Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm trùng phổi do Pneumocystis ở bệnh nhân HIV

Sự lây truyền – Phương thức lây truyền chính của P. jirovecii là qua đường không khí. Các nghiên cứu huyết thanh học cho thấy nhiễm trùng nguyên phát xảy ra sớm trong đời, với 75 phần trăm người bị nhiễm khi đến tuổi bốn 6. Ban đầu người ta tin rằng PJP vẫn ở trạng thái tiềm ẩn trừ khi bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch; tuy nhiên, điều này có thể không giải thích được tất cả các trường hợp PЈP. Các nghiên cứu trên động vật và người đã cho thấy sự loại bỏ của sinh vật này, và có bằng chứng ngày càng tăng về sự lây truyền từ người này sang người khác và có thể qua các nguồn dự trữ môi trường 7-11. Vai trò của sự định cư ở người cũng có thể quan trọng đối với sự lây truyền Pneumocystis.

Tương tác mầm bệnh-vật chủ – Pneumocystis tồn tại gần như độc quyền trong phế g của phổi 2. Các dạng dinh dưỡng đầu tiên bám vào biểu mô. Sự tương tác của Pneumocystis với các tế bào biểu mô phế g và đại thực bào phế g khởi xướng một chuỗi phản ứng tế bào ở cả cơ thể và tế bào phổi. Sự bám dính của Pneumocystis vào các tế bào biểu mô phổi làm tăng sự tăng sinh của Pneumocystis.

Đại thực bào phế g là các thực bào cư trú chính giúp loại bỏ các sinh vật khỏi phổi. Thực bào, bùng phát hô hấp và hoạt hóa viêm của đại thực bào phế g khi phản ứng với Pneumocystis bị suy giảm ở những người mắc HΙV và có thể góp phần vào bệnh sinh của nhiễm trùng. Các bằng chứng tích lũy cho thấy các phân tử beta-glucan, vốn dồi dào trong thành tế bào của Pneumocystis, là các thành phần quan trọng thúc đẩy sự khởi phát phản ứng viêm trong PJP. Protein bề mặt phong phú nhất của Pneumocystis là glycoprotein bề mặt chính (MSG) 12. Sự biến đổi của MSG được biểu hiện có thể tạo điều kiện cho việc né tránh các phản ứng miễn dịch của vật chủ.

Miễn dịch vật chủ – Kiểm soát miễn dịch Pneumocystis liên quan đến việc sản xuất chemokine và cytokine gây viêm bởi đại thực bào phế g và tế bào biểu mô. Ở những cá nhân khỏe mạnh, tế bào T CD4+ điều phối phản ứng viêm của vật chủ bằng cách tuyển mộ và kích hoạt các tế bào hiệu ứng miễn dịch bổ sung bao gồm monocyte và đại thực bào, những tế bào này chịu trách nhiệm loại bỏ sinh vật. Trái ngược với tế bào T CD4+, vai trò của tế bào T CD8+ trong phòng thủ vật chủ chống lại Pneumocystis gây nhiều tranh cãi hơn. Tuy nhiên, tế bào T CD8+ có thể có một số tác dụng có lợi, đặc biệt trong tình trạng suy giảm CD4+ mạn tính. Ở chuột, phản ứng viêm qua trung gian tế bào T có thể gây giảm độ tuân thủ phổi và trao đổi khí; do đó, cả tế bào T CD4+ và CD8+ đều có thể dẫn đến viêm phổi có hại. Ngoài tế bào T, bạch cầu trung tính, được tuyển mộ bởi CXCL2 và IL-8, cũng tham gia vào tình trạng viêm phổi trong PJP.

Sự mang mầm bệnh – Các cá nhân khỏe mạnh, cũng như những người mắc HIV, bệnh phổi tiềm ẩn, và/hoặc suy giảm miễn dịch, có thể mang mầm bệnh Pneumocystis trong đường hô hấp mặc dù không có bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng bệnh nào. Những cá nhân bị nhiễm mầm bệnh này thường được xác định bằng các xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR). (Xem ‘Lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán’ bên dưới.)

Tỷ lệ định cư của Pneumocystis ở người lớn khỏe mạnh dao động từ 0 đến 20 phần trăm 2, và nó cũng được chứng minh là một tác nhân định cư phổ biến ở bệnh nhân nhập viện bị viêm phổi do vi khuẩn và virus 13.

Ý nghĩa lâm sàng của sự thuộc địa hóa chưa được hiểu rõ, nhưng có thể quan trọng vì nhiều lý do 14:

Những cá nhân mang mầm bệnh có thể có nguy cơ phát triển viêm phổi hoặc lây truyền nhiễm trùng.

Những cá nhân mang mầm bệnh đang được dùng dự phòng Pneumocystis có thể có nguy cơ phát triển các đột biến kháng thuốc.

Sự bám trụ liên tục có thể kích hoạt tình trạng viêm và tổn thương phế g cục bộ, dẫn đến các bệnh phổi, chẳng hạn như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Tỷ lệ mắc – Tỷ lệ mắc PJP đã giảm đáng kể sau khi sử dụng liệu pháp kháng retrovirus (ART) hiệu quả và việc sử dụng rộng rãi dự phòng PJP 10,15-19. Ví dụ, trong một nhóm bệnh nhân HIV tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc PJP đã giảm từ 3,0 trên 100 năm người từ năm 1994 đến năm 1997 xuống còn 0,39 trên 100 năm người từ năm 2008 đến năm 2010 18,20. Tại Uganda, tần suất PJP ở bệnh nhân HIV nhập viện với viêm phổi nghi ngờ, những người có phết đờm acid-fast bacilli âm tính và đã trải qua nội soi phế quản, đã giảm từ gần 40 phần trăm số ca nội soi phế quản vào năm 1999 đến năm 2000 xuống dưới mười phần trăm vào năm 2007 đến năm 2008 21,22. Tại Tây Ban Nha, tỷ lệ mắc PJP đã giảm từ 1,3 trên 100 năm người vào năm 2000 xuống 0,33 trên 100 năm người vào năm 2013 23.

