Tổng quan về điều trị loét dạ dày tá tràng đang xuất huyết

Xuất huyết tiêu hóa trên (UGI) thứ phát do bệnh loét dạ dày tá tràng là một tình trạng y tế phổ biến, dẫn đến tỷ lệ bệnh tật và chi phí chăm sóc y tế cao. Mặc dù phần lớn bệnh nhân loét dạ dày chảy máu sẽ tự cầm máu và không tái xuất huyết trong quá trình nằm viện, một nhóm bệnh nhân nhỏ lại có nguy cơ cao xuất huyết tái phát và cần liệu pháp nội soi để giảm thiểu nguy cơ này 1. Nếu liệu pháp nội soi thất bại, có thể cần chụp mạch can thiệp hoặc phẫu thuật.

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên là khoảng 2 phần trăm 2. Tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch đã giảm xuống 2,1 phần trăm vào năm 2009 so với 4,5 phần trăm vào năm 1989 3, có thể là do những tiến bộ trong liệu pháp dược lý và nội soi. Trong một nghiên cứu từ Hoa Kỳ năm 2018 trên 136.425 ca nhập viện của bệnh nhân loét dạ dày chảy máu (55 phần trăm loét dạ dày và 45 phần trăm loét tá tràng), tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 1,9 phần trăm chung 4. Đối với 95 phần trăm bệnh nhân được thực hiện liệu pháp nội soi thành công, tỷ lệ tử vong là 2,4 phần trăm, trong khi đối với bệnh nhân không thành công cầm máu nội soi thì tỷ lệ này là 11,1 phần trăm. Ở những bệnh nhân không cầm máu nội soi được, khi sử dụng nút mạch được hướng dẫn bằng X-quang như một liệu pháp cứu chữa, tỷ lệ thành công cầm máu là 89,1 phần trăm.

Bài viết này sẽ xem xét việc quản lý dược lý và nội soi đối với xuất huyết tiêu hóa trên do bệnh loét dạ dày tá tràng. Mặc dù có sự khác biệt giữa các hướng dẫn, phần thảo luận sau đây nhìn chung phù hợp với tuyên bố đồng thuận quốc tế đa ngành được cập nhật vào năm 2019, một hướng dẫn năm 2012 do Hiệp hội Tiêu hóa Nội soi Hoa Kỳ ban hành, và hướng dẫn năm 2021 do Học viện Tiêu hóa Hoa Kỳ ban hành, hướng dẫn năm 2015 do Hiệp hội Tiêu hóa Nội soi Châu Âu ban hành, và bản cập nhật năm 2021 do Hiệp hội Tiêu hóa Nội soi Châu Âu ban hành 2,5-8.

Bài viết thảo luận riêng về cách tiếp cận chung đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên, điều trị chung cho bệnh nhân loét dạ dày tá tràng, tổng quan các biến chứng của bệnh loét dạ dày tá tràng, thảo luận chi tiết về các dụng cụ được sử dụng để cầm máu nội soi, và thảo luận chi tiết về quản lý bằng chụp mạch và phẫu thuật đối với bệnh nhân loét dạ dày tá tràng. (Xem “Cách tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn” và “Bệnh loét dạ dày tá tràng: Điều trị và phòng ngừa thứ phát” và “Tổng quan các biến chứng của bệnh loét dạ dày tá tràng” và “Liệu pháp nhiệt tiếp xúc để điều trị loét dạ dày chảy máu” và “Kiểm soát bằng chụp mạch xuất huyết tiêu hóa không do giãn tĩnh mạch ở người lớn” và “Quản lý phẫu thuật bệnh loét dạ dày tá tràng”.)

Việc đánh giá ban đầu một bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa trên (UGI) bắt đầu bằng việc đánh giá sự ổn định huyết động và xác định nhu cầu hồi sức dịch và/hoặc truyền máu. Phần đánh giá này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Phương pháp tiếp cận chảy máu đường tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn”.)

Bệnh nhân bị chảy máu UGI đáng kể về mặt lâm sàng (ví dụ: các dấu hiệu chảy máu UGI đang hoạt động bao gồm nôn ra máu, phân đen, hoặc máu trong phân, có hoặc không có tình trạng mất ổn định huyết động hoặc yêu cầu truyền máu) nên được bắt đầu bằng thuốc ức chế bơm proton tĩnh mạch trong khi đang được đánh giá ban đầu. Sau khi bệnh nhân ổn định, nội soi được thực hiện để chẩn đoán và điều trị các tổn thương nguy cơ cao (bảng 1) 9. Các vết loét đang chảy máu và hầu hết các vết loét không chảy máu nhưng có nguy cơ cao tái chảy máu dựa trên sự hiện diện của dấu hiệu xuất huyết gần đây cần được điều trị nội soi. Các vết loét thiếu dấu hiệu nguy cơ cao có thể được quản lý cấp tính chỉ bằng cách ức chế axit.

Sự xuất hiện của các vết loét có thể được mô tả bằng phân loại Forrest 10:

Dấu hiệu xuất huyết gần đây có mặt nếu thấy bất cứ thứ gì khác ngoài nền loét sạch. Tuy nhiên, chỉ những bệnh nhân bị chảy máu tích cực (phun hoặc rỉ), mạch máu nhìn thấy không chảy máu, hoặc cục máu đông bám dính thường được coi là có nguy cơ cao chảy máu tái phát. Hầu hết các bệnh nhân có dấu hiệu nguy cơ cao cần điều trị nội soi để giảm nguy cơ chảy máu tái phát. Mặt khác, những bệnh nhân không có các dấu hiệu nguy cơ cao này được coi là nguy cơ thấp và không cần điều trị nội soi. (Xem ‘Điều trị nội soi’ bên dưới và ‘Quản lý nội trú so với ngoại trú’ bên dưới.)

Bệnh nhân cần nhập viện nếu có nguy cơ chảy máu cao, bệnh nhân có bằng chứng chảy máu đường tiêu hóa trên (UGI) nặng (mất ổn định huyết động, cần truyền máu), và bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng nếu chảy máu tái phát (ví dụ: bệnh động mạch vành hoặc mạch máu não đáng kể, tuổi trên 65, bệnh nhân dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu). Những bệnh nhân khỏe mạnh và có nguy cơ thấp chảy máu UGI tái phát có thể được cho ăn và xuất viện an toàn bằng liệu pháp kháng tiết bằng đường uống sau khi tác dụng của thuốc an thần thủ thuật hết, với điều kiện bệnh nhân đáng tin cậy và có thể nhanh chóng được chăm sóc y tế nếu chảy máu tái phát. (Xem ‘Dấu hiệu chảy máu gần đây’ ở trên và “Nội soi tiêu hóa ở người lớn: An thần thủ thuật do bác sĩ nội soi thực hiện”, phần ‘Chăm sóc sau thủ thuật’.)

Ngoài các phát hiện tại thời điểm nội soi, điểm phân tầng nguy cơ có thể giúp phân biệt bệnh nhân cần nhập viện với những người phù hợp với quản lý ngoại trú. Các Khuyến nghị Đồng thuận Quốc tế khuyến nghị tất cả bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa trên phải trải qua phân tầng nguy cơ bằng thang điểm Blatchford (máy tính 1) 5. (Xem “Tiếp cận chảy máu đường tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn”, phần ‘Phân tầng nguy cơ’.)

