dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng và đánh giá loãng xương do glucocorticoid

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Liệu pháp glucocorticoid có liên quan mật thiết đến nguy cơ mất xương đáng kể, tình trạng này diễn tiến rõ rệt nhất trong những tháng đầu sử dụng thuốc. Bên cạnh đó, glucocorticoid còn làm tăng nguy cơ gãy xương; đáng lưu ý là trong loãng xương do glucocorticoid, tình trạng gãy xương có thể xảy ra ngay cả khi mật độ xương (BMD) vẫn ở mức cao hơn so với loãng xương sau mãn kinh. Các nghiên cứu đã báo cáo nguy cơ gãy xương tăng lên ngay cả với liều dùng prednisone hoặc liều tương đương chỉ từ 2,5 đến 7,5 mg mỗi ngày 1. Bài viết này sẽ tập trung vào cơ chế bệnh sinh, các đặc điểm lâm sàng và quy trình đánh giá loãng xương do glucocorticoid. Các chiến lược dự phòng và điều trị cho tình trạng này sẽ được trình bày riêng biệt. (Xem “Dự phòng và điều trị loãng xương do glucocorticoid”.)

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Những tác động có hại của tình trạng thừa glucocorticoid lên hệ xương là kết quả từ việc ảnh hưởng trực tiếp đến các nguyên bào xương (osteoblasts), tế bào xương (osteocytes) và hủy cốt bào (osteoclasts). Glucocorticoid làm tăng quá trình hủy xương và giảm quá trình tạo xương 2-4. Nguy cơ mất xương xảy ra mạnh mẽ nhất trong vài tháng đầu sử dụng, sau đó tốc độ mất xương chậm lại nhưng vẫn diễn ra đều đặn khi tiếp tục duy trì thuốc 3. Đa số các tác nhân gây mất xương khác, chẳng hạn như thyroxine hoặc sự gia tăng kéo dài nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH), thường thúc đẩy cả quá trình hủy xương và tạo xương (dù quá trình tạo xương bị ảnh hưởng ít hơn) 5. Ngược lại, do glucocorticoid vừa thúc đẩy quá trình hủy xương vừa ức chế quá trình tạo xương, việc sử dụng các thuốc này dẫn đến tình trạng mất xương nhanh chóng ở giai đoạn đầu 6,7. Khi sử dụng kéo dài, quá trình hủy xương qua trung gian hủy cốt bào sẽ chậm lại, và việc ức chế tạo xương trở thành tác động chính lên hệ xương 8-10.

Tăng cường hủy xương – Tương tự như tại các mô đích khác, glucocorticoid phát huy tác dụng lên sự biểu hiện gen thông qua các thụ thể glucocorticoid loại 2 trong tế bào chất 11. Ở xương người trưởng thành, các thụ thể glucocorticoid chức năng được tìm thấy trong tế bào tiền thân tạo xương/tế bào mô đệm và các nguyên bào xương (tế bào sản xuất chất nền xương), nhưng không thấy ở hủy cốt bào 12,13. Glucocorticoid kích thích sự tăng sinh hủy cốt bào bằng cách:

  • Ức chế quá trình tổng hợp osteoprotegerin – một chất ức chế sự biệt hóa hủy cốt bào từ các tế bào tiền thân thuộc dòng đại thực bào.
  • Kích thích sản xuất thụ thể hoạt hóa yếu tố hạt nhân kappa-B (RANK), thành phần thiết yếu cho quá trình tạo hủy cốt bào.

Nồng độ glucocorticoid cao cũng kích thích các tế bào tiền thân tạo xương/tế bào mô đệm tổng hợp phối tử RANK (RANKL), từ đó thúc đẩy sự biệt hóa hủy cốt bào và làm tăng quá trình hủy xương tổng thể 13. Ngoài ra, glucocorticoid còn làm tăng hủy xương thông qua việc giảm bài tiết androgen và estrogen, chủ yếu do ức chế bài tiết gonadotropin 14-17. (Xem “Phát triển xương bình thường và điều hòa quá trình tạo xương và hủy xương”, mục ‘Hủy cốt bào’.)

Glucocorticoid cũng làm giảm khả năng hấp thu canxi tại ruột, một phần do đối kháng tác dụng của vitamin D và làm giảm biểu hiện của các kênh canxi ở tá tràng 3,18-20. Thuốc còn làm tăng bài tiết canxi qua thận bằng cách giảm tái hấp thu canxi 19,21,22. Cả hai tác động này dẫn đến tăng nồng độ PTH trong huyết thanh, từ đó gián tiếp làm tăng quá trình hủy xương.