Sự giảm tỷ lệ mắc nhờ ART là do cả sự cải thiện miễn dịch được đo bằng sự tăng số lượng tế bào CD4 và sự ức chế RNA HIV. Ví dụ, trong một nhóm cá nhân HIV châu Âu, tỷ lệ mắc PJP nguyên phát là bằng không ở những người có số lượng CD4 từ 100 đến 200 tế bào/microL, những người đang được dùng ART và bị ức chế vi sinh, độc lập với dự phòng PJP 19.

Mặc dù giảm, PJP vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng cơ hội ở người nhiễm HIV 18,20. Hầu hết các trường hợp xảy ra ở những bệnh nhân chưa được chẩn đoán hoặc không được chăm sóc 24,25.

Các yếu tố nguy cơ – Yếu tố nguy cơ chính gây PJP là tình trạng suy giảm miễn dịch nặng ở bệnh nhân không dùng liệu pháp kháng retrovirus. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm số lượng tế bào CD4 dưới 200 tế bào/microL, tỷ lệ tế bào CD4 dưới 14 phần trăm, các đợt PJP trước đó, nấm miệng, viêm phổi vi khuẩn tái phát, sụt cân không chủ ý và mức RNA HIV huyết tương cao hơn 26.

Số lượng CD4 thấp – Tỷ lệ mắc PJP ở bệnh nhân nhiễm HІV tăng lên khi số lượng CD4 giảm 15,28,29, với hầu hết các trường hợp xảy ra khi số lượng CD4 giảm xuống dưới 200 tế bào/microL 28,30. Tỷ lệ phần trăm tế bào CD4 dưới 14 phần trăm cũng thường được quan sát thấy.

Thiếu oxy máu – Thiếu oxy xảy ra khi PЈP tiến triển. Gradient oxy máu phế g-động mạch bị giãn ở hơn 90 phần trăm bệnh nhân, dao động từ mức độ nhẹ (chênh lệch O₂ phế g-động mạch <35 mmHg) đến mức độ nặng (chênh lệch O₂ phế g-động mạch >45 mmHg) (máy tính 1) 31. Giảm bão hòa oxy có thể xảy ra khi tập thể dục và là đặc điểm nổi bật của PJP 32-34. (Xem “Đánh giá các triệu chứng phổi ở người nhiễm HIV”, phần về ‘Đo oxy xung hoặc phân tích khí máu động mạch’.)

Năng dung khuếch tán bất thường – Mặc dù năng dung khuếch tán khó thu được trong một số môi trường đánh giá lâm sàng, nhưng khi có sẵn, nó có thể hữu ích trong việc phân biệt giữa viêm phổi PJP và các nguyên nhân khác gây triệu chứng phổi. PJP rất khó xảy ra nếu dung tích phổi khuếch tán cho carbon monoxide (DLCO) là bình thường (ví dụ: từ 70 phần trăm giá trị dự đoán trở lên). Một nghiên cứu tiền cứu trên 306 bệnh nhân thở máy không xâm lấn (NIV) và 467 đợt triệu chứng hô hấp nặng hơn cho thấy viêm phổi PJP chỉ có ở dưới 2 phần trăm bệnh nhân có phim X-quang ngực bình thường hoặc không thay đổi và DLCO thở một hơi >75 phần trăm giá trị dự đoán 35.

Mức lactate dehydrogenase tăng cao – Trong các nghiên cứu được thực hiện trước khi có liệu pháp kháng retrovirus (ART) hiệu quả, mức lactate dehydrogenase (LDH) tăng cao có mặt ở 90 phần trăm bệnh nhân mắc NІV và PJP và có ý nghĩa tiên lượng nhất định. Trong một nghiên cứu, mức LDH trung bình của những người sống sót sau PЈP là 340 IU, trong khi mức trung bình của những người không sống sót là 447 IU 36. Quan trọng hơn nữa, mức LDH tăng lên mặc dù đã điều trị thích hợp báo trước một tiên lượng xấu 36,37.

Tăng 1-3-beta-D-glucan – Nồng độ 1-3-beta-D-glucan huyết tương tăng cao, một thành phần của thành tế bào của P. jirovecii, đã được tìm thấy ở bệnh nhân mắc HIV và PJP. Trong một nghiên cứu trên 282 bệnh nhân mắc NIV, những người được chẩn đoán PJP có mức beta-D-glucan trung vị cao hơn đáng kể so với bệnh nhân không mắc bệnh (408 so với 37 pg/mL) 38. Việc sử dụng xét nghiệm này để hỗ trợ chẩn đoán PJP được thảo luận ở nơi khác. (Xem ‘Lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán’ bên dưới và ‘Thiết lập chẩn đoán’ bên dưới.)