Xuất viện sớm và trở lại làm việc có thể giảm đáng kể cả chi phí trực tiếp (ví dụ: chi phí nằm viện) và chi phí gián tiếp (ví dụ: ngày nghỉ làm) 11,12. Tính an toàn của việc xuất viện sớm đối với bệnh nhân nguy cơ thấp đã được chứng minh trong một nghiên cứu hồi cứu với 72 bệnh nhân bị loét tá tràng chảy máu 11. Tất cả bệnh nhân đều dưới 60 tuổi và có các dấu hiệu sinh tồn ổn định. Khi nội soi, họ không có dấu hiệu chảy máu gần đây hoặc chỉ thấy các điểm phẳng. Thời gian nằm viện trung bình là 1,4 ngày, và không có đợt chảy máu tái phát hoặc giảm đáng kể nồng độ hemoglobin hai tuần sau khi xuất viện. Các nhà nghiên cứu sau đó đã thực hiện một nghiên cứu tiền cứu với 75 bệnh nhân tương tự và xuất viện họ cùng ngày nội soi. Không có đợt chảy máu tái phát hoặc giảm đáng kể hemoglobin một tuần sau khi xuất viện.

Tất cả bệnh nhân bị loét dạ dày chảy máu nên được điều trị ức chế axit bằng chất ức chế bơm proton (PPI). Phương pháp tiếp cận của chúng tôi là dùng liều cao PPI tiêm tĩnh mạch (IV) cho bệnh nhân nghi ngờ chảy máu đường tiêu hóa trên có ý nghĩa lâm sàng trước nội soi như một phần quản lý ban đầu (ví dụ: esomeprazole 80 mg). Thông thường, chúng tôi cố gắng thực hiện nội soi cho những bệnh nhân này khi họ đã ổn định huyết động và trong vòng 12 giờ. Tuy nhiên, nếu nội soi bị trì hoãn, liều thứ hai PPI IV nên được dùng sau 12 giờ (ví dụ: esomeprazole 40 mg). Nếu bệnh nhân không có loét với dấu hiệu nguy cơ cao tại thời điểm nội soi, chúng tôi sau đó sẽ giảm liều PPI. Điều này khác với hướng dẫn của Nhóm Đồng thuận Quốc tế ở chỗ chúng tôi bắt đầu PPI IV trước nội soi, thay vì bắt đầu PPI sau nội soi (liều lượng và đường dùng được xác định bởi các phát hiện nội soi và điều trị được cung cấp). (Xem “Cách tiếp cận chảy máu đường tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn”, phần ‘Ức chế axit’.)

Ở bệnh nhân có dấu hiệu chảy máu gần đây thuộc nhóm nguy cơ cao, cần bắt đầu và tiếp tục truyền liên tục PPI liều cao (ví dụ: esomeprazole 8 mg mỗi giờ) trong 72 giờ. Nếu bệnh nhân chưa được dùng PPI IV trước nội soi, bệnh nhân nên được dùng liều bolus PPI cao (ví dụ: esomeprazole 80 mg) trước khi bắt đầu truyền liên tục. PPI IV liều cao có thể được chuyển sang PPI uống liều cao (ví dụ: omeprazole 40 mg hai lần mỗi ngày) sau 72 giờ nội soi, với điều kiện không có bằng chứng tái chảy máu (xem ‘Điều trị chảy máu dai dẳng và tái phát’ bên dưới).

Liều dùng uống các thuốc ức chế axit cũng có vẻ hiệu quả:

Không chắc rằng PPI IV sẽ mang lại lợi ích đáng kể ở những bệnh nhân không có chảy máu hoạt động hoặc các dấu hiệu nguy cơ cao khác (như mạch máu nhìn thấy được hoặc cục máu đông bám dính) vì nguy cơ chảy máu tái phát của họ là thấp. Những bệnh nhân như vậy có thể được chuyển sang PPI uống liều tiêu chuẩn (ví dụ: omeprazole hoặc esomeprazole 20 mg một lần mỗi ngày, pantoprazole 40 mg một lần mỗi ngày) ngay sau nội soi. Mục tiêu điều trị ở bệnh nhân nguy cơ thấp nên tập trung vào việc chữa lành loét và loại bỏ các yếu tố gây bệnh (như Helicobacter pylori và thuốc chống viêm không steroid). (Xem “Bệnh loét dạ dày: Điều trị và phòng ngừa thứ phát”, phần ‘Quản lý ban đầu’ .)

PPI uống liều cao ở bệnh nhân có dấu hiệu chảy máu gần đây thuộc nhóm nguy cơ cao được tiếp tục trong tổng cộng hai tuần và sau đó chuyển sang liều dùng một lần mỗi ngày.

Các nghiên cứu về chất đối kháng thụ thể H2 (H2RAs) trong loét dạ dày chảy máu đã cho kết quả hỗn hợp nhưng nhìn chung là đáng thất vọng và không được khuyến nghị cho bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa trên cấp tính 15,28-31. Một phân tích tổng hợp kết luận rằng có thể có lợi ích nhỏ với H2RAs IV trong loét dạ dày chảy máu nhưng không có lợi ích với loét tá tràng 30. Hiệu quả cải thiện được thấy với PPI có thể là do khả năng duy trì độ pH dạ dày ở mức trên 6,0 vượt trội của chúng.

Các nghiên cứu so sánh liều dùng qua đường uống với giả dược hoặc H2RA đã chỉ ra những điều sau:

Việc có sự khác biệt nào về kết quả giữa liều dùng PPI qua đường uống và qua đường tĩnh mạch đã được kiểm tra trong một phân tích tổng hợp của sáu thử nghiệm ngẫu nhiên với 615 bệnh nhân đã trải qua điều trị nội soi cho chảy máu loét dạ dày 35. Bốn thử nghiệm sử dụng PPI qua đường tĩnh mạch liều cao (bolus theo sau là truyền liên tục), và hai thử nghiệm sử dụng liều thấp hơn (40 mg esomeprazole hoặc omeprazole hai lần mỗi ngày). Không có sự khác biệt nào giữa những người dùng PPI qua đường uống và những người dùng PPI qua đường tĩnh mạch liên quan đến chảy máu tái phát, thể tích máu truyền trung bình, nhu cầu phẫu thuật, hoặc tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Bệnh nhân được điều trị bằng PPI qua đường uống có thời gian nằm viện ngắn hơn (-0,7 ngày). Khi xem xét nhóm nghiên cứu sử dụng PPI qua đường tĩnh mạch liều cao, kết quả tương tự, mặc dù xu hướng giảm thời gian nằm viện với PPI qua đường uống không còn ý nghĩa thống kê.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên tiếp theo với 244 bệnh nhân được điều trị nội soi cho loét dạ dày chảy máu, bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng esomeprazole qua đường tĩnh mạch (80 mg bolus theo sau là truyền 8 mg/giờ) hoặc esomeprazole qua đường uống (40 mg qua đường uống mỗi 12 giờ) 37. Kết quả tương tự giữa những người dùng esomeprazole qua đường tĩnh mạch và những người dùng esomeprazole qua đường uống liên quan đến chảy máu tái phát trong vòng 30 ngày (8 so với 6 phần trăm), truyền máu (trung vị 2 so với 1 đơn vị), nhu cầu nội soi điều trị lặp lại (1,7 so với 2,4 phần trăm), và thời gian nằm viện (trung vị 4,0 ngày cho cả hai).

