Phẫu thuật bóc mạc nội mạc động mạch cảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị tổn thương xơ vữa động mạch cảnh mang lại lợi ích cho người bệnh có hoặc không có triệu chứng lâm sàng. Bài viết này trình bày về quá trình đánh giá trước mổ và kỹ thuật mổ bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA). Chỉ định tái thông động mạch cảnh và đánh giá nguy cơ đột quỵ trong mổ đối với người bệnh xơ vữa động mạch cảnh đã được bàn luận ở các tài liệu khác. (Xem “Xử trí bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không có triệu chứng” và “Xử trí bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh có triệu chứng”).

Phương pháp đặt stent động mạch cảnh cũng được trình bày trong một bài viết riêng. (Xem “Tổng quan về đặt stent động mạch cảnh”).

BỆNH LÝ XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH CẢNH

Hiệu quả điều trị

Hiệu quả của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trong việc xử trí một số nhóm người bệnh xơ vữa động mạch cảnh có hoặc không có triệu chứng đã được chứng minh qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên quy mô lớn. Các chỉ định cụ thể của phương pháp này được đề cập chi tiết ở các tài liệu khác:

• Xem “Xử trí bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không có triệu chứng”, phần ‘Bóc nội mạc động mạch cảnh’.
• Xem “Xử trí bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh có triệu chứng”, phần ‘Người bệnh phù hợp với phẫu thuật CEA’.

Các trường hợp đặc biệt

Hẹp động mạch cảnh hai bên

Một số người bệnh có mức độ hẹp động mạch cảnh hai bên khác nhau. Hiện chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào đánh giá hiệu quả của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh hai bên cho những trường hợp này. Tuy nhiên, bệnh lý tắc nghẽn động mạch cảnh hai bên dường như làm tăng nguy cơ biến chứng trong và sau phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh một bên (bên nào được can thiệp trước) 1-5.

Trong một phân tích theo dõi của Thử nghiệm bóc nội mạc động mạch cảnh có triệu chứng Bắc Mỹ (NASCET), nguy cơ đột quỵ tăng đáng kể ở động mạch cảnh cùng bên hẹp nặng đi kèm với động mạch cảnh đối bên bị tắc nghẽn 4. Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh quanh phẫu thuật cao hơn khi có sự hiện diện của tổn thương tắc nghẽn động mạch cảnh đối bên, tiên lượng lâu dài ở người bệnh được phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh cùng bên hẹp nặng, có triệu chứng gần đây vẫn tốt hơn so với nhóm điều trị nội khoa.

Ảnh hưởng của tổn thương hai bên dường như lớn hơn đối với phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh so với đặt stent động mạch cảnh. Trong một tổng quan hệ thống và phân tích gộp, người bệnh có tắc động mạch cảnh đối bên ghi nhận tỷ lệ biến cố mạch máu não và tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê khi phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh so với đặt stent động mạch cảnh 5.

Ảnh hưởng của hẹp nặng hoặc tắc động mạch cảnh đối bên đến lợi ích và nguy cơ của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh một bên ở người bệnh có hoặc không có triệu chứng được bàn luận chi tiết hơn trong một tài liệu riêng. (Xem “Xử trí bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh có triệu chứng”, phần ‘Các yếu tố ảnh hưởng đến lợi ích và nguy cơ’).

Cách tiếp cận kết hợp (tức là can thiệp cả hai bên trong một lần mổ) thường chống chỉ định do các nguy cơ liên quan đến:

• Suy hô hấp thứ phát do máu tụ vùng cổ hoặc tổn thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản.
• Khó kiểm soát huyết áp thường gặp sau khi thao tác trên xoang cảnh.
• Quan ngại về hội chứng tăng tưới máu não và tác động chưa rõ của tình trạng thiếu máu cục bộ não hai bên (dù là tạm thời). (Xem mục ‘Bệnh suất và tử suất quanh phẫu thuật’ dưới đây).

Khi mức độ bệnh lý động mạch cảnh đối bên đủ nặng để có chỉ định phẫu thuật cả hai bên, phần lớn phẫu thuật viên áp dụng phương pháp mổ theo từng thì (staged approach).

• Khi một bên có triệu chứng và bên còn lại không có triệu chứng, tổn thương có triệu chứng thường được xử trí trước, bên không có triệu chứng sẽ được can thiệp sau khi người bệnh hồi phục sau cuộc mổ đầu tiên.
• Nếu cả hai bên đều không có triệu chứng và mức độ hẹp tương đương nhau, tổn thương cấp máu cho bán cầu ưu thế sẽ được xử trí trước.
• Khi một tổn thương nặng hơn đáng kể so với bên kia và cả hai đều không có triệu chứng, tổn thương nặng hơn sẽ được xử trí trước, bên còn lại làm sau theo phương pháp mổ từng thì.

Cần loại trừ tình trạng liệt dây thanh âm sau thủ thuật đầu tiên bằng thăm khám tai mũi họng trước khi tiến hành thủ thuật thứ hai. (Xem mục ‘Thăm khám tai mũi họng’ dưới đây).

Tổn thương song hành vùng gần

Người bệnh mắc bệnh lý động mạch cảnh trong hoặc chỗ phân chia động mạch cảnh có thể xuất hiện tình trạng xơ vữa động mạch nhiều tầng, bao gồm động mạch vô danh hoặc đoạn gần động mạch cảnh chung. Các bác sĩ lâm sàng thường ưu tiên kết hợp điều trị các tổn thương song hành này cùng thời điểm phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA). Tuy nhiên, các thủ thuật kết hợp đi kèm với nguy cơ quanh thủ thuật cao hơn so với chỉ phẫu thuật CEA đơn thuần.

Trong một phân tích trên 404 người bệnh thực hiện phẫu thuật CEA kết hợp can thiệp nội mạch vùng gần so với 66.115 người bệnh chỉ thực hiện phẫu thuật CEA đơn thuần, nhóm thực hiện thủ thuật kết hợp ghi nhận tỷ lệ đột quỵ trong mổ cao hơn (3 so với 1,4 phần trăm) và tỷ lệ đột quỵ cùng tử vong trong 30 ngày cao hơn (3,5 so với 1,8 phần trăm). Nguy cơ gia tăng này chỉ quan sát thấy ở nhóm có triệu chứng; kết quả tương đương ở nhóm không có triệu chứng. Các dữ liệu này cho thấy sự cần thiết phải thận trọng khi cân nhắc phương pháp tiếp cận kết hợp 6.

Trong một tổng quan hệ thống, tỷ lệ thành công kỹ thuật gộp khi điều trị tổn thương song hành ở mức cao (99.8 phần trăm), và tỷ lệ bệnh suất cùng tử suất gộp như sau:

• Tử vong: 1.5 phần trăm
• Đột quỵ: 2.6 phần trăm
• Đột quỵ/tử vong kết hợp: 3.3 phần trăm
• Nhồi máu cơ tim: 3.2 phần trăm 7

Nghiên cứu này cũng mang lại góc nhìn về trình tự tối ưu cho một thủ thuật kết hợp. Đối với nhóm thực hiện phẫu thuật CEA trước, nguy cơ đột quỵ quanh phẫu thuật cao hơn so với nhóm được can thiệp vùng gần trước (5.7 so với 0 phần trăm), qua đó cho thấy việc đặt stent vùng gần nên được thực hiện trước phẫu thuật CEA.

Tổn thương vùng xa

Dữ liệu đánh giá phẫu thuật CEA đồng thời với can thiệp nội mạch vùng xa còn hạn chế. Thuật ngữ “can thiệp vùng xa” có thể chỉ việc điều trị một tổn thương thực sự khác biệt (ví dụ, đoạn xa động mạch cảnh trong) nằm tách biệt với chỗ phân chia động mạch cảnh. Tuy nhiên, các thủ thuật kết hợp này cũng có thể đề cập đến việc áp dụng các kỹ thuật nội mạch để xử trí cứu vãn các biến chứng do phẫu thuật CEA gây ra (chẳng hạn như bóc tách thành mạch hoặc điểm kết thúc đoạn xa không đạt yêu cầu).

Trong một phân tích trên 327 người bệnh thực hiện phẫu thuật CEA kết hợp can thiệp nội mạch vùng xa so với 105.192 ca phẫu thuật CEA đơn độc, nhóm thực hiện thủ thuật kết hợp ghi nhận tỷ lệ đột quỵ và tử vong quanh phẫu thuật cao hơn ở cả người bệnh không có và có triệu chứng. Dù vậy, nghiên cứu này vẫn còn hạn chế trong việc xác định xem can thiệp vùng xa đã được lên kế hoạch từ trước mổ hay được thực hiện như một biện pháp cứu vãn trong lúc mổ CEA 6,8.

Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trước các thủ thuật khác

Can thiệp động mạch cảnh trước các phẫu thuật nguy cơ cao khác ở người bệnh hẹp động mạch cảnh hiếm khi cần thiết, và quyết định thực hiện cần được cá thể hóa dựa trên đánh giá tối ưu của bác sĩ lâm sàng về nguy cơ đột quỵ quanh phẫu thuật.

Phẫu thuật bắc cầu chủ vành

Biến chứng thần kinh đứng thứ hai sau suy tim là nguyên nhân gây bệnh suất và tử suất sau phẫu thuật tim mạch. Đột quỵ mới hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua xảy ra ở khoảng 3 phần trăm người bệnh sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Do đó, phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) thường được cân nhắc kết hợp với phẫu thuật bắc cầu động mạch vành ở người bệnh hẹp động mạch cảnh có ý nghĩa. Tuy nhiên, hiện chưa có thử nghiệm nào khảo sát việc sử dụng CEA ở người bệnh thực hiện phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.

Chỉ định, thời điểm và phương pháp tái thông động mạch cảnh kết hợp với phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được bàn luận chi tiết ở các tài liệu khác. (Xem “Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành ở người bệnh mắc bệnh mạch máu não”, phần ‘Can thiệp động mạch cảnh dự phòng’).

Phẫu thuật ngoại khoa tổng quát

Tỷ lệ đột quỵ có xu hướng thấp hơn sau các phẫu thuật ngoại khoa tổng quát (không phải mạch máu) so với phẫu thuật tim mạch, với tỷ lệ được báo cáo ở người bệnh trải qua gây mê toàn thân là dưới 0,5 phần trăm 9-11. Nguy cơ này có thể cao hơn một chút (1 phần trăm) ở người bệnh không có triệu chứng có âm thổi động mạch cảnh khi thực hiện phẫu thuật ngoại khoa tổng quát 12.

Chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào khảo sát phẫu thuật CEA ở người bệnh hẹp động mạch cảnh trước phẫu thuật ngoại khoa tổng quát. Một tổng quan hồi cứu cho thấy phẫu thuật CEA có lẽ không cần thiết đối với phần lớn người bệnh mắc bệnh lý động mạch cảnh không có triệu chứng nhằm giảm nguy cơ đột quỵ quanh phẫu thuật như một biến chứng của ca phẫu thuật ngoại khoa tổng quát dự kiến 13.

Nghiên cứu này là một khảo sát hồ sơ bệnh án của 284 người bệnh đã thực hiện phẫu thuật không phải mạch máu cần gây mê toàn thân và có siêu âm động mạch cảnh trước mổ. Mặc dù tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua, âm thổi động mạch cảnh, hoặc cả hai hiện diện ở 250 người bệnh, tất cả đều được xem là mắc tình trạng hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng 14.

Có 10 trong số 284 người bệnh (3,5 phần trăm) xuất hiện đột quỵ thiếu máu não quanh phẫu thuật trong vòng 30 ngày sau thủ thuật chính, và 8 trong số 224 người bệnh (3,6 phần trăm) có mức độ hẹp động mạch cảnh trên 50 phần trăm xuất hiện đột quỵ cùng bên quanh phẫu thuật (tổn thương hai bên hiện diện ở 3 người bệnh). Mặc dù nguy cơ đột quỵ này vượt quá dân số chung và người bệnh có âm thổi động mạch cảnh, nguy cơ gia tăng dường như chưa đủ lớn để bắt buộc phải thực hiện CEA cho tình trạng hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng trong nhóm dân số phẫu thuật ngoại khoa tổng quát.

