dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Biến dạng vẹo ngón chân cái (bunion) ở người lớn

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Biến dạng valgus của ngón chân cái, thường được gọi là bunion, là một tình trạng rất phổ biến, có thể gây đau và suy nhược, với nguyên nhân chưa rõ. Chủ đề này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về giải phẫu, sinh lý bệnh, chẩn đoán và quản lý hallux valgus (HV) ở người lớn. Cách tiếp cận đánh giá cơn đau bàn chân và chi tiết về chấn thương ngón chân và bàn chân được thảo luận riêng:

(Xem “Đau bàn chân ở người lớn: Đánh giá, chẩn đoán và quản lý chọn lọc các nguyên nhân phổ biến”.)

(Xem “Gãy ngón chân ở người lớn”.)

(Xem “Gãy thân đốt bàn chân” và “Gãy xương do căng thẳng của thân đốt bàn chân”.)

GIẢI PHẪU VÀ CƠ HỌC SINH HỌC

Định nghĩa và giải phẫu bàn chân trước cơ bản

Theo quy ước, các ngón chân và các đốt bàn chân tương ứng được đánh số từ một (ngón chân cái) đến năm (ngón út). Ngón chân cái có hai đốt, trong khi các ngón chân từ hai đến năm thường có ba (hình 1 và hình 2 và hình 3). Các gân và dây chằng bám vào gốc của mỗi đốt. Động mạch và thần kinh ngón đi cùng nhau dọc theo hai bên của mỗi ngón chân.

Xương chỉ (Ray) – Bàn chân trước bao gồm năm phần nhô dài, gọi là các xương chỉ, bao gồm đốt bàn chân và các xương thẳng hàng và gần đốt bàn chân, chẳng hạn như xương thuyền hoặc xương khối. HV liên quan đến xương chỉ thứ nhất.

Biến dạng ngón chân cái valgus (Hallux valgus deformity) – Biến dạng này được định nghĩa là sự lệch bên của ngón chân cái trên đốt bàn chân thứ nhất (hình 4). Sự lệch của ngón chân cái chủ yếu xảy ra trong mặt phẳng ngang. Biến dạng này thường cũng liên quan đến sự xoay của ngón chân trong mặt phẳng đứng, khiến móng chân hướng vào giữa (tức là bị gấp vào trong). Hai sự lệch này đã dẫn đến việc sử dụng các thuật ngữ khác nhau để mô tả biến dạng. Trong các văn bản chỉnh hình, nó thường được gọi là “hallux valgus,” trong khi một số văn bản về bàn chân ưu tiên thuật ngữ “hallux abductovalgus.” Bệnh nhân quen thuộc hơn với cách diễn đạt “bunion.”

Góc ngón chân cái abductus (Hallux abductus angle) – Góc ngón chân cái abductus (HA; hoặc HV) được tạo ra bằng cách chia đôi trục dọc của ngón chân cái và trục dọc của đốt bàn chân thứ nhất (hình 4 và hình ảnh 1). Trong lịch sử, góc HA >15 độ được coi là bất thường, nhưng những biến dạng như vậy không phải lúc nào cũng có triệu chứng, và trong một số trường hợp, góc HA >15 độ xảy ra tự nhiên do hình dạng của các bề mặt khớp liên quan 1,2. Nghiên cứu đương đại cho thấy góc HA ≥20 độ là bất thường 3.

Góc giữa các đốt bàn chân (Intermetatarsal angle) – Góc được xác định bằng cách chia đôi trục dọc của đốt bàn chân thứ nhất và thứ hai (hình 4). Góc giữa các đốt bàn chân (IM) <9 độ được coi là bình thường.

Giải phẫu xương chỉ thứ nhất (First ray anatomy) – Không có cơ nào xuất phát từ đốt bàn chân thứ nhất để ổn định trực tiếp khớp đốt bàn chân thứ nhất (MTP). Các cơ abductor và adductor hallucis đi qua mặt trong và mặt ngoài của khớp MTP tương ứng, nhưng chúng nằm gần bề mặt lòng bàn chân hơn (hình 5). Do đó, bất kỳ lực nào đẩy đốt gần sang bên ngoài, hoặc đầu đốt bàn chân sang bên trong, đều thiếu sự hạn chế cơ trực tiếp và có thể tạo ra biến dạng valgus.

Đốt bàn chân thứ nhất được giữ thẳng hàng bằng hành động nẹp của cơ abductor hallucis ở mặt trong và bằng lực kéo bên ngoài của cơ peroneus longus tác động ở gốc đốt bàn chân 4,5. Chuyển động tại khớp MTP thứ nhất trong mặt phẳng ngang được ngăn chặn bởi các dây chằng bên chạy từ các lồi cốt đốt bàn chân, xa hơn và ở mặt lòng bàn chân, đến đốt gần.

Cơ sinh học của biến dạng ngón cái valgus

Áp lực tăng lên dưới đầu xương bàn chân thứ nhất (ví dụ, do tăng độ ưỡn lòng khớp dưới hoặc một tia xương thứ nhất bị gấp lòng bẩm sinh) sẽ buộc tia xương thứ nhất di chuyển theo hướng trong-lưng. Sự di chuyển này làm tăng góc HA và góc IM và đặt xương bàn chân xa hơn về phía trong so với đốt bàn chân gần của nó. Khi các cơ hoạt động để ổn định khớp trong quá trình đi lại, đốt bàn chân gần bị kéo vào mặt bên của đầu xương bàn chân, điều này đẩy xương bàn chân xa về phía trong hơn, làm tăng thêm góc HA.

Khi xương bàn chân thứ nhất di chuyển về phía trong và ngón cái di chuyển sang bên, bao khớp trong và dây chằng bên trong chịu căng mạn tính và cuối cùng bị rách. Sự di chuyển về phía trong của xương bàn chân buộc cơ abductor hallucis nằm dưới xương bàn chân. Từ vị trí này, nó hoạt động đơn thuần như một cơ gấp lòng đốt bàn chân gần và góp phần vào sự xoay valgus thấy ở biến dạng HV. Cuối cùng, khi không có các cấu trúc ổn định bên trong, bao khớp và dây chằng bên ngoài bị căng, và cơ adductor hallucis hoạt động không được đối kháng, làm trầm trọng thêm biến dạng 6.

Vì không phải tất cả các trường hợp biến dạng HV đều trở nên nghiêm trọng, có thể có một ngưỡng mà tại đó các lực làm biến dạng khớp có thể được chống lại bởi các cấu trúc giải phẫu khác. Khi các lực vượt quá ngưỡng xảy ra, khớp sẽ bị biến dạng. Có khả năng sự tiến triển này xảy ra nhanh chóng thay vì xấu đi ổn định trong nhiều năm 1,2,7.

