U tủy xương ác tính nguyên phát ở phổi biểu hiện dưới dạng nốt dưới màng phổi kích thước 1.7 cm ở nam bệnh nhân 61 tuổi: báo cáo ca lâm sàng
Primary Pulmonary Osteosarcoma Presenting as a 1.7-cm Subpleural Nodule in a 61-Year-Old Man: A Case Report
Abstract
Tóm tắt
BACKGROUND: Primary pulmonary osteosarcoma (PPOS) is rare and can mimic metastases or benign pulmonary nodules. We present a 1.7-cm PPOS and outline an imaging-pathology diagnostic workup.
BỐI CẢNH: U tủy xương ác tính nguyên phát ở phổi (PPOS) là bệnh lý hiếm gặp và có thể giả dạng các tổn thương di căn hoặc các nốt phổi lành tính. Chúng tôi báo cáo một trường hợp PPOS kích thước 1.7 cm và phác thảo quy trình chẩn đoán kết hợp hình ảnh – giải phẫu bệnh.
CASE REPORT: A 61-year-old man with prior hepatocellular carcinoma (HCC) developed a right upper lobe subpleural nodule enlarging from 0.7 to 1.7 cm over 5 months. Positron emission tomography/computed tomography showed moderate uptake (SUVmax=5.2). Whole-body bone scintigraphy showed no skeletal lesions. Uniportal video-assisted thoracoscopic wedge resection with lymph node sampling was performed, with negative margins. Histologic examination revealed a spindle-cell sarcoma producing lace-like malignant osteoid with a focal chondroid matrix. Immunohistochemistry showed diffuse nuclear special AT-rich sequence-binding protein 2 (SATB2) positivity, with a Ki-67 index of approximately 30%, while epithelial, vascular, and solitary fibrous tumor markers were negative. Although HCC-specific immunohistochemistry was not performed, normal alpha-fetoprotein levels, the absence of hepatic recurrence on imaging, and the presence of malignant osteoid formation supported the exclusion of metastatic HCC. A final diagnosis of PPOS was made. The patient received adjuvant liposomal doxorubicin plus cisplatin and, to date, remained disease-free 9 months after surgery.
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: Một nam bệnh nhân 61 tuổi có tiền sử ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) xuất hiện một nốt dưới màng phổi ở thùy trên phổi phải, tăng kích thước từ 0.7 đến 1.7 cm trong vòng 5 tháng. Chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron/chụp cắt lớp vi tính (PET/CT) cho thấy mức độ hấp thụ trung bình (SUVmax=5.2). Xạ hình xương toàn thân không ghi nhận tổn thương ở hệ xương. Bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật cắt bán phần hình chêm qua nội soi lồng ngực hỗ trợ bằng video một cổng (uniportal VATS) kết hợp sinh thiết hạch bạch huyết, cho kết quả diện cắt âm tính. Khảo sát mô bệnh học cho thấy sarcoma tế bào hình thoi tạo chất dạng xương ác tính dạng lưới với vùng đệm dạng sụn khu trú. Nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy protein gắn chuỗi AT đặc biệt 2 (SATB2) dương tính lan tỏa trong nhân, với chỉ số Ki-67 khoảng 30%, trong khi các dấu ấn biểu mô, mạch máu và u xơ đơn độc đều âm tính. Mặc dù không thực hiện hóa mô miễn dịch đặc hiệu cho HCC, nhưng nồng độ alpha-fetoprotein bình thường, không có dấu hiệu tái phát tại gan trên hình ảnh học, và sự hiện diện của cấu trúc chất dạng xương ác tính đã hỗ trợ loại trừ HCC di căn. Chẩn đoán cuối cùng được xác định là PPOS. Bệnh nhân đã được điều trị bổ trợ bằng liposomal doxorubicin phối hợp với cisplatin và tính đến nay, vẫn duy trì trạng thái không còn bệnh sau 9 tháng phẫu thuật.
CONCLUSIONS: PPOS can present as a lesion smaller than 2 cm. An integrated imaging-pathology workup and early resection can yield favorable short-term outcomes.
KẾT LUẬN: PPOS có thể biểu hiện dưới dạng tổn thương có kích thước nhỏ hơn 2 cm. Quy trình chẩn đoán tích hợp hình ảnh – giải phẫu bệnh và phẫu thuật cắt bỏ sớm có thể mang lại kết quả ngắn hạn khả quan.
