24 giờ lại bình thường hoặc thấp (lưu đồ 2). Để thực hiện điều này, chúng tôi thường đo nồng độ 25-hydroxyvitamin D (25[OH]D). Ở bệnh nhân PHPT, lượng canxi bài tiết qua nước tiểu sẽ tăng lên sau khi bù đủ vitamin D, từ đó giúp phân biệt với FHH. (Xem mục “Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Quản lý”, phần ‘Thiếu hụt vitamin D kèm theo’.)
  • Phân biệt cường tuyến cận giáp thứ phát do thiếu vitamin D với PHPT thể bình canxi máu ở những bệnh nhân có PTH tăng cao và canxi huyết thanh bình thường. Chúng tôi thường đo nồng độ 25(OH)D; chỉ số này thường thấp trong cường tuyến cận giáp thứ phát và bình thường trong PHPT thể bình canxi máu.

Đôi khi, những bệnh nhân được chẩn đoán nhầm là cường tuyến cận giáp thứ phát thực tế lại mắc PHPT kèm thiếu hụt vitamin D. Ở nhóm bệnh nhân này, chẩn đoán PHPT nhẹ bị che lấp bởi tình trạng thiếu vitamin D (do chế độ ăn kém hoặc thiếu tiếp xúc với ánh sáng mặt trời) và có thể không được nhận diện cho đến khi bệnh nhân được bù vitamin D, dẫn đến tình trạng tăng canxi máu và/hoặc tăng canxi niệu xuất hiện. PHPT kèm thiếu hụt vitamin D đồng mắc có thể được nghi ngờ khi nồng độ canxi huyết thanh nằm trong nửa trên của giới hạn bình thường và nồng độ canxi niệu bình thường, bất chấp tình trạng thiếu vitamin D.

Những người mắc PHPT thể bình canxi máu và có nồng độ 25(OH)D thấp có thể được bù vitamin D. Tuy nhiên, việc bổ sung vitamin D cần được thực hiện thận trọng ở những đối tượng nghi ngờ mắc PHPT đồng thời, đặc biệt là những trường hợp có canxi niệu ở mức cao của giới hạn bình thường, vì tình trạng tăng canxi máu và tăng canxi niệu có thể trở nên nghiêm trọng hơn. Ngược lại, ở những người mắc cường tuyến cận giáp thứ phát do thiếu vitamin D, nồng độ canxi huyết thanh và canxi niệu vẫn giữ mức bình thường và nồng độ PTH sẽ trở về bình thường sau khi bù vitamin D. (Xem mục “Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Quản lý”, phần ‘Thiếu hụt vitamin D kèm theo’ và “Thiếu hụt vitamin D ở người lớn: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng và điều trị”, phần ‘Cường tuyến cận giáp nguyên phát đồng mắc’.)

Bệnh nhân PHPT chuyển hóa 25(OH)D (calcidiol) thành 1,25-dihydroxyvitamin D (calcitriol) nhiều hơn so với người bình thường. Do đó, nồng độ 1,25-dihydroxyvitamin D huyết thanh có thể nằm ở giới hạn trên của mức bình thường hoặc tăng cao 34,35. Giá trị tăng cao này không đặc hiệu cho chẩn đoán, và việc đo nồng độ 1,25-dihydroxyvitamin D thường không cần thiết để xác nhận chẩn đoán.

Vai trò của xét nghiệm di truyền

Đa số bệnh nhân PHPT không cần thực hiện xét nghiệm di truyền. Do khó khăn trong việc phân biệt FHH với PHPT ở người không thiếu vitamin D khi tỷ lệ thanh thải Ca/Cr nằm trong khoảng từ 0,01 đến 0,02, một số chuyên gia đã đề xuất thực hiện phân tích đột biến thụ thể cảm nhận canxi (CaSR) cho những trường hợp này. (Xem mục ‘Hội chứng tăng canxi máu giảm niệu gia đình’ bên dưới và “Các rối loạn thụ thể cảm nhận canxi: Hội chứng tăng canxi máu giảm niệu gia đình và giảm canxi máu trội trên nhiễm sắc thể thường”, mục ‘Phân biệt với cường tuyến cận giáp nguyên phát’.)

Tại những nơi có điều kiện, xét nghiệm di truyền có thể được chỉ định cho các bệnh nhân chọn lọc, những người nghi ngờ mắc PHPT thể gia đình, bao gồm bệnh nhân trẻ tuổi (< 30 tuổi) và bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc PHPT, u tuyến cận giáp không điển hình, hoặc có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ PHPT hội chứng, chẳng hạn như đa u nội tiết (MEN) loại 1, MEN2A hoặc hội chứng cường tuyến cận giáp-u xương hàm 13. Một số, nhưng không phải tất cả các chuyên gia, cũng khuyến cáo thực hiện xét nghiệm di truyền ở bệnh nhân mắc bệnh đa tuyến 36. Hiện vẫn chưa rõ liệu xét nghiệm di truyền có làm thay đổi hướng quản lý hay kết quả điều trị ở bệnh nhân mắc bệnh đa tuyến hay không 1. Khoảng 10% bệnh nhân PHPT sẽ mang đột biến ở 1 trong 11 gen liên quan 2,13,37,38. (Xem mục “Đa u nội tiết loại 1: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, mục ‘Xét nghiệm di truyền’.)

