dontbemed

Y học chứng cứ song ngữ

Cai thuốc (ngưng sử dụng) glucocorticoid

GIỚI THIỆU

Liệu pháp glucocorticoid mãn tính được sử dụng trong điều trị nhiều loại rối loạn nhờ tác dụng chống viêm mạnh mẽ và đôi khi là do tác dụng ức chế miễn dịch 1. Trong số các bệnh lý thấp khớp thường sử dụng glucocorticoid có viêm khớp dạng thấp, viêm mạch máu lớn và nhỏ, lupus ban đỏ hệ thống, đau đa cơ do thấp, và trong một số trường hợp, viêm khớp liên quan đến bệnh viêm ruột 1.

Mặc dù có hiệu quả, các tác dụng phụ do steroid gây ra thường đòi hỏi phải giảm liều thuốc ngay khi bệnh đang điều trị đã được kiểm soát. Việc giảm liều phải được thực hiện cẩn thận để tránh cả sự tái phát của bệnh lý nền và khả năng thiếu hụt cortisol do ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận (HPA) trong thời gian điều trị bằng steroid.

Chủ đề này thảo luận về các vấn đề chính liên quan đến việc giảm liều, các phác đồ chúng tôi sử dụng cho hầu hết bệnh nhân, và các phác đồ giảm liều glucocorticoid khác đã được báo cáo trong y văn.

Các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị suy thượng thận được trình bày riêng biệt. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của suy thượng thận ở người lớn” và “Điều trị suy thượng thận ở người lớn”.)

CHỈ ĐỊNH NGƯNG DÙNG GLUCOCORTICOID

Việc tóm tắt ngắn gọn các chỉ định ngưng dùng glucocorticoid trước khi thảo luận về các phác đồ khác nhau là rất hữu ích. Các chỉ định này bao gồm:

  • Khi đã đạt được lợi ích điều trị tối đa mong muốn.
  • Khi không đạt được lợi ích điều trị đầy đủ sau một đợt dùng thuốc thích hợp.
  • Khi các tác dụng phụ, chẳng hạn như loãng xương hoặc tăng huyết áp, trở nên nghiêm trọng hoặc không thể kiểm soát bằng thuốc.

Ngoài ra, có hai biến chứng đòi hỏi phải ngưng ngay lập tức glucocorticoid hoặc giảm liều nhanh đáng kể thay vì giảm liều từ từ:

  • Loạn thần cấp do steroid không đáp ứng với thuốc chống loạn thần.
  • Loét giác mạc do virus herpes, có thể nhanh chóng dẫn đến thủng giác mạc và có khả năng gây mù lòa vĩnh viễn.

Nếu không thể ngưng thuốc ngay lập tức (ví dụ: do nhu cầu lâm sàng cấp thiết), chúng tôi khuyến cáo mạnh mẽ việc sử dụng liều thấp nhất cần thiết, sau đó ngưng steroid càng sớm càng tốt.

CÁC CHẾ PHẨM GLUCOCORTICOID

Prednisone sẽ là hoạt chất được thảo luận, mặc dù các chế phẩm glucocorticoid khác cũng có sẵn (bảng 1) (xem “Tổng quan về việc sử dụng dược lý của glucocorticoid”, phần ‘Lựa chọn phác đồ glucocorticoid’). Các chế phẩm này có sẵn ở nhiều hàm lượng (ví dụ: 1, 2.5, 5, 10, 20 mg cho prednisone) và nhiều dạng bào chế (viên nén, chế phẩm tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp và thuốc đạn trực tràng). Sự khác biệt về khả năng hấp thu hoặc chuyển hóa của các hàm lượng và dạng bào chế này có thể ảnh hưởng đến khả năng giảm liều steroid. Rất may, hầu hết các chế phẩm prednisone và prednisolone có sẵn trên thị trường đều có vẻ là tương đương sinh học. Điều này có thể được minh họa qua các quan sát sau:

  • Các nghiên cứu in vivo trên nam giới khỏe mạnh trong một nghiên cứu bắt chéo cho thấy không có sự khác biệt thống kê về bất kỳ thông số dược động học nào với năm chế phẩm prednisone đường uống khác nhau 2.
  • Khả năng hấp thu qua trực tràng và đường uống của methylprednisolone là tương đương, với sinh khả dụng tương đối của đường uống so với đường trực tràng là 90 phần trăm 3.
  • Sinh khả dụng toàn thân của prednisone gần như tương đương với prednisolone (0.77 đến 0.80) 4. Bản thân prednisone không có hoạt tính sinh học, nhưng nó được chuyển hóa nhanh chóng thành dạng có hoạt tính là prednisolone. Tuy nhiên, bệnh nhân mắc bệnh gan nặng có thể gặp khó khăn trong việc chuyển đổi prednisone thành prednisolone; ở những bệnh nhân như vậy, có khả năng người bệnh không nhận được tác dụng tương tự từ prednisone so với prednisolone. Ngoài ra, một số tương tác thuốc có thể ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa và sinh khả dụng của prednisone. Ví dụ, barbiturat, phenytoin hoặc rifampin làm giảm tác dụng sinh học của glucocorticoid bằng cách tăng cường chuyển hóa của chúng (bảng 2).

