Ngộ độc Cyanide

Cyanide là một chất độc ty thể, thuộc nhóm các chất độc gây chết nhanh nhất được biết đến. Được sử dụng trong cả thời cổ đại và hiện đại như một phương pháp hành quyết, cyanide gây tử vong trong vòng vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc. Mặc dù ngộ độc cyanide đáng kể là hiếm gặp, nhưng nó phải được nhận biết nhanh chóng để đảm bảo việc dùng thuốc giải độc và điều trị hỗ trợ cứu mạng kịp thời. Một bảng tóm tắt để hỗ trợ quản lý cấp cứu được cung cấp (bảng 1).

Bài đánh giá chủ đề này sẽ thảo luận về độc tính và quản lý ngộ độc cyanide. Một phương pháp tiếp cận chung đối với bệnh nhân bị ngộ độc được tìm thấy riêng.

Hàng năm, có khoảng 150 đến 200 trường hợp phơi nhiễm xyanua không phải thuốc diệt chuột bằng một chất duy nhất, liên quan đến hai đến bốn ca tử vong, được báo cáo cho các trung tâm độc chất khu vực Hoa Kỳ 1-5. Ngoài ra, khoảng 150 đến 200 lần sử dụng thuốc giải độc xyanua (ví dụ: hydroxocobalamin, natri thiosulfat) cũng được báo cáo hàng năm tại các trung tâm độc chất khu vực Hoa Kỳ. Ngộ độc xyanua có thể là kết quả của nhiều nguồn phơi nhiễm khác nhau (bảng 2).

Trong quá trình trao đổi chất tế bào bình thường, hầu hết adenosine triphosphate (ATP) được tạo ra từ quá trình phosphoryl hóa oxy hóa. Một phần quan trọng của quá trình này là việc vận chuyển electron qua phức hợp cytochrome ty thể (còn được gọi là chuỗi vận chuyển electron) (hình 1).

Xyanua liên kết mạnh với ion ferric (Fe3+) của cytochrome oxidase a3, ức chế enzyme cuối cùng này trong phức hợp cytochrome ty thể. Khi hoạt động của enzyme này bị chặn, quá trình phosphoryl hóa oxy hóa ngừng lại. Tế bào sau đó phải chuyển sang chuyển hóa kỵ khí glucose để tạo ATP.

Chuyển hóa kỵ khí dẫn đến sự hình thành axit lactic và phát triển tình trạng toan chuyển hóa. Các ion hydro được tạo ra bằng quá trình thủy phân ATP không còn được tiêu thụ trong quá trình sản xuất ATP hiếu khí, làm trầm trọng thêm tình trạng toan này 26. Bicarbonate huyết thanh giảm do nó đệm axit dư thừa, dẫn đến khoảng trống anion tăng.

Mặc dù có nguồn cung oxy dồi dào, các tế bào không thể sử dụng oxy do chuỗi vận chuyển electron bị nhiễm độc. Tình trạng thiếu oxy chức năng (hoặc “histotoxic”) này đặc biệt có hại cho hệ tim mạch và hệ thần kinh trung ương (đặc biệt là hạch nền).

Một số cơ chế khác có thể làm trầm trọng thêm tổn thương não. Sự ức chế không đặc hiệu của xyanua đối với các chất chống oxy hóa (như catalase, glutathione reductase và superoxide dismutase) dẫn đến tích tụ các gốc tự do oxy độc hại. Xyanua kích thích thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA), gây ra cái chết tế bào apoptosis. Nó cũng ức chế glutamic acid decarboxylase, enzyme chịu trách nhiệm hình thành chất dẫn truyền thần kinh ức chế gamma-aminobutyric acid (GABA) từ axit glutamic. Do đó, xyanua làm tăng nguy cơ co giật khi mức GABA giảm 27-29.

Mặc dù xyanua có ái lực chính với Fe3+, một lượng nhỏ có thể liên kết với ion ferrous (Fe2+) của hemoglobin, tạo thành cyanohemoglobin, chất này không thể vận chuyển oxy, do đó làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu oxy mô 20.

Xyanua được hấp thụ nhanh chóng qua đường hô hấp và niêm mạc, và nó cũng có thể được hấp thụ qua đường tiêu hóa và da 30. Các triệu chứng và dấu hiệu ngộ độc bắt đầu ở nồng độ xyanua trong máu khoảng 40 micromol/L 31. Sau khi được hấp thụ, xyanua được phân bố nhanh chóng trong cơ thể với thể tích phân bố ước tính là 1,5 L/kg. Khoảng 60 phần trăm liên kết với protein 11.

Trong cơ thể sống, chuyển hóa và trung hòa xyanua liên quan đến nhiều cơ chế. Quan trọng nhất là giải độc xyanua thông qua rhodanese. Rhodanese là một enzyme được tìm thấy phong phú trong nhiều mô, đặc biệt là gan và cơ 30. Thiosulfate đóng vai trò là nguồn cung cấp lưu huỳnh trong phản ứng được xúc tác bởi rhodanese, chuyển xyanua thành thiocyanate, một phân tử tan trong nước được bài tiết qua nước tiểu 6.

Một con đường nhỏ để giải độc xyanua liên quan đến hydroxocobalamin, tiền chất của vitamin B12. Hydroxocobalamin lưu thông kết hợp với xyanua để tạo thành cyanocobalamin, chất này được bài tiết an toàn qua nước tiểu. Cuối cùng, một lượng nhỏ xyanua chưa chuyển hóa được loại bỏ qua nước tiểu, mồ hôi và hơi thở 6.

Vì ngộ độc xyanua làm suy giảm việc sử dụng oxy của các mô, nồng độ oxyhemoglobin tĩnh mạch cao, dẫn đến máu tĩnh mạch có màu đỏ tươi. Khi khám thực thể, điều này có thể biểu hiện bằng màu “đỏ anh đào” trên da. Tuy nhiên, dấu hiệu này chỉ có ở một số ít bệnh nhân ngộ độc xyanua. Theo đánh giá 102 trường hợp, màu da “đỏ anh đào” chỉ được tìm thấy ở 11 phần trăm bệnh nhân 35. Màu da bình thường và tím tái là những phát hiện da phổ biến hơn.

Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng phụ thuộc vào đường, liều lượng và thời gian ngộ độc xyanua (bảng 3). Sau khi hít phải hydro cyanua (HCN), nạn nhân có thể ngửi thấy mùi hạnh nhân đắng (có thể nhận biết được ở khoảng 60 phần trăm dân số) 34. Ban đầu, hít phải một lượng nhỏ HCN gây đau đầu, lo lắng, buồn nôn và vị kim loại 13. Ngược lại, tiếp xúc với cyanogen clorua chủ yếu gây kích ứng mắt và niêm mạc, sau đó là các triệu chứng phổi, cụ thể là ho ra đờm, ho và khó thở 28. Hít 100 ppm trong 30 phút hoặc 300 ppm trong năm phút thường gây tử vong 13.

Trong khi độc tính từ phơi nhiễm qua đường hô hấp bắt đầu trong vòng vài giây, độc tính từ việc nuốt hoặc tiếp xúc qua da bị trì hoãn từ vài phút đến vài giờ, tùy thuộc vào mức độ phơi nhiễm. Nuốt muối xyanua gây kích ứng dạ dày, thường gây nôn mửa và đau bụng 20.

Phơi nhiễm qua đường hô hấp với khí HCN ở nồng độ khoảng 200 phần triệu có khả năng gây tử vong ngay lập tức. Tuy nhiên, nồng độ thấp hơn trong thời gian dài cũng có thể gây ra các triệu chứng nghiêm trọng và tử vong 36. Liều gây chết trung bình từ phơi nhiễm qua đường miệng là 1,52 mg/kg 36. Phơi nhiễm qua da gây chết ước tính là 100 mg/kg (bảng 3) 11.

Nhược thị do thuốc lá chủ yếu xảy ra ở nam giới hút thuốc và biểu hiện dưới dạng mất thị lực tiến triển. Nó có thể là do khả năng nội tại không thể giải độc xyanua, và các triệu chứng có thể đảo ngược sau khi ngừng hút thuốc hoặc dùng hydroxocobalamin (Cyanokit).

Bệnh thần kinh mất điều hòa nhiệt đới là một tình trạng mất myelin liên quan đến việc tiêu thụ quá nhiều sắn, thường xảy ra ở người có thu nhập thấp và suy dinh dưỡng. Cây sắn chứa cyanogen, linamarin, có thể bị nuốt nếu việc chế biến cây không đầy đủ. Các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh thần kinh mất điều hòa nhiệt đới bao gồm cảm giác tê, mất điều hòa, mất thính lực và teo thị thần. Thiếu Vitamin B12 có thể góp phần gây ra tình trạng này. Ngừng ăn sắn và bổ sung vitamin B12 giúp cải thiện các triệu chứng.

Bệnh thoái hóa thị giác di truyền Leber là tình trạng mất thị lực trung tâm hiếm gặp, dần dần, dường như là do khiếm khuyết trong chuyển hóa xyanua. Thiếu rhodanese là một cơ chế được đề xuất.

Lưu ý, việc điều trị bằng hydroxocobalamin ảnh hưởng đến một số xét nghiệm trong phòng thí nghiệm. Do đó, nếu có thể, các xét nghiệm máu nên được thực hiện trước khi dùng thuốc. (Xem ‘Hydroxocobalamin’ bên dưới.)

Que thử Cyantesmo là que thử màu được sử dụng trong việc kiểm tra nước thải và trong quá trình khám nghiệm tử thi. Một nghiên cứu in vitro đã đánh giá khả năng của các que thử này trong việc phát hiện xyanua trong các mẫu mô phỏng 40 và nhận thấy chúng chỉ chính xác ở mức xyanua tăng cao rõ rệt. Cần có thêm nghiên cứu trước khi xét nghiệm này có thể được xem xét sử dụng lâm sàng thường quy.

Do những hạn chế của xét nghiệm nồng độ xyanua, việc điều trị giải độc nên được thực hiện dựa trên bằng chứng lâm sàng, và mức xyanua trong máu chủ yếu nên được dùng để xác nhận.

Ngộ độc xyanua là một tình trạng không phổ biến. Do đó, việc chẩn đoán đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải duy trì mức độ nghi ngờ cao dựa trên tiền sử và biểu hiện lâm sàng. Bệnh nhân là nạn nhân của hỏa hoạn hoặc có tiền sử nuốt phải, tiếp xúc tại nơi làm việc, hoặc gần đây được điều trị bằng natri nitroprusside đều nên được xem xét là có khả năng bị ngộ độc xyanua. Khi không có tiền sử rõ ràng, các bác sĩ lâm sàng nên xem xét bất kỳ bệnh nhân nào có tình trạng thay đổi tâm thần và nhiễm toan chuyển hóa có nguyên nhân không rõ ràng là nạn nhân tiềm năng của ngộ độc xyanua. Nồng độ xyanua trong máu có thể không tương quan với độc tính, và kết quả hiếm khi có sẵn kịp thời để hướng dẫn quản lý lâm sàng cho bệnh nhân bị ngộ độc cấp tính.

Ngộ độc carbon monoxide tương tự như ngộ độc xyanua về mặt biểu hiện. (Xem “Ngộ độc carbon monoxide”.)

Do phạm vi triệu chứng và dấu hiệu có thể xảy ra rộng của xyanua, bác sĩ lâm sàng phải xem xét nhiều chẩn đoán tiềm năng, bao gồm cả những chẩn đoán được liệt kê bên dưới. Nói chung, chẩn đoán được đưa ra dựa trên tiền sử phơi nhiễm và biểu hiện lâm sàng nhất quán, vì rất ít chất độc này có xét nghiệm chẩn đoán sẵn có. Nếu chẩn đoán không chắc chắn, bác sĩ lâm sàng nên tìm kiếm sự hỗ trợ từ một nhà độc chất học y khoa hoặc trung tâm chống độc khu vực. (Xem ‘Tài nguyên bổ sung’ bên dưới.)

