Chấn thương bìu ở trẻ em và thanh thiếu niên

(Xem “Chấn thương bộ phận sinh dục và tiết niệu do lực cùn: Đánh giá và quản lý ban đầu”.)

(Xem “Chấn thương kiểu kẹp ở trẻ em: Đánh giá và quản lý”.)

(Xem “Nguyên nhân đau bìu ở trẻ em và thanh thiếu niên” và “Đánh giá đau hoặc sưng bìu không do chấn thương ở trẻ em và thanh thiếu niên”.)

Vết rách và vết bầm bìu

Tụ máu bìu bên ngoài tinh hoàn, bao gồm cả vết rách túi tinh (tunica vaginalis)

Viêm mào tinh do chấn thương

Ηematocele, tức là máu nằm ngoài tunica albuginea, nhưng được chứa trong tunica vaginalis, cho thấy sự gián đoạn của tunica albuginea và nguy cơ vỡ tinh hoàn

Tụ máu tinh hoàn

Gãy tinh hoàn

Bóc tách tinh hoàn

Trật tinh hoàn vào ống bẹn hoặc thành bụng với bìu trống một bên hoặc hai bên

xoắn tinh hoàn do chấn thương

Kiểm tra tính toàn vẹn của da và mức độ của bất kỳ khiếm khuyết, vết rách hoặc vết bầm nào

Xác định vết thương vào và vết thương ra ở bé trai bị chấn thương xuyên thấu

Vị trí của bất kỳ vết sưng nào

Đánh giá tinh hoàn và các cấu trúc trong bìu, bao gồm vị trí tinh hoàn và tư thế, vị trí sưng, điểm đau khi sờ, tính toàn vẹn của tinh hoàn và phản xạ cremasteric

Khám trực tràng và xét nghiệm phân tìm máu ẩn để đánh giá chấn thương bụng và vùng đáy chậu liên quan hoặc tuyến tiền liệt nâng cao ở bệnh nhân vị thành niên

Sờ các mạch đùi, đặc biệt ở bệnh nhân bị chấn thương xuyên thấu

Đánh giá tính toàn vẹn của dương vật và thân dương vật là quan trọng vì corpus cavernosum và vị trí niệu đạo hình bầu dục nằm sâu dưới rãnh giữa và vách bìu. Máu tại lỗ niệu cho thấy chấn thương niệu đạo. Vết bầm tím ở dương vật, vùng đáy chậu hoặc bìu có thể xảy ra với chấn thương niệu đạo trước và sau. (Xem “Chấn thương tiết niệu kín: Đánh giá và quản lý ban đầu”, phần ‘Dấu hiệu lâm sàng’.)

Chấn thương bao quy đầu hoặc vết rách dương vật liên quan đến chấn thương bìu kín hoặc xuyên thấu có thể chỉ ra lạm dụng thể chất và/hoặc tình dục 11. Các dấu hiệu đáng lo ngại khác của chấn thương do tác động bao gồm bỏng bìu hoặc dương vật, vết bầm da có hình dạng, gãy xương, chấn thương miệng và chấn thương trực tràng. (Xem “Lạm dụng thể chất trẻ em: Nhận biết”, phần ‘Các dấu hiệu thể chất báo động’.)

Ở bệnh nhân có processus vaginalis thông, sưng bìu có thể phát triển do chấn thương và xuất huyết bụng đáng kể. Đau và/hoặc bầm tím bụng là những phát hiện chính. (Xem “Chấn thương bụng kín ở trẻ em: Đánh giá và ổn định ban đầu”, phần ‘Bụng’.)

Biến dạng hoặc đau vùng chậu khi sờ cho thấy gãy xương chậu ở bệnh nhân bị chấn thương bìu. Gãy xương chậu nên được xác định trong quá trình khảo sát ban đầu vì xuất huyết liên quan thường gây mất ổn định huyết động. (Xem “Quản lý chấn thương: Tiếp cận trẻ không ổn định”, phần ‘Kiểm soát xuất huyết’.)

