Ca lâm sàng
Quản lý vô cảm cho một phụ nữ 32 tuổi trải qua phẫu thuật nội soi phụ khoa có tiền sử sửa chữa Fontan điều trị dị tật tim bẩm sinh phức tạp
Anesthetic Management of a 32-Year-Old Woman Undergoing Laparoscopic Gynecological Surgery With Prior Fontan Repair for a Complex Congenital Heart Defect
Abstract
Tóm tắt
BACKGROUND: Fontan repair in complex congenital heart conditions involves creating a total cavopulmonary connection, redirecting systemic venous blood to the pulmonary circulation, and bypassing cardiac systemic blood flow. Anesthetic management for a patient with a Fontan circulation requires ensuring adequate preload and avoiding circulatory complications. This report describes the anesthetic management of a 32-year-old woman undergoing laparoscopic surgery with a history of Fontan repair of a complex congenital heart defect.
BỐI CẢNH: Phẫu thuật sửa chữa Fontan trong các bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp bao gồm việc tạo ra một kết nối tĩnh mạch chủ – động mạch phổi toàn phần, chuyển hướng máu tĩnh mạch hệ thống đến tuần hoàn phổi và bỏ qua dòng máu hệ thống của tim. Quản lý vô cảm cho một bệnh nhân có tuần hoàn Fontan đòi hỏi phải đảm bảo tiền tải đầy đủ và tránh các biến chứng tuần hoàn. Báo cáo này mô tả quá trình quản lý vô cảm cho một phụ nữ 32 tuổi trải qua phẫu thuật nội soi có tiền sử phẫu thuật sửa chữa Fontan điều trị dị tật tim bẩm sinh phức tạp.
CASE REPORT: A 32-year-old woman with transposition of the great arteries, hypoplastic right ventricle, tricuspid atresia, and non-communicating vena cavae underwent Fontan repair at 12 months of age (total cavopulmonary connection with extracardiac conduit). She presented for laparoscopy for suspected ovarian cancer. Preoperative cardiac magnetic resonance imaging revealed Fontan conduit patency and borderline systemic ventricular function. Anesthetic management included advanced monitoring (FloTrac-derived cardiac index, stroke volume, stroke volume variation), tailored induction with slow titration of propofol, ventilation with low tidal volumes and zero positive end-expiratory pressure, and vigilant fluid management. During pneumoperitoneum (12 mmHg), decreased stroke volume and mean arterial pressure were corrected with fluid boluses. At the end of surgery, the patient was extubated uneventfully and monitored in the postoperative intensive care unit for 36 hours.
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: Một phụ nữ 32 tuổi bị hoán vị đại động mạch, thiểu sản thất phải, teo van ba lá và không thông thương các tĩnh mạch chủ đã được phẫu thuật sửa chữa Fontan lúc 12 tháng tuổi (kết nối tĩnh mạch chủ – động mạch phổi toàn phần với ống nối ngoài tim). Bệnh nhân đến khám để phẫu thuật nội soi do nghi ngờ ung thư buồng trứng. Hình ảnh cộng hưởng từ tim tiền phẫu cho thấy ống nối Fontan thông thoáng và chức năng thất hệ thống ở mức giới hạn. Quản lý vô cảm bao gồm theo dõi nâng cao (chỉ số tim, thể tích nhát bóp, độ biến thiên thể tích nhát bóp thu được từ hệ thống FloTrac), khởi mê được điều chỉnh phù hợp với sự chuẩn độ chậm propofol, thông khí với thể tích lưu thông thấp và áp lực dương cuối kỳ thở ra bằng không, cùng quản lý dịch truyền một cách thận trọng. Trong quá trình bơm hơi khoang phúc mạc (12 mmHg), tình trạng giảm thể tích nhát bóp và áp lực động mạch trung bình đã được điều chỉnh bằng các liều dịch truyền nhanh (bolus). Vào cuối ca phẫu thuật, bệnh nhân được rút nội khí quản thuận lợi và được theo dõi tại đơn vị hồi sức tích cực hậu phẫu trong 36 giờ.
CONCLUSIONS: Laparoscopic surgery in patients with Fontan circulation poses significant anesthetic challenges. This case highlights the importance of ensuring adequate preload, minimizing pulmonary vascular resistance, maintaining low intra-abdominal pressure, and using advanced hemodynamic monitoring to guarantee perioperative safety.
KẾT LUẬN: Phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân có tuần hoàn Fontan đặt ra những thách thức đáng kể về mặt vô cảm. Ca lâm sàng này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đảm bảo tiền tải đầy đủ, giảm thiểu sức cản mạch máu phổi, duy trì áp lực trong ổ bụng thấp và sử dụng các phương pháp theo dõi huyết động nâng cao để đảm bảo an toàn trong giai đoạn chu phẫu.
Keywords: anesthesia, fontan procedure, gynecologic surgical procedures, hemodynamic monitoring, laparoscopy, univentricular heart
Từ khóa: gây mê, phẫu thuật fontan, các quy trình phẫu thuật phụ khoa, theo dõi huyết động, phẫu thuật nội soi, tim độc thất
Introduction
Đặt vấn đề
Adult patients with congenital heart disease constitute a growing population, primarily due to advances in surgical techniques and improved long-term survival. Consequently, noncardiac surgeries in this complex group are becoming an increasingly important concern for anesthesiologists. Among these patients, individuals with single ventricle physiology who have undergone Fontan palliation make up a particularly high-risk subset in the perioperative setting. The unique hemodynamic characteristics of Fontan circulation pose significant challenges for anesthesiologists, especially during laparoscopic procedures, as these patients are susceptible to various complications related to their altered cardiovascular physiology 1.
Bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh tim bẩm sinh tạo thành một quần thể ngày càng tăng, chủ yếu là nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật và sự cải thiện tỷ lệ sống sót lâu dài. Do đó, phẫu thuật ngoài tim ở nhóm đối tượng phức tạp này đang trở thành một mối quan tâm ngày càng quan trọng đối với các bác sĩ gây mê. Trong số các bệnh nhân này, những cá nhân có sinh lý độc thất đã trải qua phẫu thuật tạm thời Fontan tạo thành một phân nhóm có nguy cơ đặc biệt cao trong bối cảnh chu phẫu. Đặc điểm huyết động độc đáo của tuần hoàn Fontan đặt ra những thách thức đáng kể cho các bác sĩ gây mê, đặc biệt là trong các quy trình phẫu thuật nội soi, vì những bệnh nhân này dễ gặp các biến chứng khác nhau liên quan đến sinh lý tim mạch bị thay đổi của họ 1.