Phẫu thuật mạch máu ngoại biên lớn

Mặc dù không có thử nghiệm nào về phẫu thuật CEA trước khi sửa chữa phình động mạch chủ bụng hoặc các phẫu thuật mạch máu ngoại biên lớn khác, nhiều phẫu thuật viên mạch máu vẫn ủng hộ việc thực hiện CEA ở những người bệnh có chỉ định phù hợp cho CEA, nhằm chuẩn bị cho một thủ thuật mạch máu lớn có thể đi kèm với những biến động huyết động đáng kể.

Bóc nội mạc động mạch cảnh ở người bệnh phình động mạch nội sọ

Phình động mạch nội sọ cùng bên nằm ở đoạn xa so với chỗ hẹp động mạch cảnh trong đoạn cổ có thể dễ bị ảnh hưởng bởi những thay đổi huyết động đột ngột liên quan đến phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA), dẫn đến vỡ phình động mạch 15. Mặt khác, việc kẹp phẫu thuật một túi phình nằm ở đoạn xa so với chỗ hẹp nặng động mạch cảnh trong có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu não.

Đáng tiếc là dữ liệu hiện tại còn quá ít để đưa ra kết luận chắc chắn về việc vấn đề nào nên được điều trị trước. Tuy nhiên, cần hết sức thận trọng nếu thực hiện phẫu thuật CEA trong trường hợp này, đặc biệt khi túi phình cùng bên có đường kính lớn hơn hoặc bằng 7 mm hoặc có tiền sử xuất huyết dưới nhện từ một túi phình khác. (Xem “Phình động mạch nội sọ chưa vỡ”).

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định tuyệt đối duy nhất của phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (CEA) là hẹp tắc hoàn toàn động mạch cảnh không triệu chứng. Khi động mạch cảnh trong bị tắc hoàn toàn, huyết khối sẽ lan rộng về phía xa và vào trong sọ, ít nhất là đến nhánh bên đầu tiên của động mạch cảnh trong (động mạch mắt). Điều này khiến phẫu thuật CEA thực hiện tại vị trí chia đôi động mạch cảnh ở vùng cổ không thể đạt được ranh giới bóc tách an toàn (endpoint). Vấn đề có nên can thiệp tái thông mạch cảnh đối với trường hợp tắc động mạch cảnh cấp tính có triệu chứng hay không sẽ được thảo luận ở chuyên đề khác. (Xem “Xử trí bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không triệu chứng”, mục ‘Tắc mạch’ và “Xử trí bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh có triệu chứng”.)

Chống chỉ định tương đối

Các tình trạng dưới đây có thể làm tăng nguy cơ gặp biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân, từ đó ưu tiên lựa chọn các phương pháp điều trị thay thế như điều trị nội khoa đơn thuần và/hoặc nong bóng, đặt stent động mạch cảnh 16:

• Tiền sử xạ trị vùng cổ dẫn đến tình trạng “xơ hóa dạng gỗ” (woody fibrosis) của da và tổ chức dưới da.
• Đang có mở khí quản.
• Tiền sử phẫu thuật nạo vét hạch cổ tiệt căn, có hoặc không kèm xạ trị.
• Liệt dây thanh âm đối bên (do tiền sử phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh trước đó hoặc các thủ thuật khác [ví dụ: phẫu thuật nạo vét hạch cổ]).
• Vị trí tổn thương không điển hình gây khó khăn cho việc tiếp cận ngoại khoa: quá cao (ranh giới đầu xa nằm trên đốt sống C2) hoặc quá thấp (phần đầu gần nằm dưới xương đòn).
• Hẹp tái phát nặng động mạch cảnh.
• Nguy cơ nội khoa cao vượt mức cho phép (ví dụ: tình trạng tim mạch không ổn định) (xem phần ‘Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tiên lượng xấu’ bên dưới).

Bệnh nhân có các tình trạng nêu trên có thể cân nhắc chỉ định đặt stent động mạch cảnh. (Xem “Tổng quan về đặt stent động mạch cảnh”.)

ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ

Khai thác kỹ tiền sử mạch máu và khám thực thể toàn diện là những bước cốt lõi trong quá trình đánh giá người bệnh được cân nhắc phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA). Cần chủ động tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh lý xơ vữa động mạch ở các vị trí khác, bao gồm phình động mạch chủ bụng và bệnh động mạch ngoại biên. Hiệu quả chi phí và lợi ích y khoa của việc tầm soát trong các trường hợp này hiện vẫn chưa rõ ràng. (Xem “Tầm soát phình động mạch chủ bụng”, “Chẩn đoán không xâm lấn bệnh lý động mạch chi trên và chi dưới” và “Rung nhĩ ở người bệnh thực hiện phẫu thuật ngoài tim”).

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục bất lợi

Việc nhận diện các yếu tố nguy cơ gây bệnh suất và tử suất liên quan đến phẫu thuật CEA rất quan trọng nhằm tránh phẫu thuật cho những người bệnh có nguy cơ cao không thể chấp nhận được đối với thủ thuật bóc nội mạc. Những tiến bộ trong quản lý quanh phẫu thuật đã giúp ít nhất một số phẫu thuật viên đi đến kết luận rằng trong số những người bệnh có chỉ định phù hợp cho CEA, tỷ lệ người bệnh có nguy cơ phẫu thuật không thể chấp nhận được là cực kỳ nhỏ và vẫn đang tiếp tục giảm dần.

Sự cải tiến trong thực hành phẫu thuật, sự tinh chỉnh về kỹ thuật và phương pháp gây mê thay thế, việc sử dụng các thuốc tác động trên mạch máu trong giai đoạn quanh phẫu thuật, cùng với việc giảm sử dụng chụp mạch đồ cản quang quyroutine trước mổ (nguy cơ tổn thương thận cấp) có thể là những nguyên nhân giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng quanh phẫu thuật như đã ghi nhận 17. Đối với người bệnh có nguy cơ cao với gây mê toàn thân, gây mê vùng là một giải pháp thay thế mang lại kết cục quanh phẫu thuật tốt tương đương 18. (Xem mục ‘Gây mê’ dưới đây).

Các đặc điểm sau đây từng được ghi nhận có liên quan đến việc làm tăng nguy cơ kết cục bất lợi (ví dụ: đột quỵ, nhồi máu cơ tim, tử vong) tại thời điểm 30 ngày sau phẫu thuật CEA trong một số nghiên cứu, nhưng không phải ở tất cả các nghiên cứu 16,19-37. Các phân tích cơ sở dữ liệu sau này tiếp tục củng cố các yếu tố nguy cơ được liệt kê 29,30:

• Tuổi cao (trên 70 tuổi ở một số nghiên cứu và lớn hơn hoặc bằng 80 tuổi ở các nghiên cứu khác)
• Bệnh lý tim nặng
• Rối loạn chức năng phổi nặng
• Suy giảm chức năng thận hoặc suy thận
• Đột quỵ là chỉ định thực hiện bóc nội mạc
• Các vấn đề về giải phẫu, bao gồm hạn chế trường mổ, tiền sử xạ trị vùng cổ, tiền sử phẫu thuật CEA cùng bên, và tắc động mạch cảnh đối bên (xem mục ‘Chống chỉ định tương đối’ ở trên)

Trong số những người bệnh đã được lựa chọn để phẫu thuật CEA, không có bằng chứng thuyết phục cho thấy giới tính nữ là một yếu tố nguy cơ đáng kể dẫn đến kết cục bất lợi 38-43. Tuy nhiên, trong một phân tích cơ sở dữ liệu lớn từ Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia thuộc Trường Phẫu thuật viên Hoa Kỳ trên hơn 100.000 người bệnh thực hiện can thiệp động mạch cảnh (104.412 ca CEA, 2.156 ca đặt stent động mạch cảnh) từ năm 2005 đến 2017, tỷ lệ biến chứng thần kinh sau mổ ở nữ giới cao hơn so với nam giới ở cả hai nhóm không có và có triệu chứng lâm sàng.

Mặc dù các yếu tố cụ thể trên người bệnh làm tăng nguy cơ quanh phẫu thuật sau CEA vẫn còn là chủ đề tranh luận, những người bệnh được đánh giá là có nguy cơ cao thường có kết cục lâu dài kém hơn sau phẫu thuật CEA 16,25,44. Trong một tổng quan hồi cứu so sánh 323 người bệnh có nguy cơ cao (về giải phẫu hoặc sinh lý bệnh) với 453 người bệnh có nguy cơ bình thường, sự khác biệt về kết cục quanh phẫu thuật là không có ý nghĩa thống kê 16. Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót sau hai năm ở nhóm người bệnh nguy cơ cao lại kém hơn.

Đánh giá nguy cơ nội khoa

Đánh giá tim mạch nên được cân nhắc một cách có chọn lọc, bởi những người bệnh thực hiện phẫu thuật CEA có nguy cơ cao gặp các biến chứng liên quan đến bệnh tim mạch vành. Quá trình đánh giá này có thể thực hiện thông qua nghiệm pháp gắng sức, siêu âm tim gắng sức bằng dobutamine, ghi hình xạ tâm đồ với dipyridamole, hoặc khi có chỉ định, tiến hành thông tim mạch vành 45,46. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng cho thấy việc can thiệp tim mạch ngay lập tức đơn thuần có thể làm giảm nguy cơ thủ thuật gây đột quỵ hoặc tử vong quanh phẫu thuật CEA. (Xem “Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật ngoài tim”).

Chụp X-quang ngực trước mổ nhìn chung không cần thiết cho phần lớn người bệnh thực hiện phẫu thuật chương trình. Dù vậy, việc chụp X-quang ngực cho đa số người bệnh trước phẫu thuật CEA có thể hợp lý do sự liên quan giữa xơ vữa động mạch cảnh với tình trạng hút thuốc lá và bệnh tim mạch vành 47. (Xem “Tổng quan về các yếu tố nguy cơ đã được xác định của bệnh lý tim mạch” và “Xét nghiệm trước mổ cho phẫu thuật ngoài tim”).

Chẩn đoán hình ảnh trước mổ

Người bệnh nghi ngờ mắc xơ vữa động mạch cảnh thường được đánh giá bằng siêu âm Doppler mạch máu cảnh như là xét nghiệm khởi đầu nhằm xác định mức độ nặng và phạm vi hẹp động mạch cảnh. Các phương pháp không xâm lấn hữu ích khác để đánh giá độ hẹp động mạch cảnh trong bao gồm chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA), chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) và chụp cộng hưởng từ mạch máu có cản quang. Giá trị của các phương pháp không xâm lấn này cũng như chụp mạch máu não trong quá trình đánh giá ban đầu về hẹp động mạch cảnh được bàn luận chi tiết ở một tài liệu riêng. (Xem “Đánh giá hẹp động mạch cảnh”).

Ở người bệnh có tổn thương xơ vữa có ý nghĩa huyết động được phát hiện trên siêu âm Doppler, việc có cần thêm các hình ảnh chẩn đoán khác trước phẫu thuật bóc nội mạc ở nhóm không có triệu chứng nhằm xác định mức độ hẹp hay đánh giá thêm giải phẫu mạch máu hay không vẫn còn là vấn đề tranh luận.

Siêu âm Doppler động mạch cảnh

Trước khi thực hiện phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) cho người bệnh không có triệu chứng, chúng tôi tiến hành siêu âm Doppler trong vòng một đến hai tuần trước phẫu thuật chương trình nhằm đảm bảo động mạch cảnh chưa bị tắc hoàn toàn — tình trạng vốn chống chỉ định với CEA. Siêu âm Doppler trước mổ cũng có thể thực hiện ngay tại phòng mổ trước khi rạch da nhằm xác định tính thông suốt của động mạch cảnh.

Một số phẫu thuật viên có thể cho rằng độ nhạy của siêu âm Doppler động mạch cảnh tại cơ sở của họ chưa đủ để xác định đáng tin cậy mức độ hẹp động mạch cảnh trong hoặc loại trừ tình trạng tắc mạch 48,49. Ủng hộ quan điểm này là sự thiếu vắng các tiêu chuẩn được áp dụng đồng bộ và kiểm định tiền cứu tại một số cơ sở nhằm định lượng mức độ hẹp động mạch cảnh trong bằng siêu âm Doppler. Dù vậy, các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác cũng đi kèm với những bất lợi, nguy cơ và chi phí riêng, bao gồm chụp mạch đồ qua ống thông; chụp cộng hưởng từ mạch máu có xu hướng đánh giá quá cao mức độ hẹp; và chụp cắt lớp vi tính mạch máu có thể đánh giá thấp mức độ hẹp 50-52. (Xem “Đánh giá hẹp động mạch cảnh”).

