dontbemed

Y học chứng cứ song ngữ

,

Viêm cơ hoại tử do trung gian MDA5 liên quan đến COVID-19

COVID-19-Associated MDA5-Mediated Necrotizing Myositis

Sarah Steadman; Amit Sikder; Harsh R. Desai; Bradley Collins; Tiffany Baker; Julie Worthington. American Journal of Case Reports. doi: 10.12659/AJCR.949788. Open access.
Hematoxylin and eosin-stained sections from formalin-fixed paraffin-embedded skeletal muscle tissue shows myofibers at different stages of degeneration and regeneration, including necrosis (*), myophagocytosis (**), and basophilic fibers (*** left of basophilic fibers). These changes affected a minority of the muscle tissue and were diffusely distributed throughout the muscle fascicles, without an obvious perifascicular pattern. There was no significant lymphocytic inflammation (200× total magnification).
Figure 1
https://jours.isi-science.com/imageXml.php?i=amjcaserep-26-e949788-g001.jpg&idArt=949788&w=1000 Figure 1 Hình 1
Hematoxylin and eosin-stained sections from formalin-fixed paraffin-embedded skeletal muscle tissue shows myofibers at different stages of degeneration and regeneration, including necrosis (*), myophagocytosis (**), and basophilic fibers (*** left of basophilic fibers). These changes affected a minority of the muscle tissue and were diffusely distributed throughout the muscle fascicles, without an obvious perifascicular pattern. There was no significant lymphocytic inflammation (200× total magnification).
Các lát cắt nhuộm hematoxylin và eosin từ mô cơ vân cố định bằng formalin và đúc trong paraffin cho thấy các sợi cơ ở những giai đoạn thoái hóa và tái tạo khác nhau, bao gồm hoại tử (*), hiện tượng thực bào cơ (**), và các sợi cơ bắt màu kiềm (*** phía bên trái của các sợi cơ bắt màu kiềm). Những thay đổi này gây ảnh hưởng đến một phần nhỏ mô cơ và phân bố lan tỏa khắp các bó cơ, không có dạng tổn thương quanh bó cơ rõ rệt. Không ghi nhận tình trạng viêm nhiễm lymphocytic đáng kể (độ phóng đại tổng cộng 200×).
Flow diagram illustrating the decision-making process in diagnosing and managing this case.
Figure 2
https://jours.isi-science.com/imageXml.php?i=amjcaserep-26-e949788-g002.jpg&idArt=949788&w=1000 Figure 2 Hình 2
Flow diagram illustrating the decision-making process in diagnosing and managing this case.
Sơ đồ dòng mô tả quy trình ra quyết định trong chẩn đoán và xử trí ca bệnh này.
Biochemical laboratory test values during hospital admission.
Table 1
https://jours.isi-science.com/imageXml.php?i=t1-amjcaserep-26-e949788.jpg&idArt=949788&w=1000 Table 1 Bảng 1
Biochemical laboratory test values during hospital admission.
Giá trị các xét nghiệm hóa sinh trong thời gian nằm viện.
Test results for viral infections during hospital admission.
Table 2
https://jours.isi-science.com/imageXml.php?i=t2-amjcaserep-26-e949788.jpg&idArt=949788&w=1000 Table 2 Bảng 2
Test results for viral infections during hospital admission.
Kết quả xét nghiệm các tình trạng nhiễm virus trong thời gian nằm viện.
Autoimmune testing performed during hospital admission and outpatient follow-up.
Table 3
https://jours.isi-science.com/imageXml.php?i=t3-amjcaserep-26-e949788.jpg&idArt=949788&w=1000 Table 3 Bảng 3
Autoimmune testing performed during hospital admission and outpatient follow-up.
Các xét nghiệm tự miễn được thực hiện trong thời gian nằm viện và theo dõi ngoại trú.
Show
Hide
EN – VI
VI – EN

Abstract

Tóm tắt

BACKGROUND: Rhabdomyolysis and autoimmune myopathies often present with similar clinical features, including myalgias, muscle weakness, and elevated serum creatine kinase (CK) levels. This overlap can make early diagnosis challenging and delay appropriate management. The recent rise in SARS-CoV-2 infections has led to an increasing number of reports of autoimmune myositis associated with the virus.

BỐI CẢNH: Tiêu cơ vân và các bệnh cơ tự miễn thường biểu hiện với các đặc điểm lâm sàng tương tự nhau, bao gồm đau cơ, yếu cơ và nồng độ creatine kinase (CK) huyết thanh tăng cao. Sự trùng lặp này có thể khiến việc chẩn đoán sớm gặp khó khăn và làm chậm trễ quá trình điều trị thích hợp. Sự gia tăng các ca nhiễm SARS-CoV-2 gần đây đã dẫn đến số lượng báo cáo ngày càng tăng về tình trạng viêm cơ tự miễn liên quan đến virus này.

CASE REPORT: Here, we present a unique case of a young African American male who developed myalgias and bilateral upper and lower extremity weakness without any skin changes following a recent SARS-CoV-2 infection. His CK level exceeded 300 000 U/L; however, he had normal inflammatory markers and a basic autoimmune panel, and a chest computed tomography scan did not demonstrate interstitial lung disease. Initial treatment with intravenous fluids for presumed viral-induced rhabdomyolysis showed minimal clinical improvement. Surprisingly, empiric steroid therapy led to a rapid recovery in both CK levels and symptoms. A subsequent muscle biopsy revealed necrotizing myositis, and an autoimmune myositis panel showed elevated melanoma differentiation-associated gene 5 (MDA5) antibodies.

