dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

,

Xử trí tăng huyết áp nặng không triệu chứng (tăng huyết áp khẩn trương) ở người lớn

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU VÀ ĐỊNH NGHĨA

Tăng huyết áp nặng ở người lớn (thường được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥180 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥120 mmHg) có thể dẫn đến nhiều biến chứng cấp tính đe dọa tính mạng; bất kỳ tình trạng nào trong số đó đều được xem là một cấp cứu tăng huyết áp 1-3. Các biến chứng này bao gồm bệnh não do tăng huyết áp, xuất huyết võng mạc, phù gai thị, hoặc tổn thương thận cấp và bán cấp. Nội dung chi tiết về các biểu hiện và hướng xử trí cấp cứu tăng huyết áp được trình bày ở một bài viết riêng biệt. (Xem “Bệnh võng mạc do tăng huyết áp mức độ trung bình đến nặng và bệnh não do tăng huyết áp ở người lớn”.)

Tuy nhiên, phổ biến hơn nhiều là trường hợp bệnh nhân có trị số huyết áp ở mức “nặng” (tức là ≥180/≥120 mmHg) nhưng tương đối hoặc hoàn toàn không có triệu chứng, hoặc đôi khi chỉ kèm đau đầu nhẹ, và đặc biệt là không có dấu hiệu hay triệu chứng của tổn thương cơ quan đích cấp tính 4-6. Tình trạng tăng huyết áp nặng không triệu chứng này đôi khi được gọi là tăng huyết áp khẩn cấp. Tương tự như cấp cứu tăng huyết áp, tình trạng này xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị tăng huyết áp mạn tính hoặc không tuân thủ chế độ ăn giảm muối 1,7. Tăng huyết áp nặng cũng có thể khởi phát ở cả những bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt nếu họ tiêu thụ một lượng muối lớn 8, và tình trạng này có thể được kiểm soát bằng cách quay lại chế độ ăn giảm muối 9. (Xem “Tổng quan về tăng huyết áp trong bệnh thận cấp và mạn tính”.)

Bài viết này đánh giá hướng xử trí tăng huyết áp nặng không triệu chứng, hay còn gọi là tăng huyết áp khẩn cấp. Các khuyến cáo dưới đây chỉ áp dụng cho những bệnh nhân không có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích cấp tính hoặc đang tiến triển.

Việc thăm khám bệnh nhân tăng huyết áp, xử trí cấp cứu tăng huyết áp, và điều trị tăng huyết áp nặng ở phụ nữ mang thai được thảo luận riêng biệt:

ĐÁNH GIÁ

Khía cạnh quan trọng nhất trong đánh giá ban đầu ở bệnh nhân có huyết áp tăng rất cao là loại trừ tổn thương cơ quan đích cấp tính đang tiến triển, vốn là yếu tố xác định chẩn đoán cấp cứu tăng huyết áp thay vì tăng huyết áp nặng không triệu chứng. (Xem “Đánh giá và xử trí cấp cứu tăng huyết áp ở người lớn”.)

Ngoài ra, cần nhanh chóng xác nhận tình trạng tăng huyết áp nặng bằng cách đo lặp lại với kỹ thuật đúng (bảng 1). Kỹ thuật đo huyết áp đã được trình bày chi tiết trong một bài viết khác. (Xem “Tăng huyết áp ở người lớn: Đo huyết áp và chẩn đoán”.)

ĐIỀU TRỊ

Phương pháp tối ưu để quản lý bệnh nhân tăng huyết áp nặng không triệu chứng hiện vẫn chưa rõ ràng. Dữ liệu từ cơ quan đăng ký Nghiên cứu Điều trị Tăng huyết áp Cấp tính (STAT) cho thấy việc quản lý ngoại trú đối với những bệnh nhân này còn hạn chế và nhiều bệnh nhân không quay lại tái khám sau khi được đánh giá 10. Bên cạnh đó, phần lớn các bệnh nhân này sẽ quay lại khoa cấp cứu vì tình trạng tăng huyết áp tái phát không kiểm soát được trong vòng ba tháng.

