dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

, ,

Tổng quan về quản lý hen suyễn ở trẻ em và người lớn

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Mục tiêu chính trong quản lý hen là tối ưu hóa việc kiểm soát các triệu chứng, giảm nguy cơ đợt cấp, duy trì chức năng phổi, đồng thời hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc. Một người bệnh hen được kiểm soát tốt cần có khả năng tham gia các hoạt động thường ngày—bao gồm ngủ, làm việc, học tập, vui chơi và thể thao—mà không bị cản trở bởi các vấn đề hô hấp.

Bốn thành phần cốt lõi trong quản lý hen bao gồm: giáo dục người bệnh, giảm thiểu tiếp xúc với các yếu tố khởi phát, theo dõi sự thay đổi của triệu chứng hoặc chức năng phổi, và liệu pháp dược lý. Tổng quan này trình bày các mục tiêu và thành phần của quản lý hen, áp dụng cho cả trẻ em và người lớn. Các khuyến cáo được dựa trên những hướng dẫn lớn đã được công bố về hen 1-4.

Chẩn đoán hen và các vấn đề quản lý chi tiết hơn sẽ được trình bày riêng biệt. Quản lý đợt cấp hen cũng được đề cập trong các chủ đề độc lập, phân chia theo độ tuổi, cơ sở điều trị và mức độ nặng của bệnh.

Chẩn đoán và đánh giá hen:

Thảo luận chi tiết về quản lý hen không dùng thuốc:

Các phương pháp tiếp cận điều trị:

Các đợt cấp hen:

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Việc quản lý hen phế quản mạn tính hướng đến hai mục tiêu cốt lõi: kiểm soát tốt các triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ trong tương lai (bao gồm các đợt kịch phát, suy giảm chức năng phổi và tác dụng phụ của thuốc) 1,5. Những mong muốn và ưu tiên cá nhân của người bệnh cần được lồng ghép vào quy trình ra quyết định chung trong điều trị hen.

Tối ưu hóa kiểm soát triệu chứng hen – Kiểm soát tốt hen nghĩa là giảm cường độ và tần suất xuất hiện triệu chứng, đồng thời duy trì mức độ vận động bình thường hoặc gần như bình thường. Các mục tiêu cụ thể bao gồm:

  • Không còn các triệu chứng hen thường xuyên hoặc gây khó chịu (ho, nặng ngực, khò khè hoặc khó thở).
  • Hiếm khi hoặc không còn thức giấc về đêm do hen.
  • Hạn chế tối đa nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn cấp tính.
  • Tối ưu hóa chức năng phổi.
  • Duy trì các hoạt động thường ngày, bao gồm đi làm, đi học và tham gia các hoạt động thể thao, thể chất.
  • Người bệnh và gia đình hài lòng với việc chăm sóc hen.

Giảm thiểu nguy cơ trong tương lai – Khái niệm nguy cơ bao gồm các biến cố bất lợi liên quan đến hen và việc điều trị 1. Các nguy cơ này gồm: đợt kịch phát hen, chậm phát triển chức năng phổi (ở trẻ em), suy giảm chức năng phổi theo thời gian (ở người lớn) 6 và các tác dụng phụ từ thuốc điều trị. Tiền sử có từ 1 đợt kịch phát trở lên trong năm qua là một yếu tố nguy cơ độc lập cho các đợt kịch phát trong tương lai. Ngoài ra, các yếu tố khác bao gồm: tuân thủ điều trị kém, kỹ thuật dùng ống hít sai, chức năng phổi thấp, hút thuốc (thuốc lá, cần sa) hoặc sử dụng thuốc lá điện tử, nồng độ nitric oxide trong khí thở ra (FeNO) tăng cao và tăng bạch cầu ái toan trong máu (bảng 1) 4.

Các mục tiêu cụ thể để giảm thiểu nguy cơ bao gồm:

  • Phòng ngừa các đợt kịch phát tái diễn, giảm nhu cầu dùng glucocorticoid đường toàn thân, cũng như hạn chế việc cấp cứu hoặc nhập viện.
  • Ngăn ngừa tình trạng suy giảm phát triển chức năng phổi ở trẻ em và mất chức năng phổi ở người lớn (do kiểm soát hen kém).
  • Tối ưu hóa phác đồ điều trị nội khoa với tác dụng phụ ở mức thấp nhất hoặc không có.

GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH

Tổng quan

Một yếu tố then chốt để tối ưu hóa kiểm soát hen phế quản chính là sự tham gia của người bệnh như những đối tác chủ động trong quản lý bệnh của mình 4. Một mối quan hệ hợp tác thành công phụ thuộc vào quá trình giáo dục về hen bền bỉ và hiệu quả; khi người bệnh được cung cấp đầy đủ thông tin và có động lực, họ có thể nắm quyền kiểm soát phần lớn việc tự chăm sóc hen của mình.

Hiệu quả của việc giáo dục trực tiếp một kèm một từ bác sĩ điều trị chính đã được chứng minh rõ ràng thông qua các bằng chứng lâm sàng 1. Hiện có rất nhiều nguồn lực bổ sung phục vụ cho việc giáo dục về hen như: các chuyên gia giáo dục bệnh hen, dược sĩ, chuyên gia trị liệu hô hấp, các chương trình cộng đồng và các nguồn thông tin trực tuyến (ví dụ: Asthma and Allergy Foundation, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, American College of Allergy, Asthma & Immunology, American Lung Association, American Thoracic Society, National Jewish Health). Thông tin giáo dục cho người bệnh được liệt kê ở dưới đây (Xem mục ‘Thông tin dành cho người bệnh’ bên dưới).

Nhiều nghiên cứu cho thấy giáo dục người bệnh giúp giảm các đợt kịch phát và số lần nhập viện, đồng thời cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày và sự hài lòng của người bệnh 7-11. Dựa trên các bằng chứng hạn chế, giáo dục về hen phù hợp với đặc điểm văn hóa có thể cải thiện kết quả điều trị ở những người bệnh có trình độ hiểu biết về y tế thấp hoặc có hệ thống niềm tin phi truyền thống 12.

Các thành phần trong giáo dục và tự quản lý hen

Các thành phần quan trọng trong giáo dục về hen được mô tả chi tiết riêng biệt, bao gồm việc giải đáp các câu hỏi sau (Xem “Giáo dục và tự quản lý hen”):

  • Hen là gì và các triệu chứng của bệnh bao gồm những gì?
  • Các yếu tố khởi phát cơn hen ở từng cá nhân cụ thể là gì và làm thế nào để hạn chế chúng?
  • Loại thuốc nào dùng để cắt cơn nhanh, thuốc nào dùng để kiểm soát hen, và thuốc nào có thể sử dụng trong cả hai trường hợp?
  • Kỹ thuật sử dụng đúng cho từng loại ống hít mà người bệnh đang dùng là như thế nào?
  • Có những rào cản nào khiến người bệnh không dùng thuốc đều đặn không? Nếu có, phương pháp nào sẽ giúp cải thiện sự tuân thủ điều trị?

Kỹ thuật sử dụng ống hít

Hướng dẫn kỹ thuật sử dụng ống hít đúng cách là một thành phần thiết yếu trong quản lý hen phế quản. Việc cho người bệnh xem video minh họa cách dùng từng loại ống hít cụ thể thường mang lại hiệu quả cao (ví dụ: ống hít định liều kèm buồng đệm, Diskus, Ellipta, Redihaler, Respimat) hoặc máy khí dung. Bác sĩ lâm sàng cần trực tiếp thực hiện kỹ thuật đúng, quan sát người bệnh thực hành lại, và chỉnh sửa kịp thời nếu cần thiết.

Đối với ống hít định liều, những khó khăn trong việc phối hợp giữa động tác nhấn bình xịt và nhịp hít vào có thể được giảm thiểu thông qua việc sử dụng buồng đệm có van hoặc các thiết bị hít kích hoạt theo nhịp hít vào của người bệnh. Việc cung cấp hướng dẫn bằng văn bản và/hoặc các đường dẫn đến video minh họa cũng là cách giúp người bệnh ghi nhớ tốt hơn. Ngoài ra, việc tối giản số lượng các loại ống hít sử dụng có thể giúp hạn chế sai sót trong quá trình dùng thuốc. (Xem thêm mục ‘Thông tin dành cho người bệnh’ bên dưới, bài “Sử dụng các thiết bị hít ở người lớn”, phần ‘Hướng dẫn kỹ năng sử dụng ống hít’, bài “Sử dụng các thiết bị hít ở trẻ em”.)

Kế hoạch hành động hen

“Kế hoạch hành động hen” cá nhân hóa là một văn bản hướng dẫn cụ thể để người bệnh thực hiện tại nhà. Mặc dù các dữ liệu chứng minh còn hạn chế 1,4, nhiều chuyên gia về hen, bao gồm cả chúng tôi, đều cho rằng kế hoạch hành động bằng văn bản rất hữu ích trong việc giúp người bệnh chủ động quản lý bệnh, làm rõ phác đồ dùng thuốc, hỗ trợ người bệnh nhận biết sớm tình trạng hen suy giảm kiểm soát, đồng thời định hướng điều chỉnh điều trị dựa trên những thay đổi của triệu chứng và kết quả đo lưu lượng đỉnh (PEF) và/hoặc thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) tại nhà. Ngoài ra, hầu hết các trường học, nhà trẻ, chương trình ngoại khóa và trại hè đều yêu cầu tài liệu này.

Kế hoạch hành động dựa trên triệu chứng được áp dụng cho hầu hết người bệnh. Việc theo dõi PEF và/hoặc FEV1 tại nhà có thể mang lại thêm lợi ích khi được tích hợp vào kế hoạch hành động, đặc biệt đối với người bệnh hen mức độ trung bình đến nặng, những người kém nhạy bén trong việc cảm nhận tình trạng tắc nghẽn đường thở và trong thời kỳ mang thai. (Xem mục ‘Theo dõi tại nhà’ bên dưới và bài “Theo dõi lưu lượng đỉnh trong hen phế quản”.)

Hiện có sẵn một số mẫu kế hoạch hành động hen:

Hướng dẫn chi tiết về cách sử dụng kế hoạch hành động hen được trình bày ở một mục riêng. (Xem bài “Giáo dục và tự quản lý hen”.)

Kiểm soát các yếu tố khởi phát cơn hen

Việc xác định và tránh các “yếu tố khởi phát” là một phần quan trọng để quản lý hen thành công; khi loại bỏ hoặc khắc phục được các yếu tố này, người bệnh có thể giảm nhu cầu sử dụng thuốc.

Các loại yếu tố khởi phát thường gặp – Các câu hỏi định hướng giúp xác định những yếu tố cụ thể gây khởi phát hen và các bệnh đồng mắc (bảng 2), bao gồm: dị nguyên (phấn hoa, thú cưng, nấm mốc, gián…), các chất kích ứng (khói bụi, khói thuốc lá…), virus đường hô hấp, và các yếu tố sinh lý (căng thẳng, thay đổi nội tiết tố, gắng sức…). (Xem thêm bài “Kiểm soát yếu tố khởi phát để tối ưu hóa quản lý hen” và bài “Tránh dị nguyên trong điều trị hen và viêm mũi dị ứng”.)

