Gãy xương ngón chân ở người lớn

Gãy ngón chân là tình trạng khá phổ biến và thường được các bác sĩ chăm sóc ban đầu và cấp cứu điều trị. Theo hai bài đánh giá về quản lý chỉnh hình tại cơ sở chăm sóc ban đầu, gãy ngón chân chiếm khoảng 9 phần trăm các trường hợp gãy xương được điều trị 1,2. Trong số này, hơn 60 đến 75 phần trăm liên quan đến các ngón chân nhỏ hơn 3,4. Mặc dù thường bị coi là không đáng kể, nhưng gãy ngón chân được quản lý không đúng cách có thể dẫn đến đau đớn và tàn tật đáng kể. Việc điều trị thường đơn giản và có kết quả tuyệt vời.

Chủ đề này sẽ xem xét việc đánh giá và quản lý gãy ngón chân ở người lớn. Gãy ngón chân ở trẻ em và các chấn thương, tình trạng bàn chân khác được thảo luận riêng:

Một thảo luận chi tiết về giải phẫu bàn chân được cung cấp riêng. (Xem “Tổng quan về giải phẫu và cơ sinh học bàn chân và đánh giá cơn đau bàn chân ở người lớn”, phần ‘Giải phẫu và cơ sinh học’.)

Theo quy ước, các ngón chân và các đốt bàn chân tương ứng của chúng được đánh số từ một (ngón chân cái) đến năm (ngón chân út). Các ngón chân từ thứ hai đến thứ năm thường có ba đốt, trong khi ngón chân cái có hai đốt. Các ngón chân nhỏ hơn, đặc biệt là ngón thứ năm, đôi khi chỉ có hai đốt (hình 1A-C).

Gân và dây chằng bám vào gốc của mỗi đốt (hình 2 và hình 3 và hình 4 và hình 5). Các lực do các cấu trúc này tác dụng có thể góp phần gây di lệch các mảnh gãy. Gân, bao khớp, hoặc các mô mềm khác đôi khi có thể bị kẹt giữa các mảnh gãy, khiến chúng không thể tái lập trừ khi bằng phương pháp phẫu thuật mở.

Động mạch và thần kinh ngón gan chân đi cùng nhau dọc theo mỗi bên của mỗi ngón chân, sâu dưới bề mặt lòng bàn chân (hình 6). Mỗi ngón chân cũng có một cặp động mạch và thần kinh ngón lưng (hình 2 và hình 7). Các cấu trúc thần kinh mạch máu lưng thường nhỏ hơn và kém quan trọng hơn so với các cấu trúc ở mặt lòng bàn chân, nhưng có sự khác biệt giữa các cá nhân, đặc biệt là ở ngón chân cái. Việc bó mạch thần kinh bị thương do gãy ngón chân là hiếm, trừ khi vết gãy là hở (ví dụ: chấn thương máy cắt cỏ) hoặc do chấn thương nghiền nặng.

Các nguyên nhân phổ biến nhất gây gãy ngón chân là:

Ít phổ biến hơn, tình trạng khớp bị duỗi quá mức hoặc gấp quá mức có thể dẫn đến gãy xoắn hoặc gãy giật. Chấn thương nghiền có khả năng liên quan đến tổn thương mô mềm và thần kinh mạch máu hơn 3,4.

Bệnh nhân thường đến khám vì đau, khó đi lại, hoặc không thể đi vừa giày thoải mái. Ở bệnh nhân bị bệnh thần kinh cảm giác (ví dụ, do đái tháo đường), việc trình bày có thể bị chậm trễ. (Xem “Đánh giá bàn chân đái tháo đường”.)

Bầm tím và sưng phù thường xuất hiện và phát triển trong vài giờ đầu sau chấn thương. Sờ dọc ngón tay thường phát hiện điểm đau tại vị trí gãy xương. Tuy nhiên, ngón chân thường sưng và đau lan tỏa, khiến việc xác định chính xác vị trí gãy xương chỉ bằng khám là khó khăn.

