dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

, ,

Đánh giá chức năng thận

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Bệnh nhân mắc bệnh thận có thể biểu hiện qua nhiều bệnh cảnh lâm sàng đa dạng. Một số trường hợp có triệu chứng trực tiếp tại thận (tiểu máu đại thể, đau hông lưng) hoặc các biểu hiện ngoài thận (phù, tăng huyết áp, dấu hiệu urê huyết). Tuy nhiên, rất nhiều bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng và chỉ được phát hiện tình cờ qua kiểm tra sức khỏe định kỳ khi xét nghiệm thấy nồng độ creatinine huyết thanh tăng cao hoặc kết quả tổng phân tích nước tiểu bất thường.

Sau khi phát hiện bệnh thận, chúng ta cần đánh giá mức độ suy giảm chức năng thận, tổn thương thận, tốc độ tiến triển của bệnh, đồng thời xác định căn nguyên gây bệnh. Mặc dù bệnh sử và thăm khám lâm sàng đóng vai trò quan trọng, nhưng thông tin hữu ích nhất ở bước đầu tiên chính là ước tính độ lọc cầu thận (GFR), đánh giá mức độ albumin niệu (hoặc protein niệu) và phân tích cặn lắng nước tiểu.

Thận đảm nhận nhiều chức năng quan trọng, bao gồm:

  • Đào thải các chất cặn bã chứa nitơ;
  • Điều hòa cân bằng dịch, điện giải, thăng bằng kiềm-toan và khoáng chất;
  • Kiểm soát huyết áp;
  • Tổng hợp và bài tiết erythropoietin cùng các hormone khác.

GFR được xem là thước đo tổng quát tốt nhất đánh giá khả năng thực hiện các chức năng trên của thận. Do đó, ước tính GFR được sử dụng thường quy trên lâm sàng để đánh giá mức độ suy thận và theo dõi tiến triển bệnh. Tuy nhiên, GFR không cung cấp thông tin về nguyên nhân gây bệnh. Để làm rõ căn nguyên, chúng ta cần phối hợp thêm các xét nghiệm như tổng phân tích nước tiểu, đo lường protein niệu, chẩn đoán hình ảnh thận và sinh thiết thận nếu cần thiết.

Bài viết này cung cấp cái nhìn tổng quan về các vấn đề liên quan đến việc đánh giá GFR ở bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD). Vai trò của tổng phân tích nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết thận cũng như phương pháp tiếp cận chung đối với bệnh nhân mắc bệnh thận sẽ được thảo luận chi tiết trong các mục riêng biệt:

(Xem “Tổng phân tích nước tiểu trong chẩn đoán bệnh thận”.)
(Xem “Đánh giá bệnh thận qua chẩn đoán hình ảnh”.)
(Xem “Sinh thiết thận”.)
(Xem “Phương pháp tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân trưởng thành có tổn thương thận bán cấp tại phòng khám ngoại trú”.)

TỔNG QUAN VỀ CHỨC NĂNG THẬN

Trước khi đi sâu vào đánh giá độ lọc cầu thận (GFR), chúng ta hãy cùng ôn lại một chút về sinh lý thận bình thường. Thận thực hiện các quá trình thiết yếu sau:

  • Duy trì môi trường ngoại bào ổn định: Điều này vô cùng cần thiết cho hoạt động bình thường của các tế bào. Thận thực hiện chức năng này thông qua việc đào thải các sản phẩm chuyển hóa (như urê, creatinine và acid uric) và điều chỉnh chính xác lượng nước cùng các chất điện giải bài tiết qua nước tiểu sao cho phù hợp với lượng dịch đưa vào và lượng chất được sinh ra từ nội sinh (bảng 1 và bảng 2). Thận có khả năng điều hòa riêng biệt sự bài tiết nước và các chất hòa tan như natri, kali và hydro, phần lớn nhờ vào việc thay đổi tái hấp thu hoặc bài tiết tại ống thận.
  • Nội tiết: Thận bài tiết các hormone tham gia điều hòa huyết động toàn thân và tại thận (renin, prostaglandin và bradykinin), kích thích sản sinh hồng cầu (erythropoietin), cũng như chuyển hóa canxi, phospho và xương (1,25-dihydroxyvitamin D3 hay calcitriol).

Ở bệnh nhân mắc bệnh thận, một phần hoặc toàn bộ các chức năng này có thể suy giảm hoặc mất hẳn. Chẳng hạn, bệnh nhân kháng arginine vasopressin (trước đây gọi là đái tháo nhạt do thận) bị giảm khả năng cô đặc nước tiểu, nhưng các chức năng khác vẫn hoàn toàn bình thường. Ngược lại, bệnh nhân giai đoạn cuối có thể suy giảm đáng kể mọi chức năng thận, dẫn đến tình trạng ứ đọng độc chất urê huyết, rối loạn rõ rệt cân bằng dịch và điện giải, cũng như thiếu máu và bệnh lý về xương.

ĐỘ LỌC CẦU THẬN (GFR)

GFR bình thường

Độ lọc cầu thận (GFR) là tổng mức lọc của tất cả các nephron đang hoạt động. Các đơn vị lọc của thận, hay cầu thận, lọc khoảng 180 lít huyết tương mỗi ngày (tương đương 125 mL/phút). Giá trị GFR bình thường phụ thuộc vào tuổi, giới tính và kích thước cơ thể; thường dao động trong khoảng 140 đến 173 lít/ngày/1,73 m2 (90 đến 120 mL/phút/1,73 m2), với sự thay đổi đáng kể ngay cả ở những người khỏe mạnh 1-5.

Ý nghĩa của tình trạng suy giảm GFR

Ở bệnh nhân bệnh thận, sự sụt giảm GFR cho thấy bệnh nền đang tiến triển hoặc có một vấn đề chồng lấp, thường có thể đảo ngược được, chẳng hạn như giảm tưới máu thận do thiếu hụt thể tích. Ngoài ra, giá trị GFR còn có ý nghĩa tiên lượng ở bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD), và việc phân giai đoạn bệnh một phần dựa trên chỉ số này. Những vấn đề trên sẽ được thảo luận chi tiết trong các mục riêng biệt (Xem “Phương pháp tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân trưởng thành có tổn thương thận bán cấp tại phòng khám ngoại trú” và “Định nghĩa và phân giai đoạn bệnh thận mạn ở người trưởng thành”).

Cần lưu ý rằng không có sự tương quan chính xác tuyệt đối giữa sự mất khối lượng thận (tức là mất nephron) và sự sụt giảm GFR. Thận thích nghi với sự mất mát nephron bằng cách tăng lọc bù trừ tại các nephron còn lại và đang hoạt động bình thường. Do đó, một người mất một nửa khối lượng thận chưa chắc đã bị giảm một nửa GFR.

Các khái niệm này dẫn đến những hệ quả lâm sàng quan trọng:

  • Một giá trị GFR ổn định không nhất thiết đồng nghĩa với việc bệnh lý đang ổn định. Cần phải kiểm tra các dấu hiệu tiến triển khác bên cạnh sự thay đổi GFR, bao gồm sự gia tăng hoạt tính của cặn lắng nước tiểu, sự gia tăng protein niệu hoặc huyết áp tăng lên.
  • Tương tự, sự gia tăng GFR có thể cho thấy tình trạng bệnh thận đang cải thiện, nhưng cũng có thể hàm ý sự tăng lọc bù trừ (hyperfiltration) mang tính phản tác dụng do các yếu tố huyết động gây ra (Xem “Các yếu tố thứ phát và sự tiến triển của bệnh thận mạn”).
  • Một số bệnh nhân dù thực sự có bệnh thận tiềm ẩn nhưng vẫn có thể không được chẩn đoán vì họ vẫn có chỉ số GFR bình thường.

ĐÁNH GIÁ ĐỘ LỌC CẦU THẬN (GFR)

Trên thực tế, chúng ta không thể đo trực tiếp độ lọc cầu thận (GFR) chính xác ở người. Thay vào đó, chỉ số này được xác định thông qua việc đo độ thanh thải hoặc nồng độ trong huyết thanh của các chất đánh dấu lọc; đây là những chất nội sinh hoặc ngoại sinh được đào thải chủ yếu qua quá trình lọc tại cầu thận 6.

Độ thanh thải qua nước tiểu được tính bằng tốc độ bài tiết chất đó trong nước tiểu chia cho nồng độ của nó trong huyết tương. Độ thanh thải huyết tương là lượng chất được loại bỏ khỏi huyết tương trên một đơn vị thời gian, được tính dựa trên nồng độ của chất đó trong huyết tương. Phương pháp tiêu chuẩn vàng, vốn được khuyến cáo trong một số trường hợp chọn lọc, là đo độ thanh thải qua nước tiểu hoặc huyết tương của một chất đánh dấu lọc ngoại sinh. (Xem mục ‘Đo GFR (trong một số tình huống)’ bên dưới.)

Tuy nhiên, trong hầu hết các bối cảnh lâm sàng, chúng ta sử dụng nồng độ các chất đánh dấu lọc nội sinh trong máu để ước tính GFR (eGFR). Creatinine là chất đánh dấu nội sinh phổ biến nhất do khả năng xét nghiệm rộng rãi và thường xuyên được đo đạc (thuật toán 1). (Xem mục ‘eGFR từ creatinine (phương pháp chính)’ bên dưới.)

Cystatin C là một chất đánh dấu lọc nội sinh khác. Xét nghiệm này ít phổ biến hơn creatinine và thường được khuyến cáo sử dụng như một xét nghiệm khẳng định. (Xem mục ‘eGFR từ cystatin C’ bên dưới.)