Ức chế tạo xương – Khi sử dụng dài hạn, tác động chủ yếu của glucocorticoid lên hệ xương là làm giảm tạo xương. Sự suy giảm này được trung gian bởi quá trình ức chế trực tiếp sự tăng sinh và biệt hóa của nguyên bào xương, đồng thời làm tăng tỷ lệ chết theo chương trình (apoptosis) của các nguyên bào xương và tế bào xương trưởng thành 2,3,23-25. Hiện tượng chết theo chương trình này cũng có thể giải thích xu hướng gây hoại tử xương của glucocorticoid 26. Bên cạnh đó, glucocorticoid làm thay đổi động học bài tiết PTH (giảm bài tiết cơ bản và tăng lượng PTH giải phóng thành từng đợt) 27, đối kháng với tác dụng đồng hóa của PTH 23,28, đồng thời ức chế sản xuất yếu tố tăng trưởng giống insulin-1 (IGF-1) 3,25,29 và testosterone 14-16. Việc giảm tạo xương đi kèm với sự sụt giảm tốc độ khoáng hóa xương 30 cũng như giảm các dấu ấn sinh học về tạo xương trong máu và nước tiểu 21,31. (Xem “Phát triển xương bình thường và điều hòa quá trình tạo xương và hủy xương”, mục ‘Nguyên bào xương’.)

DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Glucocorticoid làm tăng nguy cơ gãy xương, đặc biệt là gãy đốt sống. Tình trạng này thường xuất hiện sớm ngay trong quá trình điều trị, trong giai đoạn mất xương nhanh, và xảy ra tại các mức mật độ xương (BMD) cao hơn so với loãng xương sau mãn kinh 3,32-35. Gãy xương đã được báo cáo ở khoảng 30 đến 50% người sử dụng glucocorticoid 1,3,36. Tỷ lệ gãy xương tăng cao hơn ở người cao tuổi, liều dùng cao và thời gian điều trị kéo dài 33,36-39. Tuy nhiên, nguy cơ này vẫn tăng ngay cả với liều prednisone hoặc liều tương đương thấp từ 2,5 đến 7,5 mg mỗi ngày 32, hoặc thậm chí với việc sử dụng ngắn hạn (dưới 30 ngày) 40. Các dữ liệu còn hạn chế về liệu pháp prednisone cách ngày cho thấy chế độ này không có tác dụng bảo vệ xương 41-43. Nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân dùng glucocorticoid giảm nhanh chóng trong năm đầu tiên sau khi ngừng điều trị 32,44.

Các bệnh lý viêm – Mối liên quan giữa liều dùng glucocorticoid và nguy cơ gãy xương trở nên phức tạp do chính bệnh lý nền cần chỉ định glucocorticoid (ví dụ: viêm khớp dạng thấp, bệnh viêm ruột) cũng có thể dẫn đến mất xương và gãy xương. (Xem “Tổng quan về các biểu hiện toàn thân và ngoài khớp của viêm khớp dạng thấp”, mục ‘Thiếu xương’ và “Bệnh lý xương chuyển hóa trong bệnh viêm ruột”.)

Trong một nghiên cứu bệnh-chứng so sánh những người trưởng thành bị viêm khớp dạng thấp có điều trị bằng prednisone (liều trung bình 8 mg/ngày trong thời gian trung bình 6,9 năm) với nhóm chứng (bệnh nhân viêm khớp dạng thấp không dùng prednisone), tỷ lệ gãy xương (đặc biệt là cột sống, hông và xương sườn) ở nhóm dùng prednisone cao hơn hẳn (25% so với 15%) 45. Các nghiên cứu khác trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ghi nhận nguy cơ gãy xương từ 34 đến 58% ở những người điều trị prednisone kéo dài với liều từ 5 đến 8,6 mg mỗi ngày 46,47.