Những bất thường trong các gen kiểm soát tăng trưởng quan trọng, proto-oncogene (tiền gen ung thư) hoặc gen ức chế khối u là cơ sở cho sự phát triển của các khối u tuyến cận giáp, có thể xảy ra lẻ tẻ hoặc theo kiểu gia đình. Các bất thường di truyền cơ bản bao gồm thay đổi tăng chức năng (gain-of-function) ở các gen như cyclin D1/PRAD1 đối với các khối u lẻ tẻ và RET đối với các khối u gia đình, hoặc đột biến mất chức năng (loss-of-function) ở các gen như MEN1 hoặc HRPT2 đối với cả khối u lẻ tẻ và gia đình. (Xem mục “Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân”, mục ‘Khiếm khuyết di truyền hoặc nhiễm sắc thể’.)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Mặc dù biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của cường tuyến cận giáp nguyên phát (PHPT) là tăng canxi máu không triệu chứng kèm nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH) nguyên vẹn tăng hoặc ở mức cao của giới hạn bình thường, bệnh cảnh có thể diễn tiến không điển hình. Các biểu hiện không điển hình bao gồm một phổ rối loạn cân bằng nội môi canxi, từ tăng canxi máu nặng có triệu chứng (cơn bão tuyến cận giáp) đến PHPT thể bình canxi máu. Xét nghiệm sinh hóa thường có thể phân biệt các biểu hiện không điển hình của PHPT với các bệnh lý khác như ác tính, hội chứng tăng canxi máu giảm niệu gia đình (FHH) và cường tuyến cận giáp thứ phát (bảng 3).

Trong PHPT và FHH, nồng độ canxi và PTH thường tăng đồng thời. Việc xem xét kỹ lưỡng nồng độ canxi huyết thanh trước đó của bệnh nhân và tiền sử gia đình có thể giúp phân biệt PHPT với FHH. Các nguyên nhân gây tăng canxi máu không do tuyến cận giáp (bảng 3), bao gồm hội chứng sữa-kiềm, bệnh u hạt và tăng vitamin D, thường liên quan đến tình trạng ức chế PTH thay vì tăng nồng độ này. Các nguyên nhân này được thảo luận chi tiết hơn ở các tài liệu khác. (Xem “Nguyên nhân gây tăng canxi máu” và “Tiếp cận chẩn đoán tăng canxi máu”.)

Bệnh lý ác tính

PHPT và bệnh lý ác tính là hai nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng canxi máu, chiếm hơn 90% các trường hợp (bảng 1). Việc phân biệt giữa hai tình trạng này thường không khó khăn. Bệnh lý ác tính thường biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng vào thời điểm gây tăng canxi máu, và bệnh nhân mắc tăng canxi máu do bệnh ác tính thường có nồng độ canxi cao hơn cũng như có nhiều triệu chứng liên quan đến tăng canxi máu hơn so với bệnh nhân PHPT. (Xem “Tăng canxi máu do bệnh lý ác tính: Cơ chế”.)

Tuy nhiên, có thể khó phân biệt hai vấn đề này trên lâm sàng khi biểu hiện bệnh không điển hình. Chẳng hạn, một số bệnh nhân mắc bệnh ác tính tiềm ẩn có thể chỉ biểu hiện tăng canxi máu nhẹ. Ngược lại, bệnh nhân cường tuyến cận giáp đôi khi có thể khởi phát cấp tính tình trạng tăng canxi máu nặng, có triệu chứng (cơn bão tuyến cận giáp). Trong những trường hợp này, việc đo PTH nguyên vẹn thường giúp phân biệt hai bệnh lý. Nồng độ PTH nguyên vẹn thường không thể phát hiện hoặc rất thấp trong tăng canxi máu do bệnh lý ác tính, và tăng hoặc ở mức cao của giới hạn bình thường trong PHPT (bảng 3). Hiếm khi bệnh nhân mắc tăng canxi máu do bệnh ác tính có nồng độ PTH tăng cao, nhưng kết quả này có thể xảy ra rất hiếm gặp ở những cá nhân mắc bệnh ác tính đồng thời với PHPT, hoặc ở những người có khối u tiết PTH (cũng là một trường hợp hiếm). (Xem “Tăng canxi máu do bệnh lý ác tính: Cơ chế”, phần ‘Cường tuyến cận giáp nguyên phát đồng mắc’ và “Tăng canxi máu do bệnh lý ác tính: Cơ chế”, phần ‘Tiết PTH lạc chỗ’.)

Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến cận giáp thường có tình trạng tăng canxi máu nặng và nồng độ PTH ở mức hàng trăm đến hàng nghìn pg/mL. (Xem “Ung thư biểu mô tuyến cận giáp”.)

Hội chứng tăng canxi máu giảm niệu gia đình (FHH)

FHH là một rối loạn di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi tình trạng tăng canxi máu nhẹ kéo dài, nồng độ PTH bình thường hoặc tăng nhẹ, và canxi niệu thấp. Trong hầu hết các trường hợp, nguyên nhân là do đột biến mất chức năng của thụ thể cảm nhận canxi trong tuyến cận giáp và thận; dạng FHH này hiện được gọi là FHH1 26. Tiền sử gia đình có người tăng canxi máu, đặc biệt là ở trẻ nhỏ, cùng với sự vắng mặt của các triệu chứng và dấu hiệu tăng canxi máu là những đặc điểm điển hình của rối loạn này. (Xem mục “Các rối loạn thụ thể cảm nhận canxi: Hội chứng tăng canxi máu giảm niệu gia đình và giảm canxi máu trội trên nhiễm sắc thể thường”, phần ‘Hội chứng tăng canxi máu giảm niệu gia đình’.)

Khoảng 15% đến 20% bệnh nhân FHH có thể có nồng độ PTH tăng nhẹ 26,27,39,40. Ở những trường hợp này, việc phân biệt PHPT không triệu chứng với FHH có thể gặp khó khăn. Tuy nhiên, việc phân biệt này rất quan trọng vì FHH là một tình trạng di truyền lành tính, thường không cần phẫu thuật cắt tuyến cận giáp và phẫu thuật cũng không giúp chữa khỏi bệnh (lưu đồ 2).