Bệnh nhân có tình trạng thay đổi tâm thần, co giật, hạ huyết áp và nhiễm toan lactic có thể bị ngộ độc bởi:

Bệnh nhân đột ngột ngã quỵ sau khi tiếp xúc với khí có thể bị ngộ độc bởi:

Ngoài ra, tiếp xúc với cyanogen chloride có thể mô phỏng việc tiếp xúc với bất kỳ chất kích ứng hóa học nào (ví dụ: clo) 34.

Ngộ độc xyanua không được điều trị là cực kỳ nguy hiểm. Nếu tiền sử lâm sàng và khám bệnh gợi ý ngộ độc xyanua, liệu pháp kháng độc phải được thực hiện ngay lập tức, trừ khi có chống chỉ định. Quản lý cũng nên bao gồm hồi sức và khử nhiễm. Một bảng tóm tắt để hỗ trợ quản lý cấp cứu được cung cấp (bảng 1). (Xem “Điều trị bằng thuốc giải” bên dưới.)

Cần thận trọng khi đánh giá các nạn nhân hít phải khói. Bệnh nhân ngộ độc carbon monoxide có triệu chứng tương tự những người bị ngộ độc xyanua, và các bác sĩ lâm sàng có thể tập trung vào mức carboxyhemoglobin dễ đo, vô tình bỏ qua việc quản lý độc tính xyanua không tồn tại 22. Độc tính xyanua nên được xem xét ở tất cả bệnh nhân hít phải khói có hai hoặc nhiều dấu hiệu sau: vật chất cacbon trong hầu họng, rối loạn thần kinh, toan chuyển hóa trên khí máu động mạch, và lastate huyết thanh >8 mmol/L 41. (Xem “Tổn thương do hít phải nhiệt, khói hoặc chất kích ứng hóa học”.)

Việc nhận biết và quản lý ngộ độc xyanua có thể khó khăn, và các bác sĩ lâm sàng nên tìm kiếm sự hỗ trợ từ một nhà độc chất học y khoa hoặc trung tâm chống độc khu vực nếu họ có bất kỳ câu hỏi hoặc lo ngại nào. (Xem “Tài nguyên bổ sung” bên dưới.)

Ở bệnh nhân không đáp ứng, cần thực hiện xét nghiệm glucose huyết thanh tại điểm chăm sóc và, nếu hạ đường huyết, nên dùng dextrose bổ sung. Nên dùng Naloxone nếu nghi ngờ ngộ độc opioid. Thiamine là chất giải độc lành tính, và việc sử dụng nó nên được xem xét, đặc biệt ở bệnh nhân rối loạn sử dụng rượu. (Xem “Trạng mệt và hôn mê ở người lớn”.)

Co giật liên quan đến ngộ độc xyanua được điều trị bằng benzodiazepine. Hạ huyết áp được điều trị bằng dịch và thuốc vận mạch khi cần thiết. Các tình trạng bệnh đồng mắc và phơi nhiễm đồng thời được điều trị khi cần thiết. Các thảo luận chi tiết về quản lý chung cho bệnh nhân bị ngộ độc được cung cấp riêng. (Xem “Quản lý ban đầu cho người lớn bị bệnh nặng với liều quá liều không rõ” và “Cách tiếp cận chung đối với ngộ độc thuốc ở người lớn”.)

Khử nhiễm đường tiêu hóa nên được thực hiện nhanh chóng trong trường hợp nuốt qua đường miệng, vì xyanua được hấp thụ nhanh. Mặc dù các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã chứng minh rằng xyanua liên kết kém với than hoạt tính (AC), các nghiên cứu trên động vật báo cáo tỷ lệ tử vong giảm ở chuột được cho AC sau khi nuốt xyanua kali gây chết 43. Do đó, chúng tôi khuyến nghị dùng một liều AC (50 g ở người lớn; 1 g/kg, tối đa 50 g, ở trẻ em). Không có bằng chứng nào ủng hộ việc sử dụng nhiều liều AC hoặc các thuốc nhuận tràng như magie citrate hoặc sorbitol. AC nên được tạm ngưng ở bệnh nhân không đặt nội khí quản có tình trạng tinh thần suy giảm. (Xem “Khử nhiễm đường tiêu hóa ở bệnh nhân ngộ độc”.)

Rửa miệng-dạ dày không được khuyến nghị chung. Nó chỉ nên được thực hiện nếu việc nuốt là gần đây và nghi ngờ có một lượng lớn xyanua trong đường tiêu hóa trên 44.

Điều trị ngộ độc xyanua bằng thuốc giải độc bao gồm ba chiến lược có thể: liên kết xyanua, gây methemoglobinemia, và sử dụng các chất cho lưu huỳnh.

Liều hydroxocobalamin là 70 mg/kg (liều người lớn điển hình là 5 g) dùng qua tĩnh mạch (IV). Liều này có hiệu quả đối với phần lớn bệnh nhân lớn khi tiếp xúc với xyanua qua đường hít (ví dụ: hít khói). Có thể cho liều đầy đủ thứ hai tùy thuộc vào mức độ ngộ độc hoặc đáp ứng lâm sàng với điều trị. Các liều bổ sung hydroxocobalamin có thể cần thiết trong trường hợp ngộ độc nặng (ví dụ: uống qua đường miệng) và đối với bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch (tức là, ngừng tim). Mặc dù liều lượng tối ưu cho trẻ em chưa được xác định rõ, một số người khuyến nghị 70 mg/kg IV (liều tối đa 5 g) 28. Thời gian bán thải là 24 đến 48 giờ. Tại Pháp, hydroxocobalamin thường được sử dụng kết hợp với natri thiosulfat, một sự kết hợp được chứng minh là hiệu quả và an toàn trong ngộ độc xyanua nặng 11,48-50.