Keywords: osteosarcoma, pathological conditions, signs and symptoms, immunohistochemistry, surgical oncology
Từ khóa: u tủy xương ác tính (osteosarcoma), các tình trạng bệnh lý, dấu hiệu và triệu chứng, hóa mô miễn dịch, ngoại khoa ung bướu
Introduction
Đặt vấn đề
Primary pulmonary osteosarcoma (PPOS) is an exceedingly rare malignant neoplasm, constituting approximately 0.01% of all primary pulmonary tumors 1,2. The rarity is compounded by diagnostic complexities, as PPOS often mimics metastatic lesions or benign pulmonary nodules, leading to significant clinical challenges 1. Historically, in patients with PPOS, the size of tumors at the first visit mostly exceeded 5 cm, and tumors larger than 5 cm were usually associated with a poor prognosis 2,3.
Osteosarcoma nguyên phát ở phổi (PPOS) là một bệnh lý ác tính cực kỳ hiếm gặp, chiếm khoảng 0.01% trong tổng số tất cả các khối u phổi nguyên phát 1,2. Sự hiếm gặp này càng trở nên phức tạp hơn do những khó khăn trong chẩn đoán, vì PPOS thường giả dạng các tổn thương di căn hoặc các nốt phổi lành tính, dẫn đến những thách thức lớn trên lâm sàng 1. Lịch sử ghi nhận, ở những bệnh nhân mắc PPOS, kích thước khối u ở lần khám đầu tiên hầu hết đều vượt quá 5 cm, và những khối u lớn hơn 5 cm thường tiên lượng xấu 2,3.
Clinically, PPOS presents with nonspecific symptoms, such as chest pain, cough, and hemoptysis. These features overlap with common pulmonary diseases, complicating diagnosis 1,2. Differential diagnosis is particularly arduous, requiring exclusion of metastatic osteosarcoma, primary lung carcinomas, and benign osseous lesions 3,4. Key diagnostic steps include whole-body imaging, such as with positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) and bone scintigraphy, to rule out extrapulmonary primary sites and immunohistochemistry (IHC) to confirm osteoblastic differentiation, such as special AT-rich sequence-binding protein 2 (SATB2) positivity 2,5,6. The coexistence of comorbid malignancies, such as hepatocellular carcinoma (HCC) in this case, further complicates the interpretation of imaging findings, necessitating integrated multimodal approaches. These challenges highlight the critical role of multidisciplinary collaboration-combining radiological, pathological, and clinical expertise-to avoid misclassification and facilitate timely intervention. Complete resection is the mainstay of management, while evidence for adjuvant chemotherapy remains limited due to the rarity of PPOS 1,3. This report describes the case of a 61-year-old man with a 1.7-cm PPOS in the right upper lobe, highlighting the diagnostic challenges and management approach.
Về mặt lâm sàng, PPOS biểu hiện bằng các triệu chứng không đặc hiệu như đau ngực, ho và ho ra máu. Những đặc điểm này trùng lặp với các bệnh lý phổi thông thường, gây khó khăn cho việc chẩn đoán 1,2. Chẩn đoán phân biệt là một quá trình đặc biệt gian truân, đòi hỏi phải loại trừ osteosarcoma di căn, ung thư biểu mô phổi nguyên phát và các tổn thương xương lành tính 3,4. Các bước chẩn đoán then chốt bao gồm chẩn đoán hình ảnh toàn thân, chẳng hạn như chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron/chụp cắt lớp vi tính (PET/CT) và xạ hình xương, nhằm loại trừ các vị trí nguyên phát ngoài phổi, cùng với xét nghiệm hóa mô miễn dịch (IHC) để xác định sự biệt hóa tạo xương, ví dụ như tính chất dương tính của protein gắn chuỗi AT đặc biệt 2 (SATB2) 2,5,6. Sự đồng tồn tại của các bệnh ung thư đi kèm, chẳng hạn như ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) trong trường hợp này, càng làm phức tạp thêm việc diễn giải các kết quả hình ảnh, đòi hỏi phải có các phương pháp tiếp cận đa mô thức tích hợp. Những thách thức này nhấn mạnh vai trò quyết định của sự phối hợp đa chuyên khoa – kết hợp chuyên môn giữa X-quang, giải phẫu bệnh và lâm sàng – để tránh phân loại sai và tạo điều kiện can thiệp kịp thời. Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là phương pháp điều trị chủ chốt, trong khi bằng chứng về hóa trị bổ trợ vẫn còn hạn chế do tính chất hiếm gặp của PPOS 1,3. Báo cáo này mô tả trường hợp một nam bệnh nhân 61 tuổi mắc PPOS kích thước 1.7 cm ở thùy trên phổi phải, làm nổi bật các thách thức trong chẩn đoán và phương pháp quản lý điều trị.