Dược động học của steroid

Các phác đồ giảm liều có thể bị ảnh hưởng nếu sự phân bố thuốc thay đổi theo các mức liều prednisone khác nhau. Mặc dù có xu hướng dược động học phụ thuộc vào liều, với các liều lớn hơn được đào thải nhanh hơn, nhưng tác động này tương đối nhỏ và thường không có ý nghĩa lâm sàng lớn 5-7.

Các yếu tố khác cũng có thể ảnh hưởng đến dược động học. Một nghiên cứu thú vị đã kiểm tra 54 bệnh nhân ở các độ tuổi khác nhau được dùng methylprednisolone và prednisolone theo đường uống và đường tĩnh mạch 8. Mười một bệnh nhân (20 phần trăm) cho thấy dược động học bất thường. Độ thanh thải thuốc của họ nhanh gấp khoảng hai lần so với những người còn lại trong quần thể mà không tìm ra nguyên nhân cụ thể. Các phát hiện khác bao gồm sự hấp thu không hoàn toàn của các glucocorticoid ở bốn bệnh nhân và một mối tương quan nghịch ($r = -0.88$) giữa độ thanh thải prednisolone và tuổi tác, nghĩa là một liều lượng nhất định có thể có tác dụng mạnh hơn ở người lớn tuổi. Mối liên hệ với tuổi tác này đã được xác nhận trong các nghiên cứu khác 9. Ngoài ra, độ thanh thải prednisolone cũng chậm hơn ở người Mỹ gốc Phi so với người Mỹ da trắng 10.

Với mức độ biến thiên dược động học giữa các bệnh nhân như vậy, có thể hiểu rằng một số bệnh nhân có thể biểu hiện triệu chứng cai thuốc nghiêm trọng hơn những người khác. Điều này có thể xảy ra bất chấp sự khác biệt đã biết giữa dược động học glucocorticoid trong huyết tương và hoạt tính sinh học của chúng.

ỨC CHẾ TRỤC HẠ ĐỒI – TUYẾN YÊN – THƯỢNG THẬN

Việc sử dụng glucocorticoid ngoại sinh có thể gây ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận (HPA). Việc ngưng thuốc đột ngột hoặc giảm liều quá nhanh ở những bệnh nhân này có thể gây ra các triệu chứng suy thượng thận. Sự ức chế trục HPA và các biểu hiện lâm sàng của suy thượng thận được trình bày riêng biệt. (Xem “Quản lý bệnh nhân phẫu thuật đang dùng glucocorticoid”, phần ‘Tiếp cận dựa trên sự ức chế trục HPA’ và “Biểu hiện lâm sàng của suy thượng thận ở người lớn”.)

Xác định bệnh nhân bị ức chế trục HPA

Hiệu lực, liều lượng và thời gian sử dụng glucocorticoid là những yếu tố dự báo quan trọng nhưng không hoàn hảo về sự hiện diện của tình trạng ức chế trục HPA. Một quyết định lâm sàng về nguy cơ ức chế trục HPA của một bệnh nhân cụ thể sẽ định hướng cho các quyết định tiếp theo về việc giảm liều glucocorticoid. Bệnh nhân tiếp xúc với glucocorticoid có thể được phân loại và quản lý như sau:

  • Những bệnh nhân nghi ngờ bị ức chế trục HPA nhưng vẫn đủ điều kiện để ngưng glucocorticoid có thể được giảm liều một cách thận trọng. (Xem ‘Các phác đồ giảm liều’ bên dưới.)
  • Những bệnh nhân được xác định có nguy cơ thấp bị ức chế trục HPA có ý nghĩa lâm sàng có thể được giảm liều glucocorticoid tùy theo khả năng kiểm soát hoạt động bệnh thay vì lo ngại về tình trạng suy thượng thận.
  • Những bệnh nhân mà khả năng ức chế trục HPA không chắc chắn, nhưng hậu quả của việc phát triển suy thượng thận cấp là nghiêm trọng (ví dụ: bệnh nhân sắp trải qua phẫu thuật lớn), có thể hưởng lợi từ việc kiểm tra dự trữ chức năng trục HPA để hướng dẫn điều trị thêm.