X-quang ngực – X-quang ngực ban đầu bình thường ở tối đa một phần tư bệnh nhân PJP. Các bất thường X-quang phổ biến nhất là các khu trú, thâm nhiễm kẽ hoặc phế g lan tỏa 39 (hình ảnh 1). Các khu trú thâm nhiễm thùy trên và tràn khí màng phổi cũng có thể được thấy; tuy nhiên, tỷ lệ mắc cả hai dấu hiệu này cao hơn ở bệnh nhân sử dụng dự phòng pentamidine dạng khí dung pentamidine 40-42. Các biểu hiện X-quang ít phổ biến hơn khác bao gồm thâm nhiễm thùy hoặc phân thùy, g, nốt và/hoặc tràn dịch màng phổi 27,41,43.

Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao – Trên chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT), viêm phổi PJP thường biểu hiện dưới dạng các vùng mờ kính mờ hoặc nốt hai bên. HRCT có độ nhạy cao đối với PJP ở bệnh nhân nhiễm HIV 44-46. Ví dụ, một nghiên cứu đã đánh giá 51 bệnh nhân nghi ngờ PJP và có kết quả X-quang ngực bình thường, không rõ ràng hoặc không đặc hiệu; HRCT có độ nhạy 100 phần trăm và độ đặc hiệu 89 phần trăm khi sự hiện diện của các dấu hiệu HRCT điển hình được sử dụng để chỉ ra khả năng PJP 45. Mặc dù những phát hiện này mang tính gợi ý, chúng không cung cấp bằng chứng xác định về nhiễm trùng. Tuy nhiên, một lần quét chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao âm tính khiến chẩn đoán PJP rất khó xảy ra.

F¹⁸-chụp cắt lớp phát xạ positron fluoro-deoxyglucose (FDG-PET) – Mặc dù FDG-PET không nhất thiết trong chẩn đoán PJP, nó có thể hữu ích ở bệnh nhân có X-quang ngực bình thường mà không thể thực hiện HRCT hoặc khi các phát hiện HRCT ngực là tinh tế và nghi ngờ các chẩn đoán thay thế khác. Ở bệnh nhân PJP, hình ảnh PET thường cho thấy sự tăng hấp thu FDG khắp cả hai phổi, đặc biệt là ở vùng quanh rốn phổi. FDG-PET có thể được ưu tiên hơn chụp citrate gallium-67 do thời gian chụp nhanh hơn và ít phơi nhiễm bức xạ hơn cho bệnh nhân 47.

Chụp citrate gallium-67 – Chụp citrate gallium-67 đôi khi được sử dụng để sàng lọc PJP ở những cá nhân nghi ngờ có X-quang ngực bình thường nhưng không thể thực hiện HRCT. Chụp hạt nhân là một xét nghiệm có độ nhạy cao ở bệnh nhân PJP, cho thấy sự hấp thu hai bên mạnh mẽ, lan tỏa 48. Xét nghiệm này hiếm khi được sử dụng để chẩn đoán ngày nay.

Gây đờm – Trong hầu hết các trường hợp, việc gây đờm bằng cách hít nước muối siêu trương là bước ban đầu để cố gắng thu được mẫu bệnh phẩm đầy đủ. Đây là phương pháp ít xâm lấn nhất và nên được thực hiện ở những bệnh nhân có khả năng cung cấp mẫu (ví dụ: bệnh nhân có trạng thái tinh thần phù hợp và có thể làm theo hướng dẫn).

Mặc dù độ đặc hiệu của phương pháp này có thể đạt gần 100 phần trăm, nhưng độ nhạy lại rất khác nhau, dao động từ 55 đến khoảng 90 phần trăm đối với nhuộm huỳnh quang miễn dịch (còn gọi là nhuộm kháng thể huỳnh quang trực tiếp [DFA]) 51-53 và từ 85 đến 100 phần trăm đối với xét nghiệm PCR 54-56. Các yếu tố ảnh hưởng đến độ chính xác của việc gây đờm bao gồm loại xét nghiệm (DFA so với PCR) được sử dụng, chất lượng mẫu bệnh phẩm, gánh nặng của các sinh vật (đặc biệt trong bối cảnh điều trị dự phòng), và chuyên môn của phòng thí nghiệm trong việc giải thích mẫu bệnh phẩm.

Đối với một số bệnh nhân, đờm cảm ứng có thể không mang tính chẩn đoán và kết quả nhuộm huỳnh quang miễn dịch DFA và/hoặc PCR trên mẫu đờm cảm ứng không loại trừ PJP. Khả năng phát hiện Pneumocystis có thể giảm ở bệnh nhân đang được điều trị dự phòng, đặc biệt là những người nhận pentamidine dạng khí dung 40,57.

Đối với những bệnh nhân mà đờm cảm ứng âm tính hoặc không thể thu thập, rửa phế g là mẫu bệnh phẩm tối ưu tiếp theo nếu vẫn còn sự không chắc chắn đủ về chẩn đoán, và việc điều trị kinh nghiệm chưa được coi là thích hợp. (Xem ‘Thiết lập chẩn đoán’ bên dưới.)

Rửa phế g và lấy mẫu nội soi phế quản – Trong nhiều trường hợp, cần mẫu rửa phế g (BAL) để đưa ra chẩn đoán xác định PJP. Rửa phế g là lựa chọn tốt nhất cho những bệnh nhân không thể tạo đờm cảm ứng hoặc những người mà đờm cảm ứng hoặc dịch hút khí quản không mang tính chẩn đoán. Do đó, nếu việc gây đờm âm tính hoặc không thể thực hiện (ví dụ: bệnh nhân không hợp tác, khó thở quá mức, hoặc không thể tạo mẫu bệnh phẩm), nội soi phế quản bằng sợi quang với BAL là bước được khuyến nghị tiếp theo.

