Giãn mao mạch xuất huyết di truyền (HHT): Chăm sóc thường quy bao gồm sàng lọc dị dạng động tĩnh mạch (AVM) không triệu chứng

Telangiectasia xuất huyết di truyền (HHT; còn gọi là hội chứng Osler-Weber-Rendu) là một rối loạn mạch máu di truyền theo kiểu trội tự thể, với nhiều phát hiện lâm sàng và mức độ nghiêm trọng khác nhau, ngay cả trong các thành viên gia đình có cùng biến thể gen gây bệnh NNT. HHT có thể là rối loạn chảy máu di truyền có ý nghĩa lâm sàng nhất ở phụ nữ 1.

Các dị dạng động tĩnh mạch (AVMs) thường ảnh hưởng đến tuần hoàn phổi, gan và/hoặc não, đòi hỏi phải hiểu rõ về rủi ro và lợi ích của việc sàng lọc các biến chứng này. Các vấn đề phổ biến khác bao gồm telangiectasia niêm mạc và da, chảy máu mũi, chảy máu đường tiêu hóa và thiếu máu do thiếu sắt. Mặc dù có những biểu hiện bệnh này, một số bệnh nhân có thể chỉ có AVM, hoặc họ có thể thiếu hoặc không có dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng 2. (Xem ‘Sàng lọc PAVM’ bên dưới.)

Bài đánh giá chủ đề này thảo luận về cách tiếp cận sàng lọc các cá nhân mắc HHT đối với các biến chứng bệnh mà họ không có triệu chứng, cũng như xét nghiệm di truyền và tư vấn cho các thành viên gia đình có nguy cơ.

Các tổn thương này cũng có thể được thấy trong các rối loạn khác ngoài ΗNT, hoặc ở những cá nhân khỏe mạnh khác, như một phần của hội chứng hoặc riêng lẻ. Như đã thảo luận chi tiết bên dưới, các tổn thương mạch máu bổ sung ngày càng được công nhận, một số được thấy phổ biến hơn ở bệnh nhân mắc ΗΗT và những tổn thương khác, chẳng hạn như phình mạch, có tỷ lệ tương tự hoặc chỉ tăng nhẹ so với dân số chung.

Nhiều khuyến nghị quản lý dựa trên ý kiến chuyên gia và các nghiên cứu quan sát. Mặc dù các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát ngày càng được thực hiện, chúng vẫn chưa cung cấp bằng chứng thống kê cho một số phương pháp điều trị được đề xuất; kết quả đang chờ từ các nghiên cứu lớn hơn và các nghiên cứu kéo dài hơn đang được tiến hành. Trong thời gian chờ đợi, tính đồng nhất của ý kiến chuyên gia khác nhau tùy thuộc vào tình hình lâm sàng và các thực hành chăm sóc sức khỏe hiện hành.

Hướng dẫn cập nhật từ Hướng dẫn Đồng thuận Quốc tế lần thứ hai về quản lý HHT đã được xuất bản vào năm 2020 14. Điều này tiếp nối Hướng dẫn Đồng thuận Quốc tế lần đầu, được phát triển vào năm 2006 và xuất bản bằng văn bản vào năm 2011 4.

Hướng dẫn năm 2020 tập trung vào sáu chủ đề và cung cấp sắc thái hơn so với Hướng dẫn lần đầu bằng cách tách mức độ nghiêm trọng của các chỉ định chăm sóc và trình bày hướng dẫn theo từng bước, tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh 14. Sáu chủ đề được đề cập là:

Một số khuyến nghị khác từ Hướng dẫn Quốc tế lần đầu chưa được đánh giá lại và vẫn được duy trì 4. Chi tiết từ các Hướng dẫn này, bao gồm các khuyến nghị mới và khẳng định các khuyến nghị hiện có, được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Tổng quan chiến lược sàng lọc’ bên dưới.)

Các tuyên bố đồng thuận về thực hành tốt trong HHT cũng đã được phát triển bởi Mạng lưới Tham khảo Châu Âu (ERN) về Bệnh mạch máu hiếm gặp đa hệ thống (VASCERN). Nhóm này đã xác định các Chỉ số Kết quả cốt lõi phù hợp để tất cả các bác sĩ lâm sàng đánh giá bệnh nhân mắc HHT: sàng lọc PAVM, dự phòng kháng sinh trước các thủ thuật nha khoa và phẫu thuật đối với những người mắc PAVMs, tư vấn chảy máu mũi, đánh giá thiếu sắt và tư vấn về thai kỳ 16,17. Các bản thảo tiếp theo bao gồm bằng chứng từ bệnh nhân HHT trên toàn ERN 18,19, giải quyết các sắc thái của sàng lọc não 20, và được tóm tắt trong một bản thảo Khung năm 2022 nhắm mục tiêu chăm sóc chung và chuyên khoa 21. Các bản thảo được xuất bản kể từ năm 2021 chưa được đưa vào các tuyên bố đồng thuận.

HHT có thể là rối loạn chảy máu di truyền có ý nghĩa lâm sàng nhất ở phụ nữ 1. Đối với việc sàng lọc những cá nhân không có triệu chứng, một số quốc gia trong lịch sử đã đặc biệt nhấn mạnh rằng việc sàng lọc trong thực hành lâm sàng phải được liên kết rõ ràng với lợi ích có thể nhận biết được của bệnh nhân đã được chứng minh 22,23. Trong một số trường hợp, chẳng hạn như xác định PAVMs, kết quả sàng lọc có thể dẫn đến các biện pháp can thiệp giảm nguy cơ. Trong các trường hợp khác mà nguy cơ không thể thay đổi, mục đích đã nêu hoặc ngụ ý của việc sàng lọc có thể là nó cho phép cung cấp thông tin được coi là có giá trị về nguy cơ cho bệnh nhân và/hoặc gia đình 22,23.