Các đặc điểm của những bệnh nhân có khả năng bị ức chế trục HPA và những người không có khả năng, hoặc những người có khả năng ức chế trục HPA không chắc chắn, được thảo luận chi tiết hơn ở phần riêng biệt (xem “Quản lý bệnh nhân phẫu thuật đang dùng glucocorticoid”, phần ‘Đánh giá sự ức chế trục HPA’). Sau đây là bản tóm tắt ngắn gọn:

Khả năng cao bị ức chế trục HPA

Câu hỏi về lượng và thời gian sử dụng glucocorticoid ngoại sinh có thể dẫn đến ức chế tuyến thượng thận vẫn chưa được trả lời thỏa đáng trong y văn do tính không đồng nhất của các nghiên cứu và kết quả khác nhau. Một đánh giá hệ thống trên 73 nghiên cứu đã tìm thấy bằng chứng về tình trạng suy thượng thận ở tất cả các mức liều trung bình và tích lũy của glucocorticoid ngoại sinh 11. Sự ức chế trục HPA có thể xảy ra bất kể glucocorticoid được dùng vào buổi sáng hay buổi tối 12.

Mặc dù có thể cho rằng bất kỳ bệnh nhân nào có hình thái Cushing đều bị ức chế trục HPA, nhưng không có y văn nào ủng hộ giả định này. Ngoài ra, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng cả liều lượng, thời gian điều trị bằng glucocorticoid hay đo nồng độ cortisol huyết tương ngẫu nhiên đều không phải là các chỉ số đáng tin cậy về tình trạng suy thượng thận có thể xảy ra 13,14.

Bệnh nhân nghi ngờ bị ức chế trục HPA không cần xét nghiệm để đánh giá chức năng trục HPA, nhưng nên được điều trị giống như bất kỳ bệnh nhân nào bị suy thượng thận thứ phát, bao gồm việc đeo vòng tay hoặc vòng cổ cảnh báo y tế và mang theo thẻ thông tin y tế khẩn cấp. Chúng tôi khuyên những bệnh nhân đang dùng glucocorticoid với nghi ngờ bị ức chế trục HPA nên tìm kiếm sự chăm sóc y tế ngay lập tức để được chẩn đoán và can thiệp điều trị nếu họ phát triển các triệu chứng suy thượng thận. Đối với những bệnh nhân không có điều kiện tiếp cận cơ sở y tế gần đó, việc mang theo một ống tiêm 1 mL đã nạp sẵn 4 mg dexamethasone phosphate để tiêm trong trường hợp khẩn cấp là hợp lý. (Xem “Điều trị suy thượng thận ở người lớn”, phần ‘Các biện pháp phòng ngừa khẩn cấp’.)

Nếu việc ngưng glucocorticoid được chỉ định, việc giảm liều từ từ là phù hợp. Những bệnh nhân này không cần phải làm xét nghiệm dự trữ chức năng trục HPA trừ khi đang cân nhắc việc ngưng thuốc đột ngột hoặc bệnh nhân đang phải đối mặt với một tình trạng căng thẳng cấp tính như phẫu thuật. Việc quản lý bệnh nhân phẫu thuật đang dùng glucocorticoid được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Quản lý bệnh nhân phẫu thuật đang dùng glucocorticoid” và “Chẩn đoán suy thượng thận ở người lớn”.)

Ít khả năng bị ức chế trục HPA

Những bệnh nhân đáp ứng một trong các tiêu chí sau liên quan đến việc sử dụng glucocorticoid ít có khả năng bị ức chế trục HPA và do đó có thể được giảm liều glucocorticoid khi tình trạng bệnh lý nền cho phép:

  • Bệnh nhân đã nhận glucocorticoid trong thời gian dưới ba tuần.
  • Bệnh nhân được điều trị bằng prednisone cách ngày với liều dưới 10 mg (hoặc liều tương đương).

Ước tính tình trạng ức chế trục HPA

Việc xác định mức độ ức chế trục HPA trên lâm sàng không hề đơn giản. Do đó, trên thực tế, việc thực hiện bất kỳ xét nghiệm chức năng trục HPA nào trước khi bắt đầu quá trình giảm liều glucocorticoid là điều không phổ biến. Tuy nhiên, như đã lưu ý ở trên, trong một số tình huống nhất định (ví dụ: bệnh nhân dự kiến phẫu thuật chương trình), việc xét nghiệm như vậy có thể được thực hiện. (Xem “Quản lý bệnh nhân phẫu thuật đang dùng glucocorticoid”, phần ‘Đánh giá sự ức chế trục HPA’.)