Case Report
Báo cáo ca lâm sàng
A 61-year-old man with a history of poorly differentiated HCC, treated with left lateral lobectomy and transarterial chemoembolization in February 2020, was under regular surveillance. In August 2024, a computed tomography (CT) scan incidentally detected a 0.7-cm, well-circumscribed, smooth-edged subpleural nodule in the posterior segment of the right upper lobe (Figure 1A). The lesion was considered radiologically benign, and follow-up was recommended.
Một nam bệnh nhân 61 tuổi có tiền sử ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) biệt hóa kém, từng được điều trị bằng phẫu thuật cắt thùy gan bên trái và nút mạch hóa chất qua đường động mạch (TACE) vào tháng 2 năm 2020, đang được theo dõi định kỳ. Vào tháng 8 năm 2024, kết quả chụp cắt lớp vi tính (CT) đã phát hiện tình cờ một nốt dưới màng phổi kích thước 0.7 cm, có giới hạn rõ và bờ đều nằm ở phân thùy sau của thùy trên phổi phải (Hình 1A). Tổn thương này được đánh giá là lành tính trên hình ảnh học và bệnh nhân được khuyến cáo theo dõi thêm.
In January 2025, a follow-up CT scan showed that the nodule had enlarged to 1.7 cm (Figure 1B). Subsequently, PET/CT was performed, revealing increased metabolic activity within the nodule, with a maximum standardized uptake value (SUVmax) of 5.2 (Figure 1C). Whole-body bone scintigraphy showed no evidence of skeletal uptake or other extrapulmonary lesions (Figure 1D).
Vào tháng 1 năm 2025, phim chụp CT theo dõi cho thấy nốt này đã tăng kích thước lên 1.7 cm (Hình 1B). Sau đó, bệnh nhân được chụp PET/CT, ghi nhận sự gia tăng hoạt động chuyển hóa bên trong nốt với giá trị hấp thụ chuẩn hóa tối đa (SUVmax) là 5.2 (Hình 1C). Xạ hình xương toàn thân không cho thấy bằng chứng về sự hấp thụ ở hệ xương hoặc các tổn thương khác ngoài phổi (Hình 1D).
The patient underwent uniportal video-assisted thoracoscopic wedge resection of the right upper lobe with lymph node sampling. The surgical margins were negative. Gross examination revealed a well-circumscribed, gray-white solid nodule measuring 1.8×1.6×1.5 cm.
Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bán phần hình chêm thùy trên phổi phải qua nội soi lồng ngực hỗ trợ bằng video một cổng kết hợp sinh thiết hạch bạch huyết. Các diện cắt phẫu thuật đều âm tính. Đại thể ghi nhận một nốt đặc màu trắng xám, giới hạn rõ, kích thước 1.8×1.6×1.5 cm.
Histologic examination revealed a hypercellular spindle-cell sarcoma producing irregular, lace-like malignant osteoid directly rimmed and permeated by atypical cells; focal chondroid differentiation was also present (Figure 2A, 2B). IHC was performed to confirm the diagnosis and rule out other malignancies. The tumor cells showed strong diffuse nuclear positivity for SATB2, supporting osteoblastic differentiation. The Ki-67 proliferation index was approximately 30%. Tumor suppressor protein (p53) showed a diffuse strong nuclear staining pattern, suggestive of a mutant phenotype. Epithelial markers (low-molecular-weight cytokeratin antibody CK8/18 [CAM5.2], epithelial membrane antigen, pan-cytokeratin antibody) were largely negative. Markers for vascular tumors (CD34) and solitary fibrous tumor (signal transducer and activator of transcription 6 [STAT6]) were negative. Smooth muscle actin (SMA) and S100 showed focal positivity, while desmin was negative. B-cell lymphoma 2 (BCL-2) showed partial positivity (Figure 3A–3K). Although IHC for hepatocellular markers (__eg__, HepPar-1 and arginase-1) were not performed, the diagnosis of metastatic HCC was considered unlikely based on the following evidence: (1) serum alpha-fetoprotein levels remained within normal limits; (2) follow-up imaging showed no evidence of intrahepatic recurrence or extrahepatic metastasis; and (3) the histomorphology showed definitive malignant osteoid formation, which is not a feature of HCC. Correlation of morphology, immunophenotype, and whole-body imaging excluded an extrathoracic osteogenic primary and established a final diagnosis of PPOS.