Đặc điểm chính giúp phân biệt FHH với PHPT là lượng canxi bài tiết trong nước tiểu thấp và tỷ lệ thanh thải canxi/creatinine (Ca/Cr) thấp (bảng 3). Ngược lại, ở những bệnh nhân không thiếu vitamin D, hầu hết bệnh nhân PHPT đều có lượng canxi bài tiết qua nước tiểu ở mức bình thường hoặc tăng cao (xem mục ‘Canxi niệu 24 giờ’ bên trên). Do thụ thể cảm nhận canxi cũng là thụ thể cation, mức độ bài tiết magie qua nước tiểu song hành cùng với mức độ bài tiết canxi, do đó nồng độ này thấp trong FHH, trái ngược với PHPT. Tuy nhiên, việc đo magie niệu không được khuyến cáo trong đánh giá PHPT hoặc FHH. (Xem mục “Các rối loạn thụ thể cảm nhận canxi: Hội chứng tăng canxi máu giảm niệu gia đình và giảm canxi máu trội trên nhiễm sắc thể thường”, phần ‘Phân biệt với cường tuyến cận giáp nguyên phát’.)

Thuốc

Hai nhóm thuốc cần được cân nhắc đặc biệt khi đánh giá bệnh nhân nghi ngờ cường tuyến cận giáp: thuốc lợi tiểu thiazide và lithium.

Thiazide – Thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, bao gồm chlorthalidone, làm giảm bài tiết canxi qua nước tiểu và do đó có thể gây tăng canxi máu nhẹ (lên đến 11,5 mg/dL [2,9 mmol/L]) (xem “Nguyên nhân gây tăng canxi máu”). Ngoài ra, một số bệnh nhân mắc cường tuyến cận giáp có thể được kê đơn thiazide, thuốc này có thể làm nồng độ canxi huyết thanh tăng cao hơn nữa, từ đó “bộc lộ” tình trạng cường tuyến cận giáp. Sau khi ngưng thuốc, những cá nhân này vẫn duy trì tình trạng tăng canxi máu (dù có thể nhẹ hơn) và được xác định mắc cường tuyến cận giáp qua phẫu thuật. Do đó, nếu một bệnh nhân đang dùng thiazide có kết quả tăng canxi máu, cần ngưng thuốc nếu có thể và đánh giá lại canxi cùng PTH sau ba tháng. Tình trạng tăng canxi máu dai dẳng (với PTH tăng hoặc ở mức cao của giới hạn bình thường) sau khi ngưng thuốc gợi ý rằng thiazide đã bộc lộ tình trạng PHPT ẩn giấu. (Xem mục “Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân”, phần ‘Điều trị bằng thiazide’.)

Lithium – Lithium làm giảm độ nhạy của tuyến cận giáp đối với canxi, làm dịch chuyển đường cong canxi-PTH sang phải (hình 2). Lithium cũng có thể làm giảm bài tiết canxi qua nước tiểu. Người ta cho rằng lithium ảnh hưởng đến động học canxi-PTH thông qua một tác động nằm dưới thụ thể cảm nhận canxi, nhưng vị trí chính xác vẫn chưa được biết rõ. Một số bệnh nhân dùng lithium phát triển tình trạng tăng canxi máu và giảm canxi niệu, và một nhóm nhỏ trong số đó có nồng độ PTH huyết thanh cao. Nếu có thể ngưng lithium mà không làm trầm trọng thêm tình trạng tâm thần của bệnh nhân, tình trạng tăng canxi máu có thể tự thoái lui. Sau khi ngưng thuốc, nồng độ canxi huyết thanh có khả năng trở về bình thường cao hơn nếu thời gian sử dụng lithium tương đối ngắn (ví dụ: dưới vài năm), nhưng ít khả năng hơn nếu thời gian sử dụng đã lâu (ví dụ: hơn 10 năm). (Xem mục “Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân”, phần ‘Điều trị bằng lithium’ và “Tiết và tác dụng của hormone tuyến cận giáp”, phần ‘Lithium và sự tiết PTH’.)

Cường tuyến cận giáp thứ phát

Thỉnh thoảng, bệnh nhân PHPT có nồng độ canxi toàn phần và canxi ion hóa luôn bình thường (PHPT thể bình canxi máu). Những bệnh nhân này thường đến khám khi đang đánh giá tình trạng giảm mật độ khoáng xương (BMD). Trong những trường hợp này, việc phân biệt cường tuyến cận giáp thứ phát với PHPT giai đoạn sớm có thể gặp khó khăn vì các kết quả sinh hóa có thể tương tự nhau.

Cường tuyến cận giáp thứ phát xảy ra khi tuyến cận giáp đáp ứng một cách phù hợp với tình trạng giảm nồng độ canxi ngoại bào. Nồng độ PTH tăng lên, và canxi được huy động bằng cách tăng hấp thu tại ruột (thông qua việc tăng calcitriol) và tăng tái hấp thu xương. Do đó, về mặt sinh hóa, tình trạng này đặc trưng bởi PTH tăng cao và canxi huyết thanh bình thường hoặc thấp. (Xem mục “Quản lý cường tuyến cận giáp thứ phát ở bệnh nhân trưởng thành đang lọc máu”.)

Cường tuyến cận giáp thứ phát có thể xảy ra ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận dẫn đến suy giảm khả năng sản xuất calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D), cũng như ở những người không cung cấp đủ canxi hoặc giảm hấp thu canxi, như trong trường hợp thiếu hụt vitamin D hoặc các bệnh lý tiêu hóa gây kém hấp thu (bảng 2). Việc đánh giá chức năng thận (creatinine huyết thanh), tình trạng vitamin D (25-hydroxyvitamin D [25(OH)D]) và tình trạng cung cấp canxi (canxi niệu) có thể giúp phân biệt PHPT thể bình canxi máu với cường tuyến cận giáp thứ phát. Việc đánh giá và chẩn đoán chuyên sâu cho các rối loạn tiêu hóa cụ thể thường chỉ được thực hiện khi nghi ngờ lâm sàng ở mức cao. Điều quan trọng là phải loại trừ các nguyên nhân gây cường tuyến cận giáp thứ phát trước khi đưa ra chẩn đoán PHPT thể bình canxi máu.