Phản ứng với việc sử dụng ACTH tổng hợp là phương pháp được ưu tiên để đánh giá chức năng vỏ thượng thận. Mặc dù nghiệm pháp cosyntropin không cung cấp thông tin về chức năng vùng hạ đồi, nhưng nó có ưu điểm là có thể được thực hiện tại phòng khám hoặc cơ sở y tế trong khoảng thời gian khoảng một giờ. Kết quả xét nghiệm sẽ có trong vòng vài giờ đến vài ngày sau đó. (Xem “Chẩn đoán suy thượng thận ở người lớn”.)

Khuyến cáo

Việc xét nghiệm chức năng trục HPA là phù hợp khi bệnh nhân đang sử dụng liều prednisone <5 mg/ngày và gặp khó khăn trong việc giảm liều hơn nữa do các triệu chứng liên quan đến suy thượng thận. (Xem “Chẩn đoán suy thượng thận ở người lớn”, phần ‘Nghiệm pháp kích thích ACTH liều thấp không được khuyến cáo’.)

CÁC DẠNG LỆ THUỘC GLUCOCORTICOID KHÁC

Các dạng lệ thuộc steroid khác (ngoài bằng chứng về triệu chứng và sinh hóa của tình trạng ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận [HPA]) đã được xác định, có thể cản trở quá trình giảm liều steroid. Những dạng này bao gồm 15,16:

  • Sự lệ thuộc về tâm lý đối với steroid.
  • Sự tái phát của bệnh lý mà thuốc đã được chỉ định điều trị.
  • Các triệu chứng rõ rệt của suy thượng thận mặc dù chức năng trục HPA bình thường và không có tình trạng tái phát bệnh.

CÁC PHÁC ĐỒ GIẢM LIỀU

Hiện nay có rất ít bằng chứng lâm sàng hỗ trợ cho bất kỳ phác đồ giảm liều glucocorticoid cụ thể nào. Các dữ liệu từ thử nghiệm có đối chứng đã được công bố không giải quyết cụ thể vấn đề cai thuốc cho bệnh nhân đang sử dụng glucocorticoid liều trung bình hoặc cao kéo dài trong các bệnh lý thấp khớp mãn tính hoặc các bệnh viêm nhiễm khác. Các bài tổng quan và nghiên cứu chọn lọc dưới đây chủ yếu tập trung vào ảnh hưởng của các phác đồ giảm liều glucocorticoid đối với hoạt động của bệnh lý nền:

  • Một đánh giá hệ thống năm 2013 về các phác đồ giảm liều glucocorticoid cho bệnh viêm khớp dạng thấp đã tìm thấy sáu thử nghiệm ngẫu nhiên và bốn thử nghiệm mở rộng dài hạn với dữ liệu hạn chế và sự biến thiên lớn trong các phác đồ giảm liều 17. Việc giảm liều glucocorticoid ít thành công hơn ở những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh lâu hơn. Tỷ lệ thành công lần lượt là 31 đến 42 phần trăm ở những bệnh nhân mắc bệnh 6,3 và 9,3 năm, trong khi tỷ lệ thành công ở những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới hai năm dao động từ 78 đến 92 phần trăm. Rất ít thử nghiệm mô tả một phác đồ giảm liều cụ thể để ngưng glucocorticoid. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên khuyến cáo một biến thể của việc giảm liều bằng cách bỏ cách ngày nhiều hơn giữa các lần dùng nhưng giữ nguyên liều lượng (ví dụ: 7,5 mg cách ngày một lần trong hai tuần, sau đó cách ba ngày một lần trong hai tuần, rồi ngưng thuốc). Một nghiên cứu khác đã giảm liều prednisone 1 mg mỗi bốn tuần đối với liều dưới 5 mg mỗi ngày.
  • Một đánh giá hệ thống năm 2002 đã tìm thấy chín thử nghiệm có đối chứng với việc phân nhóm bệnh nhân ngẫu nhiên để so sánh các phác đồ giảm liều glucocorticoid khác nhau 18. Các báo cáo được công bố hầu như chỉ đề cập (bảy trên chín thử nghiệm) đến việc điều trị các đợt cấp của hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) và thường đánh giá tỷ lệ tái phát và/hoặc các chỉ số sinh lý (như lưu lượng đỉnh thở ra, thể tích thở ra gắng sức, hoặc độ bão hòa oxy) khi bệnh nhân được chuyển từ glucocorticoid đường toàn thân sang đường hít.
  • Các tác giả của đánh giá kết luận rằng không có sự khác biệt đáng kể giữa các phác đồ giảm liều glucocorticoid đột ngột, nhanh hoặc chậm đối với các kết cục này trong bệnh hen suyễn hoặc COPD. Hai thử nghiệm còn lại được xem xét là các phác đồ giảm liều 7 tuần so với 15 tuần trong bệnh Crohn và 10 tuần so với 21 tuần ở những bệnh nhân ghép tủy xương bị bệnh ghép chống chủ 19,20. Một lần nữa, trong hai nghiên cứu sau này, không có sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về kết cục giữa các cách giảm liều ngắn và dài.