Phân tích nước tiểu – Tiểu máu cho thấy tổn thương niệu đạo, bàng quang, niệu quản và/hoặc thận. Xét nghiệm dương tính với máu bằng que thử nước tiểu yêu cầu phân tích nước tiểu dưới kính hiển vi. (Xem “Chấn thương đường sinh dục và tiết niệu do lực cùn: Đánh giá và quản lý ban đầu”, phần ‘Phân tích nước tiểu’.)

Chẩn đoán hình ảnh siêu âm– Siêu âm Doppler màu (UЅ) tinh hoàn là phương pháp ưu tiên để đánh giá các cấu trúc trong bìu 3,12-14. Giảm lưu lượng máu là chỉ định phẫu thuật khám và sửa chữa khẩn cấp. Việc chẩn đoán hình ảnh không nên bị trì hoãn ngay cả khi việc sửa chữa vỡ tinh hoàn trong vòng 72 giờ đã bảo tồn chức năng trong một số trường hợp. Siêu âm là một công cụ hỗ trợ đặc biệt hữu ích cho việc khám thực thể khó khăn hoặc không kết luận 15. Độ chính xác của UЅ ở trẻ em phụ thuộc vào người thực hiện và nên được thực hiện bởi bác sĩ X quang hoặc kỹ thuật viên có chuyên môn nhi khoa. Khi có các phát hiện lâm sàng gợi ý chấn thương cần phẫu thuật khám, các kết quả UЅ không rõ ràng hoặc âm tính không nên làm trì hoãn việc chăm sóc phẫu thuật.

Đối với bệnh nhân có kết quả không rõ ràng trên siêu âm Doppler màu hoặc khi có tụ máu hoặc huyết khối che khuất việc quan sát tinh hoàn, siêu âm tăng cường độ tương phản (CEUS), khi có sẵn, hỗ trợ chụp ảnh mạch máu động bằng cách sử dụng các chất tương phản không độc cho thận 16-18. Tương tự như MRI, CEUS có thể xác định mô tinh hoàn sống và được tưới máu, dễ dàng xác định ranh giới bị gián đoạn của tunica albuginea trong trường hợp vỡ tinh hoàn, và xác định rõ mặt gãy trong trường hợp gãy tinh hoàn 19.

Giảm đau cho cơn đau vừa hoặc nặng (ví dụ: fentanyl qua mũi hoặc morphine tĩnh mạch) và, trong một số trường hợp, có thể cần gây mê thủ thuật để thực hiện chụp ảnh siêu âm. (Xem “Gây mê thủ thuật ở trẻ em: Phương pháp tiếp cận”.)

Các phát hiện gợi ý chấn thương bìu đáng kể bao gồm 14,20-27:

Mô thực thể tinh hoàn có kiểu esho không đồng nhất với mất đường viền – Phát hiện này chỉ ra vỡ tinh hoàn với độ nhạy từ 90 đến 100 phần trăm và độ đặc hiệu từ 65 đến 94 phần trăm.

Sự gián đoạn/rách của tunica albuginea – Dấu hiệu này cũng gợi ý vỡ tinh hoàn, nhưng khi đứng một mình chỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 50 và 75 phần trăm đối với tổn thương tinh hoàn.

Gãy tinh hoàn – Vết thương này xuất hiện dưới dạng một khuyết tuyến tính giảm âm trong nhu mô, với hình dạng tinh hoàn và bao tinh hoàn (tunica albuginea) còn nguyên vẹn.

Giảm lưu lượng máu – Dấu hiệu này có thể xảy ra với vỡ tinh hoàn hoặc xoắn tinh hoàn do chấn thương.

Dày thành bìu – Phát hiện này, mặc dù thường không đặc hiệu khi đứng một mình, có thể đi kèm với các dấu hiệu khác của vỡ tinh hoàn.

Hemocele – Chất lỏng siêu âm sáng hoặc đẳng âm đại diện cho máu trong khoang tiềm tàng giữa lớp thành và lớp mạc của tunica vaginalis gợi ý vỡ tinh hoàn (hình 2).

Bán bì rỗng – Phát hiện này xảy ra ở bệnh nhân bị tinh hoàn lệch vị trí.