Một số bệnh nhân có thể mắc nhiều hơn một tình trạng dẫn đến tăng tiết PTH. Sự đồng mắc PHPT và thiếu hụt vitamin D không phải là hiếm. Khi tình trạng này xảy ra, nồng độ canxi huyết thanh ở bệnh nhân PHPT có thể giảm xuống (trong một số trường hợp giảm về mức bình thường) do thiếu hụt vitamin D. Việc bù đủ vitamin D ở những bệnh nhân này sẽ làm bộc lộ tình trạng tăng canxi máu của họ. (Xem mục ‘Vitamin D huyết thanh’ bên dưới và “Thiếu hụt vitamin D ở người lớn: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng và điều trị”, phần ‘Cường tuyến cận giáp nguyên phát đồng mắc’.)

ĐÁNH GIÁ BỔ SUNG ĐỂ XÁC ĐỊNH HƯỚNG QUẢN LÝ

Đối với bệnh nhân được chẩn đoán cường tuyến cận giáp nguyên phát (PHPT) không triệu chứng, cần thực hiện các đánh giá bổ sung để đưa ra quyết định quản lý tiếp theo. (Xem “Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Quản lý”.)

Mặc dù bệnh nhân PHPT có triệu chứng cần được phẫu thuật tuyến cận giáp, việc phát hiện rộng rãi các trường hợp không triệu chứng đặt ra câu hỏi về sự cần thiết và thời điểm can thiệp phẫu thuật ở nhóm đối tượng này. Để đưa ra khuyến nghị quản lý cho bệnh nhân PHPT không triệu chứng, chúng tôi thực hiện các xét nghiệm sau:

  • Bài tiết canxi niệu (nếu chưa thực hiện trước đó).
  • Nồng độ 25-hydroxyvitamin D (25[OH]D) huyết thanh (nếu chưa thực hiện trước đó).
  • Creatinine huyết thanh và mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) để đánh giá chức năng thận.
  • Mật độ khoáng xương (BMD) để đánh giá tình trạng loãng xương.

Ở những bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn phẫu thuật dựa trên các xét nghiệm nêu trên, việc chẩn đoán hình ảnh bổ sung có thể giúp phát hiện các biểu hiện dưới lâm sàng của PHPT tại xương và thận, từ đó hỗ trợ thêm cho quyết định phẫu thuật. (Xem mục ‘Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh cột sống và thận’ bên dưới.)

Đánh giá hồ sơ nguy cơ sỏi niệu cũng là một bước hợp lý ở bệnh nhân có tình trạng tăng canxi niệu hoặc sỏi thận nhằm định hướng các can thiệp bổ sung, bao gồm khả năng phẫu thuật tuyến cận giáp. (Xem mục ‘Đánh giá sinh hóa các yếu tố nguy cơ hình thành sỏi thận’ bên dưới.)

Bài tiết canxi niệu

Ở bệnh nhân không triệu chứng, lượng canxi bài tiết qua nước tiểu rất hữu ích để đánh giá nguy cơ biến chứng thận (khi canxi niệu tăng cao) và từ đó xác định hướng quản lý tiếp theo. Hướng dẫn từ Hội nghị Quốc tế lần thứ năm về Cường tuyến cận giáp nguyên phát không triệu chứng khuyến cáo nên can thiệp phẫu thuật thay vì chỉ theo dõi đối với các bệnh nhân không triệu chứng có lượng canxi bài tiết qua nước tiểu 24 giờ >250 mg/24 giờ ở phụ nữ và >300 mg/24 giờ ở nam giới 1. (Xem mục “Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Quản lý”, phần ‘Các đối tượng chỉ định phẫu thuật’.)

Vitamin D huyết thanh

Chúng tôi đo nồng độ 25(OH)D huyết thanh cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã được chẩn đoán PHPT. Việc đo 25(OH)D rất quan trọng để xác định các bệnh nhân đồng mắc PHPT và thiếu hụt vitamin D, những trường hợp cần được bù vitamin D. (Xem mục “Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Quản lý”, phần ‘Thiếu hụt vitamin D kèm theo’ và “Thiếu hụt vitamin D ở người lớn: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng và điều trị”, phần ‘Cường tuyến cận giáp nguyên phát đồng mắc’.)

Do tỷ lệ thiếu hụt vitamin D đáng kể ở những người mắc PHPT, Hội nghị Quốc tế lần thứ năm về Cường tuyến cận giáp nguyên phát không triệu chứng khuyến cáo nên đo nồng độ 25(OH)D cho tất cả bệnh nhân mắc bệnh này và bù vitamin D cho những người có nồng độ thấp (được định nghĩa là ≤30 ng/mL [75 nmol/L]) để đạt mức từ 30 đến 50 ng/mL (75 đến 125 nmol/L) trước khi đưa ra bất kỳ quyết định quản lý nào 1. Trong một số trường hợp, quyết định phẫu thuật sẽ rõ ràng bất kể nồng độ vitamin D thấp. Với những bệnh nhân này, việc bù vitamin D vẫn được khuyến cáo nếu có thể thực hiện một cách an toàn, nhằm giảm thiểu nguy cơ hạ canxi máu sau phẫu thuật.

Creatinine huyết thanh

Nồng độ creatinine huyết thanh cung cấp thông tin về chức năng thận, vốn có thể bị suy giảm do tình trạng tăng canxi máu. Thay vì chỉ sử dụng creatinine huyết thanh đơn thuần, eGFR có thể được ước tính ở những bệnh nhân có nồng độ creatinine huyết thanh ổn định. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của tăng canxi máu” và “Đánh giá chức năng thận”, phần ‘Ước tính GFR’.)

Chỉ số eGFR ở mức 60 mL/phút/1,73 m2 thường được coi là ngưỡng của bệnh thận mạn tính để quyết định xem những cá nhân mắc PHPT không triệu chứng nào có thể được hưởng lợi từ việc điều trị phẫu thuật sớm 1,41. (Xem mục “Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Quản lý”, phần ‘Các đối tượng chỉ định phẫu thuật’.)