Thực hành tốt là, trước khi sàng lọc bệnh nhân, cần tư vấn cho bệnh nhân về cách việc sàng lọc có thể ảnh hưởng đến sức khỏe và quản lý của họ. Thách thức đối với tất cả các chương trình sàng lọc là xác định xem, trên quần thể được chọn, lợi ích dự kiến có khả năng lớn hơn những tổn hại và gánh nặng của việc sàng lọc hay không.

Ví dụ, các bác sĩ lâm sàng nên nhận thức được mức độ phơi nhiễm bức xạ đáng kể có thể xảy ra trong suốt cuộc đời nghiên cứu hình ảnh 24 và nên giảm thiểu những rủi ro này bằng cách giới hạn các nghiên cứu hình ảnh đối với những cá nhân mà kết quả sẽ ảnh hưởng đến việc quản lý dựa trên bằng chứng 6. (Xem “Nguy cơ liên quan đến bức xạ của hình ảnh”.)

Các khuyến nghị mới về sàng lọc trong Hướng dẫn Đồng thuận Quốc tế năm 2020 bao gồm khuyến nghị rõ ràng hơn về sàng lọc AVM gan cho tất cả người lớn và thảo luận về các lựa chọn chẩn đoán tiền thụ thai và tiền sản, bao gồm xét nghiệm di truyền tiền làm tổ 14. Các khuyến nghị sàng lọc bổ sung cho trẻ em và trong thai kỳ tương tự như Hướng dẫn Đồng thuận Quốc tế lần đầu tiên, được xuất bản năm 2011, bao gồm sàng lọc não và phổi và xét nghiệm di truyền 4. Không có thảo luận nào về các chủ đề này đối với người lớn khác, mặc dù AVM não đã được đề cập trong Tuyên bố Vị trí năm 2020 của VASCERN về dị dạng mạch máu não 20,21. Hiệp hội Lồng ngực Anh đã đưa ra Tuyên bố Vị trí năm 2017 về AVM phổi 25.

Các khuyến nghị đánh giá thiếu sắt, thiếu máu và tổn thương có triệu chứng, cũng như các khuyến nghị điều trị, được trình bày riêng. (Xem “Bệnh giãn mạch máu xuất huyết di truyền (HHT): Đánh giá và điều trị các tổn thương mạch máu cụ thể”.)

Nhìn chung, các quy trình sàng lọc những cá nhân không có triệu chứng phụ thuộc vào tầm quan trọng đặt vào việc phát hiện các tổn thương không triệu chứng ở các tạng cụ thể, chuyên môn chẩn đoán và điều trị có sẵn tại địa phương, và mức độ quan trọng của việc xác định mức độ của NHT trong hệ thống chăm sóc sức khỏe cụ thể. Giả sử cá nhân đồng ý, việc sàng lọc người lớn mắc HHT thường bao gồm những điều sau:

Các điều tra bổ sung được thực hiện dựa trên triệu chứng của bệnh nhân, kết quả đánh giá ban đầu, và đôi khi là các vấn đề gia đình cụ thể 14.

Sàng lọc ở trẻ em được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Trẻ em’ bên dưới.)

Hiện tại, việc quản lý khác không khác biệt so với những người mắc HHT ENG hoặc ACVRL1.

Đánh giá lượng dự trữ sắt và tối ưu hóa tình trạng sắt là rất quan trọng trong NNT.

Nguyên nhân chính gây thiếu sắt là chảy máu, bao gồm chảy máu NΗT từ chảy máu mũi và các dị dạng động tĩnh mạch tiêu hóa (AVMs), với việc bổ sung sắt không đủ so với mức độ chảy máu. Tình trạng này còn tăng lên do các hình thức chảy máu khác, quan trọng nhất là kinh nguyệt, mặc dù điều này có vẻ tương tự giữa quần thể NΗT và không NΗT 1,34. Các xét nghiệm đông máu (thời gian prothrombin [PT] và thời gian thrombin bán phần hoạt hóa [aPTT]) thường bình thường ở ΗΗT, và không có bằng chứng rối loạn chức năng tiểu cầu 35. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh telangiectasia xuất huyết di truyền (hội chứng Osler-Weber-Rendu)”, phần ‘Thiếu sắt’.)

Một khảo sát trên 50 cá nhân mắc ΗΗT nhấn mạnh rằng chảy máu mũi thường đủ nghiêm trọng để gây thiếu sắt 36. Lượng máu mất ước tính từ chảy máu mũi là khoảng 277 mL mỗi tháng, dẫn đến nhu cầu sắt điều chỉnh theo xuất huyết (HAIR) mà 80 phần trăm người tham gia nghiên cứu không thể đáp ứng chỉ bằng nguồn thực phẩm. Bốn mươi ba bệnh nhân (86 phần trăm) đáp ứng mức cho phép ăn kiêng khuyến nghị về sắt, nhưng chỉ 10 người (20 phần trăm) đáp ứng HAIR của họ.

Khuyến cáo thực hiện công thức máu toàn phần (CBCs) và các chỉ số sắt định kỳ 14. (Xem “Nguyên nhân và chẩn đoán thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt ở người lớn”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Xem xét các chỉ số hồng cầu (RBC) khác như thể tích hồng cầu trung bình (MCV) và nồng độ hemoglobin hồng cầu trung bình (MCHC) cũng rất quan trọng 37. Điều này đặc biệt đúng đối với bệnh nhân bị giảm oxy máu do dị dạng động tĩnh mạch phổi (PAVMs), khi mức hemoglobin “bình thường” có thể thấp một cách không phù hợp so với mức độ đa hồng cầu dự kiến 37,38.