Tụ máu bìu lớn – Sự hiện diện của một khối tụ máu bìu lớn có thể khiến việc đánh giá bằng siêu âm trở nên không đáng tin cậy. Nó có thể mô phỏng một khối u mà không có mạch máu bên trong trên Doppler. Ngoài ra, sự chèn ép tinh hoàn bởi khối tụ máu có thể cản trở việc đánh giá tinh hoàn hoặc tunica albuginea, hoặc tài liệu hóa dòng máu tinh hoàn một cách dứt khoát. Do đó, các phát hiện siêu âm không nên là chỉ số duy nhất để phẫu thuật thăm dò.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) – MRI có thể là một giải pháp thay thế hữu ích cho chụp siêu âm khi các khối máu tụ (hematoceles) và máu tụ (hematomas) che khuất cả việc kiểm tra và hình ảnh siêu âm tinh hoàn và tunica albuginea. Nó có thể cho thấy sự gián đoạn của tunica albuginea, xuất hiện dưới dạng một vết đứt rõ rệt trên đường cường độ tín hiệu tối trên hình ảnh T2-weighted. Mặc dù tài liệu về việc sử dụng MRI cho bệnh lý bìu còn hạn chế, trong một nghiên cứu tiền cứu nhỏ gồm bảy trường hợp chấn thương do vật cùn, MRI đã có độ chính xác chẩn đoán 100% đối với vỡ tinh hoàn 28. Bài kiểm tra được báo cáo là mất 15 phút để hoàn thành. Trong một số trường hợp được chọn lọc, nếu có sẵn, MRI có thể giúp tránh phẫu thuật khám phá và chi phí.

Nhuộm niệu đạo ngược – Nhuộm niệu đạo ngược được chỉ định cho trẻ em nghi ngờ chấn thương niệu đạo, chẳng hạn như những trường hợp có máu ở đầu lỗ niệu đạo. (Xem “Chấn thương bộ phận sinh dục và tiết niệu do lực cùn: Đánh giá và quản lý ban đầu”, phần về ‘Chụp niệu đạo ngược’.)

Chấn thương bì xuyên thấu với vết thương lan vào hoặc xuyên qua lớp dartos (xem ‘Giải phẫu’ ở trên)

Vỡ tinh hoàn

Tụ máu tinh hoàn lớn

Huyết g (máu trong bao tinh hoàn) (hình 2)

Tụ máu bì lớn hoặc các phát hiện siêu âm về chèn ép tinh hoàn hoặc giảm lưu lượng máu

Trật tinh hoàn

Xoắn tinh hoàn do chấn thương

Bóc tách bì

Giảm đau – Đau thường nghiêm trọng sau chấn thương bìu và có thể cần giảm đau bằng opioid (ví dụ: morphine tĩnh mạch hoặc fentanyl qua mũi hoặc tĩnh mạch hoặc). (Xem “Giảm đau thủ thuật ở trẻ em: Cách tiếp cận”.)

Phòng ngừa uốn ván– Bệnh nhân bị chấn thương bìu xuyên thấu hoặc vết cắn nên được tiêm phòng uốn ván, theo chỉ định (bảng 2).

Phòng ngừa dại sau vết cắn của động vật vào bìu – Dại là mối lo ngại thường gặp khi bị động vật cắn, đặc biệt khi cuộc tấn công không rõ nguyên nhân hoặc động vật có vẻ bị bệnh, là động vật hoang dã, hoặc là vật nuôi đi lạc. Tại Hoa Kỳ, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh cung cấp hướng dẫn về nguy cơ dại và nhu cầu phòng ngừa sau phơi nhiễm dựa trên loại động vật phơi nhiễm tại https://www.cdc.gov/rabies/hcp/prevention-recommendations/post-exposure-prophylaxis.html. Làm sạch vết thương sớm là một biện pháp phòng ngừa quan trọng bên cạnh việc kịp thời tiêm globulin miễn dịch dại (RIG) và vắc-xin, mặc dù việc đưa RIG trực tiếp vào vết thương bìu có thể không khả thi (bảng 3). (Xem “Globulin miễn dịch và vắc-xin dại”.)

