Nguyên nhân và chẩn đoán bệnh lý trước thận và hoại tử ống thận cấp trong tổn thương thận cấp ở người lớn

Tổn thương thận cấp (AKI), trước đây được gọi là suy thận cấp (ARF), là một vấn đề lâm sàng phổ biến 1-7. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Bệnh Thận năm 2012 của KDIGO đã định nghĩa AKI là một hoặc nhiều trong ba tiêu chí 1. Hai tiêu chí đầu tiên là sự tăng creatinine huyết thanh ít nhất 0,3 mg/dL (26,5 micromol/L) trong khoảng thời gian 48 giờ và/hoặc ≥1,5 lần giá trị cơ bản trong bảy ngày trước đó 1.

Tiêu chí thứ ba là thể tích nước tiểu ≤0,5 mL/kg mỗi giờ trong sáu giờ. Tuy nhiên, ở một nam giới trưởng thành nặng 70 kg, điều này sẽ đại diện cho thể tích nước tiểu cao tới 210 mL trong sáu giờ, nếu duy trì thì là 840 mL/ngày. Nhiều cá nhân khỏe mạnh có thể đáp ứng tiêu chí này nếu họ hạn chế lượng chất lỏng nạp vào. Do đó, các tác giả và người đánh giá chủ đề này không đồng ý chẩn đoán AKI chỉ dựa trên thể tích nước tiểu.

Các định nghĩa và giai đoạn mức độ nghiêm trọng khác của AKI cũng đã được đề xuất. Các vấn đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Định nghĩa và tiêu chí phân giai đoạn tổn thương thận cấp ở người lớn”.)

Hai nguyên nhân chính gây AKI xảy ra tại bệnh viện là bệnh tiền thận và hoại tử ống thận cấp (ATN). Kết hợp lại, chúng chiếm khoảng 65 đến 75 phần trăm các trường hợp AKI. (Xem ‘Tần suất bệnh tiền thận và hoại tử ống thận cấp là nguyên nhân gây AKI’ bên dưới.)

Chủ đề này sẽ xem xét sinh lý bệnh, nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, và đánh giá cũng như chẩn đoán bệnh tiền thận và ATN là nguyên nhân gây AKI. Phương pháp chẩn đoán cho bệnh nhân mắc bệnh thận cấp hoặc mạn tính (CKD), các biện pháp phòng ngừa và quản lý ATN có thể, và kết quả thận cũng như bệnh nhân sau ATN được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Phương pháp chẩn đoán cho bệnh nhân người lớn bị tổn thương thận bán cấp tại cơ sở ngoại trú” và “Phòng ngừa và điều trị hoại tử ống thận cấp thiếu máu có thể” và “Kết quả thận và bệnh nhân sau tổn thương thận cấp ở người lớn”.) (Các Đường dẫn Liên quan: .)

AKI được đặc trưng bởi sự giảm đột ngột tốc độ lọc cầu thận (GFR). Nguyên nhân có thể được phân loại thành nguyên nhân tiền thận, nguyên nhân nội thận và nguyên nhân sau thận. (Xem “Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân người lớn bị tổn thương thận dưới cấp tính tại cơ sở ngoại trú”, phần về ‘Các nguyên nhân chính và bệnh sinh của bệnh thận’.)

Giảm tưới máu toàn thân ban đầu được cảm nhận bởi các thụ thể tim và động mạch phản ứng với sự thay đổi áp suất (hoặc độ căng). Khi áp lực động mạch trung bình giảm, do giảm cung lượng tim hoặc sức cản mạch máu hệ thống, việc kích hoạt các thụ thể này làm tăng trương lực thần kinh giao cảm và giải phóng cả renin (dẫn đến tạo thành angiotensin II) và hormone chống bài niệu. Sự co mạch tiểu động mạch và tĩnh mạch tiếp theo và kích thích chức năng tim sẽ đưa huyết áp hệ thống và cung lượng tim trở lại mức bình thường. Sự co mạch tiểu động mạch xảy ra chủ yếu ở tuần hoàn thận, tuần hoàn tạng và tuần hoàn cơ-da, dẫn đến bảo tồn tương đối lưu lượng máu đến tim và não.

