dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

,

Tổng quan về xử trí cấp tính nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp nặng (ví dụ: nhồi máu cơ tim có chênh lên đoạn ST [STEMI]) cần được chẩn đoán và điều trị nhanh chóng nhằm giảm nguy cơ tử vong cũng như tổn thương cơ tim vĩnh viễn 1.

Bài viết này trình bày tổng quan về cách xử trí STEMI từ giai đoạn nhập viện đến giai đoạn ngay sau tái tưới máu.

Các vấn đề xử trí thường phát sinh trong vài giờ đến vài ngày sau tái tưới máu sẽ được bàn luận ở một bài viết riêng. (Xem “Tổng quan về xử trí giai đoạn không cấp tính của nhồi máu cơ tim có chênh lên đoạn ST”.)

Đánh giá ban đầu về đau ngực tại khoa cấp cứu cũng như chẩn đoán và xử trí nhồi máu cơ tim không chênh lên đoạn ST được đề cập trong các bài viết riêng biệt:

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu cốt lõi trong xử trí STEMI là giảm thiểu nguy cơ tử vong và mức độ tổn thương cơ tim vĩnh viễn liên quan đến nhồi máu cơ tim. Do hiệu quả điều trị STEMI giảm dần theo từng phút chậm trễ (hình 1), một mục tiêu quan trọng khác là nhanh chóng điều trị cho người bệnh trước khi liệu pháp mất đi hiệu quả.

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

Mọi bệnh nhân đau ngực (hội chứng vành cấp [ACS]) cần được đánh giá ban đầu (gồm điện tâm đồ [ECG], khai thác tiền sử, khám lâm sàng) nhằm nhanh chóng xác định hoặc loại trừ chẩn đoán STEMI, đồng thời phát hiện các bệnh lý khác có thể làm thay đổi phác đồ điều trị.

Chẩn đoán nhanh STEMI

Chẩn đoán nhanh STEMI chỉ đòi hỏi sự hiện diện của các triệu chứng nghi ngờ hội chứng vành cấp (ví dụ: khó chịu ngực, khó thở, đột tử) và một điện tâm đồ xác định; không cần bằng chứng tăng men tim như troponin. Do đó, người bệnh nghi ngờ hội chứng vành cấp nên được khai thác tiền sử, khám lâm sàng trọng tâm và đo điện tâm đồ trong vòng 10 phút kể từ khi đến viện để nhận diện các dấu hiệu cốt lõi của STEMI (bảng 1):

Triệu chứng cơ năng và thực thể đặc trưng – Các dấu hiệu và triệu chứng sau gợi ý sự hiện diện của STEMI:

  • Đau ngực hoặc khó chịu ở ngực
  • Khó thở
  • Loạn nhịp thất, ngừng tuần hoàn hoặc ngất
  • Triệu chứng không điển hình như khó chịu trong người, mệt mỏi và đau lưng

Việc đánh giá các triệu chứng này được bàn luận ở phần riêng. (Xem “Tiếp cận người trưởng thành đau ngực không do chấn thương tại khoa cấp cứu”, phần ‘Tiền sử’ và “Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp”, phần ‘Tiền sử và khám lâm sàng’.)

Đặc điểm trên điện tâm đồ – Điện tâm đồ cần được phân tích để tìm dấu hiệu thiếu máu cơ tim nặng, bao gồm:

Mô tả chi tiết về từng đặc điểm điện tâm đồ này có thể tìm thấy ở tài liệu khác. (Xem “Điện tâm đồ trong chẩn đoán thiếu máu và nhồi máu cơ tim”.)

Theo dõi và cận lâm sàng

Đối với bệnh nhân STEMI, việc theo dõi và làm xét nghiệm ban đầu thường bao gồm các bước sau (bảng 1):

Biện pháp chung – Bệnh nhân STEMI cần được đo huyết áp thường xuyên, theo dõi nhịp tim liên tục và đo độ bão hòa oxy mạch liên tục. (Xem “Đánh giá ban đầu và xử trí nghi ngờ hội chứng vành cấp [nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định] tại khoa cấp cứu”, phần ‘Can thiệp cấp cứu tức thời tại khoa cấp cứu’.)

Xét nghiệm cận lâm sàng – Tất cả bệnh nhân STEMI cần được làm xét nghiệm để đánh giá rối loạn chuyển hóa, tổn thương thận cấp, thiếu máu, giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu. Cần định lượng nồng độ troponin, tuy nhiên việc xử trí cấp cứu STEMI không bắt buộc phải chờ kết quả troponin tăng. (Xem “Đánh giá ban đầu và xử trí nghi ngờ hội chứng vành cấp [nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định] tại khoa cấp cứu”, phần ‘Men tim và các xét nghiệm khác’.)

Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh nhân STEMI nên được chụp X-quang ngực thẳng để loại trừ các nguyên nhân khác gây khó chịu ở ngực và đánh giá các biến chứng của nhồi máu cơ tim (ví dụ: phù phổi). (Xem “Tiếp cận người trưởng thành đau ngực không do chấn thương tại khoa cấp cứu”, phần ‘Chụp X-quang ngực (hầu hết bệnh nhân)’.)

Siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính động mạch chủ và các hình ảnh học khác không được chỉ định thường quy trừ khi nghi ngờ một bệnh lý cụ thể (ví dụ: bóc tách động mạch chủ, chèn ép màng ngoài tim). (Xem phần ‘Đánh giá các tình trạng đe dọa tính mạng’ bên dưới và “Vai trò của siêu âm tim trong nhồi máu cơ tim cấp”.)

Đánh giá các tình trạng đe dọa tính mạng

Đánh giá ban đầu ở bệnh nhân STEMI bao gồm việc nhận định nhanh các tình trạng đòi hỏi bổ sung điều trị hoặc làm thay đổi chiến lược điều trị STEMI. Các tình trạng này bao gồm:

Sốc – Bệnh nhân STEMI cần được thăm khám các dấu hiệu sốc và nếu có, xác định triệu chứng cơ năng hoặc thực thể (ví dụ: đầu chi lạnh, nổi tĩnh mạch cổ) giúp phân định loại sốc (sốc tim, sốc phân bố). Bệnh nhân sốc cần được xử trí chuyên biệt tình trạng sốc đồng thời tái tưới máu phù hợp và kịp thời. Biểu hiện lâm sàng và nguyên nhân gây sốc, bao gồm các biến chứng cơ học của STEMI, được bàn luận riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán sốc tim trong nhồi máu cơ tim cấp” và “Đánh giá và tiếp cận ban đầu người bệnh tụt huyết áp và sốc chưa rõ nguyên nhân”.)

Suy tim – Toàn bộ bệnh nhân STEMI cần được đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng suy tim (ví dụ: khó thở khi nằm, nổi tĩnh mạch cổ, phù phổi). Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và điều trị suy tim cấp mất bù được đề cập riêng. (Xem “Tiếp cận chẩn đoán và đánh giá suy tim cấp mất bù ở người trưởng thành”.)

Bóc tách động mạch chủ – Bóc tách động mạch chủ là nguyên nhân hiếm gặp gây STEMI nhưng cần được cân nhắc ở mọi bệnh nhân STEMI. Dấu hiệu và triệu chứng của bóc tách động mạch chủ gồm đau dữ dội hoặc xé rách ở ngực hoặc lưng, mạch chi trên không đều hoặc chênh lệch, tiếng thổi van động mạch chủ mới xuất hiện, và giãn trung thất trên phim X-quang ngực. Bệnh nhân STEMI do bóc tách động mạch chủ đòi hỏi phác đồ xử trí khác biệt so với quy trình thông thường của STEMI. (Xem “Tổng quan về bóc tách động mạch chủ cấp và các hội chứng động mạch chủ cấp khác”.)

Rối loạn đông máu và/hoặc giảm tiểu cầu – Việc xử trí bệnh nhân STEMI thường đòi hỏi các can thiệp làm tăng nguy cơ chảy máu. Do đó, tất cả bệnh nhân STEMI cần được khai thác tiền sử dùng thuốc chống đông hoặc chống kết tập tiểu cầu kéo dài, tiền sử chảy máu hoặc bệnh lý rối loạn đông máu (ví dụ: hội chứng urê huyết cao, giảm tiểu cầu do heparin), và sự hiện diện của bất thường xét nghiệm đông máu hoặc giảm tiểu cầu. Chiến lược đánh giá nguy cơ chảy máu ở người bệnh hội chứng vành cấp có thể tham khảo ở tài liệu khác. (Xem “Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao trải qua can thiệp động mạch chủ vành qua da”, phần ‘Đánh giá nguy cơ của từng bệnh nhân’ và “Nhồi máu cơ tim cấp có chênh lên đoạn ST: Xử trí tiêu sợi huyết”, phần ‘Chống chỉ định tuyệt đối’.)

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

Xử trí ban đầu cho bệnh nhân STEMI đòi hỏi phải nhanh chóng lựa chọn và thực hiện liệu pháp tái tưới máu. Bên cạnh đó, người bệnh cũng cần được điều trị nhằm ngăn ngừa huyết khối động mạch vành tiến triển, giảm thiểu tổn thương cơ tim và kiểm soát các triệu chứng của nhồi máu cơ tim.