Khuyến cáo đánh giá tình trạng sắt định kỳ bất kể mức hemoglobin, để phát hiện thiếu sắt có khả năng tiến triển thành thiếu máu nếu không được điều trị 14,17. Chúng tôi thường xuyên đo sắt huyết thanh và độ bão hòa transferrin (TSAT) ngoài ferritin. Mặc dù ferritin thấp xác nhận sự hiện diện của thiếu sắt, nhưng ferritin bình thường hoặc cao không loại trừ thiếu sắt, vì ferritin là một protein pha cấp tính và có thể tăng cao mặc dù thiếu sắt vẫn tồn tại 39. Thông tin chi tiết hơn về việc sử dụng các xét nghiệm sắt để đánh giá tình trạng sắt và ngưỡng xác định thiếu sắt được trình bày riêng. (Xem “Nguyên nhân và chẩn đoán thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt ở người lớn”, phần ‘Giai đoạn thiếu sắt’ và “Nguyên nhân và chẩn đoán thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt ở người lớn”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

Thiếu sắt có thể dẫn đến các triệu chứng liên quan đến tình trạng thiếu hụt và/hoặc thiếu máu (ví dụ: mệt mỏi, uể oải, khó thở); nó cũng liên quan đến nguy cơ tăng các biến chứng khác của NNT bao gồm huyết khối tĩnh mạch (VTE), suy tim cung lượng cao và/hoặc rối loạn nhịp tim, và đột quỵ thiếu máu cục bộ 38,40-43.

Việc thay thế và bổ sung sắt cũng được đề cập trong Hướng dẫn năm 2020 14. Chủ đề này được thảo luận riêng. (Xem “Telangiectasia xuất huyết di truyền (HHT): Đánh giá và điều trị các tổn thương mạch máu cụ thể”, phần ‘Thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt’ và “Điều trị thiếu máu do thiếu sắt ở người lớn”.)

Người lớn mắc NHT nên được sàng lọc các dị dạng động tĩnh mạch phổi (PAVMs) do tỷ lệ mắc PAVMs không ngờ cao; tỷ lệ biến chứng cao ở người lớn không có triệu chứng 44,45 và bằng chứng cho thấy điều trị làm giảm nguy cơ đột quỵ và áp xe não ở người lớn 26. (Xem “Dị dạng mạch máu xuất huyết di truyền (HHT): Đánh giá và điều trị các tổn thương mạch máu cụ thể”, phần ‘Nguyên tắc quản lý PAVM’ và “Phương pháp điều trị cho bệnh nhân người lớn bị dị dạng động tĩnh mạch phổi”, phần ‘Điều trị bằng tắc mạch’.)

Việc quản lý PAVM được thảo luận riêng. (Xem “Telangiectasia xuất huyết di truyền (HHT): Đánh giá và điều trị các tổn thương mạch máu cụ thể”, phần ‘Nguyên tắc quản lý PAVM’ và “Phương pháp điều trị cho bệnh nhân người lớn bị dị dạng động tĩnh mạch phổi”.)

Các điểm chính từ Tuyên bố Lâm sàng của BTS bao gồm:

Chụp X-quang ngực bình thường không loại trừ PAVM có ý nghĩa lâm sàng 25. Chi tiết về siêu âm tim qua thuốc cản quang (“bong bóng”) và các xét nghiệm khác cho PAVM được trình bày riêng. (Xem “Dị dạng động tĩnh mạch phổi: Đặc điểm lâm sàng và đánh giá chẩn đoán ở người lớn”.)

Việc đánh giá các triệu chứng có thể do dị dạng động tĩnh mạch não (AVM) gây ra được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh giãn mạch xuất huyết di truyền (HHT): Đánh giá và điều trị các tổn thương mạch máu cụ thể”, phần ‘Tổn thương não’.)

Các loại tổn thương não bao gồm các dị dạng mạch máu có nguy cơ xuất huyết và các tổn thương có nguy cơ tối thiểu, được trình bày chi tiết trong dữ liệu từ Mạng lưới Tham khảo Châu Âu 20,21. Các thảo luận về các tổn thương này và tỷ lệ mắc của chúng được trình bày riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh giãn mạch xuất huyết di truyền (Hereditary hemorrhagic telangiectasia – Osler-Weber-Rendu syndrome)”.)

Tương tự như các quyết định phức tạp khác, điều cần thiết là phải thảo luận về việc sàng lọc não để mỗi bệnh nhân có thể đưa ra quyết định sáng suốt, cân nhắc giữa rủi ro và lợi ích, về việc có nên sàng lọc 20 hay không. Cũng có thể hữu ích khi tham khảo ý kiến của các đồng nghiệp về phẫu thuật thần kinh hoặc chụp mạch thần kinh tại địa phương về việc liệu họ có điều trị một tổn thương não không triệu chứng hay không và chia sẻ thông tin này với bệnh nhân.

Đối với những cá nhân tham gia vào quá trình ra quyết định chung và xác định rằng chụp ảnh não sẽ hữu ích (ngay cả khi nó không dẫn đến can thiệp xâm lấn), chụp ảnh não là phù hợp và hợp lý và nên được thực hiện. Ngược lại, nếu nhận định là tại thời điểm hiện tại, thông tin sàng lọc sẽ gây hại nhiều hơn lợi ích, chúng tôi ủng hộ quyết định của bệnh nhân không chụp ảnh. Quyết định này có thể được xem xét lại nếu hoàn cảnh thay đổi.

Vai trò của việc sàng lọc AVM não ở những cá nhân không triệu chứng còn gây tranh cãi hơn so với sàng lọc ở các vị trí khác 20. Tranh cãi chủ yếu tập trung vào:

Các ấn phẩm bổ sung từ năm 2023 và 2024 phác thảo các lập luận ủng hộ 61,62 và chống lại 63 việc sàng lọc.