Mặc dù đây là những phản ứng hệ thống thích hợp, nhưng sự co mạch thận có thể làm giảm lưu lượng máu thận và GFR, vốn phụ thuộc vào lưu lượng. Ngoài ra, nếu các phản ứng hệ thống bù trừ không hoàn chỉnh, sự giảm liên tục cung lượng tim và/hoặc áp lực động mạch có thể góp phần làm giảm GFR.

Một nguyên nhân phổ biến của bệnh thận tiền lọc là tình trạng thiếu thể tích thực sự, bao gồm giảm thể tích máu do mất nước, xuất huyết, hoặc mất dịch qua thận (thuốc lợi tiểu) hoặc đường tiêu hóa (nôn mửa, tiêu chảy). Tưới máu thận cũng có thể giảm trong các tình trạng phù nề như suy tim và xơ gan do rối loạn chức năng cơ tim và ứ trệ tĩnh mạch tạng cũng như giãn mạch hệ thống. (Xem ‘Nguyên nhân gây bệnh thận tiền lọc’ bên dưới.)

Với tất cả các quá trình gây bệnh thận tiền lọc này, GFR giảm do giảm lưu lượng máu thận. Các cầu thận, ống thận và mô kẽ vẫn còn nguyên vẹn. Phương pháp điều trị thích hợp là tăng tưới máu thận, tương tự như việc bù thể tích ở bệnh nhân bị thiếu thể tích thực sự. (Xem “Duy trì và liệu pháp dịch thay thế ở người lớn”, phần ‘Liệu pháp dịch thay thế’ và “Điều trị tình trạng giảm thể tích máu hoặc sốc giảm thể tích ở người lớn”.)

Trái ngược với bệnh thận tiền lọc, trong AKI liên quan đến nhiễm trùng huyết, cung lượng tim cao có thể làm tăng lưu lượng máu thận, nhưng GFR có thể giảm. Điều này có thể là do giảm trương lực tiểu động mạch đến và, ở mức độ lớn hơn, tiểu động mạch đi, và giảm sức cản tiểu động mạch tổng thể. Sự giảm trương lực tiểu động mạch này cuối cùng dẫn đến giảm áp lực nội cầu thận, và do đó, giảm GFR. Trong mô hình động vật của AKI nhiễm trùng huyết tăng động học thực nghiệm, việc truyền angiotensin II (sẽ làm tăng trương lực tiểu động mạch) đã dẫn đến giảm lưu lượng máu thận, tăng lượng nước tiểu và tăng độ thanh thải creatinine 9,10.

Bất kỳ quá trình nào liên quan đến bệnh tiền thận (prerenal) đều có thể gây ra ATN, nhưng tổn thương thận thường xảy ra nhất ở những bệnh nhân bị tụt huyết áp, đặc biệt trong các trường hợp phẫu thuật, nhiễm trùng huyết (sepsis), hoặc các biến chứng sản khoa. Các nguyên nhân chính khác của ATN bao gồm nhiều loại nephrotoxin gây tổn thương trực tiếp các ống thận thông qua nhiều cơ chế khác nhau 11. (Xem ‘Nguyên nhân gây hoại tử ống thận cấp tính’ bên dưới.)

Mặc dù thiếu máu cục bộ thận là nguyên nhân phổ biến nhất gây ATN, độ nhạy của từng bệnh nhân với việc giảm tưới máu thận là khác nhau. Ở một số bệnh nhân, chỉ vài phút tụt huyết áp là đủ để gây ra ATN, trong khi những người khác có thể chịu được nhiều giờ thiếu máu cục bộ thận mà không bị tổn thương cấu trúc thận, thể hiện các dấu hiệu của bệnh tiền thận, chẳng hạn như phân tích nước tiểu bình thường và tỷ lệ bài tiết natri phân đoạn (FENa) thấp (xem ‘Đánh giá và chẩn đoán’ bên dưới). Những bệnh nhân này cuối cùng có thể phát triển ATN nếu tưới máu thận không được cải thiện.

