dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

,

Sản giật

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Sản giật được định nghĩa là sự xuất hiện của các cơn co giật toàn thể kiểu co cứng – co giật hoặc hôn mê khởi phát mới ở bệnh nhân tiền sản giật hoặc tăng huyết áp thai kỳ (trong các trường hợp chẩn đoán tăng huyết áp thai kỳ trước khi bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật/sản giật). (Xem “Tăng huyết áp thai kỳ”.)

Sản giật là biểu hiện co giật của tiền sản giật và là một trong những biểu hiện lâm sàng nằm ở mức độ nặng của phổ bệnh lý tiền sản giật (bảng 1). Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và xử trí, tiền sản giật/sản giật vẫn là nguyên nhân phổ biến gây bệnh tật và tử vong ở người mẹ, đặc biệt tại các khu vực có nguồn lực y tế hạn chế.

Bài viết này sẽ đánh giá các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và xử trí sản giật. Các vấn đề liên quan đến tiền sản giật và hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu) được thảo luận riêng biệt tại các mục sau:

DỊCH TỄ HỌC

Tại các quốc gia có nguồn lực y tế cao, tỷ lệ sản giật thấp và ổn định ở mức 1,5 đến 10 ca trên 10.000 ca sinh 1-7. Ngược lại, ở các quốc gia có nguồn lực y tế thấp và trung bình, tỷ lệ này biến thiên rộng: từ 19,6 trên 10.000 ca sinh ở một số vùng tại Zambia đến 142 trên 10.000 ca sinh tại Sierra Leone 8.

Trong một nghiên cứu tổng quan trên những bệnh nhân không được dùng magiê sulfat dự phòng co giật, sản giật xảy ra ở 2 đến 3% số bệnh nhân tiền sản giật có dấu hiệu nặng (trước đây gọi là tiền sản giật “nặng”) và 0 đến 0,6% số bệnh nhân tiền sản giật không có dấu hiệu nặng (trước đây gọi là tiền sản giật “nhẹ”), tuy nhiên số liệu còn hạn chế 9.

Các yếu tố nguy cơ của sản giật tương tự như tiền sản giật (bảng 2). Tỷ lệ mắc cao nhất nằm ở nhóm tuổi vị thành niên và đầu độ tuổi 20, nhưng cũng ghi nhận tỷ lệ tăng sau 35 tuổi 8.

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA CƠN CO GIẬT

Nguyên nhân chính xác gây ra cơn co giật trong sản giật vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Hai mô hình đã được đề xuất dựa trên ảnh hưởng của tình trạng tăng huyết áp đối với hệ thống mạch máu não:

  • Theo mô hình thứ nhất, tăng huyết áp gây suy yếu hệ thống tự điều hòa của tuần hoàn não, dẫn đến tăng tưới máu, rối loạn chức năng nội mô, và phù vận mạch hoặc phù độc tế bào. Đây là tổn thương điển hình do áp lực (barotrauma).
  • Trong mô hình thứ hai, tăng huyết áp gây kích hoạt hệ thống tự điều hòa, dẫn đến co thắt các mạch máu não, giảm tưới máu, thiếu máu cục bộ khu trú, rối loạn chức năng nội mô, và phù vận mạch hoặc phù độc tế bào 10.

Ngoài ra, tình trạng viêm não cũng có thể đóng một vai trò nhất định 11.

Cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật đã được đánh giá ở một bài viết khác. (Xem “Tiền sản giật: Cơ chế bệnh sinh”.)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Bệnh cảnh lâm sàng

Sản giật thường xảy ra ở bệnh nhân đã được chẩn đoán tiền sản giật, nhưng đôi khi có thể là biểu hiện khởi đầu của bệnh. Hầu hết bệnh nhân đều có các dấu hiệu hoặc triệu chứng báo trước trong vài phút đến vài giờ trước khi cơn co giật đầu tiên xuất hiện. Trong một đánh giá hệ thống bao gồm 59 nghiên cứu với hơn 21.000 bệnh nhân sản giật từ 26 quốc gia, các dấu hiệu/triệu chứng tiền triệu phổ biến nhất và tỷ lệ bệnh nhân mắc phải bao gồm 12:

  • Tăng huyết áp (75%).
  • Đau đầu (đau vùng trán hoặc chẩm dai dẳng, hoặc đau đầu kiểu sét đánh) (66%).
  • Rối loạn thị giác (ám điểm, mất thị lực [mù vỏ não], nhìn mờ, nhìn đôi, khiếm khuyết thị trường [ví dụ: bán manh đồng danh], sợ ánh sáng) (27%).
  • Đau hạ sườn phải hoặc đau vùng thượng vị (25%).
  • Không có triệu chứng (25%).

Khi thăm khám lâm sàng, các dấu hiệu thần kinh có thể bao gồm tăng phản xạ gân xương (dấu hiệu rung giật bàn chân), khiếm khuyết trong nhận thức và xử lý thị giác, thay đổi trạng thái tâm thần/suy giảm trí nhớ và các khiếm khuyết dây thần kinh sọ não 13,14.

Đặc điểm của cơn co giật trong sản giật

Sản giật thường biểu hiện bằng một cơn co giật toàn thể kiểu co cứng – co giật tự giới hạn. Giai đoạn co cứng ban đầu đặc trưng bởi việc mất ý thức đột ngột và sự co cứng các cơ ở tay, chân, ngực và lưng. Bệnh nhân có thể bắt đầu xuất hiện tình trạng tím tái. Sau khoảng một phút, giai đoạn co giật bắt đầu khi các cơ chuyển sang co thắt và giật liên hồi trong khoảng một đến hai phút tiếp theo. Bệnh nhân có thể cắn vào lưỡi; đờm dãi lẫn máu có thể trào ra từ miệng. Cơn co giật thường tự kết thúc trong vòng vài phút. Các biểu hiện khác bao gồm co giật khu trú, co giật đa ổ hoặc hôn mê, nhưng ít phổ biến hơn.

Giai đoạn sau co giật bắt đầu khi các cử động giật kết thúc. Bệnh nhân lúc đầu trông như đang ngủ, thở sâu, sau đó dần dần lấy lại ý thức và thường phàn nàn về tình trạng đau đầu (bảng 3). Hầu hết bệnh nhân bắt đầu hồi phục khả năng đáp ứng trong vòng 10 đến 20 phút sau cơn co giật toàn thể. Các khiếm khuyết thần kinh khu trú thường không xuất hiện.

Đáp ứng của thai nhi đối với tình trạng sản giật

Nhịp chậm thai nhi kéo dài ít nhất từ 3 đến 5 phút là dấu hiệu thường gặp trong và ngay sau cơn co giật. Khi hoạt động co giật của người mẹ kết thúc, thai nhi thường có biểu hiện nhịp nhanh, mất dao động nội tại của nhịp tim thai, đôi khi kèm theo các nhịp giảm thoáng qua 15. Nhìn chung, biểu đồ nhịp tim thai sẽ cải thiện sau các biện pháp hồi sức cho mẹ và thai nhi. Tuy nhiên, nếu xuất hiện biểu đồ nhịp tim thai không an tâm với các nhịp giảm thường xuyên, tái phát kéo dài hơn 10 đến 15 phút mặc dù đã thực hiện các biện pháp hồi sức cho mẹ và thai nhi, cần nghi ngờ khả năng xảy ra tình trạng bong rau non ẩn giấu 16. (Xem mục ‘Xử trí’ bên dưới và ‘Hồi sức thai nhi’ bên dưới.)

Thời điểm khởi phát

Khoảng 50% các ca sản giật xảy ra ở thai kỳ chưa đủ tháng và khoảng 20% xảy ra trong khoảng từ 20 đến 30 tuần tuổi thai 1,17.

Khoảng 60% các ca sản giật xảy ra trước khi chuyển dạ, 20% trong khi chuyển dạ và 20% sau sinh 12.

Đối với các trường hợp sản giật sau sinh, khoảng 90% xảy ra trong vòng một tuần đầu sau sinh 18-22. Các triệu chứng báo trước tương tự như sản giật trước sinh và trong chuyển dạ. Trong một loạt bệnh nhân được xuất viện và sau đó phải nhập viện lại vì sản giật sau hơn hai ngày nhưng dưới sáu tuần kể từ khi sinh, triệu chứng khởi phát phổ biến nhất là đau đầu, chiếm khoảng 70% trường hợp 22. Các triệu chứng tiền triệu khác bao gồm khó thở, nhìn mờ, buồn nôn hoặc nôn, phù, khiếm khuyết thần kinh và đau thượng vị. Đáng chú ý, nhiều bệnh nhân không có tình trạng tăng huyết áp trong thai kỳ trước đó.

Chẩn đoán hình ảnh thần kinh

Trong hơn 90% bệnh nhân sản giật ở các nghiên cứu nhỏ, hình ảnh học thần kinh tương tự như hội chứng bệnh não chất trắng phía sau có thể hồi phục (RPLS; còn được gọi là hội chứng bệnh não có thể hồi phục phía sau [PRES]) 23,24. (Xem “Hội chứng bệnh não chất trắng phía sau có thể hồi phục”, mục ‘Chẩn đoán hình ảnh thần kinh’.)

Một nghiên cứu tiến cứu báo cáo rằng siêu âm Doppler xuyên sọ sau sinh cho thấy khả năng tự điều hòa động mạch não bị suy giảm và áp lực tưới máu não tăng lên ở bệnh nhân sản giật so với các nhóm khác 25. Áp lực tưới máu não ở những bệnh nhân sản giật tương đương với nhóm bệnh nhân tiền sản giật có dấu hiệu nặng.

Điện não đồ

Thông tin về điện não đồ (EEG) trong sản giật còn hạn chế. Một bài tổng quan y văn báo cáo rằng các bất thường trên điện não đồ sau cơn co giật thường gặp ở bệnh nhân sản giật, và điện não đồ trở về bình thường khi theo dõi hậu sản kéo dài 26. Các nghiên cứu này có chất lượng phương pháp luận thấp và ngoại trừ một nghiên cứu, tất cả các bài báo đều được xuất bản từ năm 1955 đến 1984; các kết quả sử dụng thiết bị và thực hành hiện đại vẫn chưa được công bố. (Xem “Điện não đồ (EEG) trong chẩn đoán co giật và động kinh”.)

Mô bệnh học thần kinh

Một báo cáo kinh điển từ năm 1973 đã mô tả các đặc điểm mô bệnh học thần kinh ở những bệnh nhân sản giật được tử thi ngay sau khi tử vong 27. Trong loạt ca này, hơn 50% số người tử vong trong vòng hai ngày sau cơn co giật có xuất huyết não. Xuất huyết vỏ não dạng chấm là phổ biến nhất, đặc biệt là ở thùy chẩm. Phù não lan tỏa và xuất huyết đại thể xảy ra ít thường xuyên hơn. Huyết khối tĩnh mạch não thường gặp ở những bệnh nhân sản giật sau sinh.

Một loạt ca bệnh hiện đại hơn (từ năm 2003 đến 2006) trên hơn 300 trường hợp tử vong mẹ tại Mozambique đã báo cáo các loại và tần suất tổn thương não như sau: phù quanh mạch (68%), xuất huyết (37%), hemosiderin (32%), hoại tử nhu mô (16%) và huyết khối mạch máu nhỏ (11%) 28. Các chỉ dấu nội mô, mô bào và tiểu cầu gợi ý tình trạng tổn thương mao mạch ngay cả ở nhu mô não bình thường, trong khi các phương pháp nhuộm để phát hiện sự hình thành gốc tự do chủ yếu cho kết quả dương tính ở các vùng mô bị tổn thương, với sự dương tính khu trú ở các thành phần tế bào thần kinh đệm/tế bào thần kinh lành lặn.

CHẨN ĐOÁN

Ở hầu hết bệnh nhân, sản giật là một chẩn đoán lâm sàng dựa trên sự xuất hiện của các cơn co cứng – co giật khởi phát mới mà không do các nguyên nhân khác (ví dụ: động kinh, thiếu máu cục bộ và nhồi máu động mạch não, xuất huyết nội sọ, sử dụng thuốc), thường xảy ra trên bệnh nhân có rối loạn tăng huyết áp thai kỳ (tiền sản giật, hội chứng HELLP, tăng huyết áp thai kỳ) (bảng 4) 29. Ít phổ biến hơn, bệnh nhân có thể biểu hiện co giật khu trú, đa ổ hoặc hôn mê thay vì co cứng – co giật toàn thể.

Ngay cả khi chưa thỏa mãn các tiêu chuẩn của rối loạn tăng huyết áp thai kỳ, chẩn đoán vẫn có thể được xác lập ở phụ nữ mang thai có cơn co giật kèm theo các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh thần kinh điển hình của hội chứng bệnh não chất trắng phía sau có thể hồi phục (RPLS; gồm đau đầu, lú lẫn, các triệu chứng thị giác, phù vận mạch khu trú chủ yếu ở bán cầu đại não sau) 30,31. (Xem “Hội chứng bệnh não chất trắng phía sau có thể hồi phục”.)

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt đối với cơn co giật khởi phát mới ở bệnh nhân mang thai đòi hỏi bác sĩ phải xác định xem cơn co giật đó chủ yếu là tình cờ xảy ra trong thai kỳ (ví dụ: u não, vỡ phình mạch), hay trầm trọng hơn do trạng thái mang thai (ví dụ: ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối [TTP], hội chứng tan máu tăng ure máu [HUS], huyết khối tĩnh mạch não), hoặc là bệnh lý đặc thù của thai kỳ (ví dụ: sản giật). Có rất nhiều nguyên nhân gây co giật sau sinh (bảng 5). Cần cân nhắc các yếu tố sau trong chẩn đoán phân biệt:

  • Sự xuất hiện của tiền sản giật/sản giật trước 20 tuần thai: Đây là trường hợp hiếm gặp và cần đặt nghi vấn về khả năng thai trứng hoặc một nguyên nhân gây co giật không liên quan đến thai kỳ. Có thể nghi ngờ thai trứng dựa trên hình ảnh siêu âm bánh rau; bệnh lý này đôi khi xảy ra đồng thời với một thai bình thường song hành. (Xem “Thai trứng: Dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Đánh giá và xử trí cơn co giật đầu tiên ở người lớn”.)
  • Khiếm khuyết thần kinh dai dẳng: Các dấu hiệu này gợi ý một bất thường về mặt giải phẫu, có thể kèm theo hoặc không kèm theo sản giật. Các nguyên nhân dẫn đến xuất hiện đột ngột triệu chứng thần kinh bao gồm đột quỵ, xuất huyết nội sọ, tổn thương choán chỗ trong não, bệnh não do nhiễm độc và chuyển hóa, hội chứng co thắt mạch não có thể hồi phục, TTP và nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương 32. Quá trình đánh giá và chẩn đoán phân biệt cơn co giật đầu tiên ở người lớn có khiếm khuyết thần kinh được mô tả riêng biệt. (Xem “Đánh giá và xử trí cơn co giật đầu tiên ở người lớn”.)
  • Co giật không có khiếm khuyết thần kinh: Tình trạng này có thể khởi phát do các bất thường chuyển hóa (ví dụ: hạ calci máu, hạ natri máu, hạ đường huyết), các chất độc (cai rượu hoặc thuốc, ngộ độc thuốc), nhiễm trùng (viêm màng não, viêm não, nhiễm khuẩn huyết), hoặc chấn thương đầu gần đây. Tiền sử, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng có thể giúp phân biệt các rối loạn này với sản giật. Các xét nghiệm phù hợp để đánh giá cơn co giật đầu tiên bao gồm điện giải đồ, glucose, calci, magiê, tổng phân tích tế bào máu, chức năng thận, chức năng gan và tầm soát độc chất, mặc dù xác suất tìm thấy bất thường liên quan ở các bệnh nhân không chọn lọc là thấp.
  • Sự vắng mặt của các khiếm khuyết thần kinh không loại trừ bất thường giải phẫu trong não: Chẩn đoán hình ảnh thần kinh khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng có thể mang lại giá trị trong một số trường hợp chọn lọc. (Xem “Đánh giá và xử trí cơn co giật đầu tiên ở người lớn”.)
  • Thai kỳ là yếu tố thúc đẩy một số rối loạn liên quan đến co giật: Ví dụ như TTP hoặc HUS. TTP và HUS có thể rất khó phân biệt với sản giật xảy ra ở bệnh nhân có hội chứng HELLP (bảng 6), và khoảng 10 đến 20% bệnh nhân tiền sản giật/sản giật có các kết quả xét nghiệm phù hợp với hội chứng HELLP. Sản giật và HELLP thường bắt đầu cải thiện nhanh chóng sau khi sinh, nhưng việc chấm dứt thai kỳ không ảnh hưởng đến diễn tiến của TTP và HUS. (Xem “Hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan và giảm tiểu cầu)”, mục ‘Chẩn đoán phân biệt’ và “Tiếp cận chẩn đoán nghi ngờ TTP, HUS hoặc các bệnh lý vi mạch huyết khối (TMA) khác”.)

ĐÁNH GIÁ SAU CƠN CO GIẬT

Bệnh nhân tiền sản giật xuất hiện cơn co giật toàn thể kiểu co cứng – co giật mà không có khiếm khuyết thần kinh dai dẳng không cần thực hiện thêm các đánh giá chẩn đoán nào khác ngoài các xét nghiệm thường quy cho tiền sản giật 33. (Xem “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Các trường hợp không điển hình nên được đánh giá để tìm các nguyên nhân gây co giật khác, tốt nhất là bởi bác sĩ chuyên khoa thần kinh. Những đối tượng này bao gồm phụ nữ mang thai không thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật (bảng 7), hội chứng HELLP, tăng huyết áp thai kỳ; hoặc những người có khiếm khuyết thần kinh dai dẳng, hôn mê kéo dài, khởi phát cơn co giật sau sinh hơn 48 giờ, khởi phát trước 20 tuần thai, hoặc co giật dù đã được điều trị bằng magiê sulfat đầy đủ. Cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh thần kinh ở những bệnh nhân này để đánh giá các bất thường về cấu trúc não có thể là nguyên nhân gây bệnh.

XỬ TRÍ

Các nguyên tắc chính

Nếu chứng kiến trực tiếp cơn co giật, ưu tiên hàng đầu là đảm bảo đường thở thông thoáng và ngăn ngừa hít sặc. Bệnh nhân nên được xoay nằm nghiêng sang trái. Các vấn đề cần xử trí ngay lập tức bao gồm:

  • Phòng ngừa thiếu oxy và chấn thương cho mẹ.
  • Điều trị tăng huyết áp nặng (nếu có).
  • Cắt cơn co giật (nếu cần).
  • Dự phòng tái phát cơn co giật.
  • Đánh giá để chỉ định chấm dứt thai kỳ.

Trạng thái co giật kéo dài (status epilepticus), dấu hiệu thần kinh khu trú, hoặc co giật tái phát (đặc biệt khi nồng độ magiê ở mức “điều trị”) nên dấy lên lo ngại về tổn thương/đột quỵ trong sọ. Hội chẩn chuyên khoa thần kinh và chẩn đoán hình ảnh sọ não thường được chỉ định trong tình huống này, bên cạnh liệu pháp chống co giật. (Xem “Trạng thái co giật ở người lớn: Xử trí” và “Đánh giá và xử trí cơn co giật đầu tiên ở người lớn”.)

Cung cấp oxy và bảo vệ bệnh nhân khỏi chấn thương

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng, nếu có thể. Oxy bổ sung (8 đến 10 L/phút) được cung cấp qua mặt nạ không hít lại để điều trị tình trạng thiếu oxy máu do giảm thông khí trong cơn co giật 16. Các thành giường được nâng lên và có đệm lót giúp bảo vệ bệnh nhân khỏi chấn thương.

Điều trị tăng huyết áp

Liệu pháp hạ huyết áp (bảng 8) được chỉ định nhằm ngăn ngừa đột quỵ, nguyên nhân gây ra 15 đến 20% các trường hợp tử vong ở bệnh nhân sản giật. Ngưỡng thông thường để bắt đầu điều trị hạ huyết áp là huyết áp tâm trương $\ge 110 \text{ mmHg}$ hoặc huyết áp tâm thu $\ge 160 \text{ mmHg}$ qua các lần đo lặp lại, mặc dù tính hợp lý của các ngưỡng này chưa được kiểm chứng qua các nghiên cứu tiến cứu. Nguy cơ đột quỵ tương quan với mức độ tăng huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và tuổi của người mẹ 34. Hệ thống mạch máu não của bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp mạn tính có thể chịu đựng được áp lực tâm thu cao hơn mà không bị tổn thương, trong khi các sản phụ vị thành niên với huyết áp nền thấp có thể hưởng lợi từ việc bắt đầu điều trị ở mức huyết áp thấp hơn.

Các chỉ định điều trị tăng huyết áp, lựa chọn thuốc, liều dùng và mục tiêu huyết áp tương tự như trong tiền sản giật và đã được đánh giá chi tiết riêng biệt. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai và sau sinh”, mục ‘Điều trị cấp cứu tăng huyết áp nặng’.)

Thuốc chống co giật

Trạng thái co giật kéo dài

Giai đoạn co cứng – co giật của một cơn sản giật thường tự kết thúc trong vòng hai đến ba phút (bảng 3), khi đó có thể bắt đầu sử dụng magiê sulfat để dự phòng tái phát cơn co giật (xem mục ‘Dự phòng bằng magiê sulfat’ bên dưới). Tuy nhiên, nếu bệnh nhân vẫn đang co giật liên tục trên 5 phút, chúng tôi cân nhắc khởi đầu điều trị để cắt cơn co giật:

  • Lorazepam 4 mg tiêm tĩnh mạch với tốc độ tối đa 2 mg/phút; có thể lặp lại liều sau ba đến năm phút nếu cơn co giật vẫn tiếp diễn.
  • Nếu chưa thiết lập được đường truyền tĩnh mạch, tiêm bắp midazolam 10 mg thường mang lại hiệu quả. Nên thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch càng sớm càng tốt.

Phương pháp tiếp cận này tương tự như điều trị trạng thái co giật ở người lớn không mang thai có cơn co giật khởi phát mới, ngoại trừ việc tránh sử dụng valproat trong thai kỳ 35,36. Việc điều trị được đánh giá chi tiết ở mục riêng. (Xem “Trạng thái co giật ở người lớn: Phân loại, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, mục ‘Điều trị’.)

Các biến chứng do hoạt động co giật kéo dài ở mẹ có thể bao gồm giảm thông khí và thiếu oxy, sốt và viêm phổi do hít sặc. Về mặt sinh lý, các tác động thần kinh gây hại của trạng thái co giật trở nên trầm trọng hơn sau khoảng 30 phút. (Xem “Trạng thái co giật ở người lớn: Phân loại, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, mục ‘Biến chứng và kết cục’.)

Dự phòng tái phát cơn co giật

Dự phòng bằng magiê sulfat

Magiê sulfat là thuốc chống co giật được lựa chọn hàng đầu trong bệnh cảnh tiền sản giật/sản giật. Mục tiêu điều trị chủ yếu là dự phòng tái phát cơn co giật thay vì kiểm soát cơn co giật ban đầu, vì cơn co giật khởi đầu thường có thời gian ngắn và có thể xảy ra trong bối cảnh chưa sẵn sàng đường truyền tĩnh mạch (IV) cũng như thuốc điều trị.

Khoảng 10% bệnh nhân sản giật sẽ bị tái phát co giật nếu chỉ theo dõi đơn thuần 37. Có sự đồng thuận rộng rãi rằng bệnh nhân sản giật cần dùng thuốc chống co giật để ngăn ngừa tái phát và các biến chứng tiềm tàng của trạng thái co giật kéo dài: tổn thương tế bào thần kinh, tiêu cơ vân, nhiễm toan chuyển hóa, viêm phổi do hít sặc, phù phổi do nguyên nhân thần kinh và suy hô hấp.

Bằng chứng về hiệu quả của magiê sulfat – Magiê sulfat là thuốc chống co giật được lựa chọn dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên, cho thấy thuốc giúp giảm tỷ lệ tái phát cơn co giật từ một nửa đến hai phần ba (nguy cơ tương đối [RR] 0,44; khoảng tin cậy [CI] 95%: 0,32-0,51) và giảm tỷ lệ tử vong ở người mẹ xuống một phần ba (RR 0,62; CI 95%: 0,39-0,99) 9.

Một loạt các đánh giá hệ thống đã báo cáo rằng magiê sulfat an toàn và hiệu quả hơn so với phenytoin, diazepam hoặc các hỗn hợp tiêu ly (ví dụ: chlorpromazine, promethazine và meperidine) trong việc dự phòng tái phát co giật ở sản giật 38-40. Những ưu điểm khác của liệu pháp magiê sulfat bao gồm chi phí thấp, dễ sử dụng (ví dụ: không cần theo dõi tim mạch liên tục) và không gây an thần quá mức. Một lợi ích bổ sung là việc thai nhi tiếp xúc với magiê sulfat trong tử cung giúp giảm nguy cơ bại não và rối loạn chức năng vận động nặng ở trẻ sinh non trước 32 đến 34 tuần thai. (Xem “Tác dụng bảo vệ thần kinh khi thai nhi tiếp xúc với magiê sulfat trong tử cung”.)

Nhóm hợp tác thử nghiệm sản giật (The Eclampsia Trial Collaborative Group) đã thực hiện thử nghiệm mang tính bước ngoặt, xác lập hiệu quả của liệu pháp magiê sulfat trong sản giật 41. Trong hai nhánh thử nghiệm đa trung tâm quốc tế, 905 bệnh nhân sản giật được phân ngẫu nhiên để dùng magiê sulfat hoặc diazepam, và 775 bệnh nhân sản giật khác được phân ngẫu nhiên để dùng magiê sulfat hoặc phenytoin. Các tiêu chí đánh giá chính là tỷ lệ tái phát cơn co giật và tử vong mẹ. Magiê sulfat cho hiệu quả vượt trội đáng kể so với diazepam hoặc phenytoin:

  • Bệnh nhân được chỉ định dùng magiê sulfat có tỷ lệ tái phát co giật bằng một nửa so với nhóm dùng diazepam (lần lượt là 13% và 28%).
  • Bệnh nhân được chỉ định dùng magiê sulfat có tỷ lệ tái phát co giật bằng một phần ba so với nhóm dùng phenytoin (6% so với 17%). Trong nhánh nghiên cứu này, nhóm dùng magiê sulfat có tỷ lệ nhập đơn vị hồi sức tích cực thấp hơn (17% so với 25%), ít cần hỗ trợ thông khí hơn (15% so với 23%) và ít bị viêm phổi hơn (4% so với 9%) so với nhóm dùng phenytoin.

Không có sự khác biệt đáng kể nào khác về tỷ lệ tử vong hoặc bệnh tật của mẹ và thai nhi/trẻ sơ sinh giữa hai nhóm. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí trong chuyển dạ, hậu sản và tiên lượng dài hạn”, mục ‘Thuốc lựa chọn: Magiê sulfat’.)

Liều dùng và độc tính

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi được mô tả dưới đây và hiển thị trong lưu đồ (lưu đồ 1). Hiện chưa có bằng chứng khẳng định sự ưu việt của bất kỳ phác đồ magiê cụ thể nào so với các phác đồ khác 42.

Liều tấn công – Chúng tôi sử dụng liều tấn công magiê sulfat 6 g tiêm tĩnh mạch trong 15 đến 20 phút. Liều này giúp đạt được nồng độ điều trị một cách nhanh chóng và ổn định. Các liều tấn công từ 4 đến 6 g tiêm tĩnh mạch thường được sử dụng 9,43. Việc sử dụng liều tấn công ở mức thấp (4 đến 5 g) có thể làm kéo dài thời gian đạt đến nồng độ đỉnh, đặc biệt ở bệnh nhân béo phì 44,45.

Một lựa chọn khác về liều/đường dùng là tiêm bắp 5 g magiê sulfat vào mỗi bên mông, tổng cộng 10 g; tuy nhiên, khởi phát tác dụng điều trị sẽ chậm hơn và tiêm bắp gây đau. Pha thuốc với 1 mL lidocaine 2% có thể giúp giảm đau.

Các liều tấn công này có thể được sử dụng an toàn cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí trong chuyển dạ, hậu sản và tiên lượng dài hạn”, mục ‘Liều dùng’.)

Liều duy trì – Chúng tôi sử dụng liều duy trì magiê sulfat 2 g/giờ dưới dạng truyền tĩnh mạch liên tục cho bệnh nhân có chức năng thận tốt. Liều duy trì từ 1 đến 2 g/giờ thường được sử dụng.

Thay vào đó, có thể tiêm bắp 5 g magiê sulfat mỗi 4 giờ; phác đồ duy trì liều thấp hơn (2,5 g tiêm bắp mỗi 4 giờ) cũng có thể hiệu quả và tiết kiệm chi phí hơn tại các khu vực có nguồn lực hạn chế 46-48.

Giai đoạn duy trì chỉ được thực hiện nếu bệnh nhân còn phản xạ bánh chè (mất phản xạ gân xương là biểu hiện đầu tiên của ngộ độc magiê có triệu chứng), nhịp thở trên 12 lần/phút và lượng nước tiểu > 100 mL trong 4 giờ. Không cần thiết phải theo dõi nồng độ magiê huyết thanh ở bệnh nhân có chức năng thận tốt nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân được theo dõi sát sao và không có bằng chứng về ngộ độc magiê tiềm ẩn. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí trong chuyển dạ, hậu sản và tiên lượng dài hạn”, mục ‘Đánh giá lâm sàng và điều chỉnh liệu pháp duy trì’.)

Ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, liều duy trì cần thấp hơn và được quyết định sau khi hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thận hoặc dược sĩ; đồng thời cần theo dõi nồng độ magiê. Tác giả chủ đề này thường tạm dừng truyền duy trì nếu creatinin huyết thanh > 1,5 mg/dL (133 $\mu\text{mol/L}$) hoặc nếu lượng nước tiểu < 20 mL/giờ và kiểm tra lại nồng độ magiê sau 6 giờ. Nếu creatinin huyết thanh từ 1,0 đến 1,5 mg/dL (88 đến 133 $\mu\text{mol/L}$) và lượng nước tiểu đạt yêu cầu, liều truyền duy trì sẽ được giảm một nửa xuống 1 g/giờ và nồng độ magiê sẽ được kiểm tra lại sau 6 giờ. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí trong chuyển dạ, hậu sản và tiên lượng dài hạn”, mục ‘Liều dùng’.)

Nồng độ magiê điều trị – Hiện chưa có ngưỡng nồng độ magiê rõ ràng để đảm bảo ngăn ngừa co giật, nhưng phạm vi từ 4,8 đến 8,4 mg/dL (1,9 đến 3,5 $\text{mmol/L}$) được khuyến cáo nếu cần kiểm tra nồng độ huyết thanh do tái phát co giật hoặc lo ngại về độc tính 49. Liều dùng nên được điều chỉnh tùy theo đáp ứng lâm sàng của từng bệnh nhân.

Độc tính, biến chứng và tác dụng phụ – Sử dụng đồng thời magiê sulfat với thuốc chẹn kênh calci có thể dẫn đến hạ huyết áp, nhưng nguy cơ này dường như rất thấp. Magiê sulfat chống chỉ định ở bệnh nhân nhược cơ vì có thể gây ra cơn nhược cơ nặng.

Thông tin bổ sung về các biến chứng và tác dụng phụ của liệu pháp magiê sulfat có thể tìm thấy ở các mục riêng biệt. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí trong chuyển dạ, hậu sản và tiên lượng dài hạn”, mục ‘Tác dụng phụ trên người mẹ’; “Tiền sản giật: Xử trí trong chuyển dạ, hậu sản và tiên lượng dài hạn”, mục ‘Chống chỉ định’; “Tiền sản giật: Xử trí trong chuyển dạ, hậu sản và tiên lượng dài hạn”, mục ‘Ảnh hưởng lên thai nhi và trẻ sơ sinh do magiê sulfat’; và “Tiền sản giật: Xử trí trong chuyển dạ, hậu sản và tiên lượng dài hạn”, mục ‘Tương tác thuốc’.)

Thuốc giải độc: Canxi gluconat (1 g tiêm tĩnh mạch) có thể được sử dụng để đối kháng với độc tính của magiê, nếu cần thiết.

Mannitol không có vai trò trong chăm sóc thường quy đối với bệnh nhân sản giật 50. Mannitol có thể gây hại vì khả năng đi vào não và đảo ngược gradient thẩm thấu, từ đó làm tăng áp lực nội sọ. Nên hội chẩn với bác sĩ thần kinh để xử trí các bệnh nhân có dấu hiệu/triệu chứng nghi ngờ liên quan đến tăng áp lực nội sọ (ví dụ: giảm ý thức, phù gai thị, ức chế hô hấp). (Xem “Đánh giá và xử trí tăng áp lực nội sọ ở người lớn”.)

Xử trí co giật tái phát dù đã điều trị

Ở những bệnh nhân bị tái phát co giật khi đang duy trì liệu pháp magiê, cần thực hiện kiểm tra nồng độ magiê huyết thanh. Những bệnh nhân này có thể được điều trị bằng một liều bolus bổ sung 2 đến 4 g magiê sulfat tiêm tĩnh mạch trong năm phút, kèm theo theo dõi thường xuyên các dấu hiệu ngộ độc magiê (ví dụ: mất phản xạ bánh chè, nhịp thở < 12 lần/phút) 11,41,51. Nếu chức năng thận bình thường, liều duy trì magiê sulfat từ 2 đến 3 g/giờ thường được sử dụng. Tác giả chủ đề này thường chỉ định liều bolus 4 g magiê sulfat và truyền duy trì 3 g/giờ cho các bệnh nhân tái phát co giật có chức năng thận bình thường.

Nếu tình trạng co giật tái phát hơn hai lần sau khi áp dụng các biện pháp trên, chúng tôi đề nghị ngưng magiê sulfat, tiêm tĩnh mạch fosphenytoin 20 mg PE/kg với tốc độ 100 đến 150 mg PE/phút hoặc phenytoin 20 mg/kg tiêm tĩnh mạch với tốc độ lên đến 50 mg/phút (cần theo dõi tim mạch và kiểm tra dấu hiệu sinh tồn thường xuyên trong quá trình truyền các thuốc này), đồng thời hội chẩn khẩn cấp với chuyên khoa thần kinh. (Lưu ý: Fosphenytoin được kê đơn theo đơn vị tương đương phenytoin natri (mg PE) và 1 mg PE tương đương với 1 mg phenytoin natri). (Xem “Trạng thái co giật ở người lớn: Xử trí”.)

Hồi sức thai nhi

Nhịp chậm thai nhi kéo dài vài phút là một phát hiện phổ biến trong và ngay sau cơn sản giật và không nhất thiết phải chỉ định mổ lấy thai cấp cứu. Trong một loạt 34 trường hợp co giật khi chuyển dạ, nhịp giảm kéo dài được ghi nhận ở 79% trường hợp, với thời gian nhịp chậm trung bình là 5,8 phút 52. Nhịp giảm thai nhi xuất hiện trung bình 2,7 phút sau khi bắt đầu cơn co giật. Một nửa số thai nhi có biến đổi nhịp tim thai sau đó xuất hiện nhịp nhanh và dao động nội tại tối thiểu ở 48% trường hợp.

Việc ổn định tình trạng người mẹ bằng cách sử dụng thuốc chống co giật, cung cấp oxy và điều trị tăng huyết áp nặng (nếu có) có thể giúp thai nhi hồi phục trong tử cung khỏi các ảnh hưởng của tình trạng thiếu oxy, tăng $CO_2$ máu và tình trạng tăng co bóp tử cung ở mẹ. Tuy nhiên, nếu biểu đồ nhịp tim thai không cải thiện trong vòng 10 đến 15 phút mặc dù đã thực hiện các biện pháp hồi sức cho mẹ và thai nhi, cần cân nhắc khả năng bong rau non ẩn giấu và có thể chỉ định lấy thai cấp cứu 16. Trong loạt ca bệnh đã đề cập trước đó, 4 trong số 31 bệnh nhân được thực hiện mổ lấy thai cấp cứu, hai trong số đó có nghi ngờ bong rau non, và không có trường hợp tử vong chu sinh nào xảy ra 52. (Xem “Bong rau non cấp tính: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và hệ quả” và “Bong rau non cấp tính: Xử trí và tiên lượng dài hạn”.)

Thời điểm và phương pháp chấm dứt thai kỳ

Sản giật được xem là chống chỉ định tuyệt đối đối với việc tiếp tục quản lý thai kỳ theo hướng chờ đợi. Điều trị triệt để cho sản giật là chấm dứt thai kỳ kịp thời; tuy nhiên, điều này không nhất thiết loại trừ khả năng khởi phát chuyển dạ và theo dõi cuộc chuyển dạ 29,53. Sau khi ổn định tình trạng người mẹ, các yếu tố cần cân nhắc để quyết định phương pháp sinh bao gồm tuổi thai, tình trạng cổ tử cung, bệnh nhân có đang chuyển dạ hay không, cùng với tình trạng và ngôi thai.

Chúng tôi cho rằng khởi phát chuyển dạ là một lựa chọn hợp lý cho các thai kỳ từ 32 đến 34 tuần trở lên và những thai kỳ sớm hơn nhưng có chỉ số Bishop thuận lợi (bảng 9). Các phương pháp làm chín muồi cổ tử cung có thể được sử dụng để cải thiện chỉ số Bishop; tuy nhiên, theo quan điểm của chúng tôi, nên tránh các cuộc chuyển dạ kéo dài và cần lập kế hoạch rõ ràng về thời điểm chấm dứt thai kỳ (ví dụ: trong vòng 24 giờ). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 200 bệnh nhân sản giật từ 34 tuần trở lên tại vùng nông thôn Ấn Độ, việc so sánh giữa sinh mổ chủ động và khởi phát chuyển dạ sau khi ổn định ban đầu cho thấy sinh mổ chủ động không làm giảm đáng kể tỷ lệ biến cố xấu cho mẹ hoặc thai nhi, và gần ba phần tư bệnh nhân trong nhóm dự kiến sinh ngả âm đạo đã sinh thành công qua đường âm đạo 54. Thử nghiệm này củng cố bằng chứng cho việc khởi phát chuyển dạ, mặc dù vẫn còn vài hạn chế: số lượng biến cố thấp dẫn đến khoảng tin cậy rộng, và quần thể nghiên cứu không đại diện cho bệnh nhân cũng như công tác chăm sóc trong chuyển dạ tại các cơ sở y tế có nguồn lực cao.

Ngược lại, chúng tôi không khuyến khích khởi phát chuyển dạ ở bệnh nhân sản giật có tuổi thai dưới 32 đến 34 tuần với cổ tử cung không thuận lợi. Trong các nghiên cứu tại Hoa Kỳ, chưa đến một phần ba số bệnh nhân tiền sản giật/sản giật nặng ở tuổi thai còn xa ngày dự sinh đã sinh thành công qua đường âm đạo sau khi khởi phát chuyển dạ 37,55,56. Do đó, sinh mổ là một lựa chọn hợp lý cho nhóm bệnh nhân này. Vì thai nhi được hưởng lợi từ việc hồi sức trong tử cung trước khi sinh, chúng tôi chờ đợi từ 15 đến 20 phút cho đến khi mẹ và thai nhi có dấu hiệu hồi phục (kiểm soát được cơn co giật; mẹ tỉnh táo, biết tên, thời gian và địa điểm; nhịp tim thai ổn định) trước khi tiến hành phẫu thuật, nếu điều kiện cho phép.

Gây mê

Các vấn đề về gây mê tương tự như ở bệnh nhân tiền sản giật. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí trong chuyển dạ, hậu sản và tiên lượng dài hạn”, mục ‘Giảm đau và gây mê’.)

CHĂM SÓC HẬU SẢN

Chăm sóc hậu sản cho bệnh nhân sản giật được mô tả dưới đây và không thay đổi dựa trên các kết quả chẩn đoán hình ảnh thần kinh phù hợp với hội chứng bệnh não chất trắng phía sau có thể hồi phục (RPLS; còn được gọi là hội chứng bệnh não có thể hồi phục phía sau [PRES]).

Thời gian điều trị bằng magiê sulfat

Các cơn co giật do sản giật luôn tự kết thúc sau sinh, thường trong vòng vài giờ đến vài ngày. Lợi tiểu (trên 4 L/ngày) được coi là chỉ số lâm sàng chính xác nhất cho thấy tình trạng tiền sản giật/sản giật đang thuyên giảm, nhưng không đảm bảo hoàn toàn khả năng không xảy ra co giật 57.

Thời gian tối ưu để điều trị bằng magiê sulfat vẫn chưa được xác định. Khi bắt đầu điều trị trước sinh, chúng tôi tiếp tục dùng magiê sulfat từ 24 đến 48 giờ sau sinh, lúc này nguy cơ tái phát cơn co giật đã thấp. Khi bắt đầu điều trị cho sản giật sau sinh, chúng tôi cũng duy trì liệu pháp trong 24 đến 48 giờ tương tự. Trong cả hai trường hợp, có thể tiếp tục điều trị ở những bệnh nhân mà các dấu hiệu và triệu chứng tiền sản giật chưa bắt đầu cải thiện, và có thể ngưng điều trị ở những bệnh nhân đang cải thiện rõ rệt về mặt lâm sàng (ví dụ: lượng nước tiểu ≥100 mL/giờ trong hai giờ liên tiếp và không còn triệu chứng). Các quyết định liên quan đến vận động của người mẹ, chế độ ăn uống và chăm sóc trẻ sơ sinh trong thời gian dùng magiê sulfat nên được cân nhắc tùy theo từng trường hợp cụ thể.

Điều trị tăng huyết áp sau sinh

Liệu pháp hạ huyết áp được chỉ định để ngăn ngừa đột quỵ ở người mẹ. Các thuốc tương tự như loại sử dụng trước khi sinh (bảng 8) thường được sử dụng sau sinh, vì hầu hết các loại thuốc này đều an toàn với việc nuôi con bằng sữa mẹ. Mục tiêu huyết áp cũng tương tự như trong thai kỳ. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai và sau sinh”, mục ‘Điều trị cấp cứu tăng huyết áp nặng’ và “Điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai và sau sinh”, mục ‘Mục tiêu huyết áp’.)

Bệnh nhân bị tăng huyết áp dai dẳng có thể cần chuyển sang dùng thuốc hạ huyết áp đường uống. Nếu huyết áp trước khi mang thai bình thường và bệnh nhân không bị tăng huyết áp khi dùng thuốc đường uống, có thể ngưng thuốc hạ huyết áp sau ba đến bốn tuần và theo dõi huyết áp để đánh giá xem có cần điều trị tiếp hay không. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai và sau sinh”, mục ‘Tăng huyết áp sau sinh’.)

Lái xe

Nhiều nhân viên y tế chăm sóc bệnh nhân co giật trong giai đoạn quanh sinh chưa chú trọng đến các vấn đề liên quan đến khả năng lái xe an toàn sau cơn sản giật 58. Các quy định về cấp giấy phép lái xe cho bệnh nhân co giật cũng như trách nhiệm thông báo cho cơ quan chức năng của bác sĩ có sự khác biệt rất lớn giữa các quốc gia. Hầu hết, nhưng không phải tất cả, đều quy định một khoảng thời gian bắt buộc không có cơn co giật trước khi được cấp phép và lái xe. Một số cơ quan cấp giấy phép có đề cập đến các yếu tố giảm nhẹ như co giật triệu chứng cấp tính, nhưng đa số thì không. Chủ đề này được thảo luận chi tiết ở một bài viết khác. (Xem “Các hạn chế lái xe đối với người bị co giật và động kinh”.)

Theo dõi chuyên khoa thần kinh

Các trường hợp không điển hình cần được theo dõi bởi bác sĩ chuyên khoa thần kinh. Những trường hợp này bao gồm bệnh nhân không thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật (bảng 7), tăng huyết áp thai kỳ, hội chứng HELLP; hoặc bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh dai dẳng, hôn mê kéo dài, khởi phát co giật sau sinh hơn 48 giờ, khởi phát co giật trước 20 tuần thai, hoặc co giật dù đã được điều trị bằng magiê sulfat đầy đủ.

KẾT CỤC THAI KỲ

Về phía người mẹ

Biến chứng ở người mẹ xảy ra ở khoảng 70% bệnh nhân sản giật. Các loại và tần suất biến chứng từ một bài tổng quan được tóm tắt trong bảng (bảng 10). Các biến chứng khác bao gồm xuất huyết trong não, mù vỏ não thoáng qua và ngừng tim – hô hấp 37. Tổn thương tế bào gan, rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu, tăng huyết áp và các bất thường thần kinh thường hồi phục trong vài giờ đến vài ngày sau khi sinh. Tuy nhiên, tổn thương não do xuất huyết hoặc thiếu máu cục bộ có thể dẫn đến di chứng thần kinh vĩnh viễn và là nguyên nhân tử vong phổ biến nhất ở bệnh nhân sản giật 59,60.

Tỷ lệ tử vong ở người mẹ từ 0 đến 14% đã được ghi nhận trong vài thập kỷ qua 1,6,8,61-63. Tỷ lệ tử vong và biến chứng nặng ở người mẹ thấp nhất ở những bệnh nhân được chăm sóc tiền sản định kỳ và quản lý bởi các bác sĩ có kinh nghiệm tại các trung tâm y tế tuyến cuối (tỷ lệ tử vong mẹ từ 0 đến 1,8%) 16,37,61,64-66. Tỷ lệ tử vong cao nhất được ghi nhận tại các quốc gia có nguồn lực y tế thấp, nơi việc chăm sóc trước sinh, trong chuyển dạ và sơ sinh bị hạn chế 8,63,67. Mối quan hệ này được minh họa qua các loạt ca bệnh lớn sau:

  • Một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dân số từ Canada bao gồm 1481 trường hợp sản giật từ năm 2003 đến 2009 đã báo cáo tỷ lệ tử vong là 0,34% (5/1481) 3. Các biến chứng nặng bao gồm cần hỗ trợ thông khí (53%), truyền máu (24%), suy tim (10%), suy thận cấp (9%), thuyên tắc mạch (5%), nhiễm khuẩn huyết (5%), hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn (5%) và sốc (4%).
  • Một nghiên cứu tiến cứu bao gồm gần 2700 bệnh nhân sản giật ở các quốc gia có nguồn lực thấp và trung bình đã báo cáo tỷ lệ tử vong ở người mẹ là 6,9% 8. Tỷ lệ tử vong thay đổi từ 2,1% (5/242) tại một vùng ở Zambia đến 14,4% (18/125) tại Haiti.

Về phía thai nhi và trẻ sơ sinh

Sinh non, bong rau non và ngạt trong tử cung là những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong chu sinh trong các thai kỳ bị sản giật. Một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dân số từ Canada cho thấy tỷ lệ thai chết lưu trong các thai kỳ có và không có sản giật lần lượt là 10,8 và 4,1 trên 1000 tổng số ca sinh; tỷ lệ tử vong sơ sinh lần lượt là 7,5 và 2,2 trên 1000 trẻ sinh sống 3. Một nghiên cứu từ các quốc gia có nguồn lực thấp và trung bình báo cáo rằng tỷ lệ thai chết lưu hoặc tử vong sơ sinh chung ở bệnh nhân sản giật dao động từ 41 trên 1000 ở Malawi đến 231 trên 1000 tại một vùng ở Uganda 8. Các thai kỳ sản giật có nguy cơ sinh non tăng gấp 5 đến 7 lần, đây có khả năng là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ tử vong sơ sinh cao và tỷ lệ bệnh tật sơ sinh cao (73% trẻ mắc hội chứng suy hô hấp). Hai mươi mốt phần trăm trẻ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai.

TIÊN LƯỢNG DÀI HẠN

Nguy cơ tái phát

Sản giật tái phát xảy ra ở 2% các thai kỳ sau đó 68,69. Nguy cơ phát triển tiền sản giật trong các thai kỳ tiếp theo có thể được giảm bớt bằng cách sử dụng aspirin liều thấp hàng ngày, bắt đầu từ $\ge 12$ tuần tuổi thai và lý tưởng nhất là trước 16 tuần (xem “Tiền sản giật: Dự phòng”). Nếu tiền sản giật phát triển, nguy cơ sản giật dường như giảm đi nhờ việc theo dõi sát sao người mẹ và can thiệp kịp thời 70.

Nguy cơ tái phát được minh họa qua một nghiên cứu theo dõi 159 sản phụ sinh con lần đầu có tiền sử sản giật và không có tăng huyết áp trước đó qua 334 thai kỳ tiếp theo trong giai đoạn trước khi có dự phòng bằng aspirin liều thấp 71. Tỷ lệ mắc tiền sản giật không có dấu hiệu nặng, tiền sản giật có dấu hiệu nặng và sản giật trong các thai kỳ này lần lượt là 13%, 9% và 2%. Nguy cơ mắc tiền sản giật, nhưng không phải sản giật, cao hơn ở nhóm bệnh nhân có tiền sử sản giật khởi phát ở mức $\le 30$ tuần tuổi thai trong thai kỳ đầu tiên. Ở những bệnh nhân này, tiền sản giật không có dấu hiệu nặng, tiền sản giật có dấu hiệu nặng và sản giật xảy ra lần lượt là 17%, 25% và 2%.

Kết cục của các thai kỳ tương lai

Ngoài tiền sản giật/sản giật, bệnh nhân có tiền sử tiền sản giật/sản giật nặng có nguy cơ cao gặp các biến chứng sản khoa trong các thai kỳ tiếp theo so với những người không có tiền sử này. Các vấn đề bao gồm 68,69,71,72:

  • Bong rau non (2,5 đến 6,5% so với 0,4 đến 1,3% ở quần thể sản khoa chung).
  • Sinh non (15 đến 21% so với 12%).
  • Thai chậm tăng trưởng trong tử cung (12 đến 23% so với 10%).
  • Tử vong chu sinh (4,6 đến 16,5% so với 1%).

Những bệnh nhân có tiền sử tiền sản giật/sản giật khởi phát sớm (dưới 28 tuần tuổi thai) có nguy cơ cao nhất mắc các biến chứng này cũng như tái phát tiền sản giật/sản giật 71,72. Nguy cơ này dường như tương đương nhau dù họ từng bị sản giật hay các biểu hiện khác của tiền sản giật có dấu hiệu nặng.

Sức khỏe lâu dài của người mẹ

Bệnh tim mạch trong tương lai – Cả tiền sản giật và sản giật đều liên quan đến việc tăng nguy cơ phát triển các bệnh tim mạch, mạch máu não và đái tháo đường về sau trong cuộc đời. Những dữ liệu này được thảo luận ở một bài viết khác. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí trong chuyển dạ, hậu sản và tiên lượng dài hạn”, mục ‘Tiên lượng’.)

Tăng huyết áp mạn tính phát triển ở 0 đến 78% (trung bình 24%) các bệnh nhân có tiền sử tiền sản giật/sản giật 68,69,71-73. Sự biến thiên rộng rãi trong các báo cáo y văn là do các yếu tố như sự khác biệt về độ tuổi của người mẹ và thời gian theo dõi (nguy cơ tăng huyết áp sau này chỉ trở nên rõ rệt sau thời gian theo dõi trung bình 10 năm 69). Nguy cơ dường như cao nhất ở nhóm bệnh nhân có các thai kỳ sau đó bị biến chứng bởi tăng huyết áp, sản phụ đã từng sinh con bị sản giật và các bệnh nhân bị sản giật khởi phát sớm (còn xa ngày dự sinh) 68,69,71.

Rối loạn co giật trong tương lai – Bệnh nhân sản giật có thể có nguy cơ cao hơn bị co giật trong tương lai, nhưng nguy cơ tuyệt đối là rất nhỏ. Trong một nghiên cứu hồi cứu bao gồm 1615 bệnh nhân sản giật, tỷ số nguy cơ đã hiệu chỉnh cho các cơn co giật trong tương lai là 5,4 (KTC 95%: 2,4-12,1), và nguy cơ tuyệt đối là 1 cơn co giật trên 2200 người-năm 74. Các tác giả không phân biệt những bệnh nhân chỉ có một cơn co giật về sau với những bệnh nhân bị co giật tái phát.

Các yếu tố khác – Trong một nghiên cứu trên 39 bệnh nhân có tiền sử sản giật, chụp cộng hưởng từ được thực hiện trung bình 6,4 năm sau thai kỳ chỉ số cho thấy những bệnh nhân này có tỷ lệ mắc các tổn thương chất trắng cao hơn so với nhóm đối chứng là các thai kỳ không biến chứng và không tăng huyết áp (tỷ số chênh 3,3; KTC 95%: 1,05-10,60) 75. Khoảng 15% bệnh nhân ở mỗi nhóm hiện đang bị tăng huyết áp hoặc đang được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp. Nguồn gốc và ý nghĩa của các tổn thương này vẫn chưa rõ ràng; những cá nhân bị ảnh hưởng dường như không bị suy giảm chức năng nhiều hơn so với những bệnh nhân khác có tổn thương chất trắng. Một nghiên cứu khác trên các bệnh nhân sản giật không ghi nhận sự suy giảm nhận thức khách quan khi so sánh với nhóm đối chứng được đánh giá từ 2 đến 20 năm sau sinh 76.

SẢN GIẬT CÓ THỂ ĐƯỢC DỰ ĐOÁN VÀ PHÒNG NGỪA KHÔNG?

Ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán tiền sản giật có dấu hiệu nặng, việc sử dụng magiê sulfat dự phòng thường có thể ngăn ngừa được cơn co giật (xem “Tiền sản giật: Xử trí trong chuyển dạ, hậu sản và tiên lượng dài hạn”, mục ‘Dự phòng co giật’). Trong một tổng quan trên 179 trường hợp sản giật liên tiếp, các yếu tố được xác định là nguyên nhân một phần dẫn đến thất bại trong việc phòng ngừa co giật bao gồm: sai sót của bác sĩ (36%), thiếu chăm sóc tiền sản (19%), khởi phát đột ngột (18%), thất bại với liệu pháp magiê (13%), khởi phát muộn sau sinh (12%) và khởi phát sớm trước 21 tuần thai (3%) 77.

Đa số bệnh nhân sản giật có một hoặc nhiều triệu chứng tiền triệu trong vài giờ trước khi cơn co giật xuất hiện, do đó sản phụ nên được tư vấn liên lạc với cơ sở y tế nếu các triệu chứng này phát triển (xem mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ bên trên). Tuy nhiên, có tới 40% các cơn co giật sản giật không có các dấu hiệu và triệu chứng báo trước 1,77-80. Trong một đánh giá hệ thống, các triệu chứng thường được báo cáo nhất (rối loạn thị giác, đau thượng vị và đau đầu) không dự báo chính xác cũng như không giúp loại trừ tình trạng sản giật sắp xảy ra 81.

Mối liên quan giữa tăng huyết áp, các dấu hiệu và triệu chứng của kích thích vỏ não (ví dụ: đau đầu thường dữ dội hoặc dai dẳng, rối loạn thị giác, buồn nôn, nôn, sốt, tăng phản xạ) với các cơn co giật vẫn chưa rõ ràng. Mức độ tăng huyết áp dường như không dự báo được sản giật, mặc dù nó có tương quan chặt chẽ với tỷ lệ đột quỵ (hình 1). Từ 20 đến 38% bệnh nhân sản giật có huyết áp tối đa dưới 140/90 mmHg trước khi lên cơn co giật và khoảng 20% không có bằng chứng protein niệu 1,62,64. Mặc dù điều trị hạ huyết áp được khuyến cáo cho bệnh nhân có huyết áp $\ge 160/110 \text{ mmHg}$, việc sử dụng thuốc hạ huyết áp để kiểm soát huyết áp tăng nhẹ trong bệnh cảnh tiền sản giật/sản giật không làm thay đổi tiến triển của bệnh cũng như không giảm bệnh tật hoặc tử vong chu sinh. Điều trị dược lý đối với tăng huyết áp nhẹ không được khuyến cáo vì chưa chứng minh được lợi ích cho cả mẹ và thai nhi. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai và sau sinh”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Chẩn đoán – Ở hầu hết bệnh nhân, sản giật là chẩn đoán lâm sàng dựa trên sự xuất hiện của các cơn co cứng – co giật khởi phát mới mà không do các nguyên nhân khác (ví dụ: động kinh, thiếu máu cục bộ và nhồi máu động mạch não, xuất huyết nội sọ, sử dụng thuốc) ở bệnh nhân có rối loạn tăng huyết áp thai kỳ (tiền sản giật, tăng huyết áp thai kỳ, hội chứng HELLP [tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu] (bảng 4 và lưu đồ 2)). Một số bệnh nhân biểu hiện bằng cơn co giật khu trú, đa ổ hoặc hôn mê. (Xem mục ‘Chẩn đoán’ bên trên.)

Chẩn đoán phân biệt – Thai kỳ là yếu tố thúc đẩy một số rối loạn liên quan đến hoạt động co giật, chẳng hạn như ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) hoặc hội chứng tan máu tăng ure máu (HUS). TTP và HUS có thể không phân biệt được với sản giật xảy ra ở bệnh nhân có hội chứng HELLP (bảng 6) và khoảng 10 đến 20% bệnh nhân tiền sản giật/sản giật có các kết quả xét nghiệm phù hợp với hội chứng HELLP. (Xem mục ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên trên.)

Tỷ lệ mắc – Ở những bệnh nhân không được dự phòng chống co giật, cơn sản giật xảy ra ở 2 đến 3% bệnh nhân tiền sản giật có dấu hiệu nặng và 0 đến 0,6% bệnh nhân tiền sản giật không có dấu hiệu nặng. (Xem mục ‘Dịch tễ học’ bên trên.)

Đặc điểm lâm sàng

  • Dấu hiệu/triệu chứng ở mẹ – Sản giật biểu hiện bằng một cơn co giật toàn thể kiểu co cứng – co giật (bảng 3). Hầu hết bệnh nhân đều có các dấu hiệu/triệu chứng báo trước trong vài giờ trước khi cơn co giật đầu tiên xuất hiện, chẳng hạn như tăng huyết áp và protein niệu, đau đầu, rối loạn thị giác và/hoặc đau hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị. (Xem mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ bên trên.)
  • Nhịp tim thai – Nhịp chậm thai nhi kéo dài ít nhất từ 3 đến 5 phút là phát hiện phổ biến trong và ngay sau cơn sản giật. Không cần thiết phải mổ lấy thai cấp cứu trừ khi biểu đồ nhịp tim thai không cải thiện trong vòng 10 đến 15 phút sau khi thực hiện các biện pháp hồi sức cho mẹ và thai nhi. (Xem mục ‘Hồi sức thai nhi’ bên trên.)
  • Tuổi thai khi khởi phát – Sản giật xảy ra trước khi đủ tháng ở khoảng 50% bệnh nhân. Khoảng 38 đến 55% các ca sản giật xảy ra trước sinh, 13 đến 36% trong khi chuyển dạ, 5 đến 39% xảy ra $\le 48$ giờ sau sinh, và 5 đến 17% xảy ra $> 48$ giờ sau sinh. Khoảng 90% cơn co giật sau sinh xảy ra trong vòng một tuần đầu. (Xem mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ bên trên.)

Dự đoán/phòng ngừa – Phần lớn bệnh nhân sản giật có một hoặc nhiều triệu chứng tiền triệu trong vài giờ trước khi co giật; tuy nhiên, các triệu chứng được báo cáo phổ biến nhất (rối loạn thị giác, đau thượng vị và đau đầu) không dự báo chính xác cũng như không giúp loại trừ tình trạng sản giật sắp xảy ra. Sản giật có thể không ngăn ngừa được bằng magiê sulfat khi khởi phát đột ngột, khởi phát sớm trong thai kỳ hoặc sau khi đã xuất viện. (Xem mục ‘Sản giật có thể được dự đoán và phòng ngừa không?’ bên trên.)

Xử trí – Phương pháp tiếp cận của chúng tôi được mô tả trong lưu đồ (lưu đồ 1). Các vấn đề xử trí chính bao gồm: ngăn ngừa thiếu oxy và chấn thương cho mẹ, điều trị tăng huyết áp nặng (nếu có), điều trị trạng thái co giật kéo dài (nếu có), dự phòng tái phát co giật bằng magiê sulfat và đánh giá chỉ định chấm dứt thai kỳ. (Xem mục ‘Các nguyên tắc chính’ bên trên.)

Cắt cơn co giật cấp tính kéo dài – Giai đoạn co cứng – co giật thường tự kết thúc trong vòng hai đến ba phút, khi đó có thể bắt đầu dùng magiê sulfat để dự phòng tái phát. Nếu bệnh nhân co giật liên tục $> 5$ phút, chúng tôi cân nhắc chỉ định:

  • Lorazepam 4 mg tiêm tĩnh mạch với tốc độ tối đa 2 mg/phút; có thể lặp lại sau ba đến năm phút nếu co giật tiếp diễn.
  • Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch, tiêm bắp midazolam 10 mg thường có hiệu quả. Nên thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch càng sớm càng tốt.

Dự phòng bằng magiê sulfat – Đối với bệnh nhân sản giật, chúng tôi khuyến cáo dự phòng bằng magiê sulfat thay vì các thuốc chống co giật khác (Grade 1A). So với phenytoin và diazepam, magiê sulfat giúp giảm tỷ lệ tái phát co giật từ một nửa đến hai phần ba và giảm tỷ lệ tử vong mẹ xuống một phần ba. (Xem mục ‘Dự phòng tái phát cơn co giật’ bên trên.)

Chúng tôi đề nghị sử dụng phác đồ magiê sulfat tiêm tĩnh mạch thay vì tiêm bắp (Grade 2C). Chúng tôi dùng liều tấn công 6 gam trong 15 đến 20 phút, tiếp theo là truyền tĩnh mạch liên tục 2 gam/giờ. Liều tấn công 4 hoặc 5 gam cũng hợp lý và đôi khi cần liều duy trì thấp hơn hoặc cao hơn (1 hoặc 3 g/giờ).

Giai đoạn duy trì chỉ được thực hiện khi còn phản xạ bánh chè (mất phản xạ gân xương là biểu hiện đầu tiên của ngộ độc magiê), nhịp thở $> 12$ lần/phút và lượng nước tiểu $> 100 \text{ mL}$ trong bốn giờ.

Liều tấn công có thể được dùng an toàn trong suy thận, nhưng liều duy trì ở những bệnh nhân này nên được bỏ qua hoặc giảm liều sau khi hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thận hoặc dược sĩ. Nồng độ magiê cần được theo dõi ở bệnh nhân suy thận. (Xem mục ‘Liều dùng và độc tính’ bên trên.)

Điều trị tăng huyết áp – Ngưỡng thông thường để bắt đầu điều trị hạ huyết áp là huyết áp tâm trương duy trì $> 110 \text{ mmHg}$ hoặc huyết áp tâm thu $\ge 160 \text{ mmHg}$. Các lựa chọn thuốc được mô tả trong bảng (bảng 8). (Xem mục ‘Điều trị tăng huyết áp’ bên trên.)

Co giật tái phát – Ở bệnh nhân tái phát co giật khi đang duy trì liệu pháp magiê, cần kiểm tra nồng độ magiê. Tác giả sử dụng bolus 4 g magiê sulfat và truyền duy trì 3 g/giờ cho bệnh nhân tái phát co giật có chức năng thận bình thường. (Xem mục ‘Xử trí co giật tái phát dù đã điều trị’ bên trên.)

Hội chẩn chuyên khoa thần kinh – Co giật dai dẳng (trạng thái co giật), co giật tái phát khi đang dùng magiê dự phòng, dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc co giật xảy ra khi nồng độ magiê đang ở mức “điều trị” nên làm dấy lên lo ngại về tổn thương/đột quỵ trong sọ. Hội chẩn chuyên khoa thần kinh và chẩn đoán hình ảnh sọ não thường được chỉ định trong bối cảnh này, bên cạnh liệu pháp chống co giật. (Xem mục ‘Xử trí co giật tái phát dù đã điều trị’ bên trên.)

Chấm dứt thai kỳ – Chấm dứt thai kỳ là phương pháp điều trị triệt để duy nhất, nhưng điều này không loại trừ việc khởi phát chuyển dạ. Sinh mổ là lựa chọn hợp lý cho phụ nữ dưới 32 đến 34 tuần thai với cổ tử cung không thuận lợi. Sau cơn co giật, nếu không có nhịp chậm thai nhi, chúng tôi đề nghị chờ đợi 15 đến 20 phút cho đến khi mẹ và thai nhi có dấu hiệu hồi phục (kiểm soát được cơn co giật; mẹ tỉnh táo, định hướng được bản thân; nhịp tim thai ổn định) trước khi tiến hành phẫu thuật, nếu điều kiện cho phép. (Xem mục ‘Thời điểm và phương pháp chấm dứt thai kỳ’ bên trên.)

Chăm sóc và diễn tiến hậu sản – Các cơn co giật do sản giật luôn tự kết thúc trong giai đoạn hậu sản, thường trong vòng vài giờ đến vài ngày. Lợi tiểu ($> 4 \text{ L/ngày}$) được coi là chỉ số lâm sàng chính xác nhất cho thấy sự thuyên giảm của tiền sản giật/sản giật nhưng không đảm bảo hoàn toàn khả năng không xảy ra co giật. Khi bắt đầu trước sinh, chúng tôi tiếp tục dùng magiê sulfat từ 24 đến 48 giờ sau sinh. Khi bắt đầu cho sản giật sau sinh, chúng tôi cũng duy trì tương tự trong 24 đến 48 giờ. (Xem mục ‘Thời gian điều trị bằng magiê sulfat’ bên trên.)

Kết cục thai kỳ – Các loại và tần suất biến chứng từ một tổng quan được tóm tắt trong bảng (bảng 10). (Xem mục ‘Kết cục thai kỳ’ bên trên.)

Tiên lượng dài hạn

  • Nguy cơ tái phát sản giật trong thai kỳ tương lai là 2%. (Xem mục ‘Nguy cơ tái phát’ bên trên.)
  • Ngoài tiền sản giật/sản giật, bệnh nhân có tiền sử tiền sản giật/sản giật nặng có nguy cơ cao gặp các biến chứng sản khoa trong các thai kỳ tiếp theo. Họ cũng có nguy cơ cao hơn mắc bệnh tim mạch, bệnh mạch máu não và đái tháo đường về sau trong cuộc đời. (Xem mục ‘Sức khỏe lâu dài của người mẹ’ bên trên.)

“`

Tài liệu tham khảo

  1. Douglas KA, Redman CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 1994; 309:1395.
  2. Tuffnell DJ, Jankowicz D, Lindow SW, et al. Outcomes of severe pre-eclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/2003. BJOG 2005; 112:875.
  3. Liu S, Joseph KS, Liston RM, et al. Incidence, risk factors, and associated complications of eclampsia. Obstet Gynecol 2011; 118:987.
  4. Tan KH, Kwek K, Yeo GS. Epidemiology of pre-eclampsia and eclampsia at the KK Women's and Children's Hospital, Singapore. Singapore Med J 2006; 47:48.
  5. Fong A, Chau CT, Pan D, Ogunyemi DA. Clinical morbidities, trends, and demographics of eclampsia: a population-based study. Am J Obstet Gynecol 2013; 209:229.e1.
  6. Jaatinen N, Ekholm E. Eclampsia in Finland; 2006 to 2010. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95:787.
  7. Schaap TP, van den Akker T, Zwart JJ, et al. A national surveillance approach to monitor incidence of eclampsia: The Netherlands Obstetric Surveillance System. Acta Obstet Gynecol Scand 2019; 98:342.
  8. Vousden N, Lawley E, Seed PT, et al. Incidence of eclampsia and related complications across 10 low- and middle-resource geographical regions: Secondary analysis of a cluster randomised controlled trial. PLoS Med 2019; 16:e1002775.
  9. Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520.
  10. Marra A, Vargas M, Striano P, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome: the endothelial hypotheses. Med Hypotheses 2014; 82:619.
  11. Johnson AC, Tremble SM, Chan SL, et al. Magnesium sulfate treatment reverses seizure susceptibility and decreases neuroinflammation in a rat model of severe preeclampsia. PLoS One 2014; 9:e113670.
  12. Berhan Y, Berhan A. Should magnesium sulfate be administered to women with mild pre-eclampsia? A systematic review of published reports on eclampsia. J Obstet Gynaecol Res 2015; 41:831.
  13. Chuan FS, Charles BG, Boyle RK, Rasiah RL. Population pharmacokinetics of magnesium in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:593.
  14. Shah AK, Rajamani K, Whitty JE. Eclampsia: a neurological perspective. J Neurol Sci 2008; 271:158.
  15. Paul RH, Koh KS, Bernstein SG. Changes in fetal heart rate-uterine contraction patterns associated with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1978; 130:165.
  16. Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402.
  17. Aagaard-Tillery KM, Belfort MA. Eclampsia: morbidity, mortality, and management. Clin Obstet Gynecol 2005; 48:12.
  18. Dahmus MA, Barton JR, Sibai BM. Cerebral imaging in eclampsia: magnetic resonance imaging versus computed tomography. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:935.
  19. van Weert JM, Hajenius PJ, Richard E, et al. [Late postpartum eclampsia]. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151:414.
  20. Mattar F, Sibai BM. Eclampsia. VIII. Risk factors for maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:307.
  21. Singhal AB, Kimberly WT, Schaefer PW, Hedley-Whyte ET. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 8-2009. A 36-year-old woman with headache, hypertension, and seizure 2 weeks post partum. N Engl J Med 2009; 360:1126.
  22. Al-Safi Z, Imudia AN, Filetti LC, et al. Delayed postpartum preeclampsia and eclampsia: demographics, clinical course, and complications. Obstet Gynecol 2011; 118:1102.
  23. Zeeman GG, Fleckenstein JL, Twickler DM, Cunningham FG. Cerebral infarction in eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:714.
  24. Brewer J, Owens MY, Wallace K, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome in 46 of 47 patients with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2013; 208:468.e1.
  25. Bergman L, Cluver C, Carlberg N, et al. Cerebral perfusion pressure and autoregulation in eclampsia-a case control study. Am J Obstet Gynecol 2021; 225:185.e1.
  26. Brussé IA, Peters NC, Steegers EA, et al. Electroencephalography during normotensive and hypertensive pregnancy: a systematic review. Obstet Gynecol Surv 2010; 65:794.
  27. Sheehan HL, Lynch JB. Pathology of toxaemia of pregnancy, Williams and Wilkins, Baltimore 1973.
  28. Hecht JL, Ordi J, Carrilho C, et al. The pathology of eclampsia: An autopsy series. Hypertens Pregnancy 2017; 36:259.
  29. Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin Summary, Number 222. Obstet Gynecol 2020; 135:1492.
  30. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996; 334:494.
  31. Mayama M, Uno K, Tano S, et al. Incidence of posterior reversible encephalopathy syndrome in eclamptic and patients with preeclampsia with neurologic symptoms. Am J Obstet Gynecol 2016; 215:239.e1.
  32. Wright WL. Neurologic complications in critically ill pregnant patients. Handb Clin Neurol 2017; 141:657.
  33. Edlow JA, Caplan LR, O'Brien K, Tibbles CD. Diagnosis of acute neurological emergencies in pregnant and post-partum women. Lancet Neurol 2013; 12:175.
  34. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903.
  35. Rosenow F, Mann C. Status epilepticus in pregnancy. Epilepsy Behav 2023; 138:109034.
  36. Roberti R, Rocca M, Iannone LF, et al. Status epilepticus in pregnancy: a literature review and a protocol proposal. Expert Rev Neurother 2022; 22:301.
  37. Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA. The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:951.
  38. Duley L, Gulmezoglu AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002960.
  39. Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD000127.
  40. Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD000128.
  41. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995; 345:1455.
  42. Diaz V, Long Q, Oladapo OT. Alternative magnesium sulphate regimens for women with pre-eclampsia and eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2023; 10:CD007388.
  43. Okusanya BO, Oladapo OT, Long Q, et al. Clinical pharmacokinetic properties of magnesium sulphate in women with pre-eclampsia and eclampsia. BJOG 2016; 123:356.
  44. Dayicioglu V, Sahinoglu Z, Kol E, Kucukbas M. The use of standard dose of magnesium sulphate in prophylaxis of eclamptic seizures: do body mass index alterations have any effect on success? Hypertens Pregnancy 2003; 22:257.
  45. Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ, Cunningham FG. Selective magnesium sulfate prophylaxis for the prevention of eclampsia in women with gestational hypertension. Obstet Gynecol 2006; 108:826.
  46. Abdul MA, Nasir UI, Khan N, Yusuf MD. Low-dose magnesium sulphate in the control of eclamptic fits: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet 2013; 287:43.
  47. Saha PK, Kaur J, Goel P, et al. Safety and efficacy of low dose intramuscular magnesium sulphate (MgSO4) compared to intravenous regimen for treatment of eclampsia. J Obstet Gynaecol Res 2017; 43:1543.
  48. Jana N, Dasgupta S, Das AK, et al. Experience of a low-dose magnesium sulfate regimen for the management of eclampsia over a decade. Int J Gynaecol Obstet 2013; 122:13.
  49. Sibai BM, Lipshitz J, Anderson GD, Dilts PV Jr. Reassessment of intravenous MgSO4 therapy in preeclampsia-eclampsia. Obstet Gynecol 1981; 57:199.
  50. Demir BC, Ozerkan K, Ozbek SE, et al. Comparison of magnesium sulfate and mannitol in treatment of eclamptic women with posterior reversible encephalopathy syndrome. Arch Gynecol Obstet 2012; 286:287.
  51. Altman D, Carroli G, Duley L, et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359:1877.
  52. Ambia AM, Wells CE, Yule CS, et al. Fetal heart rate tracings associated with eclamptic seizures. Am J Obstet Gynecol 2022; 227:622.e1.
  53. Tukur J, Umar NI, Khan N, Musa D. Comparison of emergency caesarean section to misoprostol induction for the delivery of antepartum eclamptic patients: a pilot study. Niger J Med 2007; 16:364.
  54. Seal SL, Ghosh D, Kamilya G, et al. Does route of delivery affect maternal and perinatal outcome in women with eclampsia? A randomized controlled pilot study. Am J Obstet Gynecol 2012; 206:484.e1.
  55. Alexander JM, Bloom SL, McIntire DD, Leveno KJ. Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: is induction of labor harmful? Obstet Gynecol 1999; 93:485.
  56. Nassar AH, Adra AM, Chakhtoura N, et al. Severe preeclampsia remote from term: labor induction or elective cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1210.
  57. Miles JF Jr, Martin JN Jr, Blake PG, et al. Postpartum eclampsia: a recurring perinatal dilemma. Obstet Gynecol 1990; 76:328.
  58. Barrett HL, Nitert Dekker M, Lust K, et al. The conundrum of eclampsia and fitness to drive. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2013; 53:540.
  59. Sibai BM, Spinnato JA, Watson DL, et al. Eclampsia. IV. Neurological findings and future outcome. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:184.
  60. Okanloma KA, Moodley J. Neurological complications associated with the pre-eclampsia/eclampsia syndrome. Int J Gynaecol Obstet 2000; 71:223.
  61. Zwart JJ, Richters A, Ory F, et al. Eclampsia in the Netherlands. Obstet Gynecol 2008; 112:820.
  62. Sibai BM, McCubbin JH, Anderson GD, et al. Eclampsia. I. Observations from 67 recent cases. Obstet Gynecol 1981; 58:609.
  63. López-Llera M. Main clinical types and subtypes of eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:4.
  64. Sibai BM. Eclampsia. VI. Maternal-perinatal outcome in 254 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:1049.
  65. Conde-Agudelo A, Kafury-Goeta AC. Case-control study of risk factors for complicated eclampsia. Obstet Gynecol 1997; 90:172.
  66. MacKay AP, Berg CJ, Atrash HK. Pregnancy-related mortality from preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2001; 97:533.
  67. Moodley J. Maternal deaths due to hypertensive disorders in pregnancy: Saving Mothers report 2002-2004. Cardiovasc J Afr 2007; 18:358.
  68. Chesley LC, Annitto JE, Cosgrove RA. The remote prognosis of eclamptic women. Sixth periodic report. Am J Obstet Gynecol 1976; 124:446.
  69. Sibai BM, el-Nazer A, Gonzalez-Ruiz A. Severe preeclampsia-eclampsia in young primigravid women: subsequent pregnancy outcome and remote prognosis. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:1011.
  70. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, Whalley PJ. Management of pregnancy-induced hypertension in the nulliparous patient remote from term. Semin Perinatol 1978; 2:73.
  71. Sibai BM, Sarinoglu C, Mercer BM. Eclampsia. VII. Pregnancy outcome after eclampsia and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1757.
  72. Sibai BM, Mercer B, Sarinoglu C. Severe preeclampsia in the second trimester: recurrence risk and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:1408.
  73. Sibai BM, Ramadan MK, Chari RS, Friedman SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:125.
  74. Nerenberg KA, Park AL, Vigod SN, et al. Long-term Risk of a Seizure Disorder After Eclampsia. Obstet Gynecol 2017; 130:1327.
  75. Aukes AM, de Groot JC, Aarnoudse JG, Zeeman GG. Brain lesions several years after eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:504.e1.
  76. Postma IR, Bouma A, Ankersmit IF, Zeeman GG. Neurocognitive functioning following preeclampsia and eclampsia: a long-term follow-up study. Am J Obstet Gynecol 2014; 211:37.e1.
  77. Sibai BM, Abdella TN, Spinnato JA, Anderson GD. Eclampsia. V. The incidence of nonpreventable eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:581.
  78. Möller B, Lindmark G. Eclampsia in Sweden, 1976-1980. Acta Obstet Gynecol Scand 1986; 65:307.
  79. Campbell DM, Templeton AA. Is eclampsia preventable?. In: Pregnancy Hypertension, Bonnar J, MacGillivray I, Symonds ED (Eds), University Park Press, Baltimore 1980. p.483.
  80. Bailly E, Savel J, Mahouy G, Jaureguiberry G. Plasmodium falciparum: isolation and characterization of a 55-kDa protease with a cathepsin D-like activity from P. falciparum. Exp Parasitol 1991; 72:278.
  81. Hastie R, Brownfoot FC, Cluver CA, et al. Predictive Value of the Signs and Symptoms Preceding Eclampsia: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2019; 134:677.

Có thể bạn quan tâm