Lựa chọn và khởi liệu pháp tái tưới máu bằng can thiệp mạch vành qua da hoặc tiêu sợi huyết

Đối với bệnh nhân đã được chẩn đoán STEMI, mục tiêu cốt lõi trong giai đoạn cấp tính là nhanh chóng khôi phục dòng chảy qua động mạch vành đang bị tắc nghẽn cấp tính (hay còn gọi là động mạch thủ phạm) thông qua liệu pháp tái tưới máu (gồm can thiệp mạch vành qua da [PCI] hoặc tiêu sợi huyết) (sơ đồ 1). Vì vậy, chiến lược tái tưới máu cần được quyết định chỉ trong vòng vài phút sau khi người bệnh nhập viện. Ngay khi chiến lược được lựa chọn, các phác đồ STEMI tại cơ sở y tế phải được kích hoạt tức thì; những phác đồ này có nhiệm vụ huy động nhân sự chủ chốt (ví dụ: bác sĩ can thiệp tim mạch, dược sĩ) cùng các nguồn lực cần thiết (ví dụ: chuyển viện liên viện) để thực hiện liệu pháp tái tưới máu nhanh chóng nhất có thể.

Các yếu tố quyết định chi phối việc lựa chọn chiến lược tái tưới máu bao gồm:

  • Thời gian chậm trễ từ lúc tiếp xúc y tế đầu tiên đến khi thực hiện can thiệp mạch vành qua da
  • Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi đến viện
  • Sự hiện diện của sốc tim
  • Sự không chắc chắn trong chẩn đoán
  • Chống chỉ định đối với can thiệp mạch vành qua da hoặc tiêu sợi huyết
  • Các yếu tố nguy cơ cao ủng hộ việc không tái tưới máu

Chi tiết về phương pháp tiếp cận lựa chọn chiến lược tái tưới máu có thể tìm đọc ở tài liệu khác. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp có chênh lên đoạn ST: Lựa chọn chiến lược tái tưới máu”.)

Điều trị nội khoa thường quy

Bất kể chiến lược tái tưới máu nào được lựa chọn, các phác đồ điều trị sau đây vẫn được áp dụng thường quy cho bệnh nhân STEMI nhằm làm chậm tiến triển của quá trình hình thành huyết khối động mạch vành, hạn chế mức độ tổn thương cơ tim và giải quyết triệu chứng (bảng 1):

Aspirin – Mọi bệnh nhân STEMI cần được dùng aspirin càng sớm càng tốt. Các thông tin chi tiết về việc sử dụng aspirin ở bệnh nhân STEMI, bao gồm cả trường hợp dị ứng aspirin, có thể tham khảo ở tài liệu khác. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp có chênh lên đoạn ST: Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu ban đầu”, phần ‘Aspirin’.)

Nitrate – Ở bệnh nhân STEMI, nitrate giúp làm giảm triệu chứng khó chịu ở ngực và suy tim, đồng thời hỗ trợ kiểm soát tình trạng tăng huyết áp. Tuy nhiên, thuốc đôi khi có thể gây hạ huyết áp nặng trên người bệnh nhồi máu thất phải, hẹp van động mạch chủ hoặc mới sử dụng sildenafil gần đây. Thông tin chi tiết về việc dùng nitrate trong hội chứng vành cấp (ACS) được trình bày ở phần riêng. (Xem “Nitrate trong xử trí hội chứng vành cấp”.)

Thuốc chẹn beta – Bệnh nhân STEMI không kèm theo sốc, suy tim, nhịp chậm hoặc block nhĩ thất thường được chỉ định uống thuốc chẹn beta như một phần của phác đồ điều trị khởi đầu. Loại thuốc, liều lượng và các bằng chứng y khoa về việc sử dụng thuốc chẹn beta trong hội chứng vành cấp được bàn luận riêng. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp: Vai trò của liệu pháp chẹn beta”, phần ‘Lựa chọn thuốc và đường dùng’.)

Liệu pháp kháng đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu bổ sung – Đa số bệnh nhân STEMI được điều trị kết hợp thuốc kháng đông và thuốc ức chế thụ thể $\text{P2Y}_{12}$. Dù vậy, việc lựa chọn và áp dụng các hoạt chất này còn phụ thuộc vào chiến lược tái tưới máu cũng như đặc điểm lâm sàng của từng người bệnh. Các liệu pháp kháng đông và ức chế $\text{P2Y}_{12}$ tương ứng với từng chiến lược tái tưới máu sẽ được điểm lại ở phần sau của bài viết này. (Xem phần ‘Xử trí tiếp theo theo chiến lược tái tưới máu’ bên dưới.)

Statin – Đối với bệnh nhân STEMI chưa từng dùng statin trước đó, thuốc thường được khởi trị ngay trong giai đoạn sớm sau khi nhập viện. Loại thuốc và liều lượng cụ thể được trao đổi ở mục riêng. (Xem “Làm giảm cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp [LDL-C] sau hội chứng vành cấp”, phần ‘Xử trí nội trú’.)