Với các trường hợp gãy và trật khớp di lệch, biến dạng ngón chân thường rõ ràng. Biến dạng xoay được đánh giá bằng cách kiểm tra hướng của giường móng của ngón chân bị gãy. Biến dạng xoay xảy ra nếu giường móng không nằm trên cùng mặt phẳng với ngón chân tương ứng ở bàn chân đối diện 5.

Trong mọi trường hợp, cần đánh giá khả năng hồi lưu mao mạch và kiểm tra kỹ da ngón tay để tìm vết rách và da hoại tử. Bất kỳ vết thương nào cũng cần được kiểm tra kỹ để loại trừ việc thông với vị trí gãy xương (tức là gãy hở). Da hoại tử có thể bong tróc và biến một vết gãy kín thành vết gãy hở. Tổn thương mô mềm xung quanh bao gồm móng và giường móng có thể xảy ra, đặc biệt với các chấn thương nghiền. Tụ máu dưới móng thường là dấu hiệu của gãy phalanx xa bên dưới 6. Viêm da quanh móng sau chấn thương nhẹ cho thấy gãy phalanx bên dưới; nên chụp X-quang trong những trường hợp này 3. (Xem “Tụ máu dưới móng” và “Viêm da quanh móng”.)

Chấn thương bàn chân thường gây gãy hơn một đốt ngón hoặc ngón chân (image 10). Do đó, điều quan trọng là phải đọc từng phim X-quang một cách có hệ thống, và không dừng lại sau khi xác định được vị trí gãy xương đầu tiên. Hình ảnh của các đốt ngón và ngón chân liền kề cần được kiểm tra kỹ lưỡng để tìm bằng chứng gãy xương. Gãy ngón chân thường bị vụn (image 8), đặc biệt là các đốt ngón xa (image 11). Gãy xương trong khớp cũng khá phổ biến (image 12 và image 10) và có nguy cơ cao bị biến chứng lâu dài như viêm khớp.

Dấu hiệu “nắp” (cap sign) nhìn thấy trên mặt cắt ngang là bằng chứng siêu âm bổ sung về gãy xương. Dấu hiệu này xuất hiện trong bối cảnh bước hở vỏ xương và bao gồm một đường tăng âm xuất hiện ngay phía trên vỏ xương tăng âm có vẻ cong (hình 15).

Khám siêu âm bàn chân tốt nhất khi bệnh nhân nằm ngửa, lòng bàn chân đặt trên bàn khám và cổ chân ở tư thế gấp lòng bàn chân nhẹ (hình 1). Đầu dò tuyến tính tần số cao (7 đến 15 mHz) (dài 38 mm) là cần thiết khi thực hiện siêu âm bàn chân, nhưng một đầu dò tuyến tính nhỏ hơn hình “gậy khúc côn cầu” (dài 23 mm) (hình 2) giúp việc khám các ngón chân dễ dàng hơn 10. Khi thực hiện siêu âm bàn chân và các ngón chân, người ta thực hiện khám tiêu chuẩn hai vị trí (mặt cắt dọc, hoặc mặt cắt đứng, và mặt cắt ngang). Vỏ xương của mỗi đốt ngón chân được kiểm tra ở mặt phẳng trước-sau, tìm kiếm cẩn thận bất kỳ gián đoạn nào trên bề mặt tăng âm (hình 13). Thỉnh thoảng, có thể thấy máu tụ, phù nề hoặc tổn thương dây chằng (hình 14).

Các nghiên cứu chưa đánh giá cụ thể hiệu quả của siêu âm trong việc chẩn đoán gãy xương ngón chân hoặc đốt xa, nhưng kết quả nghiên cứu về gãy xương đốt bàn chân cho thấy gợi ý 11,12. Trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên các bệnh nhân liên tiếp đến khoa cấp cứu với chấn thương bàn chân cấp tính, 88 bệnh nhân nghi ngờ gãy đốt bàn chân thứ năm đã được đánh giá bằng MSK US bởi bác sĩ cấp cứu và kết quả được so sánh với phim X-quang thông thường do bác sĩ chỉnh hình đọc (tiêu chuẩn vàng) 11. Trong số 33 trường hợp gãy xương được tìm thấy bằng X-quang, 32 trường hợp cũng được xác định bằng MSK US. Độ nhạy chẩn đoán của MSK US là 97,1 phần trăm, độ đặc hiệu là 100 phần trăm, tỷ số khả năng dương tính là vô cực, và tỷ số khả năng âm tính là 0,03. Với đôi tay của một kỹ thuật viên siêu âm cơ xương có kinh nghiệm, có khả năng đạt được kết quả tương đương đối với gãy đốt ngón chân.

