Viêm kết mạc

Viêm kết mạc là một chẩn đoán phổ biến ở những bệnh nhân bị đỏ mắt. Đây thường là một tình trạng lành tính hoặc tự giới hạn, hoặc là tình trạng dễ điều trị. Các nguyên nhân khác gây đỏ mắt được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Mắt đỏ: Đánh giá và quản lý”.)

Chủ đề này sẽ xem xét các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị viêm kết mạc. Các tình trạng khác có thể bị nhầm lẫn với viêm kết mạc bao gồm tăng nhãn áp góc đóng cấp tính, viêm màng bồ đào, viêm màng bồ đào, và viêm giác mạc do nhiễm trùng. Trái ngược với viêm kết mạc cấp tính, các tình trạng này đe dọa thị lực và phải được bác sĩ nhãn khoa quản lý. Chúng được thảo luận ở nơi khác:

Viêm kết mạc do nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh được thảo luận riêng. (Xem “Nhiễm chlamydia trachomatis ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ” và “Nhiễm trùng gonococcus ở trẻ sơ sinh”.)

Viêm kết mạc dạng vạch được thảo luận riêng. (Xem “Thiếu plasminogen”, phần ‘Viêm kết mạc dạng vạch’.)

Viêm kết mạc theo nghĩa đen có nghĩa là “viêm kết mạc.” Kết mạc là màng nhầy lót mặt trong của mí mắt và bao phủ bề mặt nhãn cầu đến giới hạn (nơi nối giữa củng mạc và giác mạc). Phần bao phủ nhãn cầu là “kết mạc nhãn cầu” (bulbar conjunctiva), và phần lót mí mắt là “kết mạc mi” (tarsal conjunctiva) (hình 1).

Kết mạc bao gồm biểu mô và chất nền (substantia propria). Biểu mô là biểu mô vảy không sừng và cũng chứa các tế bào Goblet. Chất nền có nhiều mạch máu và là nơi diễn ra hoạt động miễn dịch đáng kể.

Kết mạc thường trong suốt. Khi bị viêm, như trong viêm kết mạc, nó có vẻ hồng hoặc đỏ khi kiểm tra chung. Khi quan sát kỹ, người khám có thể nhận thấy các mạch máu nhỏ, được gọi là “viêm mạch” (injection), trái ngược với máu thoát mạch, được thấy trong xuất huyết dưới kết mạc. Tất cả viêm kết mạc đều có đặc điểm là mắt đỏ, nhưng không phải tất cả mắt đỏ đều là viêm kết mạc. (Xem “Mắt đỏ: Đánh giá và quản lý”.)

Viêm kết mạc cấp tính có thể được phân loại là do nhiễm trùng (vi khuẩn hoặc vi rút) hoặc không do nhiễm trùng (dị ứng, độc tố, hoặc không đặc hiệu). Tỷ lệ mắc của mỗi loại khác nhau ở trẻ em và người lớn 1-3. Viêm kết mạc do vi khuẩn phổ biến hơn ở trẻ em, trong khi do vi rút phổ biến hơn ở người lớn 4.

Viêm kết mạc do vi khuẩn thường do Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, và Moraxella catarrhalis gây ra. Nhiễm S. aureus phổ biến hơn ở người lớn; các mầm bệnh khác phổ biến hơn ở trẻ em 6.

Viêm kết mạc do vi khuẩn rất dễ lây và lây qua tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân và dịch tiết của họ hoặc với các vật và bề mặt bị ô nhiễm. Các đợt bùng phát do S. pneumoniae đã được mô tả ở các khuôn viên trường đại học và trong số các học viên quân đội 7,8.