Nồng độ trong máu của các chất đánh dấu nội sinh như creatinine và cystatin C được quyết định bởi GFR và các yếu tố sinh lý khác không liên quan đến GFR mà chúng ta khó đo lường được, bao gồm: tốc độ tạo thành chất đó, quá trình bài tiết và tái hấp thu tại ống thận, hoặc sự đào thải ngoài thận. Các công thức ước tính GFR đã tích hợp các biến số nhân khẩu học và lâm sàng đã biết như những giá trị đại diện (surrogates) cho các yếu tố không liên quan đến GFR kể trên. Các công thức này cũng cho thấy độ chính xác khá tốt khi theo dõi sự thay đổi GFR trong thời gian dài 2,7. Tuy nhiên, các công thức này không cung cấp kết quả ước tính chính xác trong các tình huống nồng độ creatinine hoặc cystatin C huyết thanh thay đổi nhanh chóng (ví dụ: tổn thương thận cấp).

Việc sử dụng các công thức ước tính GFR có những hạn chế nhất định. Các biến đại diện chỉ có thể ghi nhận mối liên quan trung bình giữa chất đánh dấu và các yếu tố không liên quan đến GFR của nó. Việc hiểu rõ những hạn chế này sẽ giúp ích cho việc đánh giá GFR tối ưu trên các nhóm đối tượng và tình huống lâm sàng khác nhau 8.

Trong một số trường hợp, chúng tôi khuyến cáo rằng kết quả eGFR tính từ nồng độ creatinine nên được xác nhận lại bằng các xét nghiệm khác (thuật toán 1) 9. Để khẳng định, chúng tôi thường thực hiện tính eGFR dựa trên nồng độ huyết tương của cả creatinine và cystatin C. Nếu có quan ngại về độ chính xác của các ước tính dựa trên cystatin C, chúng tôi sẽ đo GFR bằng cách sử dụng chất đánh dấu lọc ngoại sinh hoặc đo độ thanh thải creatinine qua thu thập nước tiểu trong khoảng thời gian xác định. (Xem mục ‘Khẳng định lại eGFR (khi cần thiết)’ bên dưới.)

Ước tính GFR

Ước tính GFR từ creatinine (phương pháp chính)

Để ước tính độ lọc cầu thận (eGFR) trong hầu hết các bối cảnh lâm sàng, chúng tôi và các chuyên gia khuyến cáo sử dụng phương trình creatinine CKD-EPI năm 2021 (máy tính 1) thay cho các phương trình ước tính dựa trên creatinine khác, như phương trình CKD-EPI năm 2009, phương trình của nghiên cứu Thay đổi chế độ ăn trong bệnh thận (MDRD) hoặc phương trình Cockcroft-Gault (thuật toán 1). Điều quan trọng cần lưu ý là phương trình CKD-EPI 2021 không bao gồm biến số về chủng tộc.

Các khuyến nghị của chúng tôi thống nhất với hướng dẫn từ Hiệp hội Thận học Hoa Kỳ (ASN) và Tổ chức Thận Quốc gia (NKF) 10. Việc ước tính GFR ở trẻ em sẽ được trình bày riêng (Xem “Bệnh thận mạn ở trẻ em: Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, mục ‘Ước tính độ lọc cầu thận’).

Nếu có sẵn kết quả xét nghiệm cystatin C, chúng tôi đề xuất xác nhận lại eGFR bằng cách sử dụng cả nồng độ creatinine và cystatin C (tức là phương trình CKD-EPI eGFRcr-cys) 6.

Creatinine có nguồn gốc từ quá trình chuyển hóa creatine trong cơ vân và từ chế độ ăn uống thịt đã qua chế biến. Chất này được giải phóng vào hệ tuần hoàn với tốc độ tương đối hằng định. Nồng độ creatinine huyết thanh trung bình khác biệt giữa nam và nữ (do sự khác biệt về khối lượng cơ, từ đó ảnh hưởng đến tốc độ tạo thành creatinine) cũng như các yếu tố khác 11-13. Đây là những yếu tố quyết định nồng độ creatinine huyết thanh không liên quan đến GFR.

Do đó, eGFR được tính bằng bất kỳ phương trình dựa trên creatinine nào cũng sẽ kém chính xác hơn ở những người có các yếu tố không liên quan đến GFR đáng kể (ví dụ: khối lượng cơ quá cao hoặc quá thấp, lượng tiêu thụ creatine/creatinine bất thường, trẻ em, bệnh nhân xơ gan, bệnh mạn tính nghiêm trọng như suy tim mạn, cắt cụt chi hoặc bệnh thần kinh cơ, hoặc những người có chế độ ăn giàu protein hoặc ăn chay) 8 (Xem mục ‘Hạn chế của eGFR dựa trên creatinine’ bên dưới).

Phương trình CKD-EPI năm 2009 được phát triển nhằm cung cấp ước tính chính xác về GFR cho những cá nhân có GFR bình thường hoặc giảm nhẹ (tức là trên 60 mL/phút/1,73 m2) 14. Phương trình này được xây dựng dựa trên dữ liệu tổng hợp từ 10 nghiên cứu và được thẩm định so với dữ liệu từ 16 nghiên cứu bổ sung, trong đó tiêu chuẩn vàng là đo trực tiếp GFR bằng các chất đánh dấu lọc ngoại sinh (ví dụ: iothalamate). Quần thể nghiên cứu bao gồm cả người có và không có bệnh thận với dải GFR rộng. Trong tập dữ liệu thẩm định, phương trình CKD-EPI 2009 có độ chính xác tương đương với phương trình nghiên cứu MDRD ở những người có eGFR dưới 60 mL/phút/1,73 m2 và chính xác hơn ở những người có GFR cao hơn (hình 1).

Các phương trình cũ hơn bao gồm một hệ số về chủng tộc, dẫn đến việc với cùng một giá trị creatinine, eGFR của người da đen sẽ cao hơn so với các cá nhân khác 15. Cơ sở lý luận cho việc sử dụng hệ số chủng tộc trong các phương trình eGFR dựa trên quan sát thực nghiệm cho thấy mối liên quan giữa creatinine và GFR khác nhau ở người tự nhận là da đen so với những người khác. Sự khác biệt này được cho là phản ánh các biến thiên sinh học trong các yếu tố không liên quan đến GFR như khối lượng cơ hoặc cách xử lý creatinine. Việc đưa hệ số chủng tộc vào giúp đạt được các ước tính không thiên lệch cho cả hai nhóm.

Tuy nhiên, việc tiếp tục sử dụng hệ số chủng tộc trong các phương trình này được cho là không còn phù hợp 16-20. Thứ nhất, chủng tộc là một cấu trúc xã hội, việc bao gồm hệ số chủng tộc đã bỏ qua sự đa dạng đáng kể bên trong các nhóm bệnh nhân tự xác định là người da đen hoặc người Mỹ gốc Phi. Thứ hai, có những quan sát cho thấy hệ số chủng tộc không cải thiện độ chính xác của eGFR dựa trên creatinine khi áp dụng cho tất cả các quần thể, chẳng hạn như quần thể người châu Phi 21,22.

Do những lo ngại này, nhóm CKD-EPI đã phát triển phương trình CKD-EPI 2021 để ước tính GFR từ creatinine huyết thanh mà không cần hệ số chủng tộc (máy tính 1). Phương trình này được phát triển trên cùng tập dữ liệu dùng cho phương trình CKD-EPI 2009 và đã được thẩm định trên một tập dữ liệu mới gồm 4050 người tham gia từ 12 nghiên cứu 23. So với phương trình CKD-EPI 2009, phương trình 2021 có độ chính xác thấp hơn đôi chút 23,24, nhưng vẫn chấp nhận được để sử dụng lâm sàng trong nhiều tình huống.

Trong tổng tập dữ liệu, phương trình 2021 đã đánh giá thấp GFR đo được (mGFR) ở người da đen là 3,6 mL/phút/1,73 m2 nhưng lại đánh giá quá cao mGFR ở những người khác với mức tương tự (3,9 mL/phút/1,73 m2) (hình 2) 23. Mặc dù sự khác biệt giữa mGFR và eGFR cho quần thể này là không đáng kể, nhưng sự khác biệt ở cấp độ cá nhân có thể có ý nghĩa lâm sàng. Ngoài ra, sự khác biệt giữa eGFR và mGFR có thể đủ lớn để ảnh hưởng đến việc phân giai đoạn bệnh thận mạn (CKD).

Ví dụ, trong một phân tích trên 3223 người tham gia từ bốn nhóm nghiên cứu tiến cứu tại Hoa Kỳ, dù chênh lệch trung vị giữa mGFR và eGFR chỉ là 0,6 mL/phút/1,73 m2, nhưng sự khác biệt ở cấp độ cá nhân thường rất lớn (hình 3) 25. Tại mức eGFR 60 mL/phút/1,73 m2, 50% giá trị mGFR nằm trong khoảng từ 52 đến 67, 80% từ 45 đến 76 và 95% từ 36 đến 87 mL/phút/1,73 m2. Tại mức eGFR 30 mL/phút/1,73 m2, 50% giá trị mGFR nằm trong khoảng từ 27 đến 38, 80% từ 23 đến 44 và 95% từ 17 đến 54 mL/phút/1,73 m2. Ở những bệnh nhân có eGFR từ 45 đến 59 mL/phút/1,73 m2, 36% có mGFR trên 60 trong khi 20% có mGFR dưới 45 mL/phút/1,73 m2; ở những người có eGFR từ 15 đến 29 mL/phút/1,73 m2, 30% có mGFR trên 30 và 5% có mGFR dưới 15 mL/phút/1,73 m2. eGFR dựa trên cystatin C không mang lại sự cải thiện đáng kể.