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc biến dạng HV thay đổi nhưng phổ biến ở người trưởng thành. Theo một đánh giá hệ thống gồm 78 nghiên cứu liên quan đến gần 500.000 đối tượng, tỷ lệ mắc HV xấp xỉ 23 phần trăm ở người trưởng thành từ 18 đến 65 tuổi, 36 phần trăm ở người trưởng thành trên 65 tuổi, và 30 phần trăm ở tất cả phụ nữ trưởng thành 8. Tỷ lệ mắc cao hơn ở nhóm đi giày (mặc giày) so với nhóm không đi giày (chân trần); tuy nhiên, tình trạng này phổ biến gấp đôi ở nữ giới so với nam giới ở nhóm không đi giày 9-11.

NGUYÊN NHÂN

Mặc dù nhiều lý thuyết đã được đề xuất, nguyên nhân chính xác của biến dạng HV vẫn chưa được biết đến 12,13. Biến dạng HV có khả năng có nguồn gốc đa yếu tố và bao gồm các yếu tố như cơ chế bàn chân bất thường ảnh hưởng đến tia ngón chân cái 6,14-18, giải phẫu khớp bàn ngón cái bất thường 19-22, tăng tính linh hoạt khớp 23,24, và các ảnh hưởng di truyền 4,5. HV cũng liên quan đến các tình trạng như bệnh khớp viêm 25-27.

Vì biến dạng HV chủ yếu xảy ra ở các nhóm dân cư đi giày dép, đặc biệt ảnh hưởng đến phụ nữ, nên giày dép kém chất lượng thường được coi là nguyên nhân. Thực tế là một số phụ nữ đi giày dép nén ngón chân đáng kể mà không có tác động có hại, trong khi một số nam giới bị biến dạng HV rõ rệt mặc dù sử dụng giày dép không bó sát, khiến nhiều người nghĩ rằng giày dép có thể làm trầm trọng thêm các bất thường xương hoặc cơ học tiềm ẩn hơn là đóng vai trò là yếu tố chính.

Các báo cáo ca bệnh mô tả sự phát triển của HV ở vận động viên sau chấn thương bàn ngón cái, chẳng hạn như lực căng dạng lên ngón chân cái và dây chằng bên 28,29.

Trong khi các nghiên cứu đã báo cáo rằng HV liên quan đến sự thay đổi áp lực chịu trọng lượng dưới ngón chân cái và ở các khu vực khác của bàn chân, tất cả các nghiên cứu này đều mang tính quan sát, và do đó, không thể xác định mối quan hệ nhân quả. Cần có nghiên cứu thêm để xác định xem sự thay đổi tải trọng là kết quả của chính biến dạng HV hay liên quan đến một rối loạn cơ học tiềm ẩn góp phần gây ra biến dạng HV 30.

Tuy nhiên, rõ ràng là áp lực chịu trọng lượng dưới bàn chân thay đổi khi HV phát triển, vì các tổn thương áp lực (ví dụ: chai sần) phát triển, những tổn thương này không có trước biến dạng và có thể không có ở bàn chân không bị ảnh hưởng. Một nghiên cứu đã gợi ý rằng sự thay đổi áp lực chịu trọng lượng có thể dẫn đến các chấn thương hơn nữa trong bàn chân hoặc chi 31. Tuy nhiên, mối quan hệ chính xác giữa áp lực lòng bàn chân và các chấn thương cụ thể vẫn chưa được biết. Không có bằng chứng nào cho thấy các thông số dáng đi chung bị ảnh hưởng bởi HV, nhưng có một số bằng chứng cho thấy biến dạng nặng làm gián đoạn dáng đi và thăng bằng, đặc biệt là trên bề mặt không bằng phẳng và ở người lớn tuổi, những người có thể có nguy cơ té ngã cao hơn 30,32.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Bệnh nhân bị HV thường có triệu chứng đau bàn chân và/hoặc biến dạng dần dần khớp đốt bàn chân thứ nhất (hình 1 và hình 2). Bệnh nhân thường có cơn đau ở phần nổi rõ của mào giữa đốt bàn chân thứ nhất, ban đầu có thể chỉ là cảm giác khó chịu khi đi giày. Bệnh nhân cũng có thể bị đau hoặc chai sần dọc theo ngón chân cái bên hoặc ngón chân thứ hai giữa, do các ngón này tiếp xúc với nhau. Do tính phổ biến, các bác sĩ lâm sàng cũng có thể ghi nhận sự hiện diện của nó trong quá trình khám sức khỏe định kỳ. Mức độ đau và hạn chế chức năng có thể dao động từ không triệu chứng đến nghiêm trọng.

ĐÁNH GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán

Chẩn đoán HV được thực hiện lâm sàng, vì nó dễ nhận biết khi khám thực thể (hình 1 và hình 2). Biến dạng HV là sự lệch bên của ngón chân cái trên đốt bàn chân thứ nhất trong mặt phẳng ngang, với góc dạng ngón cái lớn hơn 20 độ và góc liên đốt bàn chân lớn hơn 9 độ (hình 4). Biến dạng này cũng có thể bao gồm xoay ngón chân trong mặt phẳng đứng, khiến móng chân hướng vào trong (tức là kiểu lật/valgus). Sự nhô ra của đầu đốt bàn chân thứ nhất ở bàn chân trước phía trong là một phát hiện phổ biến do tăng góc liên đốt bàn chân.

Xác định các tình trạng liên quan

Một số tình trạng liên quan xung quanh khớp đốt bàn ngón chân cái (MTP) có thể biểu hiện lâm sàng cùng với HV. Việc xác định các tình trạng liên quan này là quan trọng, vì có thể cần can thiệp bổ sung nếu chúng hiện diện 33-35.

Viêm bao hoạt dịch là phổ biến, do viêm bao hoạt dịch ở phía trong bảo vệ khớp. Tình trạng này phát sinh do áp lực trực tiếp từ giày dép, hoặc sự di chuyển của giày dép, lên các mấu xương của đốt bàn chân. Giày dép rộng hơn hoặc đệm lót có thể giảm lực tác động lên khớp. Chườm đá có thể được sử dụng để giảm các triệu chứng viêm bao hoạt dịch.