Nhiễm trùng mắt được đặc trưng bởi dịch mủ tiết ra nhiều trong vòng 12 giờ sau khi lây nhiễm 10; lượng dịch tiết rất đáng kể. Các triệu chứng khác tiến triển nhanh và bao gồm đỏ mắt, kích ứng và đau khi sờ. Thường có phù kết mạc rõ rệt (phù kết mạc), sưng mí mắt và hạch trước tai sưng đau. Các mẫu cạo kết mạc nên được gửi đi nhuộm Gram ngay lập tức để xác định diplococci âm tính với thuốc nhuộm Gram. Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) cũng có thể được sử dụng để chẩn đoán viêm kết mạc do bệnh lậu 11.

Viêm kết mạc do virus thường biểu hiện là đỏ kết mạc kèm dịch tiết dạng nước hoặc chất nhầy (hình 3) và cảm giác nóng rát, như cát hoặc sạn ở một mắt. Bệnh nhân có thể báo cáo “mủ” trong mắt, nhưng khi hỏi thêm thì họ có tình trạng đóng vảy vào buổi sáng theo sau là dịch tiết dạng nước, có thể kèm một ít chất nhầy trong ngày.

Mắt thứ hai thường bị ảnh hưởng trong vòng 24 đến 48 giờ, mặc dù các dấu hiệu và triệu chứng một bên không loại trừ quá trình do virus. Bệnh nhân thường tin rằng họ bị viêm kết mạc do vi khuẩn đã lây sang mắt còn lại; họ không nhận ra rằng đây là biểu hiện mắt của một bệnh toàn thân, ngay cả khi họ đang trải qua các triệu chứng do virus cùng lúc (hình 2).

Khi khám, thường chỉ có dịch nhầy nếu kéo mí dưới xuống hoặc nhìn rất kỹ ở góc mắt. Thông thường có tình trạng chảy nước mắt nhiều hơn là dịch tiết. Kết mạc mi có thể có vẻ ngoài dạng g hoặc “sần sùi” (hình 4). Có thể có hạch trước tai sưng và đau.

Viêm kết mạc do virus là một quá trình tự giới hạn. Diễn biến lâm sàng tương tự như cảm lạnh thông thường. Mặc dù sự hồi phục có thể bắt đầu trong vòng vài ngày, các triệu chứng thường trở nặng trong ba đến năm ngày đầu, với sự cải thiện rất dần dần trong một đến hai tuần tiếp theo, tổng cộng là hai đến ba tuần. Giống như bệnh nhân bị cảm lạnh có thể ho vào buổi sáng và nghẹt mũi hoặc chảy dịch hai tuần sau khi triệu chứng xuất hiện lần đầu, bệnh nhân bị viêm kết mạc do virus có thể có tình trạng đóng vảy vào buổi sáng hai tuần sau các triệu chứng ban đầu, mặc dù tình trạng đỏ, kích ứng và chảy nước mắt ban ngày sẽ được cải thiện nhiều.

Viêm kết mạc có thể đi kèm với viêm giác mạc do virus herpes đơn (HSV), varicella zoster cấp tính (thủy đậu), hoặc viêm màng bồ đào do herpes zoster (herpes zoster V1), nhưng quá trình viêm kết mạc là tự giới hạn, không cần điều trị ngoài những gì được thực hiện cho viêm giác mạc do herpes, để quản lý cấp tính herpes zoster, hoặc để quản lý các di chứng mạn tính của viêm màng bồ đào do herpes zoster.

Viêm giác mạc có khả năng đe dọa thị lực, và bệnh nhân nên được giới thiệu đến bác sĩ nhãn khoa để xác nhận chẩn đoán và quyết định xem có cần liệu trình corticosteroid nhãn khoa hay không.

Nó thường biểu hiện bằng tình trạng đỏ mắt hai bên, tiết dịch nước và ngứa (hình ảnh 5). Ngứa là triệu chứng đặc trưng của dị ứng, giúp phân biệt nó với nguyên nhân do vi-rút, thường được mô tả là cảm giác sạn, nóng rát hoặc kích ứng (hình 2). Chà mắt có thể làm nặng thêm các triệu chứng. Bệnh nhân bị viêm kết mạc dị ứng thường có tiền sử dị ứng tại chỗ (atopy), dị ứng theo mùa hoặc dị ứng cụ thể (ví dụ: với mèo), và có thể có các triệu chứng dị ứng khác (ví dụ: nghẹt mũi, hắt hơi, thở khò khè).