Khảo sát mô bệnh học cho thấy một sarcoma tế bào hình thoi giàu tế bào, tạo ra chất dạng xương ác tính hình lưới không đều, được bao quanh và xâm nhập trực tiếp bởi các tế bào dị dạng; sự biệt hóa dạng sụn khu trú cũng được ghi nhận (Hình 2A, 2B). Xét nghiệm hóa mô miễn dịch (IHC) đã được thực hiện để xác định chẩn đoán và loại trừ các bệnh lý ác tính khác. Các tế bào u cho thấy sự dương tính mạnh lan tỏa trong nhân đối với SATB2, hỗ trợ cho tình trạng biệt hóa tạo xương. Chỉ số tăng sinh Ki-67 đạt khoảng 30%. Protein ức chế khối u (p53) cho thấy kiểu nhuộm màu trong nhân mạnh lan tỏa, gợi ý một kiểu hình đột biến. Các dấu ấn biểu mô (kháng thể cytokeratin trọng lượng phân tử thấp CK8/18 [CAM5.2], kháng nguyên màng biểu mô, kháng thể pan-cytokeratin) phần lớn đều âm tính. Các dấu ấn đối với u mạch máu (CD34) và u xơ đơn độc (kháng thể STAT6) cho kết quả âm tính. Kháng thể actin cơ trơn (SMA) và S100 cho thấy tính chất dương tính khu trú, trong khi desmin âm tính. B-cell lymphoma 2 (BCL-2) dương tính một phần (Hình 3A–3K). Mặc dù không thực hiện IHC đối với các dấu ấn tế bào gan (ví dụ: HepPar-1 và arginase-1), chẩn đoán HCC di căn được xem là ít có khả năng xảy ra dựa trên các bằng chứng sau: (1) nồng độ alpha-fetoprotein trong huyết thanh vẫn nằm trong giới hạn bình thường; (2) chẩn đoán hình ảnh theo dõi không thấy bằng chứng tái phát trong gan hoặc di căn ngoài gan; và (3) đặc điểm mô học cho thấy sự hình thành chất dạng xương ác tính rõ rệt, đây không phải là đặc điểm của HCC. Sự kết hợp giữa hình thái học, kiểu hình miễn dịch và chẩn đoán hình ảnh toàn thân đã loại trừ tổn thương nguyên phát tạo xương ngoài lồng ngực và thiết lập chẩn đoán cuối cùng là PPOS.
To diagnose a lung mass as PPOS, the following criteria must be met: (1) the tumor must be composed entirely of homogeneous osteosarcoma tissue; (2) the tumor must be capable of producing osteoid or bone matrix; and (3) the tumor must originate from the lung and exclude the possibility of other primary osteogenic tumors 6. The patient received 6 cycles of adjuvant therapy with liposomal doxorubicin combined with cisplatin, with no recurrence or metastasis observed during 9 months of follow-up. This regimen is consistent with contemporary sarcoma protocols; however, evidence specific to PPOS remains limited 1,3.
Để chẩn đoán một khối u phổi là PPOS, cần phải đáp ứng các tiêu chuẩn sau: (1) khối u phải được cấu tạo hoàn toàn bởi mô osteosarcoma đồng nhất; (2) khối u phải có khả năng tạo ra chất dạng xương hoặc chất nền xương; và (3) khối u phải có nguồn gốc từ phổi và loại trừ khả năng có các khối u tạo xương nguyên phát khác 6. Bệnh nhân đã được tiếp nhận 6 chu kỳ điều trị bổ trợ bằng liposomal doxorubicin phối hợp với cisplatin, không ghi nhận tình trạng tái phát hay di căn nào trong suốt 9 tháng theo dõi. Phác đồ này phù hợp với các quy trình điều trị sarcoma hiện hành; tuy nhiên, các bằng chứng đặc hiệu dành riêng cho PPOS vẫn còn hạn chế 1,3.