Suy tuyến thượng thận – Ảnh hưởng của liệu pháp thay thế glucocorticoid lên BMD ở bệnh nhân suy tuyến thượng thận vẫn còn nhiều tranh cãi 48-50. Trong các nghiên cứu cắt ngang trên người lớn mắc bệnh Addison đang điều trị thay thế dài hạn, BMD ở cả nam giới 51 và nữ giới 50 đều thấp hơn so với quần thể tham chiếu. Trong một nghiên cứu, mật độ xương tỷ lệ nghịch với liều hydrocortisone tính theo mỗi kg cân nặng 51. Những nam giới bị mất xương nhận liều hydrocortisone trung bình là 16,4 mg/m2 mỗi ngày. Mức này cao gấp khoảng 1,6 lần tốc độ sản xuất hàng ngày ước tính ở người bình thường, cho thấy họ đã được điều trị dư thừa nhẹ (xem “Điều trị suy tuyến thượng thận ở người lớn”). Trong một nghiên cứu cắt ngang khác trên 32 người trưởng thành được điều trị glucocorticoid từ thời thơ ấu do thiếu hụt 21-hydroxylase, mật độ xương tại cổ xương đùi thấp hơn đáng kể so với quần thể tham chiếu, nhiều khả năng do tình trạng điều trị dư thừa nhẹ 52. Mặc dù chưa có dữ liệu về gãy xương, những nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tránh dùng quá liều glucocorticoid trong điều trị thay thế.

Bệnh lý phổi – Glucocorticoid dạng hít có ít tác dụng phụ và mức độ tác dụng phụ cũng nhẹ hơn so với dạng uống, do đó chúng được sử dụng rộng rãi trong điều trị hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD). Các nghiên cứu hiện chưa đưa ra kết quả nhất quán về tác động của glucocorticoid dạng hít lên nguy cơ loãng xương và gãy xương do loãng xương. Điều này có thể giải thích bởi bệnh nhân dùng glucocorticoid dạng hít thường cần ít đợt điều trị glucocorticoid toàn thân hơn, dẫn đến tác dụng có hại trực tiếp mức độ nhẹ của glucocorticoid hít liều cao có thể bị che lấp bởi lợi ích từ việc giảm nhu cầu sử dụng glucocorticoid toàn thân. Ưu tiên sử dụng liệu pháp tại chỗ (ví dụ: glucocorticoid dạng hít) thay vì đường ruột hoặc đường tiêm bất cứ khi nào có thể. Chủ đề này được đánh giá chi tiết ở các phần khác. (Xem “Tác dụng phụ chính của glucocorticoid dạng hít”, mục ‘Loãng xương và nguy cơ gãy xương ở người lớn’.)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng của loãng xương do glucocorticoid cũng tương tự như các nguyên nhân gây loãng xương khác. Thông thường, bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng cho đến khi xảy ra gãy xương. Gãy đốt sống là tình trạng phổ biến nhất và thường không gây triệu chứng, vốn được chẩn đoán tình cờ qua phim chụp X-quang ngực hoặc bụng. Ở những bệnh nhân bị gãy đốt sống có triệu chứng, thường không ghi nhận tiền sử chấn thương trước đó. Bệnh nhân điển hình thường khởi phát đau lưng cấp tính sau các cử động đột ngột như cúi người, ho hoặc mang vác vật nặng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh”, mục ‘Biểu hiện lâm sàng’; “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá loãng xương ở nam giới”, mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ và “Gãy lún đốt sống ngực-thắt lưng do loãng xương: Biểu hiện lâm sàng và điều trị”, mục ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

ĐÁNH GIÁ

Mọi bệnh nhân đang sử dụng glucocorticoid ở bất kỳ liều lượng nào đều cần được đánh giá. Mục tiêu của việc đánh giá là xác định những bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao, từ đó mang lại lợi ích thông qua các can thiệp kịp thời. (Xem “Dự phòng và điều trị loãng xương do glucocorticoid”, mục ‘Đối tượng cần điều trị dược lý’.)

Đánh giá nguy cơ gãy xương

Việc đánh giá nguy cơ gãy xương cần bao gồm khảo sát các yếu tố nguy cơ lâm sàng và đo mật độ xương (BMD) ở những bệnh nhân được chọn lọc 53. Nguy cơ gãy xương tuyệt đối có thể được tính toán bằng các công cụ dự đoán như FRAX (Công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương). Đối với những cá nhân đang sử dụng glucocorticoid với liều tương đương prednisone ≥2,5 mg/ngày trong thời gian >3 tháng, hướng dẫn của Trường Đại học Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) khuyến cáo nên thực hiện đánh giá càng sớm càng tốt sau khi bắt đầu dùng glucocorticoid 53. Chúng tôi và các đồng nghiệp thường thực hiện đánh giá trong vòng ba tháng đầu, vì glucocorticoid có thể làm tăng nguy cơ gãy xương chỉ trong vòng ba tháng kể từ khi bắt đầu liệu pháp 1,54. (Xem “Đánh giá nguy cơ gãy xương do loãng xương”.)