Các phát hiện lâm sàng giống với viêm kết mạc do vi-rút (hình 2). Cả hai đều gây đỏ lan tỏa với vẻ ngoài sần sùi hoặc dạng g ở kết mạc mi (tarsal conjunctiva) (hình ảnh 4). Một số viêm kết mạc dị ứng có thể biểu hiện bằng phản ứng dạng nhú lớn hơn thay vì dạng g. Có dịch tiết nước hoặc chất nhầy, dạng sợi nhiều, và cả hai đều có thể có tình trạng đóng vảy vào buổi sáng. Triệu chứng ngứa và tiền sử dị ứng hoặc sốt cỏ khô, cũng như tiếp xúc gần đây là yếu tố giúp phân biệt viêm kết mạc dị ứng.

Trong một số trường hợp viêm kết mạc dị ứng, có tình trạng phù kết mạc (chemosis) rõ rệt; trong những trường hợp cực đoan, có thể xảy ra phù kết mạc dạng bóng nước (bullous chemosis), trong đó kết mạc phù nề, phồng ra nhô ra ngoài rìa mí mắt. Phù kết mạc dạng bóng nước phổ biến nhất ở bệnh nhân có phản ứng quá mẫn cực độ với mèo. Thảo luận chi tiết về bệnh dị ứng được trình bày riêng. (Xem “Viêm kết mạc dị ứng: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Chẩn đoán viêm kết mạc có thể được đưa ra trong trường hợp mắt đỏ nếu có dịch tiết, thị lực bình thường (hoặc không thay đổi), và không có bằng chứng viêm giác mạc, viêm màng bồ đào hoặc tăng nhãn áp góc đóng (xem “Mắt đỏ: Đánh giá và quản lý”). Ngoài ra, khi khám không được có tổn thương khu trú ở mí mắt như chắp (stye), loét dạng nốt hoặc khối nghi ngờ tân sinh, hoặc viêm bờ mi (sưng và tăng sắc máu lan tỏa ở bờ mi kèm vảy lông mi) (hình 6). Trong các rối loạn khác này, tăng sắc máu kết mạc, nếu có, là phản ứng chứ không phải nguyên phát.

Một số đặc điểm khi khám thực thể làm tăng lo ngại về các chẩn đoán nghiêm trọng hơn và nên gợi ý chuyển tuyến nhãn khoa. (Xem ‘Lý do chuyển tuyến nhãn khoa khẩn cấp’ bên dưới.)

Một xét nghiệm nhanh (10 phút) cho viêm kết mạc do adenovirus hiện có, tuy nhiên, việc thiếu thanh toán đã hạn chế việc áp dụng rộng rãi nó. Xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu hợp lý trong điều kiện nghiên cứu 15 và có thể hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng xác định nguyên nhân do vi-rút thay vì do vi khuẩn, do đó tránh điều trị kháng sinh thực nghiệm. Việc loại bỏ điều trị kháng sinh thực nghiệm có những lợi ích lý thuyết bao gồm tiết kiệm thuốc kê đơn, tránh tác dụng phụ và giảm kháng kháng sinh, và phân tích hiệu quả chi phí mô hình cho thấy tiềm năng tiết kiệm chi phí đáng kể với xét nghiệm tại điểm chăm sóc (POC) 16.

Lấy mẫu cấy, nhuộm, và xét nghiệm kháng thể trực tiếp hoặc phản ứng chuỗi polymerase (PCR) thường chỉ dành cho các trường hợp không điển hình hoặc mạn tính không cải thiện hoặc không đáp ứng với liệu pháp.