Phòng ngừa vi-rút sau vết cắn của người vào bìu– Bất kỳ bệnh nhân chưa được tiêm chủng hoặc cá nhân âm tính với kháng thể anti-HBs bị một cá nhân dương tính với HBsAg cắn nên được tiêm cả globulin miễn dịch viêm gan B (HBIG) và vắc-xin viêm gan B (bảng 4). Nếu nguồn bị cắn không rõ hoặc không có sẵn để xét nghiệm, bác sĩ lâm sàng nên bắt đầu chuỗi tiêm vắc-xin viêm gan B. Ngoài ra, mặc dù nguy cơ lây truyền HIV qua nước bọt là cực kỳ thấp, nhiễm trùng vẫn là mối lo ngại nếu có máu trong nước bọt. Tư vấn về phòng ngừa HIV sau phơi nhiễm là thích hợp trong trường hợp này (bảng 5). (Xem “Tiêm chủng vi-rút Viêm gan B ở người lớn”, phần ‘Chỉ định’ và “Quản lý nhân viên y tế phơi nhiễm HIV”.)

Ampicillin-sulbactam đơn thuần nếu Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) không phổ biến trong khu vực

Gentamicin cộng với clindamycin cho bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc nếu muốn bao phủ MRSA, tùy thuộc vào độ nhạy của các chủng MRSA trong khu vực (xem “Nhiễm trùng da và mô mềm ở trẻ em >28 ngày: Đánh giá và quản lý”)

Nhẹ – Khi đau và sưng bìu ở mức tối thiểu và nếu tinh hoàn bình thường khi khám thực thể với bìu còn nguyên vẹn, điều trị bao gồm nghỉ ngơi tại giường, túi đá khi dung nạp được, đồ lót hỗ trợ (quần lót thay vì quần boxer), và thuốc chống viêm không steroid (ví dụ, ibuprofen). Không cần xét nghiệm thêm hoặc tham khảo ý kiến phẫu thuật cho những bệnh nhân này. Hầu hết trẻ em bị chấn thương bìu do lực va đập sẽ thuộc loại này.

Khám lại với bác sĩ chăm sóc ban đầu trong vòng 48 giờ là điều nên làm ngay cả đối với những chấn thương nhỏ như vậy. Một lần khám đáng lo ngại hoặc các triệu chứng nặng hơn tại thời điểm đó cần được giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật thích hợp.

Vừa phải – Khi trẻ có đau và sưng bìu ở mức độ vừa phải, chụp ảnh siêu âm, nếu có sẵn, là điều nên làm để xác định các chấn thương tinh hoàn tiềm ẩn. Các chấn thương nghiêm trọng cần được đánh giá khẩn cấp bởi bác sĩ phẫu thuật thích hợp.

Những bệnh nhân có siêu âm bình thường không cần tham khảo ý kiến phẫu thuật. Tuy nhiên, việc theo dõi chặt chẽ với bác sĩ chăm sóc ban đầu trong vòng 48 giờ là điều nên làm và một lần khám đáng lo ngại hoặc các triệu chứng nặng hơn tại thời điểm đó đòi hỏi phải giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật thích hợp.

Nặng – Trẻ em bị đau tinh hoàn rõ rệt, sưng bìu, và/hoặc khám không rõ ràng hoặc khó khăn nên được chụp ảnh siêu âm bởi người vận hành có chuyên môn nhi khoa. Những bệnh nhân này cũng cần được đánh giá kịp thời bởi bác sĩ phẫu thuật có chuyên môn thích hợp 3. (Xem ‘Chỉ định tham vấn hoặc giới thiệu chuyên khoa’ ở trên.)

Khám phẫu thuật – Các chỉ định tiềm năng để khám phẫu thuật sau khi nhận biết sớm chấn thương bìu do lực va đập bao gồm 3,32:

Vỡ tinh hoàn

Gãy tinh hoàn

Xoắn tinh hoàn

Trật tinh hoàn (nếu nắn thủ công không thành công)

Bóc tách tinh hoàn

Tụ máu bìu kèm chèn ép tinh hoàn

g máu (một số bác sĩ phẫu thuật thích theo dõi g máu <5 cm đường kính và g máu >72 giờ)

Trẻ em bị xoắn hoặc bóc tách tinh hoàn cần phẫu thuật cấp cứu để phục hồi lưu lượng máu. (Xem “Nguyên nhân đau bìu ở trẻ em và thanh thiếu niên”, mục ‘Quản lý’.)