Lực lượng đặc nhiệm ASN và NKF cùng với KDIGO đã khuyến cáo áp dụng ngay lập tức phương trình creatinine CKD-EPI 2021, vốn ước tính chức năng thận mà không cần biến số chủng tộc. Lực lượng đặc nhiệm cũng khuyến nghị tăng cường sử dụng cystatin C kết hợp với creatinine huyết thanh để xác nhận GFR 10 (Xem mục ‘Khẳng định lại eGFR (khi cần thiết)’ bên dưới).

Một hệ quả của phương trình CKD-EPI 2021 khi áp dụng cho quần thể là tỷ lệ mắc bệnh thận mạn (CKD) ước tính cao hơn ở người da đen (tăng 2%) và tỷ lệ mắc CKD ước tính thấp hơn ở những người khác (giảm 1,5%) (hình 2). Mức độ thay đổi này thấp hơn ở các mức GFR thấp. Ví dụ, tỷ lệ ước tính mắc CKD giai đoạn 4 (eGFR 15 đến 29 mL/phút/1,73 m2) chỉ tăng 0,1% ở người da đen và giảm chỉ 0,38% ở những người khác.

Một hệ quả khác là sự giảm thiểu khác biệt chủng tộc về nguy cơ mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD, còn gọi là suy thận) tại các mức eGFR dựa trên creatinine cụ thể. Khi eGFR được tính bằng các phương trình bao gồm hệ số chủng tộc, người da đen có nguy cơ mắc ESKD cao hơn đáng kể tại bất kỳ eGFR nền nào 26. Ngược lại, khi phương trình CKD-EPI 2021 được sử dụng để ước tính eGFR ở những bệnh nhân CKD (tức là eGFR <60 mL/phút/1,73 m2), không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ ESKD theo chủng tộc (hình 4) 27. Tuy nhiên, khi sử dụng phương trình CKD-EPI 2021 kết hợp cả creatinine và cystatin C – vốn được biết là chính xác hơn phương trình chỉ dựa trên creatinine – thì sự khác biệt về chủng tộc vẫn tồn tại.

Các phương trình khác đã xuất hiện sử dụng các xét nghiệm creatinine huyết thanh chuẩn hóa, chẳng hạn như phương trình Lund-Malmö sửa đổi, được phát triển trên các quần thể chủ yếu là người da trắng, và phương trình của Hiệp hội Chức năng Thận Châu Âu (EKFC). Mặc dù phương trình EKFC cũng được phát triển trên quần thể chủ yếu là người da trắng, nhưng nó sử dụng một giá trị Q cần được xây dựng cho từng quần thể riêng biệt 28-32.

Vẫn còn những vấn đề chưa được giải đáp về việc tính eGFR dựa trên creatinine ở các quần thể Đông Á 33. Ví dụ, tại Nhật Bản, người ta sử dụng phương trình CKD-EPI sửa đổi áp dụng hệ số hiệu chỉnh 0,813, qua đó làm giảm eGFR cho một giá trị creatinine nhất định ở quần thể này. Các hệ số hiệu chỉnh như vậy không thể áp dụng chung cho tất cả các quốc gia, điều này có thể phản ánh sự khác biệt quần thể về các yếu tố không liên quan đến GFR hoặc sự khác biệt trong phương pháp đo GFR hay xét nghiệm creatinine. eGFR dựa trên cystatin C có vẻ chính xác hơn eGFR dựa trên creatinine ở một số quốc gia Đông Á nhưng không phải tất cả, và phương pháp này không yêu cầu hệ số hiệu chỉnh 33-35. Chúng tôi không sử dụng các hệ số hiệu chỉnh này cho những người đến từ các quốc gia Đông Á hiện đang sinh sống tại Hoa Kỳ. Chúng tôi sẽ cân nhắc thực hiện các xét nghiệm khẳng định nếu tình huống lâm sàng đòi hỏi một giá trị chính xác hơn.

Hạn chế của eGFR dựa trên creatinine

Việc sử dụng creatinine để ước tính độ lọc cầu thận (eGFR) tồn tại nhiều hạn chế. Những hạn chế này bao gồm sự thay đổi trong quá trình sản xuất creatinine, biến động trong bài tiết creatinine, quá trình đào thải creatinine ngoài thận và các vấn đề liên quan đến phương pháp đo lường.

Sự gia tăng creatinine huyết thanh từ một mức nền ổn định trước đó hầu như luôn phản ánh tình trạng suy giảm GFR (hình 5). Tuy nhiên, một số loại thuốc có thể ảnh hưởng đến quá trình bài tiết creatinine hoặc gây nhiễu phương pháp đo creatinine huyết thanh, đồng thời những thay đổi trong chế độ ăn hoặc sử dụng thực phẩm bổ sung cũng có thể làm thay đổi tốc độ tạo thành creatinine. Trong những bối cảnh này, eGFR sẽ thay đổi mặc dù GFR thực tế không đổi, eGFR dựa trên cystatin C (eGFRcys) cũng không đổi, và không có sự tăng kèm theo của nitơ urê máu (BUN). (Xem “Các thuốc gây tăng nồng độ creatinine huyết thanh”.)

Biến thiên trong quá trình sản xuất creatinine – Quá trình sản xuất creatinine khác biệt giữa các cá thể và ngay trong cùng một người theo thời gian. Ví dụ, những người có sự khác biệt đáng kể về chế độ ăn (ăn chay, sử dụng thực phẩm bổ sung creatine) hoặc giảm khối lượng cơ (cắt cụt chi, suy dinh dưỡng, teo cơ) sẽ có mức sản xuất creatinine khác với dân số chung. Mức độ ảnh hưởng của các yếu tố này rất khác nhau ở mỗi người. Độ chính xác của các công thức ước tính dường như bị ảnh hưởng nhiều hơn ở bệnh nhân cắt cụt chi dưới (do sự sụt giảm khối lượng cơ lớn hơn nhiều) so với cắt cụt chi trên.

Có những trường hợp có thể xảy ra tình trạng tăng tải lượng creatinine cấp tính. Một ví dụ là sau bữa ăn nhiều thịt nấu chín. Ngoài ra, người ta cho rằng creatinine huyết thanh tăng nhanh hơn ở bệnh nhân tiêu cơ vân (lên đến 2,5 mg/dL hoặc 220 micromol/L mỗi ngày) so với các nguyên nhân gây tổn thương thận cấp khác 36. Việc giải phóng creatinine dự trữ từ cơ bị tổn thương và/hoặc giải phóng creatine phosphate (sau đó chuyển hóa thành creatinine trong dịch ngoại bào) đã được đề xuất để giải thích cho phát hiện này. Tuy nhiên, các cơ chế này dường như không giải thích được phần lớn sự gia tăng nồng độ creatinine huyết thanh 37. Một cách giải thích khác là tiêu cơ vân thường ảnh hưởng đến những cá nhân khỏe mạnh hơn với khối lượng cơ lớn hơn, trong khi các dạng tổn thương thận cấp khác thường xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính và có khối lượng cơ thấp hơn.

Biến thiên trong quá trình bài tiết creatinine – Độ chính xác của việc ước tính GFR thông qua độ thanh thải creatinine và các công thức dựa trên creatinine bị hạn chế bởi thực tế là khi GFR giảm, sự gia tăng creatinine huyết thanh bị đối kháng một phần bởi quá trình tăng bài tiết creatinine tại ống thận gần 38-42. Trong giai đoạn đầu của bệnh thận khi GFR vẫn gần mức bình thường, sự sụt giảm GFR ban đầu có thể chỉ dẫn đến sự gia tăng rất nhẹ (0,1 đến 0,2 mg/dL [9 đến 18 micromol/L]) creatinine huyết thanh. Hệ quả là, bệnh nhân có GFR thực tế giảm xuống mức 60 đến 80 mL/phút (đo bằng độ thanh thải của chất đánh dấu lọc thực sự như inulin hoặc radioisotopic iothalamate hoặc DTPA 38,43,44) vẫn có thể có creatinine huyết thanh ≤ 1 mg/dL (88 micromol/L) 45. Do đó, một mức creatinine huyết thanh tương đối ổn định trong hoặc gần ngưỡng bình thường không nhất thiết đồng nghĩa với việc bệnh lý đang ổn định.

Tuy nhiên, khi creatinine huyết thanh vượt quá 1,5 đến 2 mg/dL (132 đến 176 micromol/L), quá trình bài tiết tại ống thận sẽ bị bão hòa. Sau điểm này, một giá trị creatinine ổn định thường phản ánh GFR ổn định 45.

Ngoài sự gia tăng bài tiết creatinine khi GFR thực tế giảm, quá trình bài tiết creatinine có thể thay đổi theo thời gian và cũng có thể bị ảnh hưởng bởi một số rối loạn hoặc thuốc 38,46,47:

  • Bài tiết creatinine tại ống thận tăng đáng kể ở bệnh nhân hội chứng thận hư. Trong một nghiên cứu xác định GFR bằng độ thanh thải inulin, nồng độ albumin huyết thanh thấp có liên quan đến sự gia tăng rõ rệt quá trình bài tiết creatinine tại ống thận (36 mL/phút/1,73 m2 ở bệnh nhân hội chứng thận hư có albumin huyết thanh dưới 2,6 g/dL so với 11 mL/phút/1,73 m2 ở nhóm đối chứng bình thường) 46. Bệnh nhân bệnh hồng cầu hình liềm cũng có thể bị tăng bài tiết creatinine. Như vậy, bệnh nhân hội chứng thận hư và bệnh hồng cầu hình liềm có thể có GFR thấp hơn đáng kể so với mức ước tính từ creatinine huyết thanh.
  • Sự hiện diện của một số loại thuốc có thể làm tăng nồng độ creatinine huyết thanh lên tới 0,4 đến 0,5 mg/dL (35 đến 44 micromol/L) bằng cách giảm bài tiết creatinine. Các loại thuốc này sẽ được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Các thuốc gây tăng nồng độ creatinine huyết thanh”.)