BÁO CÁO CA BỆNH: Ở đây, chúng tôi trình bày một trường hợp đặc biệt về một nam thanh niên người Mỹ gốc Phi bị đau cơ và yếu hai chi trên cũng như chi dưới mà không có bất kỳ thay đổi nào ở da sau khi nhiễm SARS-CoV-2 gần đây. Nồng độ CK của bệnh nhân vượt quá 300 000 U/L; tuy nhiên, các chất chỉ điểm viêm và bộ xét nghiệm tự miễn cơ bản của bệnh nhân đều bình thường, đồng thời kết quả chụp cắt lớp vi tính ngực không cho thấy bệnh phổi kẽ. Việc điều trị ban đầu bằng truyền dịch tĩnh mạch vì nghi ngờ tiêu cơ vân do virus cho thấy sự cải thiện lâm sàng tối thiểu. Đáng ngạc nhiên, liệu pháp steroid theo kinh nghiệm đã giúp nồng độ CK và các triệu chứng phục hồi nhanh chóng. Kết quả sinh thiết cơ sau đó cho thấy tình trạng viêm cơ hoại tử, và bộ xét nghiệm viêm cơ tự miễn ghi nhận nồng độ kháng thể kháng gene 5 liên quan đến sự biệt hóa khối u hắc tố (MDA5) tăng cao.

CONCLUSIONS: To the best of our knowledge, this is the first reported case of MDA5-associated necrotizing myositis following SARS-CoV-2 infection. Most patients with MDA5-related disease develop skin changes and underlying interstitial lung disease; however, our patient lacked these findings. At an 8-month outpatient follow-up, the patient had residual proximal muscle weakness and remained on immunosuppressive therapy. Further research is needed to better understand the pathophysiology of COVID-19-mediated autoimmune myopathies and to develop targeted therapies for these patients.

KẾT LUẬN: Theo hiểu biết tốt nhất của chúng tôi, đây là trường hợp đầu tiên được báo cáo về tình trạng viêm cơ hoại tử liên quan đến MDA5 sau khi nhiễm SARS-CoV-2. Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh liên quan đến MDA5 đều xuất hiện các tổn thương da và bệnh phổi kẽ tiềm ẩn; tuy nhiên, bệnh nhân của chúng tôi không có các biểu hiện này. Tại thời điểm theo dõi ngoại trú sau 8 tháng, bệnh nhân vẫn còn yếu cơ gốc chi và tiếp tục duy trì liệu pháp ức chế miễn dịch. Cần có thêm các nghiên cứu để hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh của các bệnh cơ tự miễn do COVID-19 trung gian và phát triển các liệu pháp nhắm mục tiêu cho những bệnh nhân này.

Keywords: autoimmune diseases, COVID-19, myositis, rhabdomyolysis, rheumatology

Từ khóa: bệnh tự miễn, COVID-19, viêm cơ, tiêu cơ vân, thấp khớp học

Introduction

Đặt vấn đề

Rhabdomyolysis is a clinical syndrome characterized by muscle breakdown, typically presenting with myalgia, weakness, and dark urine due to myoglobinuria 1. It is commonly triggered by trauma, drugs, or viral infections such as SARS-CoV-2, Epstein-Barr virus, HIV, and Coxsackie B virus 2,3. Viral-induced rhabdomyolysis can result from direct myocyte injury or immune-mediated mechanisms 4–6. Increasingly, viruses like SARS-CoV-2 have also been implicated in triggering autoimmune myopathies, including dermatomyositis and necrotizing myositis 7,8. Distinguishing post-viral rhabdomyolysis from autoimmune myopathies can be challenging because of overlapping features, such as proximal muscle weakness and elevated creatine kinase (CK) levels 7,9. While rhabdomyolysis typically improves with fluid resuscitation, autoimmune myopathies often require immunosuppressive therapy 10.

Tiêu cơ vân là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sự phân hủy cơ, thường biểu hiện bằng đau cơ, yếu cơ và nước tiểu sẫm màu do có myoglobin trong nước tiểu 1. Tình trạng này thường được khởi phát do chấn thương, thuốc hoặc các đợt nhiễm virus như SARS-CoV-2, virus Epstein-Barr, HIV và virus Coxsackie B 2,3. Tiêu cơ vân do virus có thể là hậu quả của tổn thương trực tiếp tế bào cơ hoặc do các cơ chế trung gian miễn dịch 4–6. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các virus như SARS-CoV-2 cũng tham gia vào việc khởi phát các bệnh cơ tự miễn, bao gồm viêm da cơ và viêm cơ hoại tử 7,8. Việc phân biệt giữa tiêu cơ vân sau nhiễm virus và các bệnh cơ tự miễn có thể gặp nhiều khó khăn do các đặc điểm trùng lặp, chẳng hạn như yếu cơ gốc chi và nồng độ creatine kinase (CK) tăng cao 7,9. Trong khi tiêu cơ vân thông thường sẽ cải thiện khi được hồi sức truyền dịch, các bệnh cơ tự miễn thường đòi hỏi phải điều trị bằng liệu pháp ức chế miễn dịch 10.

Idiopathic inflammatory myopathies are rare autoimmune conditions affecting skeletal muscle and include dermatomyositis, polymyositis, necrotizing myositis, and inclusion body myositis 11. Necrotizing myositis presents with rapidly progressive, symmetrical weakness, elevated CK levels, and muscle biopsy findings of myofiber necrosis with minimal inflammation 12,13. Antibodies typically involved in COVID-19-associated necrotizing myositis include the signal recognition particle, Ro52, and nuclear matrix protein 2 14,15. In contrast, antibodies against melanoma differentiation-associated protein 5 (MDA5) are typically linked to a distinct dermatomyositis subtype, characterized by skin lesions and a high risk of rapidly progressive interstitial lung disease 12,13. MDA5 is a cytoplasmic RNA helicase involved in innate immunity; however, its role in necrotizing myositis has not been previously reported 16.