Một thử nghiệm đã đánh giá 46 trẻ em mắc hội chứng thận hư được điều trị bằng liều cao prednisolone (60 mg/m2 mỗi ngày) 21. Việc giảm liều được thực hiện trong tám tuần hoặc bảy tháng. Hai mươi chín trẻ trong nhóm giảm liều nhanh đã nhận 60 mg/m2 mỗi ngày trong bốn tuần, sau đó là 40 mg/m2 mỗi ngày, ba ngày một tuần trong bốn tuần. Sau đó prednisolone được ngưng hẳn. Mười bảy trẻ trong nhóm giảm liều chậm nhận 60 mg/m2 mỗi ngày trong bốn tuần, 60 mg/m2 mỗi ngày cách ngày trong bốn tuần, sau đó giảm 10 mg/m2 cách ngày mỗi bốn tuần trong suốt bảy tháng. Số bệnh nhân tái phát hội chứng thận hư trong vòng sáu tháng sau khi bắt đầu giảm liều cao hơn đáng kể ở nhóm giảm liều nhanh.

PHÁC ĐỒ GIẢM LIỀU ĐƯỢC KHUYẾN CÁO

Liệu pháp glucocorticoid ngắn hạn (hai tuần hoặc ít hơn) có thể ngưng ngay lập tức mà không cần giảm liều từ từ. Mặc dù tình trạng ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận (HPA) do sử dụng glucocorticoid trong thời gian này ít có khả năng xảy ra, nhưng vẫn có thể xuất hiện 13.

Đối với những bệnh nhân đã sử dụng glucocorticoid trong thời gian dài hơn, chúng tôi đề xuất một phác đồ chủ yếu dựa trên kinh nghiệm và các giả định sau:

  • Xem xét các yếu tố về tuổi tác, sự suy yếu, các bệnh đồng mắc, mức độ nguy hiểm và khả năng tái phát của bệnh lý nền, các yếu tố tâm lý, và thời gian sử dụng glucocorticoid trước đó.
  • Bệnh lý đủ ổn định để việc giảm liều là phù hợp.
  • Bệnh nhân đã được điều trị bằng steroid dài hạn, không phải các đợt “xung” thuốc tái phát như trong điều trị hen suyễn.
  • Quan sát cho thấy tình trạng ức chế trục HPA không phổ biến ở liều prednisone dưới 5 mg/ngày.
  • Phác đồ chúng tôi khuyến cáo cũng giả định rằng việc đo nồng độ cortisol buổi sáng lặp đi lặp lại quá tốn kém để sử dụng thường quy (xem ‘Các phác đồ giảm liều khác đã được công bố’ bên dưới) và các chỉ số cuối cùng thích hợp chính là các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân.

Mục tiêu của việc giảm liều là sử dụng tốc độ thay đổi giúp ngăn ngừa cả sự tái phát hoạt động của bệnh lý nền và các triệu chứng thiếu hụt cortisol do ức chế trục HPA kéo dài. Chúng tôi thường nhắm tới mức giảm tương đối ổn định từ 10 đến 20 phần trăm, đồng thời đảm bảo sự thuận tiện và đáp ứng cá nhân của từng bệnh nhân. Liều lượng được giảm theo các mức sau:

  • Giảm 5 đến 10 mg/ngày mỗi một đến hai tuần khi liều khởi đầu trên 40 mg prednisone hoặc tương đương mỗi ngày.
  • Giảm 5 mg/ngày mỗi một đến hai tuần ở liều prednisone từ 40 đến 20 mg/ngày.
  • Giảm 2,5 mg/ngày mỗi hai đến ba tuần ở liều prednisone từ 20 đến 10 mg/ngày.
  • Giảm 1 mg/ngày mỗi hai đến bốn tuần ở liều prednisone từ 10 đến 5 mg/ngày.
  • Giảm 0,5 mg/ngày mỗi hai đến bốn tuần ở liều prednisone từ 5 mg/ngày trở xuống. Điều này có thể đạt được bằng cách luân phiên liều hàng ngày, ví dụ: 5 mg vào ngày thứ nhất và 4 mg vào ngày thứ hai.