BAL tự thân có khả năng chẩn đoán từ 90 đến 100 phần trăm ở bệnh nhân nhiễm HIV. Để tăng độ nhạy, có thể sử dụng rửa tại vị trí (site-directed lavage) ở bệnh nhân có các vùng thâm nhiễm khu trú; điều này bao gồm việc lấy mẫu các thùy bị ảnh hưởng nặng nhất trên phim X-quang ngực. Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự kết hợp giữa rửa tại vị trí và nhuộm DFA đã tăng độ nhạy của BAL từ 80 lên 98 phần trăm 58. Trong một nghiên cứu khác về bệnh nhân nghi ngờ PJP và xét nghiệm đờm cảm ứng âm tính bằng DFA, việc thu thập mẫu BAL đã dẫn đến chẩn đoán ở 51 phần trăm bệnh nhân 59. Xét nghiệm bằng PCR có thể tăng thêm độ nhạy của BAL.

Sinh thiết qua phế quản, có khả năng chẩn đoán lên đến 100 phần trăm, có thể được bổ sung nếu biểu hiện của PJP là không điển hình và các chẩn đoán khác có khả năng chẩn đoán tốt bằng sinh thiết qua phế quản (ví dụ: nhiễm cytomegalovirus, sarcoidosis, viêm phổi do quá mẫn) cũng đang được xem xét.

Những mối quan tâm chính khi sử dụng BAL là các rủi ro tiềm ẩn của thủ thuật. Chúng bao gồm suy hô hấp (hiếm gặp) và sốt (thường gặp). Sinh thiết qua phế quản có thể bị biến chứng chảy máu và tràn khí màng phổi (trường hợp sau xảy ra ở dưới 2 phần trăm).

Mẫu dịch hút khí quản ở bệnh nhân đặt nội khí quản – Mẫu dịch hút khí quản từ bệnh nhân đặt nội khí quản và thở máy có độ nhạy cao để phát hiện PJP. Ví dụ, một nghiên cứu trên 31 bệnh nhân đặt nội khí quản cho thấy dịch hút khí quản được kiểm tra bằng các kỹ thuật nhuộm miễn dịch có độ nhạy 92 phần trăm đối với PJP, với mẫu BAL nhuộm miễn dịch được dùng làm tiêu chuẩn tham chiếu 60. Do đó, việc kiểm tra dịch hút khí quản ở bệnh nhân đặt nội khí quản có thể loại bỏ nhu cầu nội soi phế quản trong nhiều trường hợp, vì xét nghiệm DFA hoặc PCR âm tính trên dịch hút khí quản có giá trị dự đoán âm tính cao.

Các phương pháp thay thế khác – Nếu không thể thu thập an toàn đờm cảm ứng, BAL, hoặc dịch hút khí quản, PCR cũng có thể được thực hiện trên các mẫu đường hô hấp trên (ví dụ: đờm khạc, dịch rửa mũi họng, nước rửa miệng), mặc dù có thể xảy ra dương tính và âm tính giả 61,62. Trong một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp, độ nhạy (89 phần trăm) và độ đặc hiệu (90 phần trăm) của PCR trên các mẫu đường hô hấp trên thấp hơn so với mẫu đường hô hấp dưới 62. Khi sử dụng PCR trên mẫu đường hô hấp trên để chẩn đoán, điều quan trọng là phải phân biệt lâm sàng kết quả dương tính do sự định cư (colonization) với nhiễm trùng đường hô hấp dưới.

Nếu không có PCR trên mẫu đường hô hấp trên hoặc vẫn nghi ngờ PJP mặc dù kết quả âm tính, chúng ta sẽ đánh giá lại nguy cơ PJP của bệnh nhân (ví dụ: số lượng CD4, việc bệnh nhân có đang dùng ART hay dự phòng PJP), biểu hiện lâm sàng, và sự sẵn có của các xét nghiệm không đặc hiệu như beta-D-glucan để xem liệu có thể đưa ra chẩn đoán giả định mà không cần đến các kỹ thuật thu thập mẫu bệnh phẩm xâm lấn hơn. (Xem ‘Thiết lập chẩn đoán’ bên dưới.)

Nhiều bệnh nhân có yếu tố nguy cơ PJP và biểu hiện lâm sàng đặc trưng có thể được điều trị kinh nghiệm ngay cả khi xét nghiệm đờm cảm ứng và/hoặc BAL âm tính mà không cần đến các phương pháp xâm lấn hơn. Chiến lược này thường được hỗ trợ bởi các xét nghiệm không đặc hiệu dương tính (ví dụ: beta-D-glucan, lactate dehydrogenase [LDH]). (Xem ‘Kết quả xét nghiệm’ ở trên và ‘Lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán’ bên dưới.)

Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có khả năng chẩn đoán thay thế, việc sử dụng các kỹ thuật này có thể là cần thiết. Các lựa chọn bao gồm sinh thiết kim qua thành ngực hoặc sinh thiết phổi được thực hiện qua phẫu thuật mở ngực hoặc bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực liên quan đến video. Tuy nhiên, các rủi ro với các thủ thuật này, vốn đáng kể, phải được cân nhắc với nhu cầu chẩn đoán chính xác và xác định.

Sinh thiết kim qua thành ngực, có khả năng chẩn đoán cao, liên quan đến tỷ lệ tràn khí màng phổi 30 phần trăm.

Sinh thiết phổi, bằng phẫu thuật mở ngực hoặc bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video, có thể được thực hiện với độ nhạy từ 95 đến 100 phần trăm để chẩn đoán PJP 26. Mô học trên sinh thiết phổi cho thấy sự hình thành dịch tiết phế g dạng bọt, á bào; các trường hợp nặng liên quan đến phù nề và xơ hóa kẽ 63.