Morphine và oxy – Việc sử dụng thường quy morphine và oxy được bàn luận ở tài liệu khác. (Xem phần ‘Các liệu pháp chưa rõ lợi ích’ bên dưới.)

Điều trị các triệu chứng và hội chứng cụ thể

Ở bệnh nhân STEMI, các triệu chứng và hội chứng phổ biến đòi hỏi xử trí cấp cứu bao gồm:

Khó chịu và/hoặc đau ngực – Người bệnh bị khó chịu và/hoặc đau ngực thường được điều trị khởi đầu bằng các thuốc nhóm nitrate (bảng 1). Bệnh nhân có triệu chứng ngực kháng trị nhưng huyết động ổn định có thể được điều trị tuần tự bằng liều cao hơn của nitrate và thuốc giảm đau nhóm opioid. Phác đồ sử dụng nitrate và opioid ở bệnh nhân hội chứng vành cấp được bàn luận ở tài liệu khác. (Xem “Nitrate trong xử trí hội chứng vành cấp” và phần ‘Các liệu pháp chưa rõ lợi ích’ bên dưới.)

Suy tim – Ngoài liệu pháp tái tưới máu thích hợp, bệnh nhân STEMI kèm suy tim có thể cần điều trị tình trạng quá tải thể tích (ví dụ: thuốc lợi tiểu) và suy hô hấp (ví dụ: thở oxy hỗ trợ, thông khí áp lực dương). Xử trí cấp cứu bệnh nhân suy tim được trình bày ở phần riêng. (Xem “Điều trị suy tim cấp mất bù: Các liệu pháp cụ thể”, phần ‘Điều trị khởi đầu’.)

Loạn nhịp tim – Ở bệnh nhân STEMI, việc xử trí rối loạn nhịp tập trung vào hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS) cho trường hợp huyết động không ổn định, tái tưới máu nhanh chóng và các liệu pháp bổ sung giúp giảm nguy cơ loạn nhịp.

Nhồi máu thất phải – Người bệnh nhồi máu thất phải có thể cần được xử trí bổ sung đối với các biến chứng như rối loạn nhịp chậm, tụt huyết áp và sốc. Các biến chứng liên quan đến nhồi máu thất phải cùng chiến lược xử trí được đề cập riêng. (Xem “Nhồi máu cơ tim thất phải”.)

Sốc tim – Chiến lược xử trí bệnh nhân STEMI kèm sốc tim phụ thuộc vào nguyên nhân gây sốc (ví dụ: suy tim, vỡ thành cơ tim). Ngoài các liệu pháp đặc hiệu cho tình trạng sốc (ví dụ: bóng đối động mạch chủ), người bệnh sốc thường nhận được lợi ích rõ rệt từ việc tái tưới máu nhanh chóng. Điều trị sốc tim biến chứng ở bệnh nhân STEMI được phân tích ở phần khác. (Xem phần ‘Lựa chọn và khởi liệu pháp tái tưới máu bằng can thiệp mạch vành qua da hoặc tiêu sợi huyết’ bên dưới và “Điều trị và tiên lượng sốc tim biến chứng nhồi máu cơ tim cấp”.)

Các liệu pháp chưa rõ lợi ích

Ở bệnh nhân STEMI, các liệu pháp dưới đây không mang lại lợi ích lâm sàng rõ rệt hoặc có nguy cơ gây hại.

Sử dụng thường quy morphine – Trên bệnh nhân STEMI, chúng tôi chỉ dùng morphine để điều trị các triệu chứng ở ngực kháng trị với nitrate và các thuốc nội khoa khác; chúng tôi khuyến cáo không nên dùng morphine thường quy cho tất cả mọi bệnh nhân STEMI. (Xem phần ‘Điều trị nội khoa thường quy’ bên trên.)

Các dữ liệu quan sát hiện có cho thấy việc sử dụng thường quy morphine không làm giảm tỷ lệ tử vong, và dữ liệu từ các thử nghiệm hạn chế gợi ý rằng morphine có thể làm giảm tác dụng của các thuốc ức chế $\text{P2Y}_{12}$ 2-5. Các ví dụ về những nghiên cứu này bao gồm:

  • Trong một nghiên cứu trên 57.039 bệnh nhân STEMI, những người được điều trị bằng morphine có nguy cơ tử vong cao hơn (5,5 so với 4,7%; tỷ số chênh đã ghép điểm xu hướng 1,4, khoảng tin cậy 95% 1,3-1,6) 2. Nguy cơ tử vong cao hơn này có thể được giải thích một phần bởi sai lệch lựa chọn (nghĩa là bệnh nhân có tình trạng thiếu máu cơ tim nặng hơn có nhiều khả năng được dùng morphine hơn).
  • Trong một thử nghiệm trên 70 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được điều trị bằng ticagrelor, những người được phân ngẫu nhiên nhận morphine tiêm tĩnh mạch (5 mg) có nồng độ ticagrelor trong huyết tương thấp hơn và hoạt tính tiểu cầu cao hơn so với nhóm dùng giả dược 3.