Đào thải creatinine ngoài thận – Quá trình đào thải creatinine ngoài thận tăng lên trong suy thận giai đoạn cuối (ví dụ: eGFR < 15 mL/phút/1,73 m2). Trong bối cảnh này, tình trạng phát triển quá mức của vi khuẩn đường ruột làm tăng hoạt tính của enzyme creatininase vi khuẩn 48. Kết quả là, nồng độ creatinine huyết thanh thấp hơn so với mức dự kiến dựa trên GFR.

Yêu cầu về sự ổn định của creatinine huyết thanh – Các chất đánh dấu lọc nội sinh (như creatinine, cystatin C) chỉ có thể được sử dụng để ước tính GFR ở những bệnh nhân có creatinine huyết thanh ổn định 49. Ví dụ, trong giai đoạn đầu của tổn thương thận cấp, GFR giảm đáng kể nhưng chất đánh dấu lọc chưa có đủ thời gian để tích tụ, do đó không phản ánh đúng mức độ nghiêm trọng của bệnh thận. Một công thức đã được phát triển để ước tính GFR thực tế dựa trên tốc độ thay đổi của creatinine 50.

Các vấn đề về đo lường – Creatinine huyết thanh thường được đo bằng phương pháp alkaline picrate. Một số chất có thể gây nhiễu xét nghiệm, dẫn đến tăng giả tạo nồng độ creatinine huyết thanh. Phương pháp đo màu này có thể nhận diện nhầm các hợp chất khác là chromogen creatinine, đặc biệt là acetoacetate trong nhiễm toan ceton do đái tháo đường hoặc bilirubin 51-55. Trong tình trạng nhiễm toan ceton do đái tháo đường, creatinine huyết thanh có thể tăng từ 0,5 đến > 2 mg/dL (44 đến 176 micromol/L), sự thay đổi này sẽ nhanh chóng đảo ngược khi điều trị bằng insulin 54,56. Cefoxitin và flucytosine là những thuốc có thể gây ra hiệu ứng tương tự. (Xem “Các thuốc gây tăng nồng độ creatinine huyết thanh”.)

Sự khác biệt về phương pháp và thiết bị đo lường creatinine có thể dẫn đến sự biến thiên trong kết quả creatinine huyết thanh được báo cáo 52,57. Sự biến thiên này đã giảm đáng kể nhờ chương trình quốc gia do Chương trình Giáo dục Bệnh Thận Quốc gia thiết lập nhằm chuẩn hóa các xét nghiệm creatinine sao cho tất cả đều có thể truy xuất nguồn gốc đến các vật liệu tham chiếu. Hầu hết các nhà sản xuất hiện nay đều sử dụng các chất hiệu chuẩn này, do đó hầu hết các phòng xét nghiệm lâm sàng tại Hoa Kỳ đều có các xét nghiệm có thể truy xuất nguồn gốc đến các vật liệu tham chiếu nêu trên 58.

Sự biến thiên trong các phương pháp đo creatinine huyết thanh dẫn đến sự sai lệch trong việc ước tính GFR dựa trên creatinine 59. Sự khác biệt này có thể dẫn đến sai số đáng kể trong ước tính GFR khi nồng độ creatinine huyết thanh ở mức tương đối bình thường.

Ước tính GFR từ cystatin C

Cystatin C ngày càng được sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng. Nếu sử dụng cystatin C để ước tính GFR (eGFR), chúng tôi khuyến cáo dùng phương trình CKD-EPI creatinine-cystatin C năm 2021 (sử dụng cả hai chất đánh dấu) hoặc phương trình CKD-EPI cystatin C năm 2012. Trong đó, phương trình sử dụng kết hợp cả creatinine và cystatin C cho độ chính xác cao hơn. Các phương trình ước tính GFR dựa trên cystatin C có thể được tìm thấy tại tài liệu tham khảo 60-68.

Cystatin C là một loại protein có trọng lượng phân tử thấp, thuộc siêu họ cystatin – các chất ức chế protease cysteine. Cystatin C được lọc qua cầu thận và không bị tái hấp thu. Tuy nhiên, chất này bị chuyển hóa tại ống thận, điều này ngăn cản việc sử dụng cystatin C để đo trực tiếp độ thanh thải.

Có một vài yếu tố không liên quan đến GFR ảnh hưởng đến nồng độ cystatin C huyết thanh. Ví dụ, nồng độ cystatin C cao hơn có liên quan đến giới nam, chiều cao và cân nặng lớn hơn, khối lượng cơ nạc cao hơn, khối lượng mỡ cao hơn, bệnh đái tháo đường, nồng độ các chất đánh dấu viêm cao hơn (ví dụ: protein phản ứng C – CRP), cường giáp, suy giáp và việc sử dụng glucocorticoid 34,49,69-76. Ngoài ra, nồng độ cystatin C tăng theo tuổi 69 và thay đổi theo chủng tộc (hình 6) 77, mặc dù đối với cả hai yếu tố này, mức độ ảnh hưởng đều thấp hơn so với creatinine. Do đó, tương tự như creatinine, các yếu tố không liên quan đến GFR của cystatin C cũng cần được xem xét khi diễn giải các kết quả ước tính GFR có bao gồm cystatin C. Các ước tính GFR chính xác nhất đến từ các phương trình kết hợp cả hai chất đánh dấu.

Phương trình CKD-EPI cystatin C và creatinine-cystatin C năm 2012 được phát triển bằng cách sử dụng dữ liệu tổng hợp từ 10 nghiên cứu và được thẩm định dựa trên dữ liệu từ 16 nghiên cứu bổ sung, trong đó tiêu chuẩn vàng là đo trực tiếp GFR bằng các chất đánh dấu lọc ngoại sinh (ví dụ: iothalamate). Quần thể nghiên cứu bao gồm những người có và không có bệnh thận với dải GFR rộng. Trong tập dữ liệu thẩm định, phương trình CKD-EPI creatinine-cystatin C năm 2012 cho độ chính xác cao hơn so với phương trình chỉ dùng CKD-EPI creatinine hoặc chỉ dùng CKD-EPI cystatin C.

Giống như phương trình CKD-EPI creatinine năm 2021, phương trình CKD-EPI creatinine-cystatin C năm 2021 được phát triển mà không bao gồm hệ số chủng tộc. Phương trình này được tạo ra từ cùng tập dữ liệu dùng cho phương trình CKD-EPI creatinine-cystatin C năm 2012 và được thẩm định trong một tập dữ liệu mới gồm 4050 người tham gia từ 12 nghiên cứu 17. Như đã lưu ý ở trên, phương trình CKD-EPI creatinine 2021 có độ chính xác thấp hơn đôi chút so với phương trình CKD-EPI creatinine-cystatin C năm 2012 (đánh giá thấp GFR ở người da đen và đánh giá quá cao eGFR ở những người khác) (hình 7). Tuy nhiên, những khác biệt giữa các nhóm chủng tộc như vậy sẽ được giảm thiểu khi sử dụng phương trình CKD-EPI creatinine-cystatin C năm 2021.

Khẳng định lại eGFR (khi cần thiết)

Như đã đề cập ở trên, việc khẳng định lại kết quả độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) dựa trên creatinine là cần thiết trong các trường hợp sau (thuật toán 1):

  • Những người có các yếu tố ảnh hưởng đáng kể đến creatinine huyết thanh không liên quan đến GFR:
    • Khối lượng cơ lớn;
    • Sử dụng thực phẩm bổ sung creatine;
    • Khối lượng cơ thấp (ví dụ: trẻ em, suy tim mạn, cắt cụt chi, bệnh thần kinh cơ);
    • Chế độ ăn nhiều protein động vật;
    • Chế độ ăn chay;
    • Bệnh gan;
    • Tình trạng suy kiệt nặng.
  • Khẳng định chẩn đoán bệnh thận mạn (CKD) khi eGFR dựa trên creatinine nằm trong khoảng 45 đến 60 mL/phút/1,73 m2 và bệnh nhân không có các đặc điểm khác của CKD (như albumin niệu hoặc bất thường trên chẩn đoán hình ảnh).
  • Đánh giá người hiến thận – Tại Hoa Kỳ, việc thực hiện đo độ thanh thải (đo độ thanh thải creatinine nước tiểu 24 giờ, hoặc độ thanh thải chất đánh dấu lọc ngoại sinh qua nước tiểu hoặc huyết tương) là bắt buộc để đánh giá GFR. Do những sai số có thể xảy ra trong các phép đo này, việc diễn giải kết quả dựa trên đối chiếu với các kết quả eGFR sẽ hữu ích hơn 78,79. (Xem mục ‘Đo GFR (trong một số tình huống)’ bên dưới và “Tính độ thanh thải creatinine”.)

Ngoại trừ trường hợp đánh giá người hiến thận tiềm năng bắt buộc phải đo độ thanh thải tại Hoa Kỳ, chúng tôi ưu tiên sử dụng phương trình CKD-EPI creatinine-cystatin C năm 2021 để khẳng định eGFR trong các tình huống nêu trên.

Nếu kết quả eGFRcr và eGFRcr-cys tương đồng, chúng ta có thể tin tưởng hơn vào mức eGFR đó và trong hầu hết các trường hợp, không cần phải thực hiện các phương pháp đo độ thanh thải. Tuy nhiên, nếu hai chỉ số ước tính có sự chênh lệch, hoặc nếu có quan ngại rằng cả creatinine và cystatin C đều là những chất đánh dấu không đáng tin cậy, chúng ta sẽ chuyển sang các phương pháp thay thế.