Lưu ý rằng sợ ánh sáng và cảm giác dị vật nghiêm trọng cũng là đặc điểm của trầy xước giác mạc, một tình trạng ban đầu có thể được điều trị tại cơ sở chăm sóc ban đầu hoặc cấp cứu, và cần chuyển tuyến nhãn khoa nếu các triệu chứng vẫn tiếp diễn. Trầy xước giác mạc đi kèm với chảy nước mắt, nhưng thường không có dịch tiết. (Xem “Trầy xước giác mạc và dị vật giác mạc: Quản lý” và “Trầy xước giác mạc và dị vật giác mạc: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Chúng tôi tin rằng không bệnh nhân nào nên được điều trị viêm kết mạc mà không qua khám. Về nguyên tắc, chỉ những người được chẩn đoán viêm kết mạc do vi khuẩn mới nên dùng kháng sinh. Nếu quyết định kê đơn kháng sinh mà không khám, chúng tôi sử dụng thuốc mỡ kháng sinh không độc hại và giá cả phải chăng như erythromycin hoặc thuốc nhỏ mắt trimethoprim-polymyxin B, ngoại trừ trường hợp người đeo kính áp tròng (xem ‘Viêm kết mạc thường gặp ở người đeo kính áp tròng’ bên dưới). Thuốc mỡ được ưu tiên hơn thuốc nhỏ mắt đối với trẻ em. Liều dùng kháng sinh được cung cấp trong bảng (bảng 2).

Có những dữ liệu mới nổi về giá trị của việc điều trị viêm kết mạc trực tuyến. Trong một nghiên cứu so sánh các lần khám điện tử qua văn bản không đồng bộ (không có ảnh hoặc video), cuộc gọi điện thoại và khám trực tiếp ở bệnh nhân nhi bị viêm kết mạc, việc kê đơn kháng sinh cao hơn với các lần khám qua điện thoại (41,6 phần trăm) so với khám điện tử (25,7 phần trăm) hoặc khám trực tiếp (19,8 phần trăm) 19.

Bác sĩ nhãn khoa có thể kê đơn corticosteroid tại chỗ trong một số trường hợp dị ứng mắt, viêm giác mạc do virus và viêm bờ mi mạn tính. Việc sử dụng trong các tình trạng này nên được bác sĩ nhãn khoa giám sát như đã thảo luận trong các bài đánh giá chủ đề riêng biệt. (Xem “Viêm kết mạc dị ứng: Quản lý”, phần ‘Corticosteroid’ và “Viêm kết mạc giác mạc dị ứng”, phần ‘Corticosteroid tại chỗ’ và “Viêm kết mạc giác mạc xuân”, phần ‘Corticosteroid tại chỗ’ và “Viêm bờ mi”, phần ‘Glucocorticoid tại chỗ’.)

Các lựa chọn điều trị cho viêm kết mạc do vi khuẩn cấp tính được trình bày trong bảng (bảng 2). Các lựa chọn ưu tiên cho người không đeo kính áp tròng bao gồm thuốc mỡ nhãn khoa erythromycin hoặc thuốc nhỏ mắt trimethoprim-polymyxin B. Liều dùng là 0,5 inch (1,25 cm) thuốc mỡ erythromycin đặt bên trong mí mắt dưới, hoặc một đến hai giọt trimethoprim-polymyxin B, bốn lần một ngày trong năm đến bảy ngày cho mắt bị ảnh hưởng. Các tác nhân này được ưu tiên vì chúng rẻ tiền, có sẵn rộng rãi và không độc hại, và chúng có tỷ lệ phản ứng quá mẫn thấp. Các liệu pháp thay thế phổ biến bao gồm thuốc mỡ bacitracin (giới hạn bởi chi phí) và thuốc mỡ bacitracin-polymyxin B (giới hạn bởi chi phí và độ nhạy cảm của bệnh nhân).