Cả bệnh lý tiền thận và ATN đều có thể xảy ra trong nhiều bối cảnh khác nhau. Ngoài ra, bệnh lý tiền thận, nếu nghiêm trọng, là nguyên nhân phổ biến gây ra ATN.

AKI, theo tiêu chuẩn RIFLE, đã được quan sát thấy ở 9 phần trăm bệnh nhân nhập viện 30 và ở hơn 50 phần trăm bệnh nhân tại đơn vị chăm sóc đặc biệt 31. (Xem “Định nghĩa và tiêu chí phân giai đoạn tổn thương thận cấp ở người lớn”.)

Khoảng 65 đến 75 phần trăm trường hợp AKI tại bệnh viện là do bệnh tiền thận hoặc ATN 32-35. Ví dụ, một báo cáo từ Madrid đã đánh giá tất cả 748 trường hợp AKI tại 13 trung tâm bệnh viện tuyến ba 33. Các nguyên nhân thường gặp nhất là:

Một nghiên cứu khác dựa trên dữ liệu từ Chương trình Cải thiện Chăm sóc Bệnh Thận Cấp tính (PICARD) đã nghiên cứu nguyên nhân AKI ở 618 bệnh nhân nguy kịch tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt ở năm trung tâm y tế tại Hoa Kỳ 35. Các nguyên nhân phổ biến nhất là ATN sau thiếu máu cục bộ (chủ yếu do nhiễm trùng huyết hoặc tụt huyết áp và chiếm 50 phần trăm trường hợp), bệnh tiền thận (giảm thể tích tuần hoàn, xuất huyết, suy tim, sốc, hội chứng gan thận), độc tính thận (chất cản quang và tiêu cơ vân là phổ biến nhất), bệnh tim mạch (suy tim, sốc), bệnh gan (hội chứng gan thận), và các nguyên nhân đa yếu tố.

Bước đầu tiên trong việc đánh giá bệnh nhân bị AKI là khám bệnh sử và khám thực thể cẩn thận. Khi thích hợp, bệnh tiền thận phải được phân biệt với ATN sau thiếu máu cục bộ. (Xem “Cách tiếp cận chẩn đoán đối với bệnh nhân người lớn bị tổn thương thận bán cấp tại cơ sở ngoại trú”.) (Các đường dẫn liên quan: .)

Có ba phương pháp chẩn đoán chính được sử dụng, trong bối cảnh lâm sàng thích hợp, để phân biệt bệnh tiền thận với ATN và với các nguyên nhân AKI khác 36-40:

Một số bệnh nhân có hội chứng trung gian, với các đặc điểm của cả bệnh tiền thận và ATN. Sự đóng góp tương đối của ATN có thể được đánh giá bằng cách đánh giá đáp ứng với việc bù dịch. (Xem ‘Đáp ứng với việc bù dịch’ bên dưới.)

Các thông số hoặc công cụ khác có thể hữu ích ở những bệnh nhân được chọn bao gồm:

Ở bệnh nhân AKI tiền thận do hội chứng tim thận hoặc hội chứng khoang bụng, chẩn đoán xác định nên được thực hiện bằng đánh giá chức năng tim (ví dụ: siêu âm tim, theo dõi huyết động xâm lấn) hoặc áp lực bàng quang được chuyển đổi. (Xem “Hội chứng khoang bụng ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ và “Hội chứng khoang bụng ở người lớn”, phần ‘Đo áp lực trong ổ bụng’ và “Hội chứng tim thận: Định nghĩa, tỷ lệ mắc, chẩn đoán và sinh lý bệnh”.)

