Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, vi sinh học và chẩn đoán viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến máy thở ở người lớn

Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (hoặc viêm phổi nosocomial) (HAP) và viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) vẫn là những nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật và tử vong mặc dù đã có những cải tiến trong phòng ngừa, liệu pháp kháng khuẩn và chăm sóc hỗ trợ.

Dịch tễ học, sinh bệnh học và vi sinh vật học của HAP và VAP sẽ được xem xét tại đây. Các yếu tố nguy cơ, phòng ngừa và điều trị HAP và VAP được thảo luận riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy” và “Yếu tố nguy cơ và phòng ngừa viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy ở người lớn” và “Điều trị viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy ở người lớn”.)

Thể loại viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (ΗCAP) không còn được công nhận là một loại viêm phổi riêng biệt và đã không được đưa vào hướng dẫn của Hiệp hội Đông y Hoa Kỳ (ATS)/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) về ΗAP năm 2016 và 2019 2 hoặc viêm phổi mắc cộng đồng (CAP) 3, hoặc hướng dẫn ΗAP kết hợp của Châu Âu và Châu Mỹ Latin năm 2017 4. Trong lịch sử, ΗCAP đề cập đến viêm phổi mắc phải tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe như nhà dưỡng lão, trung tâm lọc máu, phòng khám ngoại trú, hoặc viêm phổi mắc phải trong vòng ba tháng sau khi nhập viện 5. Thể loại này được sử dụng để xác định bệnh nhân có nguy cơ nhiễm mầm bệnh kháng đa thuốc (MDR). Tuy nhiên, việc phân loại này có thể quá nhạy và có thể dẫn đến việc sử dụng kháng sinh phổ rộng không phù hợp và tăng lên. Mặc dù bệnh nhân có tiếp xúc gần đây với các cơ sở chăm sóc sức khỏe có nguy cơ cao bị nhiễm mầm bệnh MDR, nhưng nguy cơ này là nhỏ đối với hầu hết bệnh nhân, thay đổi rất nhiều, và tỷ lệ mắc chung của mầm bệnh MDR trong quần thể này là thấp 6-12.

Chúng tôi quản lý các bệnh nhân trước đây có thể được phân loại là mắc NCAP theo cách tương tự như CAP, quyết định xem có bao gồm liệu pháp nhắm mục tiêu vào mầm bệnh MDR hay không dựa trên từng trường hợp, tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ cụ thể và mức độ nghiêm trọng của bệnh của mỗi bệnh nhân 3. Các yếu tố nguy cơ cụ thể cần được đánh giá bao gồm: tình trạng mang mầm bệnh MDR đã biết, việc nhận kháng sinh gần đây, bệnh đi kèm, tình trạng chức năng và mức độ nghiêm trọng của bệnh 13,14. (Xem “Điều trị viêm phổi mắc cộng đồng ở người lớn tại cơ sở ngoại trú” và “Điều trị viêm phổi mắc cộng đồng ở người lớn cần nhập viện”.)

Nhận thức về các kiểu kháng thuốc tại địa phương là rất quan trọng đối với các quyết định điều trị kinh nghiệm cho HAP và VAP 2,16. Tất cả các bệnh viện nên thường xuyên tạo và phổ biến một kháng sinh đồ địa phương, lý tưởng nhất là loại dành riêng cho các khoa khác nhau trong bệnh viện (mặc dù số ca bệnh nhỏ ở mỗi khoa có thể ngăn cản điều này) 2.

Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP) là một trong những nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện phổ biến và nghiêm trọng nhất 17. Nguy cơ mắc HAP cao nhất ở bệnh nhân thở máy nhưng hầu hết các trường hợp HAP xảy ra ở bệnh nhân không thở máy (NV-HAP) do số lượng lớn hơn 17,18. Nguy cơ HAP cao hơn khoảng 10 lần ở bệnh nhân thở máy so với bệnh nhân không thở máy.