Đánh giá yếu tố nguy cơ lâm sàng

Ngoài việc phơi nhiễm với glucocorticoid, các yếu tố nguy cơ giúp dự đoán khả năng gãy xương bao gồm: tuổi cao, tiền sử gãy xương do giòn xương, chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp, tiền sử gia đình có người gãy xương hông, té ngã thường xuyên, hút thuốc lá và tiêu thụ nhiều rượu bia. Những yếu tố này có thể dễ dàng nhận diện thông qua hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng thường quy. (Xem “Đánh giá nguy cơ gãy xương do loãng xương”, mục ‘Đánh giá yếu tố nguy cơ lâm sàng’.)

Phơi nhiễm với glucocorticoid

Việc phơi nhiễm với liều cao glucocorticoid có thể làm tăng đáng kể nguy cơ gãy xương ngay cả ở những cá nhân có khối lượng xương bình thường và không có tiền sử gãy xương trước đó. Hướng dẫn của ACR coi liệu pháp glucocorticoid liều cao (điều trị với prednisone ≥30 mg/ngày trong thời gian >30 ngày hoặc liều tích lũy ≥5 g mỗi năm [hoặc tương đương]) là nhóm có nguy cơ gãy xương rất cao, bất kể bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ lâm sàng khác hay không 53.

Mật độ xương (BMD)

Chúng tôi thực hiện đo mật độ xương (BMD; bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép [DXA]) tại vùng hông và cột sống cho tất cả những cá nhân đang sử dụng glucocorticoid với bất kỳ liều lượng nào, nếu thời gian dự kiến điều trị từ 3 tháng trở lên (hoặc nếu thời gian điều trị chưa xác định rõ).

Những bệnh nhân có tiền sử gãy xương hoặc đã được chẩn đoán loãng xương dựa trên kết quả BMD ban đầu (T-score ≤ -2,5) cần được đánh giá để loại trừ các nguyên nhân gây loãng xương thứ phát, bao gồm thiếu hụt vitamin D, cường tuyến cận giáp hoặc suy sinh dục (bảng 1 và bảng 2). Quy trình đánh giá các nguyên nhân gây loãng xương thứ phát được trình bày riêng biệt. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh”, mục ‘Đánh giá’ và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá loãng xương ở nam giới”, mục ‘Đánh giá’.)

Đối với những bệnh nhân không có tình trạng loãng xương dựa trên BMD ban đầu và không có tiền sử gãy xương, chúng tôi cũng đo nồng độ 25-hydroxyvitamin D (25[OH]D) trong huyết thanh. Bổ sung vitamin D được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân bắt đầu hoặc đang dùng glucocorticoid với bất kỳ liều lượng hay thời gian nào. Với những bệnh nhân có nồng độ 25(OH)D huyết thanh ban đầu bình thường, việc bổ sung 800 đơn vị quốc tế (IU) mỗi ngày là đủ. Tuy nhiên, những bệnh nhân có nồng độ 25(OH)D ban đầu thấp sẽ cần liều cao hơn. Việc bổ sung vitamin D có thể được bắt đầu trước khi có kết quả đo nồng độ 25(OH)D huyết thanh. (Xem “Thiếu hụt vitamin D ở người lớn: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng và điều trị”.)

Công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương

Đối với bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên và chưa mắc loãng xương xác định (ví dụ: không có tiền sử gãy xương do giòn xương hoặc T-score ≥ -2,5), nguy cơ gãy xương có thể được định lượng bằng các công cụ dự đoán như FRAX (Công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương). FRAX ước tính xác suất gãy xương trong 10 năm cho các bệnh nhân chưa được điều trị trong độ tuổi từ 40 đến 90, dựa trên BMD cổ xương đùi và các yếu tố nguy cơ lâm sàng, bao gồm cả việc phơi nhiễm với glucocorticoid. Với bệnh nhân đang dùng prednisone >7,5 mg/ngày hoặc liều tương đương, ước tính nguy cơ cần được hiệu chỉnh theo yếu tố phơi nhiễm glucocorticoid (tăng 15% đối với nguy cơ gãy xương do loãng xương chính và tăng 20% đối với gãy xương hông) 55. (Xem “Đánh giá nguy cơ gãy xương do loãng xương”, mục ‘Công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương’.)