The Fontan procedure involves creating a total cavopulmonary connection, redirecting systemic venous blood to the pulmonary circulation, and bypassing the heart 2. This staged approach reduces the workload on the single ventricle, allowing it to focus on systemic circulation. While the Fontan procedure significantly improves survival and quality of life, it is associated with long-term complications, including increased systemic venous pressure, arrhythmias, and risks related to pulmonary vascular resistance 2. This physiology totally depends on a low pulmonary vascular resistance and adequate preload 1,2. Indeed, the passive flow relies on a pressure gradient between the systemic veins and the pulmonary capillary bed. As a result, any condition that increases pulmonary vascular resistance (eg, hypercapnia, hypoxia, acidosis) or impairs venous return (eg, elevated intrathoracic, intra-abdominal pressure) can significantly compromise cardiac output 3.
Phẫu thuật Fontan bao gồm việc tạo ra một kết nối tĩnh mạch chủ – động mạch phổi toàn phần, chuyển hướng máu tĩnh mạch hệ thống đến tuần hoàn phổi và bỏ qua tim 2. Cách tiếp cận theo giai đoạn này làm giảm khối lượng công việc cho tâm thất độc nhất, cho phép nó tập trung vào tuần hoàn hệ thống. Mặc dù phẫu thuật Fontan cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống, nó lại liên quan đến các biến chứng lâu dài, bao gồm tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống, loạn nhịp tim và các nguy cơ liên quan đến sức cản mạch máu phổi 2. Sinh lý này hoàn toàn phụ thuộc vào sức cản mạch máu phổi thấp và tiền tải đầy đủ 1,2. Thật vậy, dòng chảy thụ động phụ thuộc vào một mỏm chênh áp lực giữa các tĩnh mạch hệ thống và giường mao mạch phổi. Do đó, bất kỳ tình trạng nào làm tăng sức cản mạch máu phổi (ví dụ: tăng CO2 máu, thiếu oxy, toan chuyển hóa) hoặc làm suy giảm lượng máu tĩnh mạch trở về tim (ví dụ: tăng áp lực lồng ngực, áp lực trong ổ bụng) đều có thể làm tổn hại nghiêm trọng đến cung lượng tim 3.
Moreover, laparoscopic surgery can profoundly affect venous return and pulmonary vascular resistance, particularly in patients with altered cardiopulmonary physiology, such as those with Fontan circulation. The creation of pneumoperitoneum increases intra-abdominal pressure, which can compress the inferior vena cava and splanchnic vasculature; this mechanical effect reduces venous return to the heart. While healthy individuals typically tolerate this reduction, patients with Fontan physiology, who rely on passive venous return to the pulmonary circulation, are highly preload-dependent and can experience critical reductions in cardiac output 4. Patient positioning further influences venous return. The Trendelenburg position can transiently enhance venous return by elevating central venous pressure, whereas the reverse Trendelenburg position can exacerbate hypotension by reducing venous return, particularly in preload-sensitive patients 4,5.
Hơn nữa, phẫu thuật nội soi có thể ảnh hưởng sâu sắc đến lượng máu tĩnh mạch trở về và sức cản mạch máu phổi, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị thay đổi sinh lý tim phổi, chẳng hạn như những người có tuần hoàn Fontan. Việc tạo bơm hơi khoang phúc mạc làm tăng áp lực trong ổ bụng, có thể chèn ép tĩnh mạch chủ dưới và hệ mạch tạng; tác động cơ học này làm giảm lượng máu tĩnh mạch trở về tim. Trong khi các cá nhân khỏe mạnh thường dung nạp được sự sụt giảm này, những bệnh nhân có sinh lý Fontan, những người phụ thuộc vào lượng máu tĩnh mạch trở về thụ động đến tuần hoàn phổi, lại phụ thuộc rất nhiều vào tiền tải và có thể bị giảm cung lượng tim ở mức độ nghiêm trọng 4. Tư thế bệnh nhân còn ảnh hưởng thêm đến lượng máu tĩnh mạch trở về. Tư thế Trendelenburg có thể làm tăng tạm thời lượng máu tĩnh mạch trở về bằng cách nâng cao áp lực tĩnh mạch trung ương, trong khi tư thế Trendelenburg ngược có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp bằng cách giảm lượng máu tĩnh mạch trở về, đặc biệt là ở những bệnh nhân nhạy cảm với tiền tải 4,5.
Pneumoperitoneum also contributes to elevated pulmonary vascular resistance. CO2 absorption can lead to hypercapnia and respiratory acidosis, both of which increase pulmonary vascular resistance. This is particularly deleterious in patients with Fontan physiology, whose non-pulsatile pulmonary blood flow is extremely sensitive to even modest increases in pulmonary vascular resistance 4.
Bơm hơi khoang phúc mạc cũng góp phần làm tăng sức cản mạch máu phổi. Sự hấp thu CO2 có thể dẫn đến tăng CO2 máu và toan hô hấp, cả hai đều làm tăng sức cản mạch máu phổi. Điều này đặc biệt có hại ở những bệnh nhân có sinh lý Fontan, những người có dòng máu phổi không có mạch đập cực kỳ nhạy cảm với ngay cả những mức tăng khiêm tốn của sức cản mạch máu phổi 4.
In addition, the effects of mechanical ventilation during general anesthesia must be carefully considered in these patients. Positive pressure ventilation increases intrathoracic pressure, which can impede pulmonary blood flow and further elevate pulmonary vascular resistance. The use of high tidal volumes and positive end-expiratory pressure can amplify these effects 4.
Ngoài ra, các tác động của thông khí cơ học trong quá trình gây mê toàn thân phải được xem xét cẩn thận ở những bệnh nhân này. Thông khí áp lực dương làm tăng áp lực trong lồng ngực, có thể cản trở dòng máu phổi và làm tăng thêm sức cản mạch máu phổi. Việc sử dụng thể tích lưu thông cao và áp lực dương cuối kỳ thở ra có thể làm khuếch đại các tác động này 4.
We present the clinical case of a patient with Fontan physiology who underwent laparoscopic oophorectomy and hysteroscopy. Some case reports have described laparoscopic surgery in adult Fontan patients, but evidence remains limited 6-11. This report presents the anesthetic management of a woman with Fontan circulation undergoing laparoscopic gynecological surgery, highlighting clinical challenges and practical strategies.
Chúng tôi trình bày ca lâm sàng của một bệnh nhân có sinh lý Fontan đã trải qua phẫu thuật cắt buồng trứng nội soi và soi buồng tử cung. Một số báo cáo ca bệnh đã mô tả phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân Fontan trưởng thành, nhưng bằng chứng vẫn còn hạn chế 6-11. Báo cáo này trình bày quá trình quản lý vô cảm cho một phụ nữ có tuần hoàn Fontan trải qua phẫu thuật nội soi phụ khoa, nêu bật những thách thức lâm sàng và chiến lược thực tế.