Chẩn đoán gãy ngón chân được thực hiện bằng chẩn đoán hình ảnh. Trong phần lớn các trường hợp, phim X-quang thông thường là đủ. Trong những trường hợp hiếm gặp, cần các góc chụp bổ sung hoặc các kỹ thuật tiên tiến hơn để xác định các chấn thương đi kèm.

Gãy ngón chân thường là do chấn thương trực tiếp vào ngón và có thể được chẩn đoán dễ dàng bằng phim X-quang thường quy. Tuy nhiên, chấn thương có thể gây ra các tổn thương khác ngoài gãy xương. Trong một số trường hợp, chấn thương nhỏ có thể là ngẫu nhiên và đau ngón chân có thể là do tình trạng cấp tính của các bệnh lý khác, có thể là mạn tính. Các chẩn đoán thay thế cần xem xét bao gồm:

Việc giới thiệu được chỉ định cho các tình trạng khẩn cấp, hầu hết các trường hợp gãy xương ngón chân cái, và một số tình trạng cụ thể liên quan đến gãy xương các ngón chân còn lại.

Những chấn thương này thường liên quan đến chấn thương, có thể do máy cắt cỏ, cưa máy hoặc vật nặng rơi vào ngón chân, và thường ảnh hưởng đến nhiều ngón. Bệnh nhân bị những chấn thương này có thể bị chấn thương khác và nên được quản lý theo các nguyên tắc của hỗ trợ sự sống chấn thương nâng cao (ATLS), bao gồm kiểm tra kỹ lưỡng toàn bộ chi dưới. (Xem “Quản lý ban đầu chấn thương ở người lớn”.)

Nếu bác sĩ lâm sàng có ít hoặc không có kinh nghiệm điều trị các loại gãy xương này, việc giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ chỉnh hình hoặc bác sĩ chuyên khoa bàn chân là hoàn toàn chấp nhận được. Điều này đặc biệt đúng nếu vết thương bị nhiễm trùng hoặc bệnh nhân bị đái tháo đường hoặc suy giảm miễn dịch. Bất kỳ trường hợp gãy ngón chân nào phát triển biến chứng, chẳng hạn như không liền xương, viêm xương tủy, hoặc đau mạn tính, đều nên được giới thiệu. (Xem “Đánh giá bàn chân đái tháo đường” và “Nguyên tắc chung quản lý gãy xương: Biến chứng sớm và muộn”, phần về ‘Không liền xương và liền xương sai’ và “Viêm xương tủy khi không có dụng cụ cố định: Cách tiếp cận chẩn đoán ở người lớn”.)

Ngoài ra, các trường hợp gãy xương khớp không di lệch nhưng liên quan đến hơn 25 phần trăm khoảng khớp (hình ảnh 16) thường được giới thiệu. Những chấn thương này có thể dẫn đến bệnh thoái hóa khớp, đặc biệt nếu vị trí giải phẫu bị mất trước khi quá trình lành vết thương xảy ra.

Chưa có hướng dẫn nào xác định vị trí gãy xương chấp nhận được; bác sĩ lâm sàng phải xác định tính chấp nhận được dựa trên phán đoán lâm sàng, kiểm tra bằng mắt và hình ảnh X-quang. Kết quả chức năng là tiêu chí quan trọng nhất khi đưa ra quyết định này. Độ lệch góc hoặc xoay quá mức theo bất kỳ hướng nào có thể tạo áp lực lên ngón chân từ ngón chân liền kề hoặc bề mặt giày, dẫn đến đau và hoại tử mô.