Chẩn đoán hình ảnh cột sống

Với những bệnh nhân mà quyết định điều trị hoặc theo dõi chưa rõ ràng (ví dụ: khối lượng xương thấp [T-score từ -1,0 đến -2,5], chưa từng gãy xương nhưng có tiền sử gia đình bị loãng xương nặng), chúng tôi sẽ thực hiện chẩn đoán hình ảnh cột sống. Đối với bệnh nhân đã có chỉ định điều trị dược lý (ví dụ: đã có tiền sử gãy xương, loãng xương qua đo BMD), chúng tôi thường không thực hiện thêm chẩn đoán hình ảnh cột sống bằng X-quang.

Chẩn đoán hình ảnh có thể thực hiện bằng X-quang thông thường hoặc đánh giá gãy đốt sống (VFA) – một tính năng tích hợp trên thiết bị DXA. Ưu điểm của VFA là bệnh nhân không cần phải đặt lịch hẹn riêng cho việc chụp hình cột sống mà có thể thực hiện cùng lúc với quy trình đo BMD. VFA có hiệu quả tương đương với X-quang cột sống trong việc phát hiện các ca gãy đốt sống mức độ trung bình và nặng, tuy nhiên khả năng chẩn đoán các ca gãy đốt sống mức độ nhẹ thì kém hơn. (Xem “Tổng quan về đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép”, mục ‘Đánh giá gãy đốt sống’.)

Gãy đốt sống là loại gãy xương phổ biến nhất ở bệnh nhân dùng glucocorticoid, nhưng tình trạng này thường diễn tiến âm thầm không triệu chứng. Sự hiện diện của một vết gãy đốt sống là yếu tố dự báo mạnh mẽ cho các đợt gãy xương trong tương lai ở mọi vị trí 56,57 và là một chỉ định để bắt đầu điều trị dược lý. Do đó, việc xác định được các ca gãy đốt sống trước đó chưa được phát hiện có thể rất hữu ích trong việc đưa ra quyết định điều trị bằng thuốc hoặc theo dõi sát sao. (Xem “Dự phòng và điều trị loãng xương do glucocorticoid”, mục ‘Đối tượng cần điều trị dược lý’.)

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác

Các phương pháp tiên tiến để đo mật độ xương thể tích (volumetric BMD), bao gồm chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (microCT) và cộng hưởng từ vi mô (microMRI), cho phép đánh giá không xâm lấn cấu trúc xương ở dạng ba chiều. Mặc dù những phương pháp này đã cung cấp những hiểu biết sâu sắc về các thay đổi của hệ xương xảy ra do phơi nhiễm glucocorticoid mãn tính, nhưng chúng chưa đóng vai trò gì trong việc đánh giá lâm sàng đối với bệnh nhân loãng xương do glucocorticoid 58. Các kỹ thuật này hiện chỉ được sử dụng trong lĩnh vực nghiên cứu.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Cơ chế bệnh sinh – Glucocorticoid làm tăng quá trình hủy xương, giảm tạo xương, giảm hấp thu canxi tại ruột và tăng đào thải canxi qua thận. Liệu pháp glucocorticoid làm tăng đáng kể tình trạng mất xương, diễn tiến rõ rệt nhất trong những tháng đầu sử dụng. (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở trên.)

Yếu tố nguy cơ gãy xương – Glucocorticoid làm tăng nguy cơ gãy xương, đặc biệt là gãy đốt sống, thường xuất hiện sớm sau khi phơi nhiễm trong giai đoạn mất xương nhanh. Gãy xương do glucocorticoid xảy ra ở ngưỡng mật độ xương (BMD) cao hơn so với loãng xương sau mãn kinh. Tỷ lệ gãy xương cao hơn ở người lớn tuổi, liều dùng cao và thời gian điều trị kéo dài. Tuy nhiên, nguy cơ gãy xương đã được ghi nhận ngay cả với liều prednisone hoặc liều tương đương thấp từ 2,5 đến 7,5 mg mỗi ngày. (Xem ‘Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ’ ở trên.)

Biểu hiện lâm sàng – Biểu hiện lâm sàng của loãng xương do glucocorticoid tương tự như các nguyên nhân gây loãng xương khác. Thông thường, bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng nào cho đến khi xảy ra gãy xương. Gãy đốt sống là tình trạng phổ biến nhất và thường diễn tiến âm thầm không triệu chứng. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Đánh giá – Bất kỳ bệnh nhân nào sử dụng glucocorticoid ở liều lượng nào với thời gian dự kiến từ 3 tháng trở lên đều cần được đánh giá. Mục tiêu của việc đánh giá là xác định những bệnh nhân có nguy cơ gãy xương cao để hưởng lợi từ các biện pháp can thiệp. Việc đánh giá nguy cơ gãy xương trong khoảng 3 tháng kể từ khi bắt đầu dùng glucocorticoid nên bao gồm khảo sát các yếu tố nguy cơ lâm sàng và đo mật độ xương (BMD) tại hông và cột sống bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA). (Xem ‘Đánh giá’ ở trên và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh”; “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá loãng xương ở nam giới”.)