Triệu chứng liên quan đến nơi làm việc hoặc trường học – Đối với người lớn, cần khai thác tiền sử triệu chứng không chỉ tại nhà mà còn tại nơi làm việc, vì hen có thể nặng lên do tiếp xúc với các chất kích ứng và dị nguyên trong môi trường nghề nghiệp. Ước tính khoảng 20% trường hợp hen ở người lớn có liên quan đến công việc. Các yếu tố như: ghi nhận sự có mặt của các chất gây mẫn cảm hoặc chất kích ứng tại nơi làm việc, đồng nghiệp cùng nơi làm việc cũng có triệu chứng tương tự, hoặc triệu chứng thuyên giảm khi đi nghỉ phép/vào ngày nghỉ, là những dấu hiệu cần thực hiện đánh giá sâu hơn về hen nghề nghiệp 1. Tương tự, cần khai thác các triệu chứng xuất hiện tại trường học ở trẻ em, nơi các bé có thể tiếp xúc với các dị nguyên (thú cưng, chuột, gián) và các chất ô nhiễm 4. (Xem thêm bài “Hen nghề nghiệp: Định nghĩa, dịch tễ học, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ”.)

Xét nghiệm dị ứng – Bên cạnh bệnh sử lâm sàng, xét nghiệm IgE đặc hiệu với dị nguyên trong máu hoặc test lẩy da có thể giúp xác định tình trạng quá mẫn hoặc làm rõ nguyên nhân khi người bệnh không chắc chắn về mối liên hệ giữa các triệu chứng với các yếu tố tiếp xúc cụ thể. Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu với dị nguyên có thể được xem xét như một phương pháp bổ trợ cho điều trị dược lý tiêu chuẩn ở những người bệnh hen dị ứng chọn lọc (được mô tả chi tiết riêng biệt) 2,4. (Xem thêm bài “Hen ở trẻ vị thành niên và người lớn: Đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Các xét nghiệm dị ứng’; bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Đánh giá ban đầu và chẩn đoán”, phần ‘Xét nghiệm dị ứng’; bài “Liệu pháp miễn dịch dưới da (SCIT) cho viêm mũi kết mạc dị ứng và hen: Chỉ định và hiệu quả”, phần ‘Hen dị ứng’; và bài “Liệu pháp miễn dịch dưới lưỡi cho viêm mũi và kết mạc dị ứng: Viên ngậm SLIT”, phần ‘Tác động lên bệnh hen’.)

Các lựa chọn đối với những yếu tố khó tránh – Đối với những yếu tố không thể hoặc khó tránh như vận động thể lực, nhiễm trùng đường hô hấp trên, thay đổi nội tiết tố hoặc cảm xúc mạnh, người bệnh cần được hướng dẫn cách điều chỉnh phương pháp quản lý hen để giảm thiểu nguy cơ khiến bệnh diễn tiến nặng hơn.

Tiêm chủng và chiến lược kháng virus

Nhiễm trùng đường hô hấp là yếu tố khởi phát hen phổ biến, và các bệnh nhiễm virus có thể đóng vai trò trong sự phát triển cũng như làm nặng thêm tình trạng hen ở trẻ em. Các chiến lược phòng ngừa và quản lý nhiễm trùng đường hô hấp trên là vô cùng quan trọng đối với mọi người bệnh hen. (Xem thêm bài “Vai trò của virus trong khò khè và hen phế quản: Tổng quan”.)

Tiêm chủng – Các bác sĩ điều trị nên khuyến khích mạnh mẽ người bệnh hen thực hiện tiêm phòng đầy đủ và phù hợp với lứa tuổi đối với các bệnh: cúm, phế cầu, ho gà, SARS-CoV-2 và virus hợp bào hô hấp (RSV). (Xem thêm bài “Tiêm chủng tiêu chuẩn cho trẻ em và thanh thiếu niên: Tổng quan” và bài “Tiêm chủng tiêu chuẩn cho người lớn không mang thai”.)

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) Hoa Kỳ cung cấp các nguồn tài nguyên trực tuyến dành cho bác sĩ lâm sàng và người bệnh về việc tiêm chủng các loại virus hô hấp theo mùa.

Người lớn từ 19 đến 64 tuổi mắc hen nên được tiêm thêm vắc-xin phế cầu; trẻ em từ 6 đến 18 tuổi mắc hen mức độ trung bình đến nặng cũng có thể hưởng lợi từ một liều bổ sung, tùy thuộc vào tiền sử tiêm chủng trước đó. (Xem thêm bài “Tiêm chủng phế cầu ở trẻ em”, phần ‘Tiêm chủng cho trẻ em và thanh thiếu niên nhóm nguy cơ cao’ và bài “Tiêm chủng phế cầu ở người lớn”, phần ‘Lựa chọn vắc-xin’.)

Nhìn chung, các thuốc điều trị hen không cản trở hiệu quả của vắc-xin. Có thể ghi nhận tình trạng giảm nhẹ nồng độ kháng thể, tế bào lympho đặc hiệu gai (spike-specific lymphocytes) và khả năng trung hòa virus sống in vitro sau khi tiêm vắc-xin COVID-19 ở những người bệnh đang sử dụng thuốc sinh học trị hen so với nhóm đối chứng khỏe mạnh 13,14, nhưng tác động lâm sàng của hiện tượng này vẫn chưa được xác định rõ. Liều glucocorticoid đường uống cao có thể làm giảm nhẹ đáp ứng hệ thống, vì vậy đối với những người bệnh đang trong đợt dùng glucocorticoid đường uống ngắn ngày và có thể tái khám thuận tiện, việc hoãn tiêm chủng đến lần khám sau là hợp lý. Với hầu hết những người bệnh khác, rủi ro lý thuyết này không đáng kể so với nguy cơ bỏ lỡ tiêm chủng. Những người bệnh cần sử dụng liên tục prednisone với liều từ 20 mg mỗi ngày trở lên nên tuân thủ lịch tiêm chủng dành cho đối tượng suy giảm miễn dịch. (Xem thêm bài “Tiêm chủng ở người lớn mắc bệnh thấp khớp tự miễn” và bài “Tiêm chủng tiêu chuẩn cho trẻ em và thanh thiếu niên: Tổng quan”, phần ‘Các tình huống đặc biệt khác’.)

Liệu pháp kháng virus – Dựa trên bằng chứng cho thấy hen là yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh cảnh nặng, người bệnh hen có thể được ưu tiên sử dụng các liệu pháp kháng virus nếu mắc COVID-19 hoặc cúm. Cần lưu ý rằng thuốc kháng virus dạng viên nirmatrelvir và ritonavir có tương tác với thuốc giãn phế quản thuộc nhóm chủ vận beta tác dụng kéo dài (LABA) là salmeterol và vilanterol. Do đó, nên tạm ngưng các thuốc này trong 5 ngày dùng thuốc kháng virus đường uống và thêm 3 ngày sau đó. Một số người bệnh có thể cần dùng các thuốc giãn phế quản thay thế trong thời gian này. Thuốc kháng virus cúm zanamivir **không** được sử dụng cho người bệnh hen do nguy cơ gây co thắt phế quản. (Xem thêm bài “COVID-19: Đánh giá và quản lý người lớn nhiễm cấp tính tại ngoại trú”, bài “Cúm mùa ở người lớn không mang thai: Điều trị”, phần ‘Người bệnh có nguy cơ gặp biến chứng hoặc bệnh nặng’, và bài “Cúm mùa ở trẻ em: Quản lý”, phần ‘Chỉ định và phác đồ ưu tiên’.)

CDC Hoa Kỳ đã xác định hen là yếu tố nguy cơ dẫn đến COVID-19 nặng 15. Tuy nhiên, dựa trên các dữ liệu quan sát, chưa rõ liệu mối liên hệ này là do bản thân mức độ nặng của hen hay liên quan đến các thuốc được sử dụng để kiểm soát triệu chứng hen. Nhiều nghiên cứu bao gồm cả những người bệnh hen được kiểm soát tốt không ghi nhận nguy cơ gia tăng ở nhóm đối tượng này 16-26. Các nghiên cứu khác, bao gồm một phân tích gộp lớn trên hơn 100.000 người bệnh và một nghiên cứu đoàn hệ trên toàn nước Anh, báo cáo tỷ lệ cao hơn về các kết cục bất lợi bao gồm nhập viện, đặt nội khí quản, thở máy kéo dài và tử vong do COVID-19 ở người bệnh hen 17,24,27-29. Trong nghiên cứu đoàn hệ lớn tại Anh với hơn 35 triệu người lớn và gần 3 triệu trẻ em từ 12 đến 17 tuổi, những người mắc hen mức độ nhẹ và/hoặc được kiểm soát tốt không có nguy cơ gặp các kết cục xấu cao hơn so với nhóm không mắc hen 24. Tuy nhiên, những người lớn cần dùng glucocorticoid dạng hít liều trung bình đến cao lại có nguy cơ nhập viện và tử vong do COVID-19 cao hơn. Tương tự, thanh thiếu niên cần dùng glucocorticoid đường toàn thân cho một đợt kịch phát trong năm trước đó cũng có nguy cơ nhập viện do COVID-19 cao hơn.

Sử dụng các liệu pháp điều trị hen trong giai đoạn phơi nhiễm hoặc mắc bệnh hô hấp cấp tính – Duy trì kiểm soát hen tốt giúp giảm thiểu nguy cơ xảy ra đợt kịch phát do nhiễm trùng hô hấp 4. Hiện nay còn hạn chế dữ liệu về việc sử dụng thuốc hen và nguy cơ nhiễm trùng. Chúng tôi khuyến cáo nên tiếp tục sử dụng tất cả các thuốc thường quy cần thiết để duy trì kiểm soát hen, bao gồm glucocorticoid dạng hít, thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, thuốc kháng leukotriene, glucocorticoid đường uống và thuốc sinh học trị hen trong giai đoạn phơi nhiễm hoặc khi mắc các bệnh nhiễm trùng hô hấp nhẹ. Việc tăng liều hoặc tần suất sử dụng một số thuốc hen theo “kế hoạch hành động hen” của người bệnh cũng có thể phù hợp. Cần tuân thủ các hướng dẫn thông thường về việc khởi đầu sớm glucocorticoid đường toàn thân cho các đợt kịch phát hen bất kể các phơi nhiễm truyền nhiễm, vì trì hoãn điều trị có thể làm tăng nguy cơ đợt kịch phát đe dọa tính mạng 30.

Thông tin bổ sung về COVID-19 được cung cấp riêng biệt. (Xem thêm bài “COVID-19: Đặc điểm lâm sàng”, bài “COVID-19: Quản lý người lớn nhập viện”, bài “COVID-19: Quản lý ở trẻ em”.)

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

Đánh giá ban đầu về hen phế quản thường được thực hiện vào thời điểm chẩn đoán. (Xem thêm bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Đánh giá và chẩn đoán ban đầu” và bài “Hen ở trẻ vị thành niên và người lớn: Đánh giá và chẩn đoán”.)