Các chuyên gia về siêu âm mạch máu đã xây dựng các khuyến nghị dựa trên sự đồng thuận về việc sử dụng các thông số hình ảnh và vận tốc đo được từ siêu âm Doppler để định lượng tình trạng hẹp động mạch cảnh trong 53. Các khuyến nghị này nêu rõ rằng giá trị của chúng cần được kiểm chứng tại từng phòng xét nghiệm mạch máu riêng lẻ, và các thông số đề xuất không nên thay thế cho các thông số siêu âm đã được chứng minh tại chỗ là mang lại kết quả đánh giá chính xác về tình trạng hẹp động mạch cảnh. Do đó, phẫu thuật viên tiếp cận được với một phòng xét nghiệm mạch máu đạt chuẩn có chương trình đảm bảo chất lượng liên tục và được vận hành bởi các kỹ thuật viên siêu âm mạch máu được cấp chứng chỉ hoàn toàn có thể sử dụng siêu âm Doppler làm phương thức chẩn đoán hình ảnh duy nhất cho đoạn cổ động mạch cảnh trong trước khi tiến hành CEA.

Tuy nhiên, xu hướng hiện nay phổ biến hơn là chụp thêm các lớp cắt trục để thu thập thêm thông tin giải phẫu (ví dụ: tổn thương quai mạch vùng gần hoặc động mạch cảnh, tình trạng vòng tuần hoàn Willis) cũng như đánh giá khả năng phù hợp của người bệnh đối với thủ thuật đặt stent động mạch cảnh.

Chẩn đoán hình ảnh não bộ

Ở người bệnh có triệu chứng lâm sàng, quá trình đánh giá trước mổ cần bao gồm cả chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ não bộ nhằm xác định mức độ nhồi máu não (nếu có) và loại trừ các bệnh lý khác có thể là nguyên nhân gây ra triệu chứng (ví dụ: tụ máu dưới màng cứng, u não).

Nguy cơ và chi phí gia tăng từ việc chụp động mạch qua ống thông có lẽ vượt trội hơn lợi ích thu được về mặt chi tiết giải phẫu. Tỷ lệ đột quỵ liên quan đến chụp động mạch quy routine ghi nhận là 1,6 phần trăm trong Nghiên cứu Xơ vữa Động mạch Cảnh Không có Triệu chứng (ACAS), mặc dù mức nguy cơ này thấp hơn so với các báo cáo khác 54. Tuy nhiên, chụp động mạch vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá bệnh lý xơ vữa động mạch nội sọ — tình trạng vốn hiện diện ở một mức độ nào đó ở nhiều người bệnh hẹp động mạch cảnh trong ngoài sọ 55-57.

Trong một phân tích trên nhóm nhỏ người bệnh từ Thử nghiệm Bóc nội mạc Động mạch Cảnh có Triệu chứng Bắc Mỹ (NASCET), nguy cơ tương đối của đột quỵ liên quan đến bệnh lý xơ vữa động mạch nội sọ ở nhóm điều trị nội khoa là 1,3 đối với hẹp ngoài sọ dưới 50 phần trăm và 1,8 đối với hẹp ngoài sọ từ 85 đến 99 phần trăm 57. Phẫu thuật CEA giúp làm giảm nguy cơ này, qua đó cho thấy việc phát hiện bệnh lý xơ vữa động mạch nội sọ, đặc biệt ở những người bệnh hẹp động mạch cảnh ngoài sọ mức độ trung bình, có thể hỗ trợ phân tầng người bệnh vào nhóm có nhiều khả năng đạt lợi ích hơn từ phẫu thuật CEA. Trong các xét nghiệm không xâm lấn hiện có (tức là siêu âm Doppler xuyên sọ, chụp cắt lớp vi tính mạch máu, chụp cộng hưởng từ mạch máu), CTA có thể mang lại độ chính xác cao hơn trong việc nhận diện tình trạng hẹp động mạch lớn nội sọ. (Xem “Xơ vữa động mạch lớn nội sọ: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’ và “Đánh giá hẹp động mạch cảnh”).

Thăm khám tai mũi họng

Thăm khám tai mũi họng, có thể bao gồm nội soi thanh quản, nên được thực hiện ở những người bệnh có biểu hiện rối loạn giọng nói tồn dư (thay đổi âm sắc, khàn tiếng) sau một ca phẫu thuật vùng cổ trước đó (ví dụ: phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh [CEA], phẫu thuật tuyến giáp). (Xem “Khàn tiếng ở người lớn”, phần ‘Rối loạn chức năng thần kinh’ và “Biến chứng của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh”, phần ‘Tổn thương thần kinh’).

CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ

Quản lý thuốc

Liệu pháp kháng tiểu cầu

Aspirin

Liệu pháp kháng tiểu cầu với aspirin giúp làm giảm nguy cơ đột quỵ do mọi nguyên nhân ở người bệnh thực hiện phẫu thuật CEA 58,59. Bên cạnh đó, sử dụng aspirin liều thấp (81 đến 325 mg mỗi ngày) mang lại hiệu quả cao hơn so với liều cao (650 đến 1300 mg mỗi ngày).

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 232 người bệnh, phác đồ dùng aspirin (75 mg mỗi ngày) hoặc giả dược được khởi
đầu từ trước mổ và duy trì liên tục trong sáu tháng 60. Nhóm người bệnh được chỉ định aspirin ghi nhận số ca đột quỵ ít hơn có ý nghĩa thống kê tại thời điểm một tháng và sáu tháng so với nhóm dùng giả dược. Dù vậy, nghiên cứu này có thể chưa đủ cỡ mẫu cần thiết 61.

Thử nghiệm ASA và Bóc nội mạc động mạch cảnh (ACE) đã phân ngẫu nhiên 2.849 người bệnh có lịch phẫu thuật bóc nội mạc sang các mức liều aspirin 81, 325, 650 hoặc 1300 mg mỗi ngày 62. Aspirin được khởi đầu trước mổ và duy trì trong ba tháng. Tại thời điểm theo dõi ba tháng, tiêu chí đánh giá chính (đột quỵ, nhồi máu cơ tim, tử vong do nguyên nhân mạch máu) giảm đáng kể ở nhóm dùng aspirin liều thấp (81 hoặc 325 mg mỗi ngày) so với nhóm liều cao (6,2 so với 8,4 phần trăm).

Các hướng dẫn đồng thuận từ Viện Thần kinh học Hoa Kỳ và Trường Bác sĩ Ngực Hoa Kỳ khuyến nghị sử dụng aspirin cho người bệnh có và không có triệu chứng thực hiện phẫu thuật CEA 61,63. Chúng tôi khuyến nghị khởi đầu aspirin (81 đến 325 mg mỗi ngày) trước phẫu thuật CEA và duy trì không thời hạn nếu không có chống chỉ định. Mặc dù có các thuốc khác, aspirin là tác nhân kháng tiểu cầu được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất sau phẫu thuật CEA, và dùng aspirin đơn thuần nhìn chung được xem là đầy đủ cho việc quản lý sau mổ do mảng xơ vữa động mạch cảnh đã được loại bỏ. Tuy nhiên, đối với người bệnh dị ứng hoặc mẫn cảm với aspirin, clopidogrel có thể được dùng thay thế. Đối với những người bệnh có mảng xơ vữa ở vị trí khác (ví dụ: chi dưới), các thuốc khác hoặc phối hợp thuốc có thể được ưu tiên nhằm dự phòng thứ phát lâu dài các biến cố tim mạch.

Liệu pháp kháng tiểu cầu kép hoặc các phác đồ khác

Khi chưa có dữ liệu cấp độ cao rõ ràng, mọi quyết định sử dụng một tác nhân khác ngoài aspirin, tiến hành liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) hoặc liệu pháp kháng huyết khối bộ ba sau phẫu thuật CEA cần được cá thể hóa, phụ thuộc vào chỉ định kháng tiểu cầu, tình trạng lâm sàng cũng như các tổn thương ghi nhận được trong cuộc mổ 64-66. (Xem “Dự phòng biến cố bệnh lý tim mạch ở người đã có bệnh lý rõ ràng (dự phòng thứ phát)”, “Liệu pháp kháng huyết khối dài hạn nhằm dự phòng thứ phát đột quỵ thiếu máu não” và “Aspirin trong dự phòng thứ phát bệnh lý tim mạch xơ vữa”).

Việc cho phép người bệnh đang duy trì liệu pháp DAPT mạn tính vì các chỉ định khác tiếp tục sử dụng trong suốt giai đoạn quanh phẫu thuật là hợp lý. Hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận nguy cơ chảy máu gia tăng khi dùng DAPT, nhưng các kết cục khác thì biến đổi tùy nghiên cứu.

Trong một thử nghiệm trên 102 người bệnh trải qua phẫu thuật CEA, tỷ lệ chảy máu quanh phẫu thuật tương đương ở nhóm người bệnh dùng dipyridamole/aspirin (n = 39), dipyridamole/aspirin kết hợp dextran (n = 30), hoặc dipyridamole/aspirin kết hợp clopidogrel (n = 33) 66.

Trong một phân tích cơ sở dữ liệu từ Sáng kiến Chất lượng Mạch máu, 25 phần trăm người bệnh (7.059 trong số 28.683 ca) thực hiện phẫu thuật CEA đang dùng aspirin kết hợp clopidogrel 67. Mặc dù liệu pháp DAPT làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu và mổ lại sau CEA, nguy cơ biến cố thần kinh quanh phẫu thuật lại giảm có ý nghĩa.

Trong một phân tích gộp sau đó, thời gian phẫu thuật ngắn hơn, và tỷ lệ tụ máu vùng cổ, chảy máu nặng, nhồi máu cơ tim cùng tử suất quanh phẫu thuật (30 ngày) đều giảm ở nhóm dùng liệu pháp đơn kháng tiểu cầu (125.850 người bệnh) so với nhóm dùng DAPT (14.280 người bệnh) 68.

Trong một tổng quan hệ thống gồm 11 nghiên cứu với 47.411 người bệnh, 30 phần trăm được điều trị bằng DAPT và phần còn lại chỉ dùng aspirin 69. Tỷ lệ đột quỵ quanh phẫu thuật tương đương nhau, nhưng nguy cơ tụ máu vùng cổ và mổ lại do chảy máu lại tăng lên.

Liệu pháp kháng đông dài hạn

Quyết định ngừng hay bắc cầu (bridging) liệu pháp kháng đông đường uống dài hạn trước phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) cần được cá thể hóa và thảo luận thống nhất cùng bác sĩ tim mạch hoặc bác sĩ điều trị của người bệnh 70. (Xem “Quản lý quanh phẫu thuật ở người bệnh đang dùng thuốc kháng đông” và “Người bệnh mắc bệnh mạch vành có chỉ định dùng phối hợp liệu pháp kháng đông và kháng tiểu cầu”).

Dù liệu pháp kháng đông đường uống được tiếp tục duy trì hay tạm ngừng (có hoặc không có kháng đông bắc cầu), liệu pháp kháng tiểu cầu (tức là aspirin hoặc clopidogrel) vẫn được khởi đầu trước phẫu thuật CEA theo hướng dẫn đã đề cập ở trên. (Xem mục ‘Liệu pháp kháng tiểu cầu’ ở trên).

Sau phẫu thuật CEA, nếu liệu pháp kháng đông đường uống trước đó bị tạm ngừng, thuốc sẽ được dùng trở lại và tiếp tục duy trì aspirin hoặc clopidogrel đã được khởi đầu từ trước mổ. Bất kỳ biến cố thiếu máu não hoặc chảy máu mới nào (hoặc sự thay đổi về nguy cơ chảy máu) cũng đòi hỏi phải đánh giá lại toàn diện liệu pháp kháng huyết khối.

Thuốc statin

Việc sử dụng statin ở người bệnh có triệu chứng thực hiện phẫu thuật CEA có thể liên quan đến việc cải thiện kết cục lâm sàng. Trong một nghiên cứu quan sát hồi cứu trên 3.360 ca phẫu thuật CEA, việc sử dụng statin ghi nhận làm giảm tỷ lệ tử vong nội viện và tỷ lệ kết hợp giữa đột quỵ thiếu máu não nội viện hoặc tử vong (tỷ suất chênh hiệu chỉnh lần lượt là 0,25 với khoảng tin cậy 95% 0,07-0,90 và 0,55 với khoảng tin cậy 95% 0,32-0,95), tuy nhiên các kết cục tim mạch nội viện không được cải thiện có ý nghĩa thống kê 71. Một nghiên cứu trên cơ sở dữ liệu lớn sau đó cũng báo cáo kết quả tương đương 72. Ngược lại, việc sử dụng statin ở người bệnh hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng không cho thấy sự khác biệt đáng kể về kết cục.

Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong một nghiên cứu hồi cứu khác bao gồm 1.566 người bệnh có và không có triệu chứng đã dùng statin trong ít nhất một tuần trước phẫu thuật CEA 73. Những phát hiện này vẫn cần được xác nhận thêm thông qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên.

Các bằng chứng cũng dần xuất hiện cho thấy statin có thể mang lại lợi ích trong giai đoạn quanh phẫu thuật, và lợi ích này có nguy cơ mất đi nếu ngừng sử dụng statin. Vấn đề này được bàn luận chi tiết ở tài liệu khác. (Xem “Quản lý thuốc quanh phẫu thuật”, phần ‘Các thuốc giảm lipid máu không phải statin’).

Thuốc an thần – giảm đau

Một số thuốc an thần – giảm đau có thể được chỉ định nhằm làm giảm lo âu trước mổ. Khi lựa chọn thuốc giải lo âu, nên ưu tiên dùng loại tác dụng ngắn, và chỉ dùng thuốc sau khi kết quả thăm khám thần kinh của người bệnh đã được ghi nhận đầy đủ vào hồ sơ. (Xem “Gây mê cho phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh và đặt stent động mạch cảnh”).

Kháng sinh dự phòng

Chúng tôi khuyến nghị sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) nhằm kiểm soát tình trạng nhiễm trùng vết mổ do vật liệu nhân tạo thường xuyên được sử dụng (bảng 1) 74. (Xem “Dự phòng kháng sinh nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ ở người lớn”, phần ‘Phẫu thuật mạch máu’).

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ PHẪU THUẬT

Động mạch cảnh

Động mạch cảnh chung bên trái xuất phát từ quai động mạch chủ, trong khi động mạch cảnh chung bên phải xuất phát từ động mạch vô danh (hình 1). Động mạch cảnh chung chia thành động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài, thường ở mức bờ trên sụn giáp tương ứng với khoảng không gian đĩa đệm C3/C4.

Dây thần kinh phế vị nằm ở phía sau động mạch cảnh chung ở phần lớn mọi người, mặc dù nó có thể nằm ở phía trước trong 5 đến 10 phần trăm số ca. Tổn thương dây thần kinh sọ hoặc các dây thần kinh khác có thể xảy ra trong quá trình bóc tách, kéo giữ hoặc đặt kẹp mạch máu (hình 2). (Xem “Biến chứng của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh”, phần ‘Tổn thương thần kinh’).

Động mạch cảnh ngoài

Động mạch cảnh ngoài có nhiều nhánh cung cấp máu cho mặt và da đầu, đồng thời cung cấp tuần hoàn bàng hệ cho não bộ (hình 3). Các nhánh này bao gồm (từ dưới lên trên):

• Động mạch giáp trên
• Động mạch lưỡi
• Động mạch mặt
• Động mạch hầu lên
• Động mạch chẩm
• Động mạch tai sau
• Động mạch hàm
• Động mạch thái dương nông

Động mạch hầu lên xuất phát rất gần chỗ phân chia của động mạch cảnh. Trong một nghiên cứu giải phẫu, động mạch hầu lên bắt nguồn từ động mạch cảnh ngoài ở 80 phần trăm mẫu (56 phần trăm ở mặt trong, 44 phần trăm ở mặt sau) 75. Trong 20 phần trăm trường hợp còn lại, động mạch hầu lên xuất phát từ động mạch cảnh trong (5 phần trăm), chỗ phân chia động mạch cảnh (5 phần trăm), động mạch chẩm (5 phần trăm) và một thân chung với động mạch lưỡi và động mạch mặt (5 phần trăm).

Động mạch cảnh trong

Động mạch cảnh trong thông thường không có nhánh nào ở vùng cổ (hình 4). Đoạn cổ của động mạch cảnh trong kéo dài từ chỗ phân chia động mạch cảnh cho đến khi đi vào ống động mạch cảnh nằm ở phía trước lỗ tĩnh mạch cảnh. Động mạch cảnh trong chạy ngược lên phía đầu nằm trong bao cảnh, nằm ở phía sau và ngoài so với động mạch cảnh ngoài dưới bờ trong cơ ức đòn chũm.

Trên đường đi về phía đoạn xa (đoạn đầu), nó đi phía dưới dây thần kinh hạ thiệt, cơ nhị thân, cơ trâm móng, động mạch chẩm và động mạch tai sau. Ở vị trí cao hơn nữa, các cơ trâm lưỡi và trâm hầu, chỏm mỏm trâm và dây chằng trâm móng, dây thần kinh thiệt hầu cùng nhánh hầu của dây thần kinh phế vị sẽ tách động mạch cảnh trong ra khỏi động mạch cảnh ngoài.

Vị trí và ảnh hưởng của thụ thể áp lực động mạch cảnh

Thụ thể áp lực (baroreceptor) là các cơ thụ thể nhạy cảm với sự căng dãn, có vai trò đáp ứng với các biến đổi của huyết압. Các thụ thể áp lực xoang cảnh nằm trong lớp áo ngoài ở nguyên ủy của động mạch cảnh trong và được chi phối bởi thần kinh xoang Hering — một nhánh của dây thần kinh thiệt hầu. Khi huyết áp giảm, tần số phóng nhịp của các sợi thần kinh này giảm xuống, từ đó kích thích hệ thần kinh giao cảm và ức chế hệ thần kinh phó giao cảm thông qua cơ chế tác động tại trung ương. Độ nhạy cảm của xoang cảnh có thể bị thay đổi ở người bệnh mắc bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh.

Người bệnh biểu hiện các mức độ thay đổi tần số tim hoặc huyết áp khác nhau trong quá trình thao tác trên chỗ phân chia động mạch cảnh, kẹp động mạch cảnh hoặc trong giai đoạn sau mổ bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) 76. Quá trình bóc nội mạc, loại bỏ các mảnh xơ vữa và tái tạo động mạch cảnh có thể làm tăng lực căng trên thụ thể áp lực xoang cảnh, qua đó làm tăng hoạt tính của thụ thể này 77. Tình trạng ngược lại cũng có thể xảy ra nếu xoang cảnh hoặc dây thần kinh xoang bị tổn thương. Lấy ví dụ, kỹ thuật bóc nội mạc theo lối lộn bờ (eversion endarterectomy) đòi hỏi phải cắt đứt động mạch cảnh, dẫn đến việc các sợi dọc của dây thần kinh xoang cảnh bị cắt đứt.

Một nghiên cứu đo lường độ nhạy cảm của thụ thể áp lực sau phẫu thuật CEA cho thấy độ nhạy cảm tăng lên đối với kỹ thuật CEA kinh điển và giảm đi đối với kỹ thuật lộn bờ 78. Tương ứng với đó, huyết áp sau mổ tăng cao có ý nghĩa thống kê ở nhóm kỹ thuật lộn bờ so với nhóm CEA kinh điển (tâm thu: 127, tâm trương: 64, trung bình: 86; so với tâm thu: 111, tâm trương: 55, trung bình: 75). Quá trình bù trừ theo thời gian sẽ diễn ra nhờ các cơ chế thụ thể áp lực còn nguyên vẹn từ phía đối bên và quai động mạch chủ. (Xem mục ‘Phẫu thuật bóc nội mạc kinh điển so với lộn bờ’ dưới đây).

VÔ CẢM VÀ GÂY MÊ

Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh có thể được thực hiện dưới hình thức vô cảm tại chỗ/vùng hoặc gây mê toàn thân. Lý tưởng nhất là các ê-kíp phẫu thuật và gây mê phải thành thạo cả hai kỹ thuật này, bởi người bệnh có thể ưu tiên hoặc có những chỉ định y khoa cụ thể để lựa chọn phương pháp vô cảm này thay vì phương pháp khác 79.

Trong một phân tích trên 26.070 ca từ cơ sở dữ liệu Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia của Trường Phẫu thuật viên Hoa Kỳ, gây mê toàn thân được sử dụng trong 84,6 phần trăm số ca và vô cảm vùng được sử dụng trong 15,4 phần trăm số ca 80. Trong một nghiên cứu khác khảo sát trên hơn 75.000 ca, 8,9 phần trăm được thực hiện dưới hình thức vô cảm tại chỗ/vùng.

Phẫu thuật CEA thực hiện dưới gây mê toàn thân đi kèm với tỷ suất chênh mắc nhồi máu cơ tim nội viện cao gấp đôi, suy tim sung huyết cấp cao gấp bốn lần, mất ổn định huyết động cao gấp 1,5 lần và thời gian nằm viện trên 1 ngày cao gấp 1,8 lần. Tuy nhiên, các tác giả lưu ý rằng nguy cơ tổng thể về biến cố tim mạch bất lợi sau CEA là nhìn chung thấp, điều này khiến cho những khác biệt trên trở nên ít có ý nghĩa trên lâm sàng 81. Vô cảm tại chỗ/vùng có thể mang lại nhiều lợi ích hơn cho một số người bệnh nhưng cũng có thể gây khó chịu cho họ và đòi hỏi phải chuyển sang gây mê toàn thân cấp cứu hoặc đặt shunt khẩn cấp. (Xem “Gây mê cho phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh và đặt stent động mạch cảnh”, phần ‘Lựa chọn kỹ thuật vô cảm’).

Lựa chọn phương pháp vô cảm

Việc sử dụng gây mê toàn thân cho phẫu thuật CEA hay thực hiện phẫu thuật động mạch cảnh trong trạng thái người bệnh tỉnh táo dưới gây tê tại chỗ (có hoặc không có phong bế đám rối cổ) nhìn chung được quyết định bởi sở thích của phẫu thuật viên cũng như các đặc điểm và mong muốn của người bệnh. Các bằng chứng hiện có cho thấy lựa chọn kỹ thuật vô cảm không có tác động đáng kể nào đến các kết cục quan trọng trên lâm sàng sau phẫu thuật CEA. (Xem “Gây mê cho phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh và đặt stent động mạch cảnh”, phần ‘Lựa chọn kỹ thuật vô cảm’).

Đánh giá tưới máu não

Mặc dù 80 đến 85 phần trăm người bệnh dung nạp tốt việc kẹp động mạch cảnh mà không gặp hậu quả gì, hệ thống tuần hoàn bàng hệ thông qua vòng tuần hoàn Willis vẫn nên được đánh giá trên tất cả người bệnh không được đặt ống shunt bắt buộc. (Xem mục ‘Chẩn đoán hình ảnh trước mổ’ ở trên và mục ‘Đặt shunt động mạch cảnh’ dưới đây).

Trong quá trình vô cảm tại chỗ/vùng ở những người bệnh có sự hợp tác tốt, các đánh giá lâm sàng được thực hiện xuyên suốt thủ thuật thông qua việc theo dõi trạng thái tinh thần, khả năng ngôn ngữ và chức năng vận động chi. Tình trạng kích động, nói đớ, mất định hướng và yếu chi là những chỉ định cho việc đặt shunt. Trong quá trình gây mê toàn thân, việc đánh giá tưới máu não nhằm xác định những người bệnh nào cần được đặt shunt có thể thực hiện thông qua nhiều phương pháp khác nhau (ví dụ: đo áp lực đoạn trung tâm động mạch cảnh, siêu âm Doppler xuyên sọ, điện thế gợi cảm giác somatosensory, độ bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh). Các phương pháp được sử dụng phổ biến nhất được bàn luận chi tiết ở các tài liệu khác. (Xem mục ‘Đặt shunt động mạch cảnh’ dưới đây và “Gây mê cho phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh và đặt stent động mạch cảnh”, phần ‘Các phương thức theo dõi thần kinh’).

KỸ THUẬT PHẪU THUẬT

Quy trình bóc nội mạc động mạch cảnh

Cách thức tiến hành phẫu thuật chung

Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) được thực hiện thông qua đường rạch vùng cổ, có thể là đường rạch dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm hoặc đường rạch ngang theo nếp lằn da ở mức xoang cảnh. Đối với đường rạch ngang, chẩn đoán hình ảnh siêu âm trước mổ sẽ định hướng cho phẫu thuật viên vị trí rạch da tối ưu. Không có sự khác biệt đáng kể nào giữa hai cách tiếp cận này về tỷ lệ đột quỵ, biến chứng vết thương hay biến chứng thần kinh 82.