Các phương pháp này bao gồm đo trực tiếp GFR (sử dụng độ thanh thải huyết tương hoặc nước tiểu của chất đánh dấu ngoại sinh) hoặc tính độ thanh thải creatinine từ mẫu nước tiểu 24 giờ, như cách thực hiện khi đánh giá người hiến thận tiềm năng. Dù vậy, những phương pháp này phức tạp hơn và nên dành cho các trường hợp vẫn còn nghi vấn về độ chính xác của các ước tính GFR dựa trên chất đánh dấu huyết thanh. (Xem “Tính độ thanh thải creatinine”.)

Tương tự như phương trình CKD-EPI creatinine năm 2021, vẫn có thể tồn tại những khác biệt đáng kể ở cấp độ cá nhân giữa kết quả eGFR (sử dụng phương trình CKD-EPI creatinine-cystatin C năm 2021) và GFR đo được thực tế 23,25.

Các phương pháp ước tính chúng tôi không khuyến cáo

Như đã đề cập, chúng tôi sử dụng phương trình creatinine CKD-EPI năm 2021 để ước tính GFR. Nếu cần khẳng định lại, chúng tôi sử dụng phương trình CKD-EPI creatinine-cystatin C năm 2021, tính độ thanh thải creatinine từ mẫu nước tiểu 24 giờ, hoặc đo GFR bằng chất đánh dấu lọc ngoại sinh. (Xem mục ‘Khẳng định lại eGFR (khi cần thiết)’ phía trên.)

Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng các phương pháp sau đây để ước tính GFR:

Phương trình Thay đổi chế độ ăn trong bệnh thận (MDRD) – Đây là phương trình ước tính GFR hiện đại đầu tiên, được rút ra từ dữ liệu của các bệnh nhân trưởng thành chủ yếu mắc bệnh thận mạn (CKD) không do đái tháo đường. Những bệnh nhân này đã được đo GFR ở thời điểm ban đầu bằng độ thanh thải iothalamate qua nước tiểu 80.

Phương trình Cockcroft-Gault – Phương trình này ước tính độ thanh thải creatinine từ creatinine huyết thanh ở bệnh nhân có creatinine huyết thanh ổn định 81. Công thức này dựa trên giả định rằng tốc độ sản xuất creatinine giảm dần theo tuổi tác và cao hơn ở những người có cân nặng lớn. Tuy nhiên, phương trình được phát triển vào thời điểm mà tình trạng béo phì ít phổ biến hơn nhiều so với hiện nay. Trong thời đại này, cân nặng cao hơn có thể đồng nghĩa với việc tăng khối lượng mỡ chứ không phải tăng khối lượng cơ. Đối với nữ giới, công thức yêu cầu nhân với 0,85 để điều chỉnh khối lượng cơ nhỏ hơn so với nam giới (máy tính 2), nhưng điều này dựa trên một giả định mang tính lý thuyết 82,83.

Phương trình này không được điều chỉnh theo diện tích bề mặt cơ thể. Do đó, để so sánh với các giá trị bình thường, kết quả cần được hiệu chỉnh theo diện tích bề mặt cơ thể. Việc chuẩn hóa theo diện tích bề mặt cơ thể giúp tăng độ chính xác của phương trình này, đặc biệt ở những bệnh nhân bị giảm chức năng thận 84.

Phương trình Cockcroft-Gault được phát triển trước thời điểm sử dụng các xét nghiệm creatinine chuẩn hóa và chưa được sửa đổi để sử dụng với các giá trị creatinine có thể truy xuất nguồn gốc đến các vật liệu tham chiếu chuẩn. Do đó, việc sử dụng phương trình Cockcroft-Gault với các giá trị creatinine đo được tại hầu hết các phòng xét nghiệm ở Hoa Kỳ hiện nay sẽ dẫn đến kết quả vượt quá 10 đến 40% so với độ thanh thải creatinine thực tế.

Creatinine huyết thanh – Creatinine được lọc tự do qua cầu thận và không bị ống thận tái hấp thu hay chuyển hóa. Tuy nhiên, khoảng 10 đến 40% lượng creatinine trong nước tiểu có nguồn gốc từ quá trình bài tiết tại ống thận thông qua các con đường vận chuyển cation hữu cơ ở ống lượn gần. Do đó, nếu GFR, quá trình bài tiết creatinine ở ống thận, lượng creatine đưa vào (tức là chế độ ăn), và kích thước bể chứa creatinine (tức là khối lượng cơ) tất cả đều hằng định, thì nồng độ creatinine huyết thanh sẽ không đổi.

Nồng độ creatinine huyết thanh thay đổi tỷ lệ nghịch với GFR. Ví dụ, nếu GFR giảm 50%, bài tiết creatinine ban đầu sẽ giảm. Giả sử rằng quá trình bài tiết creatinine tại ống thận, chế độ ăn và khối lượng cơ không thay đổi, sự sụt giảm GFR này sẽ dẫn đến ứ đọng creatinine và làm creatinine huyết thanh tăng lên cho đến khi đạt gấp đôi mức ban đầu (hình 5); tại thời điểm này, tải lượng lọc sẽ cân bằng trở lại với lượng bài tiết. Đường cong biểu diễn mối liên quan giữa GFR và creatinine huyết thanh có một ý nghĩa lâm sàng quan trọng (hình 5): ở bệnh nhân có GFR bình thường hoặc giảm nhẹ, một sự gia tăng nhỏ creatinine huyết thanh thường phản ánh sự sụt giảm đáng kể GFR; ngược lại, sự gia tăng đáng kể creatinine huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận tiến triển lại chỉ phản ánh một sự sụt giảm tuyệt đối nhỏ của GFR.

Tuy nhiên, đường cong này mô tả mối quan hệ lý thuyết; trên thực tế, sự sụt giảm GFR dẫn đến tăng bài tiết creatinine tại ống thận, điều này làm giảm bớt sự gia tăng của creatinine huyết thanh. Do đó, sự sụt giảm 50% GFR không làm tăng gấp đôi creatinine huyết thanh mà chỉ tạo ra mức tăng nhỏ hơn so với trường hợp GFR giảm mà không kèm theo sự gia tăng bài tiết.

Nitơ urê máu (BUN) – Mặc dù BUN, giống như creatinine huyết thanh, cũng thay đổi tỷ lệ nghịch với GFR, nhưng nhìn chung chỉ số này ít hữu ích hơn creatinine vì BUN có thể thay đổi độc lập với GFR 38,85. Tốc độ sản xuất urê không hằng định, nó tăng lên trong chế độ ăn giàu protein và khi cơ thể tăng phá hủy mô do xuất huyết, chấn thương hoặc liệu pháp glucocorticoid; ngược lại, chế độ ăn ít protein hoặc bệnh gan có thể làm giảm BUN mà không cần thay đổi GFR 86,87.

Khoảng 40 đến 50% urê lọc qua cầu thận được tái hấp thu thụ động, chủ yếu ở ống lượn gần. Do đó, khi tình trạng thiếu hụt thể tích dịch dẫn đến tăng tái hấp thu natri và nước tại ống lượn gần, sẽ có sự gia tăng song song quá trình tái hấp thu urê. Kết quả là, BUN sẽ tăng không tương xứng với bất kỳ sự thay đổi nào của GFR và do đó không tương xứng với bất kỳ thay đổi nào của creatinine huyết thanh. Sự tăng tỷ lệ BUN/creatinine này là một trong những dấu hiệu lâm sàng gợi ý giảm tưới máu thận (bệnh lý trước thận) là nguyên nhân gây suy thận. (Xem “Căn nguyên và chẩn đoán bệnh lý trước thận và hoại tử ống thận cấp trong tổn thương thận cấp ở người lớn”.)

Việc đo độ thanh thải urê chỉ hữu ích trong một trường hợp. Ở những bệnh nhân mắc bệnh thận nặng, độ thanh thải urê đánh giá thấp hơn đáng kể so với GFR thực tế. Vì độ thanh thải creatinine đánh giá cao hơn đáng kể so với chức năng này, một phương pháp để ước tính GFR ở bệnh nhân suy thận tiến triển là lấy trung bình của cả độ thanh thải creatinine và urê 88,89. (Xem “Tính độ thanh thải creatinine”.)

Đo độ lọc cầu thận (GFR) (trong một số tình huống chọn lọc)

Việc đo độ lọc cầu thận (GFR) là một quy trình phức tạp, tốn thời gian và rườm rà trong thực hành lâm sàng. Do đó, GFR thường được ước tính thông qua các chất đánh dấu trong huyết thanh. (Xem mục ‘Đo GFR bằng độ thanh thải huyết tương’ bên dưới.)

Tuy nhiên, trong một số tình huống lâm sàng, việc nắm bắt chính xác giá trị GFR thay vì chỉ dựa vào các ước tính là rất quan trọng. (Xem mục ‘Khẳng định lại eGFR (khi cần thiết)’ phía trên.)

Đo GFR bằng độ thanh thải nước tiểu

Mặc dù GFR không thể đo trực tiếp, phương pháp tối ưu để xác định GFR là đo độ thanh thải qua nước tiểu của một chất đánh dấu lọc lý tưởng. Với một chất đánh dấu lọc (x), phương trình tính độ thanh thải của x ($C_x$) là:

$$C_x = \frac{U_x \times V}{P_x}$$

Trong đó $P_x$ là nồng độ của chất đánh dấu trong huyết thanh, $U_x$ là nồng độ của x trong nước tiểu, và $V$ là tốc độ dòng nước tiểu.