Liệu pháp oxy khi độ bão hòa oxy bình thường – Ở bệnh nhân STEMI có độ bão hòa oxy ≥94% và không có dấu hiệu suy hô hấp, chúng tôi khuyến cáo không điều trị thường quy bằng oxy bổ sung. Bệnh nhân có độ bão hòa oxy thấp hơn hoặc suy hô hấp cần được thở oxy theo nhu cầu. Cách tiếp cận này dựa trên các thử nghiệm không chứng minh được lợi ích của việc dùng oxy theo kinh nghiệm:

  • Trong thử nghiệm DETO2X-AMI, 6.629 bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim có độ bão hòa oxy từ 90% trở lên (Trung vị 97%, khoảng tứ phân vị dưới 95%) được phân ngẫu nhiên nhận oxy bổ sung (6 L/phút qua mặt nạ trong 6 đến 12 giờ) hoặc không khí phòng 6. Sau 30 ngày theo dõi, hai nhóm có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân tương tự nhau (2,2 so với 2,0% ở nhóm thở không khí phòng; tỷ suất nguy hại [HR] 1,1, khoảng tin cậy 95% 0,77-1,5) và tỷ lệ tái nhập viện vì nhồi máu cơ tim (1,4 so với 0,9%; HR 1,5, khoảng tin cậy 95% 0,92-2,3). Sau một năm theo dõi, các nhóm có nguy cơ tương tự nhau đối với tiêu chí gộp gồm tử vong do mọi nguyên nhân, tái nhập viện vì nhồi máu cơ tim hoặc nhập viện vì suy tim.
  • Trong thử nghiệm AVOID năm 2015, 441 bệnh nhân có độ bão hòa oxy ≥94% và được xác định chẩn đoán STEMI được phân ngẫu nhiên điều trị bằng oxy (8 L/phút) hoặc không điều trị oxy bổ sung 7. Nồng độ troponin đỉnh cao hơn không có ý nghĩa thống kê ở nhóm thở oxy (57 so với 48 mcg/L; tỷ số trung bình 1,20, khoảng tin cậy 95% 0,92-1,56), và mức độ sẹo cơ tim đo bằng chụp cộng hưởng từ lớn hơn ở nhóm thở oxy (20 so với 13 g sẹo cơ tim).

Dùng thuốc chống loạn nhịp dự phòng – Trong giai đoạn đầu của nhồi máu cơ tim cấp, loạn nhịp thất (ví dụ: ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất không bền bỉ) rất phổ biến. Tuy nhiên, các thuốc chống loạn nhịp (ngoài thuốc chẹn beta) thường không được dùng để dự phòng loạn nhịp thất trong nhồi máu cơ tim cấp. Chi tiết thêm về việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp trong bối cảnh STEMI cấp được bàn luận ở tài liệu khác. (Xem “Loạn nhịp thất trong nhồi máu cơ tim cấp: Dự phòng và điều trị”, phần ‘Thuốc chống loạn nhịp’.)

Truyền máu để điều trị thiếu máu nhẹ – Truyền hồng cầu lắng có thể có lợi ở một số ít bệnh nhân STEMI được lựa chọn kỹ. Cách tiếp cận truyền máu ở bệnh nhân hội chứng vành cấp được bàn luận riêng. (Xem “Tổng quan về xử trí giai đoạn cấp tính của hội chứng vành cấp không chênh lên đoạn ST”, phần ‘Thiếu máu’.)

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) – Các thuốc chống viêm không steroid (NSAID; ngoại trừ aspirin) không nên được sử dụng trong giai đoạn cấp tính của quá trình xử trí STEMI. Chi tiết về việc sử dụng NSAID ở bệnh nhân đã có bệnh tim mạch được bàn luận ở nơi khác. (Xem “NSAID: Tác dụng phụ trên tim mạch”, phần ‘Bệnh nhân đã mắc bệnh động mạch vành’.)

XỬ TRÍ TIẾP THEO THEO CHIẾN LƯỢC TÁI TƯỚI MÁU

Bệnh nhân thực hiện can thiệp mạch vành qua da

Bệnh nhân STEMI có chỉ định can thiệp mạch vành qua da (PCI) cần được đánh giá và điều trị liên quan trực tiếp đến thủ thuật này. Các khía cạnh chăm sóc được trình bày dưới đây theo trình tự thời gian:

Trước khi can thiệp mạch vành qua da – Trước thủ thuật, người bệnh STEMI có thể cần được chuyển đến trung tâm có khả năng can thiệp mạch vành và/hoặc điều trị thích hợp với các liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu và kháng đông bổ sung (bảng 1).