Phơi nhiễm với glucocorticoid – Việc phơi nhiễm với glucocorticoid liều cao có thể làm tăng đáng kể nguy cơ gãy xương ngay cả ở những cá nhân có khối lượng xương bình thường và không có các yếu tố nguy cơ gãy xương khác. (Xem ‘Phơi nhiễm với glucocorticoid’ ở trên.)

Đo mật độ xương (BMD) – Chúng tôi đo BMD (bằng DXA) tại hông và cột sống ở tất cả những người dùng glucocorticoid với bất kỳ liều lượng nào nếu dự kiến thời gian dùng từ 3 tháng trở lên (hoặc nếu thời gian điều trị chưa rõ ràng). Chúng tôi cũng đo nồng độ 25-hydroxyvitamin D (25[OH]D) trong huyết thanh để hướng dẫn bổ sung vitamin D. Các đánh giá xét nghiệm bổ sung sẽ phụ thuộc vào kết quả đo BMD. (Xem ‘Mật độ xương (BMD)’ ở trên.)

Đánh giá nguy cơ gãy xương – Đối với bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên chưa có chẩn đoán loãng xương xác định (ví dụ: không có tiền sử gãy xương do giòn xương hoặc T-score ≤ -2,5), nguy cơ gãy xương có thể được định lượng bằng các công cụ dự đoán như FRAX (Công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương). (Xem ‘Công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương’ ở trên.)

Chẩn đoán hình ảnh cột sống – Đối với những bệnh nhân mà quyết định điều trị dược lý để phòng ngừa gãy xương còn chưa rõ ràng (ví dụ: khối lượng xương thấp [T-score từ -1,0 đến -2,5], không có tiền sử gãy xương nhưng có tiền sử gia đình bị loãng xương nặng), chúng tôi chỉ định chẩn đoán hình ảnh cột sống. Việc chẩn đoán hình ảnh có thể thực hiện bằng X-quang thông thường hoặc đánh giá gãy đốt sống (VFA), một thành phần của thiết bị DXA. Sự hiện diện của gãy đốt sống là yếu tố dự báo mạnh mẽ cho các đợt gãy xương trong tương lai ở mọi vị trí và là chỉ định để bắt đầu điều trị dược lý. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh cột sống’ ở trên.)

Dự phòng và điều trị – Các nội dung về dự phòng và điều trị loãng xương do glucocorticoid sẽ được trình bày riêng biệt. (Xem “Dự phòng và điều trị loãng xương do glucocorticoid”.)