Tiếp cận tổng thể

Có một số câu hỏi liên quan đến việc quản lý bệnh nhân tăng huyết áp nặng không triệu chứng:

  • Cần hạ huyết áp nhanh đến mức nào? – Huyết áp nên được hạ trong khoảng thời gian từ vài giờ đến vài ngày. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ cao bị thiếu máu não hoặc cơ tim do hạ huyết áp quá nhanh, cần cân nhắc tốc độ hạ huyết áp chậm hơn. Việc xác định tốc độ hạ huyết áp cụ thể sẽ được thảo luận ở phần dưới. (Xem ‘Tốc độ hạ huyết áp’ bên dưới.)
  • Mục tiêu huyết áp trong giai đoạn này là bao nhiêu? – Thông thường, nên hạ huyết áp xuống mức < 160/ < 100 mmHg. Tuy nhiên, không nên giảm huyết áp động mạch trung bình quá 25 đến 30 phần trăm trong vòng hai đến bốn giờ đầu tiên 10-17. Do đó, mục tiêu huyết áp ngắn hạn trong vài giờ đầu có thể cần duy trì ở mức cao hơn 160/100 mmHg đối với những bệnh nhân nhập viện với trị số huyết áp rất cao. Cách tiếp cận này chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng và chủ yếu dựa trên kinh nghiệm lâm sàng. Về lâu dài, huyết áp thường nên được đưa về mức thấp hơn (ví dụ: < 140/ < 90 mmHg hoặc < 130/ < 80 mmHg) 2,3. (Xem ‘Mục tiêu giảm huyết áp’ bên dưới.)
  • Làm thế nào để đạt được mục tiêu này? – Chiến lược hạ huyết áp cho những bệnh nhân này phụ thuộc vào việc liệu huyết áp cần hạ nhanh (trong vòng vài giờ) hay hạ từ từ (trong vòng vài ngày). Ngoài ra, việc đưa bệnh nhân vào một căn phòng yên tĩnh để nghỉ ngơi có thể giúp huyết áp tâm thu giảm từ 10 đến 20 mmHg hoặc hơn. (Xem ‘Các chiến lược điều trị’ bên dưới.)

Nếu cần hạ huyết áp trong vòng vài giờ, một số bác sĩ lâm sàng sử dụng clonidine đường uống hoặc captopril đường uống, bất chấp hiệu quả không ổn định và các tác dụng phụ đã biết của các thuốc này 11-14. Các thuốc tác dụng ngắn thường được ưu tiên khi huyết áp bắt buộc phải xuống dưới một ngưỡng nhất định trước khi xuất viện. Ngược lại, nhiều bác sĩ lâm sàng khác ưu tiên dùng thuốc tác dụng kéo dài (ví dụ: amlodipine, chlorthalidone) và hẹn bệnh nhân tái khám tại cơ sở chăm sóc ban đầu trong vòng một đến hai ngày tới.

Nếu cần hạ huyết áp trong vòng vài ngày, phương pháp xử trí của chúng tôi phụ thuộc vào từng tình huống cụ thể. Nhìn chung, việc điều trị bao gồm tái sử dụng thuốc hạ áp (ở những bệnh nhân không tuân thủ điều trị trước đó), khởi trị bằng thuốc hạ áp (nếu bệnh nhân chưa từng được điều trị), hoặc bổ sung thêm một loại thuốc hạ áp khác (ở những bệnh nhân đang được điều trị).

Tốc độ hạ huyết áp

Tốc độ cần thiết để đưa huyết áp về mức an toàn vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi và không dựa trên bằng chứng y học chất lượng cao. Trong trường hợp không có triệu chứng, khuyến cáo nên hạ huyết áp từ từ trong khoảng thời gian từ vài giờ đến vài ngày 1,11.

Khuyến cáo này được đưa ra nhằm cân bằng hai mối lo ngại chính:

  • Nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi (ví dụ: đột quỵ, tổn thương thận cấp hoặc nhồi máu cơ tim) nếu huyết áp bị hạ quá nhanh hoặc xuống dưới ngưỡng mà cơ chế tự điều hòa có thể duy trì tưới máu mô đầy đủ 12,18,19.
  • Nguy cơ tiềm ẩn về các biến cố tim mạch cấp tính do tình trạng tăng huyết áp nặng gây ra nếu huyết áp không được hạ xuống kịp thời và đầy đủ. Đối với bệnh nhân đến khám tại khoa cấp cứu vì tăng huyết áp nặng, các khía cạnh pháp lý cũng là một phần động lực khiến bác sĩ muốn hạ huyết áp trong thời gian ngắn.