Hydroxocobalamin, khi được dùng với liều khuyến nghị, có thể gây ra tình trạng đổi màu đỏ tạm thời của da, huyết tương, nước tiểu và niêm mạc 51-53. Những thay đổi này kéo dài khoảng hai đến ba ngày, làm thay đổi các giá trị xét nghiệm trong các xét nghiệm sử dụng so-oximetry hoặc quang phổ kế. Các xét nghiệm máu có thể bị ảnh hưởng bao gồm creatinine, laktate, aspartate aminotransferase (AST) và alanine aminotransferase (ALT), bilirubin và magie 22,54-56. Các xét nghiệm nước tiểu thông thường cũng có thể bị ảnh hưởng (ví dụ: glucose, protein, ketone, và số lượng bạch cầu và hồng cầu).

Vì truyền tĩnh mạch hydroxocobalamin can thiệp vào các phép đo co-oximetry của tổng hemoglobin, carboxyhemoglobin, methemoglobin và oxyhemoglobin, việc đánh giá các nạn nhân hít khói (những người có thể bị ngộ độc xyanua và carbon monoxide đồng thời) bị phức tạp bởi việc dùng hydroxocobalamin 57,58.

Nhìn chung, hydroxocobalamin an toàn và hiệu quả 45,59. Trong một nghiên cứu về các nạn nhân hít khói được dùng hydroxocobalamin tại hiện trường, tỷ lệ sống sót là 74 phần trăm (28/42) và 62 phần trăm (8/13) ở bệnh nhân có nồng độ xyanua máu từ 1,7 đến 4,3 mg/L (39 đến 99 micromol/L) và >4,3 mg/L (100 micromol/L, thường gây tử vong), tương ứng 48. Ở bệnh nhân được xác nhận ngộ độc xyanua và suy giảm thần kinh, 51 phần trăm (21/41) có sự cải thiện thần kinh sau khi dùng hydroxocobalamin. Tất cả 15 bệnh nhân bị ngừng tim đều có sự cải thiện huyết động sau khi dùng hydroxocobalamin, nhưng chỉ 13 phần trăm (2/15) sống sót đến khi xuất viện. Trong một nghiên cứu khác về các nạn nhân hít khói được dùng hydroxocobalamin tại hiện trường, 42 phần trăm (30/72) sống sót 49. Ở 38 bệnh nhân bị ngừng tim, 21 bệnh nhân (55 phần trăm) có sự hồi phục tuần hoàn tự phát, và trong 12 bệnh nhân bị tụt huyết áp, chín bệnh nhân (75 phần trăm) có huyết áp cải thiện. Một nghiên cứu về những người hút thuốc lá nặng cho thấy hydroxocobalamin đã giảm nồng độ xyanua máu 59 phần trăm 60. Trong một nghiên cứu về chó được dùng xyanua, tỷ lệ tử vong là 21 phần trăm sau khi dùng hydroxocobalamin 75 mg/kg và bằng không sau khi dùng hydroxocobalamin 150 mg/kg so với 82 phần trăm ở chó được dùng giả dược 61.

Các tác dụng phụ của hydroxocobalamin, đặc biệt từ liều cao hơn (≥10 g), bao gồm phát ban, đau đầu, tăng huyết áp tạm thời, giảm nhịp tim tạm thời và đổi màu da/nước tiểu 6,11,55,60,62. Các báo cáo ca bệnh mô tả sự xuất hiện của methemoglobinemia (không liên quan đến can thiệp co-oximeter) sau khi dùng hydroxocobalamin 63-65. Tuy nhiên, một nghiên cứu với 36 bệnh nhân bị tổn thương đường hô hấp và nghi ngờ ngộ độc xyanua đã không tìm thấy mối liên hệ giữa hydroxocobalamin và methemoglobinemia 66. Mặc dù methemoglobinemia có liên quan về mặt thời gian với việc dùng hydroxocobalamin trong các báo cáo ca bệnh, nguyên nhân vẫn chưa rõ và có thể đến từ các tác nhân thay thế, chẳng hạn như những chất có trong khói.

Việc cảm ứng methemoglobinemia có thể được thực hiện bằng cách dùng sodium nitrite hoặc dimethylaminophenol (4-DMAP; chưa được FDA phê duyệt). Nitrite nên tránh ở bệnh nhân mang thai. Sodium nitrite 300 mg được truyền tĩnh mạch và thường gây ra methemoglobinemia từ 15 đến 20 phần trăm 62, nhưng phản ứng có thể khá khác nhau. Mức độ methemoglobinemia này được hầu hết bệnh nhân dung nạp. Tuy nhiên, methemoglobin dịch chuyển đường cong phân ly oxy-hemoglobin sang trái, làm cản trở hơn nữa việc cung cấp oxy đến các mô (hình 2). Do đó, liều lượng giảm được sử dụng cho bệnh nhân thiếu máu vì các tác dụng phụ tiềm ẩn do hình thành methemoglobin.

Liều lượng thích hợp của sodium nitrite dùng cho bệnh nhân thiếu máu có thể được điều chỉnh theo mức hemoglobin của bệnh nhân. Cần tham khảo ý kiến của nhà độc chất học y khoa hoặc trung tâm chống độc khu vực để xác định liều lượng thích hợp. Liều lượng ban đầu ước tính như sau:

Bệnh nhân dùng nitrite có thể bị hạ huyết áp và nhịp tim nhanh 20. Những tác dụng phụ này phụ thuộc một phần vào tốc độ. Viêm khớp, đau cơ, nôn mửa và rối loạn tâm thần cũng có thể xảy ra.

Trước khi có hydroxocobalamin (phương pháp điều trị ưu tiên cho ngộ độc xyanua), ở Hoa Kỳ, việc cảm ứng methemoglobin được thực hiện bằng Bộ Thuốc Giải Độc Xyanua. Các thành phần của bộ kit hiện đã ngừng sử dụng bao gồm amyl nitrite, sodium nitrite, và sodium thiosulfate. Bộ Thuốc Giải Độc Xyanua đã được thay thế bằng sodium nitrite và sodium thiosulfate đóng gói cùng (Nithiodote), có thể cần thiết nếu hydroxocobalamin không có sẵn. Sodium nitrite và sodium thiosulfate cũng có sẵn riêng. Điều trị bằng sodium nitrite chống chỉ định trong trường hợp độc tính carbon monoxide đồng thời vì nó làm suy giảm hơn nữa việc cung cấp oxy thông qua việc hình thành methemoglobin.