Theo Mạng lưới An toàn Y tế Quốc gia (NHSN) của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ, tỷ lệ VAP được báo cáo ở Hoa Kỳ đã giảm đều; trong khoảng thời gian từ năm 2006 đến năm 2012, tại các đơn vị chăm sóc tích cực y tế (ICU), tỷ lệ mắc VAP được báo cáo trên 1000 ngày thở máy đã giảm từ 3,1 xuống 0,9 và, tại các ICU phẫu thuật, tỷ lệ được báo cáo giảm từ 5,2 xuống 2,0 19,20. Vì định nghĩa VAP của NHSN bao gồm các tiêu chí định tính (ví dụ: tăng tiết dịch hoặc suy giảm oxy hóa), nên không rõ liệu sự giảm tỷ lệ VAP được báo cáo có đại diện cho sự suy giảm thực sự hay chỉ phản ánh việc áp dụng nghiêm ngặt hơn các tiêu chí chủ quan này 21,22.

Bất chấp sự sụt giảm các trường hợp được báo cáo cho NHSN, các kiểm toán độc lập dữ liệu từ Hệ thống Giám sát An toàn Bệnh nhân Medicare (giới hạn ở bệnh nhân ≥65 tuổi) cho thấy tỷ lệ VAP vẫn ổn định ở bệnh nhân thở máy trong khoảng thời gian từ năm 2005 đến năm 2013 (10,8 phần trăm trong giai đoạn 2005 đến 2006 so với 9,7 phần trăm trong giai đoạn 2012 đến 2013) 23. Một nghiên cứu theo dõi sử dụng cùng phương pháp luận này cho thấy tỷ lệ VAP tiếp tục ổn định cho đến năm 2019 24. Sự khác biệt giữa tỷ lệ được báo cáo cho NHSN và kiểm toán độc lập này phản ánh việc thiếu các tiêu chí xác định cho VAP và tính chủ quan của việc giám sát 22,25.

Tỷ lệ tử vong thô đối với VAP và NV-NAP là tương tự nhau và dao động từ 15 đến 30 phần trăm 1,26. Xác định phần tử vong này là do viêm phổi hay do các bệnh lý tiềm ẩn của bệnh nhân là phức tạp nhưng hầu hết các ước tính đều tương đối thấp 27-29.

VAP và NV-HAP cũng liên quan đến thời gian nằm viện kéo dài và chi phí đáng kể 2. Hai nghiên cứu ước tính rằng VAP kéo dài thời gian thở máy từ 7,6 đến 11,5 ngày và kéo dài thời gian nằm viện từ 11,5 đến 13,1 ngày so với những bệnh nhân tương tự không mắc VAP; chi phí vượt mức liên quan đến VAP được ước tính khoảng 40.000 USD mỗi bệnh nhân 1,30-32.

Tiên lượng của HAP và VAP được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và liên quan đến máy thở ở người lớn” và “Điều trị viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và liên quan đến máy thở ở người lớn”, phần ‘Tiên lượng’.)

Sinh lý bệnh của viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (hoặc viêm phổi nosocomial) (HAP) và viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) liên quan đến số lượng và độc lực của các vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp dưới và phản ứng của vật chủ (ví dụ: hàng rào bảo vệ vật chủ cơ học, dịch thể và tế bào). Đường lây nhiễm chính vào phổi là qua việc hít phải vi sinh vật đã bám vào đường miệng họng (hoặc, ở mức độ thấp hơn, đường tiêu hóa) 33. Khoảng 45 phần trăm đối tượng khỏe mạnh bị hít phải khi ngủ và tỷ lệ này còn cao hơn ở những bệnh nhân nặng. Mặc dù thường được coi là có tính bảo vệ một phần, sự hiện diện của ống nội khí quản tạo điều kiện cho việc hít phải dịch tiết và vi khuẩn từ miệng họng vào phổi 34. Tùy thuộc vào số lượng và độc lực của các vi sinh vật đến phổi và phản ứng của vật chủ, viêm phổi có thể xảy ra.