Tuy nhiên, việc vắng mặt các dấu hiệu nước tiểu này không loại trừ ATN, và sự hiện diện của chúng cũng không phải lúc nào cũng xác lập chẩn đoán ATN, như được minh họa bằng các ví dụ sau:

Giá trị của phân tích nước tiểu trong việc phân biệt giữa ATN và bệnh tiền thận đã được nghiên cứu trong một nghiên cứu sử dụng hệ thống tính điểm dựa trên số lượng trụ hạt và tế bào biểu mô ống thận 39. Có hai phát hiện chính:

Nồng độ natri niệu có xu hướng thấp trong bệnh tiền thận (dưới 20 mEq/L) trong nỗ lực thích hợp để bảo tồn natri và cao trong ATN (hơn 40 đến 50 mEq/L) một phần là do chức năng ống bị suy giảm do tổn thương ống 36. Tuy nhiên, sự chồng chéo thường xảy ra do sự thay đổi trong tái hấp thu nước, điều này có thể ảnh hưởng đến nồng độ natri niệu mà không ảnh hưởng đến tổng lượng bài tiết natri. Ví dụ:

FENa, bao gồm nồng độ natri niệu, là xét nghiệm tốt hơn ở bệnh nhân AKI vì nó chỉ đo lường sự xử lý natri (phần tải lượng natri được lọc được bài tiết). Nó không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi về lượng nước tiểu, vì thể tích nước tiểu không> được bao gồm trong công thức.

Tải lượng natri được lọc có thể được xác định từ tích của tốc độ lọc cầu thận (GFR, được ước tính từ độ thanh thải creatinine) và nồng độ natri huyết thanh (SNa). Bài tiết natri bằng tích của nồng độ natri niệu (UNa) và thể tích nước tiểu (V). Do đó:

Although prerenal disease and postischemic ATN are usually discrete entities, some patients have an intermediate presentation, with overlap between features of both prerenal disease (eg, low FENa) and ATN, such as coarse granular casts and/or renal tubular epithelial cells on urine microscopy 39,40,47 and urinary biomarkers of renal tubular injury 48. (See ‘Urinalysis’ above and ‘Investigational biomarkers’ below.)

In contrast to the prompt recovery to baseline kidney function following volume repletion in pure prerenal disease, patients with prerenal disease who also have features of ATN may have delayed recovery to baseline kidney function after fluid repletion 47. This may reflect a pattern of patchy tubular injury (accounting for the urine manifestations and delayed recovery) interspersed among normal functioning nephrons 49.

Unless contraindicated, a trial of intravenous fluid therapy is warranted in patients with a clinical history consistent with fluid loss (such as vomiting, diarrhea, or bleeding) and a physical examination consistent with hypovolemia (such as otherwise unexplained tachycardia, decreased skin turgor, cool extremities, and/or supine or orthostatic hypotension). In contrast, fluid administration is not warranted and may be harmful (eg, fluid overload and pulmonary congestion) in critically ill patients with AKI who do not have a history or physical or laboratory findings suggestive of hypovolemia 49,50.

Fluid infusion to reverse prerenal disease is generally not performed in patients with obvious volume overload, as in heart failure or cirrhosis, particularly in patients with pulmonary vascular congestion. However, there are some settings in which fluid repletion may be considered, particularly in patients with cirrhosis and ascites who do not have peripheral edema. In the presence of peripheral edema, the edema fluid can be rapidly mobilized with fluid loss (as with diuretic therapy), which will minimize the degree of intravascular volume depletion (figure 1) 51. In contrast, in patients with ascites but no edema, the ascites fluid can only be slowly mobilized (300 to 500 mL/day). Thus, fluid loss, as with excessive diuretic therapy, can lead to plasma volume depletion (figure 1) and elevations in BUN and serum creatinine. The supportive data are presented elsewhere. (See “Ascites in adults with cirrhosis: Initial therapy”, section on ‘Rate of fluid removal’.)

Fluid repletion is typically initiated with intravenous isotonic saline. The rate of fluid repletion varies with the severity of the hypovolemia:

The following responses to fluid repletion are compatible with prerenal disease: restoration of adequate urine flow, improvement in kidney function, and a rise in urine-sodium concentration, which, if it is an isolated finding, can also reflect progression of prerenal disease to ATN. If the urine output does not increase, kidney function fails to improve with the restoration of intravascular volume, and prerenal disease is still suspected, invasive monitoring may be required to adequately assess the patient’s volume status and help guide further therapy. (See “Maintece and replacement fluid therapy in adults”, section on ‘Replacement fluid therapy’ and “Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in adults”.)

Tuy nhiên, tỷ lệ này không thể phân biệt đáng tin cậy AKI tiền thận với ATN 53.