Đau và hạn chế vận động của khớp MTP cho thấy sự thoái hóa sụn bao phủ đốt bàn chân. Điều trị có thể bao gồm bất kỳ điều sau đây:

Nẹp và/hoặc vận động để cải thiện phạm vi chuyển động

Băng bó để kiểm soát hoặc giới hạn phạm vi chuyển động

Giày đế cong (rocker sole) hoặc tấm đế sợi carbon để giảm phạm vi chuyển động

Biến dạng ngón chân búa và ngón chân móng của các ngón chân nhỏ hơn (hình 3) có thể xuất hiện, do áp lực mất ổn định từ ngón chân cái lệch bên. Nẹp ngón chân hoặc giày dép sâu hơn ở phần mũi chân có thể hữu ích. Các biến dạng nghiêm trọng, đau đớn có thể được điều trị bằng phẫu thuật.

Áp lực tăng lên ở đốt bàn chân gây ra bệnh đau đốt bàn chân trung tâm do bệnh nhân thường xuyên dồn trọng lượng từ tia thứ nhất không ổn định sang các tia trung tâm. Tình trạng này được quản lý bằng cách sử dụng đế lót để phân bổ lại lực lòng bàn chân hoặc để thêm đệm.

Viêm bao hoạt dịch (đau và sưng) của khớp MTP có thể hiện diện do viêm hoạt động. Tình trạng này được quản lý bằng nẹp để cải thiện chức năng khớp MTP hoặc giày đế cong. Có thể xem xét tiêm steroid.

Thoái hóa mào trên bề mặt lòng bàn chân (hình 5) có thể xảy ra, do xói mòn khi đốt bàn di chuyển qua các xương hạt. Đế lót có thể phân bổ lại lực lòng bàn chân hoặc thêm đệm.

Sự chèn ép thần kinh da mu lòng bàn chân khi nó đi qua vùng ngón chân cái to ra có thể gây đau nhói hoặc tê dọc theo mặt mu trong của khớp. Điều này thường do áp lực từ giày dép ở khu vực cục bộ, vì vậy cần tối ưu hóa độ vừa vặn của giày dép. Mấu xương có thể cần được điều trị bằng phẫu thuật.

Các can thiệp này đã được tìm thấy hữu ích trong kinh nghiệm của tác giả.

Chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân chọn lọc

Đối với hầu hết bệnh nhân bị biến dạng HV và các triệu chứng không nghiêm trọng, không cần chụp X-quang. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng hoặc khó điều trị, X-quang có thể hữu ích để xác định sự hiện diện và mức độ tổn thương các bề mặt khớp của khớp MTP đầu tiên. Ngoài ra, khi xem xét phẫu thuật, X-quang là cần thiết để đánh giá mức độ nghiêm trọng của biến dạng và lựa chọn quy trình phẫu thuật thích hợp (thuật toán 1 và hình ảnh 1). Thông thường người ta chụp X-quang mặt lưng lòng bàn chân chịu trọng lượng (còn gọi là trước sau) và mặt bên. Ngoài ra, một góc nhìn trục có thể hỗ trợ đánh giá biến dạng mặt phẳng trước của đốt bàn chân và vị trí của xương hạt.

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị

Mục tiêu của cả quản lý bảo tồn và phẫu thuật là cải thiện cơn đau và chức năng, đồng thời làm chậm sự tiến triển của biến dạng. Bệnh nhân cần được giáo dục rằng, với cả quản lý bảo tồn và phẫu thuật, góc HV có thể cải thiện phần nào, nhưng biến dạng thẩm mỹ có khả năng vẫn tồn tại.

Quản lý bảo tồn ban đầu

Việc quản lý bắt đầu bằng các liệu pháp bảo tồn (thuật toán 1). Phẫu thuật chỉ dành cho các trường hợp kháng trị 36. Vì HV là do thay đổi cấu trúc, liệu pháp bảo tồn khó có thể điều chỉnh biến dạng. Tuy nhiên, nó có thể hiệu quả trong việc giảm đau và cải thiện chức năng. Các nghiên cứu về điều trị bảo tồn cho HV còn hạn chế, với thời gian theo dõi ngắn và kết quả mâu thuẫn 37,38. Dữ liệu hạn chế cho thấy các phương pháp điều trị bảo tồn, bao gồm nẹp ban đêm, thay đổi giày dép và nẹp tách ngón chân, có thể mang lại giảm triệu chứng ngắn hạn 37,39. Bệnh nhân không cải thiện sau ít nhất ba đến sáu tháng quản lý bảo tồn và bị đau ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của họ có thể được giới thiệu để đánh giá phẫu thuật. Quản lý phẫu thuật ban đầu mà không thử các biện pháp bảo tồn là hiếm và dành cho các trường hợp nặng hơn. (Xem ‘Phẫu thuật cho các triệu chứng nặng hoặc kháng trị’ bên dưới.)

Có ít thử nghiệm ngẫu nhiên chất lượng cao đánh giá các phương pháp điều trị bảo tồn cho HV 36,37. Dựa trên bằng chứng hiện tại về hiệu quả, chúng tôi đề xuất các phương pháp điều trị không phẫu thuật sau để giảm triệu chứng và làm chậm sự tiến triển của biến dạng HV. Loại điều trị bảo tồn phụ thuộc vào sự sẵn có của các chuyên gia và các đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học, chẳng hạn như mức độ biến dạng HV và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng.

Lựa chọn và điều chỉnh giày dép

Chúng tôi hướng dẫn tất cả bệnh nhân bị HV mang giày gót thấp với mũi rộng hoặc giày được điều chỉnh đặc biệt với thể tích tăng lên để phù hợp với khớp đốt bàn ngón chân cái (MTP) (thuật toán 1). Giày dép hiện có có thể được điều chỉnh bằng dụng cụ kéo giày có phụ kiện ngón chân cái để giảm áp lực và ma sát trên khớp MTP bị ảnh hưởng. Việc kéo giãn giày được cung cấp tại các cửa hàng sửa giày hoặc thông qua các thiết bị thương mại có sẵn để sử dụng tại nhà. Các miếng đệm ngón chân cái thương mại có thể được dán lên da bên ngoài để giảm tạm thời kích ứng do áp lực/ma sát.

Bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân có nhiều biến dạng hoặc các bệnh đi kèm khác cần được giới thiệu sớm đến bác sĩ chuyên khoa bàn chân hoặc chuyên gia giày dép để có các lựa chọn giày chuyên biệt.