Chưa có bằng chứng chứng minh lợi ích của việc hạ huyết áp nhanh ở những bệnh nhân tăng huyết áp nặng không triệu chứng 3,11,15,16,18,20, và hầu hết bệnh nhân xuất hiện trong môi trường ngoại trú đều có thể được quản lý tại cộng đồng. Các phát hiện sau đây mang tính minh họa:

  • Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 59.535 bệnh nhân tăng huyết áp nặng không triệu chứng tại cơ sở ngoại trú, việc chuyển tuyến đến khoa cấp cứu không cho thấy lợi ích đáng kể so với việc để bệnh nhân về nhà và quản lý huyết áp ngoại trú 20. Sau sáu tháng, tỷ lệ xảy ra các biến cố tim mạch lớn ở cả hai nhóm là tương đương và ở mức thấp (0,9%), đồng thời nhóm bệnh nhân được cho về nhà có tỷ lệ nhập viện trong vòng 30 ngày thấp hơn (48% so với 59%). Mặc dù tỷ lệ kiểm soát huyết áp sau một tháng ở nhóm được chuyển đến khoa cấp cứu cao hơn, nhưng sự khác biệt này không còn ghi nhận sau sáu tháng.
  • Một nghiên cứu hồi cứu lớn khác trên 1016 bệnh nhân đến khoa cấp cứu cho thấy: 435 bệnh nhân được điều trị hạ áp cấp tính và 581 bệnh nhân không được điều trị cấp tính 21. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ quay lại khoa cấp cứu sau 24 giờ và 30 ngày; đồng thời cũng không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong sau 30 ngày và một năm.

Nhìn chung, nguy cơ tử vong hoặc nhập viện do tim mạch ở những bệnh nhân tăng huyết áp nặng không triệu chứng tương đương với những bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát kèm theo một yếu tố nguy cơ tim mạch khác, và thấp hơn so với bệnh nhân bị cấp cứu tăng huyết áp 6,20,22-25.

Ngược lại, việc điều trị hạ áp nhanh và mạnh tay có thể gây thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu não, cơ tim, hoặc tổn thương thận cấp nếu huyết áp giảm xuống dưới ngưỡng mà cơ chế tự điều hòa có thể duy trì tưới máu mô 12,19,26. Tình trạng này thường được mô tả nhất khi sử dụng nifedipine ngậm dưới lưỡi, loại thuốc thường dẫn đến việc hạ huyết áp không thể kiểm soát và khó dự đoán, cũng như các biến chứng thiếu máu cục bộ nghiêm trọng 19. Tuy nhiên, các thuốc khác cũng có thể gây hạ huyết áp nhanh, mạnh và không dự đoán trước được. Ví dụ, trong một nghiên cứu, 147 bệnh nhân nhập viện tại một trung tâm với huyết áp tâm thu ≥220 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥120 mmHg đã được theo dõi sau khi dùng thuốc hạ áp 27. Sau năm giờ, huyết áp tâm thu đã giảm xuống < 140 mmHg ở 30 bệnh nhân và < 120 mmHg ở 9 bệnh nhân; 14 bệnh nhân (9%) có mức giảm huyết áp tâm thu hơn 100 mmHg. Clonidine là thuốc liên quan đến tình trạng tụt huyết áp đột ngột nhất.

Khi quyết định tốc độ hạ huyết áp, cần cân nhắc nguy cơ xảy ra biến cố bất lợi của từng bệnh nhân và thời gian dự kiến của tình trạng tăng huyết áp. Ví dụ, bệnh nhân cao tuổi có thể đối mặt với nguy cơ thiếu máu não hoặc cơ tim đặc biệt cao nếu huyết áp bị hạ quá mức và/hoặc quá nhanh. Ở những bệnh nhân này, những người thường có áp lực mạch cao (ví dụ: huyết áp tâm trương < 90 mmHg với huyết áp tâm thu ≥180 mmHg), mục tiêu huyết áp ban đầu có thể cần được thực hiện chậm hơn nữa (ví dụ: trong vòng một tuần hoặc hơn).

Mục tiêu giảm huyết áp

Ở người lớn mắc tăng huyết áp nặng không triệu chứng, mục tiêu ngắn hạn của việc quản lý là đưa huyết áp xuống mức ≤160/≤100 mmHg. Tuy nhiên, huyết áp động mạch trung bình không nên giảm quá 25 đến 30 phần trăm trong vài giờ đầu tiên 11,15.

Các chiến lược điều trị

Tất cả bệnh nhân nên được sắp xếp nghỉ ngơi trong một căn phòng yên tĩnh. Ví dụ, trong một nghiên cứu, 30 phút nghỉ ngơi tại phòng yên tĩnh đã giúp huyết áp giảm ≥20/10 mmHg ở 32 phần trăm người lớn mắc tăng huyết áp nặng không triệu chứng 28. Nếu phương pháp này không hiệu quả, có thể cân nhắc chỉ định thuốc hạ áp.

