GIỚI THIỆU
Mê sảng và các trạng thái lú lẫn là một trong những rối loạn tâm thần thường gặp nhất ở bệnh nhân mắc bệnh lý nội khoa, đặc biệt là người cao tuổi. Những tình trạng này liên quan đến nhiều bệnh lý nền phức tạp và có thể gây khó khăn trong việc chẩn đoán. Việc thực hiện các nghiên cứu hệ thống và thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân suy giảm nhận thức là một thách thức lớn. Do đó, các khuyến cáo về đánh giá và điều trị mê sảng chủ yếu dựa trên quan sát lâm sàng và ý kiến chuyên gia 1,2.
Kiến thức về dịch tễ học lâm sàng của mê sảng và các trạng thái lú lẫn trong nhiều môi trường khác nhau đã tăng lên đáng kể nhờ việc áp dụng các phương pháp chẩn đoán chuẩn hóa. Những nghiên cứu quan sát tiến cứu này tạo tiền đề cho việc thấu hiểu và quản lý hiệu quả rối loạn này.
Bài viết này sẽ xem xét về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán mê sảng cùng các trạng thái lú lẫn. Việc phòng ngừa và điều trị các rối loạn này được thảo luận ở một mục riêng. (Xem “Mê sảng và các trạng thái lú lẫn cấp tính: Phòng ngừa, điều trị và tiên lượng”.)
ĐỊNH NGHĨA VÀ THUẬT NGỮ
Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần, ấn bản lần thứ năm (DSM-5) của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ liệt kê năm đặc điểm chính đặc trưng cho sảng 3:
- Rối loạn khả năng chú ý (giảm khả năng định hướng, tập trung, duy trì và chuyển đổi sự chú ý) và nhận thức.
- Rối loạn khởi phát trong thời gian ngắn (thường từ vài giờ đến vài ngày), thể hiện sự thay đổi so với trạng thái nền và có xu hướng dao động trong ngày.
- Rối loạn nhận thức kèm theo (suy giảm trí nhớ, mất định hướng, rối loạn ngôn ngữ, khả năng thị giác-không gian hoặc tri giác).
- Các rối loạn trên không được giải thích rõ hơn bởi một rối loạn thần kinh nhận thức sẵn có, đang tiến triển hoặc đã xác định, và không xảy ra trong bối cảnh mức độ kích thích giảm nghiêm trọng như hôn mê.
- Có bằng chứng từ bệnh sử, thăm khám thực thể hoặc kết quả xét nghiệm cho thấy rối loạn do bệnh lý y khoa, nhiễm độc hoặc cai chất, hoặc tác dụng phụ của thuốc gây ra.
Các đặc điểm bổ sung thường xuất hiện kèm theo sảng và lú lẫn bao gồm:
- Rối loạn hành vi tâm thần vận động như giảm hoạt động, tăng hoạt động kèm tăng hoạt tính giao cảm, và suy giảm thời gian cũng như cấu trúc giấc ngủ.
- Rối loạn cảm xúc đa dạng, bao gồm sợ hãi, trầm cảm, hưng phấn hoặc bối rối.
Hiện chưa có sự đồng thuận chung về ranh giới giữa sảng và các trạng thái lú lẫn. Các thuật ngữ “trạng thái lú lẫn cấp tính” (acute confusional state) và “bệnh não” (encephalopathy) thường được dùng đồng nghĩa với sảng. Thuật ngữ chung hơn là “lú lẫn” được dùng để chỉ vấn đề trong tư duy mạch lạc. Bệnh nhân lú lẫn không thể tư duy với tốc độ, sự minh mẫn hoặc tính mạch lạc bình thường 4. Tình trạng lú lẫn thường liên quan đến cảm giác suy giảm (depressed sensorium) và giảm khoảng chú ý, đây là thành phần thiết yếu của sảng.
Thuật ngữ “trạng thái lú lẫn cấp tính” chỉ tình trạng thay đổi ý thức cấp tính, đặc trưng bởi sự rối loạn chú ý cùng với tốc độ, sự minh mẫn và tính mạch lạc của tư duy bị suy giảm 4. Mặc dù định nghĩa này bao hàm cả sảng, một số chuyên gia sử dụng “trạng thái lú lẫn” để truyền tải thêm ý nghĩa về sự giảm tỉnh táo và thay đổi hoạt động tâm thần vận động 4. Trong mô hình này, sảng là một dạng đặc biệt của trạng thái lú lẫn, đặc trưng bởi sự tăng cảnh giác, kèm theo tình trạng tăng hoạt động tâm thần vận động và tự chủ; bệnh nhân sảng thường biểu hiện kích động, hưng phấn, run rẩy, ảo giác, hoang tưởng và ảo tưởng.
Trong nội dung thảo luận này, thuật ngữ “sảng” được sử dụng theo định nghĩa của DSM-5. Các thành phần bổ sung như kích động, run và ảo giác được ghi nhận nhưng không phải là các đặc điểm chẩn đoán bắt buộc đối với sảng theo tiêu chuẩn DSM-5. Lú lẫn và các trạng thái thay đổi ý thức khác đều nằm trong định nghĩa sảng của DSM-5.
DỊCH TỄ HỌC
Mê sảng và lú lẫn chủ yếu được nghiên cứu trong môi trường bệnh viện. Gần 30% bệnh nhân lớn tuổi điều trị nội khoa gặp tình trạng mê sảng tại một thời điểm nào đó trong quá trình nằm viện 5,6. Ở bệnh nhân lớn tuổi trải qua phẫu thuật, nguy cơ mê sảng dao động từ 10% đến hơn 50%; tỷ lệ cao hơn thường liên quan đến những bệnh nhân thể trạng suy kiệt (ví dụ: bệnh nhân ngã dẫn đến gãy cổ xương đùi) hoặc thực hiện các phẫu thuật phức tạp như phẫu thuật tim 7.
Nhìn chung, mê sảng có thể xuất hiện ở bất kỳ nơi nào có bệnh nhân nặng. Khi áp dụng các công cụ sàng lọc và chẩn đoán chuẩn hóa (xem mục ‘Đánh giá’ bên dưới) một cách tiến cứu trên các bệnh nhân nhập viện liên tiếp, tỷ lệ mê sảng ghi nhận được rất cao tại các khoa hồi sức tích cực (ICU; 70%) 8, khoa cấp cứu (10%) 9, cơ sở chăm sóc giảm nhẹ (42%) 10 và các trung tâm chăm sóc sau cấp tính (16%) 11. Trong bối cảnh việc chăm sóc các bệnh nhân nặng hiện nay bị phân mảnh qua nhiều chuyên khoa và cơ sở khác nhau, thách thức đặt ra cho các bác sĩ lâm sàng là phải nhận biết và quản lý mê sảng một cách hiệu quả trong nhiều môi trường đa dạng.
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Cơ chế bệnh sinh của mê sảng và lú lẫn vẫn chưa được hiểu rõ. Hầu hết các lý thuyết đưa ra đều mang tính đơn giản hóa quá mức. Với rất nhiều nguyên nhân khác nhau (bảng 1), cơ chế đơn lẻ khó có thể giải thích được cho mọi trường hợp.
Cơ sở sinh học của mê sảng và lú lẫn chưa được làm sáng tỏ một phần là do khó thực hiện các xét nghiệm điện sinh lý, chẩn đoán hình ảnh não bộ hoặc định lượng chất dẫn truyền thần kinh quy ước trên những bệnh nhân đang trong tình trạng nguy kịch. Các biểu hiện của mê sảng hiếm khi được tách biệt một cách rõ ràng khỏi ảnh hưởng của bệnh lý nền và việc điều trị bằng thuốc. Các mô hình mê sảng trên động vật đã được đề xuất nhưng mới ở giai đoạn sơ khai và chưa được chứng thực.