Bệnh cơ viêm vô căn là những tình trạng tự miễn hiếm gặp gây ảnh hưởng đến cơ vân, bao gồm viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm cơ hoại tử và viêm cơ thể bao tăm 11. Viêm cơ hoại tử biểu hiện bằng tình trạng yếu cơ tiến triển nhanh, đối xứng, nồng độ CK tăng cao và kết quả sinh thiết cơ cho thấy có sự hoại tử sợi cơ kèm theo phản ứng viêm tối thiểu 12,13. Các kháng thể thường liên quan đến viêm cơ hoại tử do COVID-19 bao gồm kháng thể kháng tiểu phần nhận biết tín hiệu (SRP), Ro52 và protein màng nhân 2 14,15. Ngược lại, các kháng thể kháng protein 5 liên quan đến sự biệt hóa khối u hắc tố (MDA5) thường liên kết với một thể lâm sàng viêm da cơ riêng biệt, đặc trưng bởi các tổn thương da và nguy cơ cao mắc bệnh phổi kẽ tiến triển nhanh 12,13. MDA5 là một enzym RNA helicase trong bào tương tham gia vào hệ miễn dịch bẩm sinh; tuy nhiên, vai trò của nó trong viêm cơ hoại tử chưa từng được báo cáo trước đây 16.

In this case report, we describe a rare presentation of MDA5 antibody–associated necrotizing myositis following SARS-CoV-2 infection. The initial clinical impression was post-viral rhabdomyolysis; however, failure to improve with supportive care prompted reconsideration of the diagnosis and empiric treatment with corticosteroids. The rapid clinical recovery with steroids prompted further immunologic evaluation, ultimately revealing isolated MDA5 antibody positivity and histologic confirmation of necrotizing myositis. To the best of our knowledge, this is the first reported case linking MDA5 antibodies to a necrotizing myopathy phenotype in the absence of classic dermatomyositis skin findings or interstitial lung disease. This case underscores the diagnostic complexity in distinguishing rhabdomyolysis from autoimmune myositis in the context of COVID-19 and highlights the importance of considering immune-mediated etiologies early in patients with an atypical disease or poor response to standard therapy.

Trong báo cáo ca bệnh này, chúng tôi mô tả một thể lâm sàng hiếm gặp của tình trạng viêm cơ hoại tử liên quan đến kháng thể MDA5 xuất hiện sau khi nhiễm SARS-CoV-2. Ấn tượng lâm sàng ban đầu là tiêu cơ vân sau nhiễm virus; tuy nhiên, việc bệnh nhân không cải thiện khi được chăm sóc hỗ trợ đã thúc đẩy chúng tôi xem xét lại chẩn đoán và tiến hành điều trị theo kinh nghiệm bằng corticosteroid. Sự phục hồi lâm sàng nhanh chóng nhờ steroid đã định hướng cho các đánh giá miễn dịch chuyên sâu hơn, cuối cùng phát hiện tình trạng dương tính đơn độc với kháng thể MDA5 và có bằng chứng mô học xác nhận viêm cơ hoại tử. Theo hiểu biết tốt nhất của chúng tôi, đây là trường hợp đầu tiên được báo cáo có sự liên kết giữa kháng thể MDA5 với kiểu hình bệnh cơ hoại tử mà không có các tổn thương da điển hình của viêm da cơ hay bệnh phổi kẽ đi kèm. Ca bệnh này làm nổi bật tính chất phức tạp trong chẩn đoán nhằm phân biệt giữa tiêu cơ vân và viêm cơ tự miễn trong bối cảnh nhiễm COVID-19, đồng thời nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xem xét các căn nguyên trung gian miễn dịch từ sớm ở những bệnh nhân có biểu hiện bệnh không điển hình hoặc đáp ứng kém với điều trị tiêu chuẩn.

Case Report

Báo cáo ca bệnh

A 24-year-old African American male with no past medical history presented to the emergency department with progressive worsening of bilateral leg pain and mild shortness of breath. Four days prior to presentation, he developed a sore throat and fever and tested positive for SARS-CoV-2 using a home antigen test. Two days later, those initial symptoms resolved, but he then developed bilateral upper and lower extremities pain and weakness, along with dark-colored urine. He denied any recent strenuous exercise, travel, medication use, or any personal or family history of venous thromboembolism or autoimmune conditions. On review of systems, the only additional symptom he endorsed was unintentional weight loss over the past 2 months.

Một nam bệnh nhân người Mỹ gốc Phi 24 tuổi, không có tiền sử bệnh lý trước đó, nhập viện tại khoa cấp cứu vì tình trạng đau chân hai bên tiến triển nặng dần kèm theo khó thở nhẹ. Bốn ngày trước khi vào viện, bệnh nhân bị đau họng, sốt và có kết quả xét nghiệm dương tính với SARS-CoV-2 bằng test nhanh kháng nguyên tại nhà. Hai ngày sau, các triệu chứng ban đầu đó đã tự hết, nhưng sau đó bệnh nhân lại xuất hiện tình trạng đau và yếu cả hai chi trên và chi dưới, kèm theo nước tiểu sẫm màu. Bệnh nhân phủ nhận việc tập thể dục gắng sức gần đây, đi du lịch, sử dụng thuốc, hoặc bất kỳ tiền sử cá nhân hay gia đình nào mắc bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc các bệnh lý tự miễn. Khi hỏi bệnh theo các cơ quan, triệu chứng bổ sung duy nhất được ghi nhận là tình trạng sụt cân không chủ ý trong vòng 2 tháng qua.