Tài liệu tham khảo

  1. van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002; 13:777.
  2. Manolagas SC, Weinstein RS. New developments in the pathogenesis and treatment of steroid-induced osteoporosis. J Bone Miner Res 1999; 14:1061.
  3. Canalis E, Mazziotti G, Giustina A, Bilezikian JP. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathophysiology and therapy. Osteoporos Int 2007; 18:1319.
  4. Adami G, Saag KG. Glucocorticoid-induced osteoporosis: 2019 concise clinical review. Osteoporos Int 2019; 30:1145.
  5. Mosekilde L, Melsen F. A tetracycline-based histomorphometric evaluation of bone resorption and bone turnover in hyperthyroidism and hyperparathyroidism. Acta Med Scand 1978; 204:97.
  6. Reid IR, Heap SW. Determinants of vertebral mineral density in patients receiving long-term glucocorticoid therapy. Arch Intern Med 1990; 150:2545.
  7. Gennari C, Imbimbo B. Effects of prednisone and deflazacort on vertebral bone mass. Calcif Tissue Int 1985; 37:592.
  8. Lukert BP, Raisz LG. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathogenesis and management. Ann Intern Med 1990; 112:352.
  9. Cohen S, Levy RM, Keller M, et al. Risedronate therapy prevents corticosteroid-induced bone loss: a twelve-month, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Arthritis Rheum 1999; 42:2309.
  10. Reid DM, Hughes RA, Laan RF, et al. Efficacy and safety of daily risedronate in the treatment of corticosteroid-induced osteoporosis in men and women: a randomized trial. European Corticosteroid-Induced Osteoporosis Treatment Study. J Bone Miner Res 2000; 15:1006.
  11. Feldman D, Dziak R, Koehler R, Stern P. Cytoplasmic glucocorticoid binding proteins in bone cells. Endocrinology 1975; 96:29.
  12. Abu EO, Horner A, Kusec V, et al. The localization of the functional glucocorticoid receptor alpha in human bone. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:883.
  13. Khosla S. Minireview: the OPG/RANKL/RANK system. Endocrinology 2001; 142:5050.
  14. MacAdams MR, White RH, Chipps BE. Reduction of serum testosterone levels during chronic glucocorticoid therapy. Ann Intern Med 1986; 104:648.
  15. Crilly R, Cawood M, Marshall DH, Nordin BE. Hormonal status in normal, osteoporotic and corticosteroid-treated postmenopausal women. J R Soc Med 1978; 71:733.
  16. Pearce G, Tabensky DA, Delmas PD, et al. Corticosteroid-induced bone loss in men. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:801.
  17. Odell WD. Testosterone treatment of men treated with glucocorticoids. Arch Intern Med 1996; 156:1133.
  18. Hahn TJ, Halstead LR, Baran DT. Effects off short term glucocorticoid administration on intestinal calcium absorption and circulating vitamin D metabolite concentrations in man. J Clin Endocrinol Metab 1981; 52:111.
  19. Wajchenberg BL, Pereira VG, Kieffer J, Ursic S. Effect of dexamethasone on calcium metabolism and 47Ca kinetics in normal subjects. Acta Endocrinol (Copenh) 1969; 61:173.
  20. Huybers S, Naber TH, Bindels RJ, Hoenderop JG. Prednisolone-induced Ca2+ malabsorption is caused by diminished expression of the epithelial Ca2+ channel TRPV6. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2007; 292:G92.
  21. Nielsen HK, Thomsen K, Eriksen EF, et al. The effects of high-dose glucocorticoid administration on serum bone gamma carboxyglutamic acid-containing protein, serum alkaline phosphatase and vitamin D metabolites in normal subjects. Bone Miner 1988; 4:105.
  22. Suzuki Y, Ichikawa Y, Saito E, Homma M. Importance of increased urinary calcium excretion in the development of secondary hyperparathyroidism of patients under glucocorticoid therapy. Metabolism 1983; 32:151.
  23. Rubin MR, Bilezikian JP. Clinical review 151: The role of parathyroid hormone in the pathogenesis of glucocorticoid-induced osteoporosis: a re-examination of the evidence. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:4033.
  24. Pereira RM, Delany AM, Canalis E. Cortisol inhibits the differentiation and apoptosis of osteoblasts in culture. Bone 2001; 28:484.
  25. Pereira RM, Carvalho JF, Canalis E. Glucocorticoid-induced osteoporosis in rheumatic diseases. Clinics (Sao Paulo) 2010; 65:1197.
  26. Weinstein RS, Nicholas RW, Manolagas SC. Apoptosis of osteocytes in glucocorticoid-induced osteonecrosis of the hip. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:2907.
  27. Bonadonna S, Burattin A, Nuzzo M, et al. Chronic glucocorticoid treatment alters spontaneous pulsatile parathyroid hormone secretory dynamics in human subjects. Eur J Endocrinol 2005; 152:199.
  28. Weinstein RS, Jilka RL, Parfitt AM, Manolagas SC. Inhibition of osteoblastogenesis and promotion of apoptosis of osteoblasts and osteocytes by glucocorticoids. Potential mechanisms of their deleterious effects on bone. J Clin Invest 1998; 102:274.