Các hướng dẫn X-quang gần đúng về độ lệch góc hoặc xoay quá mức như sau:

Thông thường không cần giới thiệu đối với các trường hợp gãy xương khớp không di lệch của ngón chân nhỏ, ngay cả khi chúng ảnh hưởng đến hơn 25 phần trăm bề mặt khớp 5. Phương pháp này được hỗ trợ bởi kết quả của một nghiên cứu quan sát trên 339 bệnh nhân liên tiếp bị gãy ngón chân, trong đó kết quả đối với 122 bệnh nhân (33 phần trăm) bị gãy xương khớp tương tự như những người bị gãy xương không liên quan đến khớp 4.

Việc điều trị sẽ khác nhau tùy thuộc vào vị trí và đặc điểm của vết gãy.

Bệnh nhân bị đau không được kiểm soát đầy đủ bằng băng đôi có thể cần một ủng đi bộ hoặc nẹp đi bộ chân ngắn có tấm ngón chân (hình 5). Ngón chân bị thương nên được bất động cho đến khi cơn đau tại điểm đã hết, thường cần từ bốn đến sáu tuần. Có thể cần thêm hai đến bốn tuần trước khi bệnh nhân có thể chịu được giày tây bó sát 3.

Chườm đá và nâng bàn chân cao hơn mức tim trong vài ngày đầu sau chấn thương sẽ giảm viêm, sưng và đau. Cần cẩn thận để không gây chấn thương do lạnh khi chườm đá. Điều này thường có thể thực hiện bằng cách đặt một lớp băng hoặc vải giữa đá và da, và giới hạn thời gian chườm khoảng 15 phút mỗi lần, sau đó nghỉ ngơi 20 đến 30 phút.

Thuốc chống viêm không steroid hoặc acetaminophen thường đủ để kiểm soát cơn đau, mặc dù thuốc giảm đau loại thuốc phiện có thể được yêu cầu đối với gãy ngón chân cái, nhiều vết gãy hoặc gãy di lệch cần nắn chỉnh. (Xem “Nguyên tắc chung về quản lý gãy xương cấp tính”.)

Điều trị vết rách giường móng còn gây tranh cãi. Một số người khuyên nên loại bỏ móng để phát hiện vết rách, nếu có biến dạng chấn thương đáng kể của móng hoặc tụ máu dưới móng lớn 3,15,16. Họ ủng hộ việc khâu vết rách bằng chỉ tự tiêu, sau khi rửa sạch, nếu vết thương dưới tám giờ 3. Cơ sở chính cho phương pháp này nằm ở mối tương quan cao giữa chấn thương giường móng và gãy phalanx xa, với nguy cơ viêm xương tủy liên quan đến các vết gãy hở. Những người khác, trích dẫn dữ liệu cho thấy không có sự khác biệt về kết quả, phản đối việc loại bỏ móng và khâu vết rách giường móng 17,18. Chúng tôi không ủng hộ việc loại bỏ móng chân và khâu vết rách giường móng thường quy, và chỉ thực hiện thủ thuật này khi có sự sai lệch rõ ràng của vết rách giường móng.

Mục tiêu của việc quản lý gãy xương di lệch là đạt được sự thẳng hàng giải phẫu, phục hồi chiều dài và điều chỉnh biến dạng xoay. Ngón chân trước tiên nên được gây tê bằng cách chườm đá trong 20 phút hoặc phong bế thần kinh ngón. (Xem “Phong bế thần kinh ngón”.)

Trước khi nắn chỉnh gãy xương, bác sĩ lâm sàng nên xem xét ngắn gọn lực chính gây ra chấn thương. Nắn chỉnh bao gồm việc di chuyển các mảnh gãy theo hướng ngược lại với lực này.

Một vật thể cỡ bút chì đặt trong khe gian ngón có thể cung cấp sự ổn định và hoạt động như một điểm tựa để hỗ trợ nắn chỉnh (hình 8) 3. Nắn chỉnh thường bao gồm việc kéo giãn các mảnh gãy, duy trì sự kéo giãn liên tục trong khi di chuyển các mảnh trở lại vị trí thẳng hàng, và giữ cố định vị trí nắn chỉnh cho đến khi chấn thương được cố định. Nếu gãy xương không dễ nắn chỉnh, biến dạng có thể cần được tăng lên một chút trước khi thử nắn chỉnh lại. Gãy xương không nắn được có thể có mô mềm xen kẽ giữa các mảnh, yêu cầu nắn chỉnh hở trong phòng mổ.