On initial review, he was found to have mild hypertension, with a blood pressure of 143/101 mmHg, mild tachycardia, with a pulse rate of 100 bpm, no fever, a respiratory rate of 18 breaths per minute, and oxygen saturation of 98% on room air. On physical examination, he had 4 out of 5 muscle strength in both the upper and lower extremities, with intact sensation and a painless range of motion. Cardiac, respiratory, abdominal, and integumentary examination findings were otherwise unremarkable. Further cardiac workup revealed a normal electrocardiogram and a negative initial troponin level. Computed tomography (CT) showed no evidence of acute cardiac, lung, or abdominal abnormalities. Laboratory test results were notable for markedly elevated muscle enzymes, including a CK level of 342 529 U/L (Table 1). Despite the profound CK elevation, he had no evidence of renal impairment; his initial serum creatinine level was 0.8 mg/dL and remained stable throughout his hospitalization (Table 1). Liver enzymes were elevated, but viral hepatitis testing was negative (Table 2); the transaminitis was presumed secondary to muscle injury. SARS-CoV-2 was confirmed by polymerase chain reaction testing. The urine drug screen and alcohol level were negative. Urinalysis revealed moderate proteinuria and a few granular casts and was positive for blood but contained very few red blood cells.

Tại thời điểm đánh giá ban đầu, bệnh nhân được ghi nhận có tăng huyết áp nhẹ với huyết áp 143/101 mmHg, nhịp tim nhanh nhẹ với tần số tim 100 lần/phút, không sốt, tần số thở 18 lần/phút và độ bão hòa oxy (SpO2) là 98% khi thở khí trời. Khi thăm khám lâm sàng, sức cơ của bệnh nhân đạt 4/5 ở cả chi trên và chi dưới, cảm giác còn nguyên vẹn và tầm vận động không gây đau. Các kết quả khám tim mạch, hô hấp, bụng và da liễu không có gì bất thường. Các thăm dò tim mạch chuyên sâu hơn cho thấy điện tâm đồ bình thường và nồng độ troponin ban đầu âm tính. Chụp cắt lớp vi tính (CT) không ghi nhận bằng chứng về các bất thường cấp tính ở tim, phổi hoặc ổ bụng. Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng đáng chú ý với tình trạng tăng rất cao các enzym cơ, bao gồm nồng độ CK đạt mức 342 529 U/L (Bảng 1). Bất chấp tình trạng tăng CK nghiêm trọng, bệnh nhân không có biểu hiện suy giảm chức năng thận; nồng độ creatinine huyết thanh ban đầu là 0,8 mg/dL và duy trì ổn định trong suốt thời gian nằm viện (Bảng 1). Các enzym gan tăng cao, nhưng xét nghiệm viêm gan virus cho kết quả âm tính (Bảng 2); tình trạng tăng men gan này được giả định là thứ phát sau tổn thương cơ. Nhiễm SARS-CoV-2 đã được xác nhận bằng xét nghiệm RT-PCR. Sàng lọc chất gây nghiện trong nước tiểu và nồng độ cồn đều âm tính. Xét nghiệm nước tiểu ghi nhận tình trạng tiểu đạm mức độ vừa, một vài trụ hạt, và cho kết quả dương tính với máu nhưng chứa rất ít hồng cầu.

The patient was initially treated for presumed COVID-19-induced rhabdomyolysis with aggressive intravenous (IV) fluid rehydration using normal saline, targeting a urine output of 200 mL/h. Despite 3 days of IV hydration, there was no improvement in limb weakness or liver enzymes levels and only a minimal decline in CK levels. This lack of response raised concern for an underlying myositis – potentially viral, genetic, or autoimmune in origin. There was no evidence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency, and amino acid analysis showed mild deviations but did not indicate any known inborn error of metabolism per pathology review. Inflammatory markers, including C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate, were within normal limits. Preliminary autoimmune testing, including antinuclear antibody (ANA), antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA), scleroderma, and Sjögren panels, were all negative (Table 3). On hospital day 3, the patient was empirically started on a 3-day course of 1000 mg of IV methylprednisolone, which resulted in a marked improvement in proximal muscle strength. Given the unrevealing laboratory findings, a general surgery consult was obtained to assist with a muscle biopsy. A proximal right thigh muscle biopsy revealed necrotizing myopathy (Figure 1). By the day of discharge, the patient’s CK level had decreased to 2323 U/L, and his liver enzymes had trended down to aspartate transaminase 67 U/L and alanine aminotransferase 184 U/L. He was discharged on prednisone 1 mg/kg daily (maximum dose 80 mg), along with famotidine for stress ulcer prophylaxis, and scheduled for outpatient follow-up with rheumatology services.