Các cân nhắc, ưu điểm và nhược điểm của việc sàng lọc AVM não ở những cá nhân không triệu chứng mắc NNT bao gồm:

Tại các trung tâm chuyên gia châu Âu, các vấn đề này được thảo luận với tất cả bệnh nhân như một phần của tư vấn tiền xét nghiệm chính thức. Thực hành ưu tiên của chúng tôi là cho phép bất kỳ bệnh nhân NHT nào chụp MRI não sàng lọc nếu đó là mong muốn của họ sau tư vấn tiền xét nghiệm 44. Một Tuyên bố Vị trí năm 2020 từ Mạng lưới Tham khảo Châu Âu nêu rõ rằng các cuộc thảo luận về sàng lọc tiềm năng được thực hiện cho bệnh nhân không triệu chứng và lưu ý rằng các lần chụp MRI chỉ được thực hiện ở một tỷ lệ bệnh nhân có các cuộc thảo luận sàng lọc 20.

Kinh nghiệm của một trung tâm về việc phân tầng 603 bệnh nhân NNT không có triệu chứng thần kinh đáng lo ngại theo việc có tiền sử gia đình dương tính về xuất huyết não đã được báo cáo vào năm 2018 44. Tỷ lệ thực hiện chụp sàng lọc cao hơn sau khi công bố thử nghiệm ARUBA, và những bệnh nhân có tiền sử gia đình xuất huyết não có khả năng chụp sàng lọc cao hơn từ 4 đến 14 lần so với những bệnh nhân không có tiền sử gia đình như vậy 44. Trong một cuộc khảo sát 28 Trung tâm Xuất sắc HHT Bắc Mỹ, tất cả đều báo cáo sàng lọc người lớn mắc HHT về các tổn thương mạch máu ở não; 25 trên 28 thường xuyên sàng lọc trẻ em 71.

Nếu thực hiện sàng lọc, khuyến nghị chụp MRI não có thuốc cản quang; điều này có thể bao gồm gây mê toàn thân ở trẻ nhỏ. Thời điểm và tần suất tối ưu của MRI chưa được thiết lập, và điều quan trọng là phải nhận ra rằng các tổn thương nhỏ có thể bị bỏ sót nếu không chụp mạch máu não bằng ống thông.

Các cân nhắc quan trọng khác liên quan đến tỷ lệ mắc AVM não bao gồm:

Các tổn thương gan có triệu chứng nên được điều tra, như đã thảo luận riêng. (Xem “Bệnh giãn mạch xuất huyết di truyền (HHT): Đánh giá và điều trị các tổn thương mạch máu cụ thể”, phần ‘AVM Gan’.)

Sàng lọc tổn thương gan đã được khuyến nghị trong Hướng dẫn Quốc tế năm 2020 về HNT 14. Lý do bao gồm việc chẩn đoán AVM gan có triệu chứng có thể bị trì hoãn vì các triệu chứng bị quy cho các nguyên nhân khác (ví dụ: suy tim cung lượng cao bị quy cho bệnh “tim”). Các dị dạng mạch máu gan phổ biến nhất ở những người mắc HHT2 do các biến thể ACVRL1 . (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh giãn mạch xuất huyết di truyền (hội chứng Osler-Weber-Rendu)”, phần ‘Di truyền học’.)

Vì khoảng 50 phần trăm người mắc NHT sẽ có AVM gan, và các phương pháp điều trị được đề xuất chỉ dành cho những người có triệu chứng nặng, gánh nặng tiềm tàng mà việc sàng lọc đặt lên các dịch vụ lâm sàng chung và gan học có thể đáng kể. Vì lý do này, trong thực hành của chúng tôi, chúng tôi thường giới hạn sàng lọc gan đối với những người mắc ΗNT có các triệu chứng tiềm ẩn (dựa trên việc giảm khả năng vận động không rõ nguyên nhân được ghi nhận bằng Bảng câu hỏi Hoạt động Cụ thể của Cựu chiến binh 56,57) hoặc các xét nghiệm chức năng gan bất thường. Chúng tôi đánh giá khả năng vận động và các xét nghiệm chức năng gan tại mỗi lần khám lâm sàng.

Về các phương pháp tiếp cận sàng lọc AVM gan, dữ liệu chưa có sẵn để hướng dẫn việc lựa chọn phương thức chẩn đoán hình ảnh hoặc tần suất theo dõi; cần nghiên cứu thêm về các vấn đề này. Việc lựa chọn phương thức chẩn đoán hình ảnh có thể phụ thuộc vào chuyên môn địa phương và nên được thảo luận với đội ngũ X quang sẽ thực hiện chụp ảnh gan. Một Hướng dẫn Thực hành từ Hiệp hội Nghiên cứu Gan Pháp (AFEF) và Mạng lưới Tham khảo Châu Âu (ERN) cung cấp chi tiết về các loại tổn thương có thể được tìm thấy 79.

Quản lý được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh giãn mạch xuất huyết di truyền (HHT): Đánh giá và điều trị các tổn thương mạch máu cụ thể”, phần ‘Quản lý ban đầu AVM gan’.)

Du hành bằng đường hàng không đặt ra các vấn đề cho dân số chung và những vấn đề này có liên quan đặc biệt đối với những người mắc NΗT.

Dữ liệu từ một nghiên cứu năm 2022 nhấn mạnh sự thiếu hụt các triệu chứng lâm sàng ở nhiều bệnh nhân được xác nhận gen NNT 2. Trong số 152 người lớn không liên quan với ΗHT được xác nhận gen do biến thể gây bệnh trong ACVRL1, ENG, hoặc SMAD4, chỉ có 104 người (68 phần trăm) được chẩn đoán lâm sàng là ΗHT với ba tiêu chí Curaçao. Trong số 83 bệnh nhân tiền nhiệm không liên quan với một hoặc nhiều PAVMs và NΗT được xác nhận gen, 20 người (24 phần trăm) có ít, hoặc không có, đặc điểm của ΗΗT. Tình trạng không bị ảnh hưởng không nên được giả định chỉ dựa trên việc không có chảy máu mũi hoặc các triệu chứng NHT khác.

Việc xác định điều gì nên xảy ra với những trẻ em khỏe mạnh trong gia đình ΗΗT còn gây nhiều tranh cãi hơn.