Khi cần hạ huyết áp trong vòng vài giờ

Những bệnh nhân được đánh giá có nguy cơ cao xảy ra các biến cố tim mạch cấp tính do tăng huyết áp nặng, bao gồm cả những người đã biết có phình động mạch chủ hoặc phình mạch nội sọ, cần được hạ huyết áp trong khoảng thời gian vài giờ.

Nhiều phương thức điều trị đã được sử dụng để hạ huyết áp trong thời gian ngắn này, bao gồm nifedipine đường uống hoặc ngậm dưới lưỡi, nitrates, captopril, hoặc clonidine hoặc hydralazine đường uống 13,17,29. Tuy nhiên, nifedipine ngậm dưới lưỡi bị chống chỉ định trong bối cảnh này và không được phép sử dụng. Như đã đề cập ở trên, liệu pháp hạ áp mạnh tay có thể gây thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu não, cơ tim nếu huyết áp giảm xuống dưới ngưỡng mà cơ chế tự điều hòa có thể duy trì tưới máu mô 12,19,26. Tình trạng này thường được mô tả nhất với nifedipine ngậm dưới lưỡi, thuốc có thể dẫn đến việc giảm huyết áp khó dự đoán và không thể kiểm soát, cũng như gây ra các biến chứng thiếu máu cục bộ nghiêm trọng 19. Đây là lý do chính khiến việc sử dụng viên nang nifedipine cho tăng huyết áp không được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (US FDA) phê duyệt, và là lý do tại sao các đơn vị hồi sức tích cực và khoa cấp cứu tại hầu hết các bệnh viện hạn chế sử dụng thuốc này 30.

Có sự khác biệt giữa các khu vực và quốc gia trong lựa chọn ban đầu của liệu pháp thuốc đường uống cho bệnh nhân tăng huyết áp nặng không triệu chứng. Tại một số nơi, chính sách địa phương quy định huyết áp phải được điều trị và hạ xuống dưới một ngưỡng tùy ý trước khi bệnh nhân được xuất viện; trong những trường hợp đó, hai loại thuốc phổ biến nhất là 14:

  • Clonidine đường uống (nhưng không nhằm mục đích điều trị lâu dài)
  • Captopril đường uống (nếu bệnh nhân không bị quá tải thể tích)

Tuy nhiên, các thuốc đường uống khác đôi khi cũng được sử dụng để hạ huyết áp nhanh 14,27. Ngoài ra, một số chuyên gia chọn các thuốc tác dụng kéo dài (tức là những loại thường được sử dụng để điều trị tăng huyết áp mạn tính) thay vì các thuốc tác dụng ngắn.

Sau khi dùng thuốc hạ áp, bệnh nhân được theo dõi trong vài giờ để xác định huyết áp có giảm được 20 đến 30 mmHg hay không. Sau đó, một loại thuốc tác dụng kéo dài sẽ được kê đơn và bệnh nhân được cho về nhà, kèm theo hẹn tái khám trong vòng vài ngày. Mức giảm huyết áp có thể mất nhiều thời gian hơn tương đối với captopril và có thể quá mức ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch thận có ý nghĩa về mặt huyết động.

Một phương pháp tiếp cận thay thế an toàn hơn có thể là không sử dụng các thuốc tác dụng ngắn này mà bắt đầu bằng một loại thuốc tác dụng kéo dài (ví dụ: amlodipine, chlorthalidone) với việc hẹn tái khám tại phòng khám sau một hoặc hai ngày. Chiến lược này có thể ưu việt hơn chiến lược sử dụng các thuốc hạ áp tác dụng ngắn 20,21 và cuối cùng có thể dẫn đến việc đánh giá lại các chính sách bắt buộc sử dụng thuốc hạ áp tác dụng ngắn. (Xem ‘Khi cần hạ huyết áp trong vòng vài ngày’ bên dưới.)

Khi cần hạ huyết áp trong vòng vài ngày

Đối với bệnh nhân tăng huyết áp nặng không triệu chứng và không cần hạ huyết áp cấp tốc (xem phần trên), nên hạ huyết áp từ từ trong vài ngày. Ở những bệnh nhân trước đây không tuân thủ điều trị, việc tái sử dụng các thuốc thường dùng thường là đủ.