Ngoài việc gây ra methemoglobinemia, nitrite còn có thể mang lại lợi ích bằng cách gây giãn mạch. Nitrite giải phóng nitrous oxide, một chất giãn mạch, dẫn đến tăng lưu lượng máu đến gan và các cơ quan khác, từ đó tăng cường chuyển hóa xyanua. Hiệu ứng được đề xuất này được hỗ trợ bởi sự thành công của các chất giãn mạch khác trong việc bảo vệ cơ thể khỏi ngộ độc xyanua 28,68. Trong một thí nghiệm trên động vật, chỉ điều trị bằng nitrite đã mang lại tác dụng bảo vệ và tăng gấp ba liều lượng xyanua cần thiết để gây tử vong 28.

4-DMAP, một tác nhân được giới thiệu ở Đức, là chất cảm ứng methemoglobin khác. 4-DMAP được dùng với liều 5 mL dung dịch 5% qua đường tĩnh mạch trong một phút. Nó có tác dụng mạnh và nhanh, đạt mức methemoglobin đỉnh trong vòng năm phút sau khi dùng. Tính mạnh của 4-DMAP, có thể cần methylene blue để đảo ngược mức độ methemoglobinemia, là một vấn đề. Methylene blue, chất đảo ngược được khuyến nghị cho methemoglobinemia, nên tránh trong trường hợp ngộ độc xyanua vì việc sử dụng nó có thể giải phóng xyanua tự do 69. Các tác dụng phụ tiềm ẩn khác của 4-DMAP bao gồm tăng hồng cầu lưới, độc tính thận và tan máu 6. (Xem “Methemoglobinemia”.)

Đáng chú ý, bệnh nhân là nạn nhân của hỏa hoạn có thể bị nhiễm độc cả carbon monoxide và xyanua. Carboxyhemoglobin làm dịch chuyển đường cong phân ly oxy-hemoglobin sang trái, gây thiếu oxy mô. Ở những bệnh nhân này, việc cảm ứng methemoglobinemia có thể gây tử vong 70. (Xem “Ngộ độc carbon monoxide” và “Chấn thương hít phải từ nhiệt, khói hoặc chất kích thích hóa học”.)

Về lý thuyết, cần tỷ lệ 3:1 giữa natri thiosulfat và xyanua để giải độc hoàn toàn. Liều tiêu chuẩn của người lớn natri thiosulfat là 50 mL dung dịch 25%, hoặc 12,5 g 20,28. Thời gian bắt đầu tác dụng có thể chậm (lên đến 30 phút). Vì mức thiocyanate từ 10 mg/dL trở lên có thể gây tâm thần, đau khớp, nôn mửa và đau cơ, bệnh nhân suy thận có thể cần lọc máu để loại bỏ nó khỏi máu 11. Tuy nhiên, ở hầu hết bệnh nhân, natri thiosulfat an toàn và dung nạp tốt.

Trong một thí nghiệm trên động vật, chỉ điều trị bằng thiosulfat cũng mang lại tác dụng bảo vệ và tăng gấp bốn liều xyanua cần thiết để gây tử vong 28. Tuy nhiên, khi kết hợp, nitrit (điều trị đơn lẻ đã tăng gấp ba liều gây chết của xyanua) và thiosulfat đã tăng liều xyanua cần thiết để gây tử vong lên 13 lần, cho thấy sự hiệp đồng giữa hai phương pháp điều trị.

Hiệu quả của dimethyl trisulfide (DMTS) trong điều trị ngộ độc xyanua đã được nghiên cứu trong các nghiên cứu trên động vật. DMTS là chất cho lưu huỳnh có nguồn gốc thực vật giúp tăng cường thải xyanua, có ít tác dụng phụ và có vẻ hiệu quả khi được tiêm bắp 71,72. Một nghiên cứu về DMTS trong ống nghiệm và trên cơ thể sống (mô hình chuột) cho thấy DMTS có thể xuyên qua hàng rào máu não, điều này sẽ mang lại sự bảo vệ chống lại tổn thương hệ thần kinh trung ương 73.

Tại các bệnh viện không có hydroxocobalamin, điều trị bằng nitrit có thể cứu mạng. Khi tiền sử và các phát hiện lâm sàng gợi ý mạnh mẽ ngộ độc xyanua, và không có hydroxocobalamin, chúng tôi khuyến nghị điều trị kịp thời bằng cả nitrit và sodium thiosulfate. Trong những trường hợp như vậy, lợi ích của liệu pháp lớn hơn rủi ro của methemoglobinemia. Việc đánh giá bệnh nhân phải được thực hiện cẩn thận, vì việc gây ra methemoglobinemia từ 20 đến 30 phần trăm ở bệnh nhân bị bệnh nặng do nguyên nhân khác ngoài ngộ độc xyanua có thể gây ra tỷ lệ bệnh tật hoặc tử vong đáng kể cho bệnh nhân. Methemoglobinemia có thể có hại đối với bệnh nhân thiếu máu, những người có ít dự trữ. Nitrit nên được tránh ở phụ nữ mang thai và bệnh nhân ngộ độc carbon monoxide. (Xem “Gây ra methemoglobinemia” ở trên.)

Điều trị bằng natri nitrit là chống chỉ định trong trường hợp ngộ độc carbon monoxide tiềm ẩn (ví dụ: do cháy), cho đến khi loại trừ được tình trạng ngộ độc này, vì nó làm suy giảm thêm việc cung cấp oxy.

Chúng tôi đề xuất rằng điều trị kinh nghiệm cho ngộ độc xyanua nên được bắt đầu ở các nạn nhân hít phải khói có tình trạng nhiễm toan chuyển hóa không rõ nguyên nhân và nồng độ lactate máu tăng cao hoặc mức carbon dioxide cuối kỳ thở (EtCO₂) thấp hoặc giảm. Nếu các phép đo này không khả dụng, chúng tôi đề xuất điều trị được bắt đầu ở bất kỳ bệnh nhân nào có dấu hiệu giảm mức độ ý thức, ngừng tim, hoặc suy giảm huyết động 76.