Liều cao PPI dùng qua đường uống đạt được sự ức chế axit đầy đủ nhanh hơn liều tiêu chuẩn (ví dụ: omeprazole 20 mg hàng ngày), vốn có thể mất vài ngày để đạt được sự ức chế axit đầy đủ 38. Ngoài ra, PPI qua đường tĩnh mạch liều cao đạt được sự ức chế axit đầy đủ nhanh hơn PPI qua đường uống liều cao. Điều này đã được chứng minh trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh lansoprazole qua đường tĩnh mạch (90 mg bolus theo sau là truyền 9 mg/giờ) với lansoprazole qua đường uống (120 mg theo sau là 30 mg mỗi ba giờ) ở bệnh nhân bị loét chảy máu 39. Việc đạt được pH dạ dày nội >6 là tương tự đối với lansoprazole qua đường tĩnh mạch và qua đường uống (68 so với 64 phần trăm), nhưng nhóm dùng lansoprazole qua đường tĩnh mạch đạt được sự tăng pH nhanh hơn, đạt mức pH trung bình 6 sớm hơn khoảng một giờ so với nhóm dùng PPI qua đường uống (sau hai đến ba giờ so với ba đến bốn giờ). Việc liệu liều dùng PPI qua đường uống thường xuyên như vậy có cần thiết để đạt được kết quả lâm sàng tương đương hay không vẫn chưa rõ, và chúng tôi đề xuất rằng nếu sử dụng PPI qua đường uống liều cao, thì nên dùng hai lần mỗi ngày. (Xem “Thuốc ức chế bơm proton: Tổng quan về sử dụng và tác dụng phụ trong điều trị rối loạn liên quan đến axit”.)

Nhiều nghiên cứu đã mô tả kinh nghiệm với các tác nhân này ở bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa trên cấp tính không do giãn tĩnh mạch. Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm này cho thấy somatostatin có liên quan đến nguy cơ chảy máu tiếp diễn giảm (nguy cơ tương đối 0,53; KTC 95%, 0,43 đến 0,63) 42. Nguy cơ này cũng dường như giảm khi sử dụng octreotide, mặc dù có ít nghiên cứu hơn. Do đó, somatostatin hoặc octreotide có thể được sử dụng như liệu pháp bổ trợ trước nội soi, hoặc khi nội soi không thành công, chống chỉ định hoặc không có sẵn 43. Liều lượng được sử dụng trong các nghiên cứu trên là khác nhau; liều điển hình của somatostatin là 250 mcg được dùng dạng bolus sau đó là truyền 250 mcg mỗi giờ trong ba đến bảy ngày, trong khi liều điển hình của octreotide là 50 đến 100 mcg được dùng dạng bolus sau đó là truyền 25 mcg mỗi giờ trong tối đa ba ngày. Lưu ý rằng liều octreotide được sử dụng thấp hơn liều dùng cho xuất huyết do giãn tĩnh mạch (50 mcg bolus sau đó là truyền 50 mcg mỗi giờ), vì vậy nếu có lo ngại trước khi nội soi rằng tình trạng chảy máu có thể là do giãn tĩnh mạch, nên sử dụng liều octreotide cao hơn. (Xem “Phương pháp đạt được cầm máu ở bệnh nhân xuất huyết tĩnh mạch thực quản cấp tính”, phần về ‘Somatostatin và các chất tương tự’.)

Điều trị nội soi được chỉ định cho hầu hết các vết loét có dấu hiệu xuất huyết gần đây làm tăng nguy cơ chảy máu tái phát 44. Nội soi chỉ nên được thực hiện sau khi hồi sức đầy đủ và ổn định huyết động (xem “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn”, phần ‘Hồi sức dịch’). Với điều trị thích hợp, các tổn thương nguy cơ cao có tỷ lệ chảy máu tái phát từ 5 đến 20 phần trăm, tùy thuộc vào hình thái nội soi của vết loét. Mặt khác, các vết loét có nền sạch hoặc đốm sắc tố phẳng có nguy cơ chảy máu tái phát thấp (3 đến 5 phần trăm đối với vết loét nền sạch và 7 đến 10 phần trăm đối với vết loét có đốm phẳng) và không nên được điều trị nội soi (hình ảnh 4A-B) 1. (Xem “Liệu pháp nhiệt tiếp xúc để điều trị loét dạ dày chảy máu”.)

Các cục máu đông bám dính không dễ loại bỏ bằng nội soi (ví dụ: bằng cách rửa hoặc hút nhẹ cục máu đông ra khỏi miệng vết loét để lộ các dấu hiệu bên dưới) mang nguy cơ chảy máu tái phát từ 20 đến 30 phần trăm. Quan niệm truyền thống là để các cục máu đông này tại chỗ và điều trị bệnh nhân bằng phương pháp y tế. Kinh nghiệm gần đây hơn cho thấy việc loại bỏ cục máu đông (ví dụ: sử dụng kỹ thuật guillotined lạnh bằng kẹp cắt polyp) và sau đó điều trị các dấu hiệu vết loét bên dưới có thể giảm đáng kể nguy cơ chảy máu tái phát 45,46. Tuy nhiên, các phân tích tổng hợp đã đưa ra kết quả khác nhau. Một phân tích tổng hợp gồm sáu nghiên cứu với tổng số 240 bệnh nhân kết luận rằng liệu pháp nội soi có liên quan đến tỷ lệ xuất huyết tái phát thấp hơn đáng kể ở bệnh nhân loét dạ dày chảy máu và cục máu đông bám dính (8 so với 25 phần trăm chỉ với điều trị y tế) 47. Mặt khác, một phân tích tổng hợp sau này không tìm thấy bằng chứng rõ ràng ủng hộ các can thiệp nội soi cụ thể ở bệnh nhân có cục máu đông bám dính 48.

Do nguy cơ chảy máu tái phát đáng kể ở bệnh nhân có cục máu đông bám dính, chúng tôi đề xuất thực hiện các nỗ lực nhẹ nhàng để loại bỏ cục máu đông để có thể áp dụng điều trị nội soi nếu cần, với điều kiện vết loét nằm ở vị trí phù hợp với điều trị nội soi trong trường hợp việc loại bỏ cục máu đông gây chảy máu, có sẵn hỗ trợ phẫu thuật và/hoặc X quang can thiệp bổ sung, và bác sĩ nội soi thực hiện thủ thuật cảm thấy thoải mái với các kỹ thuật liên quan đến việc loại bỏ cục máu đông. Nếu các điều kiện này không được đáp ứng và bệnh nhân không chảy máu tích cực, chỉ điều trị IV PPI liều cao là một lựa chọn hợp lý. (Xem “Liệu pháp nhiệt tiếp xúc để điều trị loét dạ dày chảy máu”, phần ‘Cục máu đông bám dính không chảy máu’.)

Một phân tích bao gồm 74 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh các phương pháp nội soi để kiểm soát chảy máu ở bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao tái chảy máu loét (tức là những người bị chảy máu đang hoạt động, mạch máu nhìn thấy không chảy máu, hoặc cục máu đông bám dính) 48. Điểm cuối chính là chảy máu dai dẳng hoặc tái phát. Các kết luận chính sau đây:

Việc lựa chọn giữa kẹp nội soi và liệu pháp nhiệt thường sẽ phụ thuộc vào các yếu tố như vị trí của loét và sở thích của bác sĩ nội soi. Các thảo luận chi tiết về kỹ thuật nội soi được sử dụng để cầm máu được trình bày ở nơi khác. (Xem “Liệu pháp nhiệt tiếp xúc để điều trị loét dạ dày chảy máu” và “Liệu pháp kẹp nội soi trong đường tiêu hóa: Các tổn thương chảy máu và hơn thế nữa”.)