Quản lý cơn đau

Đối với bệnh nhân bị đau dai dẳng, chúng tôi khuyên dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) hoặc acetaminophen nếu dung nạp được và không có chống chỉ định (ví dụ: ibuprofen 400 đến 600 mg uống mỗi tám giờ khi cần hoặc acetaminophen 325 đến 1000 mg uống mỗi tám giờ khi cần). Gel Diclofenac cũng có thể được sử dụng nếu muốn dùng chế phẩm tại chỗ (bảng 1). Các loại thuốc này nên được dùng ở liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất (thuật toán 1) (xem “NSAIDs không chọn lọc: Tổng quan về tác dụng phụ” và “Ngộ độc acetaminophen (paracetamol) ở người lớn: Sinh lý bệnh, biểu hiện và đánh giá”).

Nẹp cũng có thể đóng vai trò trong quản lý cơn đau (xem ‘Nẹp’ bên dưới). Đá lạnh tại chỗ có thể hữu ích, đặc biệt khi cơn đau dường như là thứ phát do viêm bao hoạt dịch.

Nẹp chỉnh hình

Đối với bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng, chúng tôi khuyên nên thử dùng nẹp chỉnh hình, có thể được sử dụng cùng với các biện pháp trên. Cả nẹp chỉnh hình làm sẵn và nẹp chỉnh hình tùy chỉnh đều cải thiện cơ chế bàn chân bằng cách giảm thiểu tình trạng lật khớp chày-gót bất thường và ngăn ngừa các lực bất thường tác động lên phức hợp tia đầu tiên (hình 4). Nẹp chỉnh hình cũng có thể ngăn ngừa sự suy giảm thêm của góc HV. Nẹp chỉnh hình hiệu quả nhất khi được mang trong giày đế thấp, vừa vặn và có khóa (tức là giày không cần xỏ).

Có bằng chứng hạn chế và hơi mâu thuẫn để hỗ trợ việc sử dụng nẹp chỉnh hình cho HV. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trên 209 bệnh nhân bị HV cho thấy điểm đau cải thiện sau sáu tháng và đánh giá toàn bộ cải thiện sau một năm ở những bệnh nhân được dùng nẹp chỉnh hình so với không điều trị; tuy nhiên, những cải thiện này không được duy trì ở thời điểm sau 40. Trong một phân tích tổng hợp 16 nghiên cứu quan sát và ngẫu nhiên bao gồm 1026 bệnh nhân, nẹp chỉnh hình bàn chân không cải thiện góc HV hoặc cơn đau 38. Trong một phân tích tổng hợp nhỏ hơn trên 285 bệnh nhân từ chín nghiên cứu về thiết kế nẹp, nhiều loại nẹp khác nhau cho thấy lợi ích khiêm tốn, đặc biệt là các thiết kế thúc đẩy sự thẳng hàng của tia đầu tiên như nẹp có bộ tách ngón chân 39.

Bằng chứng gián tiếp ủng hộ việc sử dụng nẹp chỉnh hình trong HV đến từ một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trên 102 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đang hoạt động; nẹp chỉnh hình được chứng minh là ngăn ngừa sự phát triển biến dạng HV so với nhóm đối chứng (tỷ lệ chênh đã điều chỉnh 0,27, 95% CI 0,08-0,92) 41.

Bằng chứng hạn chế so sánh nẹp chỉnh hình tùy chỉnh và nẹp chỉnh hình làm sẵn cho HV cho thấy cả hai đều có hiệu quả tương tự và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều chỉnh và độ vừa vặn thích hợp, bất kể loại nào 39. Vì nẹp chỉnh hình tùy chỉnh đắt hơn đáng kể so với nẹp chỉnh hình làm sẵn, sở thích của bệnh nhân, nguồn lực sẵn có và khả năng chỉnh sửa cơ học đạt được là những yếu tố chính hướng dẫn việc lựa chọn nẹp chỉnh hình.

Nếu các biện pháp bảo tồn trên hiệu quả, chúng có thể được tiếp tục vô thời hạn; tuy nhiên, cần thận trọng khi sử dụng NSAIDs lâu dài. Bệnh nhân nên được tư vấn rằng các triệu chứng có thể tái phát nếu ngừng các can thiệp trên.

Nẹp

Nẹp sử dụng lực kéo linh hoạt để đặt ngón chân vào vị trí thích hợp. Về mặt lý thuyết, nẹp giúp mô mềm thích nghi và làm chậm sự rách của bao khớp ở phía trong và dây chằng bên (hình 2). Các thiết bị được sử dụng phổ biến nhất là nẹp ban đêm (thiết bị làm sẵn/mua bán tại nhà), giúp chỉnh lại ngón chân cái khi không chịu trọng lượng, thường là khi ngủ (hình 5). Nẹp động dùng ban ngày thường khó để vừa với giày dép. Đối với việc sử dụng ban ngày, các miếng đệm xốp không chỉnh hình có thể được đặt giữa ngón chân thứ nhất và thứ hai để đạt được hiệu ứng chỉnh thẳng tương tự.

Các nghiên cứu cho thấy cả nẹp ban đêm và nẹp động ban ngày có thể giảm đau và cải thiện cơ sinh học 37,41-43. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, nẹp ban đêm cho thấy sự cải thiện lớn hơn về góc dạng ngón chân cái và các phép đo khác sau ba tháng theo dõi so với các liệu pháp bảo tồn khác 42.

Vai trò hạn chế của vật lý trị liệu

Chúng tôi không thường xuyên khuyến nghị vật lý trị liệu cho HV, vì có ít bằng chứng hỗ trợ và việc tiếp cận liệu pháp này bị hạn chế. Vật lý trị liệu cho HV bao gồm vận động (mobilization), kéo giãn (stretching), và nắn chỉnh (manipulation) bởi các chuyên gia được đào tạo, điển hình là các nhà vật lý trị liệu, bác sĩ chỉnh hình cột sống (chiropractors), và bác sĩ chuyên khoa bàn chân (podiatrists). Vận động liên quan đến các chuyển động lặp lại chậm trong phạm vi chuyển động. Kéo giãn liên quan đến việc áp dụng áp lực liên tục để đưa khớp đến giới hạn chuyển động của nó. Nắn chỉnh liên quan đến việc di chuyển nhanh khớp vượt ra ngoài phạm vi chuyển động hiện tại. Những điều này được thực hiện trong môi trường lâm sàng có giám sát và sau đó được bệnh nhân duy trì tại nhà thông qua các bài tập cụ thể.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhưng không mù có bao gồm 56 phụ nữ bị HV triệu chứng vừa phải, so sánh vận động, tập thể dục và nẹp ngón chân với không điều trị 44. Sau 12 tháng, nhóm điều trị có sự cải thiện về điểm đau, chức năng và sức mạnh so với nhóm đối chứng. Ngoài ra, góc HV đã cải thiện khoảng bảy độ ở nhóm điều trị sau 12 tháng theo dõi so với nhóm đối chứng, nơi dị tật vẫn giữ nguyên.