Case Report
Báo cáo ca lâm sàng
A 32-year-old woman with a history of complex congenital heart disease, including transposition of the great arteries, right ventricular hypoplasia, non-communicating superior and inferior vena cava, and tricuspid atresia, had previously undergone Fontan surgery at 12 months of age, consisting of a superior vena cava to right pulmonary artery connection and an inferior vena cava to right pulmonary artery conduit (Figure 1).
Một phụ nữ 32 tuổi với tiền sử bệnh tim bẩm sinh phức tạp, bao gồm hoán vị đại động mạch, thiểu sản thất phải, không thông thương giữa tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới, và teo van ba lá, trước đó đã trải qua phẫu thuật Fontan lúc 12 tháng tuổi, bao gồm kết nối tĩnh mạch chủ trên với động mạch phổi phải và một ống nối từ tĩnh mạch chủ dưới đến động mạch phổi phải (Figure 1).
After undergoing the Fontan procedure, the patient developed severe subaortic stenosis, necessitating 2 further surgical interventions: resection of the infundibular septum and muscular bands through a right ventriculotomy at 6 years of age, and a Dor ventricular plasty at 19 years of age.
Sau khi trải qua phẫu thuật Fontan, bệnh nhân tiến triển hẹp nặng dưới van động mạch chủ, đòi hỏi phải thực hiện thêm 2 can thiệp phẫu thuật: cắt bỏ vách phễu và các dải cơ thông qua mở tâm thất phải lúc 6 tuổi, và phẫu thuật tạo hình tâm thất Dor lúc 19 tuổi.
At the time of admission to our tertiary care center, the patient was scheduled for laparoscopic surgery for adnexal masses identified on magnetic resonance imaging (MRI) and consistent with ovarian cancer.
Tại thời điểm nhập viện vào trung tâm y tế tuyến cuối của chúng tôi, bệnh nhân được lên lịch phẫu thuật nội soi điều trị các khối u phần phụ được xác định trên hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) và phù hợp với ung thư buồng trứng.
Upon admission, her height was 155 cm and weight 85 kg, resulting in a body mass index of 35.4 kg/m2. The patient was receiving oral acetylsalicylic acid (100 mg daily).
Khi nhập viện, chiều cao của cô là 155 cm và cân nặng 85 kg, dẫn đến chỉ số khối cơ thể là 35.4 kg/m2. Bệnh nhân đang sử dụng acetylsalicylic acid đường uống (100 mg mỗi ngày).
A multidisciplinary preoperative evaluation was conducted by a team including cardiologists, gynecologists, anesthesiologists, and cardiac surgeons. The laparoscopic approach was selected by the multidisciplinary team after considering the patient’s body mass index, the potential risk of laparotomic complications, including infection, wound dehiscence, and delayed postoperative mobilization, and the limited cardiac functional reserve.
Một cuộc đánh giá tiền phẫu đa chuyên khoa đã được thực hiện bởi một đội ngũ bao gồm các bác sĩ tim mạch, phụ khoa, gây mê và phẫu thuật tim. Tiếp cận bằng phẫu thuật nội soi đã được lựa chọn bởi hội đồng đa chuyên khoa sau khi cân nhắc chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân, nguy cơ tiềm ẩn của các biến chứng mổ mở lồng ngực/ổ bụng bao gồm nhiễm trùng, bung vết mổ, chậm vận động sau phẫu thuật, và mức dự trữ chức năng tim giới hạn.
Physical examination revealed a good general condition and normal respiratory function in both the standing and supine positions. Oxygen saturation on ambient air ranged from 92% to 94%. A treadmill stress test demonstrated reduced exercise tolerance due to deconditioning, with a sinus tachycardic response at low workload.
Khám lâm sàng cho thấy thể trạng chung tốt và chức năng hô hấp bình thường ở cả tư thế đứng và tư thế nằm ngửa. Độ bão hòa oxy trong không khí phòng dao động từ 92% đến 94%. Thử nghiệm gắng sức thảm lăn cho thấy khả năng dung nạp gắng sức giảm do giảm rèn luyện thể lực, với đáp ứng nhịp xoang nhanh ở mức tải làm việc thấp.
Cardiac MRI (Figure 2) revealed no discrete stenoses within the Fontan circuit or pulmonary arteries, with near-normal pulmonary blood flow distribution (right pulmonary artery/left pulmonary artery: 55%/45%). Systemic-to-pulmonary collateral circulation accounted for 14% of pulmonary venous return, predominantly directed to the right side, including a prominent veno-venous collateral between the azygos vein and right pulmonary vein. A functionally single ventricle of normal size (end-diastolic volume index: 73 mL/m2) was observed, with borderline systolic function (ejection fraction: 52%). No significant stenosis or regurgitation was noted in the systemic outflow tract; mild mitral regurgitation was present. Transthoracic echocardiography showed preserved left ventricular function, mild mitral regurgitation, no obstruction to aortic outflow, and laminar flow through the Fontan circuit.
MRI tim (Figure 2) cho thấy không có tình trạng hẹp khu trú nào trong mạch Fontan hoặc các động mạch phổi, với sự phân phối dòng máu phổi gần như bình thường (động mạch phổi phải/động mạch phổi trái: 55%/45%). Tuần hoàn bàng hệ hệ thống – phổi chiếm 14% lượng máu tĩnh mạch phổi trở về, chủ yếu hướng về phía bên phải, bao gồm một mạch bàng hệ tĩnh mạch – tĩnh mạch nổi bật giữa tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch phổi phải. Ghi nhận một tâm thất độc nhất về mặt chức năng có kích thước bình thường (chỉ số thể tích cuối tâm trương: 73 mL/m2), với chức năng tâm thu ở mức giới hạn (phân suất tống máu: 52%). Không ghi nhận hẹp hoặc hở van đáng kể ở đường tống máu hệ thống; có hở van hai lá nhẹ. Siêu âm tim qua thành ngực cho thấy chức năng thất trái được bảo tồn, hở van hai lá nhẹ, không có tắc nghẽn đường ra động mạch chủ, và dòng chảy tầng qua mạch Fontan.
Abdominopelvic MRI identified 2 contiguous right adnexal masses adjacent to the cecum and terminal ileum, with a small volume of free fluid in the pelvic cavity. Hepatomegaly, ectasia of the hepatic veins, and inferior vena cava dilation were suggestive of chronic venous outflow impairment.
MRI bụng chậu xác định 2 khối u phần phụ bên phải nằm liên tiếp nhau, cạnh manh tràng và đoạn cuối hồi tràng, với một lượng nhỏ dịch tự do trong khoang chậu. Gan to, giãn các tĩnh mạch gan và giãn tĩnh mạch chủ dưới gợi ý tình trạng suy giảm dòng chảy tĩnh mạch mạn tính.
The patient was classified as American Society of Anesthe-siologists Physical Status III and New York Heart Association Functional Class II.