Tăng huyết áp đã được điều trị trước đó

Ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc hạ áp, các can thiệp sau đây (tùy thuộc vào tình trạng cụ thể) có thể phù hợp 16,18:

  • Tái sử dụng các thuốc trước đó cho bệnh nhân không tuân thủ (đồng thời cố gắng tránh các thuốc liên quan đến hiện tượng tăng huyết áp dội ngược, ví dụ: chất chủ vận alpha-2 trung ương, thuốc chẹn beta liều cao).
  • Tăng liều thuốc hạ áp hiện tại hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác. Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân đang dùng thuốc với liều dưới mức điều trị.
  • Bổ sung thuốc lợi tiểu phù hợp với chức năng thận của bệnh nhân, đồng thời củng cố chế độ ăn hạn chế muối ở những người có tình trạng tăng huyết áp nặng lên do tiêu thụ nhiều muối.
Tăng huyết áp chưa được điều trị

Đối với bệnh nhân chưa từng được điều trị, có một vài lựa chọn khả thi. Hướng tiếp cận cần xem xét nguy cơ của từng bệnh nhân nếu tình trạng tăng huyết áp kéo dài, thời gian ước tính của tình trạng này, và nguy cơ thiếu máu não hoặc cơ tim nếu hạ huyết áp quá nhanh 15,16,18.

Hiện chưa có dữ liệu ủng hộ việc sử dụng một loại thuốc cụ thể nào cho những bệnh nhân cần hạ huyết áp trong vòng vài ngày. Có thể bắt đầu bằng thuốc chẹn kênh canxi (nhưng không dùng nifedipine ngậm dưới lưỡi), thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB). Các ví dụ trong những nhóm này bao gồm nifedipine đường uống (dạng bào chế tác dụng kéo dài), metoprolol XL đường uống, hoặc ramipril.

Việc lựa chọn thuốc nên cân nhắc loại thuốc hạ áp phù hợp nhất cho mục tiêu điều trị lâu dài và các bệnh lý nền có thể chịu ảnh hưởng tích cực hoặc tiêu cực bởi thuốc hạ áp đó (bảng 2). (Xem “Lựa chọn liệu pháp thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (vô căn)”.)

Một số chuyên gia khởi trị bằng hai loại thuốc hoặc một thuốc phối hợp cho những bệnh nhân này. Cơ sở của cách làm này là hầu hết bệnh nhân có huyết áp cao hơn mục tiêu ≥20/10 mmHg sẽ cần hai hoặc nhiều thuốc hạ áp mạn tính để đạt được huyết áp mục tiêu 3,15,31,32. Nếu ở một bệnh nhân chưa từng điều trị có tăng huyết áp nặng không triệu chứng, mục tiêu là hạ huyết áp trong vài ngày (thay vì vài giờ) và sử dụng phối hợp các thuốc sẽ được tiếp tục để điều trị lâu dài, chúng tôi sẽ bắt đầu bằng một thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài cộng với thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể tác dụng kéo dài. Lựa chọn này dựa trên kết quả của thử nghiệm ACCOMPLISH, vốn được thảo luận ở một bài viết khác. (Xem “Lựa chọn liệu pháp thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (vô căn)”.)

Việc kết hợp hai loại thuốc tác dụng kéo dài với liều vừa phải khó có khả năng gây giảm huyết áp nhanh và nguy hiểm. Tuy nhiên, việc khởi trị đồng thời hai loại thuốc phải đi kèm với theo dõi huyết áp chặt chẽ, vì tác dụng đầy đủ của cả hai thuốc có thể cần vài ngày mới đạt được và các hậu quả bất lợi có thể xảy ra nếu huyết áp giảm quá nhanh. Điều này đặc biệt đúng ở những bệnh nhân có bệnh lý mạch máu não, những người thường cần được cân nhắc hạ huyết áp thận trọng hơn.

Theo dõi và tái khám

Bệnh nhân tăng huyết áp nặng không triệu chứng thường được quản lý tại khoa cấp cứu, vì việc loại trừ tổn thương cơ quan đích cấp tính đòi hỏi phải thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng, đồng thời bệnh nhân có thể cần dùng thuốc và theo dõi trong vài giờ. Tuy nhiên, bệnh nhân thường có thể được quản lý an toàn tại phòng khám nếu việc đánh giá và xử trí được thực hiện đầy đủ tại cơ sở đó. (Xem “Tăng huyết áp ở người lớn: Đo huyết áp và chẩn đoán”, mục ‘Đánh giá bổ sung và theo dõi’.)