Mặc dù có những hạn chế này, một số dữ liệu quan trọng về sinh lý bệnh của mê sảng đã được ghi nhận. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến sự khởi phát mê sảng cũng đã được xác định.
Sinh học thần kinh của sự chú ý
Do rối loạn chú ý là một đặc điểm phổ biến của các trạng thái lú lẫn, việc hiểu rõ sinh học thần kinh của sự chú ý sẽ hỗ trợ ích cho quá trình tiếp cận lâm sàng.
Tình trạng thức tỉnh và sự chú ý có thể bị gián đoạn do các tổn thương não liên quan đến hệ thống hoạt hóa lưới hướng lên (ARAS), kéo dài từ trần cầu não giữa theo hướng đầu đến vùng hồi đai trước.
Sự chú ý đối với cả không gian bên ngoài ở phía bên phải và bên trái được điều hòa bởi thùy đỉnh và thùy trán bên “không ưu thế”. Do đó, khi có tình trạng giảm chú ý, chức năng tích hợp của các vùng này thường bị rối loạn.
Khả năng tự nhận thức và khả năng phán đoán phụ thuộc vào chức năng tích hợp vỏ não bậc cao còn nguyên vẹn. Vì khả năng nhận thức đối với các kích thích giác quan thường suy giảm trong mê sảng và các trạng thái lú lẫn, chức năng vỏ não bậc cao nhiều khả năng đã bị tổn thương, đặc biệt là vai trò của thùy trán trong việc kiểm soát các thông tin cảm giác đi vào.
Cơ chế vỏ não và dưới vỏ
Những nghiên cứu nền tảng vào những năm 1940 sử dụng điện não đồ (EEG) trên bệnh nhân mắc bệnh cấp tính đã xác định rằng mê sảng là một sự rối loạn chức năng vỏ não toàn thể. Tình trạng này được đặc trưng bởi sự chậm lại của nhịp alpha ưu thế ở vùng sau não và sự xuất hiện của các sóng chậm bất thường 12. Các phát hiện này tương quan với mức độ tỉnh táo và các hành vi quan sát được bất kể nguyên nhân gây bệnh là gì, gợi ý về một con đường thần kinh chung cuối cùng. Ngoại lệ lớn nhất dường như là mê sảng đi kèm với hội chứng cai rượu và thuốc an thần, trong đó chiếm ưu thế là hoạt động sóng nhanh, biên độ thấp. Những phát hiện này có tính nhất quán cao đến mức EEG có thể được sử dụng để giải quyết các trường hợp không chắc chắn khi chẩn đoán mê sảng.
Kết quả từ các nghiên cứu về tiềm năng gợi lên thính giác thân não, tiềm năng gợi lên cảm giác bản thể và chẩn đoán hình ảnh thần kinh đã củng cố vai trò quan trọng của cả cấu trúc dưới vỏ (ví dụ: đồi thị, hạch nền và hệ thống lưới cầu não) cũng như các cấu trúc vỏ não trong cơ chế bệnh sinh của mê sảng 13. Các phát hiện này tương đồng với các báo cáo lâm sàng cho thấy bệnh nhân bị đột quỵ dưới vỏ và các bất thường ở hạch nền (bao gồm bệnh Parkinson) có tính nhạy cảm cao hơn với mê sảng.
Cơ chế chất dẫn truyền thần kinh và dịch thể
Acetylcholine đóng vai trò then chốt trong cơ chế bệnh sinh của mê sảng 14,15. Các thuốc kháng cholinergic gây ra mê sảng khi dùng cho người tình nguyện khỏe mạnh và thậm chí còn dễ gây lú lẫn cấp tính hơn ở những người cao tuổi có thể trạng suy yếu. Tác dụng này có thể được đảo ngược bằng các thuốc ức chế cholinesterase như physostigmine. (Xem “Ngộ độc kháng cholinergic”.)
Vai trò của acetylcholine càng được củng cố từ các quan sát cho thấy các tình trạng bệnh lý thúc đẩy mê sảng, chẳng hạn như thiếu oxy, hạ đường huyết và thiếu hụt thiamine, đều làm giảm quá trình tổng hợp acetylcholine trong hệ thần kinh trung ương (CNS). Ngoài ra, hoạt tính kháng cholinergic trong huyết thanh, được đo bằng các xét nghiệm gắn kết sử dụng các chế phẩm tinh chế của thụ thể muscarinic não, có tương quan với mức độ nghiêm trọng của mê sảng ở bệnh nhân sau phẫu thuật và bệnh nhân nội khoa 14,16. Cuối cùng, bệnh Alzheimer, đặc trưng bởi sự mất mát các neuron cholinergic, làm tăng nguy cơ mê sảng khi sử dụng các thuốc kháng cholinergic.
Cơ chế kháng cholinergic là yếu tố quan trọng mà bác sĩ lâm sàng cần lưu ý, vì nhiều loại thuốc mà người cao tuổi sử dụng (bao gồm cả một số thuốc vốn không được xem là có “tác dụng kháng cholinergic”) vẫn có thể dẫn đến hoạt tính kháng cholinergic trong huyết thanh có thể phát hiện được bằng phương pháp gắn kết thụ thể phóng xạ cạnh tranh 17,18. Đặc biệt, các thuốc hướng thần có khả năng gây ra hoạt tính kháng cholinergic trong huyết thanh ngay cả ở liều lượng thường dùng cho bệnh nhân cao tuổi. Một số bệnh nhân lớn tuổi bị mê sảng cũng có nồng độ hoạt tính kháng cholinergic trong huyết thanh tăng cao ngay cả khi không sử dụng thuốc kháng cholinergic, đặt ra giả thuyết rằng các chất kháng cholinergic nội sinh có thể đóng một vai trò trong mê sảng 14.
Các thuốc là chất chủ vận hoặc đối vận của nhiều chất dẫn truyền thần kinh khác cũng có thể gây ra các tác dụng giống như mê sảng, mặc dù vai trò chính xác của các hệ thống dẫn truyền thần kinh này rất khó xác định. Các nghiên cứu trên dịch não tủy (CSF) của bệnh nhân mê sảng cho thấy sự thay đổi của các neuropeptide (ví dụ: somatostatin), endorphin, serotonin, norepinephrine và acid gamma-aminobutyric (GABA), cùng nhiều chất khác 13. Tuy nhiên, rất khó để loại trừ các yếu tố gây nhiễu từ bệnh lý nền hoặc chứng sa sút trí tuệ.
Các cytokine tiền viêm như interleukin và yếu tố hoại tử khối u alpha (
Các yếu tố nguy cơ
Mê sảng là một rối loạn đa yếu tố. Các yếu tố làm tăng nguy cơ mê sảng và trạng thái lú lẫn có thể được phân loại thành nhóm làm tăng mức độ tổn thương nền và nhóm thúc đẩy sự khởi phát của rối loạn 21.
Các yếu tố nguy cơ được xác định phổ biến nhất là những bệnh lý não nền như sa sút trí tuệ, đột quỵ hoặc bệnh Parkinson; các bệnh lý này xuất hiện ở gần một nửa số bệnh nhân lớn tuổi bị mê sảng. Trong một phân tích tổng hợp các nghiên cứu tiến cứu đã công bố về mê sảng, tỷ lệ mê sảng chồng lấp trên nền sa sút trí tuệ dao động từ 22% đến 89% 22. Thông thường, tình trạng sa sút trí tuệ không được nhận biết trước khi mê sảng khởi phát. Tương tự, trong một nghiên cứu theo dõi 78 bệnh nhân lớn tuổi bị gãy cổ xương đùi trong 5 năm, tỷ lệ phát triển sa sút trí tuệ là 69% ở nhóm 29 bệnh nhân có mê sảng sau phẫu thuật, so với chỉ 20% ở nhóm 49 bệnh nhân không có mê sảng sau phẫu thuật 23.