Mật độ khoáng xương

Bệnh nhân mắc cường tuyến cận giáp có thể bị giảm mật độ khoáng xương (BMD), đặc biệt là tại các vị trí nhiều xương vỏ (cẳng tay và hông) so với các vị trí nhiều xương bè (xương xốp) như cột sống. Mặc dù việc đo BMD không bắt buộc để chẩn đoán PHPT, đây là một phần thiết yếu trong quản lý bệnh. Ở tất cả bệnh nhân PHPT, bao gồm cả những người mắc PHPT thể bình canxi máu, BMD phải được đo tại cột sống, hông và 1/3 dưới cẳng tay 41. Mức độ mất xương phản ánh mức độ nghiêm trọng của cường tuyến cận giáp và rất hữu ích để đưa ra khuyến nghị phẫu thuật tuyến cận giáp hoặc theo dõi ở bệnh nhân không triệu chứng. (Xem mục “Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Quản lý”, phần ‘Không triệu chứng’ và “Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Quản lý”, phần ‘Bệnh lý xương dưới lâm sàng’.)

Chẩn đoán hình ảnh cột sống và thận

Nếu đánh giá ban đầu không cho thấy bất kỳ chỉ định phẫu thuật nào, việc chẩn đoán hình ảnh bổ sung có thể phát hiện các biểu hiện dưới lâm sàng của PHPT tại xương và thận 1.

Chẩn đoán hình ảnh cột sống

Ở những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật khác, hầu hết các bác sĩ thực hiện chẩn đoán hình ảnh để đánh giá gãy đốt sống không triệu chứng. Tuy nhiên, một số bác sĩ giới hạn việc chẩn đoán hình ảnh gãy đốt sống cho những bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý gãy xương trước đó (ví dụ: gù lưng, giảm chiều cao).

Chẩn đoán hình ảnh cột sống có thể được thực hiện bằng X-quang thường quy hoặc đánh giá gãy đốt sống (VFA) bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA). Phương pháp sau có thể thực hiện cùng lúc với đo BMD, thuận tiện hơn cho bệnh nhân, chi phí thấp hơn và tiếp xúc bức xạ ít hơn so với chụp X-quang cột sống thông thường. Nếu phát hiện gãy đốt sống qua X-quang hoặc VFA, khuyến cáo thực hiện phẫu thuật cắt tuyến cận giáp 1. (Xem mục “Tổng quan về đo hấp thụ tia X năng lượng kép”, phần ‘Đánh giá gãy đốt sống’ và “Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Quản lý”, phần ‘Các đối tượng chỉ định phẫu thuật’.)

Hướng dẫn của Hội nghị Quốc tế lần thứ năm khuyến khích thực hiện chẩn đoán hình ảnh cột sống cho tất cả bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn khác để phẫu thuật cắt tuyến cận giáp 1. Hướng dẫn này dựa trên ý kiến chuyên gia và bằng chứng quan sát cho thấy tình trạng gãy lún đốt sống không được chẩn đoán đầy đủ trong mọi quần thể, đồng thời ghi nhận nguy cơ gãy đốt sống không triệu chứng tăng cao ở bệnh nhân mắc PHPT. Bệnh nhân có gãy lún đốt sống vô căn, dưới lâm sàng được coi là mắc bệnh loãng xương, bất kể kết quả BMD như thế nào. (Xem mục “Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Biểu hiện lâm sàng”, phần ‘Hệ xương’.)

Chẩn đoán hình ảnh thận

Ở những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật khác, một số chuyên gia thực hiện chẩn đoán hình ảnh thận để đánh giá tình trạng vôi hóa nhu mô thận (nephrocalcinosis) hoặc sỏi thận không triệu chứng. Tuy nhiên, các chuyên gia khác lại không thực hiện thêm chẩn đoán hình ảnh thận ở những bệnh nhân không triệu chứng. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể bao gồm chụp X-quang thường quy, siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT); trong đó siêu âm thường được sử dụng phổ biến nhất. Bằng chứng hình ảnh về vôi hóa nhu mô thận hoặc sỏi thận cho thấy tổn thương cơ quan đích và do đó đáp ứng tiêu chuẩn để can thiệp phẫu thuật 1.

Hướng dẫn của Hội nghị Quốc tế lần thứ năm khuyến khích thực hiện chẩn đoán hình ảnh thận cho tất cả bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn phẫu thuật cắt tuyến cận giáp khác 1. Hướng dẫn này dựa trên ý kiến chuyên gia và bằng chứng quan sát cho thấy sỏi thận không triệu chứng hiện diện ở 7% đến 22% bệnh nhân PHPT không triệu chứng, bao gồm cả những người bị tăng canxi máu nhẹ hoặc bệnh thể bình canxi máu 42-46. (Xem mục “Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Biểu hiện lâm sàng”, phần ‘Sỏi thận’ và “Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Biểu hiện lâm sàng”, phần ‘Cường tuyến cận giáp nguyên phát thể bình canxi máu’.)

Đánh giá sinh hóa các yếu tố nguy cơ hình thành sỏi thận

Đối với bệnh nhân có tình trạng tăng canxi niệu hoặc có tiền sử sỏi thận, việc thực hiện hồ sơ nguy cơ sỏi là hợp lý nhằm xác định các yếu tố góp phần gây nguy cơ sỏi mà có thể điều chỉnh được thông qua các thay đổi lối sống đơn thuần (ví dụ: thể tích nước tiểu thấp, bài tiết protein hoặc natri niệu cao). Hồ sơ nguy cơ sỏi có thể xác định các yếu tố nguy cơ khác mà phẫu thuật cắt tuyến cận giáp không thể giải quyết được và do đó đòi hỏi can thiệp thay thế (ví dụ: pH nước tiểu thấp gợi ý nguy cơ sỏi axit uric). (Xem mục “Sỏi thận ở người lớn: Đánh giá bệnh nhân đã xác định mắc bệnh sỏi”, phần ‘Thu thập nước tiểu 24 giờ’ và mục “Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Quản lý”, phần ‘Các đối tượng chỉ định phẫu thuật’.)