Việc quản lý đối với bệnh nhân chưa có hồ sơ theo dõi là một thách thức. Trong một số ít trường hợp, những bệnh nhân này có thể cần nhập viện. Ngoài ra, những bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra các biến cố tim mạch cấp tính (ví dụ: đái tháo đường lâu năm, đã biết mắc bệnh mạch vành hoặc từng bị đột quỵ) có lẽ nên được cho nhập viện. (Xem “Nguy cơ tim mạch của tăng huyết áp”, mục ‘Tác động cộng hưởng của tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ khác’.)

Lý tưởng nhất, bệnh nhân nên được theo dõi trong vài giờ để đảm bảo huyết áp ổn định hoặc có cải thiện, tình trạng không triệu chứng vẫn được duy trì, và họ đã được giới thiệu đến nguồn chăm sóc y tế dài hạn phù hợp. Nếu đáp ứng các điều kiện này, bệnh nhân có thể được cho về nhà và cần được theo dõi sát sao trong những ngày tiếp theo. Việc theo dõi tập trung vào các triệu chứng liên quan đến tăng hoặc hạ huyết áp và điều chỉnh thuốc để đạt được mục tiêu huyết áp ban đầu là ≤160/100 mmHg. Đối với những bệnh nhân đáng tin cậy có thể tự theo dõi huyết áp tại nhà, việc theo dõi sát qua điện thoại có thể thay thế cho các buổi tái khám trực tiếp. Nếu bệnh nhân không có bác sĩ điều trị riêng, việc tái khám có thể cần thực hiện tại khoa cấp cứu, các cơ sở chăm sóc khẩn cấp hoặc các cơ sở chăm sóc cấp tính khác.

Trong những tuần và tháng tiếp theo, liều lượng và lựa chọn thuốc nên được điều chỉnh khi cần thiết để đạt được các mục tiêu huyết áp mong muốn. Các vấn đề này được thảo luận ở những bài viết khác:

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Định nghĩa – Tăng huyết áp nặng ở người lớn (thường được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥180 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥120 mmHg) có thể đi kèm với nhiều biến chứng cấp tính đe dọa tính mạng; bất kỳ tình trạng nào trong đó đều được xem là cấp cứu tăng huyết áp. Tuy nhiên, phổ biến hơn nhiều là trường hợp bệnh nhân có trị số huyết áp ở mức “nặng” (tức là ≥180/≥120 mmHg) nhưng tương đối hoặc hoàn toàn không có triệu chứng, thường chỉ kèm đau đầu nhẹ, và đặc biệt là không có dấu hiệu hoặc triệu chứng tổn thương cơ quan đích cấp tính. Tình trạng tăng huyết áp nặng không triệu chứng này đôi khi được gọi là tăng huyết áp khẩn cấp. (Xem ‘Giới thiệu và định nghĩa’ ở trên.)

Quản lý – Phương pháp quản lý tối ưu cho bệnh nhân tăng huyết áp nặng không triệu chứng vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, với nhóm bệnh nhân này, cách tiếp cận tổng thể của chúng tôi như sau (xem ‘Tiếp cận tổng thể’ ở trên):

Tốc độ điều trị – Chúng tôi đề xuất hạ huyết áp trong khoảng thời gian từ vài giờ đến vài ngày thay vì các khoảng thời gian dài hơn (Cấp độ 2C). Tốc độ đưa huyết áp về mức an toàn vẫn còn gây tranh cãi và không dựa trên bằng chứng y học chất lượng cao. Khuyến cáo này được đưa ra nhằm cân bằng hai mối lo ngại chính, bao gồm:

  • Nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi (ví dụ: đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim) nếu huyết áp bị hạ quá nhanh hoặc xuống dưới mức mà cơ chế tự điều hòa có thể duy trì tưới máu mô đầy đủ.
  • Nguy cơ tiềm ẩn về các biến cố tim mạch cấp tính do tình trạng tăng huyết áp nặng gây ra nếu huyết áp không được hạ xuống kịp thời và đầy đủ. Ở những bệnh nhân đến khám tại khoa cấp cứu vì tăng huyết áp nặng, các khía cạnh pháp lý tiềm ẩn cũng là một phần động lực khiến bác sĩ muốn hạ huyết áp trong vòng vài giờ.