Các yếu tố khác làm tăng tính nhạy cảm với mê sảng bao gồm tuổi cao và suy giảm các giác quan.
Các yếu tố thúc đẩy
Các yếu tố có thể thúc đẩy mê sảng rất nhiều và đa dạng (bảng 1). Một số ví dụ thường gặp bao gồm đa trị liệu (đặc biệt là các thuốc hướng thần), nhiễm trùng, mất nước, bất động (bao gồm cả việc sử dụng các biện pháp cố định bệnh nhân), suy dinh dưỡng và đặt ống thông bàng quang. Các thuốc có thể thúc đẩy mê sảng và lú lẫn được liệt kê trong bảng (bảng 2).
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Như đã đề cập trước đó, mê sảng và các trạng thái lú lẫn được đặc trưng bởi một số biểu hiện chính (xem mục ‘Định nghĩa và thuật ngữ’ ở trên) 3. Rối loạn ý thức và biến đổi nhận thức là các thành phần cốt lõi. Tình trạng này thường khởi phát trong một khoảng thời gian ngắn và có xu hướng dao động trong ngày. Rối loạn này thường do một bệnh lý nội khoa, ngộ độc chất hoặc tác dụng phụ của thuốc gây ra. Các tiêu chuẩn này tạo thành một khung lý thuyết hữu ích để hiểu về biểu hiện lâm sàng của rối loạn.
Rối loạn ý thức
Một trong những biểu hiện sớm nhất của mê sảng là sự thay đổi mức độ tỉnh táo và khả năng tập trung, duy trì hoặc chuyển hướng sự chú ý. Sự mất minh mẫn này thường rất kín đáo và có thể xuất hiện trước các dấu hiệu mê sảng rõ rệt khác một ngày hoặc hơn. Do đó, cần lưu ý nghiêm túc các phản ánh từ người nhà hoặc người chăm sóc khi họ cho rằng bệnh nhân “có biểu hiện không bình thường”, ngay cả khi bác sĩ lâm sàng chưa thấy rõ các dấu hiệu mê sảng trong quá trình thăm khám.
Khả năng mất tập trung, một trong những dấu hiệu đặc trưng của mê sảng, thường thể hiện rõ trong cuộc đối thoại. Bác sĩ cần nhạy bén với mạch suy nghĩ của bệnh nhân và không nên quy chụp tình trạng nói lạc đề hoặc mất tổ chức là do tuổi già, sa sút trí tuệ hay mệt mỏi.
Trong các trường hợp mê sảng nặng, bệnh nhân có thể biểu hiện rõ sự lơ mơ, li bì hoặc thậm chí hôn mê. Ở thái cực ngược lại, trạng thái tăng cảnh giác có thể xảy ra trong các trường hợp cai rượu hoặc thuốc an thần, nhưng biểu hiện này ít phổ biến hơn ở người cao tuổi. (Xem “Quản lý hội chứng cai rượu mức độ trung bình và nặng”.)
Thay đổi nhận thức
Người bị mê sảng thường gặp các vấn đề về nhận thức và tri giác, bao gồm mất trí nhớ, mất định hướng, và khó khăn về ngôn ngữ, lời nói. Các bài kiểm tra tình trạng tâm thần chính thức có thể được sử dụng để đánh giá mức độ suy giảm, nhưng quan trọng hơn điểm số bài kiểm tra chính là khả năng tương tác và sự chú ý của bệnh nhân khi cố gắng trả lời các câu hỏi. Cần xác định mức độ chức năng của bệnh nhân trước khi khởi phát mê sảng thông qua người nhà, người chăm sóc hoặc những nguồn tin đáng tin cậy khác, vì sa sút trí tuệ có thể làm suy giảm khả năng nhận thức và thường là bệnh nền thúc đẩy mê sảng.
Các rối loạn tri giác thường đi kèm với mê sảng. Bệnh nhân có thể nhận diện nhầm bác sĩ hoặc tin rằng các đồ vật hay bóng đổ trong phòng là một người nào đó. Các ảo tưởng mơ hồ về việc bị gây hại thường đi kèm với những nhận thức sai lệch này. Ảo giác có thể là thị giác, thính giác hoặc cảm giác bản thể, thường kèm theo sự thiếu nhận thức: bệnh nhân tin rằng đó là sự thật. Ảo giác có thể đơn giản (ví dụ: các bóng đổ hoặc hình thù) hoặc phức tạp (như hình người và khuôn mặt). Âm thanh cũng có thể là những tiếng động đơn giản hoặc nghe thấy tiếng người nói rõ ràng.
Nhiều khó khăn về ngôn ngữ có thể xảy ra. Bệnh nhân có thể mất khả năng viết hoặc nói một ngôn ngữ thứ hai. Một kinh nghiệm lâm sàng cho thấy một bệnh nhân di cư đến Bắc Mỹ từ khi còn ở tuổi vị thành niên chỉ nói tiếng Ý trong cơn mê sảng, và đã hồi phục khả năng sử dụng tiếng Anh sau khi viêm phổi được điều trị khỏi.
Diễn tiến theo thời gian
Mê sảng khởi phát trong khoảng từ vài giờ đến vài ngày và thường kéo dài từ vài ngày đến vài tháng. Tính chất cấp tính của biểu hiện là đặc điểm hữu ích nhất để phân biệt mê sảng với sa sút trí tuệ. Ngoài ra, các triệu chứng của mê sảng không ổn định, thường trở nên nghiêm trọng nhất vào buổi chiều tối và ban đêm. Không hiếm trường hợp bệnh nhân mê sảng vẫn có vẻ khá tỉnh táo trong các buổi thăm khám buổi sáng. Các bác sĩ lâm sàng rất dễ bỏ sót chẩn đoán nếu chỉ dựa vào một lần đánh giá duy nhất; do đó, cần chủ động tìm kiếm các bằng chứng về thay đổi hành vi từ tất cả nhân viên y tế, đặc biệt là những người làm việc vào ca chiều và ca đêm.
Thường có một giai đoạn tiền triệu, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi, sau đó chuyển dần sang trạng thái mê sảng yên lặng/giảm hoạt động hoặc bùng phát thành trạng thái lú lẫn kích động. Các biểu hiện tiền triệu bao gồm than phiền về mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ (buồn ngủ quá mức vào ban ngày hoặc mất ngủ), trầm cảm, lo âu, bồn chồn, dễ cáu gắt và nhạy cảm quá mức với ánh sáng hoặc âm thanh. Khi bệnh tiến triển, các rối loạn tri giác và suy giảm nhận thức sẽ xuất hiện. Các triệu chứng này có thể dao động. Tuy nhiên, mê sảng giảm hoạt động có thể bắt đầu mà không có giai đoạn tiền triệu, và hành vi kích động có thể là biểu hiện đầu tiên của mê sảng mà không qua giai đoạn tiền triệu hay giai đoạn giảm hoạt động.
Bệnh nhân lớn tuổi
Theo định nghĩa, bệnh nhân mê sảng là người đang mắc bệnh. Tuy nhiên, bệnh nhân lớn tuổi bị mê sảng thường không có vẻ ngoài “đang mắc bệnh” nếu chỉ nhìn vào các thay đổi hành vi. Vì vậy, mê sảng có thể là dấu hiệu duy nhất gợi ý tình trạng bệnh lý cấp tính ở những bệnh nhân lớn tuổi mắc sa sút trí tuệ. Người chăm sóc cần được giáo dục rằng những thay đổi đột ngột trong chức năng tâm thần không phải là diễn tiến thông thường của hầu hết các bệnh sa sút trí tuệ tiến triển và cần phải được thăm khám y tế kịp thời.