Những khác biệt trong khuyến nghị sàng lọc phổi và não giữa các tuyên bố vị trí khác nhau liên quan đến chỉ định cho lần sàng lọc đầu tiên và lặp lại, hình ảnh và điều trị PAVMs phổi không triệu chứng là sâu sắc 20; người ta hy vọng rằng dữ liệu mới xuất hiện sẽ dẫn đến sự đánh giá tốt hơn về cơ sở bằng chứng và sở thích cá nhân.

Dựa trên bằng chứng mới nhất, các rủi ro và lợi ích cụ thể cho trẻ em của việc sàng lọc bao gồm những điều sau:

Một số cân nhắc này được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Nguy cơ liên quan đến bức xạ của hình ảnh”, phần ‘Trẻ em và thanh thiếu niên’ và “Xét nghiệm di truyền”, phần ‘Xét nghiệm trẻ em’.)

Tóm lại, đối với sàng lọc người lớn, tất cả các chuyên gia đều đồng ý rằng các quyết định sàng lọc cho trẻ em nên được đưa ra bằng cách ra quyết định chung để cho phép giải quyết tất cả các mối quan tâm và câu hỏi cũng như hiểu được hàm ý của các quyết định sàng lọc, bao gồm cả trẻ em khi chúng gần độ tuổi đồng ý tại quốc gia cụ thể (độ tuổi dao động từ 16 đến 21 tuổi ở các quốc gia khác nhau). Các cân nhắc chính là:

Sự khác biệt trong thực hành về mức độ tích cực của xét nghiệm và sàng lọc phản ánh sự không chắc chắn về việc liệu các AVM thầm lặng có gây ra mối nguy hiểm đủ lớn trong thời thơ ấu để cân bằng với rủi ro phơi nhiễm bức xạ thời thơ ấu từ các nghiên cứu hình ảnh. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán telangiectasia xuất huyết di truyền (hội chứng Osler-Weber-Rendu)”, phần ‘Khởi phát biểu hiện bệnh’ và ‘Sàng lọc AVM não’ ở trên.)

Các khuyến nghị điều trị nhi khoa (trái ngược với sàng lọc trẻ em không triệu chứng) được thảo luận riêng. (Xem “Telangiectasia xuất huyết di truyền (HHT): Đánh giá và điều trị các tổn thương mạch máu cụ thể”, phần ‘Trẻ em’.)

Những người mắc NΗT nên biết dữ liệu cho thấy việc không có hoặc ít chảy máu mũi không loại trừ HΗT: trong số 83 bệnh nhân không liên quan được sàng lọc di truyền về HΗT do sự hiện diện của PAVM(s), 20 người (24 phần trăm) có ít hoặc không có đặc điểm của NHT 2.

Xét nghiệm di truyền của các thành viên trong gia đình phức tạp trong HΗT vì có nhiều gen tiềm năng liên quan, không có các biến thể gây bệnh phổ biến, các thành viên sáng lập có thể là mosaic với chẩn đoán phân tử đầy thách thức, và biến thể gây bệnh nguyên nhân không được xác định ở tất cả các gia đình, nhấn mạnh rằng các gen NHT hoặc vùng bộ gen bổ sung vẫn chưa được xác định 4. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh telangiectasia xuất huyết di truyền (hội chứng Osler-Weber-Rendu)”, phần ‘Di truyền học’.)

Nếu tiến hành xét nghiệm di truyền, một cá nhân bị ảnh hưởng trong gia đình nên được xét nghiệm trước, sau đó là xét nghiệm các thành viên gia đình được chọn lọc để tìm biến thể cụ thể đã được xác định là gây bệnh hoặc có khả năng gây bệnh trong gia đình đó. Nếu một biến thể gây bệnh gia đình cho NNT đã được xác định, xét nghiệm di truyền cho biến thể này có thể xác định đáng tin cậy các thành viên gia đình đã và chưa di truyền biến thể đó. Các cá nhân có kiểu gen NΗT có thể được đánh giá như mô tả ở trên. Tuy nhiên, điều này chỉ khả thi nếu một biến thể gen gia đình cụ thể đã được xét nghiệm 4. Chi tiết về xét nghiệm này được trình bày riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh telangiectasia xuất huyết di truyền (hội chứng Osler-Weber-Rendu)”, phần ‘Di truyền học’ và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh telangiectasia xuất huyết di truyền (hội chứng Osler-Weber-Rendu)”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Các phương pháp thực hành khác nhau về độ tuổi thực hiện xét nghiệm di truyền, phản ánh các cân nhắc về đạo đức liên quan đến việc sàng lọc một đứa trẻ không có triệu chứng, người quá nhỏ để đồng ý và có thể sẽ không hiểu ý nghĩa của việc xét nghiệm. (Xem ‘Trẻ em’ ở trên và “Xét nghiệm di truyền”, phần ‘Xét nghiệm trẻ em’.)