Một chất đánh dấu lọc lý tưởng được định nghĩa là chất tan được lọc tự do qua cầu thận, không độc, không bị bài tiết cũng như không bị tái hấp thu bởi ống thận, và không bị thay đổi trong quá trình đào thải qua thận. Nếu đáp ứng các tiêu chí này, tải lượng lọc sẽ bằng với tốc độ bài tiết qua nước tiểu:

$$\text{GFR} \times P_x = U_x \times V$$

Trong đó $\text{GFR} \times P_x$ là tải lượng lọc, và $U_x \times V$ là tốc độ bài tiết qua nước tiểu. Bằng cách thay thế vào Phương trình 1, ta có:

$$\text{GFR} = C_x$$

Iothalamate (dạng phóng xạ hoặc không phóng xạ), DTPA và ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) đã được sử dụng để đo GFR 38,90-92. Chất đánh dấu được đưa vào cơ thể bằng cách tiêm tĩnh mạch nhanh (bolus) hoặc tiêm dưới da. Tiêm dưới da cho phép giải phóng chất đánh dấu vào hệ tuần hoàn chậm hơn và duy trì nồng độ huyết tương ổn định hơn. Sau đó, chúng ta thu thập nhiều mẫu nước tiểu (từ hai đến bốn mẫu) trong khoảng thời gian 20 đến 30 phút, và độ thanh thải được tính toán cho mỗi chu kỳ để lấy giá trị trung bình. Việc uống nước trước và trong quá trình thực hiện quy trình là cần thiết để kích thích lưu lượng nước tiểu. Các nguồn gây sai số bao gồm sự khác biệt về tính chất của chất đánh dấu lọc ngoại sinh, sai sót trong việc xác định nồng độ chất đánh dấu 7,93, hoặc các sai số ngẫu nhiên do quy trình thực hiện phức tạp. Một phân tích gộp so sánh các chất đánh dấu với nhau hoặc với inulin (chất hiện không còn phổ biến) đã kết luận rằng độ thanh thải qua thận của $^{51}\text{Cr-EDTA}$ hoặc iothalamate là những phương pháp chính xác nhất 94.

Đo GFR bằng độ thanh thải huyết tương

Độ thanh thải huyết tương là một phương pháp thay thế cho độ thanh thải nước tiểu để đo độ lọc cầu thận (GFR). Quy trình này được thực hiện bằng cách đo nồng độ huyết tương theo thời gian sau khi tiêm tĩnh mạch nhanh một liều chất đánh dấu lọc ngoại sinh; phương trình thanh thải như sau:

$$C_x = \frac{A_x}{P_x}$$

Trong đó $A_x$ là lượng chất đánh dấu đã đưa vào cơ thể, và $P_x$ là nồng độ huyết tương được tính toán dựa trên toàn bộ diện tích dưới đường cong nồng độ giảm dần theo thời gian.

Như đã đề cập, độ thanh thải huyết tương của $^{51}\text{Cr-EDTA}$ hoặc iohexol là những phương pháp chính xác nhất 94. Việc đo GFR bằng độ thanh thải huyết tương tốn nhiều thời gian hơn so với đo bằng độ thanh thải nước tiểu (ví dụ: có thể mất từ 5 đến 24 giờ để thiết lập đường cong nồng độ giảm dần, tùy thuộc vào mức độ suy giảm chức năng thận của bệnh nhân). Ngoài ra, GFR có thể bị đánh giá quá cao khi đo bằng độ thanh thải huyết tương nếu áp dụng phác đồ quá ngắn hoặc ở những bệnh nhân bị phù (do thể tích phân bố của chất đánh dấu lọc lớn hơn bình thường).

ĐỘ LỌC CẦU THẬN TRONG HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC

Các hướng dẫn về liều dùng thuốc từ trước đến nay thường được xây dựng dựa trên phương trình Cockcroft-Gault để ước tính chức năng thận. Thực hành này đã nhất quán với khuyến nghị ban đầu của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đối với các công ty dược phẩm về việc sử dụng một phương trình ước tính, thay vì chỉ dựa vào creatinine huyết thanh đơn thuần, trong các nghiên cứu dược động học nhằm xác định liều lượng thuốc cho bệnh nhân mắc bệnh thận. Hầu hết các nghiên cứu dược động học về liều dùng thuốc trong bệnh thận đều thực hiện bằng phương trình Cockcroft-Gault, vì phương trình này được FDA gợi ý trước khi phương trình của nghiên cứu Thay đổi chế độ ăn trong bệnh thận (MDRD) được công bố 95.

Việc chuẩn hóa các xét nghiệm creatinine đã gây ra vấn đề trong việc hiệu chỉnh liều thuốc, vì nhiều nghiên cứu dược động học trước đó được thực hiện bằng các giá trị creatinine huyết thanh chưa được chuẩn hóa. Do đó, kết quả của các nghiên cứu này không nhất thiết có thể chuyển đổi một cách tin cậy vào thực hành lâm sàng hiện nay 96. Việc sử dụng phương trình Cockcroft-Gault có thể dẫn đến sai sót trong việc hiệu chỉnh liều thuốc ở bệnh nhân mắc bệnh thận. Sau khi các giá trị creatinine được chuẩn hóa, các nghiên cứu dược động học đã được thực hiện bằng nhiều phương pháp đa dạng hơn.

Cập nhật lâm sàng năm 2011 của tổ chức Cải thiện Kết quả Bệnh Thận Toàn cầu (KDIGO) về hiệu chỉnh liều thuốc ở bệnh nhân bệnh thận cấp và mạn tính đã khuyến cáo sử dụng phương pháp chính xác nhất để đánh giá độ lọc cầu thận (GFR) cho từng bệnh nhân (thay vì giới hạn việc đánh giá chỉ bằng công thức Cockcroft-Gault). Tổ chức này cũng đặc biệt khuyến nghị sử dụng GFR ước tính (eGFR) do các phòng xét nghiệm lâm sàng cung cấp hoặc đo GFR trực tiếp nếu các phương pháp ước tính dựa trên creatinine không chính xác đối với từng cá nhân 97.

Nếu sử dụng eGFR để hiệu chỉnh liều thuốc cho những bệnh nhân có kích thước cơ thể quá lớn hoặc quá nhỏ, eGFR được báo cáo (vốn đã được hiệu chỉnh theo diện tích bề mặt cơ thể) cần được nhân với diện tích bề mặt cơ thể ước tính, sau đó chia cho 1,73 để thu được chỉ số eGFR theo đơn vị mL/phút (tức là giá trị chưa hiệu chỉnh theo diện tích bề mặt cơ thể).

Như đã lưu ý ở trên, đối với những bệnh nhân có khối lượng cơ ở mức cực đoan, có chế độ ăn uống bất thường, hoặc mắc các bệnh lý liên quan đến thay đổi bài tiết creatinine, tất cả các phương trình ước tính sử dụng creatinine huyết thanh đều bị hạn chế. Trong những trường hợp này, các quyết định về liều dùng thuốc nên được đưa ra dựa trên GFR được ước tính bằng phương trình dựa trên cystatin hoặc creatinine-cystatin, độ thanh thải creatinine đo được, hoặc GFR đo bằng các chất đánh dấu lọc ngoại sinh, đặc biệt khi kê đơn các thuốc có cửa sổ điều trị hẹp. (Xem mục ‘Đo GFR (trong một số tình huống)’ phía trên.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Độ lọc cầu thận (GFR) – GFR là tổng mức lọc của tất cả các nephron đang hoạt động. Giá trị GFR bình thường phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính và kích thước cơ thể, thường dao động khoảng 140 đến 173 lít/ngày/1,73 m2 (100 đến 120 mL/phút/1,73 m2), với sự thay đổi đáng kể ngay cả ở những cá nhân khỏe mạnh. Sự sụt giảm GFR thường là dấu hiệu của tổn thương thận cấp tính hoặc mạn tính. Ngoài ra, mức GFR còn có ý nghĩa tiên lượng ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (CKD). (Xem mục ‘Độ lọc cầu thận’ phía trên.)

Đánh giá GFR trong thực hành lâm sàng – Trong hầu hết các bối cảnh lâm sàng, nồng độ các chất đánh dấu nội sinh trong máu được sử dụng để ước tính GFR (eGFR). Creatinine, một chất được đo đạc thường xuyên và rộng rãi, là chất đánh dấu nội sinh phổ biến nhất (thuật toán 1). Cystatin C là một chất đánh dấu nội sinh khác; mặc dù ít phổ biến hơn creatinine, chất này được khuyến cáo sử dụng như một xét nghiệm khẳng định. (Xem mục ‘Đánh giá GFR’ phía trên.)

Ước tính GFR (phương pháp chính) – Để ước tính GFR trong hầu hết các tình huống lâm sàng, chúng tôi và các chuyên gia khuyến cáo sử dụng phương trình creatinine CKD-EPI năm 2021 (máy tính 1) thay vì các phương trình ước tính dựa trên creatinine khác (thuật toán 1) như phương trình CKD-EPI 2009, phương trình nghiên cứu Thay đổi chế độ ăn trong bệnh thận (MDRD) hoặc phương trình Cockcroft-Gault. Điều quan trọng cần lưu ý là phương trình CKD-EPI 2021 không bao gồm biến số chủng tộc. So với phương trình CKD-EPI creatinine 2009, phương trình 2021 có độ chính xác thấp hơn đôi chút; nó đánh giá thấp GFR đo được ở người da đen và đánh giá quá cao GFR ở những cá nhân khác; tuy nhiên, độ chính xác tổng thể vẫn ở mức chấp nhận được cho cả hai nhóm (hình 2). Có nhiều hạn chế chính khi sử dụng creatinine để ước tính GFR, bao gồm biến thiên trong quá trình sản xuất và bài tiết creatinine, quá trình đào thải creatinine ngoài thận, cũng như các vấn đề liên quan đến phương pháp đo lường. (Xem mục ‘eGFR từ creatinine (phương pháp chính)’ và ‘Hạn chế của eGFR dựa trên creatinine’ phía trên.)