Bệnh nhân ban đầu được điều trị theo hướng tích cực vì nghi ngờ tiêu cơ vân do COVID-19 bằng liệu pháp truyền dịch tĩnh mạch (IV) sử dụng nước muối sinh lý, hướng tới mục tiêu thể tích nước tiểu đạt 200 mL/giờ. Bất chấp 3 ngày truyền dịch tĩnh mạch liên tục, tình trạng yếu chi cũng như nồng độ men gan vẫn không được cải thiện, và nồng độ CK chỉ giảm ở mức tối thiểu. Sự thiếu đáp ứng này đã làm dấy lên lo ngại về một tình trạng viêm cơ tiềm ẩn – có thể do virus, di truyền hoặc có nguồn gốc tự miễn. Không có bằng chứng cho thấy bệnh nhân bị thiếu hụt enzym glucose-6-phosphate dehydrogenase, và phân tích các acid amin cho thấy có một số sai lệch nhỏ nhưng không chỉ ra bất kỳ rối loạn chuyển hóa bẩm sinh nào đã biết theo đánh giá của khoa giải phẫu bệnh. Các chất chỉ điểm viêm, bao gồm protein phản ứng C (CRP) và tốc độ lắng máu (VS), đều nằm trong giới hạn bình thường. Các xét nghiệm tự miễn sơ bộ, bao gồm kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng bào tương bạch cầu đoạn trung tính (ANCA), cùng các bộ xét nghiệm bệnh xơ cứng bì và hội chứng Sjögren đều cho kết quả âm tính (Bảng 3). Vào ngày thứ 3 của đợt điều trị tại viện, bệnh nhân được bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm bằng một đợt truyền tĩnh mạch methylprednisolone liều 1000 mg mỗi ngày trong 3 ngày, kết quả là sức cơ gốc chi được cải thiện một cách rõ rệt. Do các kết quả xét nghiệm trước đó không mang lại manh mối rõ ràng, khoa Ngoại tổng quát đã được hội chẩn để hỗ trợ thực hiện sinh thiết cơ. Kết quả sinh thiết cơ đùi phải gốc chi cho thấy bệnh cơ hoại tử (Hình 1). Đến ngày xuất viện, nồng độ CK của bệnh nhân đã giảm xuống còn 2323 U/L, và các enzym gan có xu hướng giảm xuống mức aspartate transaminase (AST) 67 U/L và alanine aminotransferase (ALT) 184 U/L. Bệnh nhân được xuất viện với chỉ định dùng prednisone liều 1 mg/kg/ngày (liều tối đa 80 mg), kết hợp với famotidine để dự phòng loét do stress, và được hẹn tái khám ngoại trú với chuyên khoa Thấp khớp.

At the outpatient rheumatology consultation, the patient underwent additional myositis-specific antibody testing (Table 3), which was notable for positive MDA5 antibodies. Repeat CT imaging did not reveal any evidence of interstitial lung disease. At the 8-month follow-up, the patient continued to report intermittent myalgias and demonstrated 4+ power in bilateral proximal upper and lower extremities. His CK level remained mildly elevated at approximately 300 U/L. He was tapered off steroids and continued treatment with mycophenolate mofetil and rituximab.

Tại buổi khám chuyên khoa Thấp khớp ngoại trú, bệnh nhân đã được thực hiện thêm xét nghiệm kháng thể đặc hiệu cho viêm cơ (Bảng 3), kết quả đáng chú ý là dương tính với kháng thể MDA5. Chẩn đoán hình ảnh bằng CT lặp lại không phát hiện bất kỳ bằng chứng nào của bệnh phổi kẽ. Tại thời điểm theo dõi sau 8 tháng, bệnh nhân tiếp tục báo cáo có các đợt đau cơ ngắt quãng và ghi nhận sức cơ đạt 4+/5 ở vùng gốc chi đối xứng hai bên ở cả chi trên và chi dưới. Nồng độ CK của bệnh nhân vẫn tăng nhẹ ở mức khoảng 300 U/L. Bệnh nhân đã được giảm liều steroids dần cho đến khi ngừng hẳn và tiếp tục duy trì điều trị bằng mycophenolate mofetil cùng rituximab.

Discussion

Bàn luận

In this report, we describe a complex and atypical case of necrotizing myositis in a young African American male patient following SARS-CoV-2 infection. COVID-19 has increasingly been recognized as a potential trigger for unmasking idiopathic inflammatory myopathies, likely through disruption of immune regulation, aberrant inflammatory responses, and exacerbation of muscle injury. However, cases of COVID-19-associated necrotizing myositis remain rare compared with other idiopathic inflammatory myopathy subtypes 14,15,17,18. To the best of our knowledge, the role of anti-MDA5 antibodies in necrotizing myositis has not been previously reported, although their association with other inflammatory myopathies – particularly a distinct subtype of dermatomyositis – is well established. MDA5 is a pattern recognition receptor that can be activated by viruses such as SARS-CoV-2, leading to a robust innate immune response 8. Specifically, MDA5 recognizes viral RNA and induces type 1 interferon production through activation of the Janus kinase/signal transducers and activators of transcription (JAK/STAT) pathway 19. This pathway is normally regulated by a negative feedback loop 20. In the presence of autoantibodies against MDA5, downstream signaling is dysregulated, resulting in overproduction of the type 1 interferons and clinical manifestations such as tissue inflammation and rapidly progressive interstitial lung disease 16.