Cơ bám da cổ (platysma) và các mô dưới da nằm bên dưới được tách ra, bao cảnh được bộc lộ, sau đó động mạch cảnh trong được nhận diện và bóc tách một cách cẩn thận. Mức độ bộc lộ động mạch phụ thuộc vào sự phân bố tổn thương được xác định qua các tổn thương ghi nhận trong mổ. Thông thường, cần bóc tách từ động mạch cảnh chung đến một điểm ở đoạn xa so với chỗ phân chia của động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài, vượt quá vị trí mảng xơ vữa động mạch cảnh trong còn sờ thấy được nhằm cho phép đặt kẹp trên đoạn động mạch mềm mại bình thường.

Sau khi bóc tách động mạch cảnh, người bệnh được kháng đông toàn thân (tiêm tĩnh mạch bolus heparin hoặc sử dụng thuốc thay thế theo chỉ định). Việc theo dõi thời gian máu đông hoạt hóa (activated clotting time) thường không cần thiết do thời gian kẹp động mạch cảnh ngắn, thường dưới một giờ.

Có thể đo huyết áp đoạn trung tâm động mạch cảnh (carotid stump pressure) để hỗ trợ xác định nhu cầu đặt shunt. Các nhánh động mạch trong, chung và ngoài được kẹp lần lượt; động mạch cảnh trong luôn được kẹp đầu tiên nhằm ngăn ngừa tình trạng thuyên tắc. Một kim tiêm nối với bộ chuyển đổi áp lực được đưa vào động mạch cảnh chung. Kẹp trên động mạch cảnh trong được tháo ra để ghi nhận dạng sóng huyết áp. Huyết áp trung bình lớn hơn 30 đến 50 mmHg cho thấy tuần hoàn bàng hệ qua vòng tuần hoàn Willis xuống động mạch cảnh cùng bên là đầy đủ. Huyết áp đoạn trung tâm thấp hơn là chỉ định đặt shunt, trong khi huyết áp cao hơn đi kèm với tỷ lệ đột quỵ dưới 0,5 phần trăm 83.

Những người phản đối kỹ thuật này lưu ý rằng các chỉ số huyết áp chỉ được ghi nhận sau khi kẹp ban đầu, do đó chỉ mang tính chất thời điểm. Cần nhấn mạnh rằng huyết áp toàn thân đo được tại thời điểm đo áp lực đoạn trung tâm nên được duy trì trong suốt thời gian còn lại của cuộc mổ nếu ống shunt không được đặt. Bên cạnh đó, các tiêu chuẩn trên cần được áp dụng thận trọng ở người bệnh từng bị đột quỵ cùng bên trước đó (vùng tranh tối tranh sáng có nguy cơ tổn thương quanh vùng nhồi máu cũ) do sự tương quan kém giữa áp lực tưới máu đầy đủ và kết cục lâm sàng trong trường hợp này. Độ chính xác của áp lực trong trường hợp tổn thương tiền tắc nghẽn (string lesion) cũng có thể gây tranh cãi. (Xem mục ‘Đánh giá tưới máu não’ ở trên).

Sau khi đo áp lực đoạn trung tâm, kẹp được đặt trở lại đoạn xa động mạch cảnh trong và rút kim chuyển đổi áp lực. Thao tác trên xoang cảnh trong phẫu thuật CEA thường xuyên gây ra tình trạng mất ổn định huyết động trong mổ và giai đoạn đầu sau mổ 84. Áp lực tưới máu não đầy đủ (tức là huyết áp tâm thu) cần được duy trì trong các giai đoạn mất ổn định huyết động nhằm tránh tình trạng lưu lượng máu não thấp và thiếu máu cục bộ não.

Một đường mở động mạch dọc được thực hiện phía dưới mức phân chia và kéo dài về phía đoạn gần cũng như đoạn xa. Nếu cần đặt shunt, ống shunt được đặt sau khi mở mạch máu và trước khi tiến hành bóc nội mạc. Đối với người bệnh gây mê toàn thân, một số phẫu thuật viên thường quy đặt shunt động mạch cảnh trong khi những người khác sử dụng phương pháp theo dõi tưới máu não để định hướng chỉ định đặt shunt có chọn lọc. Đối với nhóm này và những người bệnh thực hiện phẫu thuật CEA tỉnh táo dưới gây tê tại chỗ (có hoặc không có phong bế đám rối cổ), quá trình bóc nội mạc thường hoàn tất trước khi cần đặt shunt theo chỉ định của việc theo dõi não bộ. (Xem mục ‘Đặt shunt động mạch cảnh’ dưới đây và mục ‘Đánh giá tưới máu não’ ở trên).

Mảng xơ vữa động mạch cảnh — vốn luôn xuất hiện tại chỗ phân chia động mạch cảnh và nguyên ủy động mạch cảnh trong — sau đó được bóc tách và loại bỏ thông qua mặt phẳng bóc tách được tạo ra trong các lớp áo giữa sâu. Cần hết sức cẩn thận để tạo ra một vùng chuyển tiếp thuôn mượt giữa đoạn động mạch đã bóc nội mạc và đoạn xa bình thường của nó. Thao tác này giúp tránh các vạt nội mạc có thể dẫn đến bóc tách thành mạch sau khi tái lập lưu lượng máu. Một số phẫu thuật viên sẽ đặt các “mũi khâu đính” (tacking sutures) tại đầu xa của đoạn bóc nội mạc nhằm phòng ngừa thêm tình trạng bóc tách động mạch cảnh trong đoạn xa sau khi phục hồi dòng chảy. Một biến thể khác của quy trình là loại bỏ mảng xơ vữa sau khi cắt ngang động mạch cảnh trong gần nguyên ủy của nó. (Xem mục ‘Phẫu thuật bóc nội mạc kinh điển so với lộn bờ’ dưới đây).

Sau khi kiểm tra kỹ lưỡng bề mặt vừa bóc nội mạc để loại bỏ hoàn toàn mảng xơ vữa hoặc mảnh vụn còn sót lại, quá trình chuyển sang công đoạn phục hồi thành mạch. Một số phẫu thuật viên chọn khâu phục hồi nguyên phát, trong khi những người khác vá động mạch bằng tĩnh mạch hiển hoặc vật liệu nhân tạo như polyester (ví dụ: Dacron), polytetrafluoroethylene (ví dụ: Gore-Tex) hoặc màng ngoài tim bò. Có bằng chứng cho thấy việc sử dụng mảnh vá thường quy giúp làm giảm nguy cơ huyết khối động mạch cảnh, đột quỵ và tái hẹp muộn tại vị trí bóc nội mạc quanh phẫu thuật. (Xem mục ‘Tạo hình mạch bằng mảnh vá so với khâu đóng nguyên phát’ dưới đây).

Ngay trước khi hoàn tất việc đóng thành mạch, các kẹp động mạch cảnh được tháo mở nhanh theo thứ tự và kẹp lại để cho máu chảy ngược (từ động mạch cảnh ngoài, động mạch cảnh trong) và rửa trôi xuôi dòng (từ động mạch cảnh chung), sau đó lòng mạch được bơm rửa (ví dụ: dung dịch nước muối sinh lý pha heparin) và hút sạch các mảnh vụn còn sót lại. Sau khi hoàn thành đường khâu, dòng chảy được phục hồi trước tiên cho động mạch cảnh ngoài, sau đó đến động mạch cảnh trong nhằm tránh hiện tượng thuyên tắc phần xa đến bán cầu đại não. Một chất cầm máu tại chỗ có thể được sử dụng phủ lên đường khâu nhằm làm chậm tình trạng rỉ máu nhỏ.

Khi kết thúc thủ thuật, chúng tôi đề nghị trung hòa tác dụng của heparin bằng protamine. Thử nghiệm ngẫu nhiên duy nhất so sánh giữa việc dùng protamine và không dùng protamine ghi nhận tỷ lệ dẫn lưu vết mổ thấp hơn có ý nghĩa thống kê, nhưng cũng lưu ý rằng protamine có thể làm tăng nguy cơ biến chứng huyết khối 85. Trong một phân tích hồi cứu trên 4.587 người bệnh từ một cơ sở dữ liệu vùng, việc trung hòa heparin bằng protamine đi kèm với tỷ lệ chảy máu nghiêm trọng cần mổ lại thấp hơn (0,64 so với 1,7 phần trăm) so với nhóm không trung hòa, mà không làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ hay tử vong 86.

Một tổng quan hệ thống sau đó bao gồm thử nghiệm ngẫu nhiên, nghiên cứu từ cơ sở dữ liệu và 10 nghiên cứu quan sát khác cũng cho thấy không có sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ đột quỵ (9 nghiên cứu), nhồi máu cơ tim (3 nghiên cứu) hay tử suất (7 nghiên cứu) ở nhóm dùng protamine so với nhóm không dùng; tuy nhiên, việc sử dụng protamine giúp làm giảm đáng kể nguy cơ biến chứng chảy máu lớn đòi hỏi phải mổ lại (tỷ suất nguy cơ [RR] 0,57; khoảng tin cậy 95% 0,39-0,84; 10 nghiên cứu) 87. Liều lượng heparin (liều cố định, tính theo trọng lượng cơ thể), liều lượng protamine và việc theo dõi qua thời gian máu đông hoạt hóa có sự khác biệt giữa các nghiên cứu và chưa thể đánh giá đầy đủ. Phân tích nhóm phân tầng cho thấy nguy cơ đột quỵ có thể cao hơn đối với khâu đóng động mạch cảnh nguyên phát so với khâu vá khi sử dụng protamine, nhưng tổng số biến cố nhỏ, làm hạn chế khả năng đưa ra kết luận chắc chắn.

Mặc dù có thể đặt một ống dẫn lưu Jackson-Pratt nhỏ, ống dẫn lưu nhìn chung không bắt buộc và chưa chứng minh được hiệu quả làm giảm dứt điểm tỷ lệ tụ máu vùng rạch da lớn sau mổ. Cơ bám da cổ và da được khâu đóng, vết thương được băng lại.

Đánh giá tính toàn vẹn của cấu trúc sau phẫu thuật có thể được thực hiện ngay trong mổ bằng phương pháp đánh giá Doppler, siêu âm Doppler mạch máu hoặc chụp động mạch cản quang, tùy thuộc vào nguồn lực và sở thích của phẫu thuật viên 88-100. Tổng quan hồi cứu phân loại các phẫu thuật viên theo mức độ sử dụng chẩn đoán hình ảnh hoàn tất (hiếm khi, có chọn lọc hoặc thường quy) không ghi nhận sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ đột quỵ hoặc tử vong quanh phẫu thuật sau khi hiệu chỉnh theo các đặc điểm người bệnh 92. Sự giảm sút nhỏ nhưng có ý nghĩa về tỷ lệ tái hẹp (trên 70 phần trăm) được ghi nhận ở nhóm phẫu thuật viên có thực hiện chẩn đoán hình ảnh hoàn tất sau mổ.

Bộc lộ vùng cao

Có thể cần đến việc bộc lộ ở đoạn xa hơn (về phía đầu). Khi động mạch cảnh trong được bóc tách, dây thần kinh hạ thiệt sẽ cắt ngang ở phía trước. Dây thần kinh này được cô lập và kéo giữ nhẹ nhàng.

Dây thần kinh quai hạ thiệt (ansa cervicalis) — vốn chi phối các cơ vùng cổ trước — thường được quan sát thấy chạy dọc theo bao cảnh. Có thể cắt đứt quai này mà không gây ra hậu quả đáng kể trên lâm sàng khi cần thực hiện bóc tách lên phía đầu cao hơn. Bụng sau của cơ nhị thân cũng có thể được cắt đứt. Tình trạng trật khớp thái dương hàm hỗ trợ bởi đặt nội khí quản qua đường mũi hoặc cắt xương hàm dưới tuy thường được bàn luận nhưng hiếm khi cần thiết trên thực tế.

Phẫu thuật bóc nội mạc kinh điển so với lộn bờ

Bóc nội mạc theo lối lộn bờ (eversion endarterectomy) là một biến thể của phẫu thuật CEA. Động mạch cảnh trong được cắt ngang theo chiều ngang tại nguyên ủy ở xoang cảnh, sau đó động mạch được lộn ngược ra ngoài (tức lộn mặt trong ra ngoài), tạo ra một trường bộc lộ mà đường mở động mạch theo chiều dọc không thể có được. Một kỹ thuật cải tiến sử dụng đường rạch tuyến tính trên động mạch cảnh chung và đoạn gần động mạch cảnh trong đã được mô tả 101. Kỹ thuật lộn bờ đặc biệt hấp dẫn đối với các động mạch nhỏ và ở người bệnh có tình trạng tuần hoàn động mạch cảnh gấp khúc dư thừa, nhằm loại bỏ các hiện tượng quẹo và xoắn động mạch cảnh. Tuy nhiên, theo quan điểm của chúng tôi, phần lớn các bằng chứng không nghiêng hẳn về kỹ thuật nào.