Sau khi nắn chỉnh, hướng của giường móng ngón chân bị gãy nên được so sánh với ngón chân tương ứng trên bàn chân đối diện, không bị thương để loại trừ biến dạng xoay chưa được điều chỉnh.

Các trường hợp gãy xương ổn định, đã được nắn chỉnh ở các ngón chân nhỏ hơn (tức là không phải ngón chân cái) được hỗ trợ bằng cách băng chúng vào ngón chân liền kề (tức là băng kiểu bạn bè). Cần duy trì lực kéo trên ngón chân nhỏ bị thương trong khi thực hiện băng kiểu bạn bè (hình 3). Phương pháp này thường cung cấp sự cố định đầy đủ cho các trường hợp gãy xương ngón chân nhỏ sau khi nắn chỉnh. Một số người ủng hộ kiểu băng kiểu đan giỏ để tăng độ ổn định 3.

Sau khi nắn chỉnh gãy xương ngón chân cái, cần giải phóng lực kéo để xác định độ ổn định. Các trường hợp gãy xương ổn định sẽ giữ nguyên vị trí sau khi giải phóng lực kéo. Nếu gãy xương ổn định, hãy đặt bàn chân bị gãy vào thạch cao đi bộ có tấm đệm ngón chân (hình 5). Điều này giúp giảm đau và giảm nguy cơ di lệch. Gãy xương ngón chân cái không ổn định (tức là mất nắn chỉnh khi giải phóng lực kéo) nên được chuyển đến bác sĩ phẫu thuật, vì có thể cần nắn chỉnh và cố định bằng phẫu thuật. Gãy xương ngang có nhiều khả năng ổn định hơn vì chúng có khả năng chống lại lực biến dạng của các điểm bám cơ tốt hơn. Gãy xương xiên, xoắn và vụn có nhiều khả năng không ổn định hơn 3,19. Khuyến cáo chụp X-quang sau khi nắn chỉnh để đảm bảo sự thẳng hàng chấp nhận được.

Đối với các trường hợp gãy hở đơn giản liên quan đến đốt xa ngón tay, việc làm sạch và rửa kỹ lưỡng bằng một lượng lớn (khoảng 150 mL trở lên) nước muối sinh lý đẳng trương qua ống tiêm (tức là dưới áp lực) là thành phần quan trọng nhất trong việc điều trị. Việc xử lý các vết thương da nhỏ để chuẩn bị đóng vết thương được xem xét chi tiết ở nơi khác. (Xem “Đánh giá vết thương nhỏ và chuẩn bị đóng vết thương”.)

Miễn là vết thương không bị nhiễm bẩn nghiêm trọng, các mép da có thể được khâu lại lỏng lẻo bằng nhiều mũi khâu. Mặc dù nghiên cứu còn hạn chế, nhiều bác sĩ điều trị những vết thương như vậy bằng kháng sinh dự phòng chống lại vi khuẩn da thông thường trong vài ngày. Chúng tôi đề nghị kháng sinh dự phòng ít nhất 48 giờ sau chấn thương, và nếu không có dấu hiệu nhiễm trùng, kháng sinh có thể được ngưng. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho tất cả các loại gãy xương hở được xem xét riêng. (Xem “Viêm xương tủy liên quan đến gãy xương hở ở người lớn”, phần ‘Kháng sinh sau gãy xương hở’.)

Bệnh nhân nên được hỏi về việc tiêm phòng uốn ván và nên được cung cấp phương pháp điều trị thích hợp nếu họ được tiêm phòng không đầy đủ (bảng 1). Các dấu hiệu nhiễm trùng phổ biến nên được xem xét với bệnh nhân và họ nên được dặn quay lại nếu bất kỳ dấu hiệu nào như vậy xuất hiện. (Xem “Uốn ván”.)