Bệnh nhân nhập viện tại cơ sở không có khả năng can thiệp mạch vành qua da – Người bệnh ban đầu tiếp cận tại cơ sở chưa đủ năng lực can thiệp có thể cần được chuyển tuyến khẩn trương đến trung tâm chuyên khoa để tái tưới máu nhanh chóng (sơ đồ 1). Các thông tin bổ sung liên quan đến vấn đề chuyển viện trong bối cảnh STEMI được bàn luận riêng. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp có chênh lên đoạn ST: Lựa chọn chiến lược tái tưới máu”, phần ‘Tiếp cận ở hầu hết bệnh nhân’.)

Lựa chọn thuốc ức chế tiểu cầu bổ sung – Trên bệnh nhân thực hiện can thiệp mạch vành qua da để điều trị STEMI, chỉ định dùng thuốc ức chế thụ thể $\text{P2Y}_{12}$ (ví dụ: clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) có thể được đặt ra. Thời điểm bắt đầu, lựa chọn hoạt chất và liều lượng của nhóm ức chế $\text{P2Y}_{12}$ được phân tích ở phần khác. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp có chênh lên đoạn ST: Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu ban đầu”, phần ‘Can thiệp mạch vành qua da tiên phát’.)

Lựa chọn thuốc kháng đông – Bệnh nhân STEMI chuẩn bị bước vào thủ thuật can thiệp thường được sử dụng một thuốc kháng đông (ví dụ: heparin, bivalirudin) từ trước đó. Cách tiếp cận liệu pháp kháng đông ở nhóm đối tượng này được đề cập ở nơi khác. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp có chênh lên đoạn ST: Xử trí liệu pháp kháng đông”, phần ‘Can thiệp mạch vành qua da tiên phát’.)

Trong khi can thiệp mạch vành qua da – Thủ thuật PCI bao gồm việc tiếp cận đường động mạch quay hoặc động mạch đùi, chụp động mạch vành chẩn đoán và các can thiệp điều trị (ví dụ: đặt stent, hút huyết khối) nhằm tái thông nhánh động mạch vành đang bị tắc nghẽn cấp tính. Tùy thuộc vào tình trạng người bệnh và tổn thương ghi nhận trên hình ảnh chụp mạch, các can thiệp hoặc xử trí bổ sung có thể cần thiết. Dưới đây là các tình huống lâm sàng thường gặp trong quá trình thông tim:

Sau khi can thiệp mạch vành qua da – Sau khi hoàn tất các thủ thuật can thiệp, các bước xử trí tiếp theo bao gồm:

Điều trị nội khoa tối ưu – Ngay sau thủ thuật PCI, bệnh nhân STEMI có thể cần điều chỉnh phác đồ kháng đông hoặc kháng kết tập tiểu cầu (ví dụ: thời gian duy trì, liều lượng). Thêm vào đó, nhóm người bệnh ổn định có thể bắt đầu phác đồ điều trị dược lý kéo dài. Các khía cạnh này được hướng dẫn chi tiết tại các tài liệu sau:

Theo dõi biến chứng sau can thiệp mạch vành qua da – Toàn bộ người bệnh trải qua thủ thuật chụp mạch vành có hoặc không đặt stent cần được theo dõi và xử lý kịp thời đối với các biến chứng liên quan đến thủ thuật. Bệnh nhân thực hiện các kỹ thuật can thiệp vành chuyên sâu (ví dụ: cắt mảng xơ vữa bằng dao xoay) có thể đối mặt với nguy cơ biến chứng cao hơn so với quy trình can thiệp thông thường. Biểu hiện lâm sàng và chiến lược quản lý các biến chứng này được bàn luận riêng. (Xem “Các biến chứng trong và quanh thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da” và “Các thiết bị tái thông mạch máu chuyên sâu trong xử trí bệnh lý tim mạch vành”.)

Xử trí các thiết bị hỗ trợ cơ học – Bệnh nhân được chỉ định đặt thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời (tMCS) đòi hỏi những quy trình chăm sóc và điều trị khác biệt so với nhóm không sử dụng thiết bị này. Cách vận hành các thiết bị cùng các phác đồ nội khoa đi kèm (ví dụ: liệu pháp kháng đông) được đề cập ở nơi khác. (Xem “Hỗ trợ tuần hoàn cơ học thất trái ngắn hạn: Sử dụng siêu âm tim trong giai đoạn khởi đầu và duy trì” và “Các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học ngắn hạn”.)