Thử nghiệm lớn và được thiết kế tốt nhất so sánh giữa bóc nội mạc lộn bờ và bóc nội mạc kinh điển (thử nghiệm EVEREST) là một thử nghiệm đa trung tâm bao gồm 1.342 người bệnh 102. Không có sự khác biệt đáng kể nào được tìm thấy đối với các tiêu chí chính (đột quỵ và tử vong quanh phẫu thuật, tắc động mạch cảnh) hoặc các tiêu chí phụ (mọi cơn đột quỵ, đột quỵ cùng bên, cơn thiếu máu não thoáng qua, tổn thương dây thần kinh sọ, tụ máu vùng cổ, nhồi máu cơ tim). Đối với nhóm phẫu thuật CEA lộn bờ so với CEA kinh điển, tỷ suất chênh cho tiêu chí kết hợp gồm đột quỵ lớn hoặc tử vong quanh phẫu thuật là 1.0 (khoảng tin cậy 95% 0,4-2.9), và đối với mọi cơn đột quỵ quanh phẫu thuật là 1.2 (khoảng tin cậy 95% 0,5-2.7).

So với phẫu thuật CEA thực hiện không dùng mảnh vá, kỹ thuật CEA lộn bờ và CEA kinh điển có vá đều ghi nhận nguy cơ tái hẹp động mạch cảnh thấp hơn (tỷ suất nguy cơ [HR] lần lượt là 0,3 với khoảng tin cậy 95% 0,2-0,6 và 0,2 với khoảng tin cậy 95% 0,07-0,6). Một phân tích gộp bao gồm thử nghiệm EVEREST và 5 thử nghiệm nhỏ hơn khác 102-108 đã ghi nhận xu hướng giảm nguy cơ đột quỵ quanh phẫu thuật (30 ngày) ở nhóm CEA lộn bờ so với CEA kinh điển (tỷ suất chênh [OR] 0,56; khoảng tin cậy 95% 0,33-0,96) 109.

Các thử nghiệm ngẫu nhiên và nghiên cứu quan sát khác đánh giá giữa CEA kinh điển và lộn bờ đều bao gồm người bệnh mắc bệnh lý có và không có triệu chứng 102-110. Một phân tích hậu kiểm dữ liệu từ thử nghiệm so sánh giữa tạo hình mạch có bảo vệ bằng stent và bóc nội mạc động mạch cảnh ở người bệnh có triệu chứng (SPACE-1) không tìm thấy sự khác biệt tổng thể giữa các kỹ thuật; tuy nhiên, kết cục quanh phẫu thuật tốt hơn ở nhóm CEA kinh điển, trong khi kết cục muộn lại ưu thế hơn ở nhóm CEA lộn bờ 111. Đột quỵ cùng bên hoặc tử vong trong vòng hoặc bằng 30 ngày giảm đáng kể ở nhóm CEA kinh điển so với lộn bờ (9 so với 3 phần trăm), nhưng nguy cơ đột quỵ cùng bên sau 30 ngày lại thấp hơn đáng kể ở nhóm lộn bờ so với kinh điển (3 so với 0 phần trăm). Điều thú vị là CEA lộn bờ không ghi nhận tỷ lệ tái hẹp thấp hơn có ý nghĩa thống kê trái ngược với các nghiên cứu khác 109,112.

Những người ủng hộ CEA lộn bờ cho rằng một khi đã thành thạo kỹ thuật, phương pháp này có thể dễ thực hiện hơn CEA kinh điển. Dù vậy, những người ủng hộ CEA kinh điển chỉ ra rằng việc đặt ống shunt trong CEA lộn bờ có thể khó khăn hơn do mảng xơ vữa phải được loại bỏ hoàn toàn trước khi có thể đặt shunt. Ngoài ra, CEA lộn bờ ít được giới thiệu phổ biến hơn trong quá trình đào tạo phẫu thuật mạch máu, và đối với những người áp dụng sau này, kỹ thuật có thể đi kèm với một đường cong học tập. Một tổng quan hồi cứu tại một trung tâm y khoa hàn lâm so sánh kết cục của 100 người bệnh đầu tiên thực hiện bóc nội mạc lộn bờ với 100 người bệnh trải qua bóc nội mạc kinh điển 113. Tỷ lệ thiếu hụt thần kinh và tử vong quanh phẫu thuật là không khác biệt đáng kể. Ghi nhận 1 ca mù thoáng qua sau CEA lộn bờ, và mỗi nhóm có 1 ca thiếu máu não cục bộ thoáng qua cùng nhồi máu võng mạc sau CEA kinh điển; mỗi nhóm có 1 ca tử vong do tim. Không có sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ tái hẹp hoặc tái phát nghiêm trọng trên 80 phần trăm, đột quỵ muộn hay tắc động mạch cảnh muộn tại thời điểm theo dõi 36 tháng. Tuy nhiên, bóc nội mạc lộn bờ có tỷ lệ tái phát trên 50 phần trăm cao hơn (38 so với 6 phần trăm) so với CEA kinh điển dù tỷ lệ tồn dư hẹp tương đương. Ý nghĩa của tình trạng hẹp muộn mức độ nhẹ đến trung bình này hiện chưa rõ ràng. Một tổng quan hệ thống so sánh các kỹ thuật ghi nhận nguy cơ tăng huyết áp sớm sau mổ cao hơn đối với bóc nội mạc lộn bờ; trong khi kỹ thuật kinh điển thường đi kèm với tình trạng tụt huyết áp 114.

Tạo hình mạch bằng mảnh vá so với khâu đóng nguyên phát

Như đã lưu ý ở trên, một số phẫu thuật viên chọn khâu phục hồi động mạch cảnh nguyên phát, trong khi những người khác vá động mạch bằng tĩnh mạch hiển hoặc vật liệu tổng hợp (ví dụ: polytetrafluoroethylene, Dacron, màng ngoài tim bò) 115-121. Chúng tôi khuyến nghị khâu vá cho tất cả người bệnh thực hiện phẫu thuật CEA (kỹ thuật không lộn bờ).

Trong một tổng quan trên 118.711 người bệnh thực hiện phẫu thuật CEA từ Sáng kiến Chất lượng Mạch máu, 6.668 người bệnh (5,6 phần trăm) được khâu vá nguyên phát 122. Trong số này, tỷ lệ biến cố thần kinh cao hơn so với nhóm được vá mạch máu.

Các thử nghiệm thực hiện trên người bệnh trải qua phẫu thuật CEA cho thấy hai lợi ích từ việc sử dụng mảnh vá:

• Sự sụt giảm rõ rệt về tần suất tái hẹp lớn hơn hoặc bằng 50 phần trăm.
• Tỷ lệ đột quỵ cùng bên thấp hơn 123,124.

Một tổng quan hệ thống về tạo hình mảnh vá so với khâu đóng nguyên phát trong CEA đã xác định 10 thử nghiệm với 1.967 người bệnh thực hiện 2.157 ca mổ 124. Nhiều thử nghiệm bị giới hạn bởi các lỗi phương pháp luận đáng kể; phần lớn có quy mô nhỏ và không ca nào có thể phân tích theo đúng nguyên tắc ý định điều trị do mất theo dõi dọc. Việc sử dụng mảnh vá đi kèm với các kết cục:

• Giảm nguy cơ đột quỵ cùng bên trong giai đoạn quanh phẫu thuật (tỷ suất chênh [OR] 0,31; khoảng tin cậy 95% 0,1-0,63) và dài hạn (OR 0,32; khoảng tin cậy 95% 0,16-0,63).
• Giảm nguy cơ tắc mạch máu quanh phẫu thuật (OR 0,18; khoảng tin cậy 95% 0,08-0,41).
• Giảm tình trạng tái hẹp trong thời gian theo dõi dài hạn qua 8 thử nghiệm (OR 0,24; khoảng tin cậy 95% 0,17-0,34).

Các kết quả này có độ chắc chắn cao hơn so với tổng quan trước do số lượng ca mổ và biến cố tăng lên. Dù vậy, cỡ mẫu vẫn tương đối nhỏ, dữ liệu không khả dụng từ tất cả các thử nghiệm và tỷ lệ mất theo dõi còn đáng kể. Không có sự tương quan đáng kể nào được tìm thấy giữa việc sử dụng tạo hình mảnh vá và nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân trong giai đoạn quanh phẫu thuật hoặc dài hạn.

Một tổng quan hệ thống riêng biệt đã xác định 14 thử nghiệm so sánh giữa các loại mảnh vá khác nhau: 7 thử nghiệm so sánh vá tĩnh mạch với vá polytetrafluoroethylene; 5 thử nghiệm so sánh mảnh vá Dacron với các vật liệu tổng hợp khác; và 2 thử nghiệm so sánh màng ngoài tim bò với các vật liệu tổng hợp khác 116. Không có sự khác biệt đáng kể nào khi so sánh mảnh vá tổng hợp với mảnh vá tĩnh mạch về tỷ lệ đột quỵ, tử vong, tắc mạch, vỡ mạch máu, liệt dây thần kinh, nhiễm trùng vết mổ hoặc tái hẹp động mạch trong giai đoạn quanh phẫu thuật tại thời điểm theo dõi một năm. Tổng quan này xác định một thử nghiệm chất lượng cao so sánh giữa Dacron và mảnh vá polytetrafluoroethylene, báo cáo rằng mảnh vá Dacron liên quan đến nguy cơ tăng đột quỵ quanh phẫu thuật cũng như tăng nguy cơ tái hẹp động mạch cảnh tái phát ở cả giai đoạn quanh phẫu thuật và muộn 119,120.

Việc sử dụng mảnh vá tổng hợp giúp làm giảm nguy cơ hình thành phình giả thành mạch so với việc sử dụng mảnh vá tĩnh mạch (OR 0,09; khoảng tin cậy 95% 0,02-0,49). Tuy nhiên, các nghiên cứu khảo sát kết cục phình giả thành mạch đều là các nghiên cứu cũ 125-127, sử dụng tĩnh mạch hiển, tĩnh mạch cảnh hoặc các vị trí tĩnh mạch khác; các khía cạnh kỹ thuật xử lý tĩnh mạch không được đưa vào. Trong một trong số các nghiên cứu này, tỷ lệ phình giả thành mạch là 17 phần trăm khi dùng tĩnh mạch cảnh, 9 phần trăm khi dùng tĩnh mạch hiển hoặc polytetrafluoroethylene, và 5 phần trăm với khâu đóng nguyên phát 125.

Việc sử dụng tĩnh mạch trong CEA ban đầu đã giảm sút, nhưng khi cần tĩnh mạch (ví dụ: nhiễm trùng mảnh ghép, mổ lại động mạch cảnh), chúng tôi ưu tiên sử dụng tĩnh mạch hiển đoạn gần lấy từ vùng bẹn hơn là tĩnh mạch ở đoạn xa vốn có liên quan đến nguy cơ vỡ mạch. Một thử nghiệm sau đó so sánh giữa polytetrafluoroethylene (ví dụ: Acuseal) với màng ngoài tim bò cũng không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa các vật liệu này đối với đột quỵ cùng bên, tái hẹp động mạch cảnh hay các biến chứng quanh phẫu thuật khác (ví dụ: tụ máu vùng cổ); thời gian cầm máu trung bình thấp hơn một chút đối với mảnh vá polytetrafluoroethylene.

Rất ít nghiên cứu đánh giá các biến chứng động mạch như xuất huyết, nhiễm trùng, tổn thương dây thần kinh sọ hay hình thành phình giả thành mạch khi so sánh tạo hình mảnh vá với khâu đóng nguyên phát, nhưng dữ liệu hiện có cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa 128.

Đặt shunt động mạch cảnh

Nếu người bệnh biểu hiện các dấu hiệu thiếu máu cục bộ não qua bất kỳ kỹ thuật theo dõi thần kinh nào, việc đặt shunt động mạch cảnh cần được tiến hành khẩn trương nếu chưa được thực hiện từ trước.

