Đánh giá ho ra máu không đe dọa tính mạng ở người lớn

Ho ra máu, hay việc ho ra máu, có thể dao động từ đờm có vệt máu đến máu tươi rõ rệt khi không có đờm đi kèm. Ho ra máu có chẩn đoán phân biệt rộng, nhưng nguyên nhân có thể được xác định ở phần lớn bệnh nhân (bảng 1). Điều quan trọng là phải xác định nguyên nhân và vị trí chảy máu để hướng dẫn điều trị.

Bài viết này sẽ xem xét việc đánh giá ho ra máu không đe dọa tính mạng ngay lập tức. Việc đánh giá và quản lý cấp tính ho ra máu đe dọa tính mạng và phổ nguyên nhân gây ho ra máu được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá và quản lý ho ra máu đe dọa tính mạng” và “Nguyên nhân ho ra máu ở người lớn”.)

Thuật ngữ ho ra máu (hemoptysis) thường đề cập đến việc ho ra máu có nguồn gốc từ đường hô hấp dưới. Viêm phế quản, ung thư phế quản và giãn phế quản là những nguyên nhân phổ biến nhất gây ho ra máu ở các nước phát triển, trong khi nhiễm trùng do Mycobacterium tuberculosis và Paragonimus westermani là những nguyên nhân phổ biến hơn ở các nước lưu hành bệnh. Các nguyên nhân khác nhau gây ho ra máu được thảo luận riêng (bảng 1). (Xem “Nguyên nhân gây ho ra máu ở người lớn”.)

Khi đã xác định rằng bệnh nhân không bị suy hô hấp hoặc ho ra máu đe dọa tính mạng ngay lập tức (tức là không có bằng chứng về nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh, sử dụng cơ phụ, hoặc tím tái), mục tiêu của đánh giá ban đầu là xác định tần suất và mức độ nghiêm trọng của chảy máu, xác định vị trí nguồn chảy máu, và xây dựng chẩn đoán phân biệt ban đầu (bảng 1 và thuật toán 1). (Xem “Nguyên nhân ho ra máu ở người lớn”.)

Một số đặc điểm liên quan đến nguy cơ ung thư phổi tăng cao và cần được khám phá như một phần của đánh giá ban đầu. Các câu hỏi liên quan đến các yếu tố nguy cơ ung thư phổi được cung cấp trong bảng (bảng 2). (Xem “Hút thuốc lá và các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn khác gây ung thư phổi”).

Các xét nghiệm phòng thí nghiệm bổ sung, được xác định bởi bệnh sử lâm sàng và chụp X-quang ngực, có thể bao gồm cấy đờm (bao gồm mycobacteria) và xét nghiệm huyết thanh học (ví dụ: kháng thể nhân tự thân, kháng thể bào tương bạch cầu trung tính, kháng thể màng đáy cầu thận, kháng thể cardiolipin, và/hoặc xét nghiệm giải phóng interferon-gamma). Các bộ xét nghiệm virus hô hấp có thể được xem xét trong bối cảnh lâm sàng thích hợp, đặc biệt vì ho ra máu tự phát có thể là biểu hiện ban đầu nhưng bất thường của bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) 4.

Chụp X-quang ngực cho thấy một hoặc nhiều khoang đỉnh có thể phù hợp với bệnh lao tái hoạt và dẫn đến việc cấy mẫu, trong khi nhiều nốt, khoang hoặc vùng mờ lan tỏa (gợi ý xuất huyết) ở bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ lao có thể dẫn đến đánh giá huyết thanh học tìm viêm mạch; đôi khi cả hai khả năng này được khám phá đồng thời. Mặt khác, bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lâu năm và khối trung tâm thường sẽ không cần các xét nghiệm huyết thanh học này.

Nếu nghi ngờ suy tim là nguyên nhân đóng góp, mức peptide natriuretic não huyết tương (BNP) hoặc N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) có thể hữu ích.

Sinh thiết tế bào đờm hiếm khi được chỉ định ở bệnh nhân sẽ thực hiện nội soi phế quản, vì các mẫu nội soi phế quản có khả năng xác định ung thư cao hơn nhiều. Tuy nhiên, nếu chụp X-quang ngực gợi ý ung thư phổi nguyên phát và bệnh nhân không phải là đối tượng nội soi phế quản, sinh thiết tế bào đờm có thể mang tính chẩn đoán. (Xem “Nội soi phế quản linh hoạt ở người lớn: Chỉ định và chống chỉ định”.)