Trong báo cáo này, chúng tôi mô tả một ca bệnh viêm cơ hoại tử phức tạp và không điển hình ở một bệnh nhân nam trẻ tuổi người Mỹ gốc Phi sau khi nhiễm SARS-CoV-2. COVID-19 ngày càng được công nhận là một yếu tố khởi phát tiềm tàng làm bộc lộ các bệnh cơ viêm vô căn, có khả năng thông qua việc phá vỡ sự điều hòa miễn dịch, các phản ứng viêm bất thường và làm trầm trọng thêm tổn thương cơ. Tuy nhiên, các trường hợp viêm cơ hoại tử liên quan đến COVID-19 vẫn còn hiếm gặp so với các phân thể bệnh cơ viêm vô căn khác 14,15,17,18. Theo hiểu biết tốt nhất của chúng tôi, vai trò của kháng thể kháng MDA5 trong viêm cơ hoại tử chưa từng được báo cáo trước đây, mặc dù mối liên quan của chúng với các bệnh cơ viêm khác – đặc biệt là một phân thể viêm da cơ biệt lập – đã được xác định rõ ràng. MDA5 là một thụ thể nhận diện cấu trúc có thể bị kích hoạt bởi các virus như SARS-CoV-2, dẫn đến một phản ứng miễn dịch bẩm sinh mạnh mẽ 8. Cụ thể, MDA5 nhận diện RNA của virus và kích thích sản xuất interferon tuýp 1 thông qua việc kích hoạt con đường Janus kinase/chất chuyển đổi tín hiệu và chất kích hoạt sao chép (JAK/STAT) 19. Con đường này bình thường được điều hòa bởi một vòng phản hồi âm 20. Khi có sự xuất hiện của các tự kháng thể kháng MDA5, tín hiệu xuôi dòng bị rối loạn điều hòa, dẫn đến việc sản xuất quá mức các interferon tuýp 1 và gây ra các biểu hiện lâm sàng như viêm mô và bệnh phổi kẽ tiến triển nhanh 16.

An intriguing aspect of this case is the novel finding of MDA5-mediated necrotizing myositis. Notably, 80% to 100% of patients with MDA5-positive myositis develop symptoms early in the disease course. However, in this case, the patient did not exhibit any respiratory symptoms and lacked the typical pulmonary findings on chest CT imaging, which is uncommon in MDA5-positive disease. Studies have demonstrated a high mortality rate – ranging from 33% to 66% within 6 months – primarily due to respiratory failure from rapidly progressive interstitial lung disease, despite intensive treatment 12,13. In contrast, our patient responded well to immunosuppressive therapy and experienced no respiratory complications. A study by Cao et al demonstrated a correlation between MDA5 antibody levels and disease severity 21. It is possible that our patient’s case supports this theory, given his slightly positive MDA5 antibody result and relatively mild clinical course. However, the possibility of a false-positive MDA5 result cannot be excluded. Meta-analyses have shown that the sensitivity and specificity of MDA5 antibody testing vary depending on clinical presentation, with greater diagnostic accuracy in patients with rapidly progressive interstitial lung disease 22. In contrast, our patient neither presented with interstitial lung disease symptoms nor developed them at the time of this report. Additionally, the relatively low antibody level could reflect a dampened serologic response due to the initiation of corticosteroid therapy prior to testing. This raises important questions about the timing of antibody testing and its interpretability in patients who have already received immunosuppressive treatment.

Một khía cạnh hấp dẫn của ca bệnh này là phát hiện mới về tình trạng viêm cơ hoại tử do MDA5 trung gian. Đáng chú ý, có 80% đến 100% bệnh nhân viêm cơ dương tính với MDA5 xuất hiện các triệu chứng từ sớm trong quá trình diễn tiến bệnh. Tuy nhiên, trong trường hợp này, bệnh nhân không biểu hiện bất kỳ triệu chứng hô hấp nào và không có các tổn thương phổi điển hình trên hình ảnh CT ngực, đây là điều không thường gặp ở bệnh lý dương tính với MDA5. Các nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ tử vong cao – dao động từ 33% đến 66% trong vòng 6 months – chủ yếu là do suy hô hấp từ bệnh phổi kẽ tiến triển nhanh, bất chấp việc điều trị tích cực 12,13. Ngược lại, bệnh nhân của chúng tôi đáp ứng tốt với liệu pháp ức chế miễn dịch và không gặp phải biến chứng hô hấp nào. Một nghiên cứu của Cao và các cộng sự đã chứng minh mối tương quan giữa nồng độ kháng thể MDA5 và mức độ nghiêm trọng của bệnh 21. Có khả năng ca bệnh của chúng tôi ủng hộ giả thuyết này, dựa trên kết quả kháng thể MDA5 dương tính nhẹ và diễn tiến lâm sàng tương đối nhẹ của bệnh nhân. Tuy nhiên, không thể loại trừ khả năng có kết quả MDA5 dương tính giả. Các phân tích gộp đã chỉ ra rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm kháng thể MDA5 thay đổi tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng, với độ chính xác chẩn đoán cao hơn ở những bệnh nhân có bệnh phổi kẽ tiến triển nhanh 22. Ngược lại, bệnh nhân của chúng tôi vừa không nhập viện với các triệu chứng của bệnh phổi kẽ, vừa không xuất hiện chúng tại thời điểm thực hiện báo cáo này. Ngoài ra, nồng độ kháng thể tương đối thấp có thể phản ánh một phản ứng huyết thanh đã bị làm giảm do việc bắt đầu liệu pháp corticosteroid trước khi làm xét nghiệm.

Our case illustrates the diagnostic challenge of distinguishing between rhabdomyolysis and autoimmune myopathies based on the initial clinical presentation. The patient showed minimal clinical improvement despite aggressive fluid therapy, prompting the care team to consider alternative etiologies. Surprisingly, initial laboratory investigations – including inflammatory markers and a basic autoimmune panel – did not yield any diagnostic clues. While his CK level began to downtrend by hospital day 3, possibly due to fluid therapy, his symptoms remained unchanged, leading the team to revise the treatment plan. Empiric initiation of corticosteroids resulted in rapid and marked clinical and biochemical improvement, raising suspicion for an underlying immunologic or inflammatory process, such as autoimmune myositis (Figure 2). A recent retrospective study by David et al examined cases of MDA5 activation following SARS-CoV-2 infection or vaccination 23. Interestingly, the study found that most affected individuals were over 50 years of age and White – demographics not representative of our patient. Additionally, classic supportive findings, such as Raynaud phenomenon and positive ANA, were observed only in a subset of cases 23. Notably, our patient’s renal function was preserved despite an exceptionally elevated CK level exceeding 300 000 U/L. This may be partly attributed to early, aggressive fluid resuscitation and is consistent with prior studies indicating that only about 46% of individuals with markedly elevated CK develop acute kidney injury 24. The absence of overt clinical signs, symptoms, or definitive laboratory findings highlights the variability in disease presentation and underscores the difficulty of early recognition of autoimmune myositis, which can lead to delayed initiation of appropriate therapy.