Trong các tình huống mà việc giới thiệu đến bác sĩ chỉnh hình không sẵn có, các bác sĩ chăm sóc ban đầu đôi khi phải quản lý các trường hợp gãy ngón chân hở phức tạp hơn. Một kịch bản phổ biến là chấn thương cắt (shear injury) làm bong một phần hoặc hoàn toàn mô mềm xa, để lộ xương. Mục tiêu trong những trường hợp này là làm sạch vết thương và tái gần mô mềm để che phủ bất kỳ xương nào bị lộ. Những chấn thương như vậy có thể được quản lý như sau:

Các mép da có thể được khâu lại, nhưng thông thường người ta để mô mềm lộ ra để lành bằng cách thứ phát. Nếu được khâu lại một cách lỏng lẻo, ngay cả các mảnh da bị giật hoàn toàn cũng có thể lành. Nếu không, chúng ít nhất cũng cung cấp một lớp băng tạm thời về mặt sinh lý.

Với một số chấn thương, tình trạng mất mô rất rộng và xương lộ ra không thể được che phủ, hoặc các mảnh xương nhô ra. Điều này có thể được xử lý bằng cách sử dụng dụng cụ rongeur để loại bỏ từng mảnh xương nhỏ một chút tại một thời điểm cho đến khi tất cả xương lộ ra có thể được che phủ bởi mô mềm còn lại. Thủ thuật này thường được dung nạp tốt nếu việc gây tê tại chỗ (digital block) hiệu quả và chỉ loại bỏ các mảnh xương nhỏ tại một thời điểm.

Nên dùng kháng sinh dự phòng và bệnh nhân được hướng dẫn phải cực kỳ cẩn thận về việc giữ chi bị thương ở vị trí cao hơn và tìm kiếm sự chăm sóc y tế ngay lập tức nếu có bất kỳ dấu hiệu nhiễm trùng nào. Lý tưởng nhất, vết thương nên được kiểm tra sau mỗi hai đến ba ngày cho đến khi quá trình lành thương ổn định. (Xem “Viêm xương tủy liên quan đến gãy xương hở ở người lớn”, phần về ‘Kháng sinh sau gãy xương hở’.)

Các biến chứng từ gãy ngón chân là hiếm gặp. Các thay đổi thoái hóa có thể xảy ra từ các vết gãy liên quan đến bề mặt khớp. Điều này có thể dẫn đến đau mạn tính và giảm hoạt động. Việc liền xương không đúng vị trí (tức là lành thương không hoàn toàn hoặc các mảnh xương lành ở vị trí không chấp nhận được) có thể gây ra bệnh tật tương tự. Đạt được sự thẳng hàng giải phẫu của ngón chân cái đặc biệt quan trọng để tránh đau mạn tính và tàn tật. Không có nhiều tàn tật liên quan đến các thay đổi thoái hóa hoặc giảm phạm vi chuyển động ở các ngón chân nhỏ hơn. Góc độ nhẹ của các ngón chân nhỏ hơn thường được dung nạp tốt, trừ khi xảy ra ma sát với ngón chân liền kề, mặt đất hoặc phần trên của giày. Viêm xương tủy có thể xảy ra sau gãy hở, và các chấn thương thần kinh mạch máu đôi khi được thấy sau chấn thương nghiền hoặc vết rách. (Xem “Nguyên tắc chung về quản lý gãy xương: Biến chứng sớm và muộn”.)

Bệnh nhân bị gãy ngón chân cái có tính chất khớp, không ổn định, hoặc có khả năng không ổn định nên được hạn chế chịu lực lên ngón chân cho đến khi vết thương lành (ví dụ: cơn đau tại điểm đã giảm và thấy mô xương mới trên phim X-quang theo dõi) (hình ảnh 17). Đối với các trường hợp gãy ngón chân khác, bệnh nhân nên được khuyến khích thực hiện các hoạt động khi các triệu chứng cho phép. Tốc độ bệnh nhân quay lại các hoạt động bình thường rất khác nhau. Bệnh nhân có kế hoạch trở lại thể thao hoặc các hoạt động thể chất đòi hỏi khác có thể cần phải bất động thêm từ ba đến bốn tuần (tức là tổng thời gian bất động từ bảy đến chín tuần).