Ở những bệnh nhân không có tình trạng tăng canxi niệu hoặc sỏi thận, việc thực hiện hồ sơ nguy cơ sỏi không được khuyến cáo 1.

Các xét nghiệm khác

Các xét nghiệm khác có thể cung cấp thông tin lâm sàng hữu ích bao gồm:

  • Phosphorus huyết thanh – Nồng độ phosphorus huyết thanh có thể giảm nhưng thường nằm ở mức thấp của giới hạn bình thường. Một số bệnh nhân có tình trạng toan hóa máu tăng clor máu nhẹ. (Xem “Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Biểu hiện lâm sàng”.)
  • Các dấu ấn chuyển hóa xương – Các dấu ấn sinh hóa của chuyển hóa xương (collagen crosslinks, osteocalcin, phosphatase kiềm đặc hiệu xương) thường nằm ở mức cao của giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ trong PHPT không triệu chứng (xem “Sinh lý xương và các dấu ấn sinh hóa của chuyển hóa xương”). Ở những người mắc bệnh nặng hơn, các chỉ số này thường tăng cao. Chúng chỉ thỉnh thoảng hỗ trợ trong việc quản lý cường tuyến cận giáp và không nên được đo lường thường quy 10.

Các nghiên cứu định vị

Chẩn đoán PHPT được xác lập thông qua các xét nghiệm sinh hóa phù hợp. Các nghiên cứu định vị bằng siêu âm, technetium-99m sestamibi, CT hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) không nên được sử dụng để xác lập chẩn đoán PHPT hoặc quyết định phương hướng quản lý. Các nghiên cứu định vị chỉ nên được thực hiện sau khi đã quyết định phẫu thuật 1. Giá trị của chúng thường gây tranh cãi khi dự định phẫu thuật thám sát cổ hai bên. Tuy nhiên, các kỹ thuật này hiện đang được sử dụng phổ biến, cùng với việc theo dõi nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH) trong mổ, để hỗ trợ phẫu thuật thám sát một bên và phẫu thuật xâm lấn tối thiểu ở những bệnh nhân có khả năng cao mắc bệnh lý đơn tuyến. (Xem “Định vị trước phẫu thuật cho phẫu thuật tuyến cận giáp ở bệnh nhân cường tuyến cận giáp nguyên phát”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Chẩn đoán

  • Cường tuyến cận giáp nguyên phát (PHPT) – Chẩn đoán PHPT thường được nghi ngờ đầu tiên nhờ kết quả canxi huyết thanh tăng cao tình cờ trong các xét nghiệm tầm soát sinh hóa. Ngoài ra, PHPT cũng có thể được nghĩ đến ở bệnh nhân mắc sỏi thận. Chẩn đoán PHPT dựa vào việc xác định nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH) tăng rõ rệt ở bệnh nhân có tăng canxi máu. Khi nồng độ PTH chỉ tăng nhẹ hoặc nằm trong giới hạn bình thường (nhưng không phù hợp với tình trạng tăng canxi máu của bệnh nhân), PHPT vẫn là chẩn đoán khả dĩ nhất, mặc dù tình trạng tăng canxi máu giảm niệu gia đình (FHH) vẫn có thể xảy ra (lưu đồ 1). (Xem mục ‘Chẩn đoán’ bên trên.)
  • PHPT thể bình canxi máu – Đây là một biến thể của PHPT. Bệnh nhân thường đến khám khi đang đánh giá tình trạng giảm mật độ khoáng xương (BMD), khi đó nồng độ PTH được phát hiện tăng cao trong khi canxi máu không tăng. Trong trường hợp này, mật độ xương tại các vị trí nhiều xương vỏ có thể bị ảnh hưởng ưu tiên. Để thực hiện chẩn đoán này, cần loại trừ tất cả các nguyên nhân thứ phát gây cường tuyến cận giáp (bảng 2) và nồng độ canxi ion hóa phải bình thường. (Xem mục ‘Chẩn đoán’ và ‘Mật độ khoáng xương’ bên trên.)
  • Đánh giá chẩn đoán – Đối với bệnh nhân tăng canxi máu có nồng độ PTH chỉ tăng nhẹ hoặc ở mức bình thường không phù hợp, cần đánh giá thêm để xác nhận chẩn đoán. Chúng tôi thực hiện đo lượng canxi niệu và nồng độ 25-hydroxyvitamin D (25[OH]D) ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ mắc PHPT (lưu đồ 2). Việc đo canxi niệu 24 giờ rất hữu ích để phân biệt PHPT với FHH. Việc đo 25(OH)D không chỉ quan trọng để phân biệt PHPT với các tình trạng khác, mà còn để xác định những bệnh nhân đồng mắc PHPT và thiếu hụt vitamin D cần được bù vitamin D. (Xem mục ‘Canxi niệu 24 giờ’ và ’25-hydroxyvitamin D huyết thanh’ bên trên.)
  • Chẩn đoán phân biệt – Mặc dù biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của PHPT là tăng canxi máu không triệu chứng kèm nồng độ PTH nguyên vẹn tăng hoặc ở mức cao của giới hạn bình thường, bệnh cảnh có thể diễn tiến không điển hình. Các biểu hiện không điển hình bao gồm một phổ rối loạn cân bằng nội môi canxi, từ tăng canxi máu nặng có triệu chứng (cơn bão tuyến cận giáp) đến PHPT thể bình canxi máu. Xét nghiệm sinh hóa thường có thể phân biệt các biểu hiện không điển hình của PHPT với các bệnh lý khác như ác tính, FHH và cường tuyến cận giáp thứ phát (bảng 3). (Xem mục ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên trên.)