Liệu pháp tiêm bằng epinephrin pha loãng gây ra tình trạng tắc mạch cục bộ và co thắt mạch máu 53,54. Kỹ thuật này rẻ tiền và hiệu quả để cầm máu tạm thời 55-59. Epinephrine pha loãng với nước muối sinh lý với tỷ lệ 1:10.000 đến 1:20.000 được tiêm thành các liều 0,5 đến 2,0 mL ở bốn góc trong phạm vi 3 mm so với vị trí chảy máu. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra biến cố bất lợi khi tiêm epinephrine, chẳng hạn như những người mắc bệnh tim mạch đáng kể hoặc những người có tổn thương gần mối nối thực quản-dạ dày (epinephrin tiêm vào khu vực này có thể đi vào tuần hoàn hệ thống mà không qua gan trước), có thể sử dụng dung dịch pha loãng 1:100.000.

Một lợi thế tiềm năng của việc tiêm epinephrin là nó dễ dùng, có thể giúp làm chậm hoặc ngăn chảy máu, và có thể giảm chảy máu sau khi cố gắng cầm máu bằng cơ học. Trong quá trình chảy máu tích cực, nó cũng có thể tạo ra một trường sạch hơn, cho phép điều trị có mục tiêu tại vị trí chảy máu. Việc bổ sung chất xơ hóa (ví dụ: ethanolamine) không mang lại lợi thế nào so với việc tiêm epinephrine đơn thuần và có thể gây tổn thương mô 57,59. Mặc dù không còn được thực hiện phổ biến, tiêm ethanol tuyệt đối là một lựa chọn điều trị khác rẻ tiền và dễ thực hiện 56,58,60,61.

Tiêm nước muối sinh lý cũng gây tắc mạch cục bộ, điều này có thể hiệu quả trong việc đạt được cầm máu tạm thời. Tuy nhiên, như đã thấy trong các nghiên cứu so sánh liệu pháp đơn thuần epinephrin với các phương thức điều trị khác, tiêm nước muối sinh lý đơn thuần liên quan đến tỷ lệ chảy máu tái phát cao hơn so với các liệu pháp tiêu chuẩn khác. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên với 100 bệnh nhân loét chảy máu nguy cơ cao, chảy máu tái phát xảy ra thường xuyên hơn với liệu pháp đơn thuần nước muối sinh lý so với đông máu nhiệt (29 so với 12 phần trăm) 62.

Một dạng đông máu nhiệt thay thế sử dụng đông máu plasma argon (APC). Phương pháp này có một bất lợi về mặt lý thuyết đối với việc điều trị loét chảy máu vì nó không có tính ép. Tuy nhiên, ít nhất hai thử nghiệm ngẫu nhiên đã gợi ý rằng APC có thể hiệu quả. (Xem “Đông máu plasma argon trong đường tiêu hóa”.)

THAs có thể được thực hiện bởi các bác sĩ có kỹ năng nội soi nhưng thiếu đào tạo về cầm máu như một biện pháp tạm thời để ổn định bệnh nhân cho đến khi có chuyên môn bổ sung hoặc bệnh nhân được chuyển đến cơ sở khác. Các tổn thương có nguy cơ tái xuất huyết cao, chẳng hạn như loét dạ dày tá tràng đang chảy máu, nên được điều trị nội soi bổ sung, chẳng hạn như kẹp nội soi để ngăn ngừa tái xuất huyết.

THAs bao gồm một loại o bột thúc đẩy cầm máu (Ηemospray), một loại dung dịch xịt có nguồn gốc tinh bột bao gồm các polysaccharide cầm máu có thể hấp thụ (EndoClot PHS [Hệ thống Polysaccharide Cầm máu]), một loại dung dịch xịt polymer sinh học trơ tạo thành ma trận hydrogel khi tiếp xúc với nước (Nexpowder), và một loại gel peptide tự lắp ráp trong suốt (PuraStat).

Một vấn đề với các nghiên cứu hiện có là nhiều nghiên cứu được thực hiện mà không có các phương pháp cầm máu tối ưu (ví dụ: điều trị bằng epinephrin đơn thuần thay vì liệu pháp kết hợp) và không bao gồm việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton. Một phân tích tổng hợp bao gồm năm thử nghiệm ngẫu nhiên với 998 bệnh nhân cho thấy nội soi lần hai với đông máu nhiệt có liên quan đến giảm nguy cơ chảy máu lại (nguy cơ tương đối [RR] 0.29; 95% CI 0.11-0.73), nhưng nội soi lần hai với liệu pháp tiêm thì không (RR 0.85; 95% CI 0.63-1.14). 93. Ngoài ra, nội soi lần hai không liên quan đến giảm nguy cơ phẫu thuật hoặc tử vong.

Một phân tích tổng hợp tiếp theo với tám thử nghiệm ngẫu nhiên với 938 bệnh nhân cho thấy so với chăm sóc y tế tiêu chuẩn, nội soi lần hai định kỳ có liên quan đến giảm nguy cơ chảy máu lại (tỷ số chênh [OR] 0.55; 95% CI 0.37-0.81) và phẫu thuật (OR 0.43; 95% CI 0.19-0.96), nhưng không liên quan đến tử vong (OR 0.65; 95% CI 0.26-1.62) 94. Tuy nhiên, chỉ một trong các nghiên cứu được đưa vào điều trị bệnh nhân bằng thuốc ức chế bơm proton liều cao, và ba nghiên cứu không sử dụng đốt điện hoặc kẹp nội soi như một phần của điều trị nội soi. Cuối cùng, khi loại bỏ hai thử nghiệm bao gồm bệnh nhân có nguy cơ chảy máu lại cao, lợi ích của nội soi lần hai không còn được thấy.

Các Khuyến nghị Đồng thuận Quốc tế năm 2010 về quản lý bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch không khuyến nghị sử dụng nội soi lần hai định kỳ 25. Tuy nhiên, các hướng dẫn cũng gợi ý rằng bệnh nhân có nguy cơ chảy máu tái phát đặc biệt cao có thể được hưởng lợi từ nội soi lần hai.

Các tình huống có thể cần nội soi lần hai bao gồm:

Ngoài ra, nội soi lặp lại được chỉ định nếu có chảy máu tái phát để cầm vết loét chảy máu và/hoặc loại trừ các tổn thương bị bỏ sót trước đó. (Xem ‘Điều trị chảy máu dai dẳng và tái phát’ bên dưới.)

Các biến chứng của liệu pháp nội soi bao gồm thủng và xuất huyết (hoặc làm nặng thêm) chảy máu. Ngoài ra, epinephrine có thể gây nhịp tim nhanh và loạn nhịp tim. Điều trị ban đầu tích cực hoặc áp dụng lặp lại liệu pháp nhiệt hoặc tiêm có thể cải thiện cầm máu, nhưng cũng làm tăng nguy cơ biến chứng do điều trị. Do đó, cần thiết lập và không vượt quá các giới hạn xác định trước (thể tích dung dịch tiêm, tổng số xung điều trị và tổng năng lượng cung cấp) cho mỗi kỹ thuật, nhằm giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Chúng ta thường không vượt quá 20 mL dung dịch epinephrine (pha loãng 1:10.000) hoặc hơn sáu xung đông nhiệt. Ngoài ra, ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng tim mạch do epinephrine, một lựa chọn là pha loãng epinephrine hơn nữa thành 1:100.000.

Mặc dù phần lớn các vết loét chảy máu có thể được kiểm soát bằng nội soi, một số bệnh nhân bị chảy máu dai dẳng hoặc tái phát 96,97. Chảy máu dai dẳng đề cập đến chảy máu đang hoạt động không ngừng dù đã điều trị nội soi hoặc chảy máu phát triển trong quá trình nội soi một tổn thương không chảy máu mà không thể kiểm soát bằng nội soi. Chảy máu tái phát đề cập đến chảy máu xảy ra sau khi cầm máu tự nhiên hoặc sau khi cầm máu nội soi thành công.