Bằng chứng được công bố liên quan đến việc trở lại thể thao sau gãy đốt ngón chân là hạn chế. Trong một đánh giá hệ thống các nghiên cứu quan sát, thời gian cần thiết để trở lại thể thao ở bệnh nhân bị 63 trường hợp gãy đốt ngón chân cấp tính được điều trị bảo tồn dao động từ 8,5 ngày đến 7 tuần 20. Bệnh nhân bị sáu trường hợp gãy khớp được điều trị bằng phẫu thuật đã trở lại thể thao trong vòng ba đến sáu tháng.

Một số chủ đề cung cấp thông tin bổ sung về gãy xương, bao gồm sinh lý học của quá trình lành xương, cách mô tả phim X-quang gãy xương cho các chuyên gia tư vấn, chăm sóc gãy xương cấp tính và xác định (bao gồm cách bó bột), và các biến chứng liên quan đến gãy xương. Các chủ đề này có thể được truy cập bằng các liên kết dưới đây:

1. Hatch RL, Rosenbaum CI. Fracture care by family physicians. A review of 295 cases. J Fam Pract 1994; 38:238.
2. Eiff MP, Saultz JW. Fracture care by family physicians. J Am Board Fam Pract 1993; 6:179.
3. Schnaue-Constantouris EM, Birrer RB, Grisafi PJ, Dellacorte MP. Digital foot trauma: emergency diagnosis and treatment. J Emerg Med 2002; 22:163.
4. Van Vliet-Koppert ST, Cakir H, Van Lieshout EM, et al. Demographics and functional outcome of toe fractures. J Foot Ankle Surg 2011; 50:307.
5. Hatch RL, Hacking S. Evaluation and management of toe fractures. Am Fam Physician 2003; 68:2413.
6. Armagan OE, Shereff MJ. Injuries to the toes and metatarsals. Orthop Clin North Am 2001; 32:1.
7. Hoffman DF, Adams E, Bianchi S. Ultrasonography of fractures in sports medicine. Br J Sports Med 2015; 49:152.
8. Cho KH, Lee YH, Lee SM, et al. Sonography of bone and bone-related diseases of the extremities. J Clin Ultrasound 2004; 32:511.
9. Patel DD, Blumberg SM, Crain EF. The utility of bedside ultrasonography in identifying fractures and guiding fracture reduction in children. Pediatr Emerg Care 2009; 25:221.
10. Bianchi S, Martinoli C. Foot. In: Ultrasound of the Musculoskeletal System, Bianchi S, Martinoli C (Eds), Springer, New York 2007. p.835.
11. Yesilaras M, Aksay E, Atilla OD, et al. The accuracy of bedside ultrasonography as a diagnostic tool for the fifth metatarsal fractures. Am J Emerg Med 2014; 32:171.
12. Kozaci N, Ay MO, Avci M, et al. The comparison of radiography and point-of-care ultrasonography in the diagnosis and management of metatarsal fractures. Injury 2017; 48:542.
13. Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL. Fracture Management for Primary Care, 3rd ed, Saunders, Philadelphia 2012.
14. Veen M, Schipper IB. Irreducible fracture of the proximal interphalangeal joint of the fifth toe. J Emerg Med 2013; 44:e63.
15. Zook EG, Guy RJ, Russell RC. A study of nail bed injuries: causes, treatment, and prognosis. J Hand Surg Am 1984; 9:247.
16. Simon RR, Wolgin M. Subungual hematoma: association with occult laceration requiring repair. Am J Emerg Med 1987; 5:302.
17. Seaberg DC, Angelos WJ, Paris PM. Treatment of subungual hematomas with nail trephination: a prospective study. Am J Emerg Med 1991; 9:209.
18. Roser SE, Gellman H. Comparison of nail bed repair versus nail trephination for subungual hematomas in children. J Hand Surg Am 1999; 24:1166.
19. Mittlmeier T, Haar P. Sesamoid and toe fractures. Injury 2004; 35 Suppl 2:SB87.
20. Robertson GAJ, Sinha A, Hodkinson T, Koç T. Return to sport following toe phalanx fractures: A systematic review. World J Orthop 2023; 14:471.