Mục tiêu huyết áp ban đầu – Trong giai đoạn này, chúng tôi đề xuất hạ huyết áp xuống mức < 160/ < 100 mmHg hoặc mức giảm không quá 25 đến 30 phần trăm so với huyết áp nền (Cấp độ 2C). Do đó, mục tiêu huyết áp ngắn hạn có thể cần duy trì ở mức cao hơn 160/100 mmHg ở những bệnh nhân nhập viện với huyết áp rất cao, vì thiếu máu não, nhồi máu cơ tim hoặc tổn thương thận cấp có thể bị kích hoạt bởi liệu pháp hạ áp mạnh tay nếu huyết áp giảm xuống dưới ngưỡng mà cơ chế tự điều hòa có thể duy trì tưới máu mô. Cách tiếp cận này chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng và chủ yếu dựa trên kinh nghiệm lâm sàng. Về lâu dài, huyết áp thường nên được giảm sâu hơn (ví dụ: < 140/ < 90 hoặc < 130/ < 80 mmHg). (Xem ‘Mục tiêu giảm huyết áp’ ở trên.)

Các lựa chọn điều trị – Có nhiều lựa chọn để hạ huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp nặng không triệu chứng. Tất cả bệnh nhân nên được sắp xếp nghỉ ngơi trong một căn phòng yên tĩnh. Điều này có thể giúp huyết áp giảm ≥20/10 mmHg ở khoảng một phần ba số người lớn. Nếu không hiệu quả, có thể chỉ định dùng thuốc hạ áp. Chiến lược điều trị phụ thuộc vào việc mục tiêu là hạ huyết áp nhanh (trong vài giờ) hay chậm (trong vài ngày) (xem ‘Các chiến lược điều trị’ ở trên):

  • Để hạ huyết áp trong vòng vài giờ, một số bác sĩ sử dụng clonidine đường uống (nhưng không dùng làm liệu pháp lâu dài) hoặc captopril đường uống (nếu bệnh nhân không bị quá tải thể tích). Tuy nhiên, nifedipine ngậm dưới lưỡi bị chống chỉ định trong bối cảnh này và không được phép sử dụng. (Xem ‘Khi cần hạ huyết áp trong vòng vài giờ’ ở trên.)
  • Để hạ huyết áp trong vòng vài ngày, phương pháp xử trí của chúng tôi tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân. Nhìn chung, điều trị bao gồm tái sử dụng liệu pháp hạ áp (với bệnh nhân không tuân thủ), khởi trị (nếu bệnh nhân chưa từng điều trị), hoặc bổ sung thêm thuốc hạ áp khác (với bệnh nhân đang điều trị). (Xem ‘Khi cần hạ huyết áp trong vòng vài ngày’ ở trên.)