Đánh giá bổ sung để xác định hướng quản lý

Đối với bệnh nhân được chẩn đoán PHPT không triệu chứng, cần thực hiện các đánh giá bổ sung để đưa ra quyết định quản lý tiếp theo. (Xem mục ‘Đánh giá bổ sung để xác định hướng quản lý’ bên trên và “Cường tuyến cận giáp nguyên phát: Quản lý”, phần ‘Phẫu thuật so với quản lý không phẫu thuật’.)

Mặc dù bệnh nhân PHPT có triệu chứng cần được phẫu thuật, việc phát hiện rộng rãi các trường hợp không triệu chứng đặt ra câu hỏi về sự cần thiết và thời điểm can thiệp phẫu thuật ở nhóm đối tượng này. Để đưa ra khuyến nghị quản lý cho bệnh nhân PHPT không triệu chứng, chúng tôi đo bài tiết canxi niệu và 25(OH)D huyết thanh (nếu chưa được thực hiện trước đó), đánh giá chức năng thận bằng mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) và đo BMD. (Xem mục ‘Đánh giá bổ sung để xác định hướng quản lý’ bên trên.)

  • Chẩn đoán hình ảnh cột sống và thận – Ở những bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn phẫu thuật dựa trên các xét nghiệm trên, hầu hết các bác sĩ thực hiện chẩn đoán hình ảnh cột sống để đánh giá gãy lún đốt sống không triệu chứng. Một số chuyên gia cũng thực hiện chẩn đoán hình ảnh thận để đánh giá tình trạng vôi hóa nhu mô thận hoặc sỏi thận không triệu chứng. Ở những bệnh nhân có biểu hiện dưới lâm sàng của PHPT tại xương hoặc thận, khuyến cáo thực hiện phẫu thuật cắt tuyến cận giáp. (Xem mục ‘Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh cột sống và thận’ bên trên.)
  • Hồ sơ sinh hóa nguy cơ sỏi – Ở những bệnh nhân tăng canxi niệu hoặc có tiền sử sỏi thận, việc đánh giá bổ sung bằng hồ sơ sinh hóa nguy cơ sỏi có thể giúp xác định nguy cơ sỏi thận và khả năng nguy cơ này do tình trạng tăng canxi máu qua trung gian PHPT gây ra. (Xem mục ‘Đánh giá sinh hóa các yếu tố nguy cơ hình thành sỏi thận’ bên trên.)
  • Các xét nghiệm định vị – Các nghiên cứu định vị bằng siêu âm, technetium-99m sestamibi, CT hoặc MRI không nên được sử dụng để xác lập chẩn đoán PHPT hoặc quyết định phương hướng quản lý. Nếu các nghiên cứu định vị được thực hiện, chúng chỉ nên được tiến hành sau khi đã quyết định phẫu thuật. (Xem “Định vị trước phẫu thuật cho phẫu thuật tuyến cận giáp ở bệnh nhân cường tuyến cận giáp nguyên phát”.)