Bệnh nhân nằm viện thường bị nhiễm các vi sinh vật có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện, và tới 75 phần trăm bệnh nhân nặng sẽ bị nhiễm trong vòng 48 giờ 33,35. Một cơ chế nhiễm trùng bổ sung ở bệnh nhân thở máy là tiếp xúc trực tiếp với các nguồn dự trữ môi trường, bao gồm các thiết bị hô hấp và nguồn nước bị ô nhiễm 36,37. Ống dẫn dùng một lần trong mạch hô hấp hoặc ống mở khí quản hoặc ống nội khí quản có thể bị ô nhiễm trong quá trình chăm sóc điều dưỡng thường quy hoặc qua tay (bị ô nhiễm) của nhân viên bệnh viện. Sự ô nhiễm này có thể xảy ra mặc dù đã vệ sinh nghiêm ngặt thiết bị thở máy.

Ngoài ra, tính vô trùng gần như hoàn hảo của dạ dày và đường tiêu hóa trên có thể bị gián đoạn do thay đổi pH dạ dày do bệnh tật, thuốc men hoặc nuôi ăn qua đường tiêu hóa. Vì lý do này, nhiều sự chú ý đã được dành cho tác dụng phụ tiềm tàng của các phác đồ dự phòng loét làm tăng pH dạ dày 38,39, mặc dù các thử nghiệm ngẫu nhiên về dự phòng loét bằng chất ức chế bơm proton đã không cho thấy sự gia tăng tỷ lệ viêm phổi 40,41. Ít thường xuyên hơn, viêm phổi là kết quả của việc hít phải các giọt khí truyền nhiễm hoặc từ tình trạng nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ một ổ nhiễm trùng xa. (Xem “Các yếu tố nguy cơ và phòng ngừa viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy ở người lớn”.)

Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) và viêm phổi không liên quan đến thở máy (NV-HAP) có thể do nhiều loại mầm bệnh khác nhau gây ra và có thể là đa vi khuẩn. Các sinh vật phổ biến nhất là Staphylococcus aureus (bao gồm S. aureus kháng methicillin) và Pseudomonas aeruginosa. Các nguyên nhân phổ biến khác bao gồm các trực khuẩn Gram âm hiếu khí khác (ví dụ: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Acinetobacter spp) và cầu khuẩn Gram dương (ví dụ: Streptococcus spp) 42,43. Ngày càng có nhiều nhận thức rằng một phần đáng kể các trường hợp viêm phổi bệnh viện có thể là do vi-rút ở bệnh nhân y tế và phẫu thuật nói chung, và cả vi-rút và nấm ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch 44-46.

Trong số 9266 trường hợp VAP được báo cáo cho Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) từ năm 2015 đến năm 2017, sự phân bố của các mầm bệnh liên quan là S. aureus (28,8 phần trăm), P. aeruginosa (12,9 phần trăm), loài Klebsiella (10,1 phần trăm), loài Enterobacter (8,4 phần trăm), Haemophilus influenzae (5,9 phần trăm), Streptococcus (5,7 phần trăm), E. coli (5,6 phần trăm), và Acinetobacter baumannii (3,2 phần trăm) 47. Các phát hiện tương tự đã được quan sát thấy trong các nghiên cứu giám sát khác 48.

Các mầm bệnh gây ra NV-HAP nhìn chung tương tự như các mầm bệnh gây ra VAP. Ví dụ, một nghiên cứu quan sát tiền cứu đã đánh giá 158.519 bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Đại học North Carolina trong khoảng thời gian bốn năm 49. Tổng cộng 327 đợt VAP và 261 đợt HAP ở bệnh nhân không thở máy đã được xác định:

Những phát hiện này phần lớn tương tự với những gì được quan sát thấy trong phân tích hồi cứu của 17.819 bệnh nhân được xác nhận HAP bằng nuôi cấy 48 và một phân tích tổng hợp của 24 nghiên cứu được thực hiện trong quá trình phát triển hướng dẫn NAP/VAP của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm/Hiệp hội Đông y Hoa Kỳ (IDSA/ATS) năm 2016 2. Trong phân tích tổng hợp này, tỷ lệ nhiễm S. aureus thấp hơn, với MRSA chiếm 10 phần trăm các chủng và MSSA chiếm 6 phần trăm; các loài Pseudomonas chiếm 13 phần trăm, trực khuẩn Gram âm đường ruột chiếm 16 phần trăm, và các loài Acinetobacter chiếm 4 phần trăm.