Việc đánh giá triệu chứng, chức năng phổi và nguy cơ kịch phát đóng vai trò như kim chỉ nam để xác định cường độ điều trị cần thiết nhằm kiểm soát hen tốt. Mức độ nặng của hen chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm tính tăng phản ứng đường thở và cơ địa dị ứng (“atopy”), các yếu tố môi trường (như tiếp xúc với chất kích ứng, virus và dị nguyên) cũng như các bệnh đồng mắc (như béo phì hoặc viêm mũi xoang mạn tính), do đó mức độ bệnh có thể thay đổi theo thời gian. Cả Chương trình Giáo dục và Phòng ngừa Hen Quốc gia (NAEPP) và Sáng kiến Toàn cầu về Hen (GINA) đều đưa ra 4 mức độ triệu chứng và nguy cơ kịch phát khác nhau để định hướng điều chỉnh phác đồ điều trị khởi đầu (bảng 3, bảng 4 và bảng 5). (Xem thêm mục ‘Khởi đầu điều trị dược lý’ bên dưới, bài “Khởi đầu điều trị hen và theo dõi ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Đánh giá mức độ nặng của triệu chứng và nguy cơ kịch phát’ và bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về khởi đầu điều trị và theo dõi kiểm soát”, phần ‘Đánh giá mức độ nặng ở người bệnh chưa dùng thuốc điều trị hàng ngày’.)

Bên cạnh việc ghi nhận tần suất triệu chứng và các yếu tố nguy cơ kịch phát, đánh giá ban đầu cần bao gồm kiểm tra (và ghi lại) chức năng phổi ở tất cả người bệnh đủ tuổi thực hiện các nghiệm pháp này 4. Nếu người bệnh đang có đợt kịch phát tại thời điểm đánh giá ban đầu, cần thực hiện lại kiểm tra chức năng phổi sau khi đợt kịch phát đã ổn định. NAEPP sử dụng các giá trị đo hô hấp ký hoặc lưu lượng đỉnh để xác định mức độ nặng của hen. Ngược lại, GINA không sử dụng các giá trị hô hấp ký để hướng dẫn lựa chọn thuốc sau khi đã xác nhận chẩn đoán hen, ngoại trừ trường hợp thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) < 60% giá trị dự đoán, vì đây là một yếu tố nguy cơ dẫn đến kịch phát.

Sau khi khởi đầu điều trị, cần đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng hen và điều chỉnh liệu pháp cho phù hợp (bảng 6, bảng 7 và bảng 8). Kiểm soát tốt hen là mục tiêu của quá trình quản lý bệnh và hoàn toàn có thể đạt được ở đại đa số người bệnh. (Xem thêm mục ‘Điều chỉnh liệu pháp dược lý’ bên dưới, bài “Theo dõi liên tục và điều chỉnh liệu pháp hen ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Đánh giá kiểm soát hen, nguy cơ kịch phát và mức độ nặng’ và bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về khởi đầu điều trị và theo dõi kiểm soát”, phần ‘Đánh giá mức độ nặng ở người bệnh đang dùng thuốc điều trị hàng ngày’.)

PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA HEN PHẾ QUẢN

Việc phân loại mức độ nặng của hen dựa trên các hướng dẫn hiện nay sử dụng các định nghĩa hồi cứu, điều này đôi khi gây khó hiểu cho cả người bệnh lẫn bác sĩ lâm sàng. Việc phân loại này có rất ít ý nghĩa trong thực hành ra quyết định điều trị (vốn chủ yếu dựa vào mức độ kiểm soát triệu chứng), ngoại trừ trường hợp xác định những người bệnh hen nặng để cần thêm các đánh giá chuyên sâu và có thể cần các liệu pháp điều trị nâng cao.

Đề xuất về định nghĩa mức độ nặng của hen – Sáng kiến Toàn cầu về Hen (GINA) và một ủy ban nghiên cứu của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ đã đặt vấn đề về sự phân biệt giữa hen “từng cơn” và hen “dai dẳng” trước đây, cho rằng điều này thiếu cơ sở sinh học và bằng chứng khoa học 4,31. Sự phân chia nhị nguyên này có thể tạo ra cảm giác an tâm giả tạo, khiến người bệnh có triệu chứng thưa thớt tin rằng mình có nguy cơ thấp xảy ra kịch phát. Những vấn đề này, cùng với các yếu tố khác, đã dẫn đến các định nghĩa khuyến cáo về mức độ nặng của hen như sau 4,31-33:

  • Hen nhẹ: Được định nghĩa bởi các triệu chứng tối thiểu và nguy cơ kịch phát tối thiểu (bảng 9) ở những người bệnh không sử dụng liệu pháp dạng hít, những người chỉ sử dụng liệu pháp cắt cơn đơn thuần, hoặc những người đang sử dụng glucocorticoid dạng hít liều thấp kết hợp với thuốc cắt cơn 31. GINA khuyến cáo nên tránh dùng thuật ngữ “hen nhẹ” hoàn toàn để tránh hiểu lầm rằng triệu chứng nhẹ đồng nghĩa với nguy cơ thấp 4.
  • Hen trung bình: Được định nghĩa bởi tình trạng hen được kiểm soát tốt (bảng 9, bảng 7 và bảng 8) khi sử dụng glucocorticoid dạng hít liều trung bình hoặc glucocorticoid dạng hít liều thấp đến trung bình kết hợp với các liệu pháp kiểm soát bổ sung.
  • Hen nặng: Được định nghĩa là hen cần sử dụng glucocorticoid dạng hít liều cao kết hợp với các thuốc kiểm soát bổ sung để duy trì kiểm soát tốt (bảng 9, bảng 7 và bảng 8), hoặc là hen vẫn không được kiểm soát dù đã dùng các liệu pháp này (bảng 10) 4,34,35.

Theo các định nghĩa hồi cứu này, mức độ nặng của hen chỉ có thể được đánh giá sau khi đã đạt được kiểm soát tốt và đã giảm dần liều điều trị để tìm ra liệu pháp kiểm soát hiệu quả tối thiểu (trừ trường hợp hen vẫn không được kiểm soát dù đã tối ưu hóa điều trị).

Các phân nhóm của hen nặng – Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra định nghĩa về hen nặng bao gồm sự phân nhóm người bệnh rất hữu ích 36. Một số người bệnh không đạt kiểm soát hen dù đã điều trị bằng glucocorticoid dạng hít liều cao và thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài (LABA), nguyên nhân là do các yếu tố gây nhiễu có thể khắc phục được như tuân thủ điều trị kém, tiếp xúc với dị nguyên hoặc chất kích ứng tại nhà hoặc môi trường làm việc, hoặc các bệnh đồng mắc chưa được xử lý như viêm mũi xoang. Những trường hợp này được xem là “hen nặng khó điều trị”. Những người bệnh này có thể có nhiều lựa chọn điều trị khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân cơ bản khiến hen khó kiểm soát. Ngược lại, một số người bệnh khác vẫn không đạt kiểm soát hen dù đã tuân thủ điều trị tốt, đã thay đổi các yếu tố môi trường và được quản lý các bệnh đồng mắc. Những người bệnh này được coi là mắc “hen nặng kháng trị” và là nhóm có khả năng cao nhất đạt được lợi ích từ các thuốc sinh học. (Xem thêm bài “Tăng cường sự tuân thủ điều trị hen của người bệnh”, bài “Kiểm soát yếu tố khởi phát để tối ưu hóa quản lý hen”, bài “Đánh giá hen nặng ở trẻ vị thành niên và người lớn”, bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen dai dẳng bằng các liệu pháp kiểm soát”, phần ‘Liệu pháp tăng cường cho hen nặng’ và bài “Điều trị hen nặng ở trẻ vị thành niên và người lớn”.)

KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ DƯỢC LÝ

Điều trị bằng dược lý là phương pháp chủ đạo trong quản lý hầu hết người bệnh hen phế quản. Các hướng dẫn quốc gia và quốc tế khuyến cáo khởi đầu trị liệu dựa trên tần suất và mức độ nặng của triệu chứng, tiền sử kịch phát cần dùng glucocorticoid đường toàn thân, và kết quả đo chức năng phổi (mức độ nặng của hen); sau đó điều chỉnh tăng hoặc giảm liều theo từng bậc khi cần thiết để đạt mục tiêu kiểm soát hen tốt 1,2,4. Hướng dẫn chi tiết về khởi đầu điều trị cho người lớn, trẻ vị thành niên và trẻ em được thảo luận riêng biệt. (Xem thêm bài “Khởi đầu điều trị hen và theo dõi ở trẻ vị thành niên và người lớn”, bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Điều trị cắt cơn cấp tính”, phần ‘Điều trị cắt cơn nhanh’ và bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen dai dẳng bằng các liệu pháp kiểm soát”, phần ‘Khởi đầu liệu pháp kiểm soát’.)

Lựa chọn thuốc khởi đầu dựa vào độ tuổi của người bệnh (ví dụ: ≥12 tuổi, 5 đến 11 tuổi, 0 đến 4 tuổi), triệu chứng, chức năng phổi, các yếu tố nguy cơ kịch phát, sở thích của người bệnh và các vấn đề thực tiễn (ví dụ: khả năng sử dụng thiết bị hít, khả năng tiếp cận thuốc; đối với người lớn và trẻ vị thành niên (bảng 11); trẻ em từ 4 đến 11 tuổi (bảng 4); trẻ sơ sinh và trẻ tập đi (bảng 5)).

Liệu pháp giãn phế quản cắt cơn dạng hít – Tất cả người bệnh hen cần được tiếp cận ngay lập tức với thuốc giãn phế quản dạng hít có tác dụng nhanh để cắt cơn hen kịp thời. (Xem thêm bài “Khởi đầu điều trị hen và theo dõi ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Liệu pháp cắt cơn kháng viêm (AIR) (ưu tiên)’, bài “Theo dõi liên tục và điều chỉnh liệu pháp hen ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Liệu pháp cắt cơn kháng viêm (AIR) để giảm kịch phát’ và bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Điều trị cắt cơn cấp tính”, phần ‘Kết hợp glucocorticoid dạng hít và thuốc chủ vận beta’.)

  • Chỉ dùng thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn (SABA): Lựa chọn truyền thống là SABA (ví dụ: albuterol hoặc levalbuterol) (bảng 12).
  • Kết hợp thuốc chủ vận beta và glucocorticoid dạng hít: Một lựa chọn thay thế là sử dụng các thuốc chứa glucocorticoid dạng hít, gọi là “liệu pháp cắt cơn kháng viêm” (AIR). Phương pháp này được các hướng dẫn quốc gia và quốc tế khuyến khích dựa trên các thử nghiệm cho thấy giảm tỷ lệ kịch phát so với việc chỉ dùng albuterol để cắt cơn ở nhiều mức độ nặng của hen khác nhau 2,4.

Sáng kiến Toàn cầu về Hen (GINA) khuyến cáo sử dụng ống hít phối hợp glucocorticoid liều thấp và formoterol (ví dụ: budesonide-formoterol 80 mcg-4,5 mcg hoặc 160 mcg-4,5 mcg), dùng 1-2 nhát khi cần để cắt triệu chứng hen (chỉ định ngoài hướng dẫn). Khuyến cáo này dựa trên quan sát cho thấy formoterol có khởi phát tác dụng nhanh, tương đương với albuterol, do đó có thể sử dụng để cắt cơn nhanh. Lựa chọn này rất hữu ích cho những người bệnh có yếu tố nguy cơ kịch phát và những người đang sử dụng ống hít chứa glucocorticoid-formoterol như một phần trong phác đồ kiểm soát hen hàng ngày.

Một lựa chọn khác để cắt cơn hen nhanh (được chấp thuận cho người từ ≥18 tuổi) là kết hợp SABA với glucocorticoid liều thấp (albuterol 90 mcg/nhát với budesonide 80 mcg/nhát). Liều dùng của các thuốc thay thế này được tóm tắt trong bảng (bảng 13).