Sự hiện diện của một hoặc nhiều tiêu chí sau đây đã được đề xuất để xác định chảy máu tái phát trong các nghiên cứu 98:

Các bệnh nhân bị một đợt chảy máu tái phát sau khi ban đầu điều trị nội soi thành công thường được điều trị bằng nỗ lực nội soi lần thứ hai. Điều trị có thể bao gồm cùng phương pháp điều trị ban đầu hoặc một phương thức nội soi khác (ví dụ: nếu ban đầu sử dụng liệu pháp đốt nhiệt thì có thể lặp lại hoặc sử dụng kẹp cầm máu). Nếu ban đầu chảy máu được kiểm soát bằng kẹp nội soi, việc điều trị bằng đốt nhiệt là một lựa chọn, ngay cả khi nó cần thiết gần kẹp hoặc nếu có thể tiếp xúc với kẹp trong quá trình điều trị (tuy nhiên, không nên cố ý áp dụng đốt nhiệt lên kẹp với mục đích làm nóng nó). Can thiệp có hướng dẫn bằng chụp mạch hoặc phẫu thuật có thể được chỉ định cho những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội soi (chảy máu dai dẳng hoặc chảy máu tái phát sau hai lần nội soi điều trị).

Cách tiếp cận này đã được hỗ trợ bởi một thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 92 bệnh nhân bị chảy máu tái phát sau điều trị nội soi, những người được phân ngẫu nhiên để điều trị nội soi lặp lại hoặc phẫu thuật 99. Việc kiểm soát chảy máu lâu dài đã đạt được ở 35 trên 48 bệnh nhân (73 phần trăm) được điều trị bằng nội soi lặp lại. Phẫu thuật cứu chữa đã được thực hiện ở 13 bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội soi (11 do chảy máu tiếp diễn và 2 do thủng do đốt nhiệt). Tỷ lệ tử vong tương tự giữa hai nhóm, mặc dù biến chứng ít thường xuyên hơn ở nhóm nội soi (15 so với 36 phần trăm).

Một lựa chọn điều trị khác cho bệnh nhân bị chảy máu tái phát là sử dụng kẹp qua tầm nhìn (OTSC). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, 66 bệnh nhân bị chảy máu loét dạ dày tái phát đã được phân ngẫu nhiên điều trị bằng OTSC hoặc điều trị tiêu chuẩn 100. Chảy máu dai dẳng được thấy ở 19 bệnh nhân (58 phần trăm) sử dụng điều trị tiêu chuẩn so với 5 bệnh nhân (15 phần trăm) được điều trị bằng OTSC (p=0,001). Ở 14 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm điều trị thông thường, đã chuyển sang OTSC do chảy máu dai dẳng (10 bệnh nhân) hoặc chảy máu tái phát (bốn bệnh nhân) và thành công ở tất cả các bệnh nhân. (Xem “Liệu pháp kẹp nội soi trong đường tiêu hóa: Các tổn thương chảy máu và hơn thế nữa”.)

Trong một báo cáo, loét dạ dày dọc theo bờ cong nhỏ và loét tá tràng dọc theo thành sau của nhú tá tràng có nguy cơ chảy máu nặng hoặc tái phát cao hơn so với loét ở các vị trí khác do gần các động mạch lớn bên dưới (động mạch dạ dày trái và động mạch dạ dày tá tràng sau, tương ứng) 96. Ngoài ra, những bệnh nhân có xuất huyết đang hoạt động, sốc và nồng độ hemoglobin thấp nhất có tiên lượng kém hơn những người không có các yếu tố nguy cơ này. Các yếu tố không dự đoán được kết quả điều trị nội soi là tiền sử sử dụng thuốc chống viêm không steroid hoặc aspirin, rối loạn đông máu, loét dạ dày tá tràng trước đó và bệnh tim phổi đi kèm. Trong một báo cáo khác, chảy máu nặng, chảy máu đang hoạt động, máu tươi trong dạ dày và loét lớn (đường kính từ 2 cm trở lên) là các yếu tố nguy cơ độc lập gây thất bại điều trị sau khi tiêm epinephrine kết hợp với điều trị bằng đầu đốt nóng 97. Loét lớn có xu hướng có các mạch máu lớn (>2 đến 3 mm), và loét ở nhú tá tràng sau cũng có thể có mạch máu lớn (động mạch dạ dày tá tràng). Những mạch máu lớn này có thể khó hoặc không thể kiểm soát bằng các liệu pháp nội soi, và chúng tôi khuyên nên sử dụng các liệu pháp kết hợp nội soi cũng như ngưỡng thấp để tiến hành các liệu pháp khác, bao gồm chụp mạch và phẫu thuật.

Một phân tích tổng hợp 10 nghiên cứu cho thấy các yếu tố dự đoán chảy máu tái phát bao gồm chảy máu đang hoạt động khi nội soi, loét lớn (>1 đến 2 cm), loét tá tràng sau và loét dạ dày ở bờ cong nhỏ 101.

Bệnh thận giai đoạn cuối cũng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu tái phát. Một nghiên cứu bệnh chứng trên 150 bệnh nhân cho thấy những bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối cần lọc máu có nhiều khả năng bị chảy máu tái phát hơn những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính không cần lọc máu (OR 3.8) hoặc nhóm đối chứng bình thường (OR 3.8) 102.

Tỷ lệ thành công ban đầu đối với bệnh nhân xuất huyết loét dạ dày cấp tính nằm trong khoảng 52 đến 98 phần trăm, với tỷ lệ chảy máu tái phát từ 10 đến 20 phần trăm 103. (Xem “Kiểm soát xuất huyết tiêu hóa không do giãn tĩnh mạch ở người lớn bằng chụp mạch”.)

Các nghiên cứu so sánh TAE với liệu pháp phẫu thuật cho bệnh nhân xuất huyết loét dạ dày không thể kiểm soát bằng nội soi cho thấy TAE liên quan đến tỷ lệ biến chứng thấp hơn và có thể là tỷ lệ tử vong thấp hơn, nhưng tỷ lệ chảy máu tái phát cao hơn. Trong một phân tích tổng hợp của 13 nghiên cứu quan sát với 1077 bệnh nhân, 427 bệnh nhân được thực hiện TAE và 650 bệnh nhân được phẫu thuật 104. Có xu hướng giảm tỷ lệ tử vong với TAE (22 so với 25 phần trăm, tỷ số chênh [OR] 0.77; 95% CI 0.50-1.18) và tỷ lệ biến chứng thấp hơn (31 so với 50 phần trăm, OR 0.45; 95% CI 0.30-0.47). Tuy nhiên, chảy máu tái phát phổ biến hơn với TAE (35 so với 18 phần trăm, OR 2.44; 95% CI 1.77-3.36), cũng như nhu cầu can thiệp thêm (33 so với 18 phần trăm, OR 2.13; 95% CI 1.21-3.77). Một nghiên cứu quan sát tiếp theo trên 282 bệnh nhân đã tìm thấy những phát hiện tương tự: giảm nguy cơ tử vong với TAE (tỷ số nguy cơ [HR] 0.66; 95% CI 0.46-0.96), tăng nguy cơ chảy máu tái phát (HR 2.48; 95% CI 1.33-4.62), và giảm nguy cơ biến chứng (8.3 so với 32.2 phần trăm) 105.