Phác đồ này thường sẽ ngăn ngừa được các triệu chứng thiếu hụt cortisol. Tuy nhiên, tại một thời điểm nào đó, nhiều bệnh nhân mắc các bệnh lý thấp khớp sẽ than phiền về các triệu chứng tái phát của bệnh lý nền. Trong bối cảnh này, rất khó để phân biệt giữa các triệu chứng nhẹ do ngưng glucocorticoid (như đau khớp và đau cơ hoặc “giả thấp khớp”) với sự tái phát của bệnh lý thấp khớp cơ bản.

Nếu các triệu chứng không nghiêm trọng, chúng tôi cố gắng chờ đợi từ 7 đến 10 ngày và sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc thuốc giảm đau khác. Việc các triệu chứng thuyên giảm trong khoảng thời gian này cho thấy đó là tình trạng giả thấp khớp. Nếu các triệu chứng không thuyên giảm trong khung thời gian này, chúng tôi tăng liều prednisone thêm 10 đến 15 phần trăm (đến liều lượng viên nén mg thuận tiện tiếp theo) và duy trì liều đó trong hai đến bốn tuần. Nếu các triệu chứng giải quyết, có thể tiếp tục phác đồ giảm liều nêu trên, với thời gian giữa các lần giảm liều là hai đến bốn tuần thay vì một đến hai tuần.

Nếu việc tăng liều khiêm tốn này không đủ để làm giảm triệu chứng, chúng tôi sẽ tăng gấp đôi liều prednisone. Đợt bùng phát bệnh được phép lắng xuống và quá trình giảm liều được thực hiện lại với tốc độ chậm hơn (ví dụ: mỗi tháng một lần) hoặc với mức giảm nhỏ hơn (ví dụ: một nửa mức giảm ban đầu).

Cũng cần lưu ý rằng việc thay đổi từng bước là không phù hợp nếu xảy ra các đợt bùng phát đe dọa tính mạng (như tái phát cấp tính của viêm thận lupus, tan máu nặng, viêm đa cơ cấp tính hoặc viêm mạch máu). Trong những tình huống này, cần phải quay lại liều steroid cao nhất ban đầu. Việc giảm liều với tốc độ hoặc mức giảm chậm hơn có thể được thực hiện sau khi đợt bùng phát đã lắng xuống, nhưng các hướng dẫn cụ thể sẽ trở nên phức tạp và thiếu tính thực tiễn trong các trường hợp đó.

Phác đồ cách ngày

Chúng tôi không biết về bất kỳ dữ liệu dựa trên bằng chứng nào liên quan đến việc giảm liều steroid theo phác đồ cách ngày. Tuy nhiên, chúng tôi có sử dụng phương pháp cách ngày sau đây (trong đó toàn bộ liều được dùng vào các ngày cách nhau) cho một số bệnh nhân. Sau khi phác đồ hàng ngày đã đạt mức 20 đến 30 mg prednisone mỗi ngày, chúng tôi giảm liều ngày xen kẽ 5 mg mỗi một đến hai tuần cho đến khi liều dùng là 20 đến 30 mg xen kẽ với 10 mg. Sau đó, chúng tôi giảm liều ngày xen kẽ 2,5 mg mỗi một đến hai tuần cho đến khi liều prednisone vào ngày xen kẽ giảm xuống bằng không. Tại thời điểm đó, chúng tôi giảm lượng thuốc còn lại theo cách tương tự như đã đề xuất cho phác đồ dùng thuốc hàng ngày.

Mặc dù phác đồ này thường có hiệu quả trong hầu hết các bệnh lý thấp khớp, nhưng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thường không dung nạp tốt với việc dùng thuốc cách ngày.

CÁC PHÁC ĐỒ GIẢM LIỀU KHÁC ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

Các phác đồ giảm liều glucocorticoid khác đã được công bố bao gồm:

  • Một báo cáo vào năm 1976 đã sử dụng các phép đo cortisol huyết tương để đánh giá quá trình cai thuốc 22. Bệnh nhân quay lại phòng khám định kỳ từ hai đến bốn tuần một lần để đo nồng độ cortisol huyết tương buổi sáng. Việc giảm liều được thực hiện ở mức 2,5 mg hydrocortisone/tuần xuống còn một liều buổi sáng duy nhất là 10 mg hydrocortisone (tương đương với 2 mg prednisone). Liệu pháp steroid có thể được ngưng khi nồng độ cortisol huyết tương buổi sáng tăng lên trên 10 mcg/dL. Liều steroid ứng phó với căng thẳng có thể cần thiết khi có nhiễm trùng. Tuy nhiên, phương pháp này không phổ biến và thường không được sử dụng.
  • Một báo cáo khác ở bệnh nhân mắc bệnh thấp khớp đề xuất việc chuyển sang liệu pháp cách ngày hoặc giảm dần liều hàng ngày 23. Để chuyển sang phác đồ cách ngày, liều dùng được tăng gấp đôi vào các ngày xen kẽ và sau đó được giảm dần như mô tả ở trên (xem ‘Phác đồ cách ngày’ ở trên). Tuy nhiên, phác đồ này có thể dẫn đến bùng phát tại bao hoạt dịch và màng thanh dịch cũng như các triệu chứng vào những ngày không dùng thuốc.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Chỉ định ngưng glucocorticoid – Các chỉ định ngưng dùng glucocorticoid bao gồm khi đã đạt được lợi ích điều trị tối đa mong muốn hoặc không đạt được lợi ích đầy đủ sau một đợt dùng thuốc thích hợp, và khi xuất hiện các tác dụng phụ nghiêm trọng hoặc không thể kiểm soát từ thuốc. Cần ngưng thuốc ngay lập tức hoặc giảm liều nhanh đáng kể (đối với những bệnh nhân mà việc ngưng hoàn toàn có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng hơn nữa) càng sớm càng tốt ở những bệnh nhân bị loạn thần cấp do steroid và những người bị loét giác mạc do virus herpes. (Xem ‘Chỉ định ngưng glucocorticoid’ ở trên.)

Ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận (HPA) – Việc sử dụng glucocorticoid ngoại sinh có thể ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận (HPA). Việc ngưng thuốc đột ngột hoặc giảm liều quá nhanh ở những bệnh nhân này có thể gây ra các triệu chứng suy thượng thận. Hiệu lực, liều lượng và thời gian sử dụng glucocorticoid là những yếu tố dự báo quan trọng nhưng không hoàn hảo về sự hiện diện của tình trạng ức chế trục HPA. (Xem ‘Xác định bệnh nhân bị ức chế trục HPA’ ở trên, ‘Ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận’ ở trên và “Quản lý bệnh nhân phẫu thuật đang dùng glucocorticoid”, phần ‘Tiếp cận dựa trên sự ức chế trục HPA’.)

Xác định bệnh nhân bị ức chế trục HPA – Phản ứng với việc sử dụng hormone vỏ thượng thận tổng hợp (ACTH [cosyntropin]) là phương pháp được ưu tiên để đánh giá chức năng vỏ thượng thận. Việc xét nghiệm chức năng trục HPA là phù hợp khi bệnh nhân đang sử dụng liều <5 mg/ngày prednisone và gặp khó khăn trong việc giảm liều hơn nữa do các triệu chứng phù hợp với suy thượng thận. (Xem “Chẩn đoán suy thượng thận ở người lớn”.)

Các dạng lệ thuộc glucocorticoid khác – Các dạng lệ thuộc glucocorticoid ngoài bằng chứng triệu chứng và sinh hóa của tình trạng ức chế trục HPA có thể cản trở quá trình giảm liều bao gồm: sự lệ thuộc về tâm lý đối với glucocorticoid, sự tái phát của bệnh lý nền, và các triệu chứng suy thượng thận rõ rệt mặc dù chức năng trục HPA bình thường và không có tình trạng tái phát bệnh. (Xem ‘Các dạng lệ thuộc glucocorticoid khác’ ở trên.)

Tiếp cận giảm liều glucocorticoid – Có rất ít bằng chứng hỗ trợ cho bất kỳ phác đồ giảm liều glucocorticoid cụ thể nào. Liệu pháp glucocorticoid ngắn hạn (lên đến ba tuần) thường có thể ngưng mà không cần giảm liều. Ở những bệnh nhân đã sử dụng glucocorticoid trong thời gian dài hơn, có hình thái Cushing, hoặc đã được dùng thuốc vào buổi tối, chúng tôi đề xuất một phác đồ giảm liều chủ yếu dựa trên kinh nghiệm và có cân nhắc đến tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân, sự ổn định của bệnh đang được điều trị và phác đồ thuốc đã sử dụng. Các chỉ số cuối cùng để đánh giá việc giảm liều thường là các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân đối với bệnh lý nền cần dùng glucocorticoid. (Xem ‘Các phác đồ giảm liều’ ở trên, ‘Phác đồ giảm liều được khuyến cáo’ ở trên và ‘Các phác đồ giảm liều khác đã được công bố’ ở trên.)

Giảm liều ổn định – Mục tiêu của việc giảm liều là sử dụng tốc độ thay đổi giúp ngăn ngừa cả sự tái phát của bệnh lý nền và các triệu chứng thiếu hụt cortisol do ức chế trục HPA kéo dài. Chúng tôi thường nhắm tới mức giảm tương đối ổn định từ 5 đến 10 phần trăm mỗi một đến bốn tuần, đồng thời đảm bảo sự thuận tiện và đáp ứng cá nhân của từng bệnh nhân. (Xem ‘Phác đồ giảm liều được khuyến cáo’ ở trên.)