Tài liệu tham khảo

  1. Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, et al. Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop. J Bone Miner Res 2022; 37:2293.
  2. Minisola S, Arnold A, Belaya Z, et al. Epidemiology, Pathophysiology, and Genetics of Primary Hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 2022; 37:2315.
  3. Lowe H, McMahon DJ, Rubin MR, et al. Normocalcemic primary hyperparathyroidism: further characterization of a new clinical phenotype. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:3001.
  4. Silverberg SJ, Clarke BL, Peacock M, et al. Current issues in the presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:3580.
  5. Cusano NE, Silverberg SJ, Bilezikian JP. Normocalcemic primary hyperparathyroidism. J Clin Densitom 2013; 16:33.
  6. Crowley RK, Gittoes NJ. Elevated PTH with normal serum calcium level: a structured approach. Clin Endocrinol (Oxf) 2016; 84:809.
  7. Rosário PW, Calsolari MR. Normocalcemic Primary Hyperparathyroidism in Adults Without a History of Nephrolithiasis or Fractures: A Prospective Study. Horm Metab Res 2019; 51:243.
  8. Khan AA, Hanley DA, Rizzoli R, et al. Primary hyperparathyroidism: review and recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian and international consensus. Osteoporos Int 2017; 28:1.
  9. El-Hajj Fuleihan G, Chakhtoura M, Cipriani C, et al. Classical and Nonclassical Manifestations of Primary Hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 2022; 37:2330.
  10. Silverberg SJ, Bilezikian JP. Evaluation and management of primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:2036.
  11. Walker MD, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism. Nat Rev Endocrinol 2018; 14:115.
  12. Glendenning P, Gutteridge DH, Retallack RW, et al. High prevalence of normal total calcium and intact PTH in 60 patients with proven primary hyperparathyroidism: a challenge to current diagnostic criteria. Aust N Z J Med 1998; 28:173.
  13. Eastell R, Brandi ML, Costa AG, et al. Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:3570.
  14. Silverberg SJ, Gao P, Brown I, et al. Clinical utility of an immunoradiometric assay for parathyroid hormone (1-84) in primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:4725.
  15. Boudou P, Ibrahim F, Cormier C, et al. Third- or second-generation parathyroid hormone assays: a remaining debate in the diagnosis of primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:6370.
  16. Carnevale V, Dionisi S, Nofroni I, et al. Potential clinical utility of a new IRMA for parathyroid hormone in postmenopausal patients with primary hyperparathyroidism. Clin Chem 2004; 50:626.
  17. Endres DB, Villanueva R, Sharp CF Jr, Singer FR. Immunochemiluminometric and immunoradiometric determinations of intact and total immunoreactive parathyrin: performance in the differential diagnosis of hypercalcemia and hypoparathyroidism. Clin Chem 1991; 37:162.
  18. Nussbaum SR, Zahradnik RJ, Lavigne JR, et al. Highly sensitive two-site immunoradiometric assay of parathyrin, and its clinical utility in evaluating patients with hypercalcemia. Clin Chem 1987; 33:1364.
  19. Silverberg SJ, Lewiecki EM, Mosekilde L, et al. Presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:351.
  20. Fuleihan GE, Gundberg CM, Gleason R, et al. Racial differences in parathyroid hormone dynamics. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79:1642.
  21. Grant FD, Conlin PR, Brown EM. Rate and concentration dependence of parathyroid hormone dynamics during stepwise changes in serum ionized calcium in normal humans. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71:370.
  22. Hollenberg AN, Arnold A. Hypercalcemia with low-normal serum intact PTH: a novel presentation of primary hyperparathyroidism. Am J Med 1991; 91:547.
  23. Au AY, McDonald K, Gill A, et al. PTH mutation with primary hyperparathyroidism and undetectable intact PTH. N Engl J Med 2008; 359:1184.
  24. Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, et al. Nephrolithiasis and bone involvement in primary hyperparathyroidism. Am J Med 1990; 89:327.
  25. El-Hajj Fuleihan G, Brown EM. Familial Hypocalciuric Hypercalcemia and Neonatal Severe Hyperparathyroidism. In: The Parathyroids, 3rd ed, Bilezikian JP, Marcus R, Levine MA, et al (Eds), Elsevier, London 2014. p.365.
  26. Fuleihan Gel-H. Familial benign hypocalciuric hypercalcemia. J Bone Miner Res 2002; 17 Suppl 2:N51.
  27. Marx SJ, Stock JL, Attie MF, et al. Familial hypocalciuric hypercalcemia: recognition among patients referred after unsuccessful parathyroid exploration. Ann Intern Med 1980; 92:351.
  28. Marx SJ. Letter to the editor: Distinguishing typical primary hyperparathyroidism from familial hypocalciuric hypercalcemia by using an index of urinary calcium. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100:L29.
  29. Arshad MF, McAllister J, Merchant A, et al. Urinary calcium indices in primary hyperparathyroidism (PHPT) and familial hypocalciuric hypercalcaemia (FHH): which test performs best? Postgrad Med J 2021; 97:577.
  30. Moore EC, Berber E, Jin J, et al. CALCIUM CREATININE CLEARANCE RATIO IS NOT HELPFUL IN DIFFERENTIATING PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM FROM FAMILIAL HERPERCALCEMIC HYPOCALCIURIA: A STUDY OF 1000 PATIENTS. Endocr Pract 2018.
  31. Vargas-Poussou R, Mansour-Hendili L, Baron S, et al. Familial Hypocalciuric Hypercalcemia Types 1 and 3 and Primary Hyperparathyroidism: Similarities and Differences. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:2185.
  32. Marx SJ. Familial Hypocalciuric Hypercalcemia as an Atypical Form of Primary Hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 2018; 33:27.
  33. Christensen SE, Nissen PH, Vestergaard P, et al. Discriminative power of three indices of renal calcium excretion for the distinction between familial hypocalciuric hypercalcaemia and primary hyperparathyroidism: a follow-up study on methods. Clin Endocrinol (Oxf) 2008; 69:713.
  34. Broadus AE, Horst RL, Lang R, et al. The importance of circulating 1,25-dihydroxyvitamin D in the pathogenesis of hypercalciuria and renal-stone formation in primary hyperparathyroidism. N Engl J Med 1980; 302:421.
  35. Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, et al. A 10-year prospective study of primary hyperparathyroidism with or without parathyroid surgery. N Engl J Med 1999; 341:1249.
  36. Jha S, Simonds WF. Molecular and Clinical Spectrum of Primary Hyperparathyroidism. Endocr Rev 2023; 44:779.
  37. Marini F, Cianferotti L, Giusti F, Brandi ML. Molecular genetics in primary hyperparathyroidism: the role of genetic tests in differential diagnosis, disease prevention strategy, and therapeutic planning. A 2017 update. Clin Cases Miner Bone Metab 2017; 14:60.
  38. Cetani F, Marcocci C, Torregrossa L, Pardi E. Atypical parathyroid adenomas: challenging lesions in the differential diagnosis of endocrine tumors. Endocr Relat Cancer 2019; 26:R441.
  39. El-Hajj Fuleihan G, Heath H III. Familial benign hypocalciuric hypercalcemia and neonatal severe hyperparathyroidism. In: The Parathyroids: Basic and Clinical Concepts, 2nd, Bilezikian JP, Marcus R, Levine MA (Eds), Academic Press, San Diego 2001. p.607.
  40. Nissen PH, Christensen SE, Heickendorff L, et al. Molecular genetic analysis of the calcium sensing receptor gene in patients clinically suspected to have familial hypocalciuric hypercalcemia: phenotypic variation and mutation spectrum in a Danish population. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:4373.
  41. Bilezikian JP, Silverberg SJ, Bandeira F, et al. Management of Primary Hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 2022; 37:2391.
  42. Cassibba S, Pellegrino M, Gianotti L, et al. Silent renal stones in primary hyperparathyroidism: prevalence and clinical features. Endocr Pract 2014; 20:1137.
  43. Suh JM, Cronan JJ, Monchik JM. Primary hyperparathyroidism: is there an increased prevalence of renal stone disease? AJR Am J Roentgenol 2008; 191:908.
  44. Rejnmark L, Vestergaard P, Mosekilde L. Nephrolithiasis and renal calcifications in primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:2377.
  45. Tay YD, Liu M, Bandeira L, et al. Occult urolithiasis in asymptomatic primary hyperparathyroidism. Endocr Res 2018; 43:106.
  46. Misgar RA, Sehgal A, Masoodi SR, et al. A Comparison between Silent and Symptomatic Renal Stones in Primary Hyperparathyroidism. Indian J Endocrinol Metab 2019; 23:46.

Có thể bạn quan tâm