Bệnh nhân được phân loại Trạng thái Thể chất theo Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ độ III (ASA III) và Phân loại Chức năng theo Hiệp hội Tim mạch New York độ II (NYHA II).
The day of the surgery, upon arrival in the pre-anesthesia area, two 16-gauge peripheral venous lines and one 20-gauge arterial line were inserted. Premedication with 2 mg of intravenous midazolam was administered. Two units of red blood cells were prepared in advance and made available in the operating room.
Vào ngày phẫu thuật, khi đến khu vực tiền mê, bệnh nhân được đặt hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi kim 16-gauge và một đường chọc động mạch kim 20-gauge. Tiền mê bằng midazolam 2 mg đường tĩnh mạch được thực hiện. Hai đơn vị hồng cầu lắng đã được chuẩn bị sẵn và có sẵn trong phòng mổ.
Multiparameter monitoring included electrocardiography, pulse oximetry (SpO2), bispectral index, invasive arterial pressure, and urine output. Additionally, we opted for minimally invasive hemodynamic monitoring to guide fluid management: the FloTrac system (Edwards Lifesciences) continuously monitored cardiac index, stroke volume (SV), and stroke volume variation (SVV) as indicators of intraoperative hemodynamics.
Theo dõi đa thông số bao gồm điện tâm đồ, đo độ bão hòa oxy mạch nảy (SpO2), chỉ số entropy/bispectral, huyết áp động mạch xâm lấn, và lượng nước tiểu. Ngoài ra, chúng tôi đã chọn phương pháp theo dõi huyết động xâm lấn tối thiểu để hướng dẫn quản lý dịch: hệ thống FloTrac (Edwards Lifesciences) theo dõi liên tục chỉ số tim, thể tích nhát bóp (SV), và độ biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) như các chỉ số của huyết động trong phẫu thuật.
Baseline vital signs were blood pressure 141/86 mmHg, heart rate 80 beats/min, respiratory rate 15 breaths/min, and SpO2 92% to 94%, with a 5% increase following administration of 100% oxygen via face mask at 4 L/min.
Dấu hiệu sinh tồn ban đầu là huyết áp 141/86 mmHg, nhịp tim 80 lần/phút, tần số hô hấp 15 lần/phút, và SpO2 92% đến 94%, tăng 5% sau khi thở oxy 100% qua mặt nạ với lưu lượng 4 L/phút.
Before induction, the patient was given 500 mL of Ringer’s lactate solution. Anesthesia induction included 15 mcg of sufentanil, slow intravenous propofol administration at 2 mg/kg over 60 seconds, and rocuronium at 0.6 mg/kg. Endotracheal intubation was performed using a 7.0-mm internal diameter tube. Mechanical ventilation was initiated with 0 cmH2O positive end-expiratory pressure, tidal volume of 6 mL/kg, and a respiratory rate adjusted between 12 and 18 breaths/min to maintain end-tidal CO2 between 30 and 35 mmHg. The fraction of inspired oxygen ranged from 0.35 to 0.4, targeting oxygen saturation above 96%.
Trước khi khởi mê, bệnh nhân được truyền 500 mL dung dịch Ringer’s lactate. Khởi mê bao gồm sufentanil 15 mcg, propofol đường tĩnh mạch chậm liều 2 mg/kg trong 60 giây, và rocuronium liều 0.6 mg/kg. Đặt nội khí quản được thực hiện bằng ống đường kính trong 7.0 mm. Thông khí cơ học được bắt đầu với áp lực dương cuối kỳ thở ra bằng 0 cmH2O, thể tích lưu thông 6 mL/kg, và tần số hô hấp được điều chỉnh trong khoảng từ 12 đến 18 lần/phút để duy trì CO2 cuối kỳ thở ra (etCO2) từ 30 đến 35 mmHg. Phân suất oxy hít vào dao động từ 0.35 đến 0.4, nhằm mục tiêu độ bão hòa oxy trên 96%.
General anesthesia was maintained with sevoflurane, titrated to achieve a minimum alveolar concentration between 1.0 and 1.5. An additional 35 mcg of sufentanil was administered before skin incision.
Duy trì mê toàn thân bằng sevoflurane, chuẩn độ để đạt được nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) trong khoảng từ 1.0 đến 1.5. Thêm 35 mcg sufentanil đã được sử dụng trước khi rạch da.
The patient was gradually positioned in a 15° Trendelenburg tilt at the beginning of laparoscopy to optimize surgical exposure.
Bệnh nhân được chuyển dần sang tư thế Trendelenburg thấp 15° khi bắt đầu phẫu thuật nội soi để tối ưu hóa việc bộc lộ phẫu trường.
Table 1 and Figure 3 show hemodynamic data recorded at baseline, at surgical incision, at pneumoperitoneum, during surgery, at the end of surgery, and upon awakening. The patient demonstrated good responsiveness to fluid loading. In the operating room, at the induction of general anesthesia, the SVV was 9%.
At the pneumoperitoneum, relative hypovolemia led to a decrease in SV, resulting in a reduced mean arterial pressure (Figure 3). Administration of an additional crystalloid bolus (1000 mL over 20 minutes) subsequently restored the baseline mean arterial pressure.
Tại thời điểm bơm hơi khoang phúc mạc, tình trạng giảm thể tích tuần hoàn tương đối dẫn đến giảm SV, dẫn đến giảm áp lực động mạch trung bình (Figure 3). Việc truyền thêm một liều crystalloid nhanh (1000 mL trong 20 phút) sau đó đã khôi phục áp lực động mạch trung bình về mức ban đầu.
During maintenance, boluses of phenylephrine (up to 150 mcg) and ephedrine (up to 25 mg) were administered in response to cardiac index and SVV trends. Diluted norepinephrine and dobutamine infusions were prepared but not required.
Trong giai đoạn duy trì, các liều tiêm tĩnh mạch nhanh phenylephrine (lên đến 150 mcg) và ephedrine (lên đến 25 mg) đã được sử dụng để đáp ứng với xu hướng của chỉ số tim và SVV. Các dịch truyền norepinephrine và dobutamine pha loãng đã được chuẩn bị sẵn nhưng không cần sử dụng đến.
A total of 2500 mL of Ringer’s lactate was administered intraoperatively. Crystalloid infusion was started before induction and continued, guided by hemodynamic parameters. Arterial blood gas analysis was performed periodically to prevent acidosis, hypercapnia, and hypoxia (Table 1).
Tổng cộng 2500 mL Ringer’s lactate đã được truyền trong phẫu thuật. Việc truyền dịch tinh thể được bắt đầu trước khi khởi mê và tiếp tục dưới sự hướng dẫn của các thông số huyết động. Phân tích khí máu động mạch được thực hiện định kỳ để ngăn ngừa tình trạng toan hóa, tăng CO2 máu và thiếu oxy (Table 1).