Một lời chỉ trích thường gặp đối với các nghiên cứu như vậy là chúng có thể đánh giá thấp tỷ lệ mắc của một số mầm bệnh nhất định (ví dụ: kỵ khí) vì cần các kỹ thuật nuôi cấy đặc biệt để xác định chúng. Tuy nhiên, một nghiên cứu thực hiện nuôi cấy kỵ khí bằng cách sử dụng mẫu chổi bảo vệ và dịch rửa phế g phế quản từ 185 bệnh nhân nghi ngờ VAP chỉ xác định được một sinh vật kỵ khí, đó là Veillonella spp không gây bệnh 50. Phát hiện này và lịch sử thành công trong điều trị VAP bằng các phác đồ không bao gồm kháng kỵ khí cho thấy rằng kỵ khí có thể đóng vai trò tương đối nhỏ trong bệnh sinh của VAP.

Sự khác biệt về các yếu tố chủ và hệ vi khuẩn bệnh viện của một cơ sở cũng ảnh hưởng đến các kiểu mầm bệnh được quan sát thấy.

Các yếu tố nguy cơ VAP MDR được tóm tắt trong bảng sau (bảng 2). Các yếu tố nguy cơ HAP MDR (cũng như các yếu tố nguy cơ tử vong tăng) được tóm tắt trong bảng sau (bảng 3).

Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (hoặc viêm phổi nosocomial) (HAP) và viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) rất khó khăn một phần vì các dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu. Hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ/Hiệp hội Đông y Hoa Kỳ (IDSA/ATS) năm 2016 về quản lý NAP và VAP khuyến nghị chẩn đoán lâm sàng dựa trên tổn thương phổi mới cộng với bằng chứng lâm sàng cho thấy tổn thương đó có nguồn gốc nhiễm trùng, bao gồm sốt mới xuất hiện, đờm mủ, tăng bạch cầu và giảm oxy hóa 2.

Mặc dù các đặc điểm lâm sàng được mô tả ở trên hỗ trợ chẩn đoán NAP hoặc VAP, nhưng chưa có dấu hiệu hoặc triệu chứng riêng lẻ nào, cũng như bất kỳ sự kết hợp nào của các dấu hiệu và triệu chứng, được tìm thấy là có độ nhạy hoặc độ đặc hiệu cao cho chẩn đoán 25,51. Ví dụ, sự hiện diện của tổn thương X-quang mới hoặc tiến triển cộng với ít nhất hai trong ba đặc điểm lâm sàng (sốt >38oC, tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu, và tiết dịch mủ) có độ nhạy 69% và độ đặc hiệu 75% đối với VAP, tương ứng với tỷ số khả năng dương tính là 2,5 (95% CI 1,3-4,8) và tỷ số khả năng âm tính là 0,06 (95% CI 0-0,87) 51.

Nuôi cấy dịch tiết phổi (đờm, chất dịch hút khí quản, rửa phế g) cũng dễ bị dương tính giả và âm tính giả. Khi so sánh với mô học, nuôi cấy chất dịch hút khí quản định lượng có độ nhạy gộp là 48% (95% CI 38-57%) và giá trị dự đoán dương tính là 81% (95% CI 67-91%); nuôi cấy rửa phế g định lượng có độ nhạy 75% (95% CI 58-88%) và giá trị dự đoán dương tính là 77% (95% CI 66-85%) 2.