1. Zhang E, Virk ZM, Rodriguez-Lopez J, Al-Samkari H. Hereditary hemorrhagic telangiectasia may be the most morbid inherited bleeding disorder in women. Blood Adv 2024; 8:3166.
2. Anderson E, Sharma L, Alsafi A, Shovlin CL. Pulmonary arteriovenous malformations may be the only clinical criterion present in genetically confirmed hereditary haemorrhagic telangiectasia. Thorax 2022; 77:628.
3. Shovlin CL. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: pathophysiology, diagnosis and treatment. Blood Rev 2010; 24:203.
4. Faughnan ME, Palda VA, Garcia-Tsao G, et al. International guidelines for the diagnosis and management of hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Med Genet 2011; 48:73.
5. Geisthoff UW, Nguyen HL, Röth A, Seyfert U. How to manage patients with hereditary haemorrhagic telangiectasia. Br J Haematol 2015; 171:443.
6. Garg N, Khunger M, Gupta A, Kumar N. Optimal management of hereditary hemorrhagic telangiectasia. J Blood Med 2014; 5:191.
7. Shovlin CL. Circulatory contributors to the phenotype in hereditary hemorrhagic telangiectasia. Front Genet 2015; 6:101.
8. Labeyrie PE, Courthéoux P, Babin E, et al. Neurological involvement in hereditary hemorrhagic telangiectasia. J Neuroradiol 2016; 43:236.
9. Papaspyrou G, Schick B, Al Kadah B. Nd:YAG Laser Treatment for Extranasal Telangiectasias: A Retrospective Analysis of 38 Patients with Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia and Review of the Literature. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2016; 78:245.
10. Lacombe P, Lacout A, Marcy PY, et al. Diagnosis and treatment of pulmonary arteriovenous malformations in hereditary hemorrhagic telangiectasia: An overview. Diagn Interv Imaging 2013; 94:835.
11. McDonald J, Bayrak-Toydemir P, Pyeritz RE. Hereditary hemorrhagic telangiectasia: an overview of diagnosis, management, and pathogenesis. Genet Med 2011; 13:607.
12. Dupuis-Girod S, Bailly S, Plauchu H. Hereditary hemorrhagic telangiectasia: from molecular biology to patient care. J Thromb Haemost 2010; 8:1447.
13. McDonald J, Pyeritz RE. Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. In: GeneReviews [Internet], Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al. (Eds), University of Washington, Seattle 2000.
14. Faughnan ME, Mager JJ, Hetts SW, et al. Second International Guidelines for the Diagnosis and Management of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Ann Intern Med 2020; 173:989.
15. https://vascern.eu/wp-content/uploads/2018/09/Fiches_Hereditary-Haemorrhagic-Telangiectasia_FINAL-web.pdf (Accessed on September 10, 2019).
16. Shovlin C, Bamford K, Sabbà C, et al. Prevention of serious infections in hereditary hemorrhagic telangiectasia: roles for prophylactic antibiotics, the pulmonary capillaries-but not vaccination. Haematologica 2019; 104:e85.
17. Shovlin CL, Buscarini E, Kjeldsen AD, et al. European Reference Network For Rare Vascular Diseases (VASCERN) Outcome Measures For Hereditary Haemorrhagic Telangiectasia (HHT). Orphanet J Rare Dis 2018; 13:136.
18. Buscarini E, Botella LM, Geisthoff U, et al. Safety of thalidomide and bevacizumab in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Orphanet J Rare Dis 2019; 14:28.
19. Shovlin CL, Millar CM, Droege F, et al. Safety of direct oral anticoagulants in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Orphanet J Rare Dis 2019; 14:210.
20. Eker OF, Boccardi E, Sure U, et al. European Reference Network for Rare Vascular Diseases (VASCERN) position statement on cerebral screening in adults and children with hereditary haemorrhagic telangiectasia (HHT). Orphanet J Rare Dis 2020; 15:165.
21. Shovlin CL, Buscarini E, Sabbà C, et al. The European Rare Disease Network for HHT Frameworks for management of hereditary haemorrhagic telangiectasia in general and speciality care. Eur J Med Genet 2022; 65:104370.
22. Wilson JMG, Jungner G. The principles and practice of screening for disease. Public Health Papers, no. 34, World Health Organization; Geneva, 1968.
23. Raffle AE, Gray JAM. Screening: Evidence and practice, Oxford University Press, Oxford 2007.
24. Hanneman K, Faughnan ME, Prabhudesai V. Cumulative radiation dose in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia and pulmonary arteriovenous malformations. Can Assoc Radiol J 2014; 65:135.
25. Shovlin CL, Condliffe R, Donaldson JW, et al. British Thoracic Society Clinical Statement on Pulmonary Arteriovenous Malformations. Thorax 2017; 72:1154.
26. Shovlin CL, Jackson JE, Bamford KB, et al. Primary determinants of ischaemic stroke/brain abscess risks are independent of severity of pulmonary arteriovenous malformations in hereditary haemorrhagic telangiectasia. Thorax 2008; 63:259.
27. Vorselaars VM, Velthuis S, Mager JJ, et al. Direct haemodynamic effects of pulmonary arteriovenous malformation embolisation. Neth Heart J 2014; 22:328.
28. Post MC, Thijs V, Schonewille WJ, et al. Embolization of pulmonary arteriovenous malformations and decrease in prevalence of migraine. Neurology 2006; 66:202.
29. Shovlin CL, Sodhi V, McCarthy A, et al. Estimates of maternal risks of pregnancy for women with hereditary haemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu syndrome): suggested approach for obstetric services. BJOG 2008; 115:1108.
30. Jelsig AM, Tørring PM, Kjeldsen AD, et al. JP-HHT phenotype in Danish patients with SMAD4 mutations. Clin Genet 2016; 90:55.
31. Heald B, Rigelsky C, Moran R, et al. Prevalence of thoracic aortopathy in patients with juvenile Polyposis Syndrome-Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia due to SMAD4. Am J Med Genet A 2015; 167A:1758.
32. Joyce KE, Onabanjo E, Brownlow S, et al. Whole genome sequences discriminate hereditary hemorrhagic telangiectasia phenotypes by non-HHT deleterious DNA variation. Blood Adv 2022; 6:3956.