So sánh, bệnh nhân ATN có thể bị oliguric hoặc nonoliguric. (Xem “Tổn thương thận cấp (AKI) nonoliguric so với oliguric”.)

1. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract 2012; 120:c179.
2. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005; 365:417.
3. Hsu CY, McCulloch CE, Fan D, et al. Community-based incidence of acute renal failure. Kidney Int 2007; 72:208.
4. Waikar SS, Curhan GC, Wald R, et al. Declining mortality in patients with acute renal failure, 1988 to 2002. J Am Soc Nephrol 2006; 17:1143.
5. Xue JL, Daniels F, Star RA, et al. Incidence and mortality of acute renal failure in Medicare beneficiaries, 1992 to 2001. J Am Soc Nephrol 2006; 17:1135.
6. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813.
7. Liangos O, Wald R, O'Bell JW, et al. Epidemiology and outcomes of acute renal failure in hospitalized patients: a national survey. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:43.
8. Rose BD. Pathophysiology of Renal Disease, 2nd ed., McGraw-Hill, New York 1987.
9. Langenberg C, Wan L, Egi M, et al. Renal blood flow in experimental septic acute renal failure. Kidney Int 2006; 69:1996.
10. Wan L, Langenberg C, Bellomo R, May CN. Angiotensin II in experimental hyperdynamic sepsis. Crit Care 2009; 13:R190.
11. Rosner MH, Okusa MD. Drug-associated acute renal failure in the intensive care unit. In: Clinical Nephrotoxins – Renal Injury from Drugs and Chemicals, 3rd ed., De Broe ME, Porter GA, Bennett WM, Deray G (Eds), Kluwer Academic Press, Boston 2008.
12. Neuen BL, Young T, Heerspink HJL, et al. SGLT2 inhibitors for the prevention of kidney failure in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7:845.
13. Menne J, Dumann E, Haller H, Schmidt BMW. Acute kidney injury and adverse renal events in patients receiving SGLT2-inhibitors: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2019; 16:e1002983.
14. Donnan JR, Grandy CA, Chibrikov E, et al. Comparative safety of the sodium glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2019; 9:e022577.
15. Rampersad C, Kraut E, Whitlock RH, et al. Acute Kidney Injury Events in Patients With Type 2 Diabetes Using SGLT2 Inhibitors Versus Other Glucose-Lowering Drugs: A Retrospective Cohort Study. Am J Kidney Dis 2020; 76:471.
16. Downes KJ, Cowden C, Laskin BL, et al. Association of Acute Kidney Injury With Concomitant Vancomycin and Piperacillin/Tazobactam Treatment Among Hospitalized Children. JAMA Pediatr 2017; 171:e173219.
17. Herlitz LC, Mohan S, Stokes MB, et al. Tenofovir nephrotoxicity: acute tubular necrosis with distinctive clinical, pathological, and mitochondrial abnormalities. Kidney Int 2010; 78:1171.
18. Zimmermann AE, Pizzoferrato T, Bedford J, et al. Tenofovir-associated acute and chronic kidney disease: a case of multiple drug interactions. Clin Infect Dis 2006; 42:283.
19. Pavie J, Scemla A, Bouldouyre MA, et al. Severe acute renal failure in an HIV-infected patient after only 2 weeks of tenofovir-based antiretroviral therapy. AIDS Patient Care STDS 2011; 25:457.
20. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012; 367:124.
21. Wiedermann CJ, Dunzendorfer S, Gaioni LU, et al. Hyperoncotic colloids and acute kidney injury: a meta-analysis of randomized trials. Crit Care 2010; 14:R191.
22. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358:125.
23. Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2013; 309:678.
24. Myburgh JA, Finfer S, Billot L, CHEST Investigators. Hydroxyethyl starch or saline in intensive care. N Engl J Med 2013; 368:775.
25. Boussekey N, Darmon R, Langlois J, et al. Resuscitation with low volume hydroxyethylstarch 130 kDa/0.4 is not associated with acute kidney injury. Crit Care 2010; 14:R40.
26. Bhanushali GK, Jain G, Fatima H, et al. AKI associated with synthetic cannabinoids: a case series. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8:523.
27. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Acute kidney injury associated with synthetic cannabinoid use–multiple states, 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013; 62:93.
28. Ha SH, Park JH, Jang HR, et al. Increased risk of everolimus-associated acute kidney injury in cancer patients with impaired kidney function. BMC Cancer 2014; 14:906.
29. Izzedine H, Perazella MA. Anticancer Drug-Induced Acute Kidney Injury. Kidney Int Rep 2017; 2:504.
30. Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, et al. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients. Crit Care Med 2006; 34:1913.
31. Hoste EA, Clermont G, Kersten A, et al. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit Care 2006; 10:R73.
32. Hou SH, Bushinsky DA, Wish JB, et al. Hospital-acquired renal insufficiency: a prospective study. Am J Med 1983; 74:243.
33. Liaño F, Pascual J. Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based study. Madrid Acute Renal Failure Study Group. Kidney Int 1996; 50:811.
34. Nolan CR, Anderson RJ. Hospital-acquired acute renal failure. J Am Soc Nephrol 1998; 9:710.
35. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, et al. Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit: the PICARD experience. Kidney Int 2004; 66:1613.
36. Miller TR, Anderson RJ, Linas SL, et al. Urinary diagnostic indices in acute renal failure: a prospective study. Ann Intern Med 1978; 89:47.
37. Espinel CH, Gregory AW. Differential diagnosis of acute renal failure. Clin Nephrol 1980; 13:73.
38. Esson ML, Schrier RW. Diagnosis and treatment of acute tubular necrosis. Ann Intern Med 2002; 137:744.
39. Perazella MA, Coca SG, Kanbay M, et al. Diagnostic value of urine microscopy for differential diagnosis of acute kidney injury in hospitalized patients. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1615.
40. Perazella MA, Coca SG, Hall IE, et al. Urine microscopy is associated with severity and worsening of acute kidney injury in hospitalized patients. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:402.
41. Fujita H, Shinjoh M, Ishii T, Awazu M. Utility of fractional excretion of urea in the differential diagnosis of acute kidney injury in children. Pediatr Nephrol 2016; 31:1349.
42. Wilson JG, Breyer KE. Critical Care Ultrasound: A Review for Practicing Nephrologists. Adv Chronic Kidney Dis 2016; 23:141.
43. Dixon BS, Anderson RJ. Nonoliguric acute renal failure. Am J Kidney Dis 1985; 6:71.
44. Eknoyan G. Letter: Renal disorders in hepatic failure. Br Med J 1974; 2:670.
45. Poloni JAT, Perazella MA, Keitel E, et al. Utility of a urine sediment score in hyperbilirubinemia/hyperbilirubinuria
. Clin Nephrol 2019; 92:141.
46. Steiner RW. Interpreting the fractional excretion of sodium. Am J Med 1984; 77:699.
47. OLIVER J, MacDOWELL M, TRACY A. The pathogenesis of acute renal failure associated with traumatic and toxic injury; renal ischemia, nephrotoxic damage and the ischemic episode. J Clin Invest 1951; 30:1307.
48. Doi K, Katagiri D, Negishi K, et al. Mild elevation of urinary biomarkers in prerenal acute kidney injury. Kidney Int 2012; 82:1114.
49. Belcher JM, Parikh CR. Is it time to evolve past the prerenal azotemia versus acute tubular necrosis classification? Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:2332.
50. Schrier RW. Fluid administration in critically ill patients with acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:733.
51. Pockros PJ, Reynolds TB. Rapid diuresis in patients with ascites from chronic liver disease: the importance of peripheral edema. Gastroenterology 1986; 90:1827.
52. Chalasani N, Clark WS, Wilcox CM. Blood urea nitrogen to creatinine concentration in gastrointestinal bleeding: a reappraisal. Am J Gastroenterol 1997; 92:1796.
53. Manoeuvrier G, Bach-Ngohou K, Batard E, et al. Diagnostic performance of serum blood urea nitrogen to creatinine ratio for distinguishing prerenal from intrinsic acute kidney injury in the emergency department. BMC Nephrol 2017; 18:173.