The surgical procedure included a hysteroscopic biopsy, laparoscopic removal of adnexal masses, and omental biopsies. The total surgical duration was 77 minutes, with an estimated blood loss of 300 mL.
Quy trình phẫu thuật bao gồm sinh thiết soi buồng tử cung, cắt bỏ các khối u phần phụ qua nội soi và sinh thiết mạc nối lớn. Tổng thời gian phẫu thuật là 77 phút, với lượng máu mất ước tính là 300 mL.
After awakening in the operating room, the patient was monitored in the intensive care unit for 36 hours. Postoperative analgesia was managed using a multimodal approach: acetaminophen 1 g every 6 hours, ketorolac 30 mg twice daily, and tramadol 100 mg as rescue analgesia for the first 48 postoperative hours. The patient received 2 total tramadol administrations within 48 hours for pain reported as greater than 4 on the numeric rating scale.
Sau khi tỉnh mê tại phòng mổ, bệnh nhân được theo dõi tại đơn vị hồi sức tích cực trong 36 giờ. Giảm đau hậu phẫu được quản lý bằng phương pháp đa mô thức: acetaminophen 1 g mỗi 6 giờ, ketorolac 30 mg hai lần một ngày, và tramadol 100 mg làm giảm đau cứu trợ trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật. Bệnh nhân đã nhận tổng cộng 2 liều tramadol trong vòng 48 giờ khi cơn đau được báo cáo lớn hơn 4 trên thang điểm đánh giá mức độ đau bằng số.
Discussion
Bàn luận
This case illustrates anesthetic challenges in Fontan physiology during laparoscopic surgery: it highlights the importance of using advanced hemodynamic monitoring to ensure perioperative safety. Key lessons include optimizing preload, minimizing pulmonary vascular resistance, avoiding hypercapnia, hypoxia, and acidosis, and carefully using pneumoperitoneum pressures. SVV trends proved useful but must be interpreted cautiously.
Ca lâm sàng này minh họa cho những thách thức về mặt vô cảm đối với sinh lý Fontan trong phẫu thuật nội soi: nó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng phương pháp theo dõi huyết động nâng cao để đảm bảo an toàn chu phẫu. Các bài học chính bao gồm tối ưu hóa tiền tải, giảm thiểu sức cản mạch máu phổi, tránh tăng CO2 máu, thiếu oxy và toan hóa, đồng thời sử dụng cẩn thận áp lực bơm hơi khoang phúc mạc. Xu hướng SVV đã chứng minh được tính hữu ích nhưng phải được diễn giải một cách thận trọng.
This case contributes to the limited literature on laparoscopic surgery in patients with Fontan physiology, reinforcing that safe perioperative management is achievable with tailored strategies.
Ca bệnh này đóng góp vào lượng tài liệu còn hạn chế về phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân có sinh lý Fontan, củng cố thêm rằng việc quản lý chu phẫu an toàn là có thể đạt được bằng các chiến lược được điều chỉnh phù hợp.
Actually, as the population of patients with univentricular hearts age, an increasing number of individuals with Fontan circulation are presenting for noncardiac surgeries, including laparoscopic procedures. However, the combination of altered cardiovascular physiology and the physiologic challenges of laparoscopy, such as pneumoperitoneum, CO2 absorption, and positional changes, can result in rapid and potentially life-threatening hemodynamic instability 3–5. Therefore, anesthesiologists should be acutely aware of the complex interplay between Fontan physiology and anesthetic interventions, to ensure safe perioperative management.
Trên thực tế, khi quần thể bệnh nhân có tim độc thất già đi, số lượng cá nhân có tuần hoàn Fontan cần phẫu thuật ngoài tim ngày càng tăng, bao gồm cả các thủ thuật nội soi. Tuy nhiên, sự kết hợp giữa sinh lý tim mạch bị thay đổi và những thách thức sinh lý của phẫu thuật nội soi, chẳng hạn như bơm hơi khoang phúc mạc, hấp thu CO2 và thay đổi tư thế, có thể dẫn đến tình trạng bất ổn huyết động nhanh chóng và tiềm ẩn nguy cơ đe dọa tính mạng 3–5. Do đó, các bác sĩ gây mê nên nhận thức rõ ràng về mối tương tác phức tạp giữa sinh lý Fontan và các can thiệp vô cảm, nhằm đảm bảo quản lý chu phẫu an toàn.
A comprehensive, multidisciplinary preoperative evaluation is recommended and should include advanced imaging, such as echocardiography or cardiac MRI, to assess systemic ventricular function, Fontan conduit patency, the presence and significance of fenestrations, atrioventricular valve competence, and arrhythmic burden 5. Additional considerations should include the evaluation of Fontan-associated liver disease, a common long-term complication stemming from chronic hepatic congestion and low cardiac output 12. Hemoglobin concentration and coagulation status should also be assessed, given the frequent use of long-term antithrombotic therapy and the inherent prothrombotic state in patients with Fontan circulation 5.
Một cuộc đánh giá tiền phẫu đa chuyên khoa, toàn diện được khuyến cáo và nên bao gồm chẩn đoán hình ảnh tiên tiến, chẳng hạn như siêu âm tim hoặc MRI tim, để đánh giá chức năng thất hệ thống, sự thông thoáng của ống nối Fontan, sự hiện diện và ý nghĩa của các lỗ truyền (fenestrations), tính hoạt động hiệu quả của van nhĩ thất, và gánh nặng loạn nhịp tim 5. Các cân nhắc bổ sung nên bao gồm việc đánh giá bệnh gan liên quan đến Fontan, một biến chứng lâu dài phổ biến bắt nguồn từ tình trạng ứ máu gan mạn tính và cung lượng tim thấp 12. Nồng độ hemoglobin và tình trạng đông máu cũng cần được đánh giá, do việc sử dụng thường xuyên liệu pháp chống huyết khối lâu dài và trạng thái dễ tăng đông vốn có ở bệnh nhân có tuần hoàn Fontan 5.
In our case, a laparoscopic approach was selected, as it was considered the most appropriate surgical option to achieve effective cytoreduction and reduce postoperative risks, improving early patient mobilization. Consequently, general anesthesia was administered to ensure optimal surgical conditions for laparoscopy.
Trong ca bệnh của chúng tôi, phương pháp tiếp cận nội soi đã được lựa chọn, vì nó được coi là lựa chọn phẫu thuật phù hợp nhất để đạt được hiệu quả giảm thể tích khối u và giảm các nguy cơ hậu phẫu, cải thiện việc vận động sớm của bệnh nhân. Do đó, gây mê toàn thân đã được thực hiện để đảm bảo các điều kiện phẫu thuật tối ưu cho cuộc mổ nội soi.