33. Guilhem A, Portalès P, Dupuis-Girod S, et al. Altered expressions of CXCR4 and CD26 on T-helper lymphocytes in hereditary hemorrhagic telangiectasia. Orphanet J Rare Dis 2021; 16:511.
34. Zarka J, Jeong K, Yabes JG, Ragni MV. Prevalence and risk factors for bleeding in hereditary hemorrhagic telangiectasia: a National Inpatient Sample study. Blood Adv 2023; 7:5843.
35. Lyster AL, Biørn SH, Kjeldsen AD, et al. The bleeding diathesis in patients with hereditary haemorrhagic telangiectasia is not due to impaired platelet function. Orphanet J Rare Dis 2023; 18:354.
36. Finnamore H, Le Couteur J, Hickson M, et al. Hemorrhage-adjusted iron requirements, hematinics and hepcidin define hereditary hemorrhagic telangiectasia as a model of hemorrhagic iron deficiency. PLoS One 2013; 8:e76516.
37. Shovlin CL, Simeoni I, Downes K, et al. Mutational and phenotypic characterization of hereditary hemorrhagic telangiectasia. Blood 2020; 136:1907.
38. Santhirapala V, Williams LC, Tighe HC, et al. Arterial oxygen content is precisely maintained by graded erythrocytotic responses in settings of high/normal serum iron levels, and predicts exercise capacity: an observational study of hypoxaemic patients with pulmonary arteriovenous malformations. PLoS One 2014; 9:e90777.
39. NICE Clinical Knowledge Summaries (CKS): Interpreting ferritin levels. http://cks.nice.org.uk/anaemia-iron-deficiency#!diagnosissub:3 (Accessed on January 25, 2017).
40. Livesey JA, Manning RA, Meek JH, et al. Low serum iron levels are associated with elevated plasma levels of coagulation factor VIII and pulmonary emboli/deep venous thromboses in replicate cohorts of patients with hereditary haemorrhagic telangiectasia. Thorax 2012; 67:328.
41. Shovlin CL, Chamali B, Santhirapala V, et al. Ischaemic strokes in patients with pulmonary arteriovenous malformations and hereditary hemorrhagic telangiectasia: associations with iron deficiency and platelets. PLoS One 2014; 9:e88812.
42. Buscarini E, Leandro G, Conte D, et al. Natural history and outcome of hepatic vascular malformations in a large cohort of patients with hereditary hemorrhagic teleangiectasia. Dig Dis Sci 2011; 56:2166.
43. Shovlin CL, Awan I, Cahilog Z, et al. Reported cardiac phenotypes in hereditary hemorrhagic telangiectasia emphasize burdens from arrhythmias, anemia and its treatments, but suggest reduced rates of myocardial infarction. Int J Cardiol 2016; 215:179.
44. Fatania G, Gilson C, Glover A, et al. Uptake and radiological findings of screening cerebral magnetic resonance scans in patients with hereditary haemorrhagic telangiectasia. Intractable Rare Dis Res 2018; 7:236.
45. Brinjikji W, Nasr DM, Wood CP, Iyer VN. Pulmonary Arteriovenous Malformations Are Associated with Silent Brain Infarcts in Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia Patients. Cerebrovasc Dis 2017; 44:179.
46. Romac R, Barak O, Glavas D, et al. Characterization of blood flow through intrapulmonary arteriovenous anastomoses and patent foramen ovale at rest and during exercise in stroke and transient ischemic attack patients. Echocardiography 2017; 34:676.
47. Laurie SS, Elliott JE, Goodman RD, Lovering AT. Catecholamine-induced opening of intrapulmonary arteriovenous anastomoses in healthy humans at rest. J Appl Physiol (1985) 2012; 113:1213.
48. Duke JW, Davis JT, Ryan BJ, et al. Decreased arterial PO2, not O2 content, increases blood flow through intrapulmonary arteriovenous anastomoses at rest. J Physiol 2016; 594:4981.
49. Yang W, Liu A, Hung AL, et al. Lower risk of intracranial arteriovenous malformation hemorrhage in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Neurosurgery 2016; 78:684.
50. Shovlin CL, Letarte M. Hereditary haemorrhagic telangiectasia and pulmonary arteriovenous malformations: issues in clinical management and review of pathogenic mechanisms. Thorax 1999; 54:714.
51. Ference BA, Shannon TM, White RI Jr, et al. Life-threatening pulmonary hemorrhage with pulmonary arteriovenous malformations and hereditary hemorrhagic telangiectasia. Chest 1994; 106:1387.
52. Shovlin CL, Winstock AR, Peters AM, et al. Medical complications of pregnancy in hereditary haemorrhagic telangiectasia. QJM 1995; 88:879.
53. White AJ, Marmor I, Peacock KM, et al. Brain Abscess and Stroke in Children and Adults With Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia: Analysis of a Large National Claims Database. Neurology 2023; 100:e2324.
54. Hosman AE, de Gussem EM, Balemans WAF, et al. Screening children for pulmonary arteriovenous malformations: Evaluation of 18 years of experience. Pediatr Pulmonol 2017; 52:1206.
55. Arthur H, Geisthoff U, Gossage JR, et al. Executive summary of the 11th HHT international scientific conference. Angiogenesis 2015; 18:511.
56. Gawecki F, Strangeways T, Amin A, et al. Exercise capacity reflects airflow limitation rather than hypoxaemia in patients with pulmonary arteriovenous malformations. QJM 2019; 112:335.
57. Gawecki F, Myers J, Shovlin CL. Veterans Specific Activity Questionnaire (VSAQ): a new and efficient method of assessing exercise capacity in patients with pulmonary arteriovenous malformations. BMJ Open Respir Res 2019; 6:e000351.
58. Geisthoff U. Second International Guidelines for the Diagnosis and Management of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Ann Intern Med 2021; 174:1034.
59. Faughnan ME, Mager JJ, Hetts SW, et al. Second International Guidelines for the Diagnosis and Management of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Ann Intern Med 2021; 174:1035.
60. Clancy MS, Palmer S, Olitsky S, et al. Second International Guidelines for the Diagnosis and Management of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Ann Intern Med 2021; 174:1036.