Phác đồ cách ngày – Có rất ít dữ liệu liên quan đến các phác đồ giảm liều cách ngày. Các phác đồ này thường có hiệu quả trong hầu hết các bệnh lý thấp khớp, nhưng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thường không dung nạp tốt với việc dùng thuốc cách ngày. (Xem ‘Phác đồ cách ngày’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Kirwan JR. Systemic corticosteroids in rheumatology. In: Rheumatology, Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS (Eds), Mosby, St. Louis 2003. p.385.
  2. Francisco GE, Honigberg IL, Stewart JT, et al. In vitro and in vivo bioequivalence of commercial prednisone tablets. Biopharm Drug Dispos 1984; 5:335.
  3. Garg DC, Wagner JG, Sakmar E, et al. Rectal and oral absorption of methylprednisolone acetate. Clin Pharmacol Ther 1979; 26:232.
  4. Rose JQ, Yurchak AM, Jusko WJ, Powell D. Bioavailability and disposition of prednisone and prednisolone from prednisone tablets. Biopharm Drug Dispos 1980; 1:247.
  5. Legler UF, Benet LZ. Marked alterations in dose-dependent prednisolone kinetics in women taking oral contraceptives. Clin Pharmacol Ther 1986; 39:425.
  6. Toothaker RD, Craig WA, Welling PG. Effect of dose size on the pharmacokinetics of oral hydrocortisone suspension. J Pharm Sci 1982; 71:1182.
  7. Pickup ME, Lowe JR, Leatham PA, et al. Dose dependent pharmacokinetics of prednisolone. Eur J Clin Pharmacol 1977; 12:213.
  8. Hill MR, Szefler SJ, Ball BD, et al. Monitoring glucocorticoid therapy: a pharmacokinetic approach. Clin Pharmacol Ther 1990; 48:390.
  9. Tornatore KM, Logue G, Venuto RC, Davis PJ. Pharmacokinetics of methylprednisolone in elderly and young healthy males. J Am Geriatr Soc 1994; 42:1118.
  10. Tornatore KM, Biocevich DM, Reed K, et al. Methylprednisolone pharmacokinetics, cortisol response, and adverse effects in black and white renal transplant recipients. Transplantation 1995; 59:729.
  11. Joseph RM, Hunter AL, Ray DW, Dixon WG. Systemic glucocorticoid therapy and adrenal insufficiency in adults: A systematic review. Semin Arthritis Rheum 2016; 46:133.
  12. Alten R, Döring G, Cutolo M, et al. Hypothalamus-pituitary-adrenal axis function in patients with rheumatoid arthritis treated with nighttime-release prednisone. J Rheumatol 2010; 37:2025.
  13. Henzen C, Suter A, Lerch E, et al. Suppression and recovery of adrenal response after short-term, high-dose glucocorticoid treatment. Lancet 2000; 355:542.
  14. Schlaghecke R, Kornely E, Santen RT, Ridderskamp P. The effect of long-term glucocorticoid therapy on pituitary-adrenal responses to exogenous corticotropin-releasing hormone. N Engl J Med 1992; 326:226.
  15. Kimball CP. Psychological dependency on steroids? Ann Intern Med 1971; 75:111.
  16. Dixon RB, Christy NP. On the various forms of corticosteroid withdrawal syndrome. Am J Med 1980; 68:224.
  17. Volkmann ER, Rezai S, Tarp S, et al. We still don't know how to taper glucocorticoids in rheumatoid arthritis, and we can do better. J Rheumatol 2013; 40:1646.
  18. Richter B, Neises G, Clar C. Glucocorticoid withdrawal schemes in chronic medical disorders. A systematic review. Endocrinol Metab Clin North Am 2002; 31:751.
  19. Brignola C, De Simone G, Belloli C, et al. Steroid treatment in active Crohn's disease: a comparison between two regimens of different duration. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8:465.
  20. Hings IM, Filipovich AH, Miller WJ, et al. Prednisone therapy for acute graft-versus-host disease: short- versus long-term treatment. A prospective randomized trial. Transplantation 1993; 56:577.
  21. Ueda N, Chihara M, Kawaguchi S, et al. Intermittent versus long-term tapering prednisolone for initial therapy in children with idiopathic nephrotic syndrome. J Pediatr 1988; 112:122.
  22. Byyny RL. Withdrawal from glucocorticoid therapy. N Engl J Med 1976; 295:30.
  23. Nelson AM, Conn DL. Series on pharmacology in practice. 9. Glucocorticoids in rheumatic disease. Mayo Clin Proc 1980; 55:758.

Có thể bạn quan tâm