Các xét nghiệm chẩn đoán phân tử để phát hiện mầm bệnh hô hấp đang được phát triển và hứa hẹn việc xác định nhanh hơn nguyên nhân gây NAP hoặc VAP 52-54. Mặc dù có những hạn chế về độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm này (ví dụ: sự định cư hoặc mầm bệnh thực sự) 54,55, chúng mang lại tiềm năng xác định nhanh hơn các mầm bệnh và kiểu kháng thuốc (ví dụ: kháng methicillin đối với S. aureus 56, sự hiện diện của carbapenemase đối với Enterobacteriaceae, và cúm cùng các vi-rút hô hấp khác), điều này có thể dẫn đến việc lựa chọn phác đồ điều trị kinh nghiệm tích cực tốt hơn và điều chỉnh phác đồ kháng sinh có mục tiêu nhanh hơn. Ví dụ, trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên trên 208 bệnh nhân nhập viện nghi ngờ viêm phổi và có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn gram âm, những bệnh nhân được thực hiện PCR đa kênh trên BAL đã nhận được liệu pháp kháng sinh điều chỉnh sớm hơn 39 giờ và có thời gian điều trị ngắn hơn 22% so với nhóm đối chứng dựa vào các phương pháp chẩn đoán thông thường (trung bình 5,3 ngày so với 6,7 ngày) 57. Tuy nhiên, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong tương tự đối với bệnh nhân được phân ngẫu nhiên PCR đa kênh so với nuôi cấy thông thường. Một số xét nghiệm PCR đa kênh dành riêng cho viêm phổi, phát hiện một loạt các mầm bệnh vi khuẩn hô hấp bao gồm Streptococcus pneumoniae và nhiều gen kháng kháng sinh, đã được phê duyệt để chẩn đoán viêm phổi bằng cách sử dụng mẫu rửa phế g tại Hoa Kỳ 58. Các nghiên cứu trong tương lai để đánh giá tính hữu ích của các xét nghiệm này lý tưởng sẽ đánh giá xem và cách chúng ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh và kết quả điều trị của bệnh nhân. (Xem “Điều trị viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy ở người lớn”, phần ‘Điều chỉnh liệu pháp’.)

Cách tiếp cận chẩn đoán đối với VAP cũng được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Trình bày lâm sàng và đánh giá chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy”.)