In our patient, anesthetic management was meticulously tailored to the unique hemodynamic characteristics of Fontan physiology. The primary goals of our management were to maintain adequate preload, avoid increases in pulmonary vascular resistance, minimize intra-abdominal pressure, and preserve normal left ventricular afterload. Indeed, patients with Fontan circulation are highly sensitive to changes in intrathoracic pressure, preload, and afterload, any of which can precipitate hemodynamic decompensation because only the passive venous return drives pulmonary perfusion 3,5. As a first-line approach, we opted for minimally invasive hemodynamic monitoring to guide fluid management. While intraoperative central venous pressure monitoring, reflecting Fontan circuit pressure, can assist in managing fluid therapy and identifying acute hemodynamic changes, we chose not to place a central venous catheter due to the increased risks of thrombosis and infective endocarditis. Likewise, transesophageal echocardiography has been reported to allow real-time intraoperative assessment of venous blood flow through the extracardiac Fontan circuit 11 and can be an appropriate option for hemodynamic monitoring in patients with Fontan circulation: intraoperative transesophageal echocardiography may provide useful information regarding the anatomy, function, and changes in conduit flow. In our case, a cardiologist was available to perform transesophageal echocardiography upon request in the event of hemodynamic instability or arrhythmias.
Ở bệnh nhân của chúng tôi, việc quản lý vô cảm đã được điều chỉnh tỉ mỉ theo các đặc tính huyết động độc đáo của sinh lý Fontan. Mục tiêu chính trong quản lý của chúng tôi là duy trì tiền tải đầy đủ, tránh làm tăng sức cản mạch máu phổi, giảm thiểu áp lực trong ổ bụng và bảo tồn hậu tải thất trái bình thường. Thật vậy, bệnh nhân có tuần hoàn Fontan rất nhạy cảm với những thay đổi về áp lực trong lồng ngực, tiền tải và hậu tải, bất kỳ yếu tố nào trong số đó đều có thể thúc đẩy sự mất bù huyết động vì chỉ có lượng máu tĩnh mạch trở về thụ động thúc đẩy sự tưới máu phổi 3,5. Như một cách tiếp cận đầu tay, chúng tôi đã chọn phương pháp theo dõi huyết động xâm lấn tối thiểu để hướng dẫn quản lý dịch. Mặc dù việc theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương trong phẫu thuật, phản ánh áp lực mạch Fontan, có thể hỗ trợ quản lý liệu pháp dịch và xác định các thay đổi huyết động cấp tính, chúng tôi đã chọn không đặt catheter tĩnh mạch trung ương do làm tăng nguy cơ huyết khối và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Tương tự, siêu âm tim qua thực quản đã được báo cáo là cho phép đánh giá thời gian thực trong phẫu thuật về dòng máu tĩnh mạch đi qua mạch Fontan ngoài tim 11 và có thể là một lựa chọn thích hợp để theo dõi huyết động ở bệnh nhân có tuần hoàn Fontan: siêu âm tim qua thực quản trong phẫu thuật có thể cung cấp thông tin hữu ích liên quan đến giải phẫu, chức năng và các thay đổi trong dòng chảy của ống nối. Trong ca bệnh của chúng tôi, một bác sĩ tim mạch luôn sẵn sàng thực hiện siêu âm tim qua thực quản khi có yêu cầu trong trường hợp xảy ra bất ổn huyết động hoặc loạn nhịp tim.
Anesthetic induction should prioritize hemodynamic stability. Agents such as etomidate or ketamine are often recommended owing to their minimal cardiovascular depressant effects. Although propofol is widely used, it should be administered cautiously and incrementally, as it can cause vasodilation and reduce preload 3,5. In our case, propofol was titrated slowly under continuous hemodynamic monitoring.
Khởi mê nên ưu tiên sự ổn định huyết động. Các thuốc như etomidate hoặc ketamine thường được khuyến cáo nhờ tác dụng ức chế tim mạch tối thiểu của chúng. Mặc dù propofol được sử dụng rộng rãi, nó nên được sử dụng một cách thận trọng và tăng dần từng lượng nhỏ, vì nó có thể gây giãn mạch và làm giảm tiền tải 3,5. Trong ca bệnh của chúng tôi, propofol đã được chuẩn độ chậm dưới sự theo dõi huyết động liên tục.
Anesthesia maintenance can be safely achieved using low concentrations of volatile anesthetics in combination with intravenous agents such as opioids or dexmedetomidine 3,5. Notably, volatile agents should be maintained at low minimum alveolar concentrations to avoid negative inotropy and systemic vasodilation. In our patient, general anesthesia was maintained with sevoflurane, in combination with sufentanil, titrated to achieve a minimum alveolar concentration between 1.0 and 1.5.
Duy trì mê có thể được thực hiện an toàn bằng cách sử dụng thuốc mê bốc hơi nồng độ thấp kết hợp với các thuốc đường tĩnh mạch như opioid hoặc dexmedetomidine 3,5. Đáng chú ý, các thuốc bốc hơi nên được duy trì ở nồng độ phế nang tối thiểu thấp để tránh tác dụng co bóp cơ tim âm tính và giãn mạch hệ thống. Ở bệnh nhân của chúng tôi, gây mê toàn thân được duy trì bằng sevoflurane, kết hợp với sufentanil, được chuẩn độ để đạt được nồng độ phế nang tối thiểu trong khoảng từ 1.0 đến 1.5.
Ventilatory strategies should aim to minimize mean intrathoracic pressure, which can impede pulmonary blood flow in the absence of a subpulmonary ventricle. This includes the use of low tidal volumes, minimal or no positive end-expiratory pressure, and maintenance of normocapnia. Hypercapnia must be avoided, as elevated PaCO2 increases pulmonary vascular resistance and can further compromise pulmonary circulation. Various authors suggest that inspired oxygen should be titrated to maintain baseline or slightly elevated oxygen saturation, avoiding both hypoxia and hyperoxia 5.
Các chiến lược thông khí nên nhằm mục đích giảm thiểu áp lực trung bình trong lồng ngực, yếu tố có thể làm suy giảm dòng máu phổi khi không có tâm thất dưới phổi. Điều này bao gồm việc sử dụng thể tích lưu thông thấp, áp lực dương cuối kỳ thở ra tối thiểu hoặc bằng không, và duy trì trạng thái CO2 máu bình thường. Phải tránh tình trạng tăng CO2 máu, vì PaCO2 tăng cao làm tăng sức cản mạch máu phổi và có thể làm tổn hại thêm tuần hoàn phổi. Nhiều tác giả gợi ý rằng lượng oxy hít vào nên được chuẩn độ để duy trì độ bão hòa oxy ở mức ban đầu hoặc tăng nhẹ, tránh cả tình trạng thiếu oxy và thừa oxy 5.