Phương pháp điều trị giải độc ưu tiên trong tình huống này giống với phương pháp điều trị nghi ngờ ngộ độc xyanua:

Điều trị bằng natri nitrit là chống chỉ định trong trường hợp nghi ngờ ngộ độc carbon monoxide (ví dụ, do cháy), cho đến khi loại trừ được tình trạng ngộ độc này, vì nó làm suy giảm thêm việc cung cấp oxy. (Xem ‘Gây ra methemoglobinemia’ ở trên.)

Theo dõi lactate máu và EtCO₂ có thể cung cấp thông tin hữu ích khi xác định quản lý cho các nạn nhân hít phải khói. Ngộ độc xyanua làm nhiễm độc ty thể, buộc các tế bào phải sử dụng chuyển hóa kỵ khí. Điều này dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa với nồng độ lactate cao và sự giảm bù của EtCO₂. (Xem ‘Sinh lý bệnh’ ở trên và “Theo dõi carbon dioxide (capnography)”.)

Cần lưu ý rằng việc dùng hydroxocobalamin có thể gây nhiễu đo lường carboxyhemoglobin, khiến các giá trị carboxyhemoglobin thu được từ đo oxy máu không chính xác. (Xem “Ngộ độc carbon monoxide”, mục ‘Chẩn đoán’.)

Sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng của ngộ độc xyanua cấp tính tương tự ở trẻ em và người lớn 77. Tuy nhiên, bệnh nhân nhi có vẻ dễ bị ngộ độc xyanua hơn do hít phải khói. Điều này được cho là do quá trình trao đổi chất chưa trưởng thành, khối lượng cơ thể thấp hơn và nhịp thở cao hơn. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Vì trẻ nhỏ có nồng độ hemoglobin thai nhi cao hơn và ít methemoglobin reductase hơn người lớn, methemoglobinemia cảm ứng có thể làm giảm khả năng vận chuyển oxy xuống mức nguy hiểm. Do đó, hydroxocobalamin là phương pháp điều trị ưu tiên cho ngộ độc xyanua, và nó được coi là an toàn ở trẻ em 78. Mặc dù liều lượng tối ưu cho trẻ em chưa được thiết lập rõ ràng, một số khuyến nghị 70 mg/kg tĩnh mạch (IV; tối đa 5 g) 28,78.

Mối quan tâm chính ở trẻ em bị ngộ độc xyanua là việc quản lý bằng natri nitrit khi hydroxocobalamin không có sẵn. Để tránh mức methemoglobin cao nguy hiểm, natri nitrit nên được dùng liều theo mức hemoglobin của bệnh nhân. Cần tham khảo ý kiến của nhà độc chất học y khoa hoặc trung tâm chống độc khu vực để biết chi tiết liều lượng và hỗ trợ quản lý. Liều ban đầu ước tính của natri nitrit, được truyền không nhanh hơn 5 mL mỗi phút, như sau 13:

Xét nghiệm hemoglobin tại điểm chăm sóc giúp thực hiện phương pháp này dễ dàng hơn. Tại các phòng cấp cứu nơi khó có thể lấy mức hemoglobin nhanh, bệnh nhân nhi có thể được dùng liều dựa trên cân nặng. Liều khuyến nghị cho trẻ em của natri nitrit là 0.2 mL/kg (6 mg/kg) dung dịch 3% IV. Liều không được vượt quá 10 mL và không được truyền với tốc độ lớn hơn 5 mL mỗi phút để tránh tụt huyết áp đáng kể.

Natri thiosulfat được dùng với liều 412.5 mg/kg IV (1.65 mL/kg dung dịch 25%, tối đa 12.5 g [50 mL]) 68. Đối với bệnh nhân nhi, chúng tôi sử dụng liều natri thiosulfat cao hơn so với thông tin kê đơn của Hoa Kỳ. Natri thiosulfat dường như gây ít tác dụng phụ hơn natri nitrit và được coi là an toàn khi sử dụng ở trẻ em 13,20. Các triệu chứng tiêu hóa và bỏng cục bộ tại vị trí tiêm đã được ghi nhận trong một nghiên cứu tình nguyện 60.