Mức độ oxy hóa được đánh giá bằng đo độ bão hòa oxy mạch hoặc phân tích khí máu động mạch. Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thuyên tắc phổi, đặc biệt là những người có độ bão hòa oxy mạch giảm, nên được đánh giá thêm về thuyên tắc phổi (ví dụ: D-dimer hoặc chụp mạch CT phổi). (Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp tính nghi ngờ ở người lớn không mang thai”.)

Các phát hiện bất thường trên X-quang ngực có thể gợi ý nhiều nguyên nhân cụ thể gây ho ra máu (ví dụ: khối u phổi nguyên phát, lao, aspergilloma, hẹp van hai lá kèm phù phổi) hoặc có thể cho thấy một bất thường cần được điều tra thêm để xác định nguyên nhân. Mặc dù X-quang ngực bình thường là một dấu hiệu trấn an, nó không loại trừ hoàn toàn ác tính hoặc các quá trình khác cần điều trị cụ thể, như mô tả bên dưới 5. (Xem ‘Bệnh nhân có X-quang ngực bình thường’ bên dưới.)

Việc đánh giá thêm được định hướng bởi kết quả đánh giá ban đầu và diễn biến cũng như tái phát của ho ra máu. Ngoài ra, một số nghiên cứu có thể giúp xác định nguyên nhân không nghi ngờ dựa trên đánh giá ban đầu (thuật toán 1).

Các xét nghiệm thêm có thể bao gồm chụp cắt lớp vi tính (CT), nội soi phế quản linh hoạt, siêu âm tim, và chụp mạch phế quản hoặc phổi. Nội soi phế quản linh hoạt đặc biệt hữu ích, thường cho phép xác định vị trí ho ra máu và hình ảnh hóa bệnh lý nội phế quản gây chảy máu 8. Hầu hết các máy CT hiện nay sử dụng công nghệ CT đa đầu dò (MDCT) và tạo ra các lát cắt mỏng cung cấp thông tin bổ sung cho nội soi phế quản linh hoạt 9. (Xem “Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao của phổi”.)

Việc đánh giá và quản lý ho ra máu đe dọa tính mạng được mô tả riêng. (Xem “Đánh giá và quản lý ho ra máu đe dọa tính mạng”.)

Ví dụ, trong số 270 bệnh nhân (90 phần trăm là người hút thuốc cũ hoặc đang hút) bị ho ra máu và có phim X-quang ngực bình thường, khoảng 10 phần trăm được phát hiện mắc bệnh ác tính phổi 11. Trong các loạt ca khác, ác tính nội phế quản không thấy trên X-quang đã được tìm thấy bằng nội soi phế quản linh hoạt ở dưới 5 phần trăm 13-15. Các nguyên nhân không ác tính gây ho ra máu, chẳng hạn như giãn phế quản hoặc các rối loạn ảnh hưởng đến mạch máu phổi, có thể bị bỏ sót trên phim X-quang ngực ban đầu, nhưng được xác định bằng CT. Trong số các bệnh nhân có lượng ho ra máu lớn và phim X-quang ngực bình thường, khoảng 70 phần trăm được phát hiện bị giãn phế quản trên CT 16.

Thuyên tắc phổi là một nguyên nhân hiếm gặp gây ho ra máu; khi nghi ngờ, chụp mạch CT phổi sẽ được ưu tiên. (Xem “Nội soi phế quản linh hoạt ở người lớn: Tổng quan”.)

Nội soi phế quản linh hoạt và CT theo nhiều cách là các nghiên cứu bổ sung cho nhau, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm cụ thể trong các tình huống lâm sàng nhất định 9,17. CT có vẻ ưu việt hơn đối với giãn phế quản, ung thư và dị dạng động tĩnh mạch, trong khi nội soi phế quản linh hoạt có vẻ tốt hơn đối với các bất thường niêm mạc tinh tế (ví dụ: viêm phế quản, bệnh Dieulafoy, sarcoma Kaposi). Nội soi phế quản linh hoạt còn có lợi thế là cung cấp phương pháp lấy mẫu bệnh lý hoặc tế bào học.