Chúng tôi không sử dụng mẫu nước tiểu để chẩn đoán PJP do thiếu dữ liệu nhất quán hỗ trợ việc sử dụng chúng 64.

Xét nghiệm mẫu hô hấp

Xét nghiệm PCR – PCR của dịch hô hấp ngày càng được sử dụng để chẩn đoán Viêm phổi do *Pneumocystis* (PJP) ở cả bệnh nhân có và không có HIV 31,65-67, và nhiều phòng thí nghiệm lâm sàng cung cấp xét nghiệm này. Xét nghiệm PCR có thể giúp xác nhận chẩn đoán trong các trường hợp lâm sàng nghi ngờ với phết đờm hoặc BAL âm tính 68,69. Một nhược điểm là PCR không thể phân biệt giữa sự định cư và bệnh tật, mặc dù các nghiên cứu đã chỉ ra khả năng tìm thấy chỉ là sự định cư là thấp khi xét nghiệm được yêu cầu trong quần thể có nguy cơ mắc PJP 10. Ví dụ, trong một nghiên cứu hồi cứu so sánh tỷ lệ phát hiện *P. jirovecii* trước và sau khi giới thiệu xét nghiệm PCR tại một trung tâm chăm sóc cấp ba, *Pneumocystis* đã được phát hiện trong 11 trên 1583 (0,69 phần trăm) mẫu bằng nhuộm màu xanh toluidine của mẫu vi sinh vật, tế bào học và/hoặc bệnh lý trong năm trước khi giới thiệu xét nghiệm PCR, trong khi 44 trên 1457 (3 phần trăm) mẫu dương tính với *Pneumocystis* khi sử dụng xét nghiệm PCR 70. Trong số những mẫu có kết quả PCR dương tính, chỉ có ba bệnh nhân có lượng DNA *Pneumocystis* thấp được phát hiện và có khả năng bị định cư; những mẫu còn lại có bằng chứng bệnh thực sự.

Nhuộm kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA) – Nhuộm huỳnh quang miễn dịch bằng kháng thể đơn dòng được gắn huỳnhcein (còn gọi là kháng thể huỳnh quang trực tiếp) đại diện cho kỹ thuật nhuộm ưu tiên để chẩn đoán PJP và nhạy hơn các thuốc nhuộm tổng quát 2,26,31. Mặc dù nhuộm DFA trên mẫu BAL có độ nhạy cao (lớn hơn 90 phần trăm) đối với PJP, nhưng nhuộm DFA âm tính trên mẫu đờm cảm ứng hoặc mẫu hút khí quản không đủ nhạy để loại trừ chẩn đoán PJP.

Nhuộm nấm tổng quát – Các thuốc nhuộm nấm tổng quát có khả năng nhuộm chọn lọc thành tế bào của dạng g bao gồm Bạc Gomori-methenamine (hình 1), cresyl violet, Gram-Weigert, và xanh toluidine O. Wright-Giemsa và Diff-Quick phát hiện cả dạng g và dạng dinh dưỡng, nhưng không nhuộm thành tế bào (hình 2). Các tác nhân khác có thể hữu ích bao gồm nhuộm Papanicolaou và Calcofluor white. Các thuốc nhuộm nấm này có sẵn rộng rãi nhưng độ nhạy để phát hiện PJP là thấp 64.

Xét nghiệm Beta-D-glucan – 1,3-beta-D-glucan là một thành phần thành tế bào của nhiều loại nấm, bao gồm *Pneumocystis*. Do đó, nó không đặc hiệu cho nhiễm *Pneumocystis* và nên được sử dụng như một xét nghiệm bổ trợ cho chẩn đoán PJP. Nếu có sẵn với thời gian trả kết quả nhanh, xét nghiệm beta-D-glucan hữu ích trong khi chờ kết quả kính hiển vi và/hoặc PCR của mẫu dịch hô hấp hoặc trong các tình huống mà việc lấy mẫu hô hấp không thể được thực hiện an toàn. (Xem ‘Thiết lập chẩn đoán’ bên dưới.)

Sự hỗ trợ cho tính hữu ích chẩn đoán của mức beta-D-glucan được cung cấp bởi một nghiên cứu trên 282 bệnh nhân HIV, trong đó mức độ lớn hơn 80 pg/mL có liên quan đến độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 92 và 65 phần trăm đối với chẩn đoán PJP 38. Phân tích thêm cho thấy, trong số những cá nhân bị suy giảm miễn dịch nặng và có triệu chứng hô hấp, giá trị tiên đoán dương tính cho PJP của mức beta-glucan lớn hơn 80 pg/mL là 96 và giá trị tiên đoán âm tính của mức beta-D-glucan âm tính là 60 phần trăm, tương ứng 71.

Các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn phải được xem xét khi giải thích kết quả của xét nghiệm này. Mức độ tăng cao cũng có thể được quan sát thấy ở bệnh nhân bị nhiễm các loại nấm khác (đặc biệt là bệnh histoplasmosis), và dương tính giả có thể xảy ra do các biến số lâm sàng khác (ví dụ: nhiễm một số vi khuẩn nhất định, truyền albumin, sử dụng bộ lọc/màng cellulose để truyền tĩnh mạch và lọc máu). Kết quả âm tính giả ít phổ biến hơn nhưng vẫn có thể xảy ra. Trong một phân tích tổng hợp của 23 nghiên cứu quan sát, giá trị tiên đoán âm tính của mức beta-D-glucan <80 pg/mL là 95 phần trăm khi xác suất trước xét nghiệm là trung bình (hoặc khoảng 50 phần trăm) 72. (Xem “Chẩn đoán bệnh aspergillosis xâm lấn”, phần ‘Xét nghiệm Beta-D-glucan’.)