Mặc dù chúng tôi có thể sử dụng TAE như liệu pháp tuyến hai ở những người thất bại với liệu pháp nội soi, chúng tôi không sử dụng TAE dự phòng để giảm nguy cơ chảy máu tái phát sau khi điều trị xuất huyết nội soi thành công, vì phân tích tổng hợp của hai nghiên cứu nhỏ không tìm thấy bằng chứng về lợi ích của phương pháp này 106.

Ngoài việc thất bại với liệu pháp nội soi, các chỉ định khác cho phẫu thuật loét dạ dày chảy máu bao gồm:

Các chỉ định thứ phát hoặc tương đối bao gồm nhóm máu hiếm, khó xét nghiệm tương hợp chéo, từ chối truyền máu, sốc khi nhập viện, tuổi cao, bệnh đi kèm nghiêm trọng, và loét dạ dày mạn tính là nguồn gốc chảy máu. Ngoài ra, phẫu thuật có thể phù hợp cho bệnh nhân lớn tuổi khó dung nạp các nỗ lực hồi sức kéo dài, truyền dịch thể tích lớn, hoặc các giai đoạn hạ huyết áp 108. (Xem “Quản lý phẫu thuật bệnh loét dạ dày”, phần ‘Chỉ định phẫu thuật loét dạ dày’.)

Nếu được thực hiện trong trường hợp khẩn cấp, phẫu thuật có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao (lên đến 36 phần trăm) 109. Mặt khác, phẫu thuật chọn lọc sớm có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn nhiều (0 đến 7 phần trăm). Tỷ lệ chảy máu tái phát sau phẫu thuật dao động từ 3 đến 23 phần trăm 109,110.

Dữ liệu còn hạn chế về thời điểm thích hợp để tái khởi động các tác nhân chống đông máu hoặc chống tiểu thể sau khi cầm máu nội soi. Thời điểm này sẽ phụ thuộc vào nguy cơ bệnh nhân bị biến cố huyết khối tắc mạch khi ngưng thuốc. Việc khi nào nên tái khởi động các tác nhân này sau khi đã đạt được cầm máu được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Quản lý thuốc chống đông máu ở bệnh nhân trải qua các thủ thuật nội soi”, phần ‘Tái khởi động thuốc chống đông máu sau khi cầm máu’ và “Quản lý tác nhân chống tiểu thể ở bệnh nhân trải qua các thủ thuật nội soi”.)

Bệnh nhân có tổn thương nguy cơ chảy máu tái phát thấp (ví dụ: vết loét có nền sạch hoặc đốm sắc tố phẳng) có thể bắt đầu ăn uống bằng miệng với chế độ ăn bình thường trong vòng 24 giờ 5. Phương pháp tiếp cận của chúng tôi là bắt đầu bằng chất lỏng sau khi bệnh nhân hồi phục sau khi gây mê và tiến hành chế độ ăn theo mức độ dung nạp. Đối với bệnh nhân có tổn thương nguy cơ chảy máu cao, chúng tôi thường chờ 24 giờ trước khi tiếp tục ăn uống bằng miệng, bắt đầu bằng chất lỏng trong.

Đối với bệnh nhân bị loét dạ dày chảy máu, thời gian điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton sẽ phụ thuộc vào các yếu tố như vị trí của vết loét, nguyên nhân cơ bản, và việc bệnh nhân có đang dùng thuốc nào có thể gây tái phát loét hay không. (Xem “Bệnh loét dạ dày: Điều trị và phòng ngừa thứ phát”, phần ‘Thời gian điều trị’ và “Bệnh loét dạ dày: Điều trị và phòng ngừa thứ phát”, phần ‘Điều trị kháng tiết duy trì’.)

Tất cả bệnh nhân bị loét dạ dày chảy máu cần được đánh giá các yếu tố có nguy cơ gây loét (ví dụ: H. pylori) và được điều trị thích hợp. Vấn đề này và các vấn đề liên quan đến việc sử dụng/ngừng sử dụng chất ức chế bơm proton duy trì được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Bệnh loét dạ dày: Điều trị và phòng ngừa thứ phát” và “Bệnh loét dạ dày: Dịch tễ học, nguyên nhân và bệnh sinh”.)