  29. Canalis E, Avioli L. Effects of deflazacort on aspects of bone formation in cultures of intact calvariae and osteoblast-enriched cells. J Bone Miner Res 1992; 7:1085.
  30. Bressot C, Meunier PJ, Lejeune E, et al. Histomorphometric profile, pathophysiology and reversibility of corticosteroid-induced osteoporosis. Metab Bone Dis Rel Res 1979; 1:303.
  31. Mitchell DR, Jackson TW, Lyles KW. Effects of short-term administration of glucocorticoids on bone metabolism in healthy elderly men. J Am Geriatr Soc 1991; 39:1179.
  32. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000; 15:993.
  33. Angeli A, Guglielmi G, Dovio A, et al. High prevalence of asymptomatic vertebral fractures in post-menopausal women receiving chronic glucocorticoid therapy: a cross-sectional outpatient study. Bone 2006; 39:253.
  34. Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004; 19:893.
  35. Rossini M, Viapiana O, Vitiello M, et al. Prevalence and incidence of osteoporotic fractures in patients on long-term glucocorticoid treatment for rheumatic diseases: the Glucocorticoid Induced OsTeoporosis TOol (GIOTTO) study. Reumatismo 2017; 69:30.
  36. Curtis JR, Westfall AO, Allison J, et al. Population-based assessment of adverse events associated with long-term glucocorticoid use. Arthritis Rheum 2006; 55:420.
  37. van Staa TP, Geusens P, Pols HA, et al. A simple score for estimating the long-term risk of fracture in patients using oral glucocorticoids. QJM 2005; 98:191.
  38. Tatsuno I, Sugiyama T, Suzuki S, et al. Age dependence of early symptomatic vertebral fracture with high-dose glucocorticoid treatment for collagen vascular diseases. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:1671.
  39. Sugiyama T, Suzuki S, Yoshida T, et al. Age, initial dose and dose increase are independent risk factors for symptomatic vertebral fractures in glucocorticoid-treated male patients. Intern Med 2011; 50:817.
  40. Waljee AK, Rogers MA, Lin P, et al. Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study. BMJ 2017; 357:j1415.
  41. Rüegsegger P, Medici TC, Anliker M. Corticosteroid-induced bone loss. A longitudinal study of alternate day therapy in patients with bronchial asthma using quantitative computed tomography. Eur J Clin Pharmacol 1983; 25:615.
  42. Gluck OS, Murphy WA, Hahn TJ, Hahn B. Bone loss in adults receiving alternate day glucocorticoid therapy. A comparison with daily therapy. Arthritis Rheum 1981; 24:892.
  43. Dore RK. How to prevent glucocorticoid-induced osteoporosis. Cleve Clin J Med 2010; 77:529.
  44. Iki M, Fujimori K, Okimoto N, et al. Rapid reduction in fracture risk after the discontinuation of long-term oral glucocorticoid therapy: a retrospective cohort study using a nationwide health insurance claims database in Japan. Osteoporos Int 2025; 36:81.
  45. McDougall R, Sibley J, Haga M, Russell A. Outcome in patients with rheumatoid arthritis receiving prednisone compared to matched controls. J Rheumatol 1994; 21:1207.
  46. Michel BA, Bloch DA, Fries JF. Predictors of fractures in early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1991; 18:804.
  47. Lems WF, Jahangier ZN, Jacobs JW, Bijlsma JW. Vertebral fractures in patients with rheumatoid arthritis treated with corticosteroids. Clin Exp Rheumatol 1995; 13:293.
  48. Suliman AM, Freaney R, Smith TP, et al. The impact of different glucocorticoid replacement schedules on bone turnover and insulin sensitivity in patients with adrenal insufficiency. Clin Endocrinol (Oxf) 2003; 59:380.
  49. Peacey SR, Guo CY, Robinson AM, et al. Glucocorticoid replacement therapy: are patients over treated and does it matter? Clin Endocrinol (Oxf) 1997; 46:255.
  50. Florkowski CM, Holmes SJ, Elliot JR, et al. Bone mineral density is reduced in female but not male subjects with Addison's disease. N Z Med J 1994; 107:52.
  51. Zelissen PM, Croughs RJ, van Rijk PP, Raymakers JA. Effect of glucocorticoid replacement therapy on bone mineral density in patients with Addison disease. Ann Intern Med 1994; 120:207.
  52. Jääskeläinen J, Voutilainen R. Bone mineral density in relation to glucocorticoid substitution therapy in adult patients with 21-hydroxylase deficiency. Clin Endocrinol (Oxf) 1996; 45:707.
  53. Humphrey MB, Russell L, Danila MI, et al. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2023; 75:2405.
  54. Adler RA. Glucocorticoid-Induced Osteoporosis: Management Challenges in Older Patients. J Clin Densitom 2019; 22:20.
  55. Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporos Int 2011; 22:809.
  56. Cauley JA, Hochberg MC, Lui LY, et al. Long-term risk of incident vertebral fractures. JAMA 2007; 298:2761.
  57. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 2004; 35:375.
  58. Kalpakcioglu BB, Engelke K, Genant HK. Advanced imaging assessment of bone fragility in glucocorticoid-induced osteoporosis. Bone 2011; 48:1221.

Có thể bạn quan tâm