Even though the pneumoperitoneum pressure had gradually risen to 12 mmHg, one of the most critical intraoperative phases was the creation of pneumoperitoneum, which decreased cardiac output and mean arterial pressure. Administration of a crystalloid bolus in our preload-dependent patient restored mean arterial pressure to the baseline value. Several authors describe the cumulative effect of increased intra-abdominal and intrathoracic pressure as producing significant hemodynamic compromise. Insufflation should be performed slowly, and intra-abdominal pressure should be maintained as low as possible, ideally below 10 to 12 mmHg, to reduce the risk of impaired venous return and increased intrathoracic pressure, both of which can sharply reduce cardiac output. For these reasons, continuous intraoperative hemodynamic monitoring is essential, and the surgical team must be prepared to convert to open surgery if hemodynamic instability ensues.
Mặc dù áp lực bơm hơi khoang phúc mạc đã tăng dần lên 12 mmHg, một trong những giai đoạn intraoperative quan trọng nhất là việc tạo bơm hơi khoang phúc mạc, điều này đã làm giảm cung lượng tim và áp lực động mạch trung bình. Việc truyền một liều crystalloid nhanh ở bệnh nhân phụ thuộc tiền tải của chúng tôi đã khôi phục áp lực động mạch trung bình về giá trị ban đầu. Nhiều tác giả mô tả tác động tích tụ của việc tăng áp lực trong ổ bụng và áp lực trong lồng ngực là tác nhân gây ra sự tổn hại huyết động đáng kể. Quá trình bơm hơi nên được thực hiện chậm, và áp lực trong ổ bụng nên được duy trì càng thấp càng tốt, lý tưởng là dưới 10 đến 12 mmHg, để giảm nguy cơ suy giảm lượng máu tĩnh mạch trở về và tăng áp lực trong lồng ngực, cả hai điều này đều có thể làm giảm mạnh cung lượng tim. Vì những lý do này, việc theo dõi huyết động liên tục trong phẫu thuật là rất thiết yếu, và ê-kíp phẫu thuật phải chuẩn bị sẵn sàng để chuyển sang mổ mở nếu tình trạng bất ổn huyết động xảy ra sau đó.
The SVV trend using the FloTrac system proved to be a useful tool in our case. It is noteworthy that the accuracy can be reduced in patients with low cardiac output states. Additionally, during laparoscopy, reliability may be compromised due to changes in intrathoracic and intra-abdominal pressures, as well as patient positioning. These factors can lead to false-positive or false-negative results when predicting fluid responsiveness using SVV. Wajima et al observed that SVV increased during pneumoperitoneum and decreased significantly afterward 13. In any case, SVV can be an adequate dynamic indicator of fluid responsiveness during laparoscopic procedures 14,15. We used SVV in conjunction with other clinical data and considered alternative dynamic tests, such as the fluid challenge, when necessary, to guide the fluid regimen.
Xu hướng SVV sử dụng hệ thống FloTrac đã chứng minh là một công cụ hữu ích trong ca bệnh của chúng tôi. Cần lưu ý rằng độ chính xác có thể bị giảm ở những bệnh nhân có tình trạng cung lượng tim thấp. Ngoài ra, trong quá trình phẫu thuật nội soi, độ tin cậy có thể bị ảnh hưởng do những thay đổi về áp lực trong lồng ngực và áp lực trong ổ bụng, cũng như tư thế của bệnh nhân. Những yếu tố này có thể dẫn đến kết quả dương tính giả hoặc âm tính giả khi dự đoán đáp ứng bù dịch bằng SVV. Wajima và các đồng nghiệp đã quan sát thấy rằng SVV tăng lên trong quá trình bơm hơi khoang phúc mạc và giảm đáng kể sau đó 13. Trong mọi trường hợp, SVV có thể là một chỉ số động phù hợp cho đáp ứng bù dịch trong các quy trình phẫu thuật nội soi 14,15. Chúng tôi đã sử dụng SVV kết hợp với các dữ liệu lâm sàng khác và xem xét các nghiệm pháp động thay thế, chẳng hạn như nghiệm pháp truyền dịch khi cần thiết, để hướng dẫn phác đồ dịch truyền.
Vasoactive agents can be required to support systemic perfusion. We had a dilute norepinephrine infusion prepared, as it can increase systemic vascular resistance and enhance myocardial contractility without significantly elevating pulmonary vascular resistance.
Các thuốc vận mạch có thể cần thiết để hỗ trợ tưới máu hệ thống. Chúng tôi đã chuẩn bị sẵn dịch truyền norepinephrine pha loãng, vì nó có thể làm tăng sức cản mạch máu hệ thống và tăng cường co bóp cơ tim mà không làm tăng đáng kể sức cản mạch máu phổi.
For patients who develop hypotension with low cardiac output, inodilators, such as milrinone, may be cautiously considered owing to their lusitropic and inotropic benefits. However, their vasodilatory effects necessitate careful titration and close hemodynamic monitoring.
Đối với những bệnh nhân tiến triển hạ huyết áp kèm cung lượng tim thấp, các thuốc giãn mạch tăng co bóp cơ tim (inodilators), chẳng hạn như milrinone, có thể được cân nhắc một cách thận trọng nhờ vào các lợi ích về mặt giãn cơ (lusitropic) và co bóp cơ tim (inotropic) của chúng. Tuy nhiên, tác dụng giãn mạch của chúng đòi hỏi phải chuẩn độ cẩn thận và theo dõi huyết động chặt chẽ.
In cases of laparotomic surgery, regional anesthesia, such as combined spinal-epidural, has been reported as a suitable anesthetic option for patients with univentricular circulation 16. The advantages of regional anesthesia in this population are primarily related to the preservation of spontaneous ventilation, which facilitates pulmonary blood flow through the generation of negative intrathoracic pressure during inspiration. It is important to note that although neuraxial anesthesia has the intrinsic benefit of preserving preload in patients with single-ventricle physiology, it must be administered with caution because of the risk of sympathetic blockade, which can significantly decrease systemic vascular resistance and venous return 17.
Trong các trường hợp phẫu thuật mở bụng, gây tê vùng, chẳng hạn như phối hợp tủy sống – ngoài màng cứng, đã được báo cáo là một lựa chọn vô cảm phù hợp cho bệnh nhân có tuần hoàn độc thất 16. Ưu điểm của gây tê vùng ở quần thể này chủ yếu liên quan đến việc bảo tồn thông khí tự phát, điều này tạo điều kiện thuận lợi cho dòng máu phổi thông qua việc tạo ra áp lực âm trong lồng ngực trong kỳ hít vào. Điều quan trọng cần lưu ý là mặc dù gây tê trục thần kinh có lợi ích nội tại là bảo tồn tiền tải ở bệnh nhân có sinh lý độc thất, nó phải được thực hiện thận trọng vì nguy cơ phong bế giao cảm, điều này có thể làm giảm đáng kể sức cản mạch máu hệ thống và lượng máu tĩnh mạch trở về 17.