Liệu pháp kiểm soát hen khởi đầu – Trong khi người bệnh có triệu chứng thưa thớt và nguy cơ kịch phát thấp thường có thể được quản lý bằng các liệu pháp dùng khi cần (ưu tiên thuốc cắt cơn có chứa ICS), những người bệnh có tình trạng bệnh đáng kể hơn thường được quản lý bằng thuốc kiểm soát theo lịch trình (bảng 11, bảng 4 và bảng 5). Các thuốc kiểm soát thường dùng nhất là glucocorticoid dạng hít (còn gọi là corticosteroid dạng hít [ICS]) (bảng 14 và bảng 15), thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài dạng hít (LABA) phối hợp cùng glucocorticoid dạng hít (bảng 16 và bảng 17), hoặc thuốc đối kháng thụ thể leukotriene đường uống (LTRA).

Khởi đầu điều trị trong đợt kịch phát – Người bệnh nhập viện vì đợt kịch phát hen cấp thường cần một đợt glucocorticoid đường toàn thân ngắn hạn ban đầu, trong khi bắt đầu sử dụng thuốc kiểm soát dài hạn. Việc lựa chọn (các) thuốc kiểm soát cụ thể dựa trên các triệu chứng gần đây và có thể cần điều chỉnh (“tăng bậc” hoặc “giảm bậc”) sau khi đợt kịch phát cấp tính đã giải quyết. (Xem thêm bài “Khởi đầu điều trị hen và theo dõi ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Người bệnh nhập viện vì đợt kịch phát cấp tính’.)

Điều trị các đợt kịch phát hen được xem xét riêng biệt. (Xem thêm bài “Đợt kịch phát hen cấp ở người lớn: Quản lý tại nhà và tại phòng khám”, bài “Đợt kịch phát hen cấp ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan quản lý tại nhà/phòng khám và đánh giá mức độ nặng” và bài “Đợt kịch phát hen cấp ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý tại khoa cấp cứu”.)

THEO DÕI TÁI KHÁM

Tổng quan

Quản lý hen phế quản hiệu quả đòi hỏi một cách tiếp cận chủ động và phòng ngừa, tương tự như trong điều trị tăng huyết áp hoặc đái tháo đường. Việc tái khám định kỳ được khuyến cáo cho người bệnh hen đang hoạt động, với tần suất từ một đến sáu tháng một lần, tùy thuộc vào mức độ nặng của hen và mức độ kiểm soát bệnh. Các buổi tái khám nên được tận dụng để đánh giá tình trạng kiểm soát hen, chức năng phổi, các đợt kịch phát, kỹ thuật dùng ống hít, sự tuân thủ điều trị, các tác dụng phụ của thuốc, chất lượng cuộc sống và sự hài lòng của người bệnh đối với việc chăm sóc y tế 3.

Đánh giá kiểm soát hen

Việc đánh giá kiểm soát hen tập trung vào các triệu chứng hen của người bệnh và nguy cơ kịch phát trong tương lai. Các triệu chứng hen thường được đánh giá hồi cứu trong bốn tuần trước đó, bao gồm: khó thở vào ban ngày, ho, khò khè, thức giấc về đêm do triệu chứng hen, tần suất sử dụng thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn (SABA) để cắt cơn và khó khăn khi thực hiện các hoạt động cũng như bài tập thể chất thường ngày (đối với người lớn và trẻ vị thành niên (bảng 9); trẻ em từ 4 đến 11 tuổi (bảng 7); trẻ sơ sinh và trẻ tập đi (bảng 8)). Một số bảng câu hỏi nhanh và đã được kiểm chứng, như Bảng kiểm soát hen cho trẻ em (hình 1) và người lớn (mẫu 3), cung cấp các phương pháp chuẩn hóa để chấm điểm kiểm soát hen và ghi nhận những thay đổi theo thời gian 4,37-47. (Xem thêm bài “Theo dõi liên tục và điều chỉnh liệu pháp hen ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Kiểm soát triệu chứng hen’ và bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về khởi đầu điều trị và theo dõi kiểm soát”, phần ‘Đánh giá kiểm soát’.)

Kiểm soát triệu chứng

Kiểm soát triệu chứng hen tốt thường được định nghĩa bởi các tiêu chí sau:

  • Triệu chứng hen ban ngày xuất hiện dưới hai ngày một tuần.
  • Hiếm khi hoặc không bao giờ thức giấc về đêm do hen (< 1 lần/tháng).
  • Sử dụng thuốc cắt cơn SABA dưới hai ngày một tuần.
  • Không cản trở các hoạt động thường ngày.

Việc đặt câu hỏi trực tiếp là rất quan trọng để đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng, vì nhiều người bệnh có thể không tự nguyện trình bày các triệu chứng nhẹ hơn nếu không được gợi ý. Đối với người bệnh đang sử dụng liệu pháp cắt cơn kháng viêm (AIR) bao gồm một glucocorticoid dạng hít kết hợp với thuốc chủ vận beta tác dụng nhanh, việc xuất hiện triệu chứng ban ngày và nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn hơn hai ngày một tuần (nhưng chưa đến mức hàng ngày) có thể được chấp nhận nếu bệnh vẫn được kiểm soát tốt về các mặt khác (nghĩa là người bệnh vẫn thực hiện các hoạt động bình thường mà không bị thức giấc về đêm hoặc xảy ra kịch phát). Việc dùng dự phòng SABA để ngăn ngừa co thắt phế quản do gắng sức thường không được tính vào, mặc dù nhu cầu phải dùng SABA hàng ngày để phòng ngừa co thắt phế quản do gắng sức cho thấy tình trạng kiểm soát chưa tối ưu, thường cần xem xét bổ sung thuốc kiểm soát 4,48. (Xem thêm bài “Co thắt phế quản do gắng sức”, phần ‘Triệu chứng co thắt phế quản do gắng sức dai dẳng dù đã dùng thuốc dự phòng’.)

Các đợt kịch phát và chức năng phổi

Bên cạnh việc đánh giá triệu chứng, tình trạng kiểm soát hen còn được xác định thông qua các yếu tố sau (đối với người lớn và trẻ vị thành niên (bảng 9); trẻ em từ 4 đến 11 tuổi (bảng 7); trẻ sơ sinh và trẻ tập đi (bảng 8)) 1,4:

  • Số đợt kịch phát cần sử dụng glucocorticoid đường uống trong năm trước đó.
  • Mức độ chức năng phổi hiện tại (nếu thực hiện được các nghiệm pháp này): bao gồm giá trị thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) và tỉ số FEV1/dung tích sống gắng sức (FVC), hoặc lưu lượng đỉnh (PEF) nếu không có sẵn hô hấp ký.

Các yếu tố này góp phần xác định nguy cơ xảy ra kịch phát. Nguy cơ kịch phát luôn cần được đánh giá riêng biệt, ngay cả ở những người bệnh đang kiểm soát triệu chứng hen tốt 4,49. Các nghiên cứu quan sát cho thấy từ 30% đến 40% các cơn hen cấp tính, 15% các cơn hen cận tử vong và 15% đến 30% các cơn hen tử vong xảy ra ở những người bệnh có báo cáo triệu chứng xuất hiện dưới một lần mỗi tuần hoặc chỉ xuất hiện khi gắng sức trong ba tháng trước đó 50,51. Nhiều yếu tố nguy cơ phổ biến dẫn đến kịch phát hen ở người lớn được liệt kê trong bảng (bảng 1) và cũng được thảo luận ở các bài viết riêng biệt. (Xem thêm bài “Theo dõi liên tục và điều chỉnh liệu pháp hen ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Các yếu tố nguy cơ của đợt kịch phát và tác dụng phụ’ và bài “Xác định người bệnh có nguy cơ bị hen tử vong”.)

Ở những người bệnh kiểm soát hen tốt, giá trị PEF và hô hấp ký nên duy trì ở mức bình thường hoặc gần như bình thường (hoặc nếu chức năng phổi nền tối ưu của người bệnh vốn đã bất thường, thì cần duy trì ở mức bằng hoặc gần với giá trị lưu lượng đỉnh hoặc FEV1 tốt nhất của cá nhân đó). Việc sử dụng các đợt glucocorticoid đường uống và/hoặc các lần thăm khám cấp cứu không nên vượt quá một lần mỗi năm. Nếu tình trạng này kéo dài, đó là dấu hiệu cho thấy cần cải thiện việc kiểm soát bệnh để giảm nguy cơ kịch phát cũng như giảm tích lũy liều glucocorticoid đường toàn thân 52. (Xem thêm bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về khởi đầu điều trị và theo dõi kiểm soát”, phần ‘Đánh giá kiểm soát’, bài “Theo dõi liên tục và điều chỉnh liệu pháp hen ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Người bệnh kiểm soát tốt hàng ngày nhưng thường xuyên bị kịch phát’ và bài “Các tác dụng phụ chính của glucocorticoid đường toàn thân”.)

Các câu hỏi đánh giá mức độ kiểm soát

Các câu hỏi sau đây là đại diện cho những câu hỏi được sử dụng trong các bảng câu hỏi đã được kiểm chứng để đánh giá mức độ kiểm soát hen. Những phản hồi cho thấy bằng chứng suy giảm chức năng do hen hoặc nguy cơ kịch phát cao nên là cơ sở để thay đổi phương án quản lý bệnh.

Đánh giá tình trạng suy giảm chức năng:

  • Hen có khiến bạn thức giấc vào ban đêm hoặc sáng sớm thường xuyên không?
  • Bạn cần sử dụng thuốc cắt cơn tác dụng nhanh vì các triệu chứng như ho, khó thở hoặc nặng ngực thường xuyên đến mức nào?
  • Bạn có cần bất kỳ dịch vụ y tế ngoài kế hoạch nào cho bệnh hen của mình không, bao gồm gọi điện hoặc nhắn tin qua cổng thông tin người bệnh, thăm khám tại phòng khám/cơ sở cấp cứu, đến khoa cấp cứu hoặc nhập viện?
  • Bạn có thể tham gia các hoạt động ở trường/nơi làm việc và các hoạt động giải trí theo ý muốn không?
  • Nếu bạn tự đo lưu lượng đỉnh, kết quả có thấp hơn so với giá trị tốt nhất của cá nhân bạn không? Việc theo dõi lưu lượng đỉnh tại nhà được xem xét chi tiết trong một bài viết riêng. (Xem bài “Theo dõi lưu lượng đỉnh trong hen phế quản”.)

Đánh giá nguy cơ kịch phát:

  • Bạn đã từng dùng glucocorticoid đường uống (“steroid”) cho bệnh hen của mình trong năm qua chưa?
  • Bạn đã bao giờ phải nhập viện vì bệnh hen chưa? Nếu có, số lần nhập viện trong năm qua là bao nhiêu?
  • Bạn đã từng được chuyển vào đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) hoặc phải đặt nội khí quản vì bệnh hen chưa? Nếu có, điều đó có xảy ra trong vòng năm năm qua không?
  • Hiện tại bạn hoặc bất kỳ ai trong gia đình bạn có sử dụng thuốc lá điện tử hay hút thuốc lá không? Nếu có, mỗi ngày sử dụng bao nhiêu?