Ở bệnh nhân bị vỡ tinh hoàn, khám và sửa chữa phẫu thuật trong vòng 72 giờ liên quan đến tỷ lệ cứu tinh hoàn cao hơn đáng kể so với trường hợp chăm sóc phẫu thuật xảy ra sau 72 giờ (80 đến 90 phần trăm so với 32 đến 45 phần trăm) 3,33,34. (Xem ‘Kết quả’ bên dưới.)

Quản lý không phẫu thuật có thể có kết quả tương đương với khám phẫu thuật ở các bé trai bị vỡ tinh hoàn và đến khám muộn với lưu lượng máu bình thường trên siêu âm Doppler. Ví dụ, bảy bé trai bị vỡ tinh hoàn và đến khám tối đa năm ngày sau chấn thương đã lành hoàn toàn mà không bị teo tinh hoàn 35. Điều trị bao gồm hỗ trợ bìu, kháng sinh kinh nghiệm, hạn chế hoạt động và

Tỷ lệ cứu vãn tốt nhất đối với tình trạng xoắn tinh hoàn tự phát, một tình trạng liên quan đến suy giảm mạch máu của tinh hoàn tương tự như tụ máu chèn ép, được xác định là trong vòng 6 đến 12 giờ kể từ khi bị thương. Tùy thuộc vào tính chất của chấn thương tinh hoàn, thời gian cứu vãn có thể còn ngắn hơn, càng đòi hỏi phải xác định nhanh chóng chấn thương và tham khảo ý kiến phẫu thuật thích hợp ở bệnh nhân bị suy giảm mạch máu tinh hoàn sau chấn thương bìu.

Trong trường hợp nhận biết sớm vỡ tinh hoàn, huyết khối và các khối máu tụ lớn có khả năng chèn ép tinh hoàn, tỷ lệ cứu vãn đã được báo cáo trong tài liệu người lớn lên tới 95 phần trăm khi được điều trị trong vòng 72 giờ 22,23,36. Trong theo dõi dài hạn, teo tinh hoàn liên quan đến tổn thương tinh hoàn ban đầu vẫn có thể xảy ra mặc dù đã cứu vãn rõ rệt. Chẩn đoán và điều trị vỡ tinh hoàn sau 72 giờ liên quan đến việc chỉ cứu vãn được 50 đến 79 phần trăm tinh hoàn.

Trong trường hợp chấn thương tinh hoàn do vật xuyên, tỷ lệ cứu vãn thường là 50 phần trăm với những bệnh nhân còn lại phải trải qua phẫu thuật cắt bì (orchidestomy) 9.

Ổn định – Các chấn thương đe dọa tính mạng làm suy giảm đường thở, hô hấp hoặc tuần hoàn ở trẻ em bị chấn thương bìu phải được điều trị trước theo các nguyên tắc của Hỗ trợ Sự sống Chấn thương Nâng cao (bảng 1). Chấn thương bìu nên được xác định và điều trị như một phần của khảo sát thứ cấp. (Xem ‘Ổn định và quản lý ban đầu’ ở trên.)

Các phát hiện lâm sàng – Giảm đau cho cơn đau từ trung bình đến nặng (ví dụ: fentanyl qua mũi hoặc fentanyl hoặc morphine tĩnh mạch và, trong một số trường hợp, gây mê thủ thuật) có thể cần thiết để thực hiện khám thể chất chính xác. Nếu cân nhắc gây mê, bác sĩ lâm sàng có thể muốn liên hệ với bác sĩ phẫu thuật phù hợp, nếu có, để hỗ trợ đánh giá thể chất.

Các dấu hiệu lâm sàng cho thấy chấn thương bìu đáng kể bao gồm (xem ‘Tiền sử’ ở trên và ‘Khám thực thể’ ở trên):

Đau tinh hoàn rõ rệt

Sưng bìu

Vết rách vào hoặc xuyên qua lớp dartos (hình 1)

Tụ máu bìu lớn

Máu tại lỗ niệu đạo hoặc bầm tím ở dương vật, vùng đáy chậu hoặc bìu có thể gợi ý tổn thương niệu đạo.