Ca bệnh của chúng tôi minh họa cho thách thức chẩn đoán trong việc phân biệt giữa tiêu cơ vân và các bệnh cơ tự miễn dựa trên biểu hiện lâm sàng ban đầu. Bệnh nhân cho thấy sự cải thiện lâm sàng tối thiểu mặc dù đã được điều trị bằng liệu pháp truyền dịch tích cực, thúc đẩy đội ngũ điều trị xem xét các căn nguyên thay thế. Đáng ngạc nhiên là các thăm dò cận lầm sàng ban đầu – bao gồm các chất chỉ điểm viêm và bộ xét nghiệm tự miễn cơ bản – đã không mang lại bất kỳ manh mối chẩn đoán nào. Mặc dù nồng độ CK của bệnh nhân bắt đầu có xu hướng giảm vào ngày thứ 3 tại viện, có thể là do liệu pháp truyền dịch, nhưng các triệu chứng của bệnh nhân vẫn không thay đổi, dẫn đến việc đội ngũ điều trị phải sửa đổi kế hoạch điều trị. Việc sử dụng corticosteroids theo kinh nghiệm đã mang lại sự cải thiện nhanh chóng và rõ rệt về cả lâm sàng lẫn hóa sinh, làm dấy lên nghi ngờ về một quá trình miễn dịch hoặc viêm tiềm ẩn, chẳng hạn như viêm cơ tự miễn (Hình 2). Một nghiên cứu hồi cứu gần đây của David và các cộng sự đã kiểm tra các trường hợp kích hoạt MDA5 sau khi nhiễm SARS-CoV-2 hoặc tiêm chủng vắc-xin 23. Điều thú vị là nghiên cứu ghi nhận hầu hết các cá nhân bị ảnh hưởng đều trên 50 tuổi và là người da trắng – những đặc điểm nhân khẩu học không đại diện cho bệnh nhân của chúng tôi. Ngoài ra, các phát hiện hỗ trợ kinh điển, chẳng hạn như hiện tượng Raynaud và ANA dương tính, chỉ được quan sát thấy ở một nhóm nhỏ các trường hợp 23. Đáng chú ý, chức năng thận của bệnh nhân chúng tôi vẫn được bảo tồn bất chấp nồng độ CK tăng cao đặc biệt, vượt quá 300 000 U/L. Điều này có thể một phần là nhờ vào việc hồi sức truyền dịch sớm, tích cực và phù hợp với các nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng chỉ có khoảng 46% cá nhân có nồng độ CK tăng cao rõ rệt phát triển tổn thương thận cấp 24. Sự thiếu vắng các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng rõ ràng hoặc các kết quả xét nghiệm mang tính quyết định đã làm nổi bật tính biến thiên trong biểu hiện bệnh và nhấn mạnh khó khăn của việc nhận biết sớm viêm cơ tự miễn, điều có thể dẫn đến việc chậm trễ khởi đầu liệu pháp điều trị thích hợp.

This case raises important research questions: What genetic or immunological predispositions contribute to an increased likelihood of triggering an MDA5 autoimmune response? Is our patient an outlier, given his young age and absence of multisystem involvement, or does this reflect an under-recognition or under-testing of MDA5-associated necrotizing myositis in patients with similar clinical presentations?

Ca bệnh này đặt ra các câu hỏi nghiên cứu quan trọng: Những yếu tố cơ địa di truyền hoặc miễn dịch nào góp phần làm tăng khả năng khởi phát phản ứng tự miễn MDA5? Liệu bệnh nhân của chúng tôi có phải là một trường hợp ngoại lệ, xét theo độ tuổi trẻ và sự thiếu vắng tổn thương đa cơ quan, hay điều này phản ánh một thực trạng chưa nhận diện đúng mức hoặc chưa được xét nghiệm đầy đủ về viêm cơ hoại tử liên quan đến MDA5 ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng tương tự?

Conclusions

Kết luận

This case of COVID-19-induced necrotizing myositis mediated by MDA5 highlights the atypical presentation of the condition. It underscores the need for heightened clinical vigilance when evaluating patients with nonspecific symptoms – such as muscle weakness and myalgias – in the context of viral infections. Given the growing recognition of viral-induced myositis, particularly in the setting of SARS-CoV-2, it is imperative that clinicians maintain a high index of suspicion for autoimmune etiologies in cases presenting as rhabdomyolysis. Early identification and intervention are critical for preventing severe complications, including acute kidney injury and long-term disability. This case also emphasizes the need for continued research into the pathophysiological mechanisms linking viral infections with myositis. A deeper understanding of these pathways may facilitate the development of targeted therapeutic strategies and improve patient outcomes.