Tuân thủ điều trị

Các buổi tái khám cũng cần bao gồm việc hỏi thăm về bất kỳ tác dụng phụ nào hoặc những lo ngại liên quan đến thuốc điều trị hen. Tình trạng không tuân thủ điều trị là rất phổ biến; vấn đề này có thể được nhận diện và quản lý thông qua sự hợp tác với người bệnh bằng cách đặt câu hỏi đồng cảm và ghi nhận những rào cản tiềm ẩn khiến người bệnh khó sử dụng thuốc tối ưu 53. Sau khi xác định các rào cản, bác sĩ lâm sàng có thể cùng người bệnh phối hợp tìm giải pháp. Các giải pháp có thể bao gồm: áp dụng các kỹ thuật hành vi, đơn giản hóa hoặc thay đổi phác đồ, tìm kiếm các lựa chọn kinh tế hơn thông qua việc sử dụng thuốc thay thế hoặc các chương trình giảm giá, và cung cấp hướng dẫn bằng văn bản rõ ràng về cách dùng thuốc.

Người bệnh nên mang theo các thiết bị hít đến mỗi buổi hẹn và trình bày cách sử dụng (cả kỹ thuật thực hiện và liều dùng). Điều này giúp bác sĩ kiểm tra xem các thiết bị hít đã hết thuốc hay hết hạn sử dụng chưa, đồng thời đảm bảo người bệnh đang dùng đúng kỹ thuật. Đối với những người bệnh gặp khó khăn với kỹ thuật hít, việc thay đổi loại thiết bị, tối giản số lượng thiết bị khác nhau, hoặc (với các ống hít định liều phù hợp) sử dụng buồng đệm có van (“spacer”) có thể tối ưu hóa việc phân phối thuốc đến đường thở và giảm thiểu lượng thuốc lắng đọng ở hầu họng.

Thông tin bổ sung về tuân thủ điều trị và tối ưu hóa việc sử dụng thuốc hít có thể được tìm thấy trong các tài liệu khác. (Xem thêm bài “Theo dõi liên tục và điều chỉnh liệu pháp hen ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Tuân thủ điều trị’, bài “Sử dụng các thiết bị hít ở người lớn”, bài “Sử dụng các thiết bị hít ở trẻ em” và bài “Tăng cường sự tuân thủ điều trị hen của người bệnh”.)

Chức năng phổi

Hô hấp ký là phương pháp ưu tiên để theo dõi chức năng phổi ở trẻ em trên năm tuổi và người lớn; đo lưu lượng đỉnh (PEF) bằng lưu lượng kế là một phương pháp thay thế. Các hướng dẫn khuyến khích sử dụng hô hấp ký tại phòng khám nếu có thể, vì phương pháp này cho kết quả chính xác hơn khi được thực hiện cẩn thận bởi nhân viên kỹ thuật lành nghề 1. Hầu hết trẻ dưới năm tuổi khó có thể thực hiện hô hấp ký một cách đáng tin cậy. Việc so sánh chức năng phổi ở những người bệnh đang kiểm soát triệu chứng kém hoặc sau khi điều chỉnh thuốc với kết quả chức năng phổi trong giai đoạn kiểm soát tốt sẽ giúp ích rất nhiều cho việc định hướng quản lý bệnh.

Theo dõi tại phòng khám

Hô hấp ký (ưu tiên) – Hô hấp ký, giúp đo FEV1 và FVC, là một phương pháp nhạy bén và có khả năng tái lập cao để đánh giá tình trạng tắc nghẽn đường thở, vốn được xác định dựa trên tỷ lệ FEV1/FVC giảm. Hô hấp ký có thể phát hiện sự suy giảm chức năng phổi, báo hiệu tình trạng mất kiểm soát hen và nguy cơ xảy ra đợt kịch phát nặng, đặc biệt ở những người bệnh có ít triệu chứng hoặc không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt 54,55. Chúng tôi thường thực hiện hô hấp ký hàng năm khi hen ổn định và được kiểm soát tốt, nhưng sẽ thực hiện thường xuyên hơn ở những người bệnh kiểm soát hen kém, những người cần dùng nhiều loại thuốc kiểm soát, hoặc những người đang trong quá trình điều chỉnh thuốc. Các máy đo hô hấp ký cầm tay với ống ngậm dùng một lần giúp việc triển khai trở nên dễ dàng hơn tại các phòng khám. (Xem thêm bài “Hô hấp ký tại phòng khám”, bài “Đo chức năng phổi trong hen phế quản” và bài “Tổng quan về đo chức năng phổi ở trẻ em”, phần ‘Sử dụng hô hấp ký trong hen phế quản’.)

Đo lưu lượng đỉnh hàng loạt – Ở những người bệnh hen đã được xác định tắc nghẽn đường thở qua hô hấp ký, đo lưu lượng đỉnh bằng máy cầm tay có thể được sử dụng như một phương pháp thay thế để theo dõi dọc theo thời gian. Phương pháp này thường được thực hiện khi không có sẵn hô hấp ký tại phòng khám. Theo dõi lưu lượng đỉnh hiệu quả nhất trong việc đánh giá sự thay đổi theo thời gian và phát hiện tình trạng tắc nghẽn nặng ở người bệnh không có triệu chứng khò khè hoặc không than phiền về các triệu chứng khó chịu. Các phép đo PEF đáng tin cậy có thể được thực hiện với sự đào tạo tối thiểu; chi phí về thiết bị, nhân sự và thời gian cũng rất thấp. Định kỳ, các giá trị PEF đo bằng máy lưu lượng đỉnh nên được đối chiếu với phép đo lưu lượng đỉnh thực hiện qua hô hấp ký. Các giá trị bình thường cho người lớn, trẻ vị thành niên và trẻ em có thể được tính toán (công cụ tính 1, công cụ tính 2, công cụ tính 3 và công cụ tính 4).

Hạn chế của đo lưu lượng đỉnh – Điều quan trọng là phải hiểu các hạn chế của PEF. Lưu lượng đỉnh giảm không đồng nghĩa với tắc nghẽn đường thở. Cần có hô hấp ký để phân biệt bất thường do tắc nghẽn hay hạn chế 56. Lưu lượng đỉnh có thể đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của tình trạng tắc nghẽn đường thở so với kết quả từ hô hấp ký. Ngoài ra, độ chính xác của một phép đo lưu lượng đỉnh đơn lẻ trong việc phát hiện tắc nghẽn đường thở còn hạn chế do sự biến thiên lớn của PEF giữa các cá nhân khỏe mạnh cùng độ tuổi, chiều cao và giới tính (±20%) 56. Việc sử dụng theo dõi PEF và các hạn chế của nó được trình bày chi tiết hơn trong một bài viết riêng. (Xem bài “Theo dõi lưu lượng đỉnh trong hen phế quản”.)

Theo dõi tại nhà

Việc theo dõi tại nhà thông qua các phép đo PEF hoặc FEV1 lặp lại theo thời gian có thể hữu ích để xác định những thay đổi hoặc xu hướng tương đối trong kiểm soát hen ở người lớn và trẻ vị thành niên mắc hen dai dẳng mức độ trung bình đến nặng, tuy nhiên phương pháp này hiếm khi được sử dụng cho trẻ em 1,4. Theo dõi tại nhà đặc biệt có giá trị đối với những người bệnh có khả năng cảm nhận tình trạng tắc nghẽn đường thở kém. Những người này thường khó được nhận diện ngay từ khi bắt đầu điều trị; tuy nhiên, theo thời gian, họ thường thể hiện sự thiếu nhận thức về tình trạng bệnh đang diễn tiến xấu đi và thường chỉ tìm đến cơ sở y tế khi các triệu chứng đã trở nên nghiêm trọng 57,58. (Xem thêm bài “Xác định người bệnh có nguy cơ bị hen tử vong”.)

Theo dõi tại nhà cũng rất hữu ích trong việc xác định và cung cấp thước đo khách quan về các yếu tố khởi phát từ môi trường làm việc hoặc môi trường sống. (Xem thêm bài “Hen nghề nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Đo lưu lượng đỉnh gắng sức hàng loạt’.)

Các thiết bị đo lưu lượng đỉnh dành cho cá nhân hiện có sẵn rộng rãi, chi phí thấp và dễ sử dụng. Tuy nhiên, kết quả đo phụ thuộc rất lớn vào kỹ thuật và nỗ lực của người bệnh. Các máy đo hô hấp ký tại nhà thường đắt hơn, phức tạp hơn và đòi hỏi người bệnh phải vệ sinh đúng cách để máy hoạt động tối ưu. Với sự phổ biến ngày càng tăng của các video hướng dẫn và ứng dụng phần mềm phản hồi kết quả, máy hô hấp ký tại nhà đang trở thành một lựa chọn khả thi hơn cho những người bệnh thành thạo công nghệ. Đối với bất kỳ loại thiết bị nào, điều quan trọng là kỹ thuật của người bệnh phải được bác sĩ đánh giá tại phòng khám và mọi sai sót phải được chỉnh sửa kịp thời. Hướng dẫn sử dụng máy đo PEF được trình bày riêng. (Xem bài “Giáo dục người bệnh: Cách sử dụng máy đo lưu lượng đỉnh (Thông tin nâng cao)”.)

Lý tưởng nhất là người bệnh nên thiết lập một giá trị nền của lưu lượng đỉnh hoặc FEV1 bằng cách đo vào buổi sáng và buổi tối trong suốt một hoặc hai tuần khi cảm thấy hoàn toàn khỏe mạnh: đây gọi là giá trị “tốt nhất của cá nhân” (personal best). Một biểu đồ để ghi lại các giá trị PEF tại nhà hiện có sẵn để tải về. Giá trị tốt nhất của cá nhân sau đó được sử dụng để xác định phạm vi bình thường, thường nằm trong khoảng từ 80% đến 100% so với giá trị tốt nhất của người bệnh. Các chỉ số thấp hơn phạm vi bình thường này có thể báo hiệu tình trạng tắc nghẽn đường thở, một thay đổi có thể xuất hiện trước khi người bệnh cảm nhận thấy triệu chứng. (Xem mục ‘Kế hoạch hành động hen’ ở trên.)

Viêm đường thở loại 2

Việc sử dụng các dấu ấn viêm loại 2, chẳng hạn như số lượng bạch cầu ái toan trong máu và đờm, tổng nồng độ IgE huyết thanh và nồng độ nitric oxide trong khí thở ra (FENO) để điều chỉnh phác đồ điều trị trong hen nhẹ có thể hữu ích trong một số trường hợp. Tuy nhiên, các bài đánh giá hệ thống cho thấy bằng chứng chưa thống nhất về việc sử dụng FENO để hướng dẫn điều trị hen 59-63, do đó, các hướng dẫn quốc gia và quốc tế không khuyến cáo theo dõi định kỳ các chỉ số này 2,4. (Xem thêm bài “Theo dõi liên tục và điều chỉnh liệu pháp hen ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Các yếu tố nguy cơ của đợt kịch phát và tác dụng phụ’ và bài “Tổng quan về đo chức năng phổi ở trẻ em”, phần ‘Nitric oxide trong khí thở ra’.)

Mặc dù vậy, đối với những người bệnh hen nặng, việc xác định kiểu hình viêm hoặc kiểu hình hen cơ bản là rất cần thiết để hướng dẫn lựa chọn liệu pháp điều trị, đặc biệt là các thuốc sinh học (thuật toán 1). (Xem thêm bài “Đặc điểm các kiểu hình hen nặng” và bài “Điều trị hen nặng ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Lựa chọn các thuốc sinh học’.)