1. Katschinski B, Logan R, Davies J, et al. Prognostic factors in upper gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 1994; 39:706.
2. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol 2021; 116:899.
3. Abougergi MS, Travis AC, Saltzman JR. The in-hospital mortality rate for upper GI hemorrhage has decreased over 2 decades in the United States: a nationwide analysis. Gastrointest Endosc 2015; 81:882.
4. Mujadzic H, Noorani S, Riddle PJ, et al. Ulcer Bleeding in the United States: Epidemiology, Treatment Success, and Resource Utilization. Dig Dis Sci 2024; 69:1963.
5. Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, et al. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Ann Intern Med 2019; 171:805.
6. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc 2012; 75:1132.
7. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; 47:a1.
8. Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021. Endoscopy 2021; 53:300.
9. Longstreth GF, Feitelberg SP. Hospital care of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: 1991 versus 1981. J Clin Gastroenterol 1994; 19:189.
10. Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 2:394.
11. Lai KC, Hui WM, Wong BC, et al. A retrospective and prospective study on the safety of discharging selected patients with duodenal ulcer bleeding on the same day as endoscopy. Gastrointest Endosc 1997; 45:26.
12. Longstreth GF, Feitelberg SP. Outpatient care of selected patients with acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet 1995; 345:108.
13. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. BMJ 2005; 330:568.
14. Aoki T. Intravenous administration of lansoprazole: a preliminary study of dose ranging and efficacy in upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9 Suppl 1:51.
15. Lin HJ, Lo WC, Lee FY, et al. A prospective randomized comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after successful endoscopic therapy. Arch Intern Med 1998; 158:54.
16. Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G, et al. A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1997; 336:1054.
17. Lau JY, Sung JJ, Lee KK, et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343:310.
18. Schaffalitzky de Muckadell OB, Havelund T, Harling H, et al. Effect of omeprazole on the outcome of endoscopically treated bleeding peptic ulcers. Randomized double-blind placebo-controlled multicentre study. Scand J Gastroenterol 1997; 32:320.
19. Hasselgren G, Lind T, Lundell L, et al. Continuous intravenous infusion of omeprazole in elderly patients with peptic ulcer bleeding. Results of a placebo-controlled multicenter study. Scand J Gastroenterol 1997; 32:328.
20. Gisbert JP, González L, Calvet X, et al. Proton pump inhibitors versus H2-antagonists: a meta-analysis of their efficacy in treating bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:917.
21. Sung JJ, Chan FK, Lau JY, et al. The effect of endoscopic therapy in patients receiving omeprazole for bleeding ulcers with nonbleeding visible vessels or adherent clots: a randomized comparison. Ann Intern Med 2003; 139:237.
22. Lau JY, Leung WK, Wu JC, et al. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2007; 356:1631.
23. Green FW Jr, Kaplan MM, Curtis LE, Levine PH. Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. A possible contributor prolonged gastroduodenal mucosal hemorrhage. Gastroenterology 1978; 74:38.
24. Geeratragool T, Kaosombatwattana U, Boonchote A, et al. Comparison of Vonoprazan Versus Intravenous Proton Pump Inhibitor for Prevention of High-Risk Peptic Ulcers Rebleeding After Successful Endoscopic Hemostasis: A Multicenter Randomized Noninferiority Trial. Gastroenterology 2024; 167:778.
25. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; 152:101.
26. Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2012; 107:345.
27. Cheng HC, Wu CT, Chang WL, et al. Double oral esomeprazole after a 3-day intravenous esomeprazole infusion reduces recurrent peptic ulcer bleeding in high-risk patients: a randomised controlled study. Gut 2014; 63:1864.
28. Collins R, Langman M. Treatment with histamine H2 antagonists in acute upper gastrointestinal hemorrhage. Implications of randomized trials. N Engl J Med 1985; 313:660.
29. Walt RP, Cottrell J, Mann SG, et al. Continuous intravenous famotidine for haemorrhage from peptic ulcer. Lancet 1992; 340:1058.
30. Levine JE, Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1137.
31. van Rensburg C, Barkun AN, Racz I, et al. Clinical trial: intravenous pantoprazole vs. ranitidine for the prevention of peptic ulcer rebleeding: a multicentre, multinational, randomized trial. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:497.
32. Lee KK, You JH, Wong IC, et al. Cost-effectiveness analysis of high-dose omeprazole infusion as adjuvant therapy to endoscopic treatment of bleeding peptic ulcer. Gastrointest Endosc 2003; 57:160.
33. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD002094.
34. Spiegel BM, Dulai GS, Lim BS, et al. The cost-effectiveness and budget impact of intravenous versus oral proton pump inhibitors in peptic ulcer hemorrhage. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:988.
35. Tsoi KK, Hirai HW, Sung JJ. Meta-analysis: comparison of oral vs. intravenous proton pump inhibitors in patients with peptic ulcer bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:721.
36. Kaviani MJ, Hashemi MR, Kazemifar AR, et al. Effect of oral omeprazole in reducing re-bleeding in bleeding peptic ulcers: a prospective, double-blind, randomized, clinical trial. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:211.
37. Sung JJ, Suen BY, Wu JC, et al. Effects of intravenous and oral esomeprazole in the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcers after endoscopic therapy. Am J Gastroenterol 2014; 109:1005.
38. Sachs G, Shin JM, Howden CW. Review article: the clinical pharmacology of proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23 Suppl 2:2.
39. Laine L, Shah A, Bemanian S. Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers. Gastroenterology 2008; 134:1836.
40. Bloom SR, Mortimer CH, Thorner MO, et al. Inhibition of gastrin and gastric-acid secretion by growth-hormone release-inhibiting hormone. Lancet 1974; 2:1106.
41. Johansson C, Aly A. Stimulation of gastric mucus output by somatostatin in man. Eur J Clin Invest 1982; 12:37.
42. Imperiale TF, Birgisson S. Somatostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo in the management of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Ann Intern Med 1997; 127:1062.
43. Choudari CP, Rajgopal C, Elton RA, Palmer KR. Failures of endoscopic therapy for bleeding peptic ulcer: an analysis of risk factors. Am J Gastroenterol 1994; 89:1968.
44. Shung DL, Laine L. Review article: Upper gastrointestinal bleeding – review of current evidence and implications for management. Aliment Pharmacol Ther 2024; 59:1062.
45. Jensen DM, Kovacs TO, Jutabha R, et al. Randomized trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastroenterology 2002; 123:407.
46. Bleau BL, Gostout CJ, Sherman KE, et al. Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with adherent clot: a randomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy. Gastrointest Endosc 2002; 56:1.
47. Kahi CJ, Jensen DM, Sung JJ, et al. Endoscopic therapy versus medical therapy for bleeding peptic ulcer with adherent clot: a meta-analysis. Gastroenterology 2005; 129:855.
48. Laine L, McQuaid KR. Endoscopic therapy for bleeding ulcers: an evidence-based approach based on meta-analyses of randomized controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:33.
49. Marmo R, Rotondano G, Piscopo R, et al. Dual therapy versus monotherapy in the endoscopic treatment of high-risk bleeding ulcers: a meta-analysis of controlled trials. Am J Gastroenterol 2007; 102:279.
50. Sung JJ, Tsoi KK, Lai LH, et al. Endoscopic clipping versus injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Gut 2007; 56:1364.
51. Calvet X, Vergara M, Brullet E, et al. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers. Gastroenterology 2004; 126:441.
52. Vergara M, Bennett C, Calvet X, Gisbert JP. Epinephrine injection versus epinephrine injection and a second endoscopic method in high-risk bleeding ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD005584.
53. Lai KH, Peng SN, Guo WS, et al. Endoscopic injection for the treatment of bleeding ulcers: local tamponade or drug effect? Endoscopy 1994; 26:338.
54. Pinkas H, McAllister E, Norman J, et al. Prolonged evaluation of epinephrine and normal saline solution injections in an acute ulcer model with a single bleeding artery. Gastrointest Endosc 1995; 42:51.
55. Llach J, Bordas JM, Salmerón JM, et al. A prospective randomized trial of heater probe thermocoagulation versus injection therapy in peptic ulcer hemorrhage. Gastrointest Endosc 1996; 43:117.
56. Mäkelä JT, Kiviniemi H, Laitinen ST. Randomized trial of endoscopic injection sclerosis with ethanolamine oleate and ethanol for bleeding peptic ulcer. Scand J Gastroenterol 1996; 31:1059.
57. Choudari CP, Palmer KR. Endoscopic injection therapy for bleeding peptic ulcer; a comparison of adrenaline alone with adrenaline plus ethanolamine oleate. Gut 1994; 35:608.
58. Kubba AK, Palmer KR. Role of endoscopic injection therapy in the treatment of bleeding peptic ulcer. Br J Surg 1996; 83:461.