Khẳng định lại eGFR (khi cần thiết) – Việc khẳng định lại kết quả eGFR dựa trên creatinine là phù hợp ở những đối tượng sau: những người có yếu tố ảnh hưởng đáng kể đến creatinine huyết thanh không liên quan đến GFR (ví dụ: khối lượng cơ lớn/nhỏ, chế độ ăn nhiều protein, thực phẩm bổ sung creatine, ăn chay, bệnh gan, suy kiệt nặng); khi cần khẳng định chẩn đoán CKD ở người có eGFR từ 45 đến 60 mL/phút/1,73 m2 mà không có đặc điểm nào khác của CKD (như albumin niệu hoặc bất thường trên chẩn đoán hình ảnh); và ở những người hiến thận tiềm năng. Để khẳng định eGFR ở hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đo cystatin C và sử dụng phương trình CKD-EPI creatinine-cystatin C năm 2021. Nếu eGFR dựa trên creatinine và eGFR dựa trên creatinine-cystatin C có sự chênh lệch, hoặc nếu có quan ngại rằng cả hai chất này đều là những dấu ấn không đáng tin cậy, chúng tôi sẽ tiến hành các phương pháp thay thế (đo GFR trực tiếp hoặc tính độ thanh thải creatinine từ nước tiểu 24 giờ). (Xem mục ‘Khẳng định lại eGFR (khi cần thiết)’ phía trên.)

Đo GFR trong một số tình huống chọn lọc – Đo GFR là quy trình phức tạp, tốn thời gian và rườm rà trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, khi cần thiết, GFR có thể được đo bằng độ thanh thải qua nước tiểu của một chất đánh dấu lọc lý tưởng (ví dụ: inulin, iothalamate, iohexol) hoặc sử dụng độ thanh thải huyết tương (của 51Cr-EDTA hoặc iohexol). (Xem mục ‘Đo GFR (trong một số tình huống)’ phía trên.)