Quản lý các tình trạng liên quan

Một số tình trạng liên quan đến biến dạng HV (ví dụ: viêm bao hoạt dịch) có thể được hưởng lợi từ việc quản lý cụ thể như đã thảo luận ở trên. (Xem ‘Xác định các tình trạng liên quan’ ở trên.)

Phẫu thuật cho các triệu chứng nghiêm trọng hoặc kháng trị

Chỉ định chuyển tuyến phẫu thuật

Bệnh nhân bị đau hoặc rối loạn chức năng nghiêm trọng (ví dụ: khó khăn đáng kể khi đi lại) và những người có triệu chứng kháng trị mặc dù đã điều trị bảo tồn nên được giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật bàn chân (thuật toán 1). Hướng dẫn đề xuất thử nghiệm ít nhất ba đến sáu tháng điều trị bảo tồn trước khi giới thiệu để đánh giá phẫu thuật 45. Cả hình thái lâm sàng lẫn hình thái X-quang của biến dạng đều không đóng vai trò quan trọng trong quyết định phẫu thuật.

Các thủ thuật

Các bác sĩ phẫu thuật bàn chân chuyên khoa chỉnh hình và chuyên khoa bệnh học bàn chân, cũng như các bác sĩ không chuyên khoa, đều thực hiện các ca phẫu thuật để sửa chữa biến dạng HV. Chưa có nghiên cứu nào so sánh kết quả phẫu thuật dựa trên chuyên khoa phẫu thuật. Chúng tôi thường giới thiệu bệnh nhân đến các chuyên gia phẫu thuật bàn chân có kinh nghiệm sửa chữa biến dạng HV.

Khoảng 150 thủ thuật phẫu thuật để điều chỉnh biến dạng HV đã được mô tả. Các kỹ thuật phổ biến nhất được mô tả dưới đây. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật được xác định bởi kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật và các yếu tố của bệnh nhân, bao gồm mức độ nghiêm trọng của biến dạng, sự hiện diện của viêm khớp ở MTP, tuổi tác và mức độ hoạt động.

Bunionectomy (thủ thuật Silver) bao gồm việc loại bỏ phần nhô ra nhất của đầu đốt bàn chân. Bunionectomy hiếm khi được thực hiện một mình mà thay vào đó được thực hiện cùng với một trong các thủ thuật sau.

Osteotomy bao gồm việc cắt đốt bàn chân thứ nhất và căn chỉnh lại xương ở vị trí ít khép hơn. Mặc dù có thể điều chỉnh mức độ lớn hơn thông qua các osteotomy gần, các thủ thuật này đòi hỏi phải rạch lớn hơn và có tỷ lệ biến chứng cao hơn.

Vì các osteotomy phức tạp mang lại tỷ lệ phẫu thuật lại cao hơn 46, nên có vẻ như việc thực hiện các osteotomy phức tạp không mang lại lợi ích đáng kể so với các osteotomy đơn giản.

Thủ thuật cắt gân/mô mềm bao gồm việc tái tạo mô mềm (ví dụ: gân) để kéo xương vào vị trí đã được điều chỉnh. Thủ thuật McBride, một ví dụ về thủ thuật này, bao gồm việc tách gân khép khỏi đốt ngón chân gần và chuyển nó đến cổ đốt bàn chân thứ nhất. Các thủ thuật này có thể được thực hiện kết hợp với một thủ thuật xương như osteotomy.

Arthrodesis bao gồm việc hợp nhất khớp MTP hoặc khớp đốt bàn chân-trụ. Arthrodesis của MTP thường được thực hiện trên bệnh nhân bị thoái hóa khớp nghiêm trọng tại MTP hoặc để phẫu thuật bunion sửa chữa. Arthrodesis của khớp đốt bàn chân-trụ (thủ thuật Lapidus) hiện được sử dụng phổ biến vì nó tập trung điều chỉnh tại đỉnh của biến dạng.

Arthroplasty bao gồm việc loại bỏ chỉ bề mặt khớp đốt bàn chân hoặc cả bề mặt khớp đốt bàn chân và đốt ngón chân gần, sau đó thay thế bề mặt khớp bằng một bộ phận cấy ghép khớp giả. Thủ thuật này không được thực hiện thường xuyên và khi được thực hiện, thường ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi bị viêm khớp tại MTP.

Các nghiên cứu quan sát nhỏ cho thấy các thủ thuật này có thể cải thiện cơn đau và chức năng cho bệnh nhân bị HV; tuy nhiên, kết quả rất khác nhau và không cho thấy lợi ích đồng nhất 40,46-53. Do đó, quyết định phẫu thuật, cũng như loại thủ thuật, rủi ro và kỳ vọng về kết quả, nên được thảo luận kỹ lưỡng giữa bác sĩ phẫu thuật và bệnh nhân. (Xem bên dưới ‘Phục hồi sau phẫu thuật, trở lại làm việc và kỳ vọng của bệnh nhân’.)

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hoặc qua da đang được sử dụng với tần suất ngày càng tăng. Bằng chứng hiện tại cho thấy phẫu thuật xâm lấn tối thiểu mang lại lợi ích hạn chế so với các kỹ thuật mở, vì các góc X-quang sau phẫu thuật, kết quả do bệnh nhân báo cáo, tỷ lệ biến chứng và thời gian thủ thuật là tương tự với cả hai kỹ thuật 54.

Phục hồi sau phẫu thuật, trở lại làm việc và kỳ vọng của bệnh nhân

Sự hồi phục sau phẫu thuật và việc trở lại làm việc phụ thuộc vào quy trình phẫu thuật được thực hiện. Nếu thực hiện một thủ thuật xương như cắt xương (osteotomy), việc lành xương đòi hỏi sự hợp nhất xương, điều này thường xảy ra từ sáu đến tám tuần sau phẫu thuật, ngay cả khi được phép chịu trọng lượng sớm. Các yếu tố bên ngoài như hút thuốc và các bệnh đồng mắc khác có thể làm suy giảm quá trình lành thương và tăng thời gian cần thiết 55.