Discussion
Bàn luận
This case highlights that PPOS can present as a small, well-circumscribed subpleural nodule, even in patients with a history of malignancy, and underscores the critical importance of a structured imaging-pathology workup to distinguish it from metastatic disease. In our patient with prior HCC, the initial clinical suspicion was pulmonary metastasis. However, the combination of normal serum alpha-fetoprotein level, absence of hepatic or extrahepatic recurrence on imaging, an IHC profile negative for epithelial, vascular, and solitary fibrous tumor markers, and the definitive histologic finding of malignant lace-like osteoid with SATB2 positivity collectively supported a diagnosis of PPOS.
Ca bệnh này làm nổi bật thực tế rằng PPOS có thể biểu hiện dưới dạng một nốt dưới màng phổi nhỏ, giới hạn rõ, ngay cả ở những bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh lý ác tính, đồng thời nhấn mạnh tầm quan trọng mang tính quyết định của một quy trình chẩn đoán tích hợp hình ảnh – giải phẫu bệnh có cấu trúc nhằm phân biệt nó với bệnh lý di căn. Trên bệnh nhân có tiền sử HCC của chúng tôi, nghi ngờ lâm sàng ban đầu là di căn phổi. Tuy nhiên, sự kết hợp của nồng độ alpha-fetoprotein trong huyết thanh bình thường, không có tình trạng tái phát tại gan hoặc ngoài gan trên chẩn đoán hình ảnh, hồ sơ IHC âm tính với các dấu ấn biểu mô, mạch máu và u xơ đơn độc, cùng phát hiện mô học rõ rệt về chất dạng xương ác tính dạng lưới với tính chất SATB2 dương tính đã cùng hỗ trợ cho chẩn đoán PPOS.
PPOS is an extremely rare malignancy, which can be diagnosed in patients with a history of other cancers 1,3,7. The differential diagnosis includes metastasis from osteosarcoma, primary lung carcinoma, and benign pulmonary lesions, such as hamartomas 3. In this context, PET/CT and whole-body bone scintigraphy are invaluable tools for excluding an occult primary skeletal osteosarcoma 3,8, while IHC for SATB2 serves as a highly specific marker for confirming osteoblastic differentiation 9,10.
PPOS là một bệnh lý ác tính cực kỳ hiếm gặp, có thể được chẩn đoán ở những bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh ung thư khác 1,3,7. Chẩn đoán phân biệt bao gồm di căn từ osteosarcoma, ung thư biểu mô phổi nguyên phát và các tổn thương phổi lành tính, chẳng hạn như u tuyến mỡ (hamartoma) 3. Trong bối cảnh này, PET/CT và xạ hình xương toàn thân là những công cụ vô cùng giá trị để loại trừ một khối u osteosarcoma nguyên phát tiềm ẩn ở hệ xương 3,8, trong khi xét nghiệm IHC đối với SATB2 đóng vai trò là một dấu ấn có độ đặc hiệu cao để xác định sự biệt hóa tạo xương 9,10.
In our case, the tumor size of 1.7 cm was smaller than those typically reported, which are often larger than 5 cm 1,3. This small tumor size likely contributed to the favorable prognosis observed in our patient 1. Surgical resection is the standard treatment, and complete resection has been shown to improve outcomes 1,3. Adjuvant doxorubicin-cisplatin regimens have been used in PPOS, although their benefit remains uncertain, given limited data 1,3. Further research is needed to establish standardized diagnostic and therapeutic guidelines for PPOS and to validate the diagnostic and potential prognostic utility of markers like SATB2 1,10.