Thuốc mỡ được ưu tiên hơn thuốc nhỏ mắt đối với trẻ em, những người tuân thủ kém, hoặc những người khó dùng thuốc mắt. Thuốc mỡ ở lại trên mí mắt và có thể có tác dụng điều trị ngay cả khi không rõ rằng liều nào đã được áp dụng trực tiếp lên kết mạc. Vì thuốc mỡ làm mờ tầm nhìn trong 20 phút sau khi dùng liều, thuốc nhỏ mắt được ưu tiên hơn cho hầu hết người lớn cần đọc, lái xe và thực hiện các nhiệm vụ khác đòi hỏi tầm nhìn rõ ràng ngay sau khi dùng thuốc.

Bệnh nhân nên đáp ứng với việc điều trị trong vòng hai ngày bằng cách giảm tiết dịch, đỏ và kích ứng. Tại thời điểm này, việc giảm liều từ bốn lần một ngày xuống hai lần một ngày là hợp lý. Bệnh nhân không đáp ứng nên được giới thiệu đến bác sĩ nhãn khoa.

Một số lựa chọn điều trị thay thế có những hạn chế cụ thể:

Nếu chẩn đoán là viêm kết mạc do vi khuẩn, việc đeo kính áp tròng có thể được tiếp tục khi mắt trắng và không có dịch tiết trong vòng 24 giờ sau khi hoàn thành liệu pháp kháng sinh, hoặc, trong trường hợp viêm kết mạc do vi-rút, khi mắt trắng và không có dịch tiết. Hộp đựng kính nên được vứt bỏ và kính nên được khử trùng qua đêm hoặc thay thế nếu là loại dùng một lần.

Giảm triệu chứng có thể đạt được bằng:

Bệnh nhân phải được thông báo rằng tình trạng kích ứng và tiết dịch mắt có thể trở nên tồi tệ hơn trong ba đến năm ngày trước khi cải thiện, rằng các triệu chứng có thể kéo dài từ hai đến ba tuần, và rằng việc sử dụng bất kỳ tác nhân tại chỗ nào (kháng sinh hoặc kháng histamine/chất chống nghẹt mũi) trong thời gian đó có thể gây kích ứng và độc tính, điều này tự nó có thể gây đỏ và tiết dịch. Các bác sĩ lâm sàng phải thận trọng khi thử nhiều tác nhân khác nhau trên bệnh nhân viêm kết mạc do virus những người kỳ vọng thuốc sẽ “chữa khỏi” triệu chứng của họ. Giáo dục bệnh nhân thường hiệu quả hơn các liệu pháp kéo dài hoặc bổ sung đối với những bệnh nhân trải qua cải thiện nhưng chưa giải quyết hoàn toàn các triệu chứng sau vài ngày.

Giọt bôi trơn có thể được sử dụng thường xuyên như mỗi giờ trong một đến hai ngày mà không có tác dụng phụ. Thuốc mỡ mang lại sự giảm đau kéo dài hơn nhưng làm mờ tầm nhìn; do đó, nhiều bệnh nhân chỉ sử dụng thuốc mỡ vào buổi tối. Có thể đáng để đổi nhãn hiệu nếu bệnh nhân thấy một nhãn hiệu giọt hoặc thuốc mỡ gây kích ứng vì mỗi chế phẩm chứa các thành phần hoạt tính, chất mang và chất bảo quản khác nhau.

Các chẩn đoán cần xem xét ở bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng bao gồm khô mắt (xem “Bệnh khô mắt”), medicamentosa (ngộ độc thuốc) (xem “Viêm kết mạc độc tính”), pterygium (xem “Pterygium”), blepharoconjunstivitis (xem “Viêm bờ mi”), và viêm kết mạc do bao thể ở người lớn. (Xem ‘Nhiễm trùng chlamydia mạn tính’ ở trên.)