Ca bệnh viêm cơ hoại tử do COVID-19 khởi phát thông qua trung gian MDA5 này đã làm nổi bật biểu hiện không điển hình của tình trạng này. Nó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nâng cao cảnh giác lâm sàng khi đánh giá các bệnh nhân có các triệu chứng không đặc hiệu – như yếu cơ và đau cơ – trong bối cảnh nhiễm virus. Với việc ngày càng có nhiều nhận thức về tình trạng viêm cơ do virus, đặc biệt là trong bối cảnh nhiễm SARS-CoV-2, điều cấp thiết là các bác sĩ lâm sàng phải duy trì mức độ nghi ngờ cao đối với các căn nguyên tự miễn trong các trường hợp có biểu hiện ban đầu giống như tiêu cơ vân. Việc phát hiện và can thiệp sớm là vô cùng quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm tổn thương thận cấp và tàn tật lâu dài. Ca bệnh này cũng nhấn mạnh nhu cầu tiếp tục nghiên cứu về các cơ chế sinh lý bệnh liên kết giữa tình trạng nhiễm virus với viêm cơ. Hiểu biết sâu sắc hơn về các con đường này có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc phát triển các chiến lược điều trị nhắm mục tiêu và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

Reference

  1. Gupta A, Thorson P, Penmatsa KR, Gupta P, Rhabdomyolysis: Revisited: Ulster Med J, 2021; 90(2); 61-69
  2. Long B, Koyfman A, Gottlieb M, An evidence-based narrative review of the emergency department evaluation and management of rhabdomyolysis: Am J Emerg Med, 2019; 37(3); 518-23
  3. Preger A, Wei R, Berg B, Golomb BA, COVID-19-associated rhabdomyolysis: A scoping review: Int J Infect Dis, 2023; 136; 115-26
  4. Patil P, Davidson J, Patel S, An undifferentiated cause of rhabdomyolysis: A case report: Int J Emerg Med, 2023; 16(1); 35
  5. Dalakas MC, Polymyositis, dermatomyositis and inclusion-body myositis: N Engl J Med, 1991; 325(21); 1487-98
  6. Johnson RW, Williams FM, Kazi S, Human immunodeficiency virus-associated polymyositis: A longitudinal study of outcome: Arthritis Rheum, 2003; 49(2); 172-78
  7. Plavsic A, Arandjelovic S, Peric Popadic A, SARS-CoV-2-associated myopathy with positive anti-Mi-2 antibodies: A case report: Hong Kong Med J, 2023; 29(2); 170-72
  8. Saud A, Naveen R, Aggarwal R, Gupta L, COVID-19 and myositis: What we know so far: Curr Rheumatol Rep, 2021; 23(8); 63
  9. De Santis M, Isailovic N, Motta F, Environmental triggers for connective tissue disease: the case of COVID-19 associated with dermatomyositis-specific autoantibodies: Curr Opin Rheumatol, 2021; 33(6); 514-21
  10. Sasaki H, Kohsaka H, Current diagnosis and treatment of polymyositis and dermatomyositis: Mod Rheumatol, 2018; 28(6); 913-21
  11. Khoo T, Lilleker JB, Thong BYH, Epidemiology of the idiopathic inflammatory myopathies: Nat Rev Rheumatol, 2023; 19(11); 695-712
  12. Wu W, Guo L, Fu Y, Interstitial lung disease in anti-MDA5 positive dermatomyositis: Clin Rev Allergy Immunol, 2021; 60(2); 293-304
  13. Nombel A, Fabien N, Coutant F, Dermatomyositis with anti-MDA5 antibodies: Bioclinical features, pathogenesis and emerging therapies: Front Immunol, 2021; 12; 773352
  14. Ibrahim A, Ghazali WSW, Misyail A, Immune-mediated necrotizing myopathy (Nam) related to SARS-Cov-2 infection: A case report: BMC Neurol, 2023; 23; 117
  15. Loghman M, Rahmanian E, Alikhani M, Necrotizing autoimmune myositis following coronavirus disease 2019 infection: A case report: J Med Case Rep, 2022; 16(1); 488
  16. Hu H, Yang H, Liu Y, Yan B, Pathogenesis of anti-melanoma differentiation-associated gene 5 antibody-positive dermatomyositis: A concise review with an emphasis on type I Interferon System: Front Med, 2021; 8; 833114
  17. Veyseh M, Koyoda S, Ayesha B, COVID-19 IgG-related autoimmune inflammatory necrotizing myositis: BMJ Case Rep, 2021; 14(4); e239457
  18. Lokineni S, Mortezavi M, Delayed-onset necrotizing myositis following COVID-19 infection: Eur J Case Rep Intern Med, 2021; 8(4); 002461
  19. Tonutti A, Motta F, Ceribelli A, Anti-MDA5 antibody linking COVID-19, type I interferon, and autoimmunity: A case report and systematic literature review: Front Immunol, 2022; 13; 937667
  20. Yasukawa H, Sasaki A, Yoshimura A, Negative regulation of cytokine signaling pathways: Annu Rev Immunol, 2000; 18; 143-64
  21. Cao H, Pan M, Kang Y, Clinical manifestations of dermatomyositis and clinically amyopathic dermatomyositis patients with positive expression of anti-melanoma differentiation-associated gene 5 antibody: Arthritis Care Res, 2012; 64(10); 1602-10
  22. Li L, Wang Q, Wen X, Assessment of anti-MDA5 antibody as a diagnostic biomarker in patients with dermatomyositis-associated interstitial lung disease or rapidly progressive interstitial lung disease: Oncotarget, 2017; 8(44); 76129-40
  23. David P, Sinha S, Iqbal K, MDA5-autoimmunity and interstitial pneumonitis contemporaneous with the COVID-19 pandemic (MIP-C): EBioMedicine, 2024; 104; 105136
  24. Bosch X, Poch E, Grau JM, Rhabdomyolysis and acute kidney injury: N Engl J Med, 2009; 361(1); 62-72

Có thể bạn quan tâm