Trong trường hợp của chúng tôi, kích thước khối u 1.7 cm là nhỏ hơn so với các báo cáo thông thường, vốn thường lớn hơn 5 cm 1,3. Kích thước khối u nhỏ này có thể đã góp phần vào tiên lượng thuận lợi được ghi nhận ở bệnh nhân của chúng tôi 1. Phẫu thuật cắt bỏ là phương pháp điều trị tiêu chuẩn, và việc cắt bỏ hoàn toàn đã được chứng minh là giúp cải thiện kết quả điều trị 1,3. Các phác đồ bổ trợ doxorubicin-cisplatin đã được sử dụng trong điều trị PPOS, mặc dù lợi ích của chúng vẫn chưa chắc chắn do dữ liệu còn hạn chế 1,3. Cần có thêm các nghiên cứu để thiết lập các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chuẩn hóa cho PPOS, cũng như để xác định giá trị chẩn đoán và tiềm năng tiên lượng của các dấu ấn như SATB2 1,10.
Conclusions
Kết luận
This case illustrates the diagnostic complexity of PPOS in a patient with prior HCC. Small, well-circumscribed pulmonary nodules can harbor histologically malignant lesions, such as PPOS. Early surgical intervention within a structured imaging-pathology workup can achieve favorable short-term outcomes in selected patients with PPOS.
Ca bệnh này minh họa cho sự phức tạp trong chẩn đoán PPOS trên một bệnh nhân có tiền sử HCC. Các nốt phổi nhỏ, giới hạn rõ vẫn có thể tiềm ẩn những tổn thương ác tính về mặt mô học như PPOS. Can thiệp phẫu thuật sớm trong khuôn khổ một quy trình chẩn đoán tích hợp hình ảnh – giải phẫu bệnh có cấu trúc có thể mang lại kết quả ngắn hạn khả quan ở những bệnh nhân PPOS được lựa chọn phù hợp.
Reference
- Huang W, Deng HY, Li D, Characteristics and prognosis of primary pulmonary osteosarcoma: A pooled analysis: J Cardiothorac Surg, 2022; 17(1); 240
- Nascimento AG, Unni KK, Bernatz PE, Sarcomas of the lung: Mayo Clin Proc, 1982; 57(6); 355-59
- Wen X, Xue L, Jiang X, A 17-year-old male with primary pulmonary osteosarcoma: A case report: Front Med (Lausanne), 2024; 11; 1364937
- Kadowaki T, Hamada H, Yokoyama A, Two cases of primary pulmonary osteosarcoma: Intern Med, 2005; 44(6); 632-37
- Machado I, Navarro S, Picci P, Llombart-Bosch A, The utility of SATB2 immunohistochemical expression in distinguishing between osteosarcomas and their malignant bone tumor mimickers, such as Ewing sarcomas and chondrosarcomas: Pathol Res Pract, 2016; 212(9); 811-16
- Zhai D, Cai W, Fan G, Case report: Primary extraskeletal osteosarcoma in the lung and pulmonary artery: Front Oncol, 2021; 11; 673494
- Loose JH, el-Naggar AK, Ro JY, Primary osteosarcoma of the lung: Report of two cases and review of the literature: J Thorac Cardiovasc Surg, 1990; 100(6); 867-73
- Oh C, Bishop MW, Cho SY, 18F-FDG PET/CT in the management of osteosarcoma: J Nucl Med, 2023; 64(6); 842-51
- Conner JR, Hornick JL, SATB2 is a novel marker of osteoblastic differentiation in bone and soft tissue tumours: Histopathology, 2013; 63(1); 36-49
- Warmke LM, Maloney N, Leung CH, SATB2 expression in undifferentiated pleomorphic sarcomas of bone: Am J Clin Pathol, 2022; 158(2); 235-41
Có thể bạn quan tâm
-
Hội chứng Guillain-Barré trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ: Báo cáo ca bệnh và tổng quan y văn
Guillain-Barré Syndrome in the Third Trimester of Pregnancy: A Case Report and Literature Review
Liang Gao; Mouchang Qiu; Hua Qian. American Journal of Case Reports. doi: 10.12659/AJCR.949852. Open access.
-
Ngừng liệu pháp thuốc chẹn beta sau nhồi máu cơ tim
Discontinuation of Beta-Blocker Therapy after Myocardial Infarction
N Engl J Med. 2026 Apr 2;394(13):1302-1312. doi: 10.1056/NEJMoa2601005.
-
Tại sao tôi lại thức dậy mệt mỏi sau những giấc mơ sống động?
Why do I wake up so tired after vivid dreams?