Phân loại và xử trí – Bệnh nhân tăng huyết áp nặng không triệu chứng thường được quản lý tại khoa cấp cứu vì việc loại trừ tổn thương cơ quan đích cấp tính đòi hỏi phải làm xét nghiệm, đồng thời bệnh nhân có thể (tùy vào quy trình địa phương) cần dùng thuốc và theo dõi trong vài giờ. Tuy nhiên, bệnh nhân thường có thể được quản lý an toàn tại phòng khám nếu việc đánh giá và xử trí được thực hiện đầy đủ. Việc quản lý đối với bệnh nhân chưa có hồ sơ theo dõi là một thách thức. Trong một số ít trường hợp, những bệnh nhân này có thể cần nhập viện. Ngoài ra, bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra các biến cố tim mạch cấp tính (ví dụ: đái tháo đường lâu năm, đã biết mắc bệnh mạch vành hoặc từng bị đột quỵ) nên được cho nhập viện. Lý tưởng nhất, nếu được điều trị cấp tính, bệnh nhân nên được theo dõi trong vài giờ để đảm bảo huyết áp ổn định hoặc cải thiện, vẫn duy trì trạng thái không triệu chứng và đã được giới thiệu đến nguồn chăm sóc y tế dài hạn phù hợp. (Xem ‘Theo dõi và tái khám’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Peixoto AJ. Acute Severe Hypertension. N Engl J Med 2019; 381:1843.
  2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71:e13.
  3. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39:3021.
  4. Astarita A, Covella M, Vallelonga F, et al. Hypertensive emergencies and urgencies in emergency departments: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2020; 38:1203.
  5. Kim BS, Kim HJ, Lyu M, et al. Clinical characteristics, practice patterns, and outcomes of patients with acute severe hypertension visiting the emergency department. J Hypertens 2021; 39:2506.
  6. Paini A, Tarozzi L, Bertacchini F, et al. Cardiovascular prognosis in patients admitted to an emergency department with hypertensive emergencies and urgencies. J Hypertens 2021; 39:2514.
  7. Boudville N, Ward S, Benaroia M, House AA. Increased sodium intake correlates with greater use of antihypertensive agents by subjects with chronic kidney disease. Am J Hypertens 2005; 18:1300.
  8. Mishra SI, Jones-Burton C, Fink JC, et al. Does dietary salt increase the risk for progression of kidney disease? Curr Hypertens Rep 2005; 7:385.
  9. Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S, et al. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension: results from a randomized trial. Hypertension 2009; 54:475.
  10. Katz JN, Gore JM, Amin A, et al. Practice patterns, outcomes, and end-organ dysfunction for patients with acute severe hypertension: the Studying the Treatment of Acute hyperTension (STAT) registry. Am Heart J 2009; 158:599.
  11. Zeller KR, Von Kuhnert L, Matthews C. Rapid reduction of severe asymptomatic hypertension. A prospective, controlled trial. Arch Intern Med 1989; 149:2186.
  12. O'Mailia JJ, Sander GE, Giles TD. Nifedipine-associated myocardial ischemia or infarction in the treatment of hypertensive urgencies. Ann Intern Med 1987; 107:185.
  13. Houston MC. The comparative effects of clonidine hydrochloride and nifedipine in the treatment of hypertensive crises. Am Heart J 1988; 115:152.
  14. Souza LM, Riera R, Saconato H, et al. Oral drugs for hypertensive urgencies: systematic review and meta-analysis. Sao Paulo Med J 2009; 127:366.
  15. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560.
  16. Handler J. Hypertensive urgency. J Clin Hypertens (Greenwich) 2006; 8:61.
  17. Elliott WJ. Hypertensive emergencies. Crit Care Clin 2001; 17:435.
  18. Cherney D, Straus S. Management of patients with hypertensive urgencies and emergencies: a systematic review of the literature. J Gen Intern Med 2002; 17:937.
  19. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA 1996; 276:1328.
  20. Patel KK, Young L, Howell EH, et al. Characteristics and Outcomes of Patients Presenting With Hypertensive Urgency in the Office Setting. JAMA Intern Med 2016; 176:981.
  21. Levy PD, Mahn JJ, Miller J, et al. Blood pressure treatment and outcomes in hypertensive patients without acute target organ damage: a retrospective cohort. Am J Emerg Med 2015; 33:1219.
  22. Afonso L, Bandaru H, Rathod A, et al. Prevalence, determinants, and clinical significance of cardiac troponin-I elevation in individuals admitted for a hypertensive emergency. J Clin Hypertens (Greenwich) 2011; 13:551.
  23. Guiga H, Decroux C, Michelet P, et al. Hospital and out-of-hospital mortality in 670 hypertensive emergencies and urgencies. J Clin Hypertens (Greenwich) 2017; 19:1137.
  24. Fragoulis C, Dimitriadis K, Siafi E, et al. Profile and management of hypertensive urgencies and emergencies in the emergency cardiology department of a tertiary hospital: a 12-month registry. Eur J Prev Cardiol 2022; 29:194.
  25. Vlcek M, Bur A, Woisetschläger C, et al. Association between hypertensive urgencies and subsequent cardiovascular events in patients with hypertension. J Hypertens 2008; 26:657.
  26. Narotam PK, Puri V, Roberts JM, et al. Management of hypertensive emergencies in acute brain disease: evaluation of the treatment effects of intravenous nicardipine on cerebral oxygenation. J Neurosurg 2008; 109:1065.
  27. Preston RA, Arciniegas R, DeGraff S, et al. Outcomes of minority patients with very severe hypertension (>220/>120 mmHg). J Hypertens 2019; 37:415.
  28. Grassi D, O'Flaherty M, Pellizzari M, et al. Hypertensive urgencies in the emergency department: evaluating blood pressure response to rest and to antihypertensive drugs with different profiles. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008; 10:662.
  29. Kaplan NM. Chapter 8: Hypertensive emergencies. In: Kaplan's Clinical Hypertension, 11th ed, Kaplan NM, Victor RG (Eds), Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2015. p.263.
  30. Winker MA. The FDA's decisions regarding new indications for approved drugs. Where's the evidence? JAMA 1996; 276:1342.
  31. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008; 359:2417.
  32. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Hypertens 2014; 32:3.

Có thể bạn quan tâm