Nonetheless, adjunctive regional techniques, such as abdominal wall blocks, can provide effective, opioid-sparing postoperative analgesia for abdominal procedures. In our patient, no regional block was performed, because of the minimally invasive nature of the laparoscopic approach.
Mặc dù vậy, các kỹ thuật gây tê vùng bổ trợ, chẳng hạn như gây tê block thành bụng, có thể mang lại hiệu quả giảm đau hậu phẫu không dùng opioid cho các phẫu thuật vùng bụng. Ở bệnh nhân của chúng tôi, không có kỹ thuật gây tê vùng nào được thực hiện, do tính chất xâm lấn tối thiểu của phương pháp tiếp cận nội soi.
In the immediate postoperative period, several authors recommend paying attention to fluid balance, oxygenation, ventilation, and analgesia. Postoperatively, as during the intraoperative period, hypovolemia, hypoxia, hypercapnia, and sympathetic activation due to poorly controlled pain can all worsen hemodynamic status and should be proactively managed 3,4.
Trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật, nhiều tác giả khuyến cáo nên chú ý đến cân bằng dịch, oxy hóa, thông khí và giảm đau. Ở giai đoạn hậu phẫu, tương tự như trong phẫu thuật, tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, thiếu oxy, tăng CO2 máu và kích hoạt giao cảm do đau kiểm soát kém đều có thể làm trầm trọng thêm tình trạng huyết động và cần phải được quản lý một cách chủ động 3,4.
Conclusions
Kết luận
In summary, anesthetic management of patients with Fontan physiology undergoing laparoscopy requires strategies to preserve preload, avoid elevated pulmonary vascular resistance, and minimize intrathoracic and intra-abdominal pressures. This case highlights the importance of minimally invasive hemodynamic monitoring to guide anesthetic management in patients with Fontan repair undergoing laparoscopy.
Tóm lại, quản lý vô cảm cho bệnh nhân có sinh lý Fontan trải qua phẫu thuật nội soi đòi hỏi các chiến lược nhằm bảo tồn tiền tải, tránh làm tăng sức cản mạch máu phổi, và giảm thiểu áp lực trong lồng ngực cũng như áp lực trong ổ bụng. Ca lâm sàng này nêu bật tầm quan trọng của việc theo dõi huyết động xâm lấn tối thiểu để hướng dẫn quản lý vô cảm ở bệnh nhân có phẫu thuật sửa chữa Fontan trải qua phẫu thuật nội soi.
Reference
- Khairy P, Poirier N, Mercier LA, Univentricular heart: Circulation, 2007; 115(6); 800-812
- Lee M, Alahmadi MH, Shahjehan RD, Fontan completion: StatPearls [Internet], 2025, Treasure Island (FL), StatPearls Publishing
- Yuki K, Casta A, Uezono S, Anesthetic management of noncardiac surgery for patients with single ventricle physiology: J Anesth, 2011; 25(2); 247-56
- McCandless RT, Bryner B, Perioperative management of the adult Fontan patient: Curr Opin Anaesthesiol, 2017; 30(3); 402-8
- Neethling E, Heggie JE, Considerations in critical-care and anesthetic management of adult patients living with Fontan circulation: Can J Cardiol, 2022; 38(7); 1100-10
- Takemoto S, Asada M, Maki J, Anesthetic management of an adult patient post a Fontan procedure in laparoscopic surgery: A case report: Cureus, 2024; 16(5); e59594
- Dell’Anna AM, Grieco DL, Russo A, Case scenario: Perioperative management of a young woman with Fontan repair for major gynecologic surgery: Anesthesiology, 2016; 124(2); 464-70
- Zach KJ, Ramakrishna H, Chandrasekaran K, Weis RA, Laparoscopic colectomy in an adult with single ventricle physiology: Anesthetic implications and management: Ann Card Anaesth, 2015; 18(2); 252-56
- Saito K, Toyama H, Saito M, Yamauchi M, Successive perioperative management of laparoscopic liver resection in the reverse Trendelenburg position for a patient with Fontan physiology: A case report: JA Clin Rep, 2021; 7(1); 56
- Kikuchi K, Iura A, Hara N, Anesthetic management during laparoscopic liver resection in a patient with Fontan physiology and high central venous pressure: J Cardiothorac Vasc Anesth, 2024; 38(8); 1742-45
- Tankul R, Rodrigues B, Duggan LV, Laparoscopic cholecystectomy in a patient with Fontan circulation: Can J Anaesth, 2024; 71(10); 1417-22
- Pundi KN, Pundi KN, Kamath PS, Liver disease after Fontan operation: Screening, management, and transplant considerations: Circulation, 2017; 136(15); 1323-34
- Wajima Z, Shiga T, Imanaga K, Pneumoperitoneum affects stroke volume variation in humans: J Anesth, 2015; 29(4); 508-14
- Zhang Z, Lu B, Sheng X, Jin N, Accuracy of stroke volume variation in predicting fluid responsiveness: A systematic review and meta-analysis: J Anesth, 2011; 25(6); 904-16
- Messina A, Caporale M, Calabrò L, Reliability of pulse pressure and stroke volume variation in assessing fluid responsiveness in the operating room: A metanalysis and a metaregression: Crit Care, 2023; 27(1); 431
- Catarci S, Sbaraglia F, Zanfini BA, Combined spinal-epidural anesthesia for urgent cesarean section in a parturient with a single ventricle: A case report: Korean J Anesthesiol, 2016; 69(6); 632-34
- Ingram DA, Girling LG, Freed DH, Neuraxial blockade in patients with single-ventricle physiology: A word of caution: Anesth Analg, 2004; 99(1); 261-63
Có thể bạn quan tâm
-
Nhiễm trùng vắc-xin Bacillus Calmette-Guérin lan tỏa tiến triển nhanh (Viêm hạch BCG) ở trẻ sơ sinh 3 tháng tuổi không có suy giảm miễn dịch: Báo cáo ca bệnh
Rapidly Progressive Disseminated Bacillus Calmette-Guérin Infection (BCGitis) in a 3-Month-Old Infant Without Immunodeficiency: A Case Report
-
Ảnh hưởng của các phương pháp phẫu thuật sa tạng chậu (POP) khác nhau, có và không có các thủ thuật giữ tiểu đồng thời, đối với phụ nữ mắc són tiểu khi gắng sức (SUI) và sa tạng chậu (POP)
Effects of different POP surgical approaches, with and without concomitant continence procedures, for women with SUI and POP
-
Năm lý do nên bổ sung đậu Hà Lan vào chế độ ăn uống của bạn
Five reasons to add peas into your diet