Nói chung, chúng tôi cố gắng thực hiện nội soi phế quản trong giai đoạn ho ra máu hoạt động với hy vọng cải thiện khả năng chẩn đoán, mặc dù dữ liệu ủng hộ thực hành này còn hạn chế. Trong một nghiên cứu hồi cứu, nội soi phế quản linh hoạt được thực hiện cấp tính (trong khi ho ra máu hoặc trong vòng 48 giờ sau khi ho ra máu ngừng) có khả năng quan sát thấy chảy máu hoạt động (41 so với 8 phần trăm) hoặc vị trí của nó (34 so với 11 phần trăm) hơn nội soi phế quản trì hoãn 21. Tuy nhiên, kết quả lâm sàng không khác biệt đáng kể giữa nhóm sớm và nhóm muộn. Với tình trạng chảy máu hoạt động liên tục hoặc khó khăn trong việc lên lịch nội soi phế quản kịp thời tại phòng khám, việc nhập viện để theo dõi và đánh giá nhanh thường được chỉ định.

Ung thư phổi được tìm thấy ở khoảng 10 phần trăm bệnh nhân bị hemoptysis có yếu tố nguy cơ ung thư phổi và phim X-quang ngực bình thường 8,11. Tuy nhiên, con số này sẽ nhỏ hơn nhiều khi chụp CT không phát hiện bằng chứng ung thư.

Một nghiên cứu từ Đan Mạch cho thấy phần lớn các trường hợp hemoptysis không nghi ngờ ung thư trên CT là do nguyên nhân bí ẩn (cryptogenic) hoặc có nguyên nhân lành tính 22,23. Nội soi phế quản đã được thực hiện ở 92 phần trăm trong số 1185 bệnh nhân được đánh giá vì hemoptysis mà không có bằng chứng ung thư trên CT. Tám mươi ba phần trăm được xác định là hemoptysis nguyên nhân bí ẩn, 13 phần trăm bị nhiễm trùng đường hô hấp, và 2 phần trăm bị giãn phế quản. Điều quan trọng là không trường hợp nào được xác định là ung thư.

Một danh sách các câu hỏi để đánh giá nguy cơ ung thư phổi được cung cấp trong bảng (bảng 2). Đáng chú ý, hemoptysis do ung thư thường là thể tích nhỏ 5,6. Một số nghiên cứu đã xem xét vai trò của CT trong việc xác định ung thư ở bệnh nhân có phim X-quang ngực bình thường 6,11-13,15,24, và các hướng dẫn hiện tại ủng hộ việc chụp CT ngực có thuốc cản quang trong trường hợp này.

Các lý do thực hiện CT trước nội soi phế quản ở những bệnh nhân này bao gồm:

Nội soi phế quản được chỉ định ở những trường hợp CT không phát hiện gì hoặc những trường hợp CT phát hiện bất thường cần chẩn đoán mô (ví dụ: nghi ngờ ung thư). Những lợi ích tiềm năng của nội soi phế quản trong trường hợp này bao gồm việc xác định các khối u hoặc tổn thương nội phế quản nhỏ (ví dụ: dị dạng Dieulafoy, viêm phế quản, dị vật) có thể bị bỏ sót khi chụp CT. Ngoài ra, nội soi phế quản cho phép lấy mẫu để phân tích vi sinh, tế bào học và mô học cũng như xác định xem các can thiệp nội soi phế quản (ví dụ: laser, đông bằng plasma argon, đốt điện) có phù hợp hay không.

Khi đánh giá các nốt phổi, việc chụp CT ngực có tiêm thuốc cản quang trước khi nội soi phế quản thường được ưu tiên để phân giai đoạn sơ bộ và hướng dẫn lấy mẫu mô tại thời điểm nội soi phế quản (ví dụ: sinh thiết nội phế quản, chọc hút kim dưới hướng dẫn siêu âm nội phế quản [EBUS-TBNA], chọc hút kim nhỏ siêu âm nội soi thực quản [EUS-FNA] hạch bạch huyết). Trong một số trường hợp, cần kết hợp nhiều thủ thuật hoặc phẫu thuật cắt bỏ để xác định chẩn đoán. (Xem “Lựa chọn phương thức chẩn đoán và phân giai đoạn cho bệnh nhân nghi ung thư phổi không tế bào nhỏ”.)

Các xét nghiệm phòng thí nghiệm thích hợp bao gồm nhuộm Gram và acid fast đờm, cấy máu, xét nghiệm kháng thể bào tương trung tính (ANCA), và xét nghiệm huyết thanh học nhiễm trùng do mycobactéri hoặc nấm (ví dụ: xét nghiệm giải phóng interferon-gamma, kháng nguyên polysaccharide histoplasma, kháng nguyên cryptococcal, beta-D-glucan).