Bệnh nhân thực hiện tiêu sợi huyết

Đối với người bệnh có chỉ định tiêu sợi huyết, mục tiêu xử trí là dùng thuốc tiêu sợi huyết an toàn và sớm nhất có thể, theo dõi đáp ứng với liệu pháp và chuẩn bị cho các bước điều trị tiếp theo (ví dụ: chuyển viện để can thiệp mạch vành qua da) (bảng 1).

Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và các điều trị liên quan – Việc tiến hành tiêu sợi huyết thường đòi hỏi phải lựa chọn phù hợp thuốc kháng đông, thuốc tiêu sợi huyết và các tác nhân kháng kết tập tiểu cầu bổ sung. Chiến lược lựa chọn phác đồ tiêu sợi huyết được bàn luận riêng. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp có chênh lên đoạn ST: Xử trí tiêu sợi huyết”, phần ‘Trình tự điều trị’.)

Theo dõi và xử trí sau tiêu sợi huyết – Sau khi truyền thuốc tiêu sợi huyết và thực hiện các biện pháp điều trị đi kèm, người bệnh cần được theo dõi sát mức độ đáp ứng. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp có chênh lên đoạn ST: Tiêu sợi huyết thất bại”.)

Các bước xử trí tiếp theo được quyết định dựa trên đáp ứng lâm sàng với tiêu sợi huyết và tình trạng thực tế của người bệnh:

Bệnh nhân không thực hiện tái tưới máu

Ở những trường hợp STEMI không được tái tưới máu do chống chỉ định hoặc không có khả năng tiếp cận liệu pháp, xử trí cấp cứu bao gồm tiếp tục theo dõi sát và duy trì điều trị nội khoa cho STEMI. Quy trình chăm sóc nhóm bệnh nhân này thường bao gồm:

Theo dõi biến chứng – Người bệnh không được tái tưới máu cần được đánh giá tiêu chuẩn sau nhồi máu cơ tim. Cần lưu ý rằng những bệnh nhân không được tái tưới máu kịp thời sẽ đối mặt với nguy cơ cao gặp phải các biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim (ví dụ: vỡ thành cơ tim). Các biến chứng này được bàn luận ở tài liệu khác. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp: Các biến chứng cơ học”.)

Điều trị nội khoa – Trên bệnh nhân không thực hiện tái tưới máu, chiến lược sử dụng thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu có thể khác biệt so với nhóm được tái tưới máu. Phác đồ điều trị nội khoa cho nhóm đối tượng này cũng như định hướng tổng quan về xử trí giai đoạn không cấp tính được đề cập riêng. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp có chênh lên đoạn ST: Xử trí liệu pháp kháng đông”, phần ‘Không có liệu pháp tái tưới máu’ và “Nhồi máu cơ tim cấp có chênh lên đoạn ST: Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu ban đầu”, phần ‘Không có liệu pháp tái tưới máu’ và “Tổng quan về xử trí giai đoạn không cấp tính của đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không chênh lên đoạn ST”.)

ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

Bệnh nhân mắc COVID-19

Trên bệnh nhân STEMI kèm theo xác nhận hoặc nghi ngờ mắc bệnh viêm đường hô hấp cấp do virus corona 2019 (COVID-19), quá trình xử trí đòi hỏi phải đặc biệt lưu ý đến tình trạng chậm trễ tái tưới máu do đại dịch và sự hiện diện của các bệnh lý đe dọa tính mạng khác (ví dụ: hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển). Các vấn đề liên quan đến việc lựa chọn chiến lược phụ thuộc vào khả năng đáp ứng can thiệp mạch vành qua da và được bàn luận ở tài liệu riêng. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp có chênh lên đoạn ST: Lựa chọn chiến lược tái tưới máu”, phần ‘Tiếp cận ở hầu hết bệnh nhân’.)

Nhồi máu cơ tim quanh phẫu thuật

Việc xử trí bệnh nhân nhồi máu cơ tim quanh phẫu thuật đòi hỏi phải đánh giá cẩn trọng giữa nguy cơ và lợi ích của các liệu pháp điều trị STEMI, vốn có thể làm gia tăng khả năng chảy máu tại vị trí phẫu thuật. Chiến lược quản lý nhóm người bệnh này được đề cập ở nơi khác. (Xem “Tổn thương hoặc nhồi máu cơ tim quanh phẫu thuật sau phẫu thuật ngoài tim”, phần ‘Nhồi máu cơ tim có chênh lên đoạn ST’.)