Các đặc điểm khác
Mê sảng có thể biểu hiện qua nhiều hình thái lâm sàng khác nhau, dù không phải là các đặc điểm chẩn đoán cốt lõi, bao gồm kích động tâm thần vận động, đảo ngược chu kỳ thức-ngủ, cáu gắt, lo âu, cảm xúc không ổn định và nhạy cảm quá mức với ánh sáng và âm thanh. Những đặc điểm này không xuất hiện ở tất cả bệnh nhân mê sảng và cũng có thể thấy ở bệnh nhân sa sút trí tuệ; sự hiện diện của chúng không khẳng định hay loại trừ chẩn đoán. Biểu hiện phổ biến nhất ở bệnh nhân lớn tuổi là trạng thái tương đối tĩnh lặng, thu mình, thường bị nhầm lẫn với trầm cảm.
Mối liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng và kết cục điều trị chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng. Tuy nhiên, một báo cáo về kết cục của mê sảng sau phẫu thuật gãy cổ xương đùi cho thấy những bệnh nhân có tình trạng mê sảng nặng hơn, bao gồm cả kích động tâm thần vận động, có tỷ lệ tử vong và tỷ lệ phải chuyển vào viện dưỡng lão cao hơn 24. Tình trạng mê sảng không hồi phục trước khi xuất viện cũng là một yếu tố nguy cơ dẫn đến việc phải đưa bệnh nhân vào viện dưỡng lão 25.
ĐÁNH GIÁ
Có hai khía cạnh quan trọng trong việc đánh giá chẩn đoán mê sảng: nhận diện sự hiện diện của rối loạn và xác định tình trạng bệnh lý nội khoa nền gây ra mê sảng.
Nhận diện rối loạn
Như đã đề cập, các bác sĩ lâm sàng thường không nhận diện được tình trạng mê sảng; một số báo cáo cho thấy tỷ lệ bỏ sót lên tới hơn 70% các trường hợp. Các vấn đề về hành vi hoặc suy giảm nhận thức có thể biểu hiện rõ ràng nhưng lại bị quy chụp sai lệch do tuổi tác, do sa sút trí tuệ hoặc do các rối loạn tâm thần khác. Trong một nghiên cứu, hơn 40% bệnh nhân được chuyển đến bác sĩ tâm thần hội chẩn để đánh giá hoặc điều trị trầm cảm cuối cùng lại được chẩn đoán là mê sảng 24.
Xác nhận lâm sàng
Các tiêu chuẩn theo Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần, ấn bản lần thứ năm (DSM-5) (xem mục ‘Định nghĩa và thuật ngữ’ ở trên) tạo thành một khung lý thuyết thực tiễn để đánh giá mê sảng 26:
- Sự thay đổi mức độ ý thức thường là dấu hiệu quan sát thấy đầu tiên. Bác sĩ lâm sàng không được “bình thường hóa” tình trạng lờ đờ hoặc buồn ngủ bằng cách mặc định rằng bệnh tật, thiếu ngủ, mệt mỏi hoặc lo âu là nguyên nhân gây ra các thay đổi này.
- Trong những trường hợp bệnh nhân có vẻ tỉnh táo, khả năng tập trung, duy trì hoặc chuyển hướng sự chú ý có thể được đánh giá trong khi khai thác bệnh sử; việc đánh giá tổng thể khả năng “giao tiếp” của bệnh nhân trong trò chuyện hoặc thực hiện kiểm tra tình trạng tâm thần là một chỉ báo nhạy bén đối với mê sảng.
- Đối thoại với bệnh nhân có thể bộc lộ các khó khăn về trí nhớ, mất định hướng hoặc lời nói lạc đề, mất tổ chức hay không mạch lạc. Bác sĩ lâm sàng cần lưu ý các trường hợp bệnh nhân trò chuyện có vẻ phù hợp hời hợt theo các chuẩn mực xã hội nhưng nội dung thực tế lại nghèo nàn.
- Khi còn nghi ngờ, cần thực hiện các bài kiểm tra tình trạng tâm thần chính thức, ví dụ như Mini-Mental State Examination (MMSE) hoặc các bài kiểm tra chú ý nhanh tại giường bệnh (bảng 3). Các phép tính trừ dần cho 7 (serial-sevens) hoặc đánh vần ngược các từ như “farm” hay “world” là những bài kiểm tra chú ý đơn giản khác. (Xem “Kiểm tra tình trạng tâm thần ở người lớn”, mục ‘Các thang đo hoặc bảng kiểm trạng thái tâm thần’.)
- Việc xác định tình trạng suy giảm nhận thức hoặc các vấn đề về tri giác không phải do sa sút trí tuệ trước đó hoặc đang tiến triển có thể gặp nhiều thách thức và đòi hỏi phải hiểu rõ mức độ chức năng nền của bệnh nhân. Chẩn đoán sẽ dễ dàng hơn nếu bệnh nhân đã từng được đánh giá khả năng nhận thức trước đó. Trong các trường hợp khác, cần tìm kiếm ngay những người cung cấp thông tin để thiết lập trình tự thời gian. Những người này bao gồm nhân viên chăm sóc chính thức (ví dụ: điều dưỡng đã quen thuộc với bệnh nhân), người nhà và người chăm sóc không chính thức, đặc biệt là những người đã quan sát thấy sự biến động trong chức năng tâm thần của bệnh nhân.
Bệnh sử
Một số manh mối về nguyên nhân gây mê sảng và lú lẫn có thể thu thập được từ người nhà (ví dụ: bệnh sốt gần đây, tiền sử suy tạng, danh sách thuốc đang sử dụng, tiền sử nghiện rượu hoặc lạm dụng chất gây nghiện, hoặc tình trạng trầm cảm gần đây). Ngoài ra, việc khai thác bệnh sử thường rất khó khăn, thậm chí bất khả thi ở bệnh nhân lú lẫn hoặc không hợp tác. Chẳng hạn, nhồi máu cơ tim có thể gây lú lẫn đến mức bệnh nhân không thể tự mô tả tiền sử đau thắt ngực.
Khám tổng quát
Việc thăm khám thực thể toàn diện thường khó hoặc không thể thực hiện được ở bệnh nhân lú lẫn hoặc không hợp tác. Thay vào đó, bác sĩ lâm sàng nên thực hiện đánh giá tập trung, chú trọng vào các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng mất nước, tình trạng da và các ổ nhiễm trùng tiềm ẩn.
Tổng trạng của bệnh nhân có thể gợi ý nguyên nhân (ví dụ: vẻ ngoài sạm da ở bệnh phổi mạn tính, vẻ vàng da của suy gan, hoặc các dấu hiệu đặc trưng của suy thận). Các vết kim tiêm trên da gợi ý mạnh mẽ việc lạm dụng chất gây nghiện. Môi đỏ anh đào chỉ điểm khả năng ngộ độc carbon monoxide. Hơi thở có thể có mùi rượu, mùi hôi gan, mùi hôi niệu hoặc mùi ceton. Tình trạng tăng thông khí gợi ý một số ít nguyên nhân có thể xảy ra. (Xem mục ‘Các xét nghiệm chẩn đoán’ bên dưới).
Lưỡi bị cắn hoặc trật khớp vai ra sau gợi ý tình trạng co giật (hơn 40% những bệnh nhân này vẫn còn trong trạng thái động kinh không co giật [NCSE]). Cũng có thể có các dấu hiệu chấn thương đầu. Xuất huyết dưới màng nhện hoặc xuất huyết võng mạc làm dấy lên khả năng xuất huyết nội sọ, thường do vỡ phình mạch dạng túi (berry aneurysm).