Đánh giá GFR để hiệu chỉnh liều thuốc – Các hướng dẫn về liều dùng thuốc trước đây thường được xây dựng dựa trên phương trình Cockcroft-Gault. Tuy nhiên, việc sử dụng phương trình này có thể dẫn đến sai sót trong hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân mắc bệnh thận. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng eGFR (hoặc đo GFR nếu có nghi ngại về độ chính xác của eGFR). Nếu sử dụng eGFR để hiệu chỉnh liều cho những bệnh nhân có kích thước cơ thể rất lớn hoặc rất nhỏ, kết quả eGFR (đã hiệu chỉnh theo diện tích bề mặt cơ thể) cần được nhân với diện tích bề mặt cơ thể ước tính rồi chia cho 1,73 để thu được chỉ số eGFR theo đơn vị mL/phút. (Xem mục ‘Độ lọc cầu thận trong hiệu chỉnh liều thuốc’ phía trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Denic A, Mathew J, Lerman LO, et al. Single-Nephron Glomerular Filtration Rate in Healthy Adults. N Engl J Med 2017; 376:2349.
  2. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function–measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006; 354:2473.
  3. Jafar TH, Islam M, Jessani S, et al. Level and determinants of kidney function in a South Asian population in Pakistan. Am J Kidney Dis 2011; 58:764.
  4. Poggio ED, Rule AD, Tanchanco R, et al. Demographic and clinical characteristics associated with glomerular filtration rates in living kidney donors. Kidney Int 2009; 75:1079.
  5. Eriksen BO, Mathisen UD, Melsom T, et al. The role of cystatin C in improving GFR estimation in the general population. Am J Kidney Dis 2012; 59:32.
  6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024; 105:S117.
  7. Levey AS, Coresh J, Tighiouart H, et al. Measured and estimated glomerular filtration rate: current status and future directions. Nat Rev Nephrol 2020; 16:51.
  8. Inker LA, Titan S. Measurement and Estimation of GFR for Use in Clinical Practice: Core Curriculum 2021. Am J Kidney Dis 2021; 78:736.
  9. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013; 3:1.
  10. Delgado C, Baweja M, Crews DC, et al. A Unifying Approach for GFR Estimation: Recommendations of the NKF-ASN Task Force on Reassessing the Inclusion of Race in Diagnosing Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2022; 79:268.
  11. Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW, et al. Serum creatinine levels in the US population: third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 1998; 32:992.
  12. Walser M. Creatinine excretion as a measure of protein nutrition in adults of varying age. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987; 11:73S.
  13. Heymsfield SB, Arteaga C, McManus C, et al. Measurement of muscle mass in humans: validity of the 24-hour urinary creatinine method. Am J Clin Nutr 1983; 37:478.
  14. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150:604.
  15. Lewis J, Agodoa L, Cheek D, et al. Comparison of cross-sectional renal function measurements in African Americans with hypertensive nephrosclerosis and of primary formulas to estimate glomerular filtration rate. Am J Kidney Dis 2001; 38:744.
  16. Delgado C, Baweja M, Burrows NR, et al. Reassessing the Inclusion of Race in Diagnosing Kidney Diseases: An Interim Report From the NKF-ASN Task Force. Am J Kidney Dis 2021; 78:103.
  17. Diao JA, Inker LA, Levey AS, et al. In Search of a Better Equation – Performance and Equity in Estimates of Kidney Function. N Engl J Med 2021; 384:396.
  18. Eneanya ND, Yang W, Reese PP. Reconsidering the Consequences of Using Race to Estimate Kidney Function. JAMA 2019; 322:113.
  19. Powe NR. Black Kidney Function Matters: Use or Misuse of Race? JAMA 2020; 324:737.
  20. Hsu CY, Yang W, Go AS, et al. Analysis of Estimated and Measured Glomerular Filtration Rates and the CKD-EPI Equation Race Coefficient in the Chronic Renal Insufficiency Cohort Study. JAMA Netw Open 2021; 4:e2117080.
  21. van Deventer HE, George JA, Paiker JE, et al. Estimating glomerular filtration rate in black South Africans by use of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations. Clin Chem 2008; 54:1197.
  22. Fabian J, George JA, Etheredge HR, et al. Methods and reporting of kidney function: a systematic review of studies from sub-Saharan Africa. Clin Kidney J 2019; 12:778.
  23. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR without Race. N Engl J Med 2021; 385:1737.
  24. Hsu CY, Yang W, Parikh RV, et al. Race, Genetic Ancestry, and Estimating Kidney Function in CKD. N Engl J Med 2021; 385:1750.
  25. Shafi T, Zhu X, Lirette ST, et al. Quantifying Individual-Level Inaccuracy in Glomerular Filtration Rate Estimation : A Cross-Sectional Study. Ann Intern Med 2022; 175:1073.
  26. Choi AI, Rodriguez RA, Bacchetti P, et al. White/black racial differences in risk of end-stage renal disease and death. Am J Med 2009; 122:672.
  27. Gutiérrez OM, Sang Y, Grams ME, et al. Association of Estimated GFR Calculated Using Race-Free Equations With Kidney Failure and Mortality by Black vs Non-Black Race. JAMA 2022; 327:2306.
  28. Levey AS, Tighiouart H, Simon AL, Inker LA. In Reply to 'How Valid Are GFR Estimation Results From the CKD-EPI Databases?'. Am J Kidney Dis 2018; 71:447.
  29. Levey AS, Tighiouart H, Simon AL, Inker LA. In Reply to 'Newer GFR Estimating Equations Require Validation in Different Populations'. Am J Kidney Dis 2017; 70:586.
  30. Levey AS, Tighiouart H, Simon AL, Inker LA. Comparing Newer GFR Estimating Equations Using Creatinine and Cystatin C to the CKD-EPI Equations in Adults. Am J Kidney Dis 2017; 70:587.
  31. Pottel H, Björk J, Courbebaisse M, et al. Development and Validation of a Modified Full Age Spectrum Creatinine-Based Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate : A Cross-sectional Analysis of Pooled Data. Ann Intern Med 2021; 174:183.
  32. Levey AS, Tighiouart H, Inker LA. Improving Glomerular Filtration Rate Estimation-Across the Age and Diversity Spectrum. Ann Intern Med 2021; 174:265.
  33. Teo BW, Zhang L, Guh JY, et al. Glomerular Filtration Rates in Asians. Adv Chronic Kidney Dis 2018; 25:41.
  34. Wang Y, Levey AS, Inker LA, et al. Performance and Determinants of Serum Creatinine and Cystatin C-Based GFR Estimating Equations in South Asians. Kidney Int Rep 2021; 6:962.
  35. Jafar TH, Schmid CH, Levey AS. Serum creatinine as marker of kidney function in South Asians: a study of reduced GFR in adults in Pakistan. J Am Soc Nephrol 2005; 16:1413.
  36. Grossman RA, Hamilton RW, Morse BM, et al. Nontraumatic rhabdomyolysis and acute renal failure. N Engl J Med 1974; 291:807.
  37. Oh MS. Does serum creatinine rise faster in rhabdomyolysis? Nephron 1993; 63:255.
  38. Levey AS. Measurement of renal function in chronic renal disease. Kidney Int 1990; 38:167.
  39. DOOLAN PD, ALPEN EL, THEIL GB. A clinical appraisal of the plasma concentration and endogenous clearance of creatinine. Am J Med 1962; 32:65.
  40. Kim KE, Onesti G, Ramirez O, et al. Creatinine clearance in renal disease. A reappraisal. Br Med J 1969; 4:11.
  41. van Acker BA, Koomen GC, Koopman MG, et al. Creatinine clearance during cimetidine administration for measurement of glomerular filtration rate. Lancet 1992; 340:1326.
  42. Petri M, Bockenstedt L, Colman J, et al. Serial assessment of glomerular filtration rate in lupus nephropathy. Kidney Int 1988; 34:832.
  43. Perrone RD, Steinman TI, Beck GJ, et al. Utility of radioisotopic filtration markers in chronic renal insufficiency: simultaneous comparison of 125I-iothalamate, 169Yb-DTPA, 99mTc-DTPA, and inulin. The Modification of Diet in Renal Disease Study. Am J Kidney Dis 1990; 16:224.
  44. Bostom AG, Kronenberg F, Ritz E. Predictive performance of renal function equations for patients with chronic kidney disease and normal serum creatinine levels. J Am Soc Nephrol 2002; 13:2140.
  45. Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. Limitations of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients. Kidney Int 1985; 28:830.
  46. Branten AJ, Vervoort G, Wetzels JF. Serum creatinine is a poor marker of GFR in nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:707.
  47. Myers BD, Chagnac A, Golbetz H, et al. Extent of glomerular injury in active and resolving lupus nephritis: a theoretical analysis. Am J Physiol 1991; 260:F717.
  48. Dunn SR, Gabuzda GM, Superdock KR, et al. Induction of creatininase activity in chronic renal failure: timing of creatinine degradation and effect of antibiotics. Am J Kidney Dis 1997; 29:72.
  49. Rule AD, Bergstralh EJ, Slezak JM, et al. Glomerular filtration rate estimated by cystatin C among different clinical presentations. Kidney Int 2006; 69:399.
  50. Chen S. Retooling the creatinine clearance equation to estimate kinetic GFR when the plasma creatinine is changing acutely. J Am Soc Nephrol 2013; 24:877.
  51. Soldin SJ, Henderson L, Hill JG. The effect of bilirubin and ketones on reaction rate methods for the measurement of creatinine. Clin Biochem 1978; 11:82.
  52. Miller WG, Myers GL, Ashwood ER, et al. Creatinine measurement: state of the art in accuracy and interlaboratory harmonization. Arch Pathol Lab Med 2005; 129:297.
  53. Molitch ME, Rodman E, Hirsch CA, Dubinsky E. Spurious serum creatinine elevations in ketoacidosis. Ann Intern Med 1980; 93:280.
  54. Greenberg N, Roberts WL, Bachmann LM, et al. Specificity characteristics of 7 commercial creatinine measurement procedures by enzymatic and Jaffe method principles. Clin Chem 2012; 58:391.
  55. McGill MR, Vijayan A, Trulock EP, et al. Falsely Elevated Plasma Creatinine Due to an Immunoglobulin M Paraprotein. Am J Kidney Dis 2016; 68:789.
  56. Kemperman FA, Weber JA, Gorgels J, et al. The influence of ketoacids on plasma creatinine assays in diabetic ketoacidosis. J Intern Med 2000; 248:511.
  57. Coresh J, Astor BC, McQuillan G, et al. Calibration and random variation of the serum creatinine assay as critical elements of using equations to estimate glomerular filtration rate. Am J Kidney Dis 2002; 39:920.
  58. Killeen AA, Ashwood ER, Ventura CB, Styer P. Recent trends in performance and current state of creatinine assays. Arch Pathol Lab Med 2013; 137:496.
  59. Karger AB, Eckfeldt JH, Rynders GP, et al. Long-Term Longitudinal Stability of Kidney Filtration Marker Measurements: Implications for Epidemiological Studies and Clinical Care. Clin Chem 2021; 67:425.
  60. Newman DJ, Thakkar H, Edwards RG, et al. Serum cystatin C measured by automated immunoassay: a more sensitive marker of changes in GFR than serum creatinine. Kidney Int 1995; 47:312.
  61. Coll E, Botey A, Alvarez L, et al. Serum cystatin C as a new marker for noninvasive estimation of glomerular filtration rate and as a marker for early renal impairment. Am J Kidney Dis 2000; 36:29.
  62. Fliser D, Ritz E. Serum cystatin C concentration as a marker of renal dysfunction in the elderly. Am J Kidney Dis 2001; 37:79.
  63. Mussap M, Dalla Vestra M, Fioretto P, et al. Cystatin C is a more sensitive marker than creatinine for the estimation of GFR in type 2 diabetic patients. Kidney Int 2002; 61:1453.
  64. Ahlström A, Tallgren M, Peltonen S, Pettilä V. Evolution and predictive power of serum cystatin C in acute renal failure. Clin Nephrol 2004; 62:344.
  65. Hoek FJ, Kemperman FA, Krediet RT. A comparison between cystatin C, plasma creatinine and the Cockcroft and Gault formula for the estimation of glomerular filtration rate. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:2024.
  66. Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G. Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis. Am J Kidney Dis 2002; 40:221.
  67. Pöge U, Gerhardt T, Stoffel-Wagner B, et al. Cystatin C-based calculation of glomerular filtration rate in kidney transplant recipients. Kidney Int 2006; 70:204.
  68. Stevens LA, Coresh J, Schmid CH, et al. Estimating GFR using serum cystatin C alone and in combination with serum creatinine: a pooled analysis of 3,418 individuals with CKD. Am J Kidney Dis 2008; 51:395.
  69. Knight EL, Verhave JC, Spiegelman D, et al. Factors influencing serum cystatin C levels other than renal function and the impact on renal function measurement. Kidney Int 2004; 65:1416.
  70. Groesbeck D, Köttgen A, Parekh R, et al. Age, gender, and race effects on cystatin C levels in US adolescents. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1777.
  71. Macdonald J, Marcora S, Jibani M, et al. GFR estimation using cystatin C is not independent of body composition. Am J Kidney Dis 2006; 48:712.
  72. Manetti L, Pardini E, Genovesi M, et al. Thyroid function differently affects serum cystatin C and creatinine concentrations. J Endocrinol Invest 2005; 28:346.
  73. Stevens LA, Schmid CH, Greene T, et al. Factors other than glomerular filtration rate affect serum cystatin C levels. Kidney Int 2009; 75:652.
  74. Liu X, Foster MC, Tighiouart H, et al. Non-GFR Determinants of Low-Molecular-Weight Serum Protein Filtration Markers in CKD. Am J Kidney Dis 2016; 68:892.
  75. Oddoze C, Morange S, Portugal H, et al. Cystatin C is not more sensitive than creatinine for detecting early renal impairment in patients with diabetes. Am J Kidney Dis 2001; 38:310.
  76. Perkins BA, Nelson RG, Ostrander BE, et al. Detection of renal function decline in patients with diabetes and normal or elevated GFR by serial measurements of serum cystatin C concentration: results of a 4-year follow-up study. J Am Soc Nephrol 2005; 16:1404.
  77. Köttgen A, Selvin E, Stevens LA, et al. Serum cystatin C in the United States: the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Am J Kidney Dis 2008; 51:385.
  78. Huang N, Foster MC, Lentine KL, et al. Estimated GFR for Living Kidney Donor Evaluation. Am J Transplant 2016; 16:171.
  79. Gaillard F, Flamant M, Lemoine S, et al. Estimated or Measured GFR in Living Kidney Donors Work-up? Am J Transplant 2016.
  80. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130:461.
  81. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16:31.
  82. Sokoll LJ, Russell RM, Sadowski JA, Morrow FD. Establishment of creatinine clearance reference values for older women. Clin Chem 1994; 40:2276.
  83. Canaday BR, Poe TE, Sawyer WT, Paladino JA. Fractional adjustment of predicted creatinine clearance in females. Am J Hosp Pharm 1984; 41:1842.
  84. Shoker A, Hossain MA, Koru-Sengul T, et al. Performance of creatinine clearance equations on the original Cockcroft-Gault population. Clin Nephrol 2006; 66:89.
  85. Dossetor JB. Creatininemia versus uremia. The relative significance of blood urea nitrogen and serum creatinine concentrations in azotemia. Ann Intern Med 1966; 65:1287.
  86. Papadakis MA, Arieff AI. Unpredictability of clinical evaluation of renal function in cirrhosis. Prospective study. Am J Med 1987; 82:945.
  87. Sherman DS, Fish DN, Teitelbaum I. Assessing renal function in cirrhotic patients: problems and pitfalls. Am J Kidney Dis 2003; 41:269.
  88. Lubowitz H, Slatopolsky E, Shankel S, et al. Glomerular filtration rate. Determination in patients with chronic renal disease. JAMA 1967; 199:252.
  89. Dombros N, Dratwa M, Feriani M, et al. European best practice guidelines for peritoneal dialysis. 2 The initiation of dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20 Suppl 9:ix3.
  90. Rahn KH, Heidenreich S, Brückner D. How to assess glomerular function and damage in humans. J Hypertens 1999; 17:309.
  91. Brändström E, Grzegorczyk A, Jacobsson L, et al. GFR measurement with iohexol and 51Cr-EDTA. A comparison of the two favoured GFR markers in Europe. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:1176.
  92. Stevens LA, Levey AS. Measured GFR as a confirmatory test for estimated GFR. J Am Soc Nephrol 2009; 20:2305.
  93. Seegmiller JC, Eckfeldt JH, Lieske JC. Challenges in Measuring Glomerular Filtration Rate: A Clinical Laboratory Perspective. Adv Chronic Kidney Dis 2018; 25:84.
  94. Soveri I, Berg UB, Björk J, et al. Measuring GFR: a systematic review. Am J Kidney Dis 2014; 64:411.
  95. Food and Drug Administration. Guidance for industry: Pharmacokinetics in patients with impaired renal function — Study design, data analysis, and impact on dosing and labeling. US Department of Health and Human Services, Rockville, MD 1998. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm072127.pdf (Accessed on September 03, 2014).
  96. Stevens LA, Levey AS. Use of the MDRD study equation to estimate kidney function for drug dosing. Clin Pharmacol Ther 2009; 86:465.
  97. Matzke GR, Aronoff GR, Atkinson AJ Jr, et al. Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease-a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2011; 80:1122.

Có thể bạn quan tâm