1. Zilberberg MD, Nathanson BH, Puzniak LA, Shorr AF. Descriptive Epidemiology and Outcomes of Nonventilated Hospital-Acquired, Ventilated Hospital-Acquired, and Ventilator-Associated Bacterial Pneumonia in the United States, 2012-2019. Crit Care Med 2022; 50:460.
2. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 2016; 63:e61.
3. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200:e45.
4. Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Eur Respir J 2017; 50.
5. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.
6. Kollef MH. Health care-associated pneumonia: perception versus reality. Clin Infect Dis 2009; 49:1875.
7. Murri R, De Pascale G. The challenge of identifying resistant-organism pneumonia in the emergency department: still navigating on the erie canal? Clin Infect Dis 2012; 54:199.
8. Ewig S, Welte T, Torres A. Is healthcare-associated pneumonia a distinct entity needing specific therapy? Curr Opin Infect Dis 2012; 25:166.
9. Chalmers JD, Taylor JK, Singanayagam A, et al. Epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes in health care-associated pneumonia: a UK cohort study. Clin Infect Dis 2011; 53:107.
10. Yap V, Datta D, Metersky ML. Is the present definition of health care-associated pneumonia the best way to define risk of infection with antibiotic-resistant pathogens? Infect Dis Clin North Am 2013; 27:1.
11. Ma HM, Wah JL, Woo J. Should nursing home-acquired pneumonia be treated as nosocomial pneumonia? J Am Med Dir Assoc 2012; 13:727.
12. Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Healthcare-associated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014; 58:330.
13. Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, et al. Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency department. Clin Infect Dis 2012; 54:193.
14. Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, et al. Derivation and Multicenter Validation of the Drug Resistance in Pneumonia Clinical Prediction Score. Antimicrob Agents Chemother 2016; 60:2652.
15. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect 2012; 18:268.
16. Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, et al. Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Chest 2006; 130:787.
17. Magill SS, O'Leary E, Janelle SJ, et al. Changes in Prevalence of Health Care-Associated Infections in U.S. Hospitals. N Engl J Med 2018; 379:1732.
18. Walter J, Haller S, Quinten C, et al. Healthcare-associated pneumonia in acute care hospitals in European Union/European Economic Area countries: an analysis of data from a point prevalence survey, 2011 to 2012. Euro Surveill 2018; 23.
19. Edwards JR, Peterson KD, Andrus ML, et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) Report, data summary for 2006, issued June 2007. Am J Infect Control 2007; 35:290.
20. Dudeck MA, Weiner LM, Allen-Bridson K, et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report, data summary for 2012, Device-associated module. Am J Infect Control 2013; 41:1148.
21. Wright MO, Allen-Bridson K, Hebden JN. Assessment of the accuracy and consistency in the application of standardized surveillance definitions: A summary of the American Journal of Infection Control and National Healthcare Safety Network case studies, 2010-2016. Am J Infect Control 2017; 45:607.
22. Stevens JP, Kachniarz B, Wright SB, et al. When policy gets it right: variability in u.s. Hospitals' diagnosis of ventilator-associated pneumonia*. Crit Care Med 2014; 42:497.
23. Metersky ML, Wang Y, Klompas M, et al. Trend in Ventilator-Associated Pneumonia Rates Between 2005 and 2013. JAMA 2016; 316:2427.
24. Metersky ML, Wang Y, Klompas M, et al. Temporal trends in postoperative and ventilator-associated pneumonia in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol 2023; 44:1247.
25. Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia in critically ill adult patients-a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2020; 46:1170.
26. Corrado RE, Lee D, Lucero DE, et al. Burden of Adult Community-acquired, Health-care-Associated, Hospital-Acquired, and Ventilator-Associated Pneumonia: New York City, 2010 to 2014. Chest 2017; 152:930.
27. Melsen WG, Rovers MM, Groenwold RH, et al. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies. Lancet Infect Dis 2013; 13:665.
28. Steen J, Vansteelandt S, De Bus L, et al. Attributable Mortality of Ventilator-associated Pneumonia. Replicating Findings, Revisiting Methods. Ann Am Thorac Soc 2021; 18:830.
29. Tatara AM, Apostolopoulou A, Agan AA, et al. Preventability of Hospital Deaths in Patients With Non-Ventilator Hospital-Acquired Pneumonia. Clin Infect Dis 2024; 79:1269.
30. Muscedere JG, Day A, Heyland DK. Mortality, attributable mortality, and clinical events as end points for clinical trials of ventilator-associated pneumonia and hospital-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2010; 51 Suppl 1:S120.
31. Kollef MH, Hamilton CW, Ernst FR. Economic impact of ventilator-associated pneumonia in a large matched cohort. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33:250.