Cai rượu hoặc thuốc an thần có thể gây mê sảng với đặc trưng là sự kích hoạt hệ thần kinh tự chủ (nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, đỏ bừng mặt, giãn đồng tử) ở người trẻ, nhưng các đáp án này thường bị giảm hoặc không rõ ràng ở nhóm người cao tuổi. Ngộ độc kháng cholinergic ở người lớn tuổi có thể gây mê sảng mà không có các dấu hiệu ngoại biên của ngộ độc atropine (ví dụ: sốt, giãn đồng tử, nhịp tim nhanh). Nhiễm khuẩn huyết có thể biểu hiện bằng mê sảng mà không có sốt rõ ràng (đôi khi thậm chí có hạ thân nhiệt) hoặc không có dấu hiệu khu trú (ví dụ: không có phản ứng dội trong trường hợp thủng tạng rỗng). (Xem “Tiếp cận nhiễm trùng ở người lớn tuổi”.)
Cần lưu ý các cạm bẫy trong thăm khám: thân nhiệt có thể dưới 38,3°C ngay cả khi có nhiễm trùng nghiêm trọng; các dấu hiệu nghe phổi và hình ảnh X-quang của viêm phổi có thể rất kín đáo hoặc không xuất hiện; và các thảm họa ổ bụng có thể diễn tiến mà không có dấu hiệu viêm phúc mạc ở những bệnh nhân lớn tuổi thể trạng yếu. Các kết quả dương tính giả cũng có thể xảy ra (ví dụ: cứng cổ không phải lúc nào cũng biểu hiện cho viêm màng não).
Khám thần kinh
Khám thần kinh thường bị nhiễu bởi tình trạng giảm chú ý và rối loạn ý thức ở bệnh nhân mê sảng. Một số khía cạnh của thăm khám có thể khó thực hiện hoặc không đáng tin cậy trên những bệnh nhân không hợp tác (ví dụ: kiểm tra cảm giác), hoặc chỉ phản ánh các bệnh lý hệ thần kinh trung ương (CNS) mạn tính thay vì cấp tính. Tuy nhiên, việc đánh giá tập trung vào mức độ ý thức, mức độ chú ý/mất chú ý, thị trường, và các thiếu hụt thần kinh sọ não cũng như vận động không mơ hồ là rất quan trọng để xác định những đối tượng có khả năng cao mắc bệnh lý thần kinh khu trú. Ví dụ, đột quỵ vỏ não vùng sau có thể biểu hiện dưới dạng mê sảng với rất ít dấu hiệu ngoại trừ bán manh, và trong một số trường hợp có thể không kèm theo triệu chứng hoặc dấu hiệu khu trú nào.
Việc không ghi nhận các dấu hiệu khu trú khi thăm khám không loại trừ khả năng các tổn thương thần kinh khu trú hoặc đa ổ là nguyên nhân gây mê sảng. Khi không xác định được nguyên nhân rõ ràng gây mê sảng, cần chỉ định các xét nghiệm sâu hơn bao gồm chẩn đoán hình ảnh thần kinh, chọc dò dịch não tủy và đo điện não đồ (EEG).
Các dấu hiệu thực thể của mê sảng do chuyển hóa/nhiễm độc có thể bao gồm giật cơ không nhịp điệu, không đồng bộ (giật cơ đa ổ); các động tác vẫy của bàn tay khi duỗi thẳng và gập mu bàn tay (asterixis); và run tư thế. Đây là những dấu hiệu không đặc hiệu và không giúp xác định bất kỳ nguyên nhân y khoa cụ thể nào trong nhóm chuyển hóa/nhiễm độc. Mất chọn lọc phản xạ tiền đình-mắt, hoặc rung giật nhãn cầu kèm liệt cơ vận nhãn không giải thích được trong khi phản xạ đồng tử với ánh sáng vẫn còn, gợi ý khả năng mắc bệnh não Wernicke.
Các công cụ lâm sàng
Phương pháp đánh giá lú lẫn (Confusion Assessment Method – CAM) là một công cụ đơn giản mà các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng để tổng hợp các quan sát và xác định khi nào mê sảng là chẩn đoán khả dĩ nhất (bảng 4). Trong các môi trường nội khoa và ngoại khoa, CAM có độ nhạy từ 94% đến 100% và độ đặc hiệu từ 90% đến 95% 27,28. CAM đã trở thành công cụ sàng lọc tiêu chuẩn trong các nghiên cứu lâm sàng về mê sảng, được thực hiện trên nhiều môi trường khác nhau bao gồm khoa cấp cứu và chăm sóc dài hạn 29. Công cụ này chỉ mất năm phút để thực hiện và sẽ đặc biệt hữu ích khi được tích hợp vào quy trình đánh giá tại giường bệnh. Một bài đánh giá về 11 công cụ tại giường được sử dụng để xác định sự hiện diện của mê sảng ở người lớn đã kết luận rằng các bằng chứng tốt nhất ủng hộ việc sử dụng CAM là công cụ tối ưu nhất, và Mini-Mental State Examination là bài kiểm tra có độ chính xác kém nhất 30.
Công cụ CAM dành cho đơn vị hồi sức tích cực (CAM-ICU) đã được phát triển và kiểm chứng để nhận diện mê sảng tại ICU 31-33. Đối với bệnh nhân thở máy không thể giao tiếp bằng lời nói, công cụ này cân nhắc các hành vi quan sát được và các phản hồi phi ngôn ngữ đối với những câu hỏi đơn giản, cũng như các bài kiểm tra nhận dạng thị giác và thính giác (bảng 4).
Một công cụ khác, Bảng kiểm sàng lọc mê sảng tại đơn vị hồi sức tích cực (Intensive Care Delirium Screening Checklist – ICDSC), cũng đã được kiểm chứng trong chẩn đoán mê sảng tại môi trường ICU và có tỷ lệ đồng thuận cao với CAM-ICU trong một nghiên cứu 34,35.
Điều tra nguyên nhân y khoa
Trên thực tế, bất kỳ tình trạng y khoa nào cũng có thể thúc đẩy mê sảng ở những người có cơ địa nhạy cảm; thường gặp sự phối hợp của nhiều bệnh lý nền 36. Bệnh sử và thăm khám thực thể sẽ định hướng cho hầu hết các xét nghiệm cần thiết. Những tình trạng được ghi nhận phổ biến nhất trong các nghiên cứu tiến cứu về rối loạn này bao gồm:
- Rối loạn nước và điện giải (mất nước, hạ natri máu, tăng natri máu)
- Nhiễm trùng (đường tiết niệu, đường hô hấp, da và mô mềm)
- Ngộ độc thuốc hoặc rượu
- Hội chứng cai rượu
- Hội chứng cai thuốc barbiturate, benzodiazepine và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI)
- Rối loạn chuyển hóa (hạ đường huyết, tăng canxi máu, urê máu cao, suy gan, nhiễm độc giáp)
- Các trạng thái giảm tưới máu (sốc, suy tim)
- Các trạng thái sau phẫu thuật, đặc biệt ở người cao tuổi
Các nguyên nhân ít phổ biến hơn cần được cân nhắc bao gồm thiếu oxy máu, tăng $CO_{2}$ máu, bệnh não Wernicke, suy tuyến thượng thận, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương nguyên phát, co giật, chấn thương và các hội chứng cận ung thư.
Một quy trình thăm dò chi phí hợp lý cho mê sảng nên tập trung vào các khả năng dễ xảy ra nhất này.