Nếu PCR dễ dàng có sẵn – Nếu có PCR, chẩn đoán PJP có thể được thực hiện nhanh chóng và đáng tin cậy chỉ bằng PCR dựa trên kết quả xét nghiệm dương tính. Mặc dù kết quả PCR dương tính không phân biệt được giữa tình trạng mang mầm bệnh và nhiễm trùng thực sự, nhưng khả năng mang mầm bệnh mà không nhiễm trùng ở bệnh nhân có NIV, số lượng CD4 thấp và biểu hiện lâm sàng phù hợp với PJP là không cao.

Nếu xét nghiệm beta-D-glucan có sẵn, nó có thể giúp phân biệt giữa tình trạng mang mầm bệnh và nhiễm trùng thực sự ở bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng không điển hình. PCR dương tính và mức beta-D-glucan tăng cao phù hợp với nhiễm trùng Pneumocystis, trong khi PCR dương tính với mức beta-D-glucan thấp có thể cần được kiểm tra các nguyên nhân tiềm ẩn khác gây triệu chứng. Xét nghiệm PCR âm tính trong bối cảnh mức beta-D-glucan tăng cao ủng hộ mạnh mẽ nguyên nhân không phải Pneumocystis gây ra mức beta-D-glucan cao.

Nếu PCR không dễ dàng có sẵn – Nếu không có PCR, việc hình dung các dạng g hoặc dạng dinh dưỡng trong các mẫu hô hấp bằng DFA hoặc các thuốc nhuộm nấm chung cũng có thể được sử dụng để đưa ra chẩn đoán dứt điểm về PJP. Tuy nhiên, độ nhạy của các thuốc nhuộm nấm chung là thấp trên tất cả các mẫu hô hấp và không nên sử dụng thuốc nhuộm nấm âm tính để loại trừ PJP. Tương tự, nếu DFA âm tính trên mẫu đờm cảm ứng hoặc mẫu hút khí quản, độ nhạy của xét nghiệm không đủ cao để loại trừ PJP, và cần tìm kiếm các mẫu hô hấp khác (ví dụ: BAL) hoặc các phương pháp chẩn đoán khác. (Xem ‘Chọn mẫu hô hấp tối ưu’ ở trên.)

Nếu xét nghiệm beta-D-glucan có sẵn, kết quả beta-D-glucan âm tính có thể làm giảm xác suất sau xét nghiệm của bệnh nhân mắc PJP, đặc biệt trong các trường hợp có biểu hiện lâm sàng không điển hình của PJP hoặc ở những người nghi ngờ chẩn đoán thay thế.

Nếu cả PCR và DFA đều không dễ dàng có sẵn hoặc không thể thu được mẫu hô hấp nào – Có những lúc không thể đưa ra chẩn đoán dứt điểm do gánh nặng vi sinh vật thấp và/hoặc không thể thu được mẫu cần thiết. Trong những tình huống này, phải đưa ra quyết định về việc tiếp tục điều trị hay không. Nếu không có bất kỳ xét nghiệm vi sinh vật nào hoặc không thể thu được mẫu hô hấp, vẫn có thể đưa ra chẩn đoán giả định về mặt lâm sàng dựa trên biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, và nếu có, beta-D-glucan dương tính. Kết quả beta-D-glucan dương tính trong bối cảnh biểu hiện lâm sàng và X-quang phù hợp với PJP khiến PJP rất có khả năng và chẩn đoán giả định có thể được thiết lập dựa trên các tiêu chí này 26.

Ở những bệnh nhân không có bằng chứng về chẩn đoán thay thế và/hoặc đồng thời, chúng tôi tiếp tục điều trị PJP nghi ngờ ở những cá nhân có tất cả các đặc điểm lâm sàng sau:

Suy giảm miễn dịch nặng (số lượng tế bào CD4 dưới 200 tế bào/microL) ở bệnh nhân không dùng ART.

Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng như ho, sốt, khó thở, giảm oxy máu (đặc biệt khi tập thể dục).

Các phát hiện X-quang phù hợp với PJP trên phim X-quang ngực (xâm nhiễm kẽ hoặc phế g) hoặc HRCT (giảm đậm độ dạng kính mờ hoặc nốt).

Mức beta-D-glucan tăng cao (được xác định là lớn hơn 80 pg/mL) 71.

Những bệnh nhân này phải được theo dõi chặt chẽ về việc không đáp ứng với điều trị hoặc suy giảm lâm sàng. Trong những trường hợp đó, có thể chỉ định một cuộc kiểm tra toàn diện hơn. (Xem ‘Chọn mẫu hô hấp tối ưu’ ở trên và ‘Đánh giá nhiễm trùng đồng thời’ bên dưới và ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Lao – Bệnh nhân mắc lao (TB) có các triệu chứng sốt, ho, sụt cân, đổ mồ hôi đêm và cảm thấy mệt mỏi. Khi khả năng miễn dịch suy giảm, tần suất khoang phổi, vốn là dấu hiệu đặc trưng của lao phổi ở người lớn, ngày càng ít đi 74,75. Ở những người nhiễm HIV và suy giảm miễn dịch nặng, các phát hiện trên phim chụp ngực có thể khác nhau, từ không có bằng chứng bệnh đến mô hình hạt. (Xem “Chẩn đoán lao phổi ở người lớn”.)