Trong các chấn thương do súng đạn, các chấn thương khác ngoài hệ tiết niệu sinh dục, đặc biệt là chấn thương chi dưới, thường đi kèm với vết thương bìu. Ở trẻ em bị chấn thương bụng kín, chấn thương bìu có thể đi kèm với gãy xương chậu, chấn thương niệu đạo và chấn thương bàng quang. (Xem ‘Cấu trúc lân cận’ ở trên.)

Các xét nghiệm bổ sung – Nam giới bị đau và sưng đáng kể sau chấn thương bìu nên được làm xét nghiệm nước tiểu và siêu âm Doppler màu bìu. Nhuộm niệu đạo ngược được chỉ định cho trẻ em nghi ngờ chấn thương niệu đạo dựa trên các dấu hiệu như máu ở đầu lỗ niệu đạo. (Xem ‘Các xét nghiệm bổ sung’ ở trên và “Chấn thương bộ phận sinh dục và tiết niệu do lực cùn: Đánh giá và quản lý ban đầu”, phần về ‘Chụp niệu đạo ngược’.)

Các nghiên cứu xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh khác nên được thực hiện ở trẻ em bị đa chấn thương, tùy thuộc vào cơ chế chấn thương và các dấu hiệu thực thể. (Xem “Quản lý chấn thương: Tiếp cận trẻ không ổn định”, phần ‘Các biện pháp bổ sung cho khảo sát ban đầu’ và “Quản lý chấn thương: Tiếp cận trẻ không ổn định”, phần ‘Các biện pháp bổ sung cho khảo sát thứ cấp’.)

Quản lý ban đầu – Xử trí ban đầu chấn thương bìu bao gồm giảm đau và, ở bệnh nhân bị chấn thương bìu xuyên thấu bao gồm vết cắn của người hoặc động vật vào bìu, phòng ngừa uốn ván (bảng 2), và nếu được chỉ định, phòng ngừa dại và các loại virus khác. (Xem ‘Ổn định và xử trí ban đầu’ ở trên.)

Tư vấn chuyên khoa – Trẻ em bị đau tinh hoàn và sưng bì đáng kể sau chấn thương bì do lực mạnh cần siêu âm bì và đánh giá kịp thời bởi bác sĩ phẫu thuật phù hợp, cũng như những bệnh nhân bị các chấn thương sau đây cần phẫu thuật (xem ‘Chỉ định tư vấn hoặc giới thiệu chuyên khoa’ ở trên):

Vỡ, rách, hoặc tụ máu tinh hoàn

Xoắn tinh hoàn hoặc trật khớp tinh hoàn

Hematocele (máu trong tunica vaginalis) (hình 2)

Máu tụ bìu lớn kèm chèn ép tinh hoàn

Bóc tách bìu

Điều trị dứt điểm

Chấn thương bìu do vật cùn – Việc quản lý dựa trên loại và mức độ chấn thương. Đối với hầu hết trẻ em, cơn đau hoặc sưng bìu là tối thiểu và tinh hoàn bình thường. Đối với những bệnh nhân này, việc điều trị bao gồm (xem ‘Chăm sóc dứt điểm’ ở trên):

Nghỉ ngơi

Chườm túi đá khi dung nạp được

Đồ lót hỗ trợ (quần briefs thay vì quần boxer)

Thuốc chống viêm không steroid (ví dụ, ibuprofen) khi cần thiết để giảm đau

Chấn thương bìu xuyên thấu – Việc quản lý phụ thuộc vào độ sâu của vết thương. Vết thương bìu nông chỉ liên quan đến da nên được chăm sóc vết thương tại chỗ và đóng bằng chỉ tự tiêu. Chấn thương bìu xuyên qua hoặc qua lớp dartos (hình 1) yêu cầu thăm dò phẫu thuật. (Xem ‘Chấn thương xuyên thấu’ ở trên.)

Chúng tôi đề xuất rằng trẻ em bị chấn thương bìu xuyên thấu nên được điều trị bằng kháng sinh tiêm (điều trị kinh nghiệm) (Cấp độ 2C). Ampicillin-sulbactam được ưu tiên nếu *Staphylococcus aureus* kháng methicillin (MRSA) không phổ biến trong khu vực. (Xem “Phòng ngừa kháng sinh cho vết thương bìu” ở trên.)