Rà soát thuốc
Ngộ độc thuốc chiếm khoảng 30% tổng số các trường hợp mê sảng 17. Do đó, bước khởi đầu quan trọng nhất là rà soát lại tất cả các loại thuốc bệnh nhân đang sử dụng. Các thuốc thường gặp nhất gây ra tình trạng này được liệt kê trong bảng (bảng 2) 17. Bác sĩ lâm sàng cần chú ý không bỏ sót các thuốc không kê đơn, thuốc do các bác sĩ khác kê, hoặc thuốc của các thành viên khác trong gia đình. Một quy trình chẩn đoán đơn giản nhưng mang lại hiệu quả cao là yêu cầu người nhà dọn dẹp tủ thuốc và mang tất cả các loại thuốc hiện có đến để bác sĩ xem xét.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Sự chú ý kỹ lưỡng đến các đặc điểm then chốt như khởi phát cấp tính, diễn tiến dao động, ý thức biến đổi và suy giảm nhận thức sẽ giúp phân biệt rõ ràng giữa mê sảng với trầm cảm, các bệnh lý loạn thần và sa sút trí tuệ. Khi còn nghi ngờ, nguyên tắc vàng hữu ích nhất là giả định tình trạng này là mê sảng và cố gắng loại trừ các nguyên nhân y khoa phổ biến. Điều này vẫn đúng ngay cả đối với những bệnh nhân đã có tiền sử bệnh tâm thần (bao gồm cả sa sút trí tuệ), vì họ cũng dễ bị mê sảng khi mắc bệnh lý cấp tính.
Hội chứng chiều tà (Sundowning)
Cần phân biệt mê sảng với “hội chứng chiều tà” (sundowning) – một hiện tượng phổ biến nhưng chưa được hiểu rõ, biểu hiện bằng sự sa sút về hành vi vào các giờ buổi chiều tối, thường thấy ở những bệnh nhân sa sút trí tuệ đang được chăm sóc tại các cơ sở tập trung 37. Cần nghi ngờ là mê sảng nếu “hội chứng chiều tà” là một kiểu hình mới xuất hiện. Những bệnh nhân có biểu hiện “hội chứng chiều tà” đã ổn định và không kèm bệnh lý nội khoa rõ ràng có thể đang chịu ảnh hưởng từ sự rối loạn nhịp sinh học hoặc các yếu tố về đêm trong môi trường cơ sở chăm sóc (ví dụ: thay ca làm việc, tiếng ồn, giảm nhân sự).
Các hội chứng khu trú
Một số hội chứng thần kinh khu trú hoặc tại thùy não có thể mô phỏng tình trạng mê sảng:
- Thùy thái dương – thùy đỉnh: Bệnh nhân mắc chứng thất ngôn Wernicke có thể trông như đang mê sảng vì họ không hiểu hoặc không tuân theo các chỉ dẫn và có vẻ lú lẫn. Tuy nhiên, vấn đề chỉ giới hạn ở ngôn ngữ, trong khi các khía cạnh khác của chức năng tâm thần vẫn nguyên vẹn. Hơn nữa, nói trôi chảy nhưng dùng từ sai (fluent paraphasias) thường xuất hiện trong chứng Wernicke và là manh mối quan trọng cho chẩn đoán chính xác.
- Rối loạn hai bên thùy thái dương: Nếu chỉ thoáng qua, có thể gây ra chứng quên toàn bộ thoáng qua (TGA), trong đó sự thiếu hụt chỉ giới hạn ở trí nhớ. Với rối loạn lan tỏa hơn ở hai bên thùy thái dương, có thể thấy các biểu hiện như chứng nhìn không nhận ra (visual agnosia), điếc vỏ não (do tổn thương hai bên thùy thái dương hoặc thùy thái dương trái), hoặc hội chứng Klüver-Bucy (vô cảm, nhìn không nhận ra, tăng hoạt động tình dục và hành vi đưa mọi thứ vào miệng).
- Thùy chẩm: Hội chứng Anton với mù vỏ não và bịa đặt chuyện có thể bị nhầm lẫn với mê sảng. Tuy nhiên, thăm khám kỹ lưỡng sẽ cho thấy bệnh nhân không có thị giác.
- Thùy trán: Bệnh nhân có tổn thương hai bên thùy trán (ví dụ: do u hoặc chấn thương) thường biểu hiện trạng thái câm bất động (akinetic mutism), thiếu tự phát, suy giảm khả năng phán đoán, gặp vấn đề với trí nhớ gần hoặc trí nhớ làm việc, phản ứng cảm xúc cùn mòn hoặc không ổn định, và tiểu tiện không tự chủ. Những đặc điểm này có thể rất giống với mê sảng. Trong các trường hợp khó, có thể cần chẩn đoán hình ảnh thần kinh để phân biệt tổn thương thùy trán với mê sảng và các trạng thái lú lẫn.
Tình trạng lú lẫn hoặc mê sảng do các tổn thương não cấp tính hoặc bán cấp, như đột quỵ hoặc viêm chất trắng đa ổ, có thể xảy ra mà không kèm theo các khiếm khuyết thần kinh khu trú khi thăm khám 38-41. Một nghiên cứu hồi cứu trên 127 trường hợp hội chẩn thần kinh liên tiếp vì thay đổi trạng thái tâm thần cấp tính đơn độc cho thấy đột quỵ là nguyên nhân ở 9 bệnh nhân (7%) 39. Trong số đó, ba bệnh nhân (2,7%) bị đột quỵ không có dấu hiệu thần kinh khu trú, và một trong số đó là xuất huyết dưới nhện. Các yếu tố nguy cơ gây mê sảng trong bối cảnh đột quỵ bao gồm suy giảm nhận thức có từ trước, nhiễm trùng, đột quỵ bán cầu não phải, đột quỵ mạch máu lớn tuần hoàn trước và mức độ đột quỵ nặng 41.
Lú lẫn hoặc mê sảng có thể xảy ra sau chấn thương đầu ngay cả khi không có các khiếm khuyết thần kinh khu trú.
Trạng thái động kinh không co giật
Trạng thái động kinh không co giật (Nonconvulsive status epilepticus – NCSE) thường bị bỏ sót, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi. NCSE đòi hỏi phải thực hiện điện não đồ (EEG) để phát hiện và theo dõi bằng EEG liên tục trong quá trình quản lý. Thông thường, bệnh nhân không biểu hiện các triệu chứng động kinh điển hình, nhưng các đặc điểm sau đây nên gợi ý khả năng có cơn co giật: giật cơ mặt hai bên rõ rệt, cử động mắt kiểu rung giật nhãn cầu không giải thích được trong các giai đoạn lơ mơ, hiện tượng đồng tử co giãn tự phát (hippus), “trạng thái sau cơn” kéo dài, các hành vi tự động (chép miệng, nhai hoặc các cử động nuốt), và tình trạng thất ngôn hoặc lơ bỏ một bên cơ thể cấp tính mà không có tổn thương cấu trúc 42. NCSE cũng nên được cân nhắc ngay cả khi không có các dấu hiệu này nếu nguyên nhân của tình trạng lú lẫn vẫn chưa được làm sáng tỏ 43.
Sa sút trí tuệ
Sa sút trí tuệ đôi khi bị nhầm lẫn với mê sảng hoặc lú lẫn và ngược lại. Tuy nhiên, những khác biệt đặc trưng về sự tiến triển và các đặc điểm nhận thức thường giúp phân biệt các rối loạn này.
Trái ngược với mê sảng, thay đổi nhận thức trong bệnh Alzheimer thường khởi phát âm thầm, tiến triển dần dần, không có sự dao động rõ rệt và diễn ra trong khoảng thời gian dài hơn nhiều (từ tháng đến năm). Sự chú ý tương đối nguyên vẹn, cũng như trí nhớ xa ở giai đoạn đầu của bệnh. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh Alzheimer”, mục ‘Đặc điểm lâm sàng’.)
Sa sút trí tuệ thể Lewy (DLB) có biểu hiện tương tự bệnh Alzheimer nhưng có thể dễ bị nhầm lẫn với mê sảng hơn do sự dao động và ảo giác thị giác thường phổ biến và nổi bật. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán sa sút trí tuệ thể Lewy”.)
Các bệnh lý tâm thần nguyên phát
Mê sảng thường bị chẩn đoán nhầm là trầm cảm. Cả hai tình trạng đều liên quan đến giấc ngủ kém và khó khăn trong việc chú ý hoặc tập trung. Trầm cảm thể kích động có thể đặc biệt gây khó khăn cho việc chẩn đoán. Tuy nhiên, trầm cảm đi kèm với trạng thái buồn rầu (dysphoria) và ít dao động hơn so với mê sảng.