So với PJP, lao liên quan đến các triệu chứng toàn thân nghiêm trọng hơn. Tỷ lệ mắc TB ở những người nhiễm HIV thay đổi đáng kể tùy thuộc vào dịch tễ học. Hầu hết các trường hợp ở Hoa Kỳ hiện nay xảy ra ở những cá nhân có nguồn gốc từ các quốc gia mà TB có tỷ lệ lưu hành cao, hoặc ở những người có yếu tố nguy cơ phơi nhiễm (ví dụ: tù nhân, người sử dụng ma túy qua đường tiêm, người tiếp xúc trong hộ gia đình với các trường hợp lao đang hoạt động).

Mycolic acid không gây lao – Có nhiều loại mycolic acid không gây lao (NTM) có thể gây bệnh ở bệnh nhân HIV, đặc biệt là những người có số lượng tế bào CD4 dưới 50 tế bào/microL. Hầu hết các bệnh do NTM ở HIV biểu hiện dưới dạng bệnh lan tỏa, không có triệu chứng hô hấp hoặc tổn thương phổi; điều này đặc biệt đúng với phức hợp Mycobacterium avium (MAC). Biểu hiện của MAC này khác với bệnh hạch đa ổ (với các tổn thương mờ dạng “cây nụ” trên phim X-quang) thấy ở vật chủ có khả năng miễn dịch, chẳng hạn như những người bị giãn phế quản. Tuy nhiên, trong những trường hợp hiếm gặp, bệnh do M. kansasii và M. xenopi có thể biểu hiện bằng các tổn thương phổi khu trú.

Nấm – Bệnh nhân HIV đến từ các khu vực được biết là có nhiễm nấm lưu hành có thể mắc các bệnh lan tỏa mô phỏng PJP. Quan trọng nhất trong số này là histoplasmosis lan tỏa. Cả hai chẩn đoán đều nên được xem xét ở bệnh nhân bị sốt, ho và thâm nhiễm kẽ khuếch tán người đến từ khu vực có histoplasmosis lưu hành. Nồng độ beta-glucan tăng cao được quan sát thấy ở cả PJP và histoplasmosis. Các phát hiện gợi ý histoplasmosis bao gồm hạch to, gan lách to và/hoặc sự hiện diện của các vết loét miệng hoặc niêm mạc khác. Chẩn đoán được xác nhận bằng xét nghiệm kháng nguyên histoplasmosis. Các loại nấm khác, bao gồm cryptococcus và coccidioides, cũng có thể mô phỏng PJP. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán histoplasmosis ở bệnh nhân HIV” và “Cryptococcus neoformans: Nhiễm trùng phổi và các nhiễm trùng khác ngoài hệ thần kinh trung ương”.)

Toxoplasmosis – Viêm phổi, như một biểu hiện ngoài não của toxoplasmosis, có các triệu chứng sốt, khó thở và ho không đờm 76. Phim X-quang ngực thường có thâm nhiễm lưới hạt. Do đó, bức tranh lâm sàng có thể không thể phân biệt được với PJP. Toxoplasma, là tác nhân gây bệnh hô hấp ít phổ biến hơn nhiều so với Pneumocystis ở bệnh nhân HIV và CD4 thấp, có thể được xác định trong dịch rửa phế g (BAL) 76,77. (Xem “Toxoplasmosis ở bệnh nhân HIV”, phần ‘Viêm phổi’.)

Cytomegalovirus – Viêm phổi do Cytomegalovirus (CMV) thường xảy ra ở bệnh nhân HIV và số lượng tế bào CD4 dưới 50 tế bào/microL. Viêm phổi CMV và PJP có các biểu hiện lâm sàng tương tự, nhưng viêm phổi CMV ít phổ biến hơn nhiều ở bệnh nhân NIV. Chẩn đoán xác định viêm phổi CMV đòi hỏi phải quan sát các thể bao gồm CMV trên sinh thiết.

Cúm – Những người nhiễm HIV được coi là có nguy cơ cao mắc các biến chứng của cúm, một trong số đó là viêm phổi cúm nguyên phát. Điều này biểu hiện bằng khởi phát cấp tính của hội chứng vi-rút nặng (sốt, đau cơ, đau đầu) tiếp theo là các triệu chứng hô hấp tiến triển như khó thở và có thể là tím tái. Các biểu hiện X-quang điển hình bao gồm các vùng mờ lưới hoặc lưới hạt hai bên với hoặc không có thâm nhiễm đông đặc chồng lên. CT độ phân giải cao có thể cho thấy thâm nhiễm quanh phế quản hoặc dưới màng phổi đa ổ và/hoặc các vùng mờ kính mờ. Không giống như khởi phát cấp tính của viêm phổi cúm, các triệu chứng liên quan đến PJP xảy ra theo kiểu bán cấp. (Xem “Cúm mùa ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Viêm phổi’.)

COVID-19 – Bệnh nhân mắc bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) và viêm phổi Pneumocystis có thể có ho khan và giảm oxy máu khi vận động. Ngoài ra, cả hai đều có thể có các vùng mờ kính mờ trên CT ngực. Do những điểm tương đồng này, chẩn đoán Pneumocystis có thể không được xem xét, đặc biệt khi tỷ lệ mắc COVID-19 cao 78. Mặc dù các phát hiện CT ngực có nhiều khả năng liên quan đến các thùy trên ở bệnh nhân viêm phổi Pneumocystis, trong khi các bất thường CT ngực thường có sự phân bố ngoại vi và liên quan đến các thùy dưới ở bệnh nhân COVID-19, nhưng không có phát hiện X-quang nào đặc hiệu để loại trừ bất kỳ chẩn đoán nào nếu không có xét nghiệm thêm. Ở một số bệnh nhân, người ta đã báo cáo đồng mắc COVID-19 và viêm phổi Pneumocystis 79. Chẩn đoán COVID-19 thường dựa trên kết quả xét nghiệm polymerase chain reaction (PCR) từ mẫu ngoáy nasopharyngeal. (Xem “COVID-19: Đặc điểm lâm sàng” và “COVID-19: Chẩn đoán”.)