Phụ nữ và phụ nữ mang thai

Phác đồ xử trí STEMI ở phụ nữ và phụ nữ mang thai được bàn luận ở các phần riêng biệt. (Xem “Xử trí bệnh lý tim mạch vành ở phụ nữ”, phần ‘STEMI’ và “Nhồi máu cơ tim cấp và thai kỳ”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Mục tiêu điều trị – Mục tiêu trong xử trí STEMI là giảm thiểu nguy cơ tử vong và tổn thương cơ tim vĩnh viễn liên quan đến nhồi máu cơ tim. (Xem phần ‘Mục tiêu điều trị’ bên trên.)

Đánh giá ban đầu – Tất cả bệnh nhân nghi ngờ hội chứng vành cấp (ACS) cần được đánh giá ban đầu nhằm nhanh chóng xác định hoặc loại trừ sự hiện diện của STEMI, đồng thời nhận diện các tình trạng bệnh lý khác có thể làm thay đổi chiến lược xử trí (bảng 1). (Xem phần ‘Đánh giá ban đầu’ bên trên.)

Chẩn đoán nhanh – Việc chẩn đoán nhanh STEMI chỉ đòi hỏi sự hiện diện của các triệu chứng nghi ngờ hội chứng vành cấp và một điện tâm đồ xác định; không cần bằng chứng tăng men tim như troponin. (Xem phần ‘Chẩn đoán nhanh STEMI’ bên trên.)

Theo dõi và cận lâm sàng – Cần thực hiện các biện pháp theo dõi và xét nghiệm nhằm phát hiện những rối loạn đe dọa tính mạng hoặc làm thay đổi đáng kể phác đồ xử trí thường quy của STEMI. (Xem phần ‘Theo dõi và cận lâm sàng’ bên trên.)

Đánh giá các tình trạng đe dọa tính mạng – Đánh giá ban đầu đối với người bệnh STEMI bao gồm việc nhận định nhanh các tình trạng đòi hỏi bổ sung điều trị hoặc làm thay đổi hướng tiếp cận liệu pháp STEMI. (Xem phần ‘Đánh giá các tình trạng đe dọa tính mạng’ bên trên.)

Xử trí ban đầu – Quá trình xử trí ban đầu cho bệnh nhân STEMI bao gồm các bước sau, được tóm tắt trong bảng (bảng 1) và bàn luận chi tiết ở các phần riêng biệt (xem phần ‘Xử trí ban đầu’ bên trên):

Xử trí tiếp theo theo chiến lược tái tưới máu – Sau giai đoạn đánh giá và xử trí ban đầu, các bước tiếp theo sẽ được quyết định dựa trên hình thức tái tưới máu được áp dụng. (Xem phần ‘Xử trí tiếp theo theo chiến lược tái tưới máu’ bên trên.)

Bệnh nhân thực hiện can thiệp mạch vành qua da – Bệnh nhân STEMI có chỉ định can thiệp mạch vành qua da (PCI) cần được đánh giá và điều trị gắn liền với thủ thuật này. (Xem phần ‘Bệnh nhân thực hiện can thiệp mạch vành qua da’ bên trên.)

Bệnh nhân thực hiện tiêu sợi huyết – Đối với người bệnh có chỉ định tiêu sợi huyết, mục tiêu xử trí là dùng thuốc an toàn và sớm nhất có thể, theo dõi hiệu quả của liệu pháp và chuẩn bị cho các bước điều trị kế tiếp (ví dụ: chuyển viện để can thiệp mạch vành qua da) (bảng 1).

Bệnh nhân không thực hiện tái tưới máu – Ở những trường hợp STEMI không được tái tưới máu do chống chỉ định hoặc thiếu khả năng tiếp cận liệu pháp, xử trí cấp cứu bao gồm tiếp tục theo dõi sát và duy trì điều trị nội khoa chuyên biệt. (Xem phần ‘Bệnh nhân không thực hiện tái tưới máu’ bên trên.)

Đối tượng đặc biệt – Các trường hợp STEMI có thể đòi hỏi hướng tiếp cận xử trí cấp cứu khác biệt bao gồm:

Tài liệu tham khảo

  1. Bhatt DL, Lopes RD, Harrington RA. Diagnosis and Treatment of Acute Coronary Syndromes: A Review. JAMA 2022; 327:662.
  2. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 2005; 149:1043.
  3. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al. Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 2016; 37:245.
  4. Hobl EL, Stimpfl T, Ebner J, et al. Morphine decreases clopidogrel concentrations and effects: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2014; 63:630.
  5. Parodi G, Valenti R, Bellandi B, et al. Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation myocardial infarction patients: RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) primary PCI study. J Am Coll Cardiol 2013; 61:1601.
  6. Hofmann R, James SK, Jernberg T, et al. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2017; 377:1240.
  7. Stub D, Smith K, Bernard S, et al. Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2015; 131:2143.

Có thể bạn quan tâm