Trong một nghiên cứu trên 89 bệnh nhân đã trải qua cắt xương cho HV, thời gian trung bình để trở lại làm việc là sáu tuần, trong khi trở lại thể thao là tám tuần 56. Sự cải thiện chức năng và thẩm mỹ tiếp tục sau phẫu thuật ít nhất một năm. Trong một nghiên cứu riêng biệt trên 59 bệnh nhân đã trải qua cắt xương cho HV, các chỉ số hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật cho thấy sự cải thiện liên tục từ 6 đến 12 tháng 57.

Việc quản lý kỳ vọng phẫu thuật của bệnh nhân là quan trọng. Sự hài lòng của bệnh nhân không nhất thiết tương quan với kết quả phẫu thuật được xác định bằng các thông số X-quang (ví dụ: hallux abductus và góc liên đốt ngón chân) 58. Bệnh nhân nên được giáo dục rằng ngón chân cái sẽ không thẳng sau khi phẫu thuật. Người ta kỳ vọng góc lệch valgus từ mười đến 25 độ tại khớp MTP sau phẫu thuật. Việc giải quyết cơn đau và sưng sau phẫu thuật có thể cần vài tháng 59.

Bệnh nhân cũng phải hiểu rằng họ có thể không thể đi vừa với những đôi giày hẹp sau phẫu thuật; nếu không, họ có thể không hài lòng nếu kỳ vọng này không được đáp ứng. Một nghiên cứu đã phát hiện ra rằng chỉ 2 trên 52 bệnh nhân có thể đi đôi giày nhỏ hơn sau thủ thuật của họ, mặc dù đã giảm chiều rộng bàn chân sau phẫu thuật 60.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHƯA ĐƯỢC CHỨNG MINH LỢI ÍCH

Có nhiều phương pháp điều trị cho HV mà lợi ích chưa rõ ràng hoặc chưa được chứng minh mà chúng tôi không khuyến nghị.

Độc tố botulinum – Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, điều trị bằng tiêm độc tố botulinum loại A không cho thấy sự khác biệt nào về góc HA, chức năng hoặc cơn đau sau sáu tháng so với tiêm nước muối sinh lý 61. Trong một thử nghiệm nhỏ hơn, cũ hơn, tiêm độc tố botulinum đã cho thấy lợi ích so với giả dược 62. Cần có thêm các nghiên cứu để xác định xem độc tố botulinum có phải là phương pháp điều trị hiệu quả cho HV hay không.

Thuốc mỡ hoa dành dành – Trong một thử nghiệm nhỏ duy nhất, thuốc mỡ hoa dành dành có hiệu quả trong việc giảm đau, sưng mô mềm và góc HA khi áp dụng tại vùng ngón chân cái trong khoảng thời gian tám tuần 63. Tuy nhiên, thử nghiệm này có những hạn chế về phương pháp luận làm giới hạn khả năng áp dụng của kết quả.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Giải phẫu và sinh lý bệnh – Biến dạng ngón chân cái (HV) (bunion) được định nghĩa là sự lệch bên của ngón chân cái trên xương đốt bàn chân thứ nhất (hình 4). Sự lệch của ngón chân cái chủ yếu xảy ra trong mặt phẳng ngang. Biến dạng này thường cũng liên quan đến sự xoay của ngón chân trong mặt phẳng trước, khiến móng chân hướng vào giữa (tức là, bị lật ra ngoài). Vì không phải tất cả các trường hợp biến dạng HV đều trở nên nghiêm trọng, có thể có một ngưỡng mà các lực làm biến dạng khớp có thể được chống lại bởi các cấu trúc giải phẫu khác. Khi các lực lớn hơn ngưỡng xảy ra, khớp sẽ bị biến dạng. (Xem ‘Định nghĩa và giải phẫu bàn chân cơ bản’ ở trên và ‘Cơ sinh học của biến dạng ngón chân cái’ ở trên.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán HV có thể được thực hiện lâm sàng, vì nó dễ nhận biết khi khám thực thể (hình 1 và hình 2). Đối với hầu hết bệnh nhân, không thực hiện chụp X-quang. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng hoặc khó điều trị, X-quang có thể hữu ích để xác định sự hiện diện và mức độ tổn thương các bề mặt khớp của khớp đốt bàn chân cái (MTP). Ngoài ra, khi xem xét phẫu thuật, X-quang là cần thiết để đánh giá mức độ nghiêm trọng của biến dạng và lựa chọn quy trình phẫu thuật thích hợp (thuật toán 1 và hình ảnh 1). Thông thường người ta chụp hai góc chịu trọng lượng, bao gồm góc lưng lòng bàn chân cộng với một hình chiếu bổ sung như góc trục. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Quản lý bảo tồn ban đầu – Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi khuyên nên chọn giày đế thấp với phần mũi rộng, cùng với thuốc giảm đau khi cần thiết. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân có triệu chứng nhẹ có thể đạt được sự giảm triệu chứng tốt bằng các biện pháp can thiệp như điều chỉnh giày dép và thuốc giảm đau.

Đối với bệnh nhân không giảm triệu chứng với các biện pháp này, chúng tôi đề xuất sử dụng nẹp chỉnh hình (Grade 2C). Bằng chứng hạn chế so sánh nẹp chỉnh hình tùy chỉnh và nẹp chỉnh hình làm sẵn cho HV cho thấy cả hai đều có hiệu quả tương tự và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều chỉnh và vừa vặn, bất kể loại nào 39. Vì nẹp tùy chỉnh đắt hơn đáng kể so với nẹp làm sẵn, sở thích của bệnh nhân, nguồn lực sẵn có và khả năng chỉnh sửa cơ học đạt được là các yếu tố chính hướng dẫn lựa chọn nẹp (thuật toán 1). (Xem ‘Quản lý bảo tồn ban đầu’ ở trên.)

Chỉ định phẫu thuật cho triệu chứng nghiêm trọng hoặc khó điều trị – Quyết định xem xét phẫu thuật chủ yếu dựa trên mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, bao gồm thời gian, cơn đau và khó khăn khi đi lại. Cả biểu hiện lâm sàng và X-quang của biến dạng đều không đóng vai trò quan trọng trong quyết định phẫu thuật. Bằng chứng hạn chế không cho thấy lợi ích đồng nhất của phẫu thuật; do đó, chúng tôi khuyến nghị thử liệu pháp bảo tồn ít nhất ba tháng trước khi xem xét phẫu thuật. (Xem ‘Chỉ định chỉ định phẫu thuật’ ở trên.)