U sarcoma Kaposi – KS có thể gây bệnh hạch đa ổ ở những người nhiễm HIV và số lượng CD4 dưới 100 tế bào/microL. Mặc dù hầu hết bệnh nhân có triệu chứng phổi có các tổn thương da, nhưng tới 20% không có bằng chứng bệnh da. Quan sát trực tiếp các tổn thương đặc trưng bằng nội soi phế quản vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán; nếu không thể thực hiện nội soi phế quản, các phát hiện bằng quét hạt nhân có thể giúp phân biệt KS với PJP. (Xem “Sự xâm lấn phổi trong u sarcoma Kaposi liên quan đến AIDS”.)

Vi sinh vật học – Pneumocystis jiroveci hiện được công nhận là một loại nấm dựa trên sự tương đồng trình tự gen RNA ribosome và các gen khác, thành phần thành tế bào, và cấu trúc của các enzyme chính. (Xem ‘Vi sinh vật học và thuật ngữ’ ở trên.)

Dịch tễ học – Mặc dù tỷ lệ mắc đang giảm, viêm phổi do Pneumocystis (PJP) vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng cơ hội ở những người sống chung với HIV. Hầu hết các trường hợp xảy ra ở những bệnh nhân không được điều trị bằng liệu pháp kháng retrovirus (ART), hoặc vì họ mới được chẩn đoán mắc HIV hoặc không tham gia chăm sóc. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

Yếu tố nguy cơ – Các yếu tố nguy cơ bao gồm không được dùng ART, số lượng tế bào CD4 dưới 200 tế bào/microL, tỷ lệ phần trăm tế bào CD4 dưới 14 phần trăm, các đợt PJP trước đó, viêm miệng do nấm, viêm phổi do vi khuẩn tái phát, sụt cân không chủ ý, và mức HIV RNA huyết tương cao. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

Biểu hiện lâm sàng và X-quang – Các biểu hiện lâm sàng, thường khởi phát từ từ, được đặc trưng bởi sốt, ho và khó thở tiến triển qua nhiều ngày đến nhiều tuần. Các đặc điểm X-quang bao gồm thâm nhiễm lan tỏa, kẽ hoặc phế g trên phim X-quang ngực và/hoặc giảm đậm độ dạng kính mờ hoặc nốt trên chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao. X-quang ngực ban đầu có thể bình thường ở tới một phần tư bệnh nhân mắc PJP. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên và ‘Biểu hiện X-quang’ ở trên.)

Đánh giá và chẩn đoán

Khi nào nghi ngờ PJP – PJP nên được nghi ngờ ở bệnh nhân HIV không dùng ART và có số lượng tế bào CD4 dưới 200 tế bào/microL, người có các triệu chứng/dấu hiệu đặc trưng của nhiễm trùng. Nên bắt đầu điều trị kinh nghiệm trong khi đánh giá chẩn đoán đang được tiến hành. (Xem ‘Khi nào nghi ngờ viêm phổi do pneumocystis’ ở trên và “Điều trị và phòng ngừa nhiễm trùng Pneumocystis ở bệnh nhân HIV”, mục ‘Điều trị’.)

Chọn mẫu hô hấp tối ưu – Trong hầu hết các trường hợp, gây đờm là bước ban đầu để cố gắng thu được mẫu thích hợp. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, cần mẫu rửa phế g (BAL) để chẩn đoán xác định PJP. Đối với bệnh nhân đặt nội khí quản, dịch hút khí quản là một lựa chọn thay thế ít xâm lấn hơn BAL. (Xem ‘Chọn mẫu hô hấp tối ưu’ ở trên.)

Chọn xét nghiệm chẩn đoán – Mẫu hô hấp thu thập có thể được gửi để nhuộm nấm tổng quát, nhuộm Pneumocystis huỳnh quang đặc hiệu, và phản ứng chuỗi polymerase (PCR). Chúng tôi ưu tiên gửi PCR khi có sẵn, vì độ nhạy và độ đặc hiệu cao của nó. Beta-D-glucan là một xét nghiệm huyết thanh có thể được sử dụng bổ sung trong các trường hợp không chắc chắn để hỗ trợ chẩn đoán. (Xem ‘Chọn xét nghiệm chẩn đoán’ ở trên.)

Thiết lập chẩn đoán – Chẩn đoán xác định PJP đòi hỏi phải xác định vi sinh vật bằng cách nhuộm và/hoặc xét nghiệm PCR mẫu hô hấp. Nếu không thể đưa ra chẩn đoán xác định do gánh nặng vi sinh vật thấp và/hoặc không thể thu được mẫu cần thiết, chúng tôi xem xét chẩn đoán nghi ngờ PJP dựa trên nguy cơ của bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng và mức beta-D-glucan. (Xem ‘Thiết lập chẩn đoán’ ở trên.)

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt rất rộng, bao gồm viêm phế quản cấp, viêm phổi do vi khuẩn, nấm, vi-rút và mycolic, khối u, phản ứng quá mẫn với thuốc, tăng huyết áp phổi và bệnh cơ tim. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)