Đối với các phẫu thuật viên áp dụng phương pháp “đặt shunt có chọn lọc”, chỉ định đặt shunt bao gồm:

• Người bệnh tỉnh táo xuất hiện tình trạng kích động, nói đớ, mất định hướng, yếu chi, hoặc ghi nhận sự xuất hiện của sóng theta, delta hay nhịp đồ bất thường trên điện não đồ 129.
• Đối với người bệnh gây mê toàn thân, điện não đồ (dạng thô hoặc đã xử lý) thường được sử dụng để theo dõi tưới máu não. Ê-kíp theo dõi thần kinh đánh giá các bản ghi điện não đồ phát hiện tình trạng thiếu máu cục bộ não báo hiệu nhu cầu đặt shunt (ví dụ: sự xuất hiện của sóng theta, delta hoặc các nhịp đồ rối loạn). Một phương pháp khác là đo huyết áp đoạn trung tâm động mạch cảnh. (Xem mục ‘Đánh giá tưới máu não’ ở trên).

Trong một phân tích gộp Cochrane cập nhật từ 3 thử nghiệm 130-132, so với nhóm không đặt shunt, nguy cơ đột quỵ quanh phẫu thuật thấp hơn ở nhóm đặt shunt thường quy (tỷ suất chênh [OR] 0,15; khoảng tin cậy 95% 0,03-0,78), tương tự đối với nguy cơ đột quỵ cùng bên trong vòng 30 ngày sau mổ (OR 0,41; khoảng tin cậy 95% 0,18-0,97) và tử vong do đột quỵ trong vòng 30 ngày sau mổ (OR 0,13; khoảng tin cậy 95% 0,02-0,96) 133. Tuy nhiên, các tác giả lưu ý rằng phân tích này chưa đủ cỡ mẫu để phát hiện các tác động này một cách đáng tin cậy.

Đặt shunt thường quy so với đặt shunt có chọn lọc

Các nghiên cứu nhằm xác định cách tiếp cận tối ưu đối với việc đặt shunt vẫn còn mâu thuẫn khi chưa chứng minh được sự khác biệt rõ rệt về các kết cục lâm sàng quan trọng giữa đặt shunt thường quy và đặt shunt chọn lọc. Do chưa có sự đồng thuận, chiến lược đặt shunt nhìn chung phụ thuộc vào sở thích của phẫu thuật viên 133-135. Trong một phân tích trên 13.469 ca phẫu thuật CEA thực hiện cho hẹp động mạch cảnh có triệu chứng từ cơ sở dữ liệu Sáng kiến Chất lượng Mạch máu giai đoạn 2010 đến 2019, 3.186 ca (24 phần trăm) được thực hiện bởi các phẫu thuật viên đặt shunt thường quy (tức là sử dụng trong trên 95% số ca). Tỷ lệ đột quỵ và tử vong nội viện tổng thể là tương tự giữa nhóm đặt shunt thường quy và nhóm đặt shunt chọn lọc 136.

Trong một thử nghiệm phân ngẫu nhiên 200 người bệnh trải qua phẫu thuật CEA gây mê toàn thân kèm đặt shunt thường quy (98 người bệnh) hoặc đặt shunt chọn lọc dựa trên áp lực đoạn trung tâm, sự khác biệt về kết cục kết hợp gồm tỷ lệ cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ quanh phẫu thuật là không có ý nghĩa thống kê (đặt shunt thường quy: 2 phần trăm; đặt shunt chọn lọc: 2,9 phần trăm), tương tự với sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng quanh phẫu thuật (đặt shunt thường quy: 8,3 phần trăm; đặt shunt chọn lọc: 7,8 phần trăm) 137.

Những người ủng hộ đặt shunt cảnh chọn lọc lập luận rằng thủ thuật này làm cho người bệnh đối mặt với các nguy cơ:

• Hình thành vạt nội mạc trong quá trình đưa shunt vào, dẫn đến bóc tách thành động mạch.
• Làm bung các mảnh xơ vữa gây thuyên tắc trong thao tác mạch máu.
• Thuyên tắc khí do các bọt khí bên trong ống shunt.

Nhiều nghiên cứu đã xác định các yếu tố làm tăng nhu cầu đặt shunt bao gồm lớn tuổi, giới nữ, tăng huyết áp, tắc động mạch cảnh đối bên và tiền sử phẫu thuật động mạch cảnh đối bên 138.

Các phẫu thuật viên thực hiện đặt shunt thường quy cho rằng các biến chứng liên quan đến shunt ít có khả năng xảy ra hơn nếu kỹ thuật này được thực hiện thường quy. Ưu điểm của việc đặt shunt thường quy bao gồm:

• Sự quen thuộc của phẫu thuật viên và ê-kíp phẫu thuật với kỹ thuật. Ở nhóm người bệnh tắc động mạch cảnh đối bên trải qua phẫu thuật CEA, dữ liệu từ cơ sở dữ liệu Nhóm Nghiên cứu Mạch máu New England báo cáo rằng các phẫu thuật viên đặt shunt thường quy có tỷ lệ đột quỵ thấp hơn so với nhóm đặt shunt chọn lọc 139. Tỷ lệ đột quỵ cao hơn ở nhóm đặt shunt chọn lọc có thể do sự thiếu quen thuộc với quy trình. Các nhóm nghiên cứu khác cũng báo cáo tỷ lệ đặt shunt cao hơn ở người bệnh tắc động mạch cảnh đối bên 140,141.
• Lưu lượng máu não được đảm bảo bằng một ống shunt đặt đúng vị trí mà không cần đến việc theo dõi thần kinh (điện não đồ, áp lực đoạn trung tâm, khám thần kinh ở trạng thái tỉnh). Dù vậy, cần ghi nhận rằng mặc dù đặt shunt thường quy có thể tránh nhu cầu theo dõi thần kinh trong mổ, khoảng 90 phần trăm người bệnh thực tế không cần đặt shunt dựa trên kết quả theo dõi thần kinh. Trong một phân tích gộp gồm 8 nghiên cứu, số lượng động mạch được đặt shunt ít hơn khi sử dụng gây tê tại chỗ so với gây mê toàn thân (15 so với 42 phần trăm); tuy nhiên, tỷ lệ đột quỵ hoặc tử vong là tương đương 142.

Loại shunt và cách đặt shunt

Hiện không có đủ dữ liệu để ưu tiên sử dụng một loại shunt động mạch cảnh này hơn loại khác.

Nhiều loại shunt hiện có sẵn trên thị trường (Argyle, Pruitt-Inahara, Brenner, Burbank, Sundt), mỗi loại có ưu và nhược điểm riêng. Các đặc điểm (cứng so với mềm dẻo, tích hợp Doppler dòng chảy, bóng chặn dòng) và cách sử dụng các loại shunt này có thể tìm thấy trên các trang web của nhà sản xuất. Lựa chọn loại shunt nào dựa phần lớn vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Hầu hết các phẫu thuật viên đều trở nên thành thạo khi sử dụng một loại shunt quen thuộc.

Khi sử dụng shunt, ống được đặt vượt quá giới hạn đoạn gần và đoạn xa của đường mở động mạch từ động mạch cảnh chung đến động mạch cảnh trong. Máu chảy qua ống shunt, cung cấp tưới máu não liên tục trong suốt thủ thuật. Đầu xa được đặt trước vào động mạch cảnh trong và cho chảy ngược máu từ phần đuôi shunt nhằm loại bỏ hoàn toàn các mảnh vụn hoặc bọt khí bên trong ống shunt trước khi đặt vào động mạch cảnh chung và khôi phục dòng chảy tưới máu não xuôi dòng. Để tối thiểu hóa nguy cơ bẫy kẹt các mảnh xơ vữa bên trong shunt, việc đặt shunt là bắt buộc tại các phân đoạn động mạch cảnh trong và cảnh chung tương đối lành lặn không có bệnh lý. Sau khi đặt shunt, việc đánh giá lại trạng thái thần kinh được tiến hành.

CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT

Ngay sau khi hồi tỉnh khỏi thuốc mê, người bệnh được đánh giá tình trạng thần kinh và lặp lại mỗi giờ trong suốt quá trình hồi phục. Vì tình trạng dao động huyết áp rất phổ biến trong vài giờ đầu sau mổ, quy chuẩn chăm sóc đối với người bệnh phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) là phải được theo dõi huyết áp liên tục bằng các đo đạc thường xuyên cho đến khi đạt được sự ổn định. Huyết áp tâm thu cần được duy trì trong khoảng từ 100 đến 150 mmHg trong giai đoạn hậu phẫu nhằm ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến tăng huyết áp (ví dụ: tụ máu vùng cổ) hoặc hạ huyết áp (ví dụ: thiếu máu cục bộ não). (Xem “Gây mê cho phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh và đặt stent động mạch cảnh”, phần ‘Kiểm soát huyết áp’).

Đau đầu nhẹ là hiện tượng thường gặp sau phẫu thuật CEA, nhưng tình trạng đau đầu ngày càng tăng hoặc dữ dội trong giai đoạn sau mổ có thể là dấu hiệu cảnh báo hội chứng tăng tưới máu não hoặc xuất huyết nội sọ và cần được đánh giá khẩn trương bằng chụp cắt lớp vi tính. (Xem “Biến chứng của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh”, phần ‘Hội chứng tăng tưới máu’).

BIẾN CHỨNG VÀ TỬ SUẤT QUANH PHẪU THUẬT

Mặc dù một số thử nghiệm có đối chứng đã làm nổi bật nhóm đối tượng người bệnh có khả năng thu được nhiều lợi ích nhất từ phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA), thủ thuật này vẫn đi kèm với những rủi ro nhất định 143. (Xem “Quản lý bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh có triệu chứng”, phần ‘Người bệnh phù hợp với phẫu thuật CEA’).

Tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật liên quan đến CEA dao động từ dưới 0,5 đến 4,3 phần trăm và có thể cao hơn khi thủ thuật này được thực hiện tại các trung tâm chăm sóc không thuộc tuyến chuyên sâu 1,144-146. Các phẫu thuật viên được khuyến khích ghi chép chính xác tỷ lệ đột quỵ cá nhân nhằm đảm bảo duy trì các tiêu chuẩn chuyên môn. Lưu lượng người bệnh thấp (dưới 3 ca CEA mỗi hai năm) và số năm hành nghề tính từ thời điểm được cấp chứng chỉ hành nghề của phẫu thuật viên có liên quan đến các kết cục lâm sàng kém hơn sau phẫu thuật CEA 147,148. Trong tay các chuyên gia giàu kinh nghiệm, nguy cơ đột quỵ liên quan đến CEA nhìn chung từ 2 phần trăm trở xuống. Tuy nhiên, một số tiêu chí nguy cơ cao về giải phẫu và sinh lý lại đi kèm với kết cục lâm sàng bất lợi hơn cho phẫu thuật CEA.

Trong một tổng quan trên 6.370 người bệnh trải qua phẫu thuật CEA từ Cơ sở dữ liệu Mạch máu của Hội Phẫu thuật Mạch máu (Society for Vascular Surgery Vascular Registry), nhóm người bệnh có nguy cơ cao ghi nhận tỷ lệ gộp gồm tử vong, đột quỵ và nhồi máu cơ tim cao hơn so với nhóm có nguy cơ giải phẫu hoặc sinh lý bình thường (nhóm có triệu chứng: 7,3 so với 4,6 phần trăm; nhóm không có triệu chứng: 5 so với 2,2 phần trăm) 149.

Trong một tổng quan khác gồm 25.788 người bệnh trải qua phẫu thuật CEA từ Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia của Trường Phẫu thuật viên Hoa Kỳ, tỷ lệ đột quỵ/tử vong trong vòng 30 ngày cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm có nguy cơ sinh lý cao (4,6 phần trăm) và nguy cơ giải phẫu cao (3,6 phần trăm) khi so với nhóm người bệnh có nguy cơ bình thường (2,3 phần trăm) 150.

Trong một tổng quan từ Sáng kiến Chất lượng Mạch máu (Vascular Quality Initiative) bao gồm tất cả các trường hợp thực hiện từ năm 2013 đến năm 2016, người bệnh được phân tầng thành nhóm nguy cơ bình thường hoặc nguy cơ cao đối với phẫu thuật CEA dựa trên các tiêu chí do Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid Hoa Kỳ ban hành 151. Trong số hơn 44.000 người bệnh trải qua phẫu thuật CEA, tỷ lệ đột quỵ quanh phẫu thuật xảy ra ở 1,0 phần trăm ở nhóm nguy cơ bình thường và 1,4 phần trăm ở nhóm nguy cơ cao. Tại mốc thời gian hai năm, tỷ lệ đột quỵ xảy ra ở 1,9 phần trăm ở nhóm nguy cơ bình thường và 2,4 phần trăm ở nhóm nguy cơ cao.