1. Gummin DD, Mowry JB, Beuhler MC, et al. 2020 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 38th Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 2021; 59:1282.
2. Gummin DD, Mowry JB, Beuhler MC, et al. 2019 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 37th Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 2020; 58:1360.
3. Gummin DD, Mowry JB, Spyker DA, et al. 2018 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 36th Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 2019; 57:1220.
4. Gummin DD, Mowry JB, Beuhler MC, et al. 2021 Annual Report of the National Poison Data System© (NPDS) from America's Poison Centers: 39th Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 2022; 60:1381.
5. Gummin DD, Mowry JB, Beuhler MC, et al. 2022 Annual Report of the National Poison Data System® (NPDS) from America's Poison Centers®: 40th Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 2023; 61:717.
6. Mégarbane B, Delahaye A, Goldgran-Tolédano D, Baud FJ. Antidotal treatment of cyanide poisoning. J Chin Med Assoc 2003; 66:193.
7. Vogel SN, Sultan TR, Ten Eyck RP. Cyanide poisoning. Clin Toxicol 1981; 18:367.
8. Bismuth C, Baud FJ, Djeghout H, et al. Cyanide poisoning from propionitrile exposure. J Emerg Med 1987; 5:191.
9. Weger NP. Treatment of cyanide poisoning with 4-dimethylaminophenol (DMAP)–experimental and clinical overview. Fundam Appl Toxicol 1983; 3:387.
10. Walsh DW, Eckstein M. Hydrogen cyanide in fire smoke: an underappreciated threat. Emerg Med Serv 2004; 33:160.
11. Sauer SW, Keim ME. Hydroxocobalamin: improved public health readiness for cyanide disasters. Ann Emerg Med 2001; 37:635.
12. Cummings TF. The treatment of cyanide poisoning. Occup Med (Lond) 2004; 54:82.
13. Sullivan, JB, Krieger, CR. Clinical Environmental Health and Toxic Exposures, 2nd, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2001. p.705.
14. Hall AH, Linden CH, Kulig KW, Rumack BH. Cyanide poisoning from laetrile ingestion: role of nitrite therapy. Pediatrics 1986; 78:269.
15. O'Brien B, Quigg C, Leong T. Severe cyanide toxicity from 'vitamin supplements'. Eur J Emerg Med 2005; 12:257.
16. Bromley J, Hughes BG, Leong DC, Buckley NA. Life-threatening interaction between complementary medicines: cyanide toxicity following ingestion of amygdalin and vitamin C. Ann Pharmacother 2005; 39:1566.
17. Litovitz TL, Larkin RF, Myers RA. Cyanide poisoning treated with hyperbaric oxygen. Am J Emerg Med 1983; 1:94.
18. Gonzales J, Sabatini S. Cyanide poisoning: pathophysiology and current approaches to therapy. Int J Artif Organs 1989; 12:347.
19. Vesey CJ, Cole PV, Simpson PJ. Cyanide and thiocyanate concentrations following sodium nitroprusside infusion in man. Br J Anaesth 1976; 48:651.
20. Bryson, PD. Comprehensive Review in Toxicology for Emergency Clinicians, 3rd, Taylor and Francis, Denver 1996. p.352.
21. The New York Poision Control Center. An Intensive Review Course in Clinical Toxicology, 2005. p.141.
22. Huzar TF, George T, Cross JM. Carbon monoxide and cyanide toxicity: etiology, pathophysiology and treatment in inhalation injury. Expert Rev Respir Med 2013; 7:159.
23. Gummin DD, Mowry JB, Spyker DA, et al. 2017 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 35th Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 2018; 56:1213.
24. Hendry-Hofer TB, Ng PC, Witeof AE, et al. A Review on Ingested Cyanide: Risks, Clinical Presentation, Diagnostics, and Treatment Challenges. J Med Toxicol 2019; 15:128.
25. Hall AH, Rumack BH. Clinical toxicology of cyanide. Ann Emerg Med 1986; 15:1067.
26. Mizock BA. Lactic acidosis. Dis Mon 1989; 35:233.
27. TURSKY T, SAJTER V. The influence of potassium cyanide poisoning on the gamma-aminobutyric acid level in rat brain. J Neurochem 1962; 9:519.
28. Morocco AP. Cyanides. Crit Care Clin 2005; 21:691.
29. Mohan A, Lee T, Sachdev P. Surviving acute cyanide poisoning: a longitudinal neuropsychological investigation with interval MRI. BMJ Case Rep 2014; 2014.
30. Amdur, MO, Doull J, et al. Casarett and Doull's Toxicology: The Basic Science of Poisons, 4th, McGraw-Hill, New York 1991. p.227.
31. Geldner G, Koch EM, Gottwald-Hostalek U, et al. Report on a study of fires with smoke gas development : determination of blood cyanide levels, clinical signs and laboratory values in victims. Anaesthesist 2013; 62:609.
32. Fortin JL, Desmettre T, Manzon C, et al. Cyanide poisoning and cardiac disorders: 161 cases. J Emerg Med 2010; 38:467.
33. Rajashekar Ts, Okade R. Irritant contact dermatitis to accidental exposure of cyanide. Indian J Dermatol 2013; 58:162.
34. Greenberg, MI, Hamilton, et al. Occupational, Industrial, and Environmental Toxicology, Mosby, St. Louis 1997. p.165.
35. Parker-Cote JL, Rizer J, Vakkalanka JP, et al. Challenges in the diagnosis of acute cyanide poisoning. Clin Toxicol (Phila) 2018; 56:609.
36. https://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/TP.asp?id=72&tid=19 (Accessed on December 24, 2018).
37. Baud FJ, Borron SW, Mégarbane B, et al. Value of lactic acidosis in the assessment of the severity of acute cyanide poisoning. Crit Care Med 2002; 30:2044.
38. Baud FJ, Barriot P, Toffis V, et al. Elevated blood cyanide concentrations in victims of smoke inhalation. N Engl J Med 1991; 325:1761.
39. Johnson RP, Mellors JW. Arteriolization of venous blood gases: a clue to the diagnosis of cyanide poisoning. J Emerg Med 1988; 6:401.
40. Rella J, Marcus S, Wagner BJ. Rapid cyanide detection using the Cyantesmo kit. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:897.
41. Lawson-Smith P, Jansen EC, Hyldegaard O. Cyanide intoxication as part of smoke inhalation–a review on diagnosis and treatment from the emergency perspective. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011; 19:14.
42. Houston M, Hendrickson RG. Decontamination. Crit Care Clin 2005; 21:653.
43. Lambert RJ, Kindler BL, Schaeffer DJ. The efficacy of superactivated charcoal in treating rats exposed to a lethal oral dose of potassium cyanide. Ann Emerg Med 1988; 17:595.