Các ứng dụng tiềm năng của việc phân tích bạch cầu ái toan trong đờm và nitric oxide trong khí thở ra trong quản lý hen được thảo luận chi tiết hơn ở các bài viết riêng biệt. (Xem thêm bài “Đánh giá hen nặng ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Đánh giá tình trạng viêm đường thở’ và bài “Phân tích và ứng dụng của nitric oxide trong khí thở ra”.)

Các bệnh đồng mắc

Các bệnh đồng mắc có thể góp phần gây ra triệu chứng hen và ảnh hưởng đến khả năng kiểm soát hen.

Ở người lớn, các bệnh lý này bao gồm (bảng 18):

  • Viêm mũi dị ứng.
  • Viêm mũi xoang (có hoặc không có polyp mũi).
  • Bệnh hô hấp trầm trọng hơn do aspirin/thuốc chống viêm không steroid (AERD).
  • Hội chứng chồng lấp hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (ACO).
  • Bệnh phổi do nấm Aspergillus dị ứng.
  • Trào ngược dạ dày thực quản.
  • Béo phì.
  • Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.
  • Tắc nghẽn thanh quản có thể kích thích (còn gọi là rối loạn chức năng dây thanh).
  • Trầm cảm/căng thẳng mạn tính.

Ở trẻ em, các bệnh đồng mắc phổ biến nhất bao gồm:

  • Các rối loạn dị ứng khác (viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa, dị ứng thực phẩm).
  • Viêm mũi xoang.
  • Béo phì.
  • Suy giảm thể lực.
  • Trào ngược dạ dày thực quản.
  • Tắc nghẽn thanh quản có thể kích thích (còn gọi là rối loạn chức năng dây thanh).
  • Trầm cảm/căng thẳng mạn tính.

Ngoài ra, nhận thức về tác động của các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe đến diễn tiến của hen đang ngày càng được quan tâm. Các yếu tố này bao gồm:

  • Điều kiện sống kém.
  • Tiếp xúc nhiều với ô nhiễm không khí.
  • Thiếu khả năng tiếp cận thuốc và dịch vụ chăm sóc y tế.

Việc theo dõi và hỗ trợ quản lý các tình trạng này là một phần hợp lý trong quy trình chăm sóc hen toàn diện. Các bệnh lý này được xem xét riêng biệt. (Xem thêm bài “Theo dõi liên tục và điều chỉnh liệu pháp hen ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Các bệnh đồng mắc’; bài “Tổng quan về viêm mũi”; bài “Viêm mũi xoang mạn tính: Biểu hiện lâm sàng, sinh lý bệnh và chẩn đoán”; bài “Bệnh hô hấp trầm trọng hơn do aspirin”; bài “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Chẩn đoán và phân giai đoạn”; bài “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh phổi do nấm Aspergillus dị ứng”; bài “Trào ngược dạ dày thực quản và hen phế quản”; bài “Béo phì và hen phế quản”; bài “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”; và bài “Tắc nghẽn thanh quản có thể kích thích (vận động dây thanh ngược chiều)”.)

ĐIỀU CHỈNH ĐIỀU TRỊ DƯỢC LÝ

Điều chỉnh bậc thang điều trị hen – Điều trị hen thường được điều chỉnh theo phương pháp bậc thang: tăng dần thuốc cho đến khi hen được kiểm soát, sau đó giảm dần thuốc khi có thể để giảm thiểu các tác dụng phụ.

Các tầng điều trị, hay “bậc”, được mô tả trong các hướng dẫn của Chương trình Giáo dục và Phòng ngừa Hen Quốc gia (NAEPP) và Sáng kiến Toàn cầu về Hen (GINA) (đối với người lớn và trẻ vị thành niên (bảng 6) và (bảng 19); đối với trẻ em từ 4 đến 11 tuổi (bảng 4); đối với trẻ sơ sinh và trẻ tập đi (bảng 5)). Việc tăng bậc điều trị dựa trên mức độ kiểm soát hen và nguy cơ kịch phát trong tương lai như đã mô tả ở trên (đối với người lớn và trẻ vị thành niên (bảng 9); đối với trẻ em từ 4 đến 11 tuổi (bảng 7); đối với trẻ sơ sinh và trẻ tập đi (bảng 8)). (Xem thêm mục ‘Theo dõi tái khám’ ở trên, bài “Theo dõi liên tục và điều chỉnh liệu pháp hen ở trẻ vị thành niên và người lớn”, và bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về khởi đầu điều trị và theo dõi kiểm soát”, phần ‘Đánh giá kiểm soát’, phần ‘Theo dõi và điều chỉnh liều lượng’ và bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen dai dẳng bằng các liệu pháp kiểm soát”, phần ‘Tăng bậc điều trị’.)

Đối với những người bệnh đã kiểm soát hen tốt từ ba đến sáu tháng với một phác đồ ổn định, các thuốc kiểm soát có thể được giảm dần theo từng bậc. Khoảng thời gian kiểm soát dài hơn thường được ưu tiên trước khi giảm liệu pháp ở những người bệnh mắc hen nặng hơn hoặc đang tiếp xúc liên tục với các tác nhân kích phát tiềm ẩn. Nhìn chung, việc ngừng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài hoặc chuyển từ glucocorticoid dạng hít sang chỉ dùng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn là những thay đổi bậc thang có nhiều khả năng làm tăng nguy cơ kịch phát nhất. Giảm bậc điều trị được thảo luận chi tiết hơn ở các tài liệu khác. (Xem thêm bài “Theo dõi liên tục và điều chỉnh liệu pháp hen ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Giảm (bậc) điều trị’ và bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về khởi đầu điều trị và theo dõi kiểm soát”, phần ‘Giảm bậc điều trị’.)

Ngoài việc giảm chi phí, sự bất tiện và các tác dụng phụ tiềm ẩn trước mắt, mục đích của việc giảm bậc điều trị ở một số người bệnh là giảm tiếp xúc lâu dài với liều cao glucocorticoid dạng hít, vốn có khả năng hấp thu toàn thân và gây tác dụng phụ lên các cơ quan như xương, mắt, trục hạ đồi-tuyến yên và da. (Xem thêm bài “Các tác dụng phụ chính của glucocorticoid dạng hít”.)

Cần theo dõi cẩn thận trong quá trình giảm bậc điều trị để nhận diện và ứng phó với bất kỳ sự suy giảm nào trong khả năng kiểm soát bệnh. Hoặc, trong quá trình tái khám đối với bệnh hen đã được kiểm soát tốt, các loại thuốc có thể được giữ nguyên không thay đổi, đặc biệt nếu tiền sử cho thấy các đợt kịch phát nghiêm trọng trước đó hoặc nguy cơ kịch phát cao trong tương lai.

Các lựa chọn bổ sung cho hen nặng – Trong điều trị hen nặng, nhiều bác sĩ bổ sung thuốc kháng muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA; ví dụ: tiotropium) và/hoặc thuốc điều chỉnh leukotriene vào phác đồ phối hợp glucocorticoid dạng hít và thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài (LABA). Người bệnh mắc hen nặng hoặc hen khó kiểm soát nên được chuyển đến chuyên gia về hen nếu có thể. Những người bệnh vẫn còn kiểm soát kém nên được đánh giá để cân nhắc liệu pháp sinh học nhằm tránh việc sử dụng kéo dài và lặp đi lặp lại glucocorticoid đường uống. Hen nặng được xem xét chi tiết hơn ở các bài riêng biệt. (Xem thêm bài “Điều trị hen nặng ở trẻ vị thành niên và người lớn” và bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen dai dẳng bằng các liệu pháp kiểm soát”, phần ‘Tăng bậc điều trị cho hen nặng’.)

Sự ra đời của các liệu pháp sinh học (kháng thể đơn dòng nhắm vào các phân tử then chốt liên quan đến viêm đường thở) đã tạo ra một cuộc cách mạng trong điều trị hen nặng. Các phương pháp điều trị này được tóm tắt ngắn gọn ở đây và thảo luận chi tiết hơn ở các phần khác. Một số loại thuốc này đã có sẵn cho trẻ em, nhưng yêu cầu về độ tuổi khác nhau tùy theo từng liệu pháp (bảng 20). (Xem thêm bài “Điều trị hen nặng ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Lựa chọn giữa các tác nhân sinh học’, bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen dai dẳng bằng các liệu pháp kiểm soát”, phần ‘Các tác nhân sinh học’ và bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen dai dẳng bằng các liệu pháp kiểm soát”, phần ‘Tăng bậc điều trị cho hen nặng’.)

  • Liệu pháp kháng IgE – Đối với người bệnh hen không được kiểm soát đầy đủ với liều trung bình đến cao glucocorticoid dạng hít và LABA, liệu pháp kháng IgE bằng omalizumab có thể được sử dụng khi có bằng chứng khách quan về tình trạng nhạy cảm với dị nguyên quanh năm (thông qua test lẩy da hoặc đo IgE đặc hiệu với dị nguyên trong ống nghiệm) và nếu nồng độ IgE toàn phần trong huyết thanh nằm trong phạm vi mục tiêu đã thiết lập (dựa trên cân nặng và nồng độ IgE toàn phần của người bệnh). (Xem thêm bài “Liệu pháp kháng IgE”.)
  • Liệu pháp kháng bạch cầu ái toan – Interleukin (IL)-4, IL-5 và IL-13 thúc đẩy tình trạng tăng bạch cầu ái toan tại phổi thông qua các cơ chế riêng biệt, bao gồm huy động chọn lọc và các con đường sống sót của tế bào. IL-4 cũng kích thích sản xuất IgE thông qua tác động lên tế bào B. Các kháng thể đơn dòng kháng IL-5 (mepolizumab và reslizumab), kháng thụ thể alpha của IL-5 (benralizumab) và kháng tiểu đơn vị alpha thụ thể IL-4 (dupilumab) hiện có sẵn để điều trị hen nặng tăng bạch cầu ái toan mà không được kiểm soát tốt bằng các liệu pháp thông thường. Yêu cầu về độ tuổi và số lượng bạch cầu ái toan trong máu khác nhau tùy loại thuốc (bảng 20). (Xem thêm bài “Điều trị hen nặng ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Các kháng thể kháng IL-5/5R’ và bài “Điều trị hen nặng ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Kháng thể kháng tiểu đơn vị alpha thụ thể IL-4 (dupilumab)’.)
  • Liệu pháp kháng lymphopoietin mô tuyến ức – Lymphopoietin mô tuyến ức (TSLP) thúc đẩy tình trạng viêm loại 2 trong hen. Thuốc kháng TSLP đã được phê duyệt cho trẻ vị thành niên và người lớn mắc hen nặng bất kể số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi, mặc dù những người bệnh có số lượng bạch cầu ái toan cao hơn thường có đáp ứng tốt hơn. (Xem thêm bài “Điều trị hen nặng ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Kháng lymphopoietin mô tuyến ức (tezepelumab)’.)