Một tổng quan hồi cứu từ cơ sở dữ liệu Medicare của Hoa Kỳ đã đánh giá kết cục của 454.717 người bệnh phẫu thuật CEA và 27.943 người bệnh đặt stent động mạch cảnh trước và sau Quyết định Bảo hiểm Quốc gia năm 2005 về việc chi trả bảo hiểm cho thủ thuật đặt stent động mạch cảnh đối với đối tượng thụ hưởng Medicare 148. Tỷ lệ thực hiện CEA giảm từ 18,1 xuống 12,7 trên mỗi 10.000 người thụ hưởng trong khoảng thời gian từ năm 2002 đến năm 2008 (tỷ lệ tổng thể cũng giảm). Mặc dù những người bệnh trải qua phẫu thuật CEA trong các năm sau đó lớn tuổi hơn và mắc nhiều bệnh lý đi kèm hơn so với các năm trước đó, tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật (30 ngày) vẫn giảm từ 1,4 xuống 1,17 phần trăm.

Trong một tổng quan hệ thống sau đó chỉ bao gồm các nghiên cứu đoàn hệ quan sát quy mô lớn (mỗi nghiên cứu có trên 1.000 người tham gia), nguy cơ gộp về biến cố đột quỵ/tử vong trong thủ thuật ở hơn 130.000 người bệnh trải qua phẫu thuật CEA đã giảm từ giai đoạn trước năm 2005 so với từ năm 2005 trở đi đối với cả nhóm người bệnh có triệu chứng và không có triệu chứng (lần lượt là 5,1 so với 2,7 phần trăm và 3,2 so với 1,5 phần trăm) 152. Để so sánh, tỷ lệ đột quỵ/tử vong trong thủ thuật đặt stent động mạch cảnh không thay đổi đáng kể theo thời gian (nhóm có triệu chứng: 4,8 phần trăm; nhóm không có triệu chứng: 2,6 phần trăm). Đối với các nghiên cứu chỉ báo cáo riêng biến cố đột quỵ hoặc riêng tử vong, không có sự khác biệt nào được ghi nhận từ trước năm 2005 so với từ năm 2005 trở đi đối với cả hai thủ thuật. Các tác giả phỏng đoán rằng xu hướng tập trung hóa phẫu thuật CEA về các trung tâm có lưu lượng điều trị lớn cùng với sự hỗ trợ từ các chuyên gia có thể đã góp phần làm giảm thiểu các rủi ro trong thủ thuật CEA.

Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật CEA bao gồm các biến cố quanh phẫu thuật như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hội chứng tăng tưới máu não, tổn thương thần kinh, viêm tuyến mang tai và xuất huyết — vốn có thể dẫn đến tình trạng tụ máu vùng cổ đòi hỏi phải mổ lại — cũng như tình trạng tái hẹp động mạch cảnh muộn. Các biến chứng này được bàn luận chi tiết ở các tài liệu khác. (Xem “Biến chứng của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh”).

CHĂM SÓC THEO DÕI SAU MỔ

Sau phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA), người bệnh thường được xuất viện trong vòng 1 đến 3 ngày. Nguyên nhân phổ biến nhất gây chậm xuất viện là khó kiểm soát huyết áp. Việc kiểm soát huyết áp trước khi tiến hành phẫu thuật CEA là yếu tố cực kỳ quan trọng không thể xem nhẹ. Chúng tôi hẹn tái khám cho người bệnh vào thời điểm một tháng sau mổ, đồng thời thực hiện siêu âm Doppler mạch máu cảnh (carotid duplex) tại lần tái khám này. Nếu có bất kỳ vấn đề nào liên quan đến vết thương hoặc các vấn đề khác phát sinh, cần sắp xếp để thăm khám cho người bệnh sớm hơn.

Tỷ lệ tái nhập viện sau phẫu thuật CEA là tương đối cao. Trong một tổng quan bao gồm 235.247 người bệnh trải qua can thiệp động mạch cảnh, có 8,8 phần trăm người bệnh phẫu thuật CEA cần tái nhập viện, thấp hơn so với nhóm đặt stent động mạch cảnh 153. Các yếu tố đáng kể làm tăng khả năng tái nhập viện bao gồm độ tuổi trên 80 (tỷ suất chênh [OR] 1,25; khoảng tin cậy 95% 1,20-1,30), suy thận (OR 1,6; khoảng tin cậy 95% 1,56-1,73), suy tim (OR 1,6; khoảng tin cậy 95% 1,57-1,73) và đái tháo đường (OR 1,4; khoảng tin cậy 95% 1,27-1,52). Một tổng quan riêng biệt sử dụng dữ liệu từ năm 2005 đến năm 2010 từ Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia ghi nhận rằng 33 phần trăm các cơn đột quỵ, 53 phần trăm các trường hợp tử vong và 32 phần trăm các biến cố tim mạch xảy ra sau khi người bệnh đã xuất viện 154.

Chăm sóc vết mổ

Băng vết mổ hậu phẫu được gỡ bỏ vào ngày đầu tiên sau mổ. Nếu ống dẫn lưu đã được đặt, cần rút bỏ càng sớm càng tốt trong giai đoạn sau mổ (ngày 1 hoặc ngày 2) nhằm giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng vết thương, với điều kiện lượng dịch dẫn lưu không đáng kể. Việc sử dụng kháng sinh chỉ giới hạn ở mức độ dự phòng quanh phẫu thuật. (Xem mục ‘Kháng sinh dự phòng’ ở trên).

Theo dõi bằng siêu âm Doppler mạch máu

Siêu âm Doppler mạch máu lặp lại nên được thực hiện sau phẫu thuật CEA từ 3 đến 6 tuần nhằm thiết lập một mốc cơ sở mới phục vụ cho việc so sánh trong tương lai. Việc theo dõi bằng siêu âm Doppler tiếp tục được tiến hành tại mốc 6 tháng và định kỳ hằng năm. Khoảng thời gian theo dõi dày hơn có thể được chỉ định nếu đang theo dõi một tổn thương hẹp động mạch cảnh đối bên. (Xem “Biến chứng của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh”, phần ‘Tái hẹp động mạch cảnh’).

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) — Hiệu quả của phẫu thuật CEA đối với tình trạng hẹp động mạch cảnh có hoặc không có triệu chứng từ mức độ trung bình đến nặng đã được xác định qua các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn. Phẫu thuật CEA ở người bệnh hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng trước phẫu thuật tim hoặc phẫu thuật tổng quát chưa cho thấy lợi ích rõ rệt. Đối với người bệnh có chỉ định CEA hai bên, nên thực hiện theo từng giai đoạn thay vì kết hợp trong cùng một lần mổ. (Xem “Quản lý bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh có triệu chứng”, “Quản lý bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ không có triệu chứng”, mục ‘Giới thiệu’ và mục ‘Bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh’ ở trên).

Chẩn đoán hình ảnh trước mổ — Trước khi thực hiện CEA đối với hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng, siêu âm Doppler mạch máu có thể đủ để xác định chính xác mức độ hẹp động mạch cảnh trong và đánh giá giải phẫu vùng khi được thực hiện tại một phòng xét nghiệm mạch máu đạt chuẩn sử dụng các tiêu chuẩn đã được thẩm định. Nếu không đáp ứng các tiêu chuẩn này, cần thực hiện thêm các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mạch máu bổ sung nhằm xác thực mức độ hẹp. (Xem mục ‘Siêu âm Doppler mạch máu cảnh’ ở trên).

Liệu pháp kháng tiểu cầu — Trước khi phẫu thuật CEA, chúng tôi khuyến nghị bắt đầu sử dụng aspirin (81 đến 325 mg mỗi ngày) và tiếp tục duy trì điều trị lâu dài (Mức độ khuyến nghị 1B). Đối với người bệnh nhạy cảm với aspirin, clopidogrel là một thuốc thay thế phù hợp. (Xem mục ‘Liệu pháp kháng tiểu cầu’ ở trên).

Liệu pháp statin — Đối với người bệnh hẹp động mạch cảnh có triệu chứng, chúng tôi đề nghị khởi trị statin trước phẫu thuật CEA (hoặc duy trì ở người bệnh đang được điều trị) (Mức độ khuyến nghị 2B). Việc sử dụng statin ở người bệnh có triệu chứng giúp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử suất sau phẫu thuật CEA. Đối với người bệnh hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng thực hiện CEA, liệu pháp statin chưa cho thấy lợi ích tương tự nhưng có thể được chỉ định vì các lý do y khoa khác. (Xem mục ‘Statin’ ở trên).

Kháng sinh dự phòng — Chúng tôi khuyến nghị sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật CEA nhằm làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ do việc thường xuyên sử dụng vật liệu nhân tạo (Mức độ khuyến nghị 1B). Nên ngừng kháng sinh trong vòng 24 giờ. (Xem mục ‘Kháng sinh dự phòng’ ở trên).

Vô cảm và gây mê — Phẫu thuật CEA có thể được thực hiện bằng phương pháp gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ (có hoặc không có phong bế đám rối cổ). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với các tiêu chí chính (đột quỵ quanh phẫu thuật, nhồi máu cơ tim và tử vong) chưa được ghi nhận nhất quán giữa các phương pháp vô cảm khác nhau. Việc lựa chọn kỹ thuật vô cảm phần lớn phụ thuộc vào sở thích của người bệnh, bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên. (Xem mục ‘Vô cảm và gây mê’ ở trên).

Kỹ thuật phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh — Không có kỹ thuật loại bỏ mảng xơ vữa nào được chứng minh là vượt trội hơn kỹ thuật khác về tỷ lệ đột quỵ, tử vong hay các biến chứng khác. Tương tự như nhiều kỹ thuật ngoại khoa khác, một kỹ thuật có thể thích hợp hơn trong những hoàn cảnh cụ thể, và việc lựa chọn kỹ thuật phần lớn phụ thuộc vào sở thích cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên. (Xem mục ‘Quy trình bóc nội mạc động mạch cảnh’ và mục ‘Phẫu thuật bóc nội mạc kinh điển so với lộn bờ’ ở trên).

Trước khi kẹp động mạch cảnh, người bệnh được kháng đông toàn thân, thường bằng heparin. Khi kết thúc thủ thuật, chúng tôi đề nghị trung hòa heparin bằng protamine thay vì không trung hòa (Mức độ khuyến nghị 2B). (Xem mục ‘Cách thức tiến hành phẫu thuật chung’ ở trên).

Sau khi loại bỏ mảng xơ vữa động mạch cảnh, chúng tôi khuyến nghị khâu vá thành động mạch cảnh thay vì khâu đóng nguyên phát (đối với kỹ thuật không lộn bờ) (Mức độ khuyến nghị 1B). Đối với CEA kinh điển, các kỹ thuật vá động mạch cảnh đi kèm với tỷ lệ đột quỵ và tái hẹp động mạch cảnh thấp hơn. Chưa có vật liệu vá nào (vật liệu tổng hợp, tĩnh mạch, màng ngoài tim bò) được chứng minh là vượt trội hơn vật liệu khác. (Xem mục ‘Tạo hình mạch bằng mảnh vá so với khâu đóng nguyên phát’ ở trên).

Chăm sóc sau phẫu thuật — Sau khi hoàn tất thủ thuật, trạng thái thần kinh và huyết áp của người bệnh được theo dõi sát sao. Chúng tôi duy trì huyết áp tâm thu trong khoảng từ 100 đến 150 mmHg. Cả tình trạng hạ huyết áp và tăng huyết áp đều có liên quan đến các kết cục bất lợi. (Xem mục ‘Chăm sóc sau phẫu thuật’ ở trên).

Biến chứng và tử suất quanh phẫu thuật — Tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật liên quan đến CEA dao động từ dưới 0,5 đến 3 phần trăm. Các biến chứng liên quan đến CEA bao gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ, hội chứng tăng tưới máu não, tổn thương thần kinh, viêm tuyến mang tai và xuất huyết — vốn có thể dẫn đến tụ máu vùng cổ đòi hỏi phải mổ lại — cũng như tình trạng tái hẹp động mạch cảnh muộn. (Xem mục ‘Biến chứng và tử suất quanh phẫu thuật’ ở trên và “Biến chứng của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh”).