61. Kilian A, Latino GA, White AJ, et al. Comparing Characteristics and Treatment of Brain Vascular Malformations in Children and Adults with HHT. J Clin Med 2023; 12.
62. Beslow LA, White AJ, Krings T, et al. Current Practice: Rationale for Screening Children with Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia for Brain Vascular Malformations. AJNR Am J Neuroradiol 2024; 45:1177.
63. Eker OF, Dupuis-Girod S, Shovlin CL, Boccardi E. Comment on Kilian et al. Comparing Characteristics and Treatment of Brain Vascular Malformations in Children and Adults with HHT. J. Clin. Med. 2023, 12, 2704. J Clin Med 2023; 12.
64. Govani FS, Shovlin CL. Hereditary haemorrhagic telangiectasia: a clinical and scientific review. Eur J Hum Genet 2009; 17:860.
65. Ding D, Starke RM, Kano H, et al. International multicenter cohort study of pediatric brain arteriovenous malformations. Part 1: Predictors of hemorrhagic presentation. J Neurosurg Pediatr 2017; 19:127.
66. Beslow LA, Vossough A, Kim H, et al. Brain AVM compactness score in children with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Childs Nerv Syst 2024; 40:2101.
67. Cenzato M, Boccardi E, Beghi E, et al. European consensus conference on unruptured brain AVMs treatment (Supported by EANS, ESMINT, EGKS, and SINCH). Acta Neurochir (Wien) 2017; 159:1059.
68. Mohr JP, Parides MK, Stapf C, et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet 2014; 383:614.
69. Ring NY, Latif MA, Hafezi-Nejad N, et al. Prevalence of and Factors Associated with Arterial Aneurysms in Patients with Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia: 17-Year Retrospective Series of 418 Patients. J Vasc Interv Radiol 2021; 32:1661.
70. Cheng HC, Faughnan ME, terBrugge KG, et al. Prevalence and Characteristics of Intracranial Aneurysms in Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. AJNR Am J Neuroradiol 2023; 44:1367.
71. Kilian A, Clancy MS, Olitsky S, et al. Screening for pulmonary and brain vascular malformations is the North American standard of care for patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT): A survey of HHT Centers of Excellence. Vasc Med 2021; 26:53.
72. Beslow LA, Krings T, Kim H, et al. De Novo Brain Vascular Malformations in Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Pediatr Neurol 2024; 155:120.
73. Kjeldsen AD, Møller TR, Brusgaard K, et al. Clinical symptoms according to genotype amongst patients with hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Intern Med 2005; 258:349.
74. Letteboer TG, Mager JJ, Snijder RJ, et al. Genotype-phenotype relationship in hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Med Genet 2006; 43:371.
75. Sabbà C, Pasculli G, Lenato GM, et al. Hereditary hemorrhagic telangiectasia: clinical features in ENG and ALK1 mutation carriers. J Thromb Haemost 2007; 5:1149.
76. Lesca G, Olivieri C, Burnichon N, et al. Genotype-phenotype correlations in hereditary hemorrhagic telangiectasia: data from the French-Italian HHT network. Genet Med 2007; 9:14.
77. Bossler AD, Richards J, George C, et al. Novel mutations in ENG and ACVRL1 identified in a series of 200 individuals undergoing clinical genetic testing for hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT): correlation of genotype with phenotype. Hum Mutat 2006; 27:667.
78. Bayrak-Toydemir P, McDonald J, Markewitz B, et al. Genotype-phenotype correlation in hereditary hemorrhagic telangiectasia: mutations and manifestations. Am J Med Genet A 2006; 140:463.
79. Silvain C, Thévenot T, Colle I, et al. Hereditary hemorrhagic telangiectasia and liver involvement: Vascular liver diseases: position papers from the francophone network for vascular liver diseases, the French Association for the Study of the Liver (AFEF), and ERN-rare liver. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2020; 44:426.
80. Jørgensen OJ, Steineger JE, Hillarp A, et al. Elevated FVIII levels in hereditary hemorrhagic telangiectasia: Implications for clinical management. Laryngoscope Investig Otolaryngol 2024; 9:e1196.
81. Mukhtar G, Shovlin CL. Unsupervised machine learning algorithms identify expected haemorrhage relationships but define unexplained coagulation profiles mapping to thrombotic phenotypes in hereditary haemorrhagic telangiectasia. EJHaem 2023; 4:602.
82. Devlin HL, Hosman AE, Shovlin CL. Antiplatelet and anticoagulant agents in hereditary hemorrhagic telangiectasia. N Engl J Med 2013; 368:876.
83. Virk ZM, Zhang E, Rodriguez-Lopez J, et al. Safety, tolerability, and effectiveness of anticoagulation and antiplatelet therapy in hereditary hemorrhagic telangiectasia. J Thromb Haemost 2023; 21:26.
84. McCarley SC, Murphy DA, Thompson J, Shovlin CL. Pharmacogenomic Considerations for Anticoagulant Prescription in Patients with Hereditary Haemorrhagic Telangiectasia. J Clin Med 2023; 12.
85. Edwards CP, Shehata N, Faughnan ME. Hereditary hemorrhagic telangiectasia patients can tolerate anticoagulation. Ann Hematol 2012; 91:1959.
86. Gaetani E, Agostini F, Porfidia A, et al. Safety of antithrombotic therapy in subjects with hereditary hemorrhagic telangiectasia: prospective data from a multidisciplinary working group. Orphanet J Rare Dis 2019; 14:298.
87. Mason CG, Shovlin CL. Flight-related complications are infrequent in patients with hereditary haemorrhagic telangiectasia/pulmonary arteriovenous malformations, despite low oxygen saturations and anaemia. Thorax 2012; 67:80.
88. Kmietowicz Z. Computed tomography in childhood and adolescence is associated with small increased risk of cancer. BMJ 2013; 346:f3348.
89. Mathews JD, Forsythe AV, Brady Z, et al. Cancer risk in 680,000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ 2013; 346:f2360.
90. McDonald J, Wooderchak-Donahue W, VanSant Webb C, et al. Hereditary hemorrhagic telangiectasia: genetics and molecular diagnostics in a new era. Front Genet 2015; 6:1.