1. Weiss A, Brinser JH, Nazar-Stewart V. Acute conjunctivitis in childhood. J Pediatr 1993; 122:10.
2. Fitch CP, Rapoza PA, Owens S, et al. Epidemiology and diagnosis of acute conjunctivitis at an inner-city hospital. Ophthalmology 1989; 96:1215.
3. Gigliotti F, Williams WT, Hayden FG, et al. Etiology of acute conjunctivitis in children. J Pediatr 1981; 98:531.
4. Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment. JAMA 2013; 310:1721.
5. Rietveld RP, ter Riet G, Bindels PJ, et al. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms. BMJ 2004; 329:206.
6. Friedlaender MH. A review of the causes and treatment of bacterial and allergic conjunctivitis. Clin Ther 1995; 17:800.
7. Martin M, Turco JH, Zegans ME, et al. An outbreak of conjunctivitis due to atypical Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med 2003; 348:1112.
8. Crum NF, Barrozo CP, Chapman FA, et al. An outbreak of conjunctivitis due to a novel unencapsulated Streptococcus pneumoniae among military trainees. Clin Infect Dis 2004; 39:1148.
9. Ullman S, Roussel TJ, Culbertson WW, et al. Neisseria gonorrhoeae keratoconjunctivitis. Ophthalmology 1987; 94:525.
10. Wan WL, Farkas GC, May WN, Robin JB. The clinical characteristics and course of adult gonococcal conjunctivitis. Am J Ophthalmol 1986; 102:575.
11. McAnena L, Knowles SJ, Curry A, Cassidy L. Prevalence of gonococcal conjunctivitis in adults and neonates. Eye (Lond) 2015; 29:875.
12. Roba LA, Kowalski RP, Gordon AT, et al. Adenoviral ocular isolates demonstrate serotype-dependent differences in in vitro infectivity titers and clinical course. Cornea 1995; 14:388.
13. Azar MJ, Dhaliwal DK, Bower KS, et al. Possible consequences of shaking hands with your patients with epidemic keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol 1996; 121:711.
14. Jernigan JA, Lowry BS, Hayden FG, et al. Adenovirus type 8 epidemic keratoconjunctivitis in an eye clinic: risk factors and control. J Infect Dis 1993; 167:1307.
15. Sambursky R, Tauber S, Schirra F, et al. The RPS adeno detector for diagnosing adenoviral conjunctivitis. Ophthalmology 2006; 113:1758.
16. Udeh BL, Schneider JE, Ohsfeldt RL. Cost effectiveness of a point-of-care test for adenoviral conjunctivitis. Am J Med Sci 2008; 336:254.
17. Cheng KH, Leung SL, Hoekman HW, et al. Incidence of contact-lens-associated microbial keratitis and its related morbidity. Lancet 1999; 354:181.
18. Tabbara KF, El-Sheikh HF, Aabed B. Extended wear contact lens related bacterial keratitis. Br J Ophthalmol 2000; 84:327.
19. Penza KS, Murray MA, Myers JF, et al. Treating pediatric conjunctivitis without an exam: An evaluation of outcomes and antibiotic usage. J Telemed Telecare 2020; 26:73.
20. Wilkins MR, Khan S, Bunce C, et al. A randomised placebo-controlled trial of topical steroid in presumed viral conjunctivitis. Br J Ophthalmol 2011; 95:1299.
21. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/017011s047lbl.pdf (Accessed on May 06, 2020).
22. Renfro L, Snow JS. Ocular effects of topical and systemic steroids. Dermatol Clin 1992; 10:505.
23. Rose PW, Harnden A, Brueggemann AB, et al. Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366:37.
24. Chen YY, Liu SH, Nurmatov U, et al. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database Syst Rev 2023; 3:CD001211.
25. Ophthalmic azithromycin (AzaSite). Med Lett Drugs Ther 2008; 50:11.
26. Fraunfelder FW, Fraunfelder FT. Restricting topical ocular chloramphenicol eye drop use in the United States. Did we overreact? Am J Ophthalmol 2013; 156:420.
27. Friedlaender MH. The current and future therapy of allergic conjunctivitis. Curr Opin Ophthalmol 1998; 9:54.
28. Ciprandi G, Buscaglia S, Cerqueti PM, Canonica GW. Drug treatment of allergic conjunctivitis. A review of the evidence. Drugs 1992; 43:154.