59. Chung SC, Leong HT, Chan AC, et al. Epinephrine or epinephrine plus alcohol for injection of bleeding ulcers: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 1996; 43:591.
60. Koyama T, Fujimoto K, Iwakiri R, et al. Prevention of recurrent bleeding from gastric ulcer with a nonbleeding visible vessel by endoscopic injection of absolute ethanol: a prospective, controlled trial. Gastrointest Endosc 1995; 42:128.
61. Lazo MD, Andrade R, Medina MC, et al. Effect of injection sclerosis with alcohol on the rebleeding rate of gastroduodenal peptic ulcers with nonbleeding visible vessels: a prospective, controlled trial. Am J Gastroenterol 1992; 87:843.
62. Laine L, Estrada R. Randomized trial of normal saline solution injection versus bipolar electrocoagulation for treatment of patients with high-risk bleeding ulcers: is local tamponade enough? Gastrointest Endosc 2002; 55:6.
63. Rutgeerts P, Rauws E, Wara P, et al. Randomised trial of single and repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer. Lancet 1997; 350:692.
64. Pittayanon R, Rerknimitr R, Barkun A. Prognostic factors affecting outcomes in patients with malignant GI bleeding treated with a novel endoscopically delivered hemostatic powder. Gastrointest Endosc 2018; 87:994.
65. Karna R, Deliwala S, Ramgopal B, et al. Efficacy of topical hemostatic agents in malignancy-related GI bleeding: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2023; 97:202.
66. Pittayanon R, Khongka W, Linlawan S, et al. Hemostatic Powder vs Standard Endoscopic Treatment for Gastrointestinal Tumor Bleeding: A Multicenter Randomized Trial. Gastroenterology 2023; 165:762.
67. Holster IL, van Beusekom HM, Kuipers EJ, et al. Effects of a hemostatic powder hemospray on coagulation and clot formation. Endoscopy 2015; 47:638.
68. Yau AH, Ou G, Galorport C, et al. Safety and efficacy of Hemospray® in upper gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol Hepatol 2014; 28:72.
69. Sulz MC, Frei R, Meyenberger C, et al. Routine use of Hemospray for gastrointestinal bleeding: prospective two-center experience in Switzerland. Endoscopy 2014; 46:619.
70. Masci E, Arena M, Morandi E, et al. Upper gastrointestinal active bleeding ulcers: review of literature on the results of endoscopic techniques and our experience with Hemospray. Scand J Gastroenterol 2014; 49:1290.
71. Smith LA, Stanley AJ, Bergman JJ, et al. Hemospray application in nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: results of the Survey to Evaluate the Application of Hemospray in the Luminal Tract. J Clin Gastroenterol 2014; 48:e89.
72. Holster IL, Brullet E, Kuipers EJ, et al. Hemospray treatment is effective for lower gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2014; 46:75.
73. Ibrahim M, El-Mikkawy A, Mostafa I, Devière J. Endoscopic treatment of acute variceal hemorrhage by using hemostatic powder TC-325: a prospective pilot study. Gastrointest Endosc 2013; 78:769.
74. Sung JJ, Luo D, Wu JC, et al. Early clinical experience of the safety and effectiveness of Hemospray in achieving hemostasis in patients with acute peptic ulcer bleeding. Endoscopy 2011; 43:291.
75. Cahyadi O, Bauder M, Meier B, et al. Effectiveness of TC-325 (Hemospray) for treatment of diffuse or refractory upper gastrointestinal bleeding – a single center experience. Endosc Int Open 2017; 5:E1159.
76. Changela K, Papafragkakis H, Ofori E, et al. Hemostatic powder spray: a new method for managing gastrointestinal bleeding. Therap Adv Gastroenterol 2015; 8:125.
77. Rodríguez de Santiago E, Burgos-Santamaría D, Pérez-Carazo L, et al. Hemostatic spray powder TC-325 for GI bleeding in a nationwide study: survival and predictors of failure via competing risks analysis. Gastrointest Endosc 2019; 90:581.
78. Hussein M, Alzoubaidi D, Lopez MF, et al. Hemostatic spray powder TC-325 in the primary endoscopic treatment of peptic ulcer-related bleeding: multicenter international registry. Endoscopy 2021; 53:36.
79. Lau JYW, Pittayanon R, Kwek A, et al. Comparison of a Hemostatic Powder and Standard Treatment in the Control of Active Bleeding From Upper Nonvariceal Lesions : A Multicenter, Noninferiority, Randomized Trial. Ann Intern Med 2022; 175:171.
80. https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm606799.htm (Accessed on July 30, 2018).
81. www.cookmedical.com/products/35a4a7f2-867b-4c81-a983-44ea06277852 (Accessed on July 31, 2018).
82. Deliwala SS, Chandan S, Mohan BP, et al. Hemostatic spray (TC-325) vs. standard endoscopic therapy for non-variceal gastrointestinal bleeding: A meta-analysis of randomized controlled trials. Endosc Int Open 2023; 11:E288.
83. Prei JC, Barmeyer C, Bürgel N, et al. EndoClot Polysaccharide Hemostatic System in Nonvariceal Gastrointestinal Bleeding: Results of a Prospective Multicenter Observational Pilot Study. J Clin Gastroenterol 2016; 50:e95.
84. Park JC, Kim YJ, Kim EH, et al. Effectiveness of the polysaccharide hemostatic powder in non-variceal upper gastrointestinal bleeding: Using propensity score matching. J Gastroenterol Hepatol 2018; 33:1500.
85. Vitali F, Naegel A, Atreya R, et al. Comparison of Hemospray® and Endoclot™ for the treatment of gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol 2019; 25:1592.
86. Jung DH, Park CH, Choi SI, et al. Comparison of a Polysaccharide Hemostatic Powder and Conventional Therapy for Peptic Ulcer Bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2023; 21:2844.
87. Park JS, Kim HK, Shin YW, et al. Novel hemostatic adhesive powder for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endosc Int Open 2019; 7:E1763.
88. Tau JA. Topical hemostatic preventative and therapeutic agents: clinical impact and utility. Gastrointest Endosc 2025; 101:36.
89. Dhindsa BS, Tun KM, Scholten KJ, et al. New Alternative? Self-Assembling Peptide in Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dig Dis Sci 2023; 68:3694.
90. Chiu PW, Sung JJ. High risk ulcer bleeding: when is second-look endoscopy recommended? Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:651.
91. Adler DG, Leighton JA, Davila RE, et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004; 60:497.
92. Park SJ, Park H, Lee YC, et al. Effect of scheduled second-look endoscopy on peptic ulcer bleeding: a prospective randomized multicenter trial. Gastrointest Endosc 2018; 87:457.
93. Tsoi KK, Chan HC, Chiu PW, et al. Second-look endoscopy with thermal coagulation or injections for peptic ulcer bleeding: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25:8.
94. El Ouali S, Barkun AN, Wyse J, et al. Is routine second-look endoscopy effective after endoscopic hemostasis in acute peptic ulcer bleeding? A meta-analysis. Gastrointest Endosc 2012; 76:283.
95. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Complications of upper GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2002; 55:784.
96. Bulut OB, Rasmussen C, Fischer A. Acute surgical treatment of complicated peptic ulcers with special reference to the elderly. World J Surg 1996; 20:574.
97. Wong SK, Yu LM, Lau JY, et al. Prediction of therapeutic failure after adrenaline injection plus heater probe treatment in patients with bleeding peptic ulcer. Gut 2002; 50:322.
98. Laine L, Spiegel B, Rostom A, et al. Methodology for randomized trials of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: recommendations from an international consensus conference. Am J Gastroenterol 2010; 105:540.
99. Lau JY, Sung JJ, Lam YH, et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340:751.
100. Schmidt A, Gölder S, Goetz M, et al. Over-the-Scope Clips Are More Effective Than Standard Endoscopic Therapy for Patients With Recurrent Bleeding of Peptic Ulcers. Gastroenterology 2018; 155:674.
101. Elmunzer BJ, Young SD, Inadomi JM, et al. Systematic review of the predictors of recurrent hemorrhage after endoscopic hemostatic therapy for bleeding peptic ulcers. Am J Gastroenterol 2008; 103:2625.
102. Cheung J, Yu A, LaBossiere J, et al. Peptic ulcer bleeding outcomes adversely affected by end-stage renal disease. Gastrointest Endosc 2010; 71:44.
103. Gralnek IM. Will surgery be a thing of the past in peptic ulcer bleeding? Gastrointest Endosc 2011; 73:909.
104. Tarasconi A, Baiocchi GL, Pattonieri V, et al. Transcatheter arterial embolization versus surgery for refractory non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. World J Emerg Surg 2019; 14:3.
105. Sverdén E, Mattsson F, Lindström D, et al. Transcatheter Arterial Embolization Compared With Surgery for Uncontrolled Peptic Ulcer Bleeding: A Population-based Cohort Study. Ann Surg 2019; 269:304.
106. Zetner D, Roost I, Rosenberg J, Andresen K. Prophylactic transarterial embolization in patients with bleeding peptic ulcers following endoscopic control of bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2025; 2:CD014999.
107. Jensen DM, Cheng S, Kovacs TO, et al. A controlled study of ranitidine for the prevention of recurrent hemorrhage from duodenal ulcer. N Engl J Med 1994; 330:382.
108. Potvin M, Gagner M, Pomp A. Laparoscopic transgastric suturing for bleeding peptic ulcers. Surg Endosc 1996; 10:400.
109. Abe N, Takeuchi H, Yanagida O, et al. Surgical indications and procedures for bleeding peptic ulcer. Dig Endosc 2010; 22 Suppl 1:S35.
110. Ripoll C, Bañares R, Beceiro I, et al. Comparison of transcatheter arterial embolization and surgery for treatment of bleeding peptic ulcer after endoscopic treatment failure. J Vasc Interv Radiol 2004; 15:447.