KHI NÀO CẦN CHUYỂN TUYẾN CHUYÊN KHOA

Cả bác sĩ chuyên khoa hô hấp và bác sĩ chuyên khoa dị ứng/miễn dịch đều được đào tạo chuyên sâu về quản lý hen. Việc chuyển tuyến để hội chẩn hoặc đồng quản lý phụ thuộc vào kinh nghiệm và sự tự tin của bác sĩ chăm sóc ban đầu, nhưng thường được khuyến cáo trong các trường hợp sau 1,4:

  • Khó xác nhận chẩn đoán hen hoặc nghi ngờ chẩn đoán ở người bệnh đã được chẩn đoán hen trước đó (xuất hiện các dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý một chẩn đoán khác hoặc một yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh).
  • Tiền sử đợt kịch phát hen đe dọa tính mạng (ví dụ: đã từng phải nhập đơn vị chăm sóc tích cực, thở máy do hen, co giật do thiếu oxy).
  • Đã từng nhập viện vì hen, cần sử dụng từ hai đợt glucocorticoid đường uống trở lên trong một năm, hoặc không thể ngừng sử dụng glucocorticoid đường uống.
  • Cần điều trị bậc 5 hoặc cao hơn ở người lớn, hoặc bậc 4 hoặc cao hơn ở trẻ em.
  • Hen kiểm soát kém sau vài tháng điều trị tích cực và theo dõi phù hợp.
  • Có phản vệ hoặc dị ứng thực phẩm đã được xác định ở người bệnh hen.
  • Sự hiện diện của các bệnh đồng mắc phức tạp (ví dụ: bệnh hô hấp trầm trọng hơn do aspirin [AERD], polyp mũi, viêm mũi xoang mạn tính, bệnh phổi do nấm Aspergillus dị ứng [ABPA], bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD], hoặc tắc nghẽn thanh quản có thể kích thích/rối loạn chức năng dây thanh).
  • Cần thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung (ví dụ: test lẩy da dị ứng, nội soi phế quản, đo chức năng phổi toàn diện, đo nồng độ nitric oxide trong khí thở ra [FENO]).
  • Cân nhắc liệu pháp miễn dịch với dị nguyên (xem thêm bài “Liệu pháp miễn dịch dưới da (SCIT) cho viêm mũi kết hợp dị ứng và hen: Chỉ định và hiệu quả” và bài “Liệu pháp miễn dịch dưới lưỡi cho viêm mũi dị ứng và viêm kết mạc: Viên nén SLIT”, phần ‘Tác động lên hen’).
  • Người bệnh có tiềm năng phù hợp với liệu pháp sinh học (benralizumab, dupilumab, mepolizumab, omalizumab, reslizumab, tezepelumab) hoặc phương pháp nhiệt phế quản (bronchial thermoplasty).

Các chỉ định chuyển tuyến khác có thể bao gồm 1,4:

  • Người lớn cần điều trị bậc 4.
  • Trẻ em trên năm tuổi cần điều trị bậc 3.
  • Trẻ em dưới năm tuổi cần điều trị bậc 2 hoặc cao hơn.
  • Đánh giá các tác nhân gây hen tiềm ẩn tại nơi làm việc (hen nghề nghiệp).
  • Người bệnh có các vấn đề tâm lý xã hội hoặc tâm thần gây cản trở việc quản lý hen, cần sự hỗ trợ từ các chuyên gia phù hợp khác.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Mục tiêu điều trị – Mục tiêu của điều trị hen là giảm các suy giảm chức năng do triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi liên quan đến hen (ví dụ: nhập viện, giảm chức năng phổi) và giảm thiểu tác dụng phụ từ các thuốc trị hen, đặc biệt là glucocorticoid. Các mục tiêu cá nhân của người bệnh cũng cần được tích hợp vào quá trình ra quyết định liên quan đến quản lý bệnh hen. (Xem thêm mục ‘Mục tiêu điều trị hen’ ở trên.)

Giáo dục người bệnh và kế hoạch hành động – Người bệnh cần học cách theo dõi mức độ kiểm soát hen tại nhà, bao gồm tần suất và mức độ nghiêm trọng của tình trạng khó thở, ho, nặng ngực và nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn. (Xem thêm mục ‘Các thành phần của giáo dục hen và tự quản lý’ ở trên và bài “Giáo dục và tự quản lý hen”.)

Kỹ thuật dùng ống hít – Kỹ thuật sử dụng cho từng loại thiết bị hít cần được trình diễn và rà soát cùng người bệnh. Người bệnh thường nhận được nhiều lợi ích khi xem các video hướng dẫn sử dụng từng loại ống hít cụ thể (ví dụ: ống hít định liều kèm buồng đệm, Diskus, Ellipta, Redihaler, Respimat) hoặc máy khí dung. (Xem thêm mục ‘Kỹ thuật dùng ống hít’ ở trên, bài “Sử dụng các thiết bị hít ở người lớn”.)

Kế hoạch hành động hen – Một kế hoạch hành động hen cá nhân hóa nên được cung cấp với hướng dẫn chi tiết về cách điều chỉnh thuốc trị hen dựa trên những thay đổi của triệu chứng và/hoặc chức năng phổi (mẫu 1 và mẫu 2). (Xem thêm mục ‘Kế hoạch hành động hen’ ở trên.)

Xác định và kiểm soát tác nhân khởi phát – Các tác nhân môi trường (bảng 2) và các bệnh lý đồng mắc (bảng 18) gây cản trở việc kiểm soát hen tốt cần được xác định và xử lý cho từng người bệnh. (Xem thêm mục ‘Kiểm soát tác nhân khởi phát hen’ ở trên, bài “Kiểm soát tác nhân khởi phát để tăng cường quản lý hen”, bài “Tránh dị nguyên trong điều trị hen và viêm mũi dị ứng” và bài “Liệu pháp miễn dịch dưới da (SCIT) cho viêm mũi kết hợp dị ứng và hen: Chỉ định và hiệu quả”.)

Tiêm chủng và chiến lược kháng virus – Nhiễm trùng đường hô hấp là các tác nhân khởi phát hen phổ biến. Các nhà cung cấp dịch vụ y tế cần khuyến khích mạnh mẽ việc tiêm chủng đầy đủ, phù hợp độ tuổi chống lại cúm, phế cầu, ho gà, SARS-CoV-2 và virus hợp bào hô hấp cho tất cả người bệnh hen. (Xem thêm mục ‘Tiêm chủng và chiến lược kháng virus’ ở trên, bài “Tiêm chủng tiêu chuẩn cho trẻ em và trẻ vị thành niên: Tổng quan”, bài “Tiêm chủng tiêu chuẩn cho người lớn không mang thai” và bài “Tiêm chủng trong thai kỳ”.)

Khởi đầu điều trị dược lý – Đánh giá triệu chứng, chức năng phổi và nguy cơ kịch phát là cơ sở hướng dẫn cường độ điều trị cần thiết để đưa bệnh hen vào tầm kiểm soát tốt. Việc lựa chọn thuốc ban đầu cũng dựa trên độ tuổi, sự ưu tiên của người bệnh hoặc người chăm sóc và khả năng tiếp cận thuốc (đối với người lớn và trẻ vị thành niên (bảng 11); đối với trẻ em từ 4 đến 11 tuổi (bảng 4); đối với trẻ sơ sinh và trẻ tập đi (bảng 5)). (Xem thêm mục ‘Khởi đầu điều trị dược lý’ ở trên.)

Cách tiếp cận ban đầu trong quản lý dược lý cho người lớn, trẻ vị thành niên và trẻ em mắc hen được thảo luận chi tiết hơn ở các bài viết riêng. (Xem thêm bài “Khởi đầu điều trị hen và theo dõi ở trẻ vị thành niên và người lớn”, bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Điều trị cắt cơn cấp tính”, phần ‘Điều trị cắt cơn’ và bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen dai dẳng bằng các liệu pháp kiểm soát”, phần ‘Khởi đầu liệu pháp kiểm soát’.)

Liệu pháp cắt cơn – Tất cả người bệnh hen cần được tiếp cận ngay lập tức với thuốc giãn phế quản dạng hít có tác dụng khởi phát nhanh để cắt cơn hen kịp thời. Các lựa chọn bao gồm thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn (SABA) hoặc phối hợp thuốc chủ vận beta tác dụng nhanh với glucocorticoid dạng hít (bảng 12 và bảng 13). Việc sử dụng các tác nhân có chứa glucocorticoid dạng hít (“liệu pháp cắt cơn kháng viêm” [AIR]) đã được các hướng dẫn quốc gia và quốc tế thúc đẩy dựa trên tỷ lệ kịch phát giảm ở nhiều mức độ nặng của hen.

Thuốc kiểm soát – Trong khi những người bệnh có triệu chứng thưa thớt và nguy cơ kịch phát thấp thường có thể được quản lý bằng liệu pháp cắt cơn khi cần (AIR hoặc chỉ dùng SABA), những người bệnh có tình trạng bệnh đáng kể hơn thường được quản lý bằng thuốc kiểm soát theo lịch trình (bảng 11, bảng 4 và bảng 5). Các thuốc kiểm soát được sử dụng phổ biến nhất là glucocorticoid dạng hít (bảng 14 và bảng 15), thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài dạng hít (LABA; luôn dùng phối hợp với glucocorticoid dạng hít) (bảng 16 và bảng 17), hoặc thuốc đối kháng thụ thể leukotriene đường uống.

Theo dõi tái khám – Quản lý hen hiệu quả đòi hỏi một cách tiếp cận phòng ngừa, với các buổi tái khám định kỳ để đánh giá triệu chứng và chức năng phổi, xem xét việc kiểm soát tiếp xúc với tác nhân khởi phát hen cũng như tác động của các bệnh đồng mắc, điều chỉnh thuốc và cung cấp giáo dục liên tục. (Xem thêm mục ‘Theo dõi tái khám’ ở trên.)

Việc đánh giá kiểm soát hen phụ thuộc vào các triệu chứng hen của người bệnh và nguy cơ kịch phát trong tương lai (đối với người lớn và trẻ vị thành niên (bảng 9); đối với trẻ em từ 4 đến 11 tuổi (bảng 7); đối với trẻ sơ sinh và trẻ tập đi (bảng 8)). Các yếu tố nguy cơ kịch phát (bảng 1) cần được xem xét ngay cả ở những người bệnh kiểm soát triệu chứng tốt. (Xem thêm bài “Theo dõi liên tục và điều chỉnh liệu pháp hen ở trẻ vị thành niên và người lớn”, phần ‘Kiểm soát triệu chứng hen’ và bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về khởi đầu điều trị và theo dõi kiểm soát”, phần ‘Đánh giá kiểm soát’.)

Điều chỉnh thuốc kiểm soát – Đối với người bệnh đang sử dụng một hoặc nhiều thuốc kiểm soát, liệu pháp được điều chỉnh theo phương pháp bậc thang: tăng dần thuốc cho đến khi hen được kiểm soát, sau đó giảm dần khi có thể để giảm thiểu tác dụng phụ. Các tầng điều trị, hay “bậc”, được mô tả trong hướng dẫn của Chương trình Giáo dục và Phòng ngừa Hen Quốc gia (NAEPP) và Sáng kiến Toàn cầu về Hen (GINA) (đối với người lớn và trẻ vị thành niên (table 6) và [giản lược] (table 19); đối với trẻ em từ 4 đến 11 tuổi (table 4); đối với trẻ sơ sinh và trẻ tập đi (table 5)). (Xem thêm mục ‘Theo dõi tái khám’ ở trên, bài “Theo dõi liên tục và điều chỉnh liệu pháp hen ở trẻ vị thành niên và người lớn”, bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về khởi đầu điều trị và theo dõi kiểm soát”, phần ‘Đánh giá kiểm soát’, bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Tổng quan về khởi đầu điều trị và theo dõi kiểm soát”, phần ‘Theo dõi và điều chỉnh liều lượng’, bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen dai dẳng bằng các liệu pháp kiểm soát”, phần ‘Tăng bậc điều trị’ và bài “Hen ở trẻ em dưới 12 tuổi: Quản lý hen dai dẳng bằng các liệu pháp kiểm soát”, phần ‘Giảm bậc điều trị’.)