Hồi phục và kỳ vọng của bệnh nhân – Sự hồi phục sau phẫu thuật và trở lại làm việc phụ thuộc vào quy trình cụ thể được thực hiện. Nếu thực hiện thủ thuật xương như cắt xương (osteotomy), quá trình lành thương tương ứng với thời gian để hợp nhất xương hoàn toàn; điều này xảy ra sau khoảng sáu đến bảy tuần sau phẫu thuật ngay cả khi cho phép chịu trọng lượng sớm.

Bệnh nhân nên được giáo dục rằng ngón chân cái sẽ không thẳng sau phẫu thuật. Sau phẫu thuật, người ta kỳ vọng góc lệch valgus từ 10 đến 25 độ tại khớp MTP. Việc giảm đau và sưng sau phẫu thuật có thể cần vài tháng. Bệnh nhân cũng nên được thông báo rằng họ có thể không thể đi vừa với giày hẹp sau phẫu thuật; nếu không, họ có thể không hài lòng nếu kỳ vọng này không được đáp ứng. (Xem ‘Hồi phục sau phẫu thuật, trở lại làm việc và kỳ vọng của bệnh nhân’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. HARDY RH, CLAPHAM JC. Observations on hallux valgus; based on a controlled series. J Bone Joint Surg Br 1951; 33-B:376.
  2. Piggott H. The natural history of hallux valgus in adolescence and early adult life. J Bone Joint Surg Br 1960; 42-B:749.
  3. Tanaka Y, Takakura Y, Takaoka T, et al. Radiographic analysis of hallux valgus in women on weightbearing and nonweightbearing. Clin Orthop Relat Res 1997; :186.
  4. Hannan MT, Menz HB, Jordan JM, et al. High heritability of hallux valgus and lesser toe deformities in adult men and women. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013; 65:1515.
  5. Arbeeva L, Yau M, Mitchell BD, et al. Genome-wide meta-analysis identified novel variant associated with hallux valgus in Caucasians. J Foot Ankle Res 2020; 13:11.
  6. Phillips D. Biomechanics in Hallux Valgus and Forefoot Surgery, Churchill Livingstone, New York 1988. p.39.
  7. Turan I. Correlation between hallux valgus angle and age. J Foot Surg 1990; 29:327.
  8. Nix S, Smith M, Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res 2010; 3:21.
  9. SHINE IB. INCIDENCE OF HALLUX VALGUS IN A PARTIALLY SHOE-WEARING COMMUNITY. Br Med J 1965; 1:1648.
  10. Maclennan R. Prevalence of hallux valgus in a neolithic New Guinea population. Lancet 1966; 1:1398.
  11. SIM-FOOK L, HODGSON AR. A comparison of foot forms among the non-shoe and shoe-wearing Chinese population. J Bone Joint Surg Am 1958; 40-A:1058.
  12. Wilson DW. Hallux valgus and rigidus. In: The Foot, Helal B, Wilson D (Eds), Churchill Livingstone, 1988. Vol 1, p.411.
  13. Nix SE, Vicenzino BT, Collins NJ, Smith MD. Characteristics of foot structure and footwear associated with hallux valgus: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage 2012; 20:1059.
  14. Root ML, Orien WP, Weed JH. Forefoot deformity caused by abnormal subtalar joint pronation. In: Normal and Abnormal Functions of the Foot, Clinical Biomechanics, Root ML, Orien WP, Weed JH (Eds), Clinical Biomechanics Corporation, 1977. Vol 2, p.376.
  15. La Reaux RL, Lee BR. Metatarsus adductus and hallux abducto valgus: their correlation. J Foot Surg 1987; 26:304.
  16. Griffiths TA, Palladino SJ. Metatarsus adductus and selected radiographic measurements of the first ray in normal feet. J Am Podiatr Med Assoc 1992; 82:616.
  17. Faber FW, Kleinrensink GJ, Verhoog MW, et al. Mobility of the first tarsometatarsal joint in relation to hallux valgus deformity: anatomical and biomechanical aspects. Foot Ankle Int 1999; 20:651.
  18. Fritz GR, Prieskorn D. First metatarsocuneiform motion: a radiographic and statistical analysis. Foot Ankle Int 1995; 16:117.
  19. Brahm SM. Shape of the first metatarsal head in hallux rigidus and hallux valgus. J Am Podiatr Med Assoc 1988; 78:300.
  20. Ferrari J, Malone-Lee J. The shape of the metatarsal head as a cause of hallux abductovalgus. Foot Ankle Int 2002; 23:236.
  21. Cralley JC, McGonagle W, Fitch K. The role of adductor hallucis in bunion deformity: Part I. J Am Podiatry Assoc 1976; 66:910.
  22. Bozant JG, Serletic DR, Phillips RD. Tibialis posterior tendon associated with hallux abducto valgus. A preliminary study. J Am Podiatr Med Assoc 1994; 84:19.
  23. Carl A, Ross S, Evanski P, Waugh T. Hypermobility in hallux valgus. Foot Ankle 1988; 8:264.
  24. McNerney JE, Johnston WB. Generalized ligamentous laxity, hallux abducto valgus and the first metatarsocuneiform joint. J Am Podiatry Assoc 1979; 69:69.
  25. Haas C, Kladny B, Lott S, et al. [Progression of foot deformities in rheumatoid arthritis–a radiologic follow-up study over 5 years]. Z Rheumatol 1999; 58:351.
  26. Dimonte P, Light H. Pathomechanics, gait deviations, and treatment of the rheumatoid foot: a clinical report. Phys Ther 1982; 62:1148.
  27. Kirkup JR, Vidigal E, Jacoby RK. The hallux and rheumatiod arthritis. Acta Orthop Scand 1977; 48:527.
  28. Fultz C, Luetmer MT, Onishi K. The Utility of Ultrasound in the Evaluation of Traumatic Hallux Valgus. Am J Phys Med Rehabil 2022; 101:e145.
  29. Fabeck LG, Zekhnini C, Farrokh D, et al. Traumatic hallux valgus following rupture of the medial collateral ligament of the first metatarsophalangeal joint: a case report. J Foot Ankle Surg 2002; 41:125.
  30. Nix SE, Vicenzino BT, Collins NJ, Smith MD. Gait parameters associated with hallux valgus: a systematic review. J Foot Ankle Res 2013; 6:9.
  31. Galica AM, Hagedorn TJ, Dufour AB, et al. Hallux valgus and plantar pressure loading: the Framingham foot study. J Foot Ankle Res 2013; 6:42.
  32. Ito N, Nishimura A, Nakazura S, et al. Gait analysis of patients suffering from hallux valgus. Foot Ankle Orthop 2016; 1.
  33. Jahss M. Disorders of the hallux and first ray. In: Disorders of the Foot and Ankle: Medical and Surgical Management, Jahss M (Ed), Saunders and Company, 1991. p.946.