Hưng cảm có thể bị nhầm lẫn với mê sảng thể tăng động kèm kích động, hoang tưởng và hành vi loạn thần. Tuy nhiên, hưng cảm thường liên quan đến tiền sử các giai đoạn hưng cảm hoặc trầm cảm trước đó. Trong bệnh tâm thần phân liệt, các hoang tưởng thường được hệ thống hóa cao độ, bệnh sử kéo dài hơn và tình trạng cảm nhận cảm giác (sensorium) vẫn rõ ràng.
CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN
Xét nghiệm cận lâm sàng
Nhiều xét nghiệm cận lâm sàng có thể được xem xét cho bệnh nhân mê sảng. Tuy nhiên, việc mong muốn hoàn thiện chẩn đoán có thể làm tăng chi phí và có khả năng trì hoãn việc điều trị kịp thời các rối loạn rõ ràng hơn. Trong hầu hết các trường hợp, thực hiện xét nghiệm có mục tiêu là phù hợp nhất.
Điện giải đồ, creatinine, đường huyết, canxi, công thức máu toàn bộ, phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu là những xét nghiệm hợp lý cho hầu hết bệnh nhân khi nguyên nhân chưa được xác định ngay lập tức.
Cần chỉ định định lượng nồng độ thuốc trong máu khi phù hợp. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng phải lưu ý rằng mê sảng có thể xảy ra ngay cả khi các thuốc như digoxin, lithium hoặc quinidine đang ở nồng độ “điều trị”.
Nên thực hiện sàng lọc độc chất trong máu và nước tiểu ở những bệnh nhân mê sảng hoặc lú lẫn cấp tính khi chưa tìm thấy nguyên nhân rõ ràng. Một lần nữa, bác sĩ lâm sàng cần lưu ý rằng một số thuốc thông thường (ví dụ: risperidone) không được đánh giá trong các bảng sàng lọc xét nghiệm thường quy. Do đó, không thể loại trừ khả năng quá liều các loại thuốc này chỉ bằng kết quả âm tính từ sàng lọc độc chất.
Xác định khí máu thường rất hữu ích. Ở những bệnh nhân tăng thông khí, nhiễm kiềm hô hấp thường do giai đoạn đầu của nhiễm khuẩn huyết, suy gan, ngộ độc salicylate giai đoạn sớm hoặc các nguyên nhân tim phổi. Nhiễm toan chuyển hóa thường phản ánh tình trạng urê máu cao, nhiễm toan ceton do đái tháo đường, nhiễm toan lactic, giai đoạn muộn của nhiễm khuẩn huyết hoặc ngộ độc salicylate, hoặc do các độc chất bao gồm methanol và ethylene glycol. Chụp X-quang ngực thường là chỉ định thường quy.
Các xét nghiệm sâu hơn, chẳng hạn như xét nghiệm chức năng gan, nên dựa trên bệnh sử và thăm khám lâm sàng. Ví dụ, nếu có thông tin về tình trạng suy giảm nhận thức chậm trong nhiều tháng, việc đánh giá chức năng tuyến giáp và nồng độ vitamin B12 sẽ trở nên quan trọng hơn.
Chẩn đoán hình ảnh thần kinh
Chẩn đoán hình ảnh thần kinh bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não nên được chỉ định có chọn lọc thay vì thực hiện thường quy cho hầu hết các bệnh nhân mê sảng. Tuy nhiên, chẩn đoán hình ảnh là cần thiết nếu không xác định được nguyên nhân rõ ràng gây mê sảng sau lần đánh giá đầu tiên.
Nhu cầu chụp chẩn đoán hình ảnh cần được định hướng bởi bệnh sử và các dấu hiệu ghi nhận được khi thăm khám thần kinh. Có thể không cần chụp chẩn đoán hình ảnh nếu bệnh nhân mê sảng cấp tính đáp ứng các điều kiện sau: đánh giá lâm sàng ban đầu cho thấy một bệnh lý hoặc vấn đề y khoa rõ ràng có thể điều trị được, không có dấu hiệu chấn thương, không có dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện, và bệnh nhân tỉnh táo, có khả năng làm theo các mệnh lệnh đơn giản. Tuy nhiên, cần cân nhắc lại việc chụp chẩn đoán hình ảnh nếu bệnh nhân không cải thiện như dự kiến.
Chẩn đoán hình ảnh vẫn có thể cần thiết nếu tình trạng mê sảng không cải thiện dù đã điều trị thích hợp các vấn đề y khoa nền. Ngoài ra, nên cân nhắc chụp chẩn đoán hình ảnh nếu việc thăm khám thần kinh bị gây nhiễu do bệnh nhân giảm phản ứng hoặc không hợp tác.
Hiện chưa có các nghiên cứu tiến cứu được thiết kế tốt để đánh giá hiệu quả của chẩn đoán hình ảnh thần kinh ở bệnh nhân mê sảng. Các bất thường trên CT sọ não thường được ghi nhận, nhưng chúng thường phản ánh các tình trạng mạn tính vốn là yếu tố thuận lợi dẫn đến mê sảng hơn là các nguyên nhân cấp tính có thể điều trị được 44. Các ví dụ về nghiên cứu hồi cứu bao gồm:
- Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 294 bệnh nhân bị lú lẫn cấp tính, kết quả CT bất thường được tìm thấy ở 14% trường hợp 45. Tuy nhiên, chỉ 4% bệnh nhân không có dấu hiệu khu trú có kết quả CT bất thường; tỷ lệ thấp nhất (2%) thuộc về nhóm bệnh nhân có tiền sử sa sút trí tuệ từ trước và không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Trong một đánh giá về kết quả chụp CT thực hiện trên 123 bệnh nhân tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU) nội khoa, các phát hiện CT mới xuất hiện ở 26 bệnh nhân, dẫn đến thay đổi chẩn đoán ở 11 trường hợp và kế hoạch điều trị mới ở 6 trường hợp 38. Hầu hết các ca chụp được thực hiện với chỉ định “thay đổi trạng thái tâm thần” và các phát hiện bao gồm nhồi máu não (13 ca), xuất huyết nội sọ (2 ca) và u não (3 ca).
- Trong một đánh giá khác về 279 ca chụp CT sọ não thực hiện tại khoa cấp cứu ở bệnh nhân trên 70 tuổi, 42 ca (15%) cho thấy tình trạng cấp tính 40. Trong số đó, 40 ca được ghi nhận ở những bệnh nhân có ý thức suy giảm đáng kể (ví dụ: không thể mở mắt, nói chuyện hoặc làm theo các mệnh lệnh đơn giản) và/hoặc có các dấu hiệu thần kinh khu trú mới.
Dữ liệu về vai trò của chụp cộng hưởng từ (MRI) trong đánh giá bệnh nhân mê sảng còn hạn chế. Tuy nhiên, MRI nhạy hơn CT sọ não trong việc phát hiện đột quỵ cấp tính, các tổn thương hố sau và tổn thương chất trắng; mặc dù vậy, những phát hiện này có thể không ảnh hưởng đến hướng điều trị tức thời ở các bệnh nhân nặng 46. Ở những bệnh nhân mê sảng không rõ nguyên nhân và kết quả CT sọ não âm tính, MRI có thể hữu ích để loại trừ đột quỵ cấp hoặc bán cấp và các tổn thương viêm đa ổ (ví dụ: như trong bệnh não chất trắng phía sau có thể hồi phục và bệnh viêm não tủy lan tỏa cấp tính).