Nói chung, khi thấy hoặc nghi ngờ nhiều nốt, nốt có khoang, hoặc viêm phổi hoại tử dựa trên phim X-quang ngực, bước tiếp theo là chụp CT để xác định đặc điểm các bất thường và xác định bất kỳ tổn thương phổi hoặc trung thất bổ sung nào. CT thường hữu ích trong việc hướng dẫn các thủ thuật chẩn đoán xâm lấn.

Nội soi phế quản kết hợp rửa phế g (với các biện pháp phòng ngừa thích hợp đối với lao) thường được thực hiện khi có khoang để lấy mẫu nuôi cấy và tế bào học. Đối với nhiều nốt không có khoang, đặc biệt là những nốt ở vị trí ngoại vi, chọc hút bằng kim qua thành ngực hoặc sinh thiết phổi qua phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video hoặc mở lồng ngực có thể có khả năng chẩn đoán cao hơn. (Xem “Nguyên tắc và kỹ thuật cơ bản của rửa phế g” và “Đánh giá chẩn đoán nốt phổi tình cờ”, phần ‘Các lựa chọn quản lý’.)

Các vùng mờ dạng kính mờ hoặc đông đặc có thể gợi ý suy tim, xuất huyết phế g lan tỏa, hạt viêm với viêm đa mạch, bệnh kháng thể màng đáy cầu thận (Goodpasture), và hemosiderosis phổi vô căn. Do đó, các xét nghiệm phòng thí nghiệm thích hợp bao gồm mức peptide natriuretic não huyết tương (BNP, hoặc pro-BNP N-terminal), sàng lọc rối loạn chảy máu và xét nghiệm huyết thanh học tìm kháng thể kháng nhân, kháng bào tương trung tính, kháng màng đáy cầu thận và kháng phospholipid, tất cả đều liên quan đến xuất huyết phế g lan tỏa. Xét nghiệm huyết thanh học tìm kháng thể liên quan đến bệnh celiac có thể hỗ trợ chẩn đoán hemosiderosis phổi vô căn. (Xem “Xác định nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của suy tim hoặc bệnh cơ tim” và “Các hội chứng xuất huyết phế g lan tỏa” và “Viêm hạt với viêm đa mạch và viêm đa mạch hiển vi: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Bệnh kháng Anti-GBM (Goodpasture): Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Hội chứng kháng phospholipid: Chẩn đoán” và “Hemosiderosis phổi vô căn”.)

Ngoài đánh giá phòng thí nghiệm, siêu âm tim có thể được chỉ định để đánh giá đầy đủ hơn về bệnh van tim hoặc rối loạn chức năng tâm thất trái.

Chẩn đoán xuất huyết phế g được thực hiện bằng ba lần rửa phế g qua nội soi (BAL) liên tiếp tại một vị trí, cho thấy dịch tiết xuất huyết ngày càng nhiều, mặc dù BAL có thể âm tính giả và có thể không xác định được nguyên nhân của xuất huyết phế g. Trong trường hợp hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), nuôi cấy và phân tích tế bào học dịch BAL có thể hữu ích trong việc xác định tác nhân gây nhiễm trùng chịu trách nhiệm cho hội chứng này. (Xem “Các hội chứng xuất huyết phế g lan tỏa”, phần ‘Rửa phế g qua nội soi’ và “Các hội chứng xuất huyết phế g lan tỏa”, phần ‘Sinh thiết’.)

Sinh thiết da có thể chẩn đoán ở bệnh nhân có tổn thương da gợi ý viêm mạch, và nên lấy sinh thiết mô mỡ ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh amyloidosis. Sinh thiết phổi hoặc thận có thể cần thiết khi đánh giá trên không chẩn đoán. (Xem “Đánh giá người lớn có tổn thương da do viêm mạch”.)

Các cuộc điều tra lặp lại với các sự kiện tái phát cuối cùng có thể xác định nguyên nhân. Trong số 228 bệnh nhân bị hemoptysis tái phát và không có tổn thương gây bệnh nào trên CT, một nguồn chảy máu có thể ở đường hô hấp dưới đã được xác định bằng nội soi phế quản ở 37 bệnh nhân (16 phần trăm) 12. Trong số 191 bệnh nhân có CT và nội soi phế quản âm tính, 43 người có nguồn chảy máu ở đường hô hấp trên hoặc đang sử dụng thuốc chống đông máu. 148 người còn lại được theo dõi trung bình 781 ngày và hemoptysis tái phát ở 20 phần trăm. Trong số những bệnh nhân này, năm người bị hemoptysis chu kỳ kinh nguyệt, một người bị lao phổi, và một người bị viêm mạch đa cục; những người khác được coi là bị hemoptysis nguồn gốc không rõ. Trong một loạt bệnh nhân riêng biệt từ Đan Mạch bị hemoptysis và không nghi ngờ ác tính trên CT ngực, ung thư phổi đã được chẩn đoán ở dưới 2 phần trăm trong năm năm tiếp theo 22. (Xem “Nguyên nhân gây hemoptysis ở người lớn”, phần ‘Hemoptysis nguồn gốc không rõ’.)

1. Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med 2000; 28:1642.
2. Corder R. Hemoptysis. Emerg Med Clin North Am 2003; 21:421.
3. Ibrahim WH. Massive haemoptysis: the definition should be revised. Eur Respir J 2008; 32:1131.
4. Pasula S, Chandrasekar P. Spontaneous Hemoptysis in a Patient With COVID-19. Chest 2021; 160:e39.
5. Expert Panel on Thoracic Imaging, Olsen KM, Manouchehr-Pour S, et al. ACR Appropriateness Criteria® Hemoptysis. J Am Coll Radiol 2020; 17:S148.
6. Kang MJ, Kim JH, Kim YK, et al. 2018 Korean Clinical Imaging Guideline for Hemoptysis. Korean J Radiol 2018; 19:866.
7. Gagnon S, Quigley N, Dutau H, et al. Approach to Hemoptysis in the Modern Era. Can Respir J 2017; 2017:1565030.
8. Cardenas-Garcia J, Feller-Kopman D. POINT: Should All Initial Episodes of Hemoptysis Be Evaluated by Bronchoscopy? Yes. Chest 2018; 153:302.
9. Khalil A, Soussan M, Mangiapan G, et al. Utility of high-resolution chest CT scan in the emergency management of haemoptysis in the intensive care unit: severity, localization and aetiology. Br J Radiol 2007; 80:21.
10. Herth F, Ernst A, Becker HD. Long-term outcome and lung cancer incidence in patients with hemoptysis of unknown origin. Chest 2001; 120:1592.
11. Thirumaran M, Sundar R, Sutcliffe IM, Currie DC. Is investigation of patients with haemoptysis and normal chest radiograph justified? Thorax 2009; 64:854.
12. Lee YJ, Lee SM, Park JS, et al. The clinical implications of bronchoscopy in hemoptysis patients with no explainable lesions in computed tomography. Respir Med 2012; 106:413.
13. Poe RH, Israel RH, Marin MG, et al. Utility of fiberoptic bronchoscopy in patients with hemoptysis and a nonlocalizing chest roentgenogram. Chest 1988; 93:70.
14. Lederle FA, Nichol KL, Parenti CM. Bronchoscopy to evaluate hemoptysis in older men with nonsuspicious chest roentgenograms. Chest 1989; 95:1043.
15. O'Neil KM, Lazarus AA. Hemoptysis. Indications for bronchoscopy. Arch Intern Med 1991; 151:171.
16. Revel MP, Fournier LS, Hennebicque AS, et al. Can CT replace bronchoscopy in the detection of the site and cause of bleeding in patients with large or massive hemoptysis? AJR Am J Roentgenol 2002; 179:1217.
17. Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital. Chest 1997; 112:440.
18. Set PA, Flower CD, Smith IE, et al. Hemoptysis: comparative study of the role of CT and fiberoptic bronchoscopy. Radiology 1993; 189:677.
19. McGuinness G, Beacher JR, Harkin TJ, et al. Hemoptysis: prospective high-resolution CT/bronchoscopic correlation. Chest 1994; 105:1155.
20. Tak S, Ahluwalia G, Sharma SK, et al. Haemoptysis in patients with a normal chest radiograph: bronchoscopy-CT correlation. Australas Radiol 1999; 43:451.
21. Gong H Jr, Salvatierra C. Clinical efficacy of early and delayed fiberoptic bronchoscopy in patients with hemoptysis. Am Rev Respir Dis 1981; 124:221.
22. Petersen CL, Weinreich UM. Five-year follow-up of hemoptysis with no malignancy suspected on chest computed tomography: recurrence, lung cancer and mortality. Eur Clin Respir J 2019; 6:1616519.
23. Petersen CL, Weinreich UM. Hemoptysis with no malignancy suspected on computed tomography rarely requires bronchoscopy. Eur Clin Respir J 2020; 7:1721058.
24. Tsoumakidou M, Chrysofakis G, Tsiligianni I, et al. A prospective analysis of 184 hemoptysis cases: diagnostic impact of chest X-ray, computed tomography, bronchoscopy. Respiration 2006; 73:808.