  34. Haas M. Radiographic and biomechanical considerations of bunion surgery. In: Textbook of Bunion Surgery, Gerbert J, Sokoloff T (Eds), Futura Publishing, 1981. p.55.
  35. Rosen JS, Grady JF. Neuritic bunion syndrome. J Am Podiatr Med Assoc 1986; 76:641.
  36. Ferrari J, Higgins JP, Prior TD. Interventions for treating hallux valgus (abductovalgus) and bunions. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD000964.
  37. Ying J, Xu Y, István B, Ren F. Adjusted Indirect and Mixed Comparisons of Conservative Treatments for Hallux Valgus: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health 2021; 18.
  38. Hurn SE, Matthews BG, Munteanu SE, Menz HB. Effectiveness of Nonsurgical Interventions for Hallux Valgus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2022; 74:1676.
  39. Kwan MY, Yick KL, Yip J, Tse CY. Hallux valgus orthosis characteristics and effectiveness: a systematic review with meta-analysis. BMJ Open 2021; 11:e047273.
  40. Torkki M, Malmivaara A, Seitsalo S, et al. Surgery vs orthosis vs watchful waiting for hallux valgus: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285:2474.
  41. Budiman-Mak E, Conrad KJ, Roach KE, et al. Can foot orthoses prevent hallux valgus deformity in rheumatoid arthritis? A randomized clinical trial. J Clin Rheumatol 1995; 1:313.
  42. Külünkoğlu BA, Akkubak Y, Çelik D, Alkan A. A comparison of the effectiveness of splinting, exercise and electrotherapy in women patients with hallux valgus: A randomized clinical trial. Foot (Edinb) 2021; 48:101828.
  43. Plaass C, Karch A, Koch A, et al. Short term results of dynamic splinting for hallux valgus – A prospective randomized study. Foot Ankle Surg 2020; 26:146.
  44. Abdalbary SA. Foot Mobilization and Exercise Program Combined with Toe Separator Improves Outcomes in Women with Moderate Hallux Valgus at 1-Year Follow-up A Randomized Clinical Trial. J Am Podiatr Med Assoc 2018; 108:478.
  45. Commissioning guide: Painful deformed great toe in adults. Royal College of Surgeons of England, November 2017. https://www.boa.ac.uk/static/8ccdae1a-c9ce-4938-8f7c61747f33f752/painful%20deformed%20great%20toe.pdf (Accessed on May 20, 2021).
  46. Dias CG, Godoy-Santos AL, Ferrari J, et al. Surgical interventions for treating hallux valgus and bunions. Cochrane Database Syst Rev 2024; 7:CD013726.
  47. O'Doherty DP, Lowrie IG, Magnussen PA, Gregg PJ. The management of the painful first metatarsophalangeal joint in the older patient. Arthrodesis or Keller's arthroplasty? J Bone Joint Surg Br 1990; 72:839.
  48. Faber FW, Mulder PG, Verhaar JA. Role of first ray hypermobility in the outcome of the Hohmann and the Lapidus procedure. A prospective, randomized trial involving one hundred and one feet. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A:486.
  49. Martínez-Nova A, Sánchez-Rodríguez R, Gómez-Martín B, et al. The effect of adductor tendon transposition in the modified McBride procedure. Foot Ankle Spec 2008; 1:275.
  50. Basile A, Battaglia A, Campi A. Comparison of chevron-Akin osteotomy and distal soft tissue reconstruction-Akin osteotomy for correction of mild hallux valgus. Foot Ankle Surg 2000; 6:155.
  51. Resch S, Stenström A, Reynisson K, Jonsson K. Chevron osteotomy for hallux valgus not improved by additional adductor tenotomy. A prospective, randomized study of 84 patients. Acta Orthop Scand 1994; 65:541.
  52. Lee HJ, Chung JW, Chu IT, Kim YC. Comparison of distal chevron osteotomy with and without lateral soft tissue release for the treatment of hallux valgus. Foot Ankle Int 2010; 31:291.
  53. Barg A, Harmer JR, Presson AP, et al. Unfavorable Outcomes Following Surgical Treatment of Hallux Valgus Deformity: A Systematic Literature Review. J Bone Joint Surg Am 2018; 100:1563.
  54. Alimy AR, Polzer H, Ocokoljic A, et al. Does Minimally Invasive Surgery Provide Better Clinical or Radiographic Outcomes Than Open Surgery in the Treatment of Hallux Valgus Deformity? A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Orthop Relat Res 2023; 481:1143.
  55. Krannitz KW, Fong HW, Fallat LM, Kish J. The effect of cigarette smoking on radiographic bone healing after elective foot surgery. J Foot Ankle Surg 2009; 48:525.
  56. Kristen KH, Berger C, Stelzig S, et al. The SCARF osteotomy for the correction of hallux valgus deformities. Foot Ankle Int 2002; 23:221.
  57. Dux K, Smith N, Rottier FJ. Outcome after metatarsal osteotomy for hallux valgus: a study of postoperative foot function using revised foot function index short form. J Foot Ankle Surg 2013; 52:422.
  58. Resch S, Stenström A, Jonsson K, Reynisson K. Results after chevron osteotomy and proximal osteotomy for hallux valgus: A prospective, randomized study. Foot (Edinb) 1993; 3:99.
  59. Klosok JK, Pring DJ, Jessop JH, Maffulli N. Chevron or Wilson metatarsal osteotomy for hallux valgus. A prospective randomised trial. J Bone Joint Surg Br 1993; 75:825.
  60. Sherman KP, Douglas DL, Benson MK. Keller's arthroplasty: is distraction useful? A prospective trial. J Bone Joint Surg Br 1984; 66:765.
  61. Armstrong DG, DiDomenico LA, Baravarian B, et al. Pain Reduction With AbobotulinumtoxinA for the Treatment of Hallux Valgus in Adult Participants: Results of a Randomized and Placebo-Controlled Phase 2 Trial. J Foot Ankle Surg 2023; 62:244.
  62. Wu KP, Chen CK, Lin SC, et al. Botulinum Toxin type A injections for patients with painful hallux valgus: a double-blind, randomized controlled study. Clin Neurol Neurosurg 2015; 129 Suppl 1:S58.
  63. Khan MT. The podiatric treatment of hallux abducto valgus and its associated condition, bunion, with Tagetes patula. J Pharm Pharmacol 1996; 48:768.