Chọc dò thắt lưng
Bệnh nhân lớn tuổi mắc viêm màng não do vi khuẩn thường biểu hiện bằng mê sảng hơn là bộ ba triệu chứng kinh điển gồm sốt, đau đầu và hội chứng màng não. Viêm màng não do vi khuẩn là một rối loạn không phổ biến, và việc đánh giá dịch não tủy (CSF) thường quy có thể không cần thiết ở tất cả các bệnh nhân lớn tuổi bị sốt hoặc có vẻ ngoài nhiễm khuẩn đang bị mê sảng, miễn là các ổ nhiễm trùng khác đã rõ ràng. Tuy nhiên, phân tích dịch não tủy có thể là công cụ chẩn đoán duy nhất xác định viêm màng não do vi khuẩn hoặc vô khuẩn và viêm não.
Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 81 bệnh nhân lớn tuổi nhập viện để đánh giá tình trạng sốt và thay đổi trạng thái tâm thần, kết quả cấy dịch não tủy âm tính với vi khuẩn ở 80/81 bệnh nhân 47. Tuy nhiên, một ca viêm màng não do vi khuẩn và một ca viêm màng não vô khuẩn đã được chẩn đoán nhờ các kết quả dịch não tủy. Trong một đánh giá hồi cứu 232 ca chọc dò thắt lưng thực hiện ở bệnh nhân nhập viện với chỉ định thay đổi trạng thái tâm thần, 11% kết quả bất thường; tỷ lệ phát hiện cao nhất ở những đối tượng nghi ngờ viêm màng não mắc phải tại cộng đồng 48.
Chọc dò thắt lưng là bắt buộc khi nguyên nhân gây mê sảng không rõ ràng. Bác sĩ lâm sàng cũng nên hạ thấp ngưỡng chỉ định chọc dò dịch não tủy ở bệnh nhân sốt bị mê sảng, ngay cả khi có hoặc nghi ngờ các tình trạng giải thích khác cho mê sảng.
Nên thực hiện chẩn đoán hình ảnh thần kinh trước khi chọc dò thắt lưng ở bệnh nhân hôn mê, có dấu hiệu thần kinh khu trú, phù gai thị hoặc nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, do nguy cơ rất thấp nhưng có thật về việc gây thoát vị qua lều tiểu não. Nếu việc chọc dò thắt lưng bị trì hoãn và nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn cao, nên cân nhắc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. (Xem “Chọc dò thắt lưng: Kỹ thuật, chống chỉ định và biến chứng ở người lớn”, mục ‘Biến chứng’ và “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn cấp tính ở người lớn”.)
Xét nghiệm điện não đồ (EEG)
Điện não đồ (EEG) hữu ích ở bệnh nhân thay đổi ý thức nhằm 49,50:
- Loại trừ các cơn co giật, đặc biệt là các cơn không co giật hoặc cơn dưới lâm sàng.
- Xác định chẩn đoán một số bệnh não do chuyển hóa hoặc viêm não do nhiễm trùng có các kiểu hình EEG đặc trưng.
Các cơn co giật không co giật thiếu các biểu hiện vận động hoặc co giật, nhưng chúng có thể làm suy giảm ý thức. Trạng thái động kinh không co giật (NCSE) có thể gây suy giảm ý thức liên tục hoặc dao động, và EEG là phương pháp duy nhất có thể xác định chẩn đoán. Một báo cáo đánh giá 198 ca EEG thực hiện với chỉ định thay đổi ý thức không kèm co giật đã phát hiện NCSE chắc chắn hoặc có khả năng xảy ra ở 74 trường hợp (37%) 51. Trong một nghiên cứu khác, theo dõi EEG liên tục được thực hiện cho tình trạng suy giảm ý thức không rõ nguyên nhân hoặc phát hiện các cơn co giật dưới lâm sàng ở 570 bệnh nhân nguy kịch 52. Các cơn co giật được phát hiện ở 110 bệnh nhân (19%), và các cơn này hoàn toàn không co giật ở 92% số người này. Bệnh nhân hôn mê thường cần theo dõi hơn 24 giờ để phát hiện cơn co giật điện não đầu tiên.
Bệnh não do chuyển hóa có thể biểu hiện tình trạng chậm nhịp nền lan tỏa hai bên và biên độ sóng trung bình hoặc cao. Sóng ba pha thường liên quan đến bệnh não do gan nhưng cũng có thể thấy trong các rối loạn chuyển hóa nghiêm trọng khác bao gồm bệnh não do urê huyết và nhiễm khuẩn huyết 53,54. Viêm não do virus thường đi kèm với tình trạng chậm nhịp nền lan tỏa và đôi khi xuất hiện hoạt động dạng động kinh hoặc các cơn co giật điện não. Viêm não do Herpes simplex có thể đi kèm với các phức hợp chu kỳ biên độ cao ở các chuyển đạo vùng thùy thái dương.
Nên chỉ định đánh giá EEG cho bất kỳ bệnh nhân nào thay đổi ý thức không rõ nguyên nhân 42. Bệnh nhân có tiền sử chấn thương đầu, đột quỵ, co giật hoặc tổn thương não khu trú (dù từ xa hay gần đây) có thể có nguy cơ cao xảy ra các cơn co giật có hoặc không có co giật. Tuy nhiên, trong nghiên cứu được trích dẫn ở trên, cả dấu hiệu lâm sàng lẫn tiền sử đều không dự đoán được ca EEG nào sẽ cho thấy tình trạng động kinh không co giật 51.
TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO
Định nghĩa – Mê sảng là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi bệnh lý nội khoa, ngộ độc hoặc hội chứng cai chất, hoặc tác dụng phụ của thuốc, được đặc trưng bởi sự rối loạn ý thức kèm theo giảm khả năng tập trung, duy trì hoặc chuyển hướng sự chú ý. (Xem mục ‘Định nghĩa và thuật ngữ’ ở trên.)
Tỷ lệ mắc – Gần 30% bệnh nhân lớn tuổi điều trị nội khoa gặp tình trạng mê sảng tại một thời điểm nào đó trong quá trình nằm viện. Tỷ lệ này cao hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi và có bệnh lý não từ trước. (Xem mục ‘Dịch tễ học’ ở trên.)
Đặc điểm lâm sàng – Rối loạn ý thức và biến đổi nhận thức là các thành phần thiết yếu của mê sảng. Một số bệnh nhân biểu hiện lờ đờ, li bì; số khác lại kích động và lú lẫn. (Xem mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)
Các triệu chứng như ảo giác thị giác, run và giật cơ/rung vẫy (asterixis) có thể xuất hiện tùy trường hợp. (Xem mục ‘Khám thần kinh’ ở trên.)
Các dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc liệt một bên không phải là đặc điểm của mê sảng. Thăm khám thần kinh kỹ lưỡng có thể giúp phân biệt giữa các hội chứng khu trú có thể mô phỏng tình trạng mê sảng. (Xem mục ‘Các hội chứng khu trú’ ở trên.)
Đánh giá – Tiền sử bệnh lý, rà soát thuốc và thăm khám thực thể có thể cung cấp manh mối về nguyên nhân nền. (Xem mục ‘Bệnh sử’ và ‘Khám tổng quát’ ở trên.)
Đánh giá cận lâm sàng ở bệnh nhân mê sảng nên bao gồm điện giải đồ, creatinine, đường huyết, canxi, công thức máu toàn bộ, phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu. Cần chỉ định định lượng nồng độ thuốc, sàng lọc độc chất, xét nghiệm chức năng gan và khí máu động mạch nếu nguyên nhân vẫn chưa rõ ràng. (Xem mục ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ ở trên.)
Chẩn đoán hình ảnh thần kinh, chọc dò thắt lưng và điện não đồ (EEG) không bắt buộc đối với hầu hết bệnh nhân mê sảng nhưng được khuyến cáo trong các tình huống lâm sàng cụ thể, bao gồm cả những trường hợp chưa tìm ra nguyên nhân sau các xét nghiệm thường quy. (Xem mục ‘Các xét nghiệm chẩn đoán’ ở trên.)