Chuyển tuyến chuyên khoa – Các hướng dẫn chuyển tuyến cho bác sĩ chuyên khoa hô hấp hoặc dị ứng/miễn dịch bao gồm: nghi ngờ về chẩn đoán hen, hen kiểm soát kém, từng có đợt hen gần như tử vong, cần các nghiên cứu chẩn đoán chuyên sâu (ví dụ: test lẩy da dị ứng, nội soi phế quản), cân nhắc điều trị bằng liệu pháp sinh học, hoặc điều trị các bệnh đồng mắc. (Xem thêm mục ‘Khi nào cần chuyển tuyến’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report III: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007. (NIH publication no. 08-4051). www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm (Accessed on May 31, 2016).
  2. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al. 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 2020; 146:1217.
  3. NICE guideline. Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management. https://www.nice.org.uk/guidance/ng80/chapter/Recommendations#objective-tests-for-diagnosing-asthma-in-adults-young-people-and-children-aged-5-and-over (Accessed on March 16, 2022).
  4. 2024 Global Initiative for Asthma (GINA) Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. https://ginasthma.org/2024-report/ (Accessed on May 07, 2024).
  5. Rank MA, Hagan JB, Park MA, et al. The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol 2013; 131:724.
  6. Soremekun S, Heaney LG, Skinner D, et al. Asthma exacerbations are associated with a decline in lung function: a longitudinal population-based study. Thorax 2023; 78:643.
  7. Castro M, Zimmermann NA, Crocker S, et al. Asthma intervention program prevents readmissions in high healthcare users. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:1095.
  8. Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001117.
  9. Janson SL, McGrath KW, Covington JK, et al. Individualized asthma self-management improves medication adherence and markers of asthma control. J Allergy Clin Immunol 2009; 123:840.
  10. Wang L, Timmer S, Rosenman K. Assessment of a University-Based Outpatient Asthma Education Program for Children. J Pediatr Health Care 2020; 34:128.
  11. Lee C, Alexander E, Lee R, et al. Behavioral interventions for asthma self-management in South Asian populations: a systematic review. J Asthma 2021; 58:112.
  12. McCallum GB, Morris PS, Brown N, Chang AB. Culture-specific programs for children and adults from minority groups who have asthma. Cochrane Database Syst Rev 2017; 8:CD006580.
  13. Runnstrom MC, Morrison-Porter A, Ravindran M, et al. Reduced COVID-19 Vaccine Response in Patients Treated with Biologic Therapies for Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2022; 205:1243.
  14. Runnstrom MC, Lamothe PA, Faliti CE, et al. Patients taking benralizumab, dupilumab, or mepolizumab have lower postvaccination SARS-CoV-2 immunity. J Allergy Clin Immunol 2024; 154:435.
  15. Centers for Disease Control and Prevention. Underlying medical conditions associated with high risk for severe COVID-19: Information for healthcare providers. Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/underlyingconditions.html https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/underlyingconditions.html (Accessed on June 27, 2022).
  16. Lupia T, Scabini S, Mornese Pinna S, et al. 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak: A new challenge. J Glob Antimicrob Resist 2020; 21:22.
  17. Mahdavinia M, Foster KJ, Jauregui E, et al. Asthma prolongs intubation in COVID-19. J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 8:2388.
  18. Chhiba KD, Patel GB, Vu THT, et al. Prevalence and characterization of asthma in hospitalized and nonhospitalized patients with COVID-19. J Allergy Clin Immunol 2020; 146:307.
  19. Wang L, Foer D, Bates DW, et al. Risk factors for hospitalization, intensive care, and mortality among patients with asthma and COVID-19. J Allergy Clin Immunol 2020; 146:808.
  20. Lovinsky-Desir S, Deshpande DR, De A, et al. Asthma among hospitalized patients with COVID-19 and related outcomes. J Allergy Clin Immunol 2020; 146:1027.
  21. Broadhurst R, Peterson R, Wisnivesky JP, et al. Asthma in COVID-19 Hospitalizations: An Overestimated Risk Factor? Ann Am Thorac Soc 2020; 17:1645.
  22. Calmes D, Graff S, Maes N, et al. Asthma and COPD Are Not Risk Factors for ICU Stay and Death in Case of SARS-CoV2 Infection. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9:160.
  23. Beurnier A, Jutant EM, Jevnikar M, et al. Characteristics and outcomes of asthmatic patients with COVID-19 pneumonia who require hospitalisation. Eur Respir J 2020; 56.
  24. Dolby T, Nafilyan V, Morgan A, et al. Relationship between asthma and severe COVID-19: a national cohort study. Thorax 2023; 78:120.
  25. Liu Y, Rajeevan H, Simonov M, et al. Differences in Mortality Among Patients With Asthma and COPD Hospitalized With COVID-19. J Allergy Clin Immunol Pract 2023; 11:3383.
  26. Tsukada A, Terada-Hirashima J, Takasaki J, et al. Clinical trends among patients with asthma hospitalized for COVID-19 based on data from a nationwide database: an observational study. BMC Pulm Med 2024; 24:105.
  27. Rosenthal JA, Awan SF, Fintzi J, et al. Asthma is associated with increased risk of intubation but not hospitalization or death in coronavirus disease 2019. Ann Allergy Asthma Immunol 2021; 126:93.
  28. Yang JM, Koh HY, Moon SY, et al. Allergic disorders and susceptibility to and severity of COVID-19: A nationwide cohort study. J Allergy Clin Immunol 2020; 146:790.
  29. Hussein MH, Elshazli RM, Attia AS, et al. Asthma and COVID-19; different entities, same outcome: a meta-analysis of 107,983 patients. J Asthma 2022; 59:851.
  30. Beaney T, Salman D, Samee T, Mak V. Assessment and management of adults with asthma during the covid-19 pandemic. BMJ 2020; 369:m2092.
  31. Mohan A, Lugogo NL, Hanania NA, et al. Questions in Mild Asthma: An Official American Thoracic Society Research Statement. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207:e77.
  32. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:59.
  33. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, et al. A new perspective on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J 2008; 32:545.
  34. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J 2014; 43:343.
  35. Holguin F, Cardet JC, Chung KF, et al. Management of severe asthma: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J 2020; 55.
  36. Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, et al. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:926.
  37. Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH, et al. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J 1999; 14:902.
  38. Vollmer WM, Markson LE, O'Connor E, et al. Association of asthma control with health care utilization and quality of life. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1647.
  39. Boulet LP, Boulet V, Milot J. How should we quantify asthma control? A proposal. Chest 2002; 122:2217.
  40. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:59.
  41. Patino CM, Okelo SO, Rand CS, et al. The Asthma Control and Communication Instrument: a clinical tool developed for ethnically diverse populations. J Allergy Clin Immunol 2008; 122:936.
  42. Schatz M, Kosinski M, Yarlas AS, et al. The minimally important difference of the Asthma Control Test. J Allergy Clin Immunol 2009; 124:719.
  43. Liu AH, Zeiger RS, Sorkness CA, et al. The Childhood Asthma Control Test: retrospective determination and clinical validation of a cut point to identify children with very poorly controlled asthma. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:267.
  44. Meltzer EO, Busse WW, Wenzel SE, et al. Use of the Asthma Control Questionnaire to predict future risk of asthma exacerbation. J Allergy Clin Immunol 2011; 127:167.
  45. Eisner MD, Yegin A, Trzaskoma B. Severity of asthma score predicts clinical outcomes in patients with moderate to severe persistent asthma. Chest 2012; 141:58.
  46. Jia CE, Zhang HP, Lv Y, et al. The Asthma Control Test and Asthma Control Questionnaire for assessing asthma control: Systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2013; 131:695.
  47. Rank MA, Bertram S, Wollan P, et al. Comparing the Asthma APGAR system and the Asthma Control Test™ in a multicenter primary care sample. Mayo Clin Proc 2014; 89:917.
  48. Weiler JM, Brannan JD, Randolph CC, et al. Exercise-induced bronchoconstriction update-2016. J Allergy Clin Immunol 2016; 138:1292.
  49. National Heart, Lung, and Blood Institute. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2007 (EPR-3). 2012. Available at: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm (Accessed on August 31, 2021).
  50. Dusser D, Montani D, Chanez P, et al. Mild asthma: an expert review on epidemiology, clinical characteristics and treatment recommendations. Allergy 2007; 62:591.
  51. Bergström SE, Boman G, Eriksson L, et al. Asthma mortality among Swedish children and young adults, a 10-year study. Respir Med 2008; 102:1335.
  52. Bateman ED, Reddel HK, Eriksson G, et al. Overall asthma control: the relationship between current control and future risk. J Allergy Clin Immunol 2010; 125:600.
  53. Bender BG. Overcoming barriers to nonadherence in asthma treatment. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:S554.
  54. Osborne ML, Pedula KL, O'Hollaren M, et al. Assessing future need for acute care in adult asthmatics: the Profile of Asthma Risk Study: a prospective health maintenance organization-based study. Chest 2007; 132:1151.
  55. Yawn BP, Enright PL, Lemanske RF Jr, et al. Spirometry can be done in family physicians' offices and alters clinical decisions in management of asthma and COPD. Chest 2007; 132:1162.
  56. Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I, et al. Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of a Working Party of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl 1997; 24:2S.
  57. Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, et al. Chemosensitivity and perception of dyspnea in patients with a history of near-fatal asthma. N Engl J Med 1994; 330:1329.
  58. Bijl-Hofland ID, Cloosterman SG, van Schayck CP, et al. Perception of respiratory sensation assessed by means of histamine challenge and threshold loading tests. Chest 2000; 117:954.
  59. Szefler SJ, Mitchell H, Sorkness CA, et al. Management of asthma based on exhaled nitric oxide in addition to guideline-based treatment for inner-city adolescents and young adults: a randomised controlled trial. Lancet 2008; 372:1065.
  60. Calhoun WJ, Ameredes BT, King TS, et al. Comparison of physician-, biomarker-, and symptom-based strategies for adjustment of inhaled corticosteroid therapy in adults with asthma: the BASALT randomized controlled trial. JAMA 2012; 308:987.
  61. Essat M, Harnan S, Gomersall T, et al. Fractional exhaled nitric oxide for the management of asthma in adults: a systematic review. Eur Respir J 2016; 47:751.
  62. Petsky HL, Cates CJ, Kew KM, Chang AB. Tailoring asthma treatment on eosinophilic markers (exhaled nitric oxide or sputum eosinophils): a systematic review and meta-analysis. Thorax 2018; 73:1110.
  63. Agency for Healthcare Reseach and Quality (AHQR). The Clinical Utility of Fractional Exhaled Nitric Oxide (FeNO) in Asthma Management. https://effectivehealthcare.ahrq.gov/products/asthma-nitric-oxide/research (Accessed on February 16, 2022).

Có thể bạn quan tâm