44. Mokhlesi B, Corbridge T. Toxicology in the critically ill patient. Clin Chest Med 2003; 24:689.
45. Thompson JP, Marrs TC. Hydroxocobalamin in cyanide poisoning. Clin Toxicol (Phila) 2012; 50:875.
46. Dries DJ, Endorf FW. Inhalation injury: epidemiology, pathology, treatment strategies. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2013; 21:31.
47. Dumestre D, Nickerson D. Use of cyanide antidotes in burn patients with suspected inhalation injuries in North America: a cross-sectional survey. J Burn Care Res 2014; 35:e112.
48. Borron SW, Baud FJ, Barriot P, et al. Prospective study of hydroxocobalamin for acute cyanide poisoning in smoke inhalation. Ann Emerg Med 2007; 49:794.
49. Fortin JL, Giocanti JP, Ruttimann M, Kowalski JJ. Prehospital administration of hydroxocobalamin for smoke inhalation-associated cyanide poisoning: 8 years of experience in the Paris Fire Brigade. Clin Toxicol (Phila) 2006; 44 Suppl 1:37.
50. Hall AH, Rumack BH. Hydroxycobalamin/sodium thiosulfate as a cyanide antidote. J Emerg Med 1987; 5:115.
51. Borron SW, Baud FJ, Mégarbane B, Bismuth C. Hydroxocobalamin for severe acute cyanide poisoning by ingestion or inhalation. Am J Emerg Med 2007; 25:551.
52. Heitzman J, Shen Q, Cazares J, Illoh O. Transfusion medicine illustrated: hydroxocobalamin-colored plasma. Transfusion 2009; 49:2555.
53. Devanand NA, de Meirsman R. Red Urine after Administration of Hydroxocobalamin. N Engl J Med 2025; 392:e32.
54. Curry SC, Connor DA, Raschke RA. Effect of the cyanide antidote hydroxocobalamin on commonly ordered serum chemistry studies. Ann Emerg Med 1994; 24:65.
55. DesLauriers CA, Burda AM, Wahl M. Hydroxocobalamin as a cyanide antidote. Am J Ther 2006; 13:161.
56. Beckerman N, Leikin SM, Aitchinson R, et al. Laboratory interferences with the newer cyanide antidote: hydroxocobalamin. Semin Diagn Pathol 2009; 26:49.
57. Lee J, Mukai D, Kreuter K, et al. Potential interference by hydroxocobalamin on cooximetry hemoglobin measurements during cyanide and smoke inhalation treatments. Ann Emerg Med 2007; 49:802.
58. Livshits Z, Lugassy DM, Shawn LK, Hoffman RS. Falsely low carboxyhemoglobin level after hydroxocobalamin therapy. N Engl J Med 2012; 367:1270.
59. Shepherd G, Velez LI. Role of hydroxocobalamin in acute cyanide poisoning. Ann Pharmacother 2008; 42:661.
60. Forsyth JC, Mueller PD, Becker CE, et al. Hydroxocobalamin as a cyanide antidote: safety, efficacy and pharmacokinetics in heavily smoking normal volunteers. J Toxicol Clin Toxicol 1993; 31:277.
61. Borron SW, Stonerook M, Reid F. Efficacy of hydroxocobalamin for the treatment of acute cyanide poisoning in adult beagle dogs. Clin Toxicol (Phila) 2006; 44 Suppl 1:5.
62. Uhl W, Nolting A, Golor G, et al. Safety of hydroxocobalamin in healthy volunteers in a randomized, placebo-controlled study. Clin Toxicol (Phila) 2006; 44 Suppl 1:17.
63. Kiernan EA, Carpenter JE, Dunkley CA, et al. Elevated methemoglobin levels in patients treated with hydroxocobalamin: a case series and in-vitro analysis. Clin Toxicol (Phila) 2022; 60:1012.
64. Kiernan E, Carpenter JE, Dunkley CA, et al. Elevated Methemoglobin Levels in a Patient Treated with Hydroxocobalamin After Suspected Cyanide Exposure. J Emerg Med 2020; 59:e157.
65. Jiwani AZ, Bebarta VS, Cancio LC. Acquired methemoglobinemia after hydroxocobalamin administration in a patient with burns and inhalation injury. Clin Toxicol (Phila) 2018; 56:370.
66. Stanton EW, Wang S, Han K, et al. Hydroxocobalamin is not associated with methemoglobinemia in patients with inhalation injury and suspected cyanide toxicity and a proposed algorithm for hydroxocobalamin administration. Burns 2024; 50:1746.
67. Marrs TC, Thompson JP. The efficacy and adverse effects of dicobalt edetate in cyanide poisoning. Clin Toxicol (Phila) 2016; 54:609.
68. Holstege CP, Kirk MA. Cyanide and Hydrogen Sulfide. In: Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 11th, Nelson LS, Howland MA, Lewin NA, Smith SW, Goldfrank LR, Hoffman RS (Eds), McGraw-Hill, 2019. p.1684.
69. Mokhlesi B, Leikin JB, Murray P, Corbridge TC. Adult toxicology in critical care: Part II: specific poisonings. Chest 2003; 123:897.
70. Rosen, P, Barkin, RM. Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 3rd, Mosby, St. Louis 1992. p.2682.
71. Hendry-Hofer TB, Witeof AE, Lippner DS, et al. Intramuscular dimethyl trisulfide: efficacy in a large swine model of acute severe cyanide toxicity. Clin Toxicol (Phila) 2019; 57:265.
72. DeLeon SM, Downey JD, Hildenberger DM, et al. DMTS is an effective treatment in both inhalation and injection models for cyanide poisoning using unanesthetized mice. Clin Toxicol (Phila) 2018; 56:332.
73. Kiss L, Bocsik A, Walter FR, et al. From the Cover: In Vitro and In Vivo Blood-Brain Barrier Penetration Studies with the Novel Cyanide Antidote Candidate Dimethyl Trisulfide in Mice. Toxicol Sci 2017; 160:398.
74. Lawson-Smith P, Jansen EC, Hilsted L, et al. Effect of acute and delayed hyperbaric oxygen therapy on cyanide whole blood levels during acute cyanide intoxication. Undersea Hyperb Med 2011; 38:17.
75. Lawson-Smith P, Olsen NV, Hyldegaard O. Hyperbaric oxygen therapy or hydroxycobalamin attenuates surges in brain interstitial lactate and glucose; and hyperbaric oxygen improves respiratory status in cyanide-intoxicated rats. Undersea Hyperb Med 2011; 38:223.
76. Erdman AR. Is hydroxocobalamin safe and effective for smoke inhalation? Searching for guidance in the haze. Ann Emerg Med 2007; 49:814.
77. Geller RJ, Barthold C, Saiers JA, Hall AH. Pediatric cyanide poisoning: causes, manifestations, management, and unmet needs. Pediatrics 2006; 118:2146.
78. Mintegi S, Clerigue N, Tipo V, et al. Pediatric cyanide poisoning by fire smoke inhalation: a European expert consensus. Toxicology Surveillance System of the Intoxications Working Group of the Spanish Society of Paediatric Emergencies. Pediatr Emerg Care 2013; 29:1234.