32. Carey E, Chen HP, Baker D, et al. The association between non-ventilator associated hospital acquired pneumonia and patient outcomes among U.S. Veterans. Am J Infect Control 2022; 50:1339.
33. Garrouste-Orgeas M, Chevret S, Arlet G, et al. Oropharyngeal or gastric colonization and nosocomial pneumonia in adult intensive care unit patients. A prospective study based on genomic DNA analysis. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1647.
34. Jaillette E, Girault C, Brunin G, et al. Impact of tapered-cuff tracheal tube on microaspiration of gastric contents in intubated critically ill patients: a multicenter cluster-randomized cross-over controlled trial. Intensive Care Med 2017; 43:1562.
35. Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: its relevance to developing effective strategies for prevention. Respir Care 2005; 50:725.
36. Nseir S, Di Pompeo C, Pronnier P, et al. Nosocomial tracheobronchitis in mechanically ventilated patients: incidence, aetiology and outcome. Eur Respir J 2002; 20:1483.
37. Rello J, Quintana E, Ausina V, et al. Incidence, etiology, and outcome of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Chest 1991; 100:439.
38. Huang HB, Jiang W, Wang CY, et al. Stress ulcer prophylaxis in intensive care unit patients receiving enteral nutrition: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2018; 22:20.
39. Barbateskovic M, Marker S, Granholm A, et al. Stress ulcer prophylaxis with proton pump inhibitors or histamin-2 receptor antagonists in adult intensive care patients: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med 2019; 45:143.
40. Cook D, Deane A, Lauzier F, et al. Stress Ulcer Prophylaxis during Invasive Mechanical Ventilation. N Engl J Med 2024; 391:9.
41. Krag M, Marker S, Perner A, et al. Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. N Engl J Med 2018; 379:2199.
42. Jones RN. Microbial etiologies of hospital-acquired bacterial pneumonia and ventilator-associated bacterial pneumonia. Clin Infect Dis 2010; 51 Suppl 1:S81.
43. Weiner LM, Webb AK, Limbago B, et al. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections: Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2011-2014. Infect Control Hosp Epidemiol 2016; 37:1288.
44. Chow EJ, Mermel LA. Hospital-Acquired Respiratory Viral Infections: Incidence, Morbidity, and Mortality in Pediatric and Adult Patients. Open Forum Infect Dis 2017; 4:ofx006.
45. Shorr AF, Zilberberg MD, Micek ST, Kollef MH. Viruses are prevalent in non-ventilated hospital-acquired pneumonia. Respir Med 2017; 122:76.
46. Shorr AF, Ilges DT, Micek ST, Kollef MH. The importance of viruses in ventilator-associated pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol 2023; 44:1137.
47. Weiner-Lastinger LM, Abner S, Edwards JR, et al. Antimicrobial-resistant pathogens associated with adult healthcare-associated infections: Summary of data reported to the National Healthcare Safety Network, 2015-2017. Infect Control Hosp Epidemiol 2020; 41:1.
48. Zilberberg MD, Nathanson BH, Puzniak LA, Shorr AF. Microbiology, empiric therapy and its impact on the outcomes of nonventilated hospital-acquired, ventilated hospital-acquired, and ventilator-associated bacterial pneumonia in the United States, 2014-2019. Infect Control Hosp Epidemiol 2022; 43:277.
49. Weber DJ, Rutala WA, Sickbert-Bennett EE, et al. Microbiology of ventilator-associated pneumonia compared with that of hospital-acquired pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:825.
50. Marik PE, Careau P. The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and aspiration pneumonia: a prospective study. Chest 1999; 115:178.
51. Fàbregas N, Ewig S, Torres A, et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax 1999; 54:867.
52. Torres A, Lee N, Cilloniz C, et al. Laboratory diagnosis of pneumonia in the molecular age. Eur Respir J 2016; 48:1764.
53. Conway Morris A, Gadsby N, McKenna JP, et al. 16S pan-bacterial PCR can accurately identify patients with ventilator-associated pneumonia. Thorax 2017; 72:1046.
54. Roisin S, Huang TD, de Mendonça R, et al. Prospective evaluation of a high multiplexing real-time polymerase chain reaction array for the rapid identification and characterization of bacteria causative of nosocomial pneumonia from clinical specimens: a proof-of-concept study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2018; 37:109.
55. Luyt CE, Hékimian G, Bonnet I, et al. Usefulness of point-of-care multiplex PCR to rapidly identify pathogens responsible for ventilator-associated pneumonia and their resistance to antibiotics: an observational study. Crit Care 2020; 24:378.
56. Paonessa JR, Shah RD, Pickens CI, et al. Rapid Detection of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in BAL: A Pilot Randomized Controlled Trial. Chest 2019; 155:999.
57. Darie AM, Khanna N, Jahn K, et al. Fast multiplex bacterial PCR of bronchoalveolar lavage for antibiotic stewardship in hospitalised patients with pneumonia at risk of Gram-negative bacterial infection (Flagship II): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2022; 10:877.
58. Dessajan J, Timsit JF. Impact of Multiplex PCR in the Therapeutic Management of Severe Bacterial Pneumonia. Antibiotics (Basel) 2024; 13.