Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ có phản ứng truyền máu cấp tính

GIỚI THIỆU

Các phản ứng cấp tính khi truyền máu có mức độ từ những tình trạng khó chịu nhưng lành tính về mặt lâm sàng đến những phản ứng đe dọa tính mạng. Bản chất của phản ứng đôi khi không rõ ràng ngay từ đầu vì những phản ứng nghiêm trọng thường khởi phát bằng các triệu chứng không đặc hiệu như sốt hoặc ớn lạnh. Ngoài ra, bệnh nhân nhận máu truyền thường có các bệnh lý nền phức tạp, khiến triệu chứng của các bệnh lý này có thể gây nhầm lẫn với phản ứng truyền máu. Vì vậy, khi bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu hoặc triệu chứng phù hợp với phản ứng truyền máu cấp tính, cần đánh giá nhanh chóng với sự phối hợp từ đơn vị truyền máu và tiến hành điều trị khẩn trương nhằm giảm thiểu tối đa ảnh hưởng của phản ứng.

Bài viết này mô tả hướng tiếp cận xác định bản chất của một phản ứng cấp tính nghi ngờ (loại phản ứng và các nguyên nhân có khả năng xảy ra) sau khi truyền các chế phẩm máu.

Các phản ứng truyền máu cấp tính cụ thể và chi tiết về hướng xử trí được thảo luận sâu hơn trong các bài viết riêng biệt dưới đây. (Xem “Các loại phản ứng truyền máu cấp tính” ở phần bên dưới.)

Các phản ứng truyền máu muộn, có thể xảy ra sau vài ngày đến vài tuần sau khi truyền, được thảo luận riêng biệt:

• Phản ứng truyền máu tan máu muộn và phản ứng huyết thanh học muộn – (Xem “Phản ứng truyền máu tan máu”, mục ‘Phản ứng truyền máu tan máu muộn và phản ứng huyết thanh học muộn’.)
• Ban xuất huyết sau truyền máu – (Xem “Phản ứng truyền máu miễn dịch”, mục ‘Ban xuất huyết sau truyền máu’.)
• Bệnh ghép chống chủ liên quan đến truyền máu (ta-GVHD) – (Xem “Bệnh ghép chống chủ liên quan đến truyền máu”.)

Các phản ứng đối với những chế phẩm có nguồn gốc từ huyết tương khác, chẳng hạn như immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG), được trình bày riêng biệt. (Xem “Immunoglobulin truyền tĩnh mạch: Tác dụng không mong muốn”.)

CÁC LOẠI PHẢN ỨNG TRUYỀN MÁU CẤP TÍNH

Danh sách dưới đây tóm tắt các loại phản ứng truyền máu cấp tính và cung cấp liên kết đến các bài viết thảo luận chi tiết hơn về đánh giá và xử trí:

• Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu – (Xem “Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI)”.)
• Quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu – (Xem “Quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu (TACO)”.)
• Tan máu cấp tính – (Xem “Phản ứng truyền máu tan máu”, mục ‘Phản ứng truyền máu tan máu cấp tính’.)
• Phản vệ – (Xem “Phản ứng truyền máu miễn dịch”, mục ‘Phản ứng truyền máu phản vệ’.)
• Nhiễm khuẩn huyết – (Xem “Nhiễm khuẩn qua đường truyền máu”.)
• Phản ứng dị ứng khi truyền máu – (Xem “Phản ứng truyền máu miễn dịch”, mục ‘Phản ứng dị ứng’.)
• Phản ứng sốt không do tan máu – (Xem “Phản ứng truyền máu miễn dịch”, mục ‘Phản ứng sốt không do tan máu’.)

Các đặc điểm phân biệt sẽ được thảo luận ở những phần sau.

Các phản ứng có nguy cơ đe dọa tính mạng

Các phản ứng có nguy cơ đe dọa tính mạng được liệt kê dưới đây theo thứ tự đóng góp nhiều nhất vào tỷ lệ tử vong liên quan đến truyền máu. (Xem ‘Tử vong’ ở phần dưới.)

Quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu (TACO)

TACO là một dạng phù phổi do thừa thể tích hoặc quá tải tuần hoàn; tình trạng này thường xảy ra ở bệnh nhân có cân bằng dịch dương từ trước, nhận một lượng lớn chế phẩm máu trong thời gian ngắn, và/hoặc có bệnh lý tim mạch tiềm ẩn 1. Xử trí bao gồm lợi tiểu và hỗ trợ oxy; hiếm khi cần đến hỗ trợ thông khí. TACO là một phản ứng tương đối phổ biến. (Xem “Quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu (TACO)” và ‘Tần suất phản ứng’ ở phần dưới.)

Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI)

TRALI là một dạng tổn thương phổi cấp đe dọa tính mạng, xảy ra khi các bạch cầu trung tính của người nhận được hoạt hóa bởi chế phẩm truyền trong một hệ thống mạch máu phổi đã được “mồi” sẵn, do chế phẩm này chứa các kháng thể kháng HLA hoặc kháng bạch cầu trung tính. Các biểu hiện khởi phát bao gồm sốt, ớn lạnh và suy hô hấp 1. Điều trị chủ yếu là hỗ trợ, có thể bao gồm đặt nội khí quản và thở máy. Việc đánh giá tiếp theo tập trung vào việc xác định người hiến máu liên quan để cá nhân đó không tiếp tục hiến tặng và có khả năng gây ra TRALI cho các bệnh nhân khác. Bệnh nhân có thể nhận các chế phẩm máu từ người hiến khác mà không bị hạn chế, nhưng không được nhận bất kỳ phần nào còn lại chưa truyền của chế phẩm liên quan. Mọi chế phẩm khác từ người hiến này cần được cách ly và không truyền cho bất kỳ bệnh nhân nào cho đến khi loại trừ TRALI. Trước khi các chiến lược giảm thiểu được triển khai trên toàn quốc, TRALI là một trong những phản ứng truyền máu cấp tính phổ biến hơn mặc dù trước đây thường bị báo cáo thiếu. (Xem “Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI)” và ‘Tần suất phản ứng’ ở phần dưới.)

Phản ứng truyền máu tan máu cấp (AHTR)

AHTR là một phản ứng đe dọa tính mạng gây ra bởi tình trạng tan máu nội mạch cấp tính của các hồng cầu (RBCs) được truyền. Tình trạng này có thể xuất phát từ sự bất tương hợp ABO hoặc do phản ứng với các alen trong các hệ thống kháng nguyên hồng cầu khác. Các phản ứng truyền máu bất tương hợp ABO thường là hậu quả của sai sót hành chính dẫn đến việc truyền nhầm chế phẩm không dành cho bệnh nhân đó. Các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu khởi phát bao gồm sốt, ớn lạnh, đau hông lưng và rỉ máu tại vị trí tiêm truyền tĩnh mạch 1. Việc ngừng truyền ngay lập tức và liên lạc với đơn vị truyền máu là hết sức quan trọng; điều này cho phép kiểm tra lại hồ sơ, từ đó có thể ngăn chặn việc truyền nhầm đơn vị máu đã dán nhãn sai cho một bệnh nhân khác. Điều trị bao gồm bù dịch tích cực và lợi tiểu. AHTR rất hiếm gặp. (Xem “Kháng nguyên và kháng thể hồng cầu” và “Phản ứng truyền máu tan máu”, mục ‘Phản ứng truyền máu tan máu cấp tính’ và ‘Tần suất phản ứng’ ở phần dưới.)

Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến truyền máu

Nhiễm khuẩn huyết (hoặc nhiễm trùng do vi khuẩn) liên quan đến truyền máu gây ra bởi việc truyền chế phẩm chứa vi sinh vật. Các biểu hiện ban đầu có thể bao gồm sốt, ớn lạnh và hạ huyết áp 1. Khác với nhiễm khuẩn huyết từ một ổ nhiễm trùng khu trú sẵn có, nhiễm khuẩn huyết do truyền máu có thể liên quan đến một lượng lớn vi khuẩn đi vào đường tĩnh mạch, đối với các loại vi khuẩn gram âm, điều này có thể bao gồm cả sự xâm nhập của nội độc tố, dẫn đến sốt cao đột ngột. Điều trị bao gồm kháng sinh phổ rộng và hỗ trợ huyết động. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến truyền máu tương đối hiếm gặp. (Xem “Nhiễm khuẩn qua đường truyền máu” và ‘Tần suất phản ứng’ ở phần dưới.)

Phản ứng truyền máu phản vệ

Phản ứng phản vệ là các phản ứng dị ứng nghiêm trọng bao gồm phù mạch, thở khò khè và/hoặc hạ huyết áp 1. Phản ứng phản vệ có thể xảy ra ở những cá nhân thiếu hụt IgA, những người này sản sinh kháng thể kháng IgA phản ứng với IgA có trong chế phẩm được truyền, hoặc ở những bệnh nhân có dị ứng với các thành phần khác trong chế phẩm truyền. (Xem “Phản ứng truyền máu miễn dịch”, mục ‘Phản ứng truyền máu phản vệ’.)

Hướng xử trí có thể bao gồm adrenaline (epinephrine), thuốc kháng histamine và thuốc vận mạch, tùy thuộc vào mức độ của các triệu chứng dị ứng. Phản ứng phản vệ tương đối hiếm gặp. (Xem ‘Phản vệ’ ở phần dưới.)

Các phản ứng không đe dọa tính mạng

Các phản ứng không đe dọa tính mạng được liệt kê theo thứ tự tần suất từ cao xuống thấp. (Xem ‘Tần suất phản ứng’ ở phần dưới.)

Phản ứng dị ứng khi truyền máu (ATR)

Phản ứng dị ứng khi truyền máu thường biểu hiện bằng ngứa và nổi mề đay 1. Những phản ứng này có thể do cả yếu tố cơ địa của người nhận và các yếu tố từ người hiến máu. Nguyên nhân phổ biến nhất là sự tương tác kháng nguyên-kháng thể giữa bệnh nhân và chế phẩm truyền; các kháng nguyên thường gặp bao gồm một số protein trong huyết thanh người hiến. Phản ứng dị ứng khi truyền máu không phải là chống chỉ định để tiếp tục truyền máu nếu xác định rõ bệnh nhân không có các triệu chứng dị ứng khác đi kèm. Thuốc kháng histamine có thể được sử dụng nhưng không được chỉ định để dự phòng. Phản ứng dị ứng khi truyền máu rất thường gặp. (Xem ‘Tần suất phản ứng’ ở phần dưới và “Phản ứng truyền máu miễn dịch”, mục ‘Phản ứng dị ứng’.)

Phản ứng sốt không do tan máu (FNHTR)

FNHTR đặc trưng bởi sốt, ớn lạnh và/hoặc rét run trong khi không có các triệu chứng toàn thân khác 1. FNHTR là một chẩn đoán loại trừ; cần loại bỏ khả năng bệnh lý nền, nhiễm trùng và các phản ứng truyền máu gây sốt khác, bao gồm AHTR, nhiễm khuẩn huyết và TRALI. Nguyên nhân phổ biến nhất của FNHTR là sự giải phóng các cytokine từ bạch cầu (WBCs) trong chế phẩm máu chưa được loại bỏ bạch cầu. Việc xử trí chủ yếu dựa vào triệu chứng, thường dùng paracetamol (acetaminophen). Hiện vẫn thiếu các bằng chứng chất lượng cao để hỗ trợ việc dùng thuốc dự phòng bằng paracetamol hoặc thuốc kháng histamine; chủ đề này được thảo luận chi tiết hơn ở một bài viết khác. FNHTR là phản ứng thường gặp. (Xem “Phản ứng truyền máu miễn dịch”, mục ‘Phản ứng sốt không do tan máu’ và ‘Tần suất phản ứng’ ở phần dưới.)

Phản ứng hạ huyết áp khi truyền máu

Phản ứng hạ huyết áp khi truyền máu đặc trưng bởi tình trạng tụt huyết áp mà không xác định được nguyên nhân nào khác. Huyết áp tâm thu giảm từ 30 mmHg trở lên và có thể giảm xuống dưới 80 mmHg trong vòng một giờ (thường trong 10 đến 15 phút đầu tiên) kể từ khi bắt đầu truyền và huyết áp trở lại mức ban đầu sau khi ngừng truyền máu 1. Cần loại trừ các loại phản ứng truyền máu khác có liên quan đến hạ huyết áp (ví dụ: phản ứng tan máu cấp, tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu [TRALI], nhiễm khuẩn huyết, phản vệ) và các bệnh lý nền trước khi đưa ra chẩn đoán phản ứng hạ huyết áp tiên phát.

Phản ứng hạ huyết áp khi truyền máu được báo cáo phổ biến nhất khi truyền tiểu cầu; tình trạng này cũng xảy ra trong các thủ thuật gạn tách huyết tương điều trị và ở bệnh nhân đang sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể 2-4. Các yếu tố nguy cơ bao gồm việc người nhận đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc do sử dụng màng lọc loại bỏ bạch cầu có điện tích âm (loại màng lọc hiện nay ít được sử dụng) 2,5,6. Cơ chế được cho là liên quan đến các kinin có hoạt tính mạch (ví dụ: bradykinin). Các phản ứng này có khả năng hồi phục nhanh chóng và thường không cần điều trị hoặc dự phòng đặc hiệu, ngoại trừ việc cân nhắc ngừng thuốc ức chế men chuyển trước khi thực hiện truyền máu hoặc gạn tách dự kiến. Phản ứng hạ huyết áp khi truyền máu hiếm gặp. (Xem ‘Tần suất phản ứng’ ở phần dưới.)

TẦN SUẤT XẢY RA PHẢN ỨNG

Các phản ứng truyền máu cấp tính có tần suất dao động từ các phản ứng tương đối phổ biến như phản ứng dị ứng và phản ứng sốt không do tan máu, đến các biến chứng hiếm gặp bao gồm phản vệ và tan máu nội mạch gây tử vong do bất tương hợp ABO.

Tần suất xấp xỉ của các phản ứng như sau (được biểu thị bằng số phản ứng trên mỗi đơn vị chế phẩm máu được truyền) 7-9:

Các phản ứng phổ biến:

• Phản ứng dị ứng – 1 đến 3% đối với các chế phẩm tiểu cầu và huyết tương; 0,1 đến 0,3% đối với các chế phẩm hồng cầu (RBC).
• Phản ứng sốt không do tan máu (FNHTR) – 1%. Tần suất này giảm đi khi sử dụng các chế phẩm đã được loại bỏ bạch cầu.

Các phản ứng tương đối phổ biến:

• Quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu (TACO) – <1% số bệnh nhân được truyền máu, mặc dù con số này có thể do báo cáo chưa đầy đủ, và tần suất có thể cao hơn ở bệnh nhân nhập viện, đặc biệt là bệnh nhân tại đơn vị hồi sức tích cực.

Các phản ứng tương đối hiếm gặp:

• Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI) – <0,01%.
• Phản vệ – 1:20.000 đến 1:50.000.
• Phản ứng truyền máu tan máu cấp (AHTR) – 1:76.000, hầu như tất cả đều xảy ra trong truyền hồng cầu.
• Phản ứng hạ huyết áp khi truyền máu – <0,01%.
• Nhiễm khuẩn huyết – 1:50.000 đối với tiểu cầu; 1:5.000.000 đối với hồng cầu.

Tần suất quá hiếm để tính toán:

• Tan máu không do miễn dịch.
• Thuyên tắc khí.

Một hướng dẫn thực hành từ Hiệp hội vì sự tiến bộ của truyền máu và liệu pháp sinh học (AABB) đã so sánh các nguy cơ của việc truyền hồng cầu với những mối nguy hiểm khác như tai nạn giao thông hoặc bị sét đánh (hình 1) 10.

Tần suất các phản ứng khác nhau giữa các nhóm bệnh nhân. Ví dụ, phản ứng thường gặp ở trẻ em hơn người lớn. Điều này đã được minh họa trong một phân tích gộp gồm ba nghiên cứu so sánh, đánh giá tổng cộng hơn 1,3 triệu phản ứng truyền máu (hơn 300.000 ở trẻ em và hơn 1 triệu ở người lớn) 11. Tỷ lệ phản ứng truyền máu chung cao hơn ở trẻ em (tỷ số nguy cơ [RR] 1,75; khoảng tin cậy 95% 1,27-2,41). Nguy cơ cao hơn rõ rệt nhất đối với các chế phẩm tế bào (RR 3,54 đối với hồng cầu và 3,62 đối với tiểu cầu) và không thấy ở huyết tương hoặc tủa lạnh. Nguy cơ cao hơn vẫn duy trì đối với các loại phản ứng khác nhau (dị ứng, FNHTR). Những loại phản ứng duy nhất phổ biến hơn ở người lớn là phản ứng truyền máu tan máu muộn và phản ứng huyết thanh học muộn. (Xem “Phản ứng truyền máu tan máu”, mục ‘Phản ứng truyền máu tan máu muộn và phản ứng huyết thanh học muộn’.)

Mức độ nghiêm trọng của các phản ứng truyền máu cấp tính cũng khác nhau, mặc dù sự khó chịu của bệnh nhân không phải lúc nào cũng song hành với nguy cơ xảy ra kết cục bất lợi. Các phản ứng cấp tính có khả năng gây tử vong bao gồm TRALI, TACO, AHTR, nhiễm khuẩn huyết và phản vệ (xem ‘Tử vong’ ở phần dưới). Các phản ứng tương đối lành tính bao gồm FNHTR, phản ứng dị ứng khi truyền máu (ATR) và tan máu không do miễn dịch. Điều quan trọng cần lưu ý là các dấu hiệu và triệu chứng ban đầu của phản ứng truyền máu cấp tính có thể không giúp phân biệt giữa phản ứng lành tính và các phản ứng nghiêm trọng hơn; do đó, tất cả các phản ứng truyền máu cấp tính phải được coi là có khả năng nghiêm trọng và được đánh giá tương ứng cho đến khi chứng minh được ngược lại.

TỬ VONG

Tử vong do phản ứng truyền máu cấp tính là một biến cố hiếm gặp, với tỷ lệ ước tính khoảng 0,6 trên một triệu (thường được trích dẫn là 1 trên 1,8 triệu) đến 2,3 trên một triệu ca 12. Những dữ liệu này đến từ nhiều hệ thống giám sát khác nhau vốn không hoàn toàn tương đương, và tỷ lệ tử vong có thể khác biệt tùy thuộc vào nhóm bệnh nhân và thực hành truyền máu tại địa phương.

Các phản ứng gây ra số ca tử vong nhiều nhất vào cuối những năm 1990 và đầu những năm 2000 là TRALI và AHTR 12. Những thay đổi trong thực hành được triển khai kể từ thời điểm đó, bao gồm việc chỉ sử dụng huyết tương tươi đông lạnh và các chế phẩm huyết tương khác từ người hiến là nam giới (như một phần của chiến lược giảm thiểu TRALI quyết liệt), cũng như hướng dẫn cập nhật từ FDA yêu cầu xét nghiệm bổ sung đối với tiểu cầu gạn tách nhằm phát hiện các tác nhân gây bệnh do vi khuẩn, đã làm giảm tỷ lệ tử vong chung và thay đổi mức độ đóng góp tương đối của các loại phản ứng khác nhau 13. (Xem “Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI)”, mục ‘Phòng ngừa’ và “Nhiễm khuẩn qua đường truyền máu”, mục ‘Hướng dẫn và yêu cầu cụ thể đối với tiểu cầu’.)

Các phản ứng truyền máu cấp tính có khả năng gây tử vong cao nhất dường như đã thay đổi. Tại Hoa Kỳ, TRALI là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trước khi triển khai các chiến lược giảm thiểu cho đến khoảng năm 2016, khi TACO trở thành nguyên nhân hàng đầu. Trong số 192 ca tử vong do truyền máu được báo cáo lên Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) trong vòng 5 năm từ 2017 đến 2021, số ca tử vong (và tỷ lệ phần trăm trên tổng số ca tử vong) quy cho từng loại phản ứng như sau 14:

• TACO – 58 ca (32%)
• TRALI – 38 ca (21%)
• AHTR – 39 ca (21%)
• Bất tương hợp không do hệ ABO – 25 ca (14%)
• Bất tương hợp ABO – 14 ca (7%)
• Nhiễm khuẩn huyết – 24 ca (13%)
• Phản vệ – 17 ca (9%)

Bệnh ghép chống chủ liên quan đến truyền máu (ta-GVHD) cực kỳ hiếm gặp và hầu như luôn dẫn đến tử vong; tình trạng này biểu hiện như một phản ứng muộn (thay vì phản ứng cấp tính). (Xem “Bệnh ghép chống chủ liên quan đến truyền máu”.)

KHI NÀO CẦN NGHI NGỜ PHẢN ỨNG TRUYỀN MÁU CẤP TÍNH

Cần cân nhắc khả năng xảy ra phản ứng truyền máu cấp tính ở bất kỳ bệnh nhân nào xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng bất lợi trong quá trình truyền máu hoặc trong vòng 24 giờ sau khi kết thúc truyền máu. Nhiều phản ứng nghiêm trọng nhất thường xảy ra trong vòng 15 phút đầu tiên sau khi bắt đầu truyền.

Các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến nhất là sốt (nhiệt độ tăng 1°C so với mức nền), ớn lạnh, ngứa và nổi mề đay. Thông thường, các triệu chứng này sẽ nhanh chóng tự hết mà không cần điều trị đặc hiệu hoặc để lại biến chứng. Những biểu hiện khác có thể là chỉ dấu của một phản ứng nghiêm trọng hơn, có nguy cơ đe dọa tính mạng bao gồm suy hô hấp, tiểu ra hemoglobin, mất ý thức, tăng huyết áp, hạ huyết áp, đau hông hoặc đau lưng, vàng da, chảy máu bất thường hoặc thiểu niệu/vô niệu. Một bệnh nhân đang được gây mê toàn thân không thể báo cho bác sĩ về tình trạng đau hoặc suy hô hấp, nhưng họ có thể biểu hiện sốt, hạ huyết áp, thiếu oxy, tiểu ra hemoglobin, thiểu niệu/vô niệu hoặc xuất huyết lan tỏa, bao gồm cả rỉ máu tại các vị trí tiêm truyền tĩnh mạch. Xuất huyết lan tỏa hoặc rỉ máu tại vị trí tĩnh mạch có thể là dấu hiệu duy nhất cho thấy bệnh nhân đang trải qua phản ứng truyền máu cấp tính trong quá trình gây mê.

Cần xem xét khả năng phản ứng truyền máu cấp tính ở bất kỳ bệnh nhân nào đang truyền máu mà xuất hiện bất kỳ triệu chứng nào kể trên, hoặc ở những bệnh nhân có thay đổi trạng thái tâm thần, bao gồm cảm giác lo âu và/hoặc sợ hãi.

XỬ TRÍ TỨC THÌ (CHO TẤT CẢ BỆNH NHÂN)

Ngừng truyền máu; đánh giá và điều trị

Các bước sau đây cần được thực hiện không chậm trễ đối với bệnh nhân nghi ngờ có phản ứng truyền máu cấp tính (thuật toán 1):

• Ngay lập tức ngừng truyền máu; giữ lại túi máu và dây truyền còn lại để phục vụ phân tích (nếu cần).
• Duy trì đường truyền tĩnh mạch thông suốt bằng nước muối sinh lý. (Xem ‘Nghi ngờ phản ứng tan máu cấp’ ở phần dưới.)
• Xác nhận lại chế phẩm máu được truyền có đúng cho bệnh nhân hay không dựa trên nhãn sản phẩm và định danh bệnh nhân; đồng thời kiểm tra chế phẩm xem có sự thay đổi màu sắc bất thường hoặc xuất hiện bọt khí gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn hay không.
• Đánh giá bệnh nhân, bao gồm các triệu chứng sốt, suy hô hấp, đau ngực, đau lưng, ngứa, phù mạch; đo các dấu hiệu sinh tồn; thăm khám thực thể giới hạn theo triệu chứng. (Xem ‘Đánh giá bệnh nhân ban đầu’ ở phần dưới và ‘Xét nghiệm và quản lý bổ sung’ ở phần dưới.)

Các đánh giá bổ sung có thể bao gồm đo độ bão hòa oxy qua mạch nảy hoặc theo dõi telemetry. Nếu phản ứng ở mức độ trung bình đến nặng, các quyết định về xử trí cần được đưa ra và thực hiện ngay lập tức mà không trì hoãn. Các xử trí này có thể bao gồm (nhưng không giới hạn): cung cấp oxy cho bệnh nhân bị suy hô hấp; dùng adrenaline (epinephrine) cho bệnh nhân có biểu hiện phản vệ rõ ràng; truyền dịch tĩnh mạch cho bệnh nhân bị AHTR hoặc hạ huyết áp; và dùng thuốc lợi tiểu cho bệnh nhân bị TACO hoặc AHTR.

Hướng dẫn năm 2023 về đánh giá phản ứng truyền máu nhất quán với phương pháp tiếp cận của chúng tôi 15.

Liên hệ đơn vị truyền máu

Cần liên hệ ngay với đơn vị truyền máu để thảo luận về hướng đánh giá và xử trí ban đầu phù hợp.

Đơn vị truyền máu có thể yêu cầu trả lại chế phẩm còn dư (chưa truyền hết), các túi dịch và dây truyền liên quan, đồng thời yêu cầu thực hiện các xét nghiệm máu và nước tiểu. (Xem ‘Xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu’ ở phần dưới.)

Phòng xét nghiệm của đơn vị truyền máu sẽ thực hiện kiểm tra hành chính để xác định xem bệnh nhân có nhận nhầm chế phẩm dành cho người khác hay không. Ngoài việc hỗ trợ chẩn đoán, công tác kiểm tra này còn giúp xác định liệu có một bệnh nhân khác cũng đang đối mặt với nguy cơ nhận nhầm chế phẩm máu hay không.

Có thể tiếp tục truyền máu được không?

Việc tiếp tục truyền phần chế phẩm còn lại hoặc truyền một chế phẩm khác thường được trì hoãn cho đến khi hoàn tất đánh giá sơ bộ. Nếu các triệu chứng thuyên giảm và đơn vị truyền máu xác nhận chế phẩm là đúng, quyết định liên quan đến việc tiếp tục truyền máu phải được thống nhất giữa bác sĩ điều trị và đơn vị truyền máu.

Tuyệt đối không tiếp tục truyền chế phẩm ban đầu trong các trường hợp nghi ngờ phản ứng truyền máu tan máu cấp (AHTR), phản vệ, nhiễm khuẩn huyết hoặc tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI).

Các phản ứng mà việc truyền tiếp cùng chế phẩm đó có thể cân nhắc bao gồm phản ứng dị ứng mức độ nhẹ và quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu (TACO) đã được giải quyết bằng thuốc lợi tiểu hoặc các biện pháp xử trí khác.

Ngay cả khi bệnh nhân thuộc trường hợp có thể chấp nhận truyền tiếp, trong hầu hết các tình huống, thời hạn 4 giờ để hoàn tất truyền máu có thể đã trôi qua. Trong những trường hợp như vậy, đơn vị máu đó phải được hủy bỏ. (Xem “Quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu (TACO)”, mục ‘Tiếp tục truyền máu’.)

Quyết định về nhu cầu truyền thêm các chế phẩm khác (ngoài chế phẩm liên quan đến phản ứng) phụ thuộc vào chỉ định truyền máu ban đầu. Ví dụ: một bệnh nhân đã nhận phần lớn lượng máu truyền cho tình trạng thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu mức độ nhẹ mà không xuất huyết thì có thể không cần truyền thêm; trong khi đó, một bệnh nhân đang xuất huyết nặng và giảm tiểu cầu có nghi ngờ TACO nhưng đáp ứng tốt với thuốc lợi tiểu có thể được hưởng lợi từ việc truyền thêm các chế phẩm cần thiết.

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN BAN ĐẦU

Việc đánh giá bệnh nhân ban đầu cùng các khía cạnh liên quan trong bệnh sử được sử dụng để xác định các phản ứng có khả năng xảy ra nhất. Các xét nghiệm cận lâm sàng tiếp theo và đáp ứng với các can thiệp xử trí sẽ giúp xác nhận hoặc loại trừ chẩn đoán nghi ngờ.

Đối với các phản ứng truyền máu cấp tính nghi ngờ, chúng ta thường phân loại các phản ứng dựa trên việc có kèm theo sốt (và ớn lạnh) hay không.

• Sốt/Ớn lạnh – Tình trạng sốt hoặc ớn lạnh gợi ý các phản ứng truyền máu tan máu cấp (AHTR), phản ứng nhiễm khuẩn do truyền máu, tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI) hoặc phản ứng sốt không do tan máu (FNHTR).
• Không sốt/ớn lạnh – Các phản ứng truyền máu cấp tính quan trọng không kèm theo sốt bao gồm: phản ứng dị ứng (ATR), phản ứng phản vệ, phản ứng hạ huyết áp khi truyền máu và quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu (TACO). Tình trạng tan máu không do miễn dịch (và các biến chứng truyền máu khác như hạ canxi máu hoặc thuyên tắc khí) thường không liên quan đến sốt hoặc ớn lạnh.
• Cảm giác lạnh nhưng không ớn lạnh – Hạ thân nhiệt đôi khi xảy ra ở những bệnh nhân được truyền lượng lớn các chế phẩm máu được bảo quản lạnh. Bệnh nhân bị hạ thân nhiệt có thể cảm thấy lạnh nhưng thường không có hiện tượng rét run. Đo nhiệt độ sẽ không ghi nhận tình trạng sốt. Việc làm ấm bệnh nhân và/hoặc chế phẩm máu là can thiệp duy nhất cần thiết.

Đánh giá dựa trên triệu chứng chiếm ưu thế

Bệnh nhân sốt/ớn lạnh

Sốt (nhiệt độ tăng >1°C và nhiệt độ >38°C), có hoặc không kèm theo ớn lạnh/rét run, là dấu hiệu quan trọng của phản ứng truyền máu cấp tính (thuật toán 1 và bảng 1). Sốt/ớn lạnh gợi ý các phản ứng như: phản ứng truyền máu tan máu cấp (AHTR), phản ứng nhiễm khuẩn do truyền máu, tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI), hoặc phản ứng sốt không do tan máu (FNHTR). AHTR, nhiễm khuẩn huyết và TRALI là những tình trạng có khả năng gây tử vong. FNHTR ít nghiêm trọng hơn nhưng về cơ bản là chẩn đoán loại trừ; FNHTR chỉ được xác định khi các nguyên nhân gây sốt nghiêm trọng hơn đã được loại trừ thông qua thăm khám lâm sàng và xét nghiệm.

Sốt cũng có thể là một thành phần trong bệnh lý nền của bệnh nhân. Trong những trường hợp này, việc hội chẩn giữa bác sĩ điều trị chính và đơn vị truyền máu về khả năng xảy ra phản ứng truyền máu cấp tính là rất cần thiết.

Phản ứng truyền máu tan máu cấp (AHTR) thường khởi phát với sốt là dấu hiệu đầu tiên. Do đó, phải loại trừ AHTR bằng cách kiểm tra hành chính nhằm xác nhận chế phẩm máu được truyền là phù hợp cho bệnh nhân, đồng thời thực hiện các xét nghiệm đánh giá tình trạng tan máu. Quá trình đánh giá này có thể cần thực hiện đồng thời với việc xem xét các phản ứng truyền máu tiềm ẩn khác cũng gây sốt (ví dụ: TRALI, nhiễm khuẩn huyết). (Xem ‘Nghi ngờ phản ứng tan máu cấp’ ở phần dưới.)

Nhiễm khuẩn huyết do chế phẩm truyền máu thường biểu hiện ban đầu bằng sốt; tình trạng này phổ biến nhất khi truyền tiểu cầu nhưng cũng có thể liên quan đến hồng cầu hoặc huyết tương. Chế phẩm máu phải được kiểm tra các dấu hiệu nhiễm khuẩn như độ vẩn đục, và các xét nghiệm vi sinh sẽ được sử dụng để phát hiện cũng như định danh vi khuẩn nếu có. (Xem ‘Nghi ngờ phản ứng nhiễm khuẩn huyết’ ở phần dưới.)

TRALI thường đi kèm với sốt, suy hô hấp và hình ảnh thâm nhiễm mới trên phim chụp X-quang ngực. Bệnh nhân sốt kèm theo triệu chứng hô hấp cần được đánh giá TRALI. (Xem ‘Bệnh nhân suy hô hấp’ ở phần dưới và ‘Suy hô hấp: TACO so với TRALI’ ở phần dưới.)

FNHTR được đặc trưng bởi sốt mà không có bằng chứng của các phản ứng truyền máu cấp tính khác. Sốt kèm theo ớn lạnh/rét run thường là đặc điểm chính của FNHTR; tuy nhiên, đây là chẩn đoán loại trừ, và thường cần chỉ định các đánh giá khác trước khi kết luận cơn sốt đó là do FNHTR. (Xem ‘Sốt/ớn lạnh đơn thuần’ ở phần dưới.)

Những bệnh nhân có cảm giác nóng bừng hoặc ớn lạnh mà không tăng nhiệt độ >1°C cần được theo dõi từ 15 đến 30 phút trong khi vẫn duy trì đường truyền tĩnh mạch bằng nước muối sinh lý. Nếu các triệu chứng thuyên giảm, có thể cho tiếp tục truyền máu chậm.

Bệnh nhân suy hô hấp

Các triệu chứng hô hấp đặc trưng cho TACO, TRALI và phản vệ (thuật toán 1 và bảng 1). TACO và TRALI có thể khó phân biệt vì cả hai đều biểu hiện tình trạng phù phổi. (Xem ‘Suy hô hấp: TACO so với TRALI’ ở phần dưới.)

Ngoài ra, TACO và TRALI có thể xảy ra đồng thời. Các đặc điểm phân biệt giữa TRALI và TACO bao gồm những điểm sau (bảng 2):

• TACO thường đặc trưng bởi tăng huyết áp, trong khi TRALI thường liên quan đến hạ huyết áp.
• Áp lực mao mạch phổi bít thường tăng trong TACO nhưng không tăng trong TRALI.
• TACO liên quan mật thiết hơn với tình trạng tăng nồng độ peptide lợi niệu não (BNP) hoặc N-terminal pro-BNP (NT-pro-BNP) so với TRALI.
• TRALI thường kèm theo sốt hơn.
• Các triệu chứng của TACO thường đáp ứng tốt với thuốc lợi tiểu hơn.

Phản ứng phản vệ có thể phân biệt với TRALI và TACO nhờ tốc độ khởi phát nhanh chóng, thường xảy ra trong những giây phút đầu tiên ngay khi bắt đầu truyền máu. Phản ứng phản vệ còn đặc trưng bởi co thắt phế quản (kèm thở khò khè và suy hô hấp) và có thể kèm theo nổi mề đay và phù mạch, tất cả các triệu chứng này đều không xuất hiện trong TRALI và TACO. Phản ứng phản vệ cũng có thể liên quan đến hạ huyết áp.

Suy hô hấp cũng có thể gặp khi có khí đi vào đường truyền tĩnh mạch của bệnh nhân, đây là một biến cố cực kỳ hiếm gặp. (Xem “Thuyên tắc khí”.)

Bệnh nhân hạ huyết áp

Tình trạng tụt huyết áp tâm thu đáng kể (>30 mmHg) là đặc điểm điển hình của AHTR, TRALI, nhiễm khuẩn huyết và phản ứng hạ huyết áp khi truyền máu (thuật toán 1 và bảng 1). Điều quan trọng cần lưu ý là hạ huyết áp cũng có thể do xuất huyết thay vì do phản ứng truyền máu. Tình trạng xuất huyết trong phẫu thuật cần được phẫu thuật viên đánh giá; ở bệnh nhân nội khoa, tình trạng xuất huyết có thể được nghi ngờ dựa trên bệnh sử và chỉ định truyền máu ban đầu.

Mỗi loại phản ứng truyền máu gây hạ huyết áp này đều có các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm riêng, giúp việc phân biệt giữa chúng tương đối dễ dàng trong hầu hết các trường hợp:

• AHTR có thể kèm theo sốt, ớn lạnh, đau lưng, đau dọc theo đường tĩnh mạch truyền và chảy máu lan tỏa/rỉ máu từ các ống thông tĩnh mạch. Nước tiểu sẫm màu và/hoặc thiểu niệu cũng có thể xảy ra, nhưng các dấu hiệu này thường xuất hiện muộn hơn trong diễn tiến của phản ứng (ví dụ: vài giờ sau). Đánh giá cận lâm sàng sẽ cho thấy bằng chứng của tan máu miễn dịch nội mạch. (Xem ‘Nghi ngờ phản ứng tan máu cấp’ ở phần dưới.)
• TRALI đi kèm với sốt/ớn lạnh, suy hô hấp, nghe phổi có ran và thiếu oxy máu; chụp X-quang ngực cho thấy hình ảnh phù phổi hai bên. (Xem ‘Suy hô hấp: TACO so với TRALI’ ở phần dưới.)
• Nhiễm khuẩn huyết có thể đi kèm với sốt/ớn lạnh và các dấu hiệu khác của sốc. Đánh giá cận lâm sàng sẽ giúp phát hiện vi khuẩn gây bệnh, mặc dù quá trình này có thể mất từ vài giờ đến vài ngày. (Xem ‘Nghi ngờ phản ứng nhiễm khuẩn huyết’ ở phần dưới.)
• Phản ứng hạ huyết áp khi truyền máu được chẩn đoán khi đã loại trừ các phản ứng truyền máu khác và các bệnh lý nền sẵn có, đồng thời huyết áp tâm thu giảm ít nhất 30 mmHg và xuống dưới 80 mmHg 1. Phản ứng hạ huyết áp khi truyền máu là tình trạng hiếm gặp 2,3,16.

(Các) cơ chế của phản ứng hạ huyết áp tuy chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng có thể liên quan đến việc sử dụng đồng thời thuốc ức chế men chuyển (ACE) kết hợp với nồng độ bradykinin tăng cao trong chế phẩm máu được truyền (xem ‘Phản ứng hạ huyết áp khi truyền máu’ ở trên). Tình trạng này xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể và với một số nhãn hiệu màng lọc loại bỏ bạch cầu vốn nay không còn được sử dụng phổ biến.

Đối với những bệnh nhân có phản ứng hạ huyết áp khi truyền máu tái phát, có khả năng lý thuyết rằng việc ngừng thuốc ức chế men chuyển trong 24 giờ trước khi truyền máu có thể làm giảm nguy cơ này. Việc can thiệp này cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên lợi ích của thuốc ức chế men chuyển đối với từng bệnh nhân cụ thể và đảm bảo rằng tất cả các nguyên nhân có thể gây hạ huyết áp khác đã được loại trừ (ví dụ: phản ứng dị ứng không điển hình, giảm thể tích tuần hoàn). (Xem “Gạn tách điều trị (thay huyết tương hoặc gạn tách tế bào): Biến chứng”, mục ‘Các biến chứng liên quan đến thuốc ức chế men chuyển’.)

Một nguyên nhân ít phổ biến hơn gây hạ huyết áp là do khí đi vào từ đường truyền tĩnh mạch của bệnh nhân. (Xem “Thuyên tắc khí”.)

Xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu

Quyết định chỉ định xét nghiệm cần được thảo luận giữa bác sĩ điều trị (người nắm rõ bệnh lý nền của bệnh nhân) và nhân viên đơn vị truyền máu (người nắm rõ các thông tin chi tiết về chế phẩm máu và các xét nghiệm cần thiết). Những bệnh nhân có phản ứng dị ứng nhẹ (chỉ nổi mề đay đơn thuần) và quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu (TACO) có thể không cần đánh giá qua xét nghiệm. Ngược lại, tất cả bệnh nhân nghi ngờ có phản ứng tan máu cấp (AHTR), phản vệ, nhiễm khuẩn huyết và TRALI đều cần thực hiện xét nghiệm hoặc các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (ví dụ: chụp X-quang ngực) để tìm nguyên nhân gây triệu chứng (thuật toán 1).

Các mẫu bệnh phẩm phục vụ đánh giá phản ứng truyền máu nghi ngờ cần kèm theo thông tin về tiền sử bệnh nhân và diễn tiến phản ứng; hầu hết các cơ sở y tế đều cung cấp một mẫu phiếu chuyên biệt cho thông tin này.

Thông tin quan trọng về bệnh nhân bao gồm:

• Thông tin định danh bệnh nhân.
• Chẩn đoán nền và lý do truyền máu.
• Diễn tiến sốt gần đây.
• Tiền sử phản ứng truyền máu trước đó.
• Việc sử dụng các thuốc tiền mê (ví dụ: paracetamol, thuốc kháng histamine, glucocorticoid) hoặc các thuốc mới mà bệnh nhân có thể bị dị ứng hoặc gây tan máu do thuốc.

Thông tin quan trọng về phản ứng bao gồm:

• Thời điểm bắt đầu truyền máu.
• Thời điểm xuất hiện triệu chứng.
• Thời điểm ngừng truyền máu.
• Các triệu chứng của bệnh nhân bao gồm sốt, ớn lạnh/rét run, suy hô hấp, đau ngực, đau lưng, đau/nóng rát tại vị trí tiêm truyền tĩnh mạch và tiểu ra máu.
• Các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân.

Cần tham khảo ý kiến đơn vị truyền máu và/hoặc phòng xét nghiệm bệnh viện về địa điểm gửi túi chứa chế phẩm máu và dây truyền liên quan, cũng như các mẫu bệnh phẩm cần thiết khác.

Ngân hàng máu hoặc phòng xét nghiệm bệnh viện sẽ thực hiện các công việc sau (thường không tốn nhiều thời gian):

• Kiểm tra hành chính túi chứa chế phẩm, nhãn, giấy tờ và mẫu máu ban đầu của bệnh nhân đã dùng để định nhóm và làm phản ứng chéo.
• Làm lại xét nghiệm nhóm máu ABO trên mẫu máu của bệnh nhân sau truyền.
• Kiểm tra cảm quan mẫu máu bệnh nhân trước và sau truyền để tìm bằng chứng tan máu.
• Làm nghiệm pháp kháng globulin trực tiếp (Coombs trực tiếp – DAT) trên mẫu máu sau truyền.
• Sàng lọc kháng thể.

Ngoại lệ: các xét nghiệm đánh giá tan máu nêu trên không cần thiết khi bệnh nhân đang có một loại phản ứng không tan máu đặc hiệu (phản ứng dị ứng, phản vệ, TACO hoặc TRALI). (Xem ‘Nổi mề đay/ngứa đơn thuần’ ở phần dưới; ‘Phản vệ’ ở phần dưới và ‘Suy hô hấp: TACO so với TRALI’ ở phần dưới.)

Các xét nghiệm bổ sung và hướng xử trí sơ bộ sẽ phụ thuộc vào loại phản ứng đang nghi ngờ. Việc ổn định bệnh nhân có thể cần thực hiện đồng thời với quá trình đánh giá xét nghiệm. Đáng chú ý là, không có can thiệp cấp cứu nào cần thiết để ổn định bệnh nhân làm ảnh hưởng đến kết quả đánh giá; trong một số trường hợp, đáp ứng với các can thiệp này có thể hỗ trợ xác định nguyên nhân cũng như cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân (ví dụ: dùng thuốc lợi tiểu cho trường hợp nghi TACO, dùng adrenaline cho trường hợp nghi phản vệ). Khi đã xác định được chẩn đoán khả dĩ, việc hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa khác có thể là cần thiết.

XÉT NGHIỆM VÀ QUẢN LÝ BỔ SUNG

Việc kiểm soát triệu chứng được thực hiện ngay trong lúc chờ kết quả từ các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu và các đánh giá khác. Mức độ quyết liệt của các can thiệp phụ thuộc vào độ nghiêm trọng của phản ứng và chẩn đoán nghi ngờ.

Nghi ngờ phản ứng tan máu cấp

Sau khi ngừng truyền máu ngay lập tức, chúng tôi tiến hành bù dịch tích cực nếu bất kỳ dấu hiệu lâm sàng nào gợi ý chẩn đoán phản ứng truyền máu tan máu cấp (AHTR), bao gồm bằng chứng bệnh nhân nhận nhầm đơn vị máu, đau hông lưng và/hoặc hạ huyết áp đáng kể, rỉ máu tại các vị trí tĩnh mạch, hoặc thiểu niệu/vô niệu. Bù dịch tích cực được thực hiện nhằm giảm thiểu các biến chứng do hemoglobin tự do trong tuần hoàn, bao gồm tổn thương thận cấp, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) và các triệu chứng co thắt mạch (ví dụ: đau ngực). Cần dùng nước muối sinh lý để duy trì lượng nước tiểu >1 mL/kg/giờ; thuốc lợi đái tháo đường tĩnh mạch như furosemide thường được chỉ định. Việc bù dịch tích cực cần được duy trì cho đến khi không còn bằng chứng của các tác động bất lợi do tan máu, chẳng hạn như hemoglobin trong huyết tương/nước tiểu, hạ huyết áp, thiểu niệu và/hoặc DIC. Nếu nghi ngờ DIC, có thể cần truyền thêm các chế phẩm máu như tiểu cầu, huyết tương và/hoặc tủa lạnh, tùy thuộc vào mức độ xuất huyết và kết quả xét nghiệm.

Nếu chẩn đoán AHTR chưa rõ ràng do không có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý mạnh mẽ nêu trên (tức là không có bằng chứng truyền nhầm máu, không đau hông lưng, không hạ huyết áp, không thiểu niệu hoặc không có dấu hiệu DIC), chúng tôi ưu tiên làm xét nghiệm trước và bắt đầu bù dịch mạnh nếu cần. Đánh giá từ đơn vị truyền máu của bệnh viện đóng vai trò then chốt trong việc đưa ra chẩn đoán ban đầu về AHTR.

Xét nghiệm chẩn đoán AHTR bao gồm các bước sau, thực hiện dưới sự tham vấn của đơn vị truyền máu:

• Làm lại xét nghiệm tương hợp ABO trên cả mẫu máu trước và sau khi truyền.
• Các nghiên cứu kháng thể bổ sung (sàng lọc và định danh kháng thể) nếu đã loại trừ bất tương hợp ABO.
• Làm lại phản ứng chéo với mẫu máu trước và sau truyền bằng phương pháp kháng globulin gián tiếp (IAT).
• Làm nghiệm pháp kháng globulin trực tiếp (Coombs trực tiếp – DAT).
• Quan sát màu hồng của huyết thanh và phân tích hemoglobin tự do.
• Đo nồng độ haptoglobin, lactate dehydrogenase (LDH) và bilirubin gián tiếp trong huyết thanh để xác nhận tình trạng tan máu.
• Xét nghiệm đông máu để đánh giá DIC nếu bệnh nhân bị tăng xuất huyết, bao gồm thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT), nồng độ fibrinogen và D-dimer.
• Quan sát nước tiểu có màu hồng và phân tích hemoglobin tự do.
• Theo dõi nồng độ hemoglobin định kỳ để xác định mức độ thiếu máu tan máu và nhu cầu truyền thêm hồng cầu (RBC).

Nếu xác định rõ tình trạng tan máu nội mạch đã xảy ra (ví dụ: huyết tương hoặc nước tiểu có màu hồng), có thể hội chẩn bác sĩ chuyên khoa thận để xin tư vấn về các biện pháp dự phòng (ngoài bù dịch và lợi tiểu) nhằm ngăn ngừa hoặc giảm tổn thương thận; hội chẩn bác sĩ chuyên khoa huyết học nếu bệnh nhân có bằng chứng DIC.

Mặc dù ít gặp, nhưng hồng cầu có thể bị tổn thương hoặc tan máu trước khi truyền do tác động nhiệt, cơ học hoặc thẩm thấu, dẫn đến việc truyền hemoglobin tự do thay vì tan máu trong lòng mạch bệnh nhân. Các nguyên nhân có thể bao gồm tổn thương nhiệt do làm ấm không đúng cách hoặc rã đông chế phẩm đông lạnh quá nhanh. Tình trạng này ít nghiêm trọng hơn AHTR vì lượng hemoglobin tự do bị giới hạn và quá trình tan máu không tiếp diễn; tuy nhiên, nếu truyền một lượng lớn hemoglobin tự do, các triệu chứng có thể rất đáng kể. Các biểu hiện điển hình bao gồm huyết thanh hồng, nước tiểu hồng, DAT âm tính, IAT âm tính và phản ứng chéo tương hợp. Phân tích chế phẩm còn dư (chưa truyền) cũng sẽ cho thấy lớp dịch nổi phía trên có màu hồng sau khi ly tâm. Trong bối cảnh này, việc gây lợi tiểu nhanh bằng cách truyền 500 mL nước muối sinh lý mỗi giờ hoặc theo khả năng dung nạp của bệnh nhân thường là đủ. Việc bù dịch được duy trì cho đến khi tình trạng tiểu ra hemoglobin được giải quyết.

Phản ứng phản vệ

Hướng xử trí cấp cứu phản vệ được thảo luận chi tiết ở một bài viết khác (xem “Phản vệ: Điều trị cấp cứu”); các phương pháp điều trị chính được tóm tắt tại đây:

Bệnh nhân có phản ứng phản vệ rõ ràng (ví dụ: hạ huyết áp, thở khò khè, phù mạch) cần được tiêm bắp (IM) adrenaline (epinephrine) ngay lập tức, ưu tiên vị trí mặt ngoài đùi. Liều adrenaline tiêm bắp khuyến cáo cho bệnh nhân ở mọi lứa tuổi là 0,01 mg/kg (tối đa 0,5 mg), đòi hỏi sử dụng dung dịch nồng độ 1 mg/mL. Có thể lặp lại liều dùng mỗi 5 đến 15 phút (hoặc thường xuyên hơn) nếu cần. Bệnh nhân có cân nặng >50 kg có thể được dùng liều 0,5 mg tiêm bắp (0,5 mL dung dịch nồng độ 1 mg/mL). Tại một số quốc gia ngoài Hoa Kỳ, dung dịch nồng độ 1 mg/mL có thể được ghi nhãn là 1:1000.

Trong nhiều trường hợp, việc sử dụng bút tiêm tự động (autoinjector) có thể được ưu tiên vì tốc độ, độ tin cậy và tính dễ sử dụng. Liều dùng cho bút tiêm tự động adrenaline tiêm bắp như sau:

• Bệnh nhân >25 kg – 0,3 mg
• Trẻ nhũ nhi và trẻ em từ 10 đến 25 kg – 0,15 mg

Nếu adrenaline được tiêm bắp kịp thời, hầu hết bệnh nhân sẽ đáp ứng với một, hai hoặc tối đa là ba liều. Đường tiêm bắp được ưu tiên hơn tiêm dưới da vì nó cung cấp nồng độ adrenaline trong máu và mô tăng nhanh và ổn định hơn.

Trong các trường hợp nghiêm trọng như sốc tim sắp xảy ra mà không đáp ứng với adrenaline tiêm bắp và bù dịch, cần chỉ định tiêm tĩnh mạch chậm adrenaline, lý tưởng nhất là trong khi theo dõi huyết động và chuẩn bị truyền tĩnh mạch adrenaline. Ở người lớn, liều adrenaline tiêm tĩnh mạch là 0,05 đến 0,1 mg, đòi hỏi 0,5 đến 1 mL dung dịch nồng độ 0,1 mg/mL; chế phẩm này thường được dự trữ trên xe cấp cứu dưới dạng ống tiêm sẵn (1 mg adrenaline trong 10 mL). Tại một số quốc gia ngoài Hoa Kỳ, dung dịch nồng độ 0,1 mg/mL có thể được ghi nhãn là 1:10.000.

Dịch truyền tĩnh mạch (nước muối) và thuốc kháng histamine H1 (loratadine hoặc cetirizine, 10 mg đường uống, hoặc diphenhydramine, 25 hoặc 50 mg đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, để giảm ngứa hoặc phù mạch) cũng có thể được chỉ định.

Liều dùng thuốc kháng histamine H1 (25 hoặc 50 mg diphenhydramine) tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ điều trị và dựa trên thể trạng của cá nhân cũng như mức độ nghiêm trọng của phản ứng. Có thể dùng liều lặp lại (ví dụ: 15 hoặc 30 phút sau liều đầu tiên) nếu cần để kiểm soát tình trạng ngứa hoặc nổi mề đay dai dẳng. Liều tối đa của diphenhydramine là 100 mg trong khoảng thời gian một giờ. (Xem ‘Nổi mề đay/ngứa đơn thuần’ ở phần dưới.)

Các liệu pháp khác, chẳng hạn như thuốc giãn phế quản đường hít, thở áp lực dương liên tục (CPAP) và thuốc kháng histamine H2 (ví dụ: famotidine), có thể phù hợp ở một số bệnh nhân bị co thắt phế quản nghiêm trọng. Ngoài việc xử trí phản ứng, đáp ứng với các can thiệp này càng củng cố thêm chẩn đoán phản vệ. (Xem “Phản vệ: Điều trị cấp cứu”.)

Xét nghiệm cận lâm sàng cho phản ứng phản vệ nên bao gồm định lượng nồng độ immunoglobulin A (IgA), kết quả sẽ là vắng mặt (nồng độ <7 mg/dL) ở những người thiếu hụt IgA, cũng như kiểm tra sự hiện diện của kháng thể kháng immunoglobulin A (anti-IgA). (Xem “Thiếu hụt IgA chọn lọc: Biểu hiện lâm sàng, sinh lý bệnh và chẩn đoán”, mục ‘Đánh giá và chẩn đoán’; “Thiếu hụt IgA chọn lọc: Quản lý và tiên lượng”, mục ‘Truyền chế phẩm máu an toàn’ và “Thiếu hụt IgA chọn lọc: Biểu hiện lâm sàng, sinh lý bệnh và chẩn đoán”.)

Xét nghiệm này không được chỉ định ở bệnh nhân chỉ bị ngứa và/hoặc nổi mề đay đơn thuần. (Xem ‘Nổi mề đay/ngứa đơn thuần’ ở phần dưới.)

Nghi ngờ phản ứng nhiễm khuẩn huyết

Có thể nghi ngờ phản ứng nhiễm khuẩn huyết dựa trên tình trạng sốt/ớn lạnh/hạ huyết áp nghiêm trọng mà không có bằng chứng tan máu trên các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu. Trong những trường hợp này, cần tiến hành nhuộm Gram trên chế phẩm máu được trả về, đồng thời thực hiện nuôi cấy cả phần chế phẩm còn dư và mẫu máu của bệnh nhân sau truyền. Một số bệnh viện thực hiện nhuộm Gram và nuôi cấy cho tất cả các ca phản ứng truyền máu có biểu hiện sốt. Bệnh nhân cũng cần được chỉ định xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu (CBC) để đánh giá số lượng bạch cầu (WBC). Các chuyên gia khác đề xuất chỉ thực hiện nuôi cấy khi tình trạng sốt kéo dài hoặc các triệu chứng diễn tiến nghiêm trọng hơn (nhiệt độ ≥39°C, mức tăng nhiệt độ ≥2°C, và/hoặc ớn lạnh, rét run, đau cơ, buồn nôn hoặc nôn) 15.

Liệu pháp kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch cần được tiến hành dựa trên mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng lâm sàng hoặc khi có nghi ngờ phản ứng nhiễm khuẩn do truyền máu. Phác đồ kháng sinh có thể được điều chỉnh dựa theo kết quả nhuộm Gram hoặc nuôi cấy chế phẩm máu, nhưng tuyệt đối không được trì hoãn việc dùng thuốc trong thời gian chờ đợi các kết quả này. Có thể hội chẩn bác sĩ chuyên khoa truyền nhiễm để được tư vấn về phác đồ kháng sinh phù hợp. (Xem “Trẻ em mắc nhiễm khuẩn huyết ở các cơ sở y tế đầy đủ nguồn lực: Nhận biết nhanh và hồi sức ban đầu (giờ đầu tiên)” và “Đánh giá và xử trí nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở người lớn”.)

Suy hô hấp: TACO so với TRALI

Bệnh nhân bị suy hô hấp có thể được nghi ngờ mắc quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu (TACO) hoặc tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI); các đặc điểm phân biệt giữa hai tình trạng này được tóm tắt trong bảng (bảng 2). Trong một số trường hợp, sự phân biệt giữa các phản ứng này tương đối rõ ràng; trong những trường hợp khác, việc này có thể khó khăn hơn, hoặc TACO và TRALI có thể xảy ra đồng thời. (Xem ‘Bệnh nhân suy hô hấp’ ở trên.)

Đánh giá ban đầu bao gồm chẩn đoán hình ảnh (như X-quang ngực) và đánh giá tình trạng oxy hóa máu bằng cách đo độ bão hòa oxy qua mạch nảy hoặc đo khí máu động mạch. Bệnh nhân bị thiếu oxy máu nên được hỗ trợ oxy bất kể nguyên nhân tiềm ẩn là gì. Tình trạng suy hô hấp nghiêm trọng có thể cần chuyển đến đơn vị hồi sức tích cực để xem xét đặt nội khí quản và thở máy. Có thể hội chẩn bác sĩ tim mạch hoặc bác sĩ hô hấp để quản lý về mặt tim mạch và/hoặc thông khí.

TACO có khả năng xảy ra cao hơn ở những bệnh nhân nhận một lượng lớn dịch trong thời gian ngắn, người lớn tuổi, trẻ em rất nhỏ hoặc những người có bệnh lý tim mạch tiềm ẩn. TACO cũng được củng cố bởi các bằng chứng như suy hô hấp cấp tính, tăng huyết áp, suy tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng và nồng độ peptide lợi niệu não (BNP) hoặc N-terminal pro-BNP (NT-pro BNP) tăng cao 17-19. Hình ảnh phù phổi trên X-quang ngực có thể được ghi nhận trong TACO. Nếu đánh giá lâm sàng gợi ý TACO, bệnh nhân nên được đặt ở tư thế ngồi và bắt đầu dùng thuốc lợi tiểu, sự đáp ứng của bệnh nhân có thể giúp xác nhận đánh giá ban đầu. (Xem “Điều trị suy tim cấp mất bù: Các liệu pháp cụ thể”, mục ‘Liệu pháp ban đầu’ và “Quá tải tuần hoàn liên quan đến truyền máu (TACO)”, mục ‘Đánh giá và chẩn đoán’.)

TRALI có khả năng xảy ra cao hơn ở những bệnh nhân bị suy hô hấp không tương xứng với lượng dịch truyền hoặc xảy ra sớm trong quá trình truyền máu. Các dấu hiệu khác trong TRALI bao gồm suy hô hấp khởi phát đột ngột, sốt, hạ huyết áp và dịch tiết đường thở có màu hồng, nổi bọt. Không giống như TACO, chẩn đoán TRALI đòi hỏi bệnh nhân phải có tình trạng thiếu oxy máu và hình ảnh X-quang ngực bất thường cho thấy thâm nhiễm hai bên mà không có tình trạng tăng áp nhĩ trái 17. Cho đến năm 2019, các cá nhân có tổn thương phổi cấp tiềm ẩn hoặc yếu tố nguy cơ thay thế cho tổn thương phổi cấp được gọi là “có khả năng TRALI” (bảng 3); một hệ thống phân loại mới hơn, được đề xuất vào năm 2019, chỉ ra rằng dữ liệu từ các cá nhân trong nhóm này cần được đánh giá thêm và mỗi trường hợp nên được phân loại là hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) hoặc TRALI loại II (bảng 4) 20. (Xem “Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI)”, mục ‘Thuật ngữ và tiêu chuẩn chẩn đoán’.)

Cần thông báo cho cơ sở thu gom máu về trường hợp nghi ngờ TRALI để có thể lấy các mẫu bệnh phẩm thích hợp từ người hiến (hoặc các người hiến) liên quan; thông báo này do đơn vị truyền máu thực hiện. Bệnh nhân nghi ngờ TRALI (loại I hoặc loại II) cũng có thể được gửi mẫu để định typ HLA và có thể xét nghiệm kháng thể kháng HLA và/hoặc kháng bạch cầu trung tính, dưới sự tham vấn của đơn vị truyền máu. (Xem “Tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI)”.)

Phân tích dịch phù phổi (lấy từ ống thông đưa vào đường thở xa) cũng có thể hữu ích trong việc phân biệt TACO với TRALI, mặc dù thủ thuật này hiếm khi được thực hiện 21,22. Phù phổi trong TACO là phù phổi do tim; do đó, dịch trong phế nang là dịch thấm (tức là tỷ lệ protein trong dịch phù so với protein trong huyết tương là <0,65). Phù phổi trong TRALI là phù phổi không do tim; dịch trong phế nang là dịch tiết (tức là tỷ lệ protein trong dịch phù so với protein trong huyết tương là >0,75).

Điều quan trọng là, nếu TACO và/hoặc TRALI không giải thích được bệnh cảnh lâm sàng, cần tiếp tục đánh giá các nguyên nhân khác gây suy hô hấp, bao gồm các phản ứng truyền máu như nhiễm khuẩn huyết và các tình trạng bệnh lý đồng mắc khác như thuyên tắc phổi hoặc thiếu máu cơ tim (bảng 5). Mạng lưới Biovigilance của CDC bao gồm một phân loại phản ứng truyền máu gọi là khó thở liên quan đến truyền máu (TAD), được định nghĩa là tình trạng suy hô hấp cấp tính trong vòng 24 giờ sau khi truyền máu, cùng với việc loại trừ tất cả các phản ứng truyền máu khác và các tình trạng bệnh lý tiềm ẩn có thể giải thích cho các triệu chứng 17.

Bệnh nhân ổn định, phản ứng mức độ nhẹ

Thách thức khi bệnh nhân xuất hiện phản ứng mức độ nhẹ là diễn tiến cuối cùng của phản ứng đó ban đầu vẫn chưa được biết rõ. Do đó, điều quan trọng là phải theo dõi bệnh nhân cho đến khi phản ứng đã thuyên giảm.

Sốt/ớn lạnh đơn thuần

Tình trạng sốt đơn thuần có hoặc không kèm theo ớn lạnh/rét run thường do phản ứng sốt không do tan máu (FNHTR) gây ra; tuy nhiên, chẩn đoán FNHTR không thể được xác lập cho đến khi chắc chắn rằng bệnh nhân không gặp phải phản ứng truyền máu tan máu cấp (AHTR), nhiễm khuẩn huyết hoặc TRALI. Tất cả các trường hợp sốt đơn thuần (nhiệt độ tăng >1°C và nhiệt độ >38°C) phải được xử trí ban đầu như một trường hợp AHTR cho đến khi có bằng chứng ngược lại. Việc truyền máu cần được dừng ngay lập tức và phải thông báo cho đơn vị truyền máu.

Đối với những bệnh nhân có cơn sốt không giảm nhanh hoặc cảm thấy khó chịu do sốt, có thể chỉ định paracetamol đường uống. Cần tránh dùng aspirin vì thuốc này ức chế chức năng tiểu cầu. Những cơn rét run dữ dội có thể được điều trị bằng meperidine. (Xem “Phản ứng truyền máu miễn dịch”, mục ‘Phản ứng sốt không do tan máu’.)

Các loại thuốc này sẽ không gây nhiễu cho các xét nghiệm cận lâm sàng tiếp theo (ví dụ: không cần thiết phải trì hoãn dùng paracetamol cho đến khi đã lấy mẫu nuôi cấy).

Nổi mề đay/ngứa đơn thuần

Bệnh nhân chỉ bị nổi mề đay hoặc ngứa đơn thuần không cần thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng, miễn là không có các triệu chứng dị ứng khác như phù mạch, thở khò khè hoặc hạ huyết áp. Việc truyền máu nên được tạm dừng từ 15 đến 30 phút cho đến khi chắc chắn rằng không có các triệu chứng dị ứng khác phát triển thêm. Tuy nhiên, dù không cần xét nghiệm, nhiều đơn vị truyền máu tại bệnh viện vẫn yêu cầu báo cáo tất cả các phản ứng này cho đơn vị quản lý.

Diphenhydramine có thể được sử dụng để giảm ngứa do mề đay hoặc ngứa da; tuy nhiên, không phải bệnh nhân nào cũng cần can thiệp bằng thuốc. Đối với bệnh nhân ngoại trú, cần hỏi kỹ về việc có tự lái xe về nhà hay không trước khi dùng diphenhydramine vì thuốc có thể gây buồn ngủ. Diphenhydramine có thể dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch, liều từ 25 đến 50 mg, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và thể trạng của bệnh nhân. Nếu tình trạng nổi mề đay dai dẳng, có thể dùng thêm các liều diphenhydramine (và/hoặc các liệu pháp điều trị triệu chứng khác) khi cần, thường là sau 15 đến 30 phút. Liều tối đa của diphenhydramine là 100 mg trong một giờ.

Dữ liệu về việc sử dụng các phương pháp điều trị khác còn hạn chế. Tuy nhiên, các phản ứng dị ứng nghiêm trọng hơn hoặc không đáp ứng với diphenhydramine có thể được điều trị bằng famotidine 20 mg tiêm tĩnh mạch, hydroxyzine 50 mg đường uống, hoặc methylprednisolone 125 mg tiêm tĩnh mạch.

Trong các trường hợp nổi mề đay hoặc ngứa đơn thuần mức độ nhẹ và nhanh chóng thuyên giảm, có thể cho tiếp tục truyền đơn vị máu ban đầu.

Nếu tình trạng nổi mề đay tự hết mà không cần dùng thuốc hoặc sau khi dùng diphenhydramine, bệnh nhân ngoại trú có thể được xuất viện. Cần trao đổi với bệnh nhân về bản chất của phản ứng, khả năng thấp xảy ra các biến chứng nghiêm trọng, cũng như các triệu chứng cần liên hệ ngay với bác sĩ.

Nếu bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng dị ứng nghiêm trọng hơn như thở khò khè, phù mạch hoặc hạ huyết áp, việc truyền máu cần được dừng ngay lập tức và phải áp dụng các can thiệp bổ sung để điều trị phản vệ. (Xem ‘Phản ứng phản vệ’ ở phía trên.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Các loại phản ứng cấp tính – Phản ứng truyền máu cấp tính dao động từ mức độ gây khó chịu nhưng lành tính về mặt lâm sàng đến các phản ứng đe dọa tính mạng. Bản chất của phản ứng có thể không rõ ràng ngay lập tức, vì nhiều phản ứng, bao gồm cả những phản ứng nghiêm trọng nhất, bắt đầu bằng các triệu chứng không đặc hiệu như sốt hoặc ớn lạnh. Các loại phản ứng tiềm ẩn đã được liệt kê ở trên. (Xem ‘Các loại phản ứng truyền máu cấp tính’ ở trên và ‘Tỷ lệ tử vong’ ở trên.)

Tần suất – Tần suất xảy ra phản ứng dao động từ các phản ứng tương đối phổ biến, chẳng hạn như phản ứng dị ứng và phản ứng sốt không do tan máu (FNHTR), đến các biến chứng hiếm gặp bao gồm phản vệ, phản ứng truyền máu tan máu cấp (AHTR) do bất tương hợp ABO gây tử vong và nhiễm khuẩn huyết (hình 1). (Xem ‘Tần suất phản ứng’ ở trên.)

Khi nào cần nghi ngờ – Khả năng xảy ra phản ứng truyền máu cấp tính nên được cân nhắc ở bất kỳ bệnh nhân nào xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng bất lợi trong quá trình truyền máu, hoặc trong vòng 24 giờ sau khi kết thúc truyền máu. Nhiều phản ứng nghiêm trọng nhất xảy ra trong vòng 15 phút đầu tiên sau khi truyền. (Xem ‘Khi nào cần nghi ngờ phản ứng truyền máu cấp tính’ ở trên.)

Các hành động tức thì – Đối với bệnh nhân nghi ngờ có phản ứng truyền máu cấp tính (thuật toán 1) (xem ‘Các hành động tức thì (tất cả bệnh nhân)’ ở trên):

• Ngừng truyền máu ngay lập tức
• Duy trì đường truyền tĩnh mạch
• Thông báo cho đơn vị truyền máu
• Xác nhận lại chế phẩm máu đúng
• Đánh giá lâm sàng

Đánh giá (tại giường) – Việc đánh giá bệnh nhân ban đầu và các khía cạnh liên quan trong bệnh sử được sử dụng để xác định phản ứng có khả năng xảy ra nhất (bảng 1).

• Sốt/ớn lạnh – Gợi ý AHTR, phản ứng nhiễm khuẩn do truyền máu, tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu (TRALI) hoặc FNHTR. AHTR, nhiễm khuẩn huyết và TRALI có khả năng gây tử vong; FNHTR ít nghiêm trọng hơn nhưng về cơ bản là chẩn đoán loại trừ. Sốt cũng có thể liên quan đến bệnh lý nền của bệnh nhân. (Xem ‘Bệnh nhân sốt/ớn lạnh’ ở trên.)
• Triệu chứng hô hấp – Đặc trưng cho TACO, TRALI và phản vệ (bảng 5). TACO và TRALI có thể khó phân biệt vì cả hai đều biểu hiện phù phổi (bảng 2). (Xem ‘Bệnh nhân suy hô hấp’ ở trên.)
• Hạ huyết áp – Tình trạng tụt huyết áp tâm thu đáng kể (>30 mmHg) là đặc điểm điển hình của AHTR, TRALI và nhiễm khuẩn huyết; hạ huyết áp cũng có thể do xuất huyết hoặc giảm thể tích tuần hoàn thay vì do phản ứng truyền máu. Phản ứng hạ huyết áp do truyền máu cũng có thể là nguyên nhân, mặc dù rất hiếm gặp. (Xem ‘Bệnh nhân hạ huyết áp’ ở trên và ‘Phản ứng hạ huyết áp do truyền máu’ ở trên.)

Đánh giá (ngân hàng máu hoặc phòng xét nghiệm) – Các mẫu bệnh phẩm phục vụ đánh giá phản ứng truyền máu nghi ngờ cần kèm theo thông tin về tiền sử bệnh nhân và phản ứng. Ngân hàng máu hoặc phòng xét nghiệm bệnh viện sẽ thực hiện kiểm tra hành chính, làm lại xét nghiệm ABO, kiểm tra cảm quan tình trạng tan máu và nghiệm pháp kháng globulin trực tiếp (Coombs – DAT). Các xét nghiệm bổ sung và quản lý sơ bộ sẽ phụ thuộc vào loại phản ứng đang nghi ngờ. (Xem ‘Xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu’ ở trên và ‘Xét